Parasitologia humana 11ª edição - david pereira neves

1. 1. Glossrio, 3 David Pereira Neves 2. Relao Parasito-Hospedeiro, 2 David Pereira Neves 3. Epidemiologia: Introduo e Conceitos, 15 Maringela Carneiro Carlos Maurcio de Figueiredo Antunes 4. CIassificao dos Seres Vivos, 27 David Pereira Neves 5. Protozoa, 33 Ricardo Wagner de Almeida Vitor 6. Subfilo Mastigophora, 32 Ari Moura Siqueira 1. Gnero LeisLmania, 41 Marilene Suzan Marques Michalick 8. Leishmaniose Tegumentar Americana, 47 Oduir Genaro (in memoriam) Alexandre Barbosa Reis 9. Leishmaniose Tegumentar do Velho Mundo, 65 Odair Genaro (in memoriam) Alexandre Barbosa Reis

2. 10. ~eishmanioseviscera1 Americana, 61 Marilene Suzan Marques Michalick Odair Genaro(in memoriarn) 11. Xypanosorna cruzi e Doena de Chagas, 85 Marta de Lana , WashingtonLuiz Tafuri 12. Xypanosorna (Herpetosorna)rangeli, 109 Edmundo Carlos Grisard Mrio Steindel 13. Trchornonas, 115 Geraldo Attlio De Carli Eana Tasca 14. Giardia, 121 Maria Ins Terra Leme Sogayar Semramis Guimares 15. Amebase: Entamoeba histolytica/Entamoeba dispar, Edward Flix Silva Maria Aparecida Gomes 16. Amebas de Vida Livre, 139 David Pereira Neves 11. ~Iasmodiurn-Malria, 143 rika Martins Braga Cor Jesus Fernandes Fontes 18. Toxoplasma gondii, 163 Urara Kawazoe 19. Sarcocystis, Isospora e ~ryptosporidium,113 Jos Divino Lima 20. BaIantidium coIi, 181 David Pereira Neves 21. Helmintos, 185 Hlio Martins de Arajo Costa (in memoriarn) 22. Schistosoma mansoni e a Doena, 193 Alan Lane de Me10 Paulo Marcos Zech Coelho 3. 23. MoIuscos Transmissores do ScListosoma mansoni, 213 Femando Schemelzer de Moraes Bezerra 24. Fasciola Lepatica,.223 Marcos Pezzi Guimares 25. Tenase e Cisticercose, 222 Amlia Vernica Mendes da Silva 26. Echinococcus granulosus - Hidatidose, 239 Maria Elisabeth Aires Berne 22. Hymenolepis nana, 242 David Pereira Neves 28. Outros Cestoda, 251 David Pereira Neves 29. Ascaris lumbricaides, 253 Amlia Vernica Mendes da Silva CristianoLara Massara 30. Ancylostomidae, 261 Antnio Csar Rios Leite 31. Larva migrans, 221 Walterdos Santos Lima 32. Strongyloides stercoralis, 215 Julia Maria Costa-Cruz 33. Enterobius vermicularis, 285 David Pereira Neves 34. TicLuris trickiura e Outros Trichuridas, 289 Deborah Aparecida Negro-Corra 35. WucLereria bancrofti -Filariose Linftica, 299 Gilberto Fontes Eliana Maria Maurcio da Rocha 36. OncLocerca uovulus e Outros Filardeos Humanos, 309 Gilberto Fontes Eliana Maria Maurcio da Rocha 4. 31. Filo Adhropoda, 319 David Pereira Neves 38. Classe Insecta, 323 David Pereira Neves 39. Hemiptera, 321 Lilia Diotaiuti Marcos Horcio Pereira Hlio Nogueira Espinola 40. Cimicidae, 341 David Pereira Neves 4 1. Diptera ,343 David Pereira Neves 42. ~s~chodidae,345 Paul Williarns Edelberto Santos Dias 43. Culicidae, 355 lvaro Eduardo Eiras 44. Simuliidae, 369 David Pereira Neves Herbert Tadeu de Alrneida Andrade 45. Cerat~po~onidae,313 Carlos Brisola Marcondes 46. Tabanomorpha, 311 David Pereira Neves 41. Muscomorpha, 319 David Pereira Neves 48. Miases, 382 Arcio Xavier Linhares 49. Siphonaptera, 392 Pedro Marcos Linardi 50. Anoplura, 402 Pedro Marcos Linardi 5. 51. Classe Amchnida, 413 Jos Oswaldo Costa Jos Ramiro Botelho 52. Subordem Sarcoptiformes, 423 Jos Ramiro Botelho 53. Controle de Insetos, 429 David Pereira Neves 54. Parasitoses Emergentes, 431 Ornar dos Santos Carvalho Cristiane Lufeta G E de Mendona Henrique Leonel Lenzi David Pereira Neves Dulcinia M. Barbosa Campos Jos Divino Lima Urara Kawazoe Ricardo Wagner de Almeida Vitor 55. Exame Parasitolgico de Sangue, 453 David Pereira Neves 56. Exame p ara si to lgico de Fezes, 455 Mriam Oliveira e Rocha Colaborador: Rmulo Teixeira de Mel10 51. Meios de Cultura, 465 David Pereira Neves 58. Exame de Vetores, 469 David Pereira Neves ndice Remissivo, 415 6. Conceitos Gerais 7. H*- Glossrio David Pereira Neves Agente Etiolgico. o agente causador ou responsvel pela origem da doena. Pode ser um vrus, bactria, fungo, protozorio,helminto. Agente Infeccioso. Parasito, sobretudo, microparasitos (bactrias, fungos, protozorios, vrus etc.), inclusive helmintos, capazes de produzir infeco ou doena infecciosa (OMS, 1973). Anfixenose. Doena que circula indiferentemente entre humanos e animais, isto , tanto os humanos quanto os animais funcionam como hospedeiros do agente. Exemplo: doena de Chagas, na qual o Trypanosoma cruzi pode circular nos seguintes tipos de ciclo: ciclo silvestre: gamb-triatomneo-gamb; ciclo peridomstico: ratos, co-triatomneo-ratos, co; ciclo domstico: humano-triatomneo-humano; co, gato-triatomneo-co, gato. Antroponose.Doena exclusivamentehumana. Por exemplo, a filariosebancrofiiana,a necatorose, a gripe etc. Antropozoonose. Doena primria de animais, que pode ser transmitida aos humanos. Exemplo: brucelose, na qual o homem um hospedeiro acidental. Cepa. Grupo ou linhagem de um agente infeccioso, de ascendncia conhecida, compreendida dentro de uma espcie e que se caracteriza por alguma propriedade biolgica e/ou fisiolgica. Ex.: a cepa "Laredo" da E. histolytica se cultiva bem a temperatura ambiente, com m- dia patogenicidade. Contaminao. a presena de um agente infecciosona superficiedo corpo, roupas, brinquedos, gua, leite, alimentos etc. Doena Metaxnica.Quando parte do ciclo vital de um parasito se realiza no vetor; isto , o vetor no s transporta o agente, mas um elemento obrigatriopara maturao e/ ou multiplicao do agente. Ex.: malria, esquistossomose. Enzoose. Doena exclusivamente de animais. Por exemplo, a peste suna, o Dioctophime renale, parasitando rim de co e lobo etc. Endemia. a prevalnciausual de determinadadoena com relao a rea. Normalmente, considera-se como endmica a doena cuja incidncia permanece constante por vrios anos, dando uma idia de equilbrio entre a doena e a populao, ou seja, o nmero esperadode casos de um evento em determinadapoca. Exemplo: no incio do inverno espera-se que, de cada 100 habitantes, 25 estejam gripados. Epidemia ou Surto Epidmico. a ocorrncia, numa co- letividade ou regio, de casos que ultrapassam nitidamente a incidncianormalmente esperada de uma doena e derivada de uma fonte comum de infecoou propagao. Quando do aparecimento de um nico caso em rea indene de uma doena transmissvel(p. ex.: esquistossomoseem Curitiba), podemos considerar como uma epidemia em potencial, da mesma forma que o aparecimento de um nico caso onde havia muito tempo determinada doena no se registrava(p. ex.: varola, em Belo Horizonte). Epidemiologia. o estudo da distribuio e dos fatores determinantesda frequncia de uma doena (ou outro even- to). Isto , a epidemiologia trata de dois