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Ana Catarina Tomé Fareleira

Papel da histeroscopia diagnóstica na

avaliação da metrorragia pós-menopausa

2010/2011

Abril, 2011

Ana Catarina Tomé Fareleira

Papel da histeroscopia diagnóstica na

avaliação da metrorragia pós-menopausa

Mestrado Integrado em Medicina

Área: Ginecologia e Obstetrícia

Trabalho efectuado sob a Orientação de:

Dra. Margarida Suzel Lopes Martinho

Revista:

Acta Médica Portuguesa

Abril, 2011

PAPEL DA HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA NA AVALIAÇÃO DA METRORRAGIA PÓS-MENOPAUSA


Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

Agradecimentos

Gostaria de agradecer à Dra. Margarida Martinho pela disponibilidade e orientação para a

elaboração deste artigo de revisão.



Índice

Resumo ..................................................................................................................................4

Abstract ..................................................................................................................................6

Lista de Abreviaturas ou Siglas...............................................................................................8

Introdução ..............................................................................................................................9

Métodos ............................................................................................................................... 11

Resultados ............................................................................................................................ 12

Discussão ............................................................................................................................. 13

Conclusão ............................................................................................................................. 19

Referências ........................................................................................................................... 20

Apêndice .............................................................................................................................. 22

Anexos ................................................................................................................................. 24


Faculdade de Medicina da Universidade do Porto 3

Papel da histeroscopia diagnóstica na avaliação da metrorragia pós-menopausa

Autora: A. C. T. Fareleira

Grau Académico: Aluna do 6º Ano do Mestrado Integrado em Medicina da Faculdade

de Medicina da Universidade do Porto

Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da

Universidade do Porto

Contactos:

Morada: R. António Costa Pereira, Nº 26, Hab 412, 4465-202 S. Mamede de Infesta

E-mail: [email protected]



Papel da histeroscopia diagnóstica na avaliação da metrorragia pós-menopausa

Resumo

O carcinoma do endométrio é a neoplasia mais comum do tracto genital feminino. Em

90% dos casos, a metrorragia é o sintoma de apresentação. Nas mulheres com metrorragias

pós-menopausa, a prevalência é de 3-10%, pelo que neste contexto se torna essencial excluir

esta patologia, sobretudo se considerarmos que é habitualmente diagnosticada numa fase

inicial e tem um prognóstico favorável.

A histeroscopia é comprovadamente uma técnica segura, com baixa incidência de

complicações e elevada precisão diagnóstica nas anomalias benignas e malignas da cavidade

uterina. As novas técnicas diagnósticas, como a sonohisterografia de infusão salina,

conseguem resultados muito próximos aos da histeroscopia. Tendo em conta relação custo-

eficácia, as estratégias preferidas para uma abordagem inicial da metrorragia pós-menopausa

foram a realização “às cegas” de biópsia endometrial com dispositivos de aspiração ou

ecografia transvaginal, pelo que a escolha entre estas duas técnicas dependerá das

competências do clínico, prevalência de carcinoma na população local, disponibilidade de

ecografia transvaginal de qualidade elevada e da idade e preferência da doente. No entanto, há

uma grande variabilidade entre a espessura do endométrio e a probabilidade de carcinoma.

Esta variabilidade pode estar associada a características da doente como a idade de início da

metrorragia, o tempo decorrido desde o início da menopausa, obesidade (objectivada através

do Índice de Massa Corporal), hipertensão, Diabetes mellitus e factores reprodutivos.

Assim, com o intuito de maximizar a eficiência do processo diagnóstico, essas

características devem ser integradas no processo de estratificação e decisão, de modo a

permitir que técnicas como a de biópsia endometrial por aspiração “às cegas” (BAC) e

histeroscopia sejam oferecidas apenas a mulheres com risco elevado de carcinoma do



endométrio. Existem alguns artigos sobre a integração destas características no processo de

diagnóstico, no entanto, ainda sem validação externa, pelo que permanece a necessidade de

pesquisa adicional que permita a sua implementação na prática clínica.

Perante a grande diversidade de técnicas diagnósticas existentes para avaliar a

metrorragia em mulheres pós-menopáusicas, o objectivo deste trabalho é realizar uma revisão

da literatura médica actual para determinar o papel da Histeroscopia neste contexto.

