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Papel da Ecocardiografia Papel da Ecocardiografia -- HPHP

Dr. Frederico José Neves Mancuso

Doutor em Medicina pela Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)

Médico Assistente do Fleury Medicina e Saúde

Ecocardiografia

Classe I

– Dispneia ou edema de possível origem cardíaca

– Diferenciação de etiologia de dispneia

– Suspeita de HP ou TEP

– Evolutivo da PSAP e da função do VD

Diretrizes das Indicações da Ecocardiografia

2009

Camarozano A. Arq Bras Cardiol.2009;93(6 supl.3):e265-e302

1 – “Diagnóstico” / Screening

2 - Etiologia

3 - Seguimento

4 – Prognóstico

5 – Auxílio à Terapia?

Ecocardiografia

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Ecocardiografia

• Pressão Artéria Pulmonar / VD

• Resistência Vascular Pulmonar

• Avaliação Etiologia

• Dimensões cavidades direitas (AD, VD)

• Função do Ventrículo Direito

• Artéria Pulmonar

• Derrame pericárdico

Pressão Artéria Pulmonar

- Velocidade do refluxo tricúspide (> 75%)

- Sistólica

- Gradiente = 4 x velocidade2

- PSAP = Gradiente + PAD (VCI: 3, 8 ou 15 mmHg)

Yock PG. Circulation 1984;70(4): 657-62; Borgeson DD. J Am Soc Echocardiogr. 1996; 9(6): 832.

HP - Possível

PSAP:

37-50 mmHg

Velocidade de pico RT:

2,9-3,4 m/s

Galié N. European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537

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HP - Provável

PSAP:

> 50 mmHg

Velocidade máxima RT:

> 3,4 m/s

Galié N. European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537

ECOCARDIOGRAMAECOCARDIOGRAMA

DIAGNÓSTICO vs. Não DIAGNÓSTICO

ÚTIL vs. NÃO ÚTIL

? 2009

Consenso: NÃO?!

• 310 pacientes

• r = 0,80 (p < 0,01)

• PMAP > 25 mmHg (invasiva)

– AUC: 0,82

– PSAP (eco) = 38 mmHg (cutoff)

– Sensibilidade e Especificidade: 89%

Pressão Pulmonar - Atual

Lattife S. J Am Soc Echocardiograph. 2013 Mar. [Epub ahead of print]

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• 118 pacientes.

• Objetivo: PMAP > 25 mmHg e

RVP > 3 Woods

• PSAP (eco) > 39 mmHg – Confirmar

• PSAP (eco) ≤ 29 mmHg - Afastar

Pressão Pulmonar Pressão Pulmonar -- AtualAtual

Bech-Hanssen O. J Am Soc Echocardiogr 2013 Mar. [Epub ahead of print]

• 117 pacientes

• 3 métodos para medir PMAP

– Refluxo tricúspide (VRT)

• Gradiente médio + PAD

• Fórmula (Chemla): 0,61 x PSAP + 2 mmHg

• Fórmula (Syyed): 0,65 x PSAP + 0,55 mmHg

Pressão Pulmonar - Atual

Aduen JF. Chest 2011;139(2):347-352.

Acurácia Diferença

81% -1,6 ± 7,7 mmHg

77% -3,7 ± 7,4 mmHg

76% - 3,2 ± 7,6 mmHg

Pressão Pulmonar

Metanálise - 29 estudos; 1.998 pacientes

• VRT > 2,8 m/s PMAP (i) > 25 mmHg

• Correlação (r) = 0,70

• Sensibilidade: 83%

• Especificidade: 72%

• Não foi possível estimar: 41% pacientes (DPOC)

Janda S. Heart 2011;97:612-622.

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Metanálise

1984 a 2009 – 9 artigos

Correlação (r): 0,65 – 0,97

Sensibilidade: 88%

Especificidade: 56%

Pressão PulmonarPressão Pulmonar

Taleb M. Echocardiography 2013;30(3):258-65.

Pressão PulmonarPressão Pulmonar

• PSAP = 1,07 × (4TRv2+ RAP) + 7,4

• PMAP = 1,1 × (0,61 x PSAP + 2) + 2.5

Pixaras AS. Eur J Echocardiogr. 2011;12(9):696-701.

Hipertensão PulmonarHipertensão Pulmonar

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??????

Idosa

Assintomática

PSAP: 49 mmHg

VRT: 3,2 m/s

PAP – Alternativas - IP

Refluxo pulmonar

• PAP média

• PAP diastólica

• (+VCI)

Masuyama T. Circulation. 1986; 74(3): 484-92.

PAP – Alternativas - TACCTACC

Tempo de aceleração de fluxo na via de saída VD

Pressão Média

= 79 x (0,45 x TACC)

< 90-100 = HP

FC: 60-100 bpm

Kitabake A. Circulation. 1983; 68(2): 302-9Mancuso F. Rev Bras Ecocardiogr. 2008; 21 (4): 16 - 22

Boa sensibilidadeEspecificidade moderada

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2013

TACC – corrigido pela FC

TACC (c) < 90

Acurácia: 83% - para RVP ≥ 3 WU

PAP – Alternativas - TACC

Tossavainen E. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2013 Jan. [Epub ahead of print]

PAP - Alternativas

Aduen JF. Chest 2011;139(2):347-352.