aspectos fundamentais: a distribuio (idade, sexo, raa, geografia etc.) e os fatores determinantes da freqncia (tipo de patgeno, meios de transmisso etc.) de uma doena. Exemplo: na epidemiologia da esquistossomosemansoni, no Brasil, devem ser estudados: idade, sexo, raa, distribuio geogrfica, criadourosperidomiciliares, suscetibilidadedo molusco, h- bitos da populao etc. (Ver Capitulo 3 Epidemiologia). Espcies Aloptricas. So espcies ou subespcies do mesmo gnero, que vivem em ambientes diferentes,devido a existncia de barreiras que as separaram. Espcies Simptricas. So espcies ou subespcies do mesmo gnero,que vivem num mesmo ambiente. EspcieEuritopa.a quepossui ampladislribuiqogeogr- fica, com amplavalncia ecolgica,e atcom hbitats variados. Espcie Estentopa. a que apresenta distribuiogeo- grfica restrita com hbitats restritos. Estdio. a fase intermedihia ou intervalo entre duas mudas da larva de um &pode ou helrninto.Ex.: larva de 1" estdio, larva de 3*estdio, estdio adulto (em entomologia, estdio adulto sinnimo de instar). Capitulo 1 3 8. Estgio. a forma de transio (imaturos) de um artrpodeou heirninto para completar o ciclo biolgico. Ex.: estgio de ovo, larva ou pupa (portanto, o estgio larva pode passar por dois ou trs estdios). Fase Aguda. aqueleperodo aps a infecoem que os sintomas clnicos so mais marcantes (febre alta etc.). um perodo de definio: o indivduose cura, entra na fase crnica ou morre. Fase Crnica. a que se segue a fase aguda; caracteriza-se pela diminuioda sintomatologiaclnica e existe um equilbrio relativo entre o hospedeiro e o agente infecc,ioso. O nmero do parasitos mantm uma certa constncia.E importante dizer que este equilbrio pode ser rompido em favor de ambos os lados. Fmite. representado por utenslios que podem veicu- lar o parasito entre hospedeiros. Por exemplo: roupas, serin- gas, espculos etc. Fonte de Infeco. " a pessoa, coisa ou substncia da qual um agente infeccioso passa diretamente a um hospedeiro. ~ s i afonte de infeco pode estar situada em qualquer ponto da cadeia de transmisso. Exemplos: gua con- taminada (febre tifide), mosquito infectante (malria),car- ne com cisticercos (tenase)." OMS, 1973. Hbitat. o ecossistema,local ou rgo onde determinada espcie ou populao vive. Ex.: o Ascaris lumbricoides tem por hbitat o intestino delgado humano. Heteroxeno.Ver Parasito heteroxnico. Hospedeiro. um organismo que alberga o parasito. Exemplo: o hospedeiro do Ascaris lumbricoides o ser humano. Hospedeiro Definitivo.o que apresenta o parasito em fase de maturidade ou em fase de atividade sexual. HospedeiroIntermedirio.aqueleque apresentao parasito em fase larvria ou assexuada. HospedeiroParatnicoou de Ti-ansporte.o hospedeiro intermediriono qual o parasito no sofre desenvolvimen- to, mas permanece encistado at que o hospedeiro definitivo o ingira. Exemplo: Hymenolepis nana em colepteros. Incidncia. a freqncia com que uma doena ou fato ocorre num perodo de tempo definido e com relao populao (casos novos, apenas). Exemplo: a incidncia de piolho (Pediculus humanus) no Grupo Escolar X, em Belo Horizonte,no ms de dezembro, foi de 10%.(Dos 100 alunos com piolho, 10 adquiriram o parasito no ms de dezembro.) Infeco. Penetraoe desenvolvimento,ou multiplicao, de um agente infecciosodentro do organismo de humanos ou animais (inclusivevrus, bactrias, protozorios e helmintos). Infeco Inaparente. Presena de infeco num hospedeiro, sem o aparecimento de sinais ou sintomas clnicos. (Nesse caso, pode estar em curso uma patogenia discreta, mas sem sintomatologia;quando h sintomatologiaa infec- o passa a ser uma doena infecciosa.) Infestao. o alojamento, desenvolvimento e reprodu- o de artrpodesna superficie do corpo ou vestes. (Pode- se dizer tambm que uma rea ou local est infestado de artrpodes.) Letalidade. Expressa o nmero de bitos com relao a determinada doena ou fato e com relao a populao. Por ex.: 100% das pessoas no-vacinadas, quando atingidas pelo vrus rbico, morrem.A letalidadena gripe muito baixa. Morbidade.Expressa o nmero de pessoas doentes com relao a populao. Exemplo: na poca do inverno, a morbidade da gripe alta [isto , o nmero de pessoas doentes (incidncia) grande]. Mortalidade.Determina o nmero geral de bitos em determinado perodo de tempo e com relao a populao. Exemplo: em Belo Horizonte morreram 1.O32pessoas no ms de outubro de 2004 (acidentes, doenas etc.). Parasitemia. Reflete a carga parasitria no sangue do hospedeiro. Exemplo: camundongos X apresentam 2.000 tripanossomas por cm3de sangue. Parasitismo. a associao entre seres vivos, em que existe unilateralidade de benefcios, sendo um dos associados prejudicados pela associao. Desse modo, o parasito o agressor, o hospedeiro o que alberga o parasi- to. Podemos ter vrios tipos de parasitos: Endoparasito. O que vive dentro do corpo do hospedeiro. Exemplo:Ancylostoma duodenale.Ectoparasito. O que vive externamente ao corpo do hospedeiro. Exemplo: Pediculus humanus (piolho). Hiperparasito. O que parasita outro parasito. Exemplo: E. histolytica sendo parasitado por fungos (Sphoerita en- dogena) ou mesmo por cocobacilos. Parasito Acidental. o que parasita outro hospedeiro que no o seu normal. Exemplo: Dipylidium caninum, parasitando criana. Parasito Errtico. o que vive fora do seu hbitat normal. Parasito Estenoxnico. o que parasita espcies de vertebrados muito prximas. Exemplo: algumas espcies de Plasmodium s parasitam primatas; outras, s aves etc. Parasito Eurixeno. o que parasita espcies de vertebrados muito diferentes. Exemplo: o Toxoplasmagondii,que pode parasitar todos os mamferos e at aves. Parasito Facultativo.o que pode viver parasitando, ou no, um hospedeiro (nesse ltimo caso, isto , quando no est parasitando, chamado vida livre). Exemplo: larvas de moscas Sarcophagidae, que podem desenvolver-se em fe- ridas necrosadas ou em matria orgnica (esterco) em de- composio. Parasito Heterogentico. o que apresentaaltemncia de geraes. Exemplo:Plasmodium, com ciclo assexuadono mamfero e sexuado no mosquito. Parasito Heteroxnico. o que possui hospedeiro definitivo e intermedirio. Exemplos: Trypanosoma cruzi, S. mansoni. Parasito Monoxnico. o que possui apenas o hospedeiro definitivo. Exemplos: Enterobius vermicularis, A. lumbricoides. Parasito Monogentico.o que no apresenta alternn- cia de geraes (isto , possui um s tipo de reproduo sexuada ou assexuada). Exemplos: Ascaris lumbricoides, Ancylostomatidae, Entamoeba histolytica. Parasito Obrigatrio.aquele incapaz de viver fora do hospedeiro. Exemplo: Toxoplasma gondii, Plasmodium, S. mansoni etc. Capitulo 1 9. Parasito Peridico. o que frequenta o hospedeiro