Os artigos relevantes foram identificados através da pesquisa em bases de dados

bibliográficas (PubMed) e procura manual da bibliografia dos artigos primários. Foram

seleccionados 5 artigos primários que obedeciam aos critérios de inclusão definidos.

Palavras-chave: Histeroscopia, metrorragias pós-menopausa, diagnóstico



The role of Hysteroscopy on the diagnosis of post-menopausal abnormal uterine

bleeding

Abstract

Endometrial cancer is the most common malignancy of the female genital tract. In 90%

of women, it presents associated to abnormal uterine bleeding. The prevalence of endometrial

cancer in women with postmenopausal bleeding is approximately 3-10%, therefore it’s

essential to rule out this pathology in this group, mainly because most cases are diagnosed at

an early stage and have a good prognosis for the patient.

Hysteroscopy has recently proven to be a safe technique, with a low complication rate

and high diagnostic accuracy for benign and malignant lesions in the uterine cavity, feasible

as an office procedure with high patient tolerance. The new diagnostic techniques, such as

saline infusion sonohysterography, have similar results to hysteroscopy. From a cost-

effectiveness perspective, the initial approach to postmenopausal bleeding should include

blind endometrial sampling or transvaginal ultrasound, and the choice of initial testing should

depend on the nature of the clinician’s practice, prevalence of endometrial cancer in the local

population, the availability of high-quality transvaginal ultrasound and patient’s age and

preference.

However, there is a huge contrast between endometrial thickness and the risk of

endometrial cancer, which can be related to patient characteristics such as the age of onset of

the symptoms, time since menopause, obesity (measured with the determination of Body

Mass Index), hypertension, diabetes and reproductive factors.

Thus, to maximize the efficiency of the diagnostic process, these characteristics should

be integrated in the stratification and decision process, so that techniques such as blind

endometrial sampling and hysteroscopy should be offered only to those women at a high risk



of endometrial cancer. There are some articles about the integration of the patients’

characteristics on the diagnostic process, yet they still lack external validation. Therefore

additional research it’s necessary to allow their implementation on the clinical practice.

The objective of this work is to determine the role of hysteroscopy on the diagnosis of

postmenopausal bleeding, by reviewing current medical literature, given the diversity of

diagnostic techniques available.

Relevant articles were identified through searches of bibliographic databases (such as

PubMed) and manual search of bibliographies of primary articles. Five primary articles were

selected according to the inclusion criteria.

Key words: Hysteroscopy, postmenopausal, abnormal uterine bleeding, diagnosis



Lista de Abreviaturas ou Siglas

DC – Dilatação e Curetagem

BAC – Biópsia endometrial “Às Cegas” (realizada com dispositivos de aspiração como

Pipelle, Vabra)

ETV – Ecografia TransVaginal

LR – Likelihood Ratio

IC – Intervalo de Confiança

DP – Desvio Padrão

SIS – Sonohisterografia de Infusão Salina

VPP – Valor Preditivo Positivo

VPN – Valor Preditivo Negativo

RCEI – Relação Custo-Eficácia Incremental

OR – Odds Ratio

IMC – Índice de Massa Corporal



Introdução

As causas de hemorragia uterina anormal variam com a idade. Após a menopausa, a

principal causa da metrorragia é a atrofia do endométrio (em 60-80% dos casos), seguida de

terapêutica de substituição isolada com estrogénios (15-25%), pólipos endometriais (2-12%),

hiperplasia do endométrio (5-10%) e carcinoma do endométrio (10%). (1)

O carcinoma do endométrio é a neoplasia mais comum do tracto genital feminino. (2)

Cerca de 90% das mulheres têm metrorragias como sintoma de apresentação e menos de 5%

das mulheres com esta patologia são assintomáticas. (1) Neste contexto e considerando que

em cerca de 3-10% das mulheres com queixas de metrorragias pós-menopausa se diagnostica

carcinoma do endométrio, é essencial a exclusão desta patologia neste grupo, (3) até porque

70% dos carcinomas são diagnosticados em fases iniciais e têm, por isso, bom prognóstico

(4).