Traçar o refluxo tricúspide

Gradiente médio AD/VD

Pressão média em artéria pulmonar (+ VCI)

HP Esforço

• Eco esforço – Medir PAP no pico do exercício

• Patologias que cursam com HP

• Eco de esforço atualmente não é recomendado para rastreamento de HP

• PSAP esforço > 45-55 mmHg (?)

Galié N. European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537Rudski L. J Am Soc Echocardiogr 2010;23:685-713

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• RVP = VRT / VTIVSVD

• PVR(e) = (VRTx10/(VTI VSVD + 0,16)

– PVR(e) > 2,0 • Sensibilidade = 93%Especificidade: 91% - RVP (i) > 2,0

• r=0,77; p < 0,01

• Subestima

• Fórmula corrigida:

– PVR(c) = ((RVSP-E/e')/RVOT(VTI))

Resistência Vascular PulmonarResistência Vascular Pulmonar

Rudski L. J Am Soc Echocardiogr 2010;23:685-713Dahyia A. Heart 2010 ;96(24):2005-9

Resistência Vascular PulmonarResistência Vascular Pulmonar

PVR = PAMPecho− PCWP/COecho (PMAPe = PSAPe×0.61 + 2)

Lindqvist P. Eur J Echocardiogr. 2011;12(12):961-6

r = 0,85(p < 0,01)

Dif. Média: 0,66

Etiologia

• Doença Cardíaca

– Insuficiência Cardíaca: Sistólica/Diastólica

– Valvopatias

– Cardiomiopatias (hipertrófica/restritiva)

– Cardiopatias Congênitas

• TEP

– Trombo: VD, AP

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Insuficiência Cardíaca

E/e´́́́= 35

Pseudonormal

Restritivo

Insuficiência Cardíaca

VE na Hipertensão Pulmonar

• Septo ventricular retificado / abaulado E

• Alteração no enchimento ventricular

• Alteração diastólica

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VE na Hipertensão Pulmonar

VE na Hipertensão Pulmonar

ValvopatiasValvopatias

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Cardiopatias Congênitas

TEP – Trombo AD / VD / AP

ACOMPANHAMENTO

PAP Pressão = DC x RV

Progressão HP

Piora VD

Redução do DC

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ACOMPANHAMENTO

Ventrículo Direito

Dimensões

Função

Cavidades Direitas

Área AD (indexada S.C.)

Prognóstico

Diâmetro VD

Índice de Excentricidade

Prognóstico

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Artéria Pulmonar

• Avaliação indireta presença HP.

• Prevalência alta: ~ 80%

• Sem valor prognóstico

– Badagliacca: 141 pacientes

Artéria Pulmonar

Badagliacca R. Cardiology 2012;121(2):76-82

Função VD

• Avaliação Subjetiva

• Fração de mudança de área

• Fração de Ejeção (Simpson)

• Excursão do Anel Tricúspide

• Índice de Performance Miocárdica (Tei / Doppler)

• Doppler Tecidual

Rudski LG. J Am Soc Echocardiogr 2010;23:685-713.

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Subjetiva

TAPSE – Excursão Anel Tricúspide

Prognóstico

VN > 1,6 cm

Forfia G. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:1034–1041.

Fraçao mudança área

VN:

> 32%

Lang R. J Am Soc Echocardiogr 2005;18:1440-1463.

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Doppler Tecidual

• Onda S

• VN ?

> 12 mm/s

Lindqvist A. Echocardiography 2005;22:305-14.

IPM (índice Doppler / Tei)

(a-b) / b

VN < 0,40

Prognóstico

A

B

Tei C. J Am Soc Echocardiogr 1996;9:838-47.

Derrame Pericárdico

Prognóstico

Discreto

Raymond RJ. J Am Coll Cardiol 2002; 39:1214–1219.

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Hamdy AM. Eur J Echocardiogr. 2007; 8(2):102-9.Jurcut R. J Am Soc Echocardiogr. 2008;21(12):1283-9

Mori K. Echocardiography. 2007;24(6):598-608. Ogata H. Int J Cardiol 2007;115:190.

Perspectivas – Strain

Detecção Precoce de Alterações Miocárdicas

Stoylen. http://folk.ntnu.no/stoylen/strainrate/

StrainStrain

Perspectivas – Strain

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StrainStrain

Nenhum método ideal

Strain ?

• Valores Referência??

Avaliação Ventrículo Direito

– Excursão tricúspide

– Fração de mudança de área

– Fração de ejeção

– Doppler tecidual

– Índice de performance miocárdica

Perspectivas – Eco3D

Geometria VD

TomTec

TerapiaTerapia

• Eco Indicar respondedores à terapia?

Right Ventricular Function Predicts Clinical Response to Specific Vasodilator Therapy in Patients with Pulmonary Hypertension

Fração mudança área < 25,7% e Strain < 13,4% (-)

Sem resposta à bosentana/sildenafil

Giusca S. Echocardiography 2013; 2013 Jan;30(1):17-26

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OBRIGADO