intervaladamente.Exemplo:os mosquitos que se alimentam sobre o hospedeiro a cada trs dias. Parasitide.a forma imatura (larva) de um inseto (em geral da ordem Hymenoptera) que ataca outros invertebra- dos, quase sempre levando-os a morte (parasitide = para- sitoproteleano). Ex.: os micromenpterosTelenomousfariai e Spalangia endius desenvolvendo-se, respectivamente, em ovos de triatomneos e pupas de moscas. Partenognese.Desenvolvimentode um ovo sem inter- ferncia de espermatozide (parthenos = virgem, mais genesis = gerao). Ex.: Strongvloidesstercoralis. Patogeniaou Patognese. o mecanismo com que um agente infeccioso provoca leses no hospedeiro. Ex.: o S. mansoni provoca leses no organismo atravs de ovos, formando granulomas. Patogenicidade. a habilidade de um agente infeccioso provocar leses. Ex.: Leishmania braziliensi tem urna patogenicidade alta; Taenia saginata tem patogenicidade baixa. Patognomnico. Sinal ou sintoma caracterstico de uma doena. Ex.: sinal de Romana, tpico da doena de Chagas. Pedognese. a reproduo ou multiplicao de uma forma larvria (pedos=jovem, mais genesis = gerao). Ex.: a formao de esporocistossecundrios e rdias a partir do esporocistoprimrio. Perodo de Incubao. o perodo decorrente entre o tempo de infeco e o aparecimento dos primeiros sintomas clnicos. Ex.: esquistossomose mansoni-penetrao de cercria at o aparecimento da dermatite cercariana (24 horas). Periodo Pr-Patente. o perodo que decorre entre a in- fecoe o aparecimento das primeiras formas detectveis do agente infeccioso. Ex.: esquistossomose mansoni-perodo entre a penetrao da cercria at o aparecimento de ovos nas fezes(formas detectveis), aproximadamente,43 dias. Poluio. a presena de substncias nocivas (produ- tos qumicos, por exemplo)mas no-infectantes, no ambiente (ar, gua, leite, alimentosetc.). Portador. Hospedeiro infectado que alberga o agente infeccioso, sem manifestar sintomas, mas capaz de trans- miti-lo a outrem. Nesse caso, tambm conhecido como "portador assintomtico"; quando ocorre doena e o portador pode contaminar outras pessoas em diferentes fases,f temos o "portador em incubao", "portador convalescen- te", "portador temporrio", "portador crnico". Premunioou Imunidade Concomitante.um tipo es- pecial do estado imunitrio ligado a necessidade da presen- a do agente infeccioso em nveis assintomticos no hospedeiro. Normalmente, a premunio encarada como sendo um estado de imunidade que impede reinfeces pelo agente infeccioso especfico.Ex.: na malria, em algumas regies endmicas, o paciente apresenta-se em estado crnico constante, no havendo reagudizao da doena. Existe um equilbrio perfeito entre o hospedeiro o hspede. Prevalncia. Termo geral utilizado para caracterizar o nmero total de casos de uma doena ou qualquer outra ocorrncia numa populao e tempo definidos (casos antigos somados aos casos novos). Ex.: no Brasil (populao definida), a prevalncia da esquistossomose foi de 8 milhes de pessoas em 1992. Profdaxia. o conjuntode medidas que visam a preven- o, erradicao ou controle de doenas ou fatos prejudici- ais aos seres vivos. Essas medidas so baseadas na epide- rniologia de cada doena. (Prefirousar os termos "profilaxia", quando uso medidas contra uma doena j estabelecida e "preveno", quando uso medidas para evitar o estabeleci- mento de uma doena.) Reservatrio. So o homem, os animais, as plantas, o solo e qualquer matria orgnica inanimada onde vive e se multiplica um agente infecioso, sendo vital para este a presena de tais reservatrios e sendo possvel a transmisso para outros hospedeiros (OMS). O conceito de reservatrio vivo, de alguns autores, relacionado com a capacidade de manter a infeco, sendo esta pouco patognica para o reservatrio. Sinantropia. a habilidade de certos animais silvestres (mamferos, aves, insetos) frequentar habitaes humanas; isto , pela alterao do meio ambiente natural houve uma adaptao do animal que passou a ser capaz de conviver com o homem. Ex.: moscas, ratos e morcegos silvestres frequentando ou morando em residncias humanas. Vetor. um artrpode, molusco ou outro veculo que transmite o parasito entre dois hospedeiros. Vetor Biolgico. quando o parasito se multiplica ou se desenvolve no vetor. Exemplos: o T cruzi, no T infestam; o S. mansoni, no Biomphalaria glabrata. Vetor Mecnico. quanto o parasito no se multiplica nem se desenvolve no vetor, este simplesmente serve de transporte. Ex.: Tungapenetram veiculandomecanicamen- te esporos de fungo. i Virulncia. a severidade e rapidez com que um agente infeccioso provoca leses no hospedeiro. Ex.: a E. histolytica pode provocar leses severas, rapidamente. Zooantroponose. Doena primria dos humanos, que pode ser transmitida aos animais. Ex.: a esquistossomose hansoni no Brasil. O humano o principal hospedeiro. Zoonose. Doenas e infeces que so naturalmente transmitidas entre animais vertebrados e os humanos. Atual- mente, so conhecidas cerca de 100zoonoses. Ex.: doena de Chagas, toxoplasmose, raiva, brucelose (ver Anfixenose, Antroponose e Antropozoonose). Capitulo 1 10. David Pereira Neves Ao observamos os seres vivos -animaise vegetais - vemos que o seu inter-relacionamento enorme e fundamental para a manuteno da "vida". Podemos,mesmo, afirmar que nenhum ser vivo capaz de sobreviver e reproduzir-se independentemente de outro. Entretanto, esse relacionamento varia muito entre os diversos reinos, filos, or- dens, gneros e espcies. A ecologia a cincia que estuda a interdependncia funcional entre bactrias, protozorios, vegetais, animais e meio ambiente, ou seja, " o estudo da estrutura e funo da Natureza". Convm salientar que as relaes entre os seres vivos no so estti- cas, ou seja, na natureza a caracterstica maior a interdependncia dinmica de seus componentes. H uma adaptao de cada um, tendendo ao equilbrio, cuja estabilida- de jamais alcanada, salvo como etapas sucessivas em demandas de novos e contnuos equilbrios: a "evolu- o". Dessa forma, meio ambiente e seres vivos esto em permanente e contnuo processo de adaptao mtua, isto 6, esto "evoluindo" sempre. Entretanto, para que essa evoluo ocorra, o agente ou fora que provocou o desequilbrio ambiental agiu de maneira constante, progressiva e lenta. Porm, se o desequilbrio for brusco, rpido ou muito abrangente,no haver eyoluo, mas, sim, destrui- o das espcies envolvidas. E o que tem ocorrido nas reas em que os humanos tm feito sentir toda a fora modificadora de sua tecnologia sobre (ou mesmo contra) a Natureza. Por isso fundamental que para um desenvolvimento harmnico de uma regio ou de um pas, antes de toda e qualquer ao humana, h necessidade de se fazer o estudo do impacto