A dilatação e curetagem foi o primeiro procedimento a ser utilizado na avaliação da

metrorragia pós-menopausa. Actualmente, sobretudo com a introdução de outros meios de

avaliação da cavidade uterina e do endométrio, a sua utilização encontra-se limitada por

diversos factores como a necessidade de anestesia geral e inicialmente de internamento, risco

de perfuração uterina e laceração do colo uterino (5), capacidade de retirar material

representativo de apenas 60% da superfície do endométrio (6), acuidade diagnóstica limitada

para lesões focais e uma taxa de falsos negativos de 2-11% relativamente a lesões malignas

(7). Com o aparecimento de dispositivos de biópsia por aspiração “às cegas” (como Pipelle e

Vabra), que permitem a realização de biopsia do endométrio em consultório, a dilatação e

curetagem caiu em desuso. Contudo, estes dispositivos também têm algumas limitações como

a capacidade de amostragem limitada (menos de 50% da superfície endometrial) e resultados

falsos negativos situados entre 2.5-32.4% (8).



No início dos anos 90 foi introduzida a ecografia transvaginal. (9) Esta técnica não

invasiva, fornece imagens amplificadas do conteúdo endometrial e permite a avaliação da sua

espessura, ecoestrutura e mais recentemente da sua vascularização, mas, não permitindo o

estudo histológico do endométrio, tem algumas limitações, sobretudo considerando que nos

casos de mulheres pós-menopáusicas com metrorragia que apresentam um endométrio fino

(≤4 mm), a incidência de carcinoma é de 1 em 917 (8) e os falsos negativos desta técnica

estão próximo dos 50% (10).

A histerosonografia foi descrita pela primeira vez em 1992 (11). Esta técnica consiste

na introdução de um pequeno volume de soro fisiológico para distender a cavidade uterina, de

forma a aumentar a capacidade diagnóstica da ultrasonografia convencional, especialmente ao

diferenciar lesões intracavitárias de espessamentos difusos do endométrio. (12)

Finalmente, com a introdução da histeroscopia e sobretudo desde que os avanços

tecnológicos e da própria técnica da histeroscopia tornaram possível a sua realização em

consultório, de forma simples, segura e bem tolerada (1, 13), esta técnica tem vindo a assumir

um papel preponderante no estudo da patologia intra-uterina, sobretudo no contexto de

metrorragias pós-menopausa. Actualmente, esta é a única técnica que permite a visualização

directa do canal cervical e da cavidade uterina, e é capaz de aumentar a acuidade diagnóstica

com a realização em consultório, de biópsias dirigidas de lesões suspeitas (14), assim como

de, ao permitir a realização de pequenos procedimentos cirúrgicos como a excisão de lesões

focais (pólipos e miomas), integrar em muitas situações o tratamento no diagnóstico.

É neste contexto de grande diversidade de técnicas diagnósticas disponíveis

actualmente, todas elas com vantagens e limitações, que se realiza este trabalho que tem como

objectivo determinar, através de uma revisão da literatura médica actual, o papel da

histeroscopia no estudo das metrorragias pós-menopausa.



Métodos

A pesquisa foi realizada em bases de dados bibliográficas (PubMed), incluindo artigos

publicados apenas entre 2000 e 2011. Os termos MeSH utilizados foram postmenopausal

bleeding, diagnosis e hysteroscopy. A pesquisa foi limitada a estudos realizados em humanos

e com restrição linguística a artigos escritos em inglês, português, espanhol ou francês. Foram

excluídas publicações do tipo editorial, cartas e casos clínicos.

A população de interesse era composta por mulheres na pós-menopausa, com queixas

de metrorragias (foram considerados artigos que também se referiam a mulheres

assintomáticas, desde que apresentassem os resultados em separado). A revisão focou o

diagnóstico das metrorragias, particularmente o papel da histeroscopia e a comparação da

histeroscopia com outras técnicas diagnósticas.

Após leitura dos resumos foram excluídos artigos que se referiam unicamente à

histeroscopia cirúrgica, estudos cuja amostra era submetida a terapêutica hormonal de

substituição ou terapêutica com Tamoxifeno, amostra constituída por doentes transplantados,

com carcinoma da mama ou unicamente constituída por mulheres pré-menopáusicas ou

assintomáticas, artigos que focavam o papel do misoprostol na técnica histeroscópica e artigos

que focavam unicamente o papel de outras técnicas diagnósticas na abordagem das

metrorragias pós-menopausa. Procedeu-se ainda à revisão manual das referências dos artigos

seleccionados com o objectivo de encontrar estudos relevantes não detectados pela pesquisa

inicial. Os artigos seleccionados foram analisados e avaliaram-se os dados estatísticos

relativos à acuidade diagnóstica da histeroscopia (sensibilidade, especificidade, LR e

probabilidades pré e pós-teste) no contexto do estudo de metrorragias pós-menopausa, assim

como dados comparativos com outros meios de diagnóstico, em especial com a SIS e,

finalmente, foram analisadas as taxas de sucesso e de complicações da histeroscopia.