ambiental da mesma. Da a idia vi- gente de que para se fazer uma "ao na Natureza" ela sempre deve priorizar o "desenvolvimento sustentvel". Em verdade, "se os humanos no conhecerem e no pre- servarem os recursos naturais do Planeta, vero que os caminhos que levam ao progresso so os mesmos que nos levam ao caos" (Silva, D.B., 2002). Portanto, esse desenvolvimento sustentvel s ser possvel quando formos capazes de entender que nossa espcie uma engrenagem na "Roda da Vida", conformemostramos na Fig. 2.1. A est mostrado a interao permanente que ocorre entre todos os elementos da natureza, incluindo a nossa espcie. de fundamental importncia que os especialistas em Sade P- blica (inclusive os parasitologistas) se dem conta dessa "Roda da Vida", pois " assim que caminhaa humanidade"... Em nosso pas existe um fenmeno civilizatriomuito t- pico, tambm acometendo os demais pases de lngua his- pnica: a influncia dominadora, declarada ou sutil, da igreja catlica e das classes coldnizadoras de Portugal e Espanha. Essa dominaoe o obscurantismono permitiram que ib- ricos ou outros povos aqui viessem para permanecer e for- mar uma sociedadeprodutiva e culta. "Em verdade isso completa os quinhentos anos de ex- plorao e dominao econmica,religiosa,poltica, militar e cultural da 'dinastia' do poder. Essa dinastia trabalha com muita cincia e esperteza. Esto conscientes do que fazem e esto empenhados em divulgar o negativismo e o derrotismo: trabalham para a manuteno da dominao. Agora, com dois ano de governo do Lula (que est traba- lhando equilibradamentena direo certa), essa mesma dinastia divulga notcias desanimadoras e hipcritas: 'veio para mudar, mas est igual ao anterior', ou tumultuam as're- formas. Nesse aspecto, os radicais entravam as negociaes e incitam greves, os inocentes teis corporativistas aderem e os reacionrios se aproveitam, se unem e buscam tomar o poder novamente..." (ParasitologiaBsica,pg. 5). Como um pas vivo, os fatores que regem a relao entre as espcies e o meio ambiente tambm comandam a relao entre as pessoas e as naes. Assim, alm da presso e da espoliao externa que padecemos, internamente vivenciamos um aviltamento da relao humana. A falncia das polticas pblicas programadas pelos governos anterio- res, acrescida de um salrio mnimo irrisrio e da concentra- o de renda em cerca de 10%da populao, prejudica toda a sociedade. Felizmente, vejo que mais de 60% da popula- o est tomando conscincia disso e buscando novos caminhos. E, conformej foi feito em outros pases organiza- dos e desenvolvidos,a "receita" foi esta: implementaro en- sino pblico, fortalecer os servios e as polticas pblicas, estimular a distribuio de riquezas atravsde mais trabalho e melhor remunerao, aumentar as oportunidades e a auto- estima pessoal e nacional! Capitulo 2 11. Fig. 2.1 A Roda da Vida: interao entre o meio ambiente e os humanos. As aes e reaes so recprocas entre a natureza, o indivduo, a comunidade, a sade, o trabalho, o lazer e a espiritualidade, pois cada elemento sofre e exerce influncia sobre os demais. (Desenho original de D. F! Neves e Anamaria R. A. Neves: Parasitologia Bsica, Coopmed Editora, 2003) Nosso momento histrico agora e no podemos ter medo de mudar e reformar o que necessrio. Precisamos ousar na reorganizao do social e na recuperao do ambiental. Da o fascnio de vivermos agora! Pessoas compe- tentes e sensveis para isso, ns temos; precisamos cora- gem, determinao e largueza de esprito para avanarmos na direo dajustia e do equilbrio! E o que isso tudo tem a ver com a parasitologia e com as doenas parasitrias? Tem tudo, pois na esteira da pobreza, da falta de educao e de saneamentobsico que as doenas parasitrias encontramum campo frtil...(Parasito- logia Dinmica, captulo 1). Alm disso, a dinmica populacional tem sido muito intensa em nosso pas, com acentuado xodo rural e formaco de favelas na ~enfenadas cidades. Para se ter uma idia, em 1940tnhamos uma populao total de 41 milhes de habitantes, com 30% (13 milhes) vivendo em ambiente urbano e 70% (28 milhes) vivendo na zona rural; hoje somos 170milhes, com 80% (138 milhes) vivendo nas cidades e 20% (32 milhes) vivendo na zona rural. Em decorrncia desse xodo acelerado, associado a falta de higiene, de moradia adequada e servios sanitrios amplos, as doenas que eram chamadas de "endemias ru- rais" devem ser hoje estudadas como "endemias urbanas", com perfil epidemiolgicodiferenciadoFig. 2.2). O relacionamento entre os seres vivos visa dois aspectos fundamentais:a) obteno de alimento; b) elou proteo. A obteno de alimentos, quando enfocada sob o pris- ma celular, isto , a obteno de nutrientes para produo de energia ao nvel da clula, um dos captulos mais apaixonantesda cincia moderna. A bioqumica celular es- t hoje num grau muito elevado, mostrando a "uniformida- de" dos seres vivos quanto ao mtodo de produzir energia, sejam animais uni ou pluricelulares. A descrio da bioqumica e da fisiologia celular foge ao escopo deste livro, mas pensamos que ser til aos interessadosreportarem-se a li- vros especializados,para melhor conhecimentoda matria. ORIGEM DO PARASITISMO E TIPOS DE ADAPTACOES Como foi dito, os seres vivos na natureza apresentam grande inter-relacionamento, e como ser mostrado, varia desde a colaborao mtua (simbiose) at o predatismo e canibalismo. O parasitismo, seguramenteocorreu quando na evoluo de uma destas associaes um organismo menor se sentiu beneficiado, quer pela proteo, quer pela obten- o de alimento. Como conseqncia dessa associao e com o decorrer de milhares de anos houve uma evoluo para o melhor relacionamento com o hospedeiro. Essa evoluo, feita a custa de adaptaes, tomou o invasor (parasito) mais e mais 8 Capitulo 2 12. BAIXA PRODUO I MAIS DOENA IInverses reduzidas em sade e medicina preventiva I Salrios apenas suficientes para subsistir JENERGIA HUMANA DEFICIENTE1 Nutrio deficienteGrandes inverses Educao insuficiente em tratamentos mdicos Vivenda inadequada Flg. 2.2 Ciclo doena x pobreza, segundo a OMS. dependente do outro ser vivo. Essas adaptaes foram de tal forma acentuadas que podemos afirmar que "a adaptao amarca do parasitismo". As adaptaes so principalmente morfolgicas, fisiolgicas e biolgicas e, muitas vezes, com modificaesde tal monta que no nos possvel reco- nhecer os ancestrais dos parasitos atuais. As principais modificaes ou adaptaes so as seguintes: a) degeneraes: representadas por perdas ou atrofia de brgos locomotores, aparelho digestivo etc. Assim, por exemplo, vemos as pulgas, os percevejos, algumas moscas parasitas de carneiro (Mellophogus ovinus) que perderam as asas; os Cestoda que no apresentam tudo digestivo etc. b) hipertrofia: encontradas principalmente nos rgos de fixao, resistncia ou proteo e reproduo. Assim, alguns helmintos possuem rgos de fixao muito fortes, como lbios, ventosas, acleos, bolsa copuladora. Alta capacidade de reproduo, com aumento acentuado de ov- nos, de tero para armazenar ovos, de testculos. Aumento de estruturas alimentares de alguns insetos hematfagos p m mais facilmente perfurarem a pele e armazenarem o sangue ingerido. a) capacidadereprodutiva: para suplantaras dificuldades de atingir novo hospedeiro e escaparem da predao externa, os parasitos so capazes de produzirem grandes quan- tidades de ovos, cistos ou outras formas infectantes; assim fazendo, algumas formas conseguiro vencer as barreiras e podero perpetuar a espcie. b) tipos diversos de reproduo: o hermafroditismo, a partenognese, a poliembrionia (reproduo de formas jo- vens), a esquizogonia etc. representam mecanismos de reproduo que permitem ou uma mais fcil fecundao (en- contro de machos e fmeas) ou mais segura reproduo da espcie. c) capacidade de resistncia agresso do hospedeiro: presena de antiquinase,que uma enzima que neutraliza a ao dos sucos digestivos sobre numerosos helmintos; capacidade de resistir ao de anticorpos ou de macrfagos, capacidade de induzir uma imunossupressoetc. d) tropismos: os diversos tipos de tropismos so capazes de facilitar a propagao, reproduo ou sobrevivncia de determinada espcie de parasito. Os tropismos mais importante so: geotropismo (abrigar-sena terra -diz-se neste caso que positivo, e abrigar-se acima da superficie da terra - diz-se neste caso que geotropismo negativo), termotropismo, quimiotropismo, heliotropismo etc. TIPOS DE A S S O C I ~ O E SENTRE OS ANIMAIS Os animais, individualmente, nascem, crescem,reprodu- zem-se, envelheceme morrem, porm a espcie, normalmente, se adapta, evolui e permanece como uma populao ou grupo. So diversos os fatores que regulam esses fenmenos individuais e populacionais, que procuram, em ltima anlise, permitir a cada indivduo a melhor forma de obten- 13. o de alimento e abrigo. Para tal fim muitas espcies passam a conviver num mesmo ambiente, gerando associaes ou interaes que podem no interferir entre si. Essas associaes podem ser: harmnicas ou positivas, quando h beneficio mtuo ou ausncia de prejuzo mtuo; desarmnicaou negativa, quando h prejuzo para al- gum dos participantes. Assim, considera-secomo harmnicaso comensalismo, o mutualismo, a simbiose e, como desarmnicas, a competio, o canibalismo, o predatismo e o parasitismo. Em seguida, procuraremos conceituar os tipos de associaes mais frequentes: uma associao desarmnica na qual exemplares da mesma espcie (competio intra-especifica) ou de espcies diferentes (competio interespecfica) lutam pelo mesmo abrigo ou alimento, e, em geral, as menos prepara- das perdem. A competio um importante fator de regulao do nvel ou nmero populacional de certas espcies, como, por exemplo, moscas Calliphoridae e Sarcophagidae, cujas larvas se desenvolvem em cadveres (isto , o alimento sendo suficiente apenas para determinado nmero de exemplares permitir o desenvolvimento s das que chegarem primeiro ou das mais vorazes; as demais perece- ro ou, se chegarem a moscas adultas, estas sero menores e infrteis). Ocorre quando duas espcies ou populaes no interagem ou afetamuma a outra. Pode-se dizer que o neutralis- mo inexistente, pois sabe-se hoje que todas as espcies so interdependentes. o ato de um animal se alimentar de outro da mesma espcie ou da mesma famlia. Esse relacionamento do tipo desarmnico e que quase sempre ocom devido superpopulao e deficincia alimentarno criadouro, e as formasmais ati- vas ou mais fortes devoram as menores ou mais fracas. Exem- plos: larvasdo mosquito Culex(Lutzia) bogoti se alimentam de larvas de outros Culicini e Anophelini;peixes adultos do g- nero Lebistes se alimentam de filhotesetc. quando uma espcie animal se alimenta de outra espcie. Isto , a sobrevivncia de uma espcie depende da morte de outra espcie (cadeia alimentar). Exemplo: ona alimentando-se de pacas; gavio alimentando-se de pequenas aves ou roedores; hempteros entomfagos alimentando-se de insetos etc. a associao entre seres vivos, na qual existe unilateralidade de beneficios, ou seja, o hospedeiro espoliado pelo parasito, pois fomece alimento e abrigo para este. De modo geral, essa associao tende para o equilbrio, pois a morte do hospedeiro prejudicial para o parasito. Assim, nas espcies em que essa associao vem sendo mantida h milhares de anos, raramente o parasito leva o hospedeiro a morte. H uma espoliao constante, mas insuficientepara lesar gravemente o hospedeiro. Dessa forma, vemos o tatu, que o hospedeiro natural do Trypanosoma cruzi,raramente morrer devido a esse parasitismo. J o homem, o co ou o gato frequentemente morrem quando adquirem a doena de Chagas. Em zona endmica de malria, o nmero de mortes (letalidade) na populao autctone muito baixo; entretanto, quando pessoas de fora entram nessa zona, adquirem a doena na sua forma mais patognica. Essas situaes nos permitem entender por que apesar de, no parasitismo, de modo geral, haver um equilbrio entre parasito e hospedeiro, frequentementetem havido casos graves ou epidemias de parasitoses. que, pela alterao do meio ambiente, concentrao populacional e baixas condies higini- cas e alimentares,passam a existir condiespropcias para a multiplicao do parasito ou do vetor junto a uma populao suscetvel. Exemplo tpico disso a esquistossomose mansoni que dissemina-se e adquire seus aspectosmais graves quando o homem modifica o ambiente para plantar hor- tas, construir valas de irrigaes de canaviais e arrozais ou fazer loteamentos sem construir redes de esgoto ou distribuio de gua tratada previamente. Portanto, para existir doena parasitria, h necessidade de alguns fatores: a) inerentes ao parasito: nmero de exemplares,tamanho, localizao,virulncia, metabolismoetc. b) inerentesao hospedeiro: idade, nutrio, nvel de resposta imune, intercorrncia de outras doenas, hbitos, uso de medicamentosetc. Da combinao desses fatores poderemos ter "doente", portador assintomtico", "noparasitado". a associao harmnica entre duas espcies, na qual uma obtm vantagens (o hspede) sem prejuzos para o outro (o hospedeiro). Exemplo: Entamoeba cozi vivendo no intestino grosso humano. Essas vantagens podem ser: proteo (habitao), transporte (meio de locomoo) e nutrio (o hspede se apro- veita dos restos alimentares). O comensalismo pode ser dividido em: Forsia: quando na associao uma espcie fomece suporte, abrigo ou transporte a outra espcie. Exemplo: o, peixe-piolhoEchneis remora que, com auxlio de uma ven- tosa, se adere ao tubaro acompanhando-o nas suas caa- das e, frequentemente, alimentando-se das sobras. Alguns autores denominam a forsia "comensalismo epizico". Inquilinismo: quando uma espcie vive no interior de outra, sem se nutrir custa desta, mas utilizando o abrigo e parte do alimento que a outra capturou. Exemplo: o peixe Fierasfer,que se abriga no interior de holotiinas e se alimenta de pequenos crustceos. Sinfilismo ou protocooperao: ocorre quando duas espcies se associam para beneficio mtuo, mas sem obriga- toriedade, isto , a associao no necessria para a sobrevivncia de ambas. Exemplo clssico est entre as formi- Capitulo 2 14. gas (gnero Camponotus) que sugam as secrees de pul- ges (afdeos)ou cigarrinhas (membracdeos), protegendo- os contra inimigos naturais. quando duas,espcies se associam para viver, e ambas so beneficiadas. E uma associao obrigatria, sendo, por muitos autores, considerada como uma simbiose.O exemplo clssico a associao que ocorre no intestino de cupins com os protozorios do gnero Hypermastiginia. a associao entre seres vivos, na qual h unia troca de vantagens a nvel tal que esses seres so incapazes de viver isoladamente. Nesse tipo de associao, as espcies realizam funescomplementares, indispensveis a vida de cada uma. De modo geral, so conhecidos como simbiontes, os indivduos que vivem em simbiose. Por exemplo: algumas bactrias que vivem no interior de protozorios de vida li- we. Os protozorios fornecem abrigo e fontes alimentares para as bactrias que, por sua vez, sintetizam substncias (complexo B etc.) necessrias ao protozorio. A associao de protozorios, que digerem celulose no nmen do bovino outro exemplo tpico, pois, enquanto o ruminante fornece uma srie de fatores alimentares e proteo aos protozorios (e bactrias), esses possuem as enzimas capazes de di- gerir a celulose ingeridapelo bovino. ECOLOGIA PARASITRIA Pelo que foi exposto at agora, procuramos salientar a importnciada ecologia no estudo dos parasitos. O relacionamento das espcies que nos interessam (parasitos humanos) com os outros seres, com o ambiente e com o hospedeiro (humanos) que vai determinar, em ltima anlise, a existncia dos parasitos e o conseqente parasitismo. Dessa forma, achamos oportuno apresentar uma srie de conceitos ecolgicos, que facilitaro o entendimento pos- terior&epiderniologiae profilaxia sugeridasem cada captulo. Tendo sido definido anteriormente o que ecologia, vemos que uma cincia-sntesee, como tal, exige de seus especialistas conhecimentos diversificados e amplos. Os conceitos ecolgicos mais modernos foram desenvolvidos nos ltimos 30 anos. Muitos deles ainda so mo- tivos de acaloradas discusses. Foi o naturalista alemo Emest Haeckel, em 1866, quem criou a palavra (do grego oikos = casa + logos = estudo), afirmando: "Ecologia compreende a relao entre o animal e o seu meio orgnico e inorgnico,particularmente as relaes amigveis ou hos- tis com aqueles animais ou plantas com os quais est em contato." Ou seja, o estudo das relaes dos seres vivos entre si e o meio ambiente. Outro termo bastante usado etologia (do grego ethos = costumes + logos = estudo). Significa o estudo do comportamento de uma espcie. a unidade funcional de base em ecologia,representan- do uma comunidadeecolgica ou um ambiente natural, onde h um estreitorelacionamento entre as vrias espcies de animais, vegetais e minerais. O termo biogeocenose, dos autores soviticos, seu sinnimo. Os ecossistemas so a conseqncia dos longos processos de adaptao entre os seres vivos e o meio sendo dotados de auto-regulao e capazes de resistir, dentro de certos limites, a modificaes ambientais e as bruscas variaes de densidade das populaes. Bons exemplos de ecossistemas so: grandes lagos, o mar, florestas, desertos e campos. Para conhecer e entender bem um ecossistema, h necessidade de estudar sua anatomia e sua fisiologia. Assim, em todo ecossistema encontramos os seguintes elementos componentes: Heterotrficos So os seres que utilizam das substncias orgnicas produzidas pelos seres autotrficos. So os elementos con- sumidores. Exemplo: herbvoros e carnvoros. Decompositores (ou Saprfitas) So os seres heterotrficos capazes de decompor os elementos autototrficos e heterotrficos que morreram, transformando-os em substncias mais simples e reutiliz- veis pelos autotrficos. Exemplo: bactrias. Abiticos So os componentes fsicos e qumicos do meio. Autotrficos So os seres capazes de fixar energia luminosa (solar) e sintetizar alimentos a partir de elementos inorgnicos. So as plantas e algas verdes, que so os elementos produtores. Na realidade, para sintetizarem protenas e hidratos de carbono, as plantas e algas necessitam, muitas vezes, de bactrias que fixam o nitrognio do ar em suas razes, ou produzem o CO, necessrio, no sendo, portanto, elementos produtores primrios. Todavia, dentro de uma concei- tuao mais ampla, as plantas e algas podem ser consideradas elementos produtores. Esses elementos, portanto, so os componentes da cadeia alimentar de um ecossistema. Exemplificando:num pas- to, as gramneas so os elementos produtores, o boi o consumidor de primeira ordem, e o homem (que se alimenta do boi) o consumidor da segunda ordem. Muitos tipos de parasitismo ocorrem devido ao comportamento dos elos (animais) componentes da cadeia alimentar. Podemos dedu- zir, facilmente,que nenhum ecossistema permanente.Nor- malmente, h uma sucesso de comunidades e de fatos, at que se apresente estvel, ou seja, o clmax. Nessa situao, uma ou vrias espcies apresentam o seu desenvolvimen- to mximo, em perfeito equilbrio com o resto do ambiente. O termo bioma apresenta significado semelhante ao termo ecossistema; entretanto, aplicado quando se quer de- signar grandes comunidades, ou seja, florestas de conferas, pradarias etc. Num ecossistemaou biomaj estabelecidonotamos que h um equilbrio. Esse equilbrio regulado pelo potencial Capitulo 2 11 15. bitico (capacidade reprodutiva) de cada espcie e pela ao dos elementos abiticos, autotrficos, heterotrficos e decompositores. interessante salientar que outros fatores intervm na manuteno desse equilbrio,pois, de outra forma, determinada espciepoderia expandir-sedemasiada- mente, eliminando as outras. Esses fatores so as barreiras, que podem ser: a)$sicas: presena de montanhas, rios ou mesmo terra para as espciesaquticas, e vice-versa; b) climticas: temperatura e umidade variando durante o ano (es- taes),regulando o potencial bitico; c) biolgicas: ausncia de hospedeiros, de alimento,presena de inimigos naturais e a prpria densidade populacional (crowding),em que a "superpopulao" inibe a reproduo. Alguns outros conceitos importantes em ecologia: o ecossistema, local ou rgo, onde determinada espcie ou populao vive. Exemplo: o Ascaris lumbricoides tem por hbitat o intestino delgado humano. O canguru tem por hbitat as plancies australianas etc. Nesses locais, esses animaistm abrigo e alimento. Nicho Ecolgico a atividade dessa espcie ou populao dentro do hbitat. Exemplo: o A. lumbricoides dentro do seu hbitat realiza suas funes reprodutivas e alimentares (absorve fsforo, clcio, carboidratos, acares, protenas etc.), es- poliando o hospedeiro; outro verme que tem hbitat semelhante -o Ancylostoma duodenale -tem nicho ecolgico diferente, pois consome sangue e ferro do hospedeiro. o abrigo fisico do animal. Assim, dentro de uma floresta tropical, o Haemagogus leucocelaenus vive na copa das rvores. Dentro da cafa, os triatomneos ("barbeiros") vivem nas frestas do barro. Ectono uma regio de transio entre dois ecossistemas ou biomas estabelecidos. A margem de uma lagoa, a regio prxima entre a floresta e o campo so bons exemplos deste termo. o local onde as condies para a sobrevivncia de uma ou vrias espcies so uniformes e mantm-se cons- tantes em diferentes reas ou regies. Assim, o bitopo do tatu semelhantenas vrias regies onde ele habita. Quan- do quisermos criar em cativeiro alguma espcie animal silvestre, ou mesmo uma planta, esse bitopo domstico deve ser semelhante ao seu bitopo silvestre. Segundo Peres, 1961, bitopo "uma rea geogrfica, de superficie e volume variveis, submetida a condies cujas dominan- tes so homogneas". Alguns autores usam o termo bitopo como sinnimo de ectopo. Em tais casos, os termos significam apenas o lugar fisico que o animal (ou vege- tal) utiliza. a associao de vrios organismos habitando o mesmo bitopo. Apesar da semelhana do significado deste termo com ecossistema, neste ltimo temos que considerar os elementos vivos e no-vivos como uma unidade, ao passo que biocenose representa a associao dos seres vivos num bitopo. Exemplo de biocenose: a associao do Trypanosoma cruzi, triatomneo, homem e o bitopo que a cafa. Com esse nesses conceitos apresentados, podemos explicar por que os parasitos no se distribuem ao acaso nas vrias regies do globo, por que existe a especificidade parasitria e por que, mesmo dentro do hospedeiro, o parasi- to possui o rgo de eleio. Assim, para que uma determinada parasitose se instale numa regio e se propague, h a necessidade de existncia de condies indispensveis exigidas pela espcie parasita. Essas condies necessrias e fundamentais que com- pem ofoco natural da doena, o qual representado pelo bitopo (local) e pela biocenosa (hospedeiros vertebrados, os vetores etc.). Portanto, no foco natural de uma parasitose h um inter-relacionamento de relevo, solo, clima, gua, flora e fauna, de tal como que haja: coincidncia de hbitats dos hospedeiros e vetores; nmero suficiente de hospedeiros e vetores para que o parasito possa circular entre eles; o parasito em nmero suficiente para atingir o hospedeiro e o vetor; condiespropcias para a transmisso (clima mido, temperatura e altitude adequadas etc.). Com esses conceitos expostos, podemos entender a importncia do estudo da Parasitologia pelos alunos que, de um modo ou de outro, sero os profissionaisda sade (aqui includos mdicos, veterinrios, farmacuticos, odontlogos, enfermeiros, naturalistas, engenheiros sanitaristas e civis). Como veremos no decorrer do livro, a maioria dos parasitos ao mesmo tempo causa e conseqncia do subdesenvolvimento. No podemos nunca dis- sociar a doena da subalimentao, da pobreza, e vice-versa. A doena no causada nica e exclusivamente pelo agente etiolgico; este talvez seja o fator desencadeante de um desequilbrio social. Numa populao subnutrida, vivendo em precrias condieshiginicas, dormindo mal, morando em casa que pouco ou nada protege das intempries, a presena do parasito constante e a doena endmica. Se esse mesmo parasito atingir uma populao bem nutrida, morando em condies saudveis e com repouso normal, provavelmente ir provocar um ou outro doente e, talvez, desaparea. Portanto, a importncia de um agente biolgico como causador de doena est intimamente ligada ao "status social" do ambiente em que vive; e, para que perma- nea estvel numa populao, h necessidade de que a mesma seja subdesenvolvida. AO DOS PARASITOS SOBRE O HOSPEDEIRO Nem sempre a presena de um parasito em um hospedeiro indica que est havendo ao patognica do Captulo 2 16. mesmo. Entretanto, essa ausncia de patogenicidade (sena comensal e no um parasito) rara, de curta durao e, muitas vezes, depende da fase evolutiva do parasito. Em geral, os distrbios que ocorrem so de pequena monta, pois h uma tendncia de haver um equilbrio entre a ao do parasito e a capacidade de resistncia do hospedeiro. "A doena parasitria um acidente que ocorre em conseqncia de um desequilbrio entre hospedeiro e o parasito." "O grau de intensidade da doena parasitria depende de vrios fatores, dentre os quais salientam: o nmero de formas infectantes presentes, a virulncia da cepa, a idade e o estado nutrikional do hospedeiro, os rgos atingidos, a associao de um parasi- to com outras espcies e o grau da resposta imune ou in- flamatria desencadeada." Em verdade, a morte do hospedeiro representa tambm a morte do parasito, o que, para este, no bom... Dessa forma, v-se que a ao patognica dos parasitos muito varivel, podendo ser assim apresentada: Ao ESPOLIATIVA Quando o parasito absorve nutrientes ou mesmo sangue do hospedeiro. o caso dos Ancylostomatidae, que inge- rem sangue da mucosa intestinal (utilizam esse sangue para obteno de Fe e O, e no para se nutrirem dele diretamente) e deixampontos hemorrgicos na mucosa, quando aban- donam o local da suco.Outro exemplo o hematofagismo dos triatomneos ou de mosquitos. Ao TXICA Algumas espciesproduzem enzimas ou metablitosque podem lesar o hospedeiro. Exemplos: as reaes alrgicas provocadas pelos metablitos do A. lumbricoides, as reaes teciduais (intestino,figado, pulmes) produzidaspelas secrees no miracdio dentro do ovo do S.mansoni etc. A o MECNICA Algumas espcies podem impedir o fluxo de alimento, bile ou absoro alimentar. Assim, o enovelamento de A. lumbricoides dentro de uma ala intestinal, obstruindo-a; a G. lamblia, "atapetando" o duodeno etc. A o TRAUMTICA provocada,principalmente,por formas larvrias de helmintos, embora vermes adultos e protozorios tambm sejam capazes de faz-lo. Assim, a migraocutnea e pulmo- nar pelas larvas de Ancylostomatidae; as leses hepticas pela migrao da E hepatica jovem; as lceras intestinais provocadas