Resultados

A pesquisa inicial seleccionou 274 artigos que se reduziram a 150 uma vez aplicados os

limites antes referidos. Os resumos destes 150 artigos foram avaliados à luz dos critérios de

inclusão e destes foram escolhidos 42 artigos dos quais só foi possível aceder a 16. A análise

manual das referências destes artigos seleccionados não levou á inclusão de outros artigos.

Assim, após leitura integral destes artigos, foram seleccionados 5 artigos que serviram de base

a esta revisão (Figura 1).



Discussão

A avaliação da metrorragia pós-menopausa é um tema complexo que pode ser abordado

sob diversas perspectivas, como se pode verificar pelos artigos incluídos.

Em 2002, Clark et al (15) fizeram uma revisão sistemática para tentar determinar a

acuidade da histeroscopia no diagnóstico de hiperplasia e carcinoma do endométrio em

mulheres com metrorragias e determinar causas para a heterogeneidade da acuidade referida

nos diversos estudos. Nos estudos incluídos, 29% das mulheres encontravam-se na

menopausa. Nestes estudos e neste subgrupo de mulheres, a probabilidade pré-teste

(prevalência) de carcinoma do endométrio aumentou de 11% para 60,9% (IC 95%: 50,1-

71,1%) no caso de um resultado positivo e diminuiu para 0,5% (IC 95%: 0,4-0,8%) no caso

de um resultado negativo. O LR para um teste positivo foi de 38,3% (IC 95%: 26,1-56,1%) e

para um teste negativo 0,13% (IC 95%: 0,09-0,18%). Nos casos em que o objectivo foi

detectar doença endometrial (definida como carcinoma, hiperplasia ou ambos), a acuidade

diagnóstica foi inferior à acuidade para a detecção de carcinoma e a probabilidade pré-teste

aumentou de 10,6% para 70,8% (IC 95%: 64,1-76,7%) no caso de um resultado positivo e

diminuiu para 1,6% (IC 95%: 1,2-2,3%) no caso de um resultado negativo. A realização da

histeroscopia em ambulatório e o estado pós-menopáusico, estão associados a uma maior

acuidade da histeroscopia para diagnosticar a doença endometrial, assim como a baixa

qualidade dos estudos.

Estes autores concluíram que a histeroscopia é uma técnica segura, com uma baixa

incidência de complicações (apenas 8 em 25409 histeroscopias realizadas na amostra geral,

cerca de 0,03%) e reduzida taxa de insucesso que não difere significativamente em função do

estado pré ou pós-menopausa [3,4% (IC 95%: 2,7-4,4%) no subgrupo de mulheres pós-

menopausa, um resultado comparável com a amostra geral]. Consideraram ainda que o LR

negativo de 0,13% não era suficientemente reduzido para usar a histeroscopia isoladamente



para exclusão de carcinoma do endométrio, encarando a técnica como sendo clinicamente útil

mais para o seu diagnóstico. No que diz respeito ao diagnóstico da doença endometrial, esta

técnica tem uma precisão mais modesta, mas é mais precisa no subgrupo de mulheres pós-

menopáusicas e quando realizada em contexto de ambulatório (Quadro 1).

Em 2007, H. van Dongen et al (14) elaboraram uma revisão sistemática com objectivos

sobreponíveis aos da revisão anteriormente mencionada, com a diferença de não limitar a

análise unicamente à avaliação de lesões malignas ou pré-malignas. Nesta revisão sistemática

apenas 5 estudos foram realizados em mulheres pós-menopáusicas. Neste subgrupo, a

sensibilidade da histeroscopia foi de 0,96 (IC 95%: 0,93-0,99) e a especificidade foi de 0,90

(IC 95%: 0,83-0,95). O LR positivo foi de 7,9 (IC 95%: 4,79-13,10) e o LR negativo foi 0,04

(IC 95%: 0,02-0,09). A probabilidade pré-teste para detecção das anomalias da cavidade

uterina (pólipos, miomas, sinéquias, septos e lesões pré-malignas) aumentou de 0,61 (IC 95%:

0,25-0,97) para 0,93 (IC 95%: 0,88-0,95), para um resultado positivo, e diminuiu para 0,06

(IC 95%: 0,03-0,13) para um resultado negativo. A probabilidade pré-teste neste subgrupo,

especificamente para a detecção de pólipos endometriais, aumentou de 43,5% para 0,90 (IC

95%: 0,75-0,97) para resultados positivos e diminuiu para 0,03 (IC 95%: 0,004-0,17) para

resultados negativos. Neste caso o LR positivo foi de 12,0 (IC 95%: 4,0-35,8) e o LR negativo

foi de 0,04 (IC 95%: 0,01-0,26) (Quadro 1). No caso dos miomas submucosos, o estudo não

registou resultados para mulheres pós-menopáusicas exclusivamente. A taxa de sucesso neste

subgrupo (95,6%, com DP 6,4%) foi inferior à do subgrupo de mulheres pré-menopáusicas,

mas sem significado estatístico. As complicações ocorreram em 1% (DP 1,6%) da amostra

geral, sendo sobretudo reacções vasovagais.

Esta revisão confirma as conclusões do artigo anteriormente referido, reiterando a ideia

de que a histeroscopia é uma técnica segura, com uma baixa incidência de complicações,

precisa para o diagnóstico de anomalias intra-uterinas e, por isso, clinicamente útil para



diagnosticar e excluir patologias. A análise separada para o diagnóstico de pólipos e miomas

não revelou diferenças.

Os resultados deste estudo (sensibilidade e especificidade de 0,94 e 0,89,

respectivamente), na amostra geral, foram comparáveis aos de uma meta-análise sobre a

precisão da técnica de SIS (16), com sensibilidade de 0,95 (IC 95%: 0,93-0,97) e

especificidade de 0,88 (IC 95%: 0,85-0,92). Assim, a precisão destas técnicas parece

equiparável e, sendo a SIS menos invasiva e dispendiosa, tornou-se uma alternativa atractiva

para a avaliação inicial das metrorragias, reservando para a histeroscopia um papel para o

esclarecimento da patologia intra-uterina de carácter focal.

Neste contexto, é pertinente avaliar os resultados de um artigo, publicado em 2010, que

compara a acuidade diagnóstica da histeroscopia, ETV e SIS, numa amostra de mulheres com

metrorragias pós-menopausa e considerando como referência o exame histológico (7). As

lesões encontradas com maior frequência foram as lesões polipóides (38%) e hiperplasia

(28,4%). A histeroscopia foi a técnica mais precisa na detecção de pólipos (39,4%),

hiperplasia endometrial (27,7%), miomas submucosos (14,6%), atrofia do endométrio (3,1%)

e carcinoma do endométrio (5,1%). Os resultados da SIS foram idênticos aos da histeroscopia

na detecção de pólipos, hiperplasia e miomas submucosos, com uma taxa de falsos positivos

de 1,4% para pólipos e 4,3% para miomas e de falsos negativos de 0,7% para hiperplasia. A

ETV revelou globalmente menor acuidade diagnóstica do que a histeroscopia e do que a SIS.

Em termos globais, a sensibilidade, especificidade, VPN e VPP da histeroscopia (92,3%;

80,7%; 96,2%; 65,3%, respectivamente) foram apenas ligeiramente superiores à SIS (89,6%;

77,3%; 95,3%; 58,3%, respectivamente).

Desta revisão parece ser claro que a histeroscopia é considerada um método seguro,

com uma taxa de insucesso baixa, aparentemente não afectada pelo estado de menopausa, e

com uma elevada acuidade no diagnóstico de patologia uterina sobretudo para lesões



malignas ou pré-malignas. No entanto, há ainda alguma controvérsia relativamente ao seu

papel no diagnóstico das metrorragias pós-menopausa e, sobretudo, sobre como hierarquizar

os meios disponíveis para o seu estudo, considerando particularmente aspectos de custo-

benefício. Se a SIS revela uma acuidade diagnóstica sobreponível à da histeroscopia,

aparentemente com custos menores, a histeroscopia moderna, realizada em consultório, com

boa tolerância, tem vindo a assumir-se cada vez mais como um procedimento com carácter

simultaneamente diagnóstico e terapêutico num número significativo de casos. Esta

abordagem, para além das vantagens para a paciente, poderá representar um decréscimo nos

custos e acrescenta mais um dado a considerar nesta discussão e que deverá ser avaliado em

futuros estudos.

É neste contexto que nos reportamos a um estudo de 2006, em que TJ Clark et al

tentaram comparar os custos-eficácia de diferentes estratégias diagnósticas (17), calculando,

para isso, a RCEI. Todas as estratégias consideradas aumentaram a sobrevivência quando

comparadas com a ausência de qualquer intervenção no estudo das metrorragias pós-

menopausa. No caso da histeroscopia, histeroscopia+BAC e ETV+BAC+histeroscopia, havia

uma estratégia mais barata e eficaz. Em todos os grupos etários analisados, a ETV era a

estratégia diagnóstica mais barata. As RCEI de todas as estratégias foram superiores ao limiar

definido para uma técnica custo-eficaz, mas diminuíram significativamente quando foi

considerado o efeito do atraso do diagnóstico na progressão da doença em termos de

estadiamento. As estratégias com combinação de técnicas foram inferiores á ETV com cut-off

de 5mm. Portanto, do ponto de vista da relação custo-eficácia, as estratégias preferidas para o

estudo inicial das metrorragias pós-menopausa foram a BAC (sobretudo em populações com

prevalência de carcinoma do endométrio mais elevada) ou a ETV (com cut-off de 5 mm (18),

com vantagem desta nas populações com menor prevalência de carcinoma do endométrio). A

escolha entre estas duas técnicas dependerá das competências do clínico, da prevalência de



carcinoma na população local, da disponibilidade de ETV de qualidade elevada e da idade e

preferência da doente. De considerar ainda outras vantagens da ETV como o facto de ser

menos invasiva e, por isso, melhor tolerada e permitir a avaliação concomitante de outros

órgãos pélvicos (nomeadamente o rastreio oportunístico de lesões dos ovários). As estratégias

que envolveram a combinação de duas técnicas tornaram-se mais favoráveis em relação ao

custo-eficácia quando foi considerado o impacto do atraso do diagnóstico na progressão da

doença e, consequentemente, na taxa de sobrevivência da mulher.

Uma das limitações do estudo anterior foi o facto de não considerar o impacto do

contexto clínico, nomeadamente dos factores de risco para carcinoma do endométrio, nos

estudos de custo-eficácia.

Os protocolos actuais recomendam a ETV para avaliação endometrial como exame de

primeira linha em todas as mulheres com metrorragia pós-menopausa, no entanto apesar de

uma espessura endometrial <5mm se associar a um risco pequeno de patologia endometrial,

não exclui com certeza o carcinoma do endométrio, pelo que a sua determinação por si só não

diminui a necessidade de testes diagnósticos invasivos (10, 19). As características da doente

como a idade de início da metrorragia, o tempo decorrido desde o início da menopausa, a

obesidade (objectivada através do IMC), a hipertensão, a Diabetes mellitus e factores

reprodutivos podem justificar estas discrepâncias (20-22). A incidência de malignidade é

superior em mulheres sintomáticas com diabetes ou obesidade (21 e 18%, respectivamente) e

com ambos os factores de risco (29%), quando comparada com mulheres sem estes factores

de risco (8%) (23).

Assim, em 2007, Opmeer et al (24) realizaram um estudo para determinar se a inclusão

das características da doente pode melhorar a precisão e eficiência da estratégia diagnóstica.

Estes autores confirmaram que a probabilidade de carcinoma do endométrio praticamente

duplica em mulheres sintomáticas nulíparas [OR 2,4 (IC 95%: 1,3-4,4)] e diabéticas [OR 1,8



(IC 95%: 0,77-3,5)] e aumenta em cerca de 40% nas obesas. Por outro lado, o uso de

anticoagulantes diminui o risco para cerca de metade [OR 0,59 (IC 95%: 0,24-1,4)]. Este

estudo demonstrou que uma estratégia sequencial (realização de ETV complementada com

exame histológico naquelas mulheres com espessura do endométrio >4mm e com um risco

acrescido de carcinoma do endométrio de 4%, em função das suas características), aumentava

a eficiência da avaliação diagnóstica sem comprometer o desempenho e diminuía o número de

procedimentos de ETV e análise histológica em 19 e 16%, respectivamente. Contudo, estes

resultados não podem ser generalizados sem validação externa.

O artigo de revisão de Breijer et al (9) confirma a necessidade da investigação futura

desta questão de forma a possibilitar a sua aplicação na prática clínica, maximizando a

precisão diagnóstica, com custos aceitáveis, uma vez que, neste contexto, a BAC e a

histeroscopia apenas seriam realizadas em mulheres com elevada probabilidade de carcinoma

do endométrio e seus precursores. Relata também a necessidade de investigar a abordagem da

patologia benigna, ou seja, a necessidade de investigação adicional após a exclusão de lesões

malignas.



Conclusão

Actualmente, a histeroscopia é consensualmente aceite como uma técnica segura, com

baixa incidência de complicações e elevada acuidade diagnóstica para a patologia intra-

uterina, qualquer que seja a sua natureza e apresenta como vantagem adicional a possibilidade

de incorporar o tratamento no processo de diagnóstico. Contudo, preocupações com a

tolerância a estes procedimentos quando executados em consultório, com os seus custos e

com o facto de exigir profissionais com elevada diferenciação para a sua realização, têm

limitado a sua aceitação generalizada como método de diagnóstico na avaliação inicial de

metrorragias, mesmo na pós-menopausa. Paralelamente, a evidência actual é de que a

abordagem inicial do estudo de metrorragias pós-menopausa centrada na ETV ou BAC e

considerando os factores de risco para carcinoma do endométrio, é em termos de custo-

eficácia a mais recomendada e que a SIS se compara em termos de acuidade diagnóstica com

a histeroscopia, aparentemente com vantagens em termos de custo e tolerância da paciente.

Neste contexto, não se justifica a realização de histeroscopia na avaliação inicial das

metrorragias na pós-menopausa, assumindo um papel fundamental no esclarecimento de

situações especiais e, sobretudo, no tratamento das lesões intra-uterinas com carácter benigno.

Ainda assim, restam algumas questões por esclarecer de forma mais consistente, como

por exemplo, se a histeroscopia deveria ser incluída na avaliação inicial das metrorragias pós-

menopausa em pacientes com factores de risco para carcinoma do endométrio e, finalmente, é

ainda pouco claro se a abordagem baseada na histeroscopia e na filosofia de “ver e tratar”

pode representar um ganho em termos de custo-eficácia e de aceitação e satisfação para a

paciente.



Referências

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Apêndice

Figura 1. Esquema do processo de selecção dos artigos

“postmenopausal bleeding” AND

diagnosis AND hysteroscopy

274 artigos

Artigos publicados nos últimos dez

anos

183 artigos

91 artigos excluídos

Exclusão de publicações do tipo case

reports, editoriais e cartas

166 artigos


Exclusão de artigos escritos em

idiomas excepto Português, Inglês,

Espanhol e Francês

150 artigos


Leitura de abstracts

42 artigos



Artigos disponíveis: 16

Leitura dos artigos

5 artigos incluídos



Tabela 1. Precisão diagnóstica da histeroscopia no subgrupo de mulheres com

metrorragia pós-menopausa

Prevalência Probabilidade pós-teste

(IC de 95%)

Likelihood Ratio

(IC de 95%)

Positivo Negativo Positivo Negativo

Estudo The accuracy of hysteroscopy in the diagnosis of endometrial câncer

and hyperplasia: a systematic quantitative review

Carcinoma

do

endométrio

11% 60,9%

(50,1-71,1%)

0,5%

(0,4-0,8%)

38,3%

(26,1-56,1%)

0,13%

(0,09-0,18%)

Doença do

endométrio

10,6% (população

geral)

70,8%

(64,1-76,7%)

1,6%

(1,2-2,3%)

20,4%

(15,7-26,6%)

0,14%

(0,11-0,19%)

Estudo Diagnostic hysteroscopy in abnormal uterine bleeding: a systematic

review and meta-analysis

Anomalias

intra-

cavitárias

61% 0,93

(0,88-0,95)

0,06

(0,03-0,13)

7,9

(4,8-13,1)

0,04

(0,02-0,09)

Pólipos

endometriais 43,5%

0,90

(0,75-0,97)

0,03

(0,004-0,17)

12,0

(4,0-35,8)

0,04

(0,01-0,26)



Anexos

Papel da histeroscopia diagnóstica na avaliação da … · · 2012-03-03da literatura médica...

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