pelos Ancylostomatidae e 7: trichiura; o rom- pimento das hemcias pelos Plasmodium etc. Deve-se a presena constante do parasito que, sem produzir lesestraumticas, irrita o local parasitado. Como exemplo, temos a ao das ventosas dos Cestoda ou dos lbios dos A. lumbricoides na mucosa intestinal. A o ENZIMTICA o queocorrena penetraodapele por cercriasdeS.rnan- soni; a ao da E. histolytica ou dos Ancylostomatidae para lesaro epitliointesthale, assim, obter alimentosassirnilveisetc. Qualquer parasito que consuma o O, da hemoglobina, ou produ~aanemia, capaz de provocar uma anxia gene- ralizada. E o que acontece com os Plasmodium ou, em infeces macias, pelos Ancylostomatidae. Capitulo 2 17. ~ n t r o d u ~ oe Conceitos 4 Manngela Carneiro Carlos Maurcio de FigueiredoAntunes CONCEITO E OBJETIVOS Epidemiologia a cincia que estuda a distribuio de doenas ou enfermidades,assim como a de seus determinantes na populao humana. Estes determinantes so conhecidos em epidemiologiacomo fatores de risco. Alm de enfermidades,as caractensticas fisiolgicas (hipertenso ar- terial, nvel sanguneo de glicose, por exemplo) e as doenas sociais (a violncia urbana, os acidentes de trnsito, por exemplo) so consideradas como objeto de estudo da epidemiologia. O objetivo principal da epidemiologia a promoo da sade atravs da preveno de doenas, em grupos populacionais.Estes grupos populacionais podem ser os habitantes de uma rea geogrfica definida (municpio, estado, pas), os indivduos de uma determinada faixa etria, os trabalhadores de uma determinada profisso, ou seja, as pessoas que foram ou esto expostas a um ou mais fatores de risco especficos. Diferentemente da clnica, que tem como objeto de ateno o individuo doente, a epidemiologia estuda o estado de sade de uma populao. As diferenas de abordagementre a medicina clnica e a epidemiologia so apresentadasna Tabela 3.1. As principais perguntas que a epidemiologia procura responder com relao a distribuio de doenas em uma populao so: Por que certas pessoas adoecem e outras no? Por que algumas doenas s ocorrem em determinadas reas geogrficas? Por que a ocorrncia de determinada doena varia com o tempo? Ao responder a estas perguntas, est implcito que a premissa bsica e fundamental em epidemiologia a de que as doenas no se distribuem ao acaso ou de uma forma aleatria na populao, mas existem fatores de risco que determinam esta distribuio. A distribuio da malria no Brasil fornece um bom exemplo: esta doena frequente na Regio Norte, ocorre principalmente entre operrios empregados na construo de estradas, entre garimpeiros,entre migrantes e pessoas que ocasional- mente ali vo pescar ou caar. Os provveis fatores de risco associados a maior freqncia da malria nesta regio es- to relacionados, entre outros, com a maior facilidade para o contato entre o indivduo suscetvel e o aprofelino infectado e a maior suscetibilidade de algumas pessoas a infec- o (migrantes sem contato prvio com o parasita). Para entender e explicar as diferenas observadas no aparecimento e na manuteno de uma enfermidade na populao humana, o raciocnio epidemiolgico se direciona primeiramente a descrever e a comparar a distribuio das doenas com relao apessoa, ao lugar e ao tempo. Com relao a pessoa, a pergunta a ser formulada : Quem adoece e por que adoece? O objetivo identificar quais, como e por que as caractersticas das pessoas enfermas diferem das pessoas no-enfermas. As caractersticas pessoais estudadas so as demogr$cas (sexo, idade, grupo tnico etc.), as biolgicas (nveis de anticorpos, horm- Epidemiologia Medicina Clnica Objeto de estudo Diagnbstico de sade Objetivo do diagnstico AvaliaBo Ao Populao Levantamento de sade Preveno de doenas Avaliao das aes e programas de sade Planejamento de sade lndividuo Diagnstico individual Tratamento Avaliao de cura Ateno ao indivduo Capitulo 3 15 18. nios, presso sangunea etc.), as sociais e econ6micas (n- vel socioecon6mico, escolaridade, ocupao etc.), as pessoais (dieta, exerccios fsicos, uso de lcool, uso de fumo ' ' . etc.) e'as genticas (grupos sanguneos, fator RH, tipo de hemoglobina etc.). No que se refere ao lugar, a pergunta a ser respondida : Onde a doena ocorre, e por que ocorre naquele lugar? O objetivo determinarpor que, em um rea geogrfica,uma enfermidade ou um gmpo de enfermidadesocorrecom maior freqncia quando comparada com outras &as geogrficas. Com relao ao tempo, pergunta-se: Quando a doena ocorre e por que apresenta variaes em sua ocorrncia? Com relao ao tempo, o interesse maior determinar se ocorreram mudanas (aumento ou decrscimo)na freqncia de determinada doena atravs do tempo, bem como compreender os mecanismos desta variao. As informaes obtidas em estudos epidemiolgicos so utilizadas, juntamente com as informaes obtidas de outras reas do conhecimento, como medicina, biologia, gentica, sociologia, demografia e bioestatstica, com os seguintes objetivos: IdentiJicar a etiologia ou a causa das enfermidades. Procurar compreendere explicar a patognese das doenas, incluindo sua forma de transmisso.A identificaodos fatores de risco ou causais de uma doena permite o desenvolvimento de programas de preveno. Estudar a histria natural das enfermidades. Entender o curso ou seqncia das diversas etapas do desenvolvimento de uma doena atravs do tempo. Descrever o estado de sade das populaes. Inves- tigar a extenso das doenas nas populaes atravs de medidas de morbidade e mortalidade. Estas medidas podem ser expressas em nmeros absolutos, em propores ou taxas. Avaliar as intervenes ou programas de sade. Inves- tigar se ocorreram mudanas nos indicadores de sade da populao em decorrncia do emprego de intervenes ou programas. TRADE EPIDEMIOLGICA DE DOENAS A transmisso e a manuteno de uma doena na populao humana so resultantes do processo interativo entre o agente, o meio ambiente e o hospedeiro humano. As doenas tm sido classicamente descritas como resultantes da trade epidemiolgica conforme mostrado na Fig. 3.1. O agente o fator cuja presena essencial para ocorrncia da doena; o hospedeiro o organismo capaz de ser infectado por um agente, e o meio ambiente o conjunto de fatores que interagem com o agente e o meio ambiente. Os vetores de doenas, como os mosquitos, os carrapatos, entre outros, so frequentemente envolvidos neste processo. A classificao dos agentes de doenas apresentada na Tabela 3.2. Para que a interao acontea necessrio que o hospedeiro seja suscetvel. Fatores de suscetibilidade humana so determinados por uma variedade de fatores, incluindo os biolgicos, genticos, nutricionais e imunolgicos. Os fatores do hospedeiro que podem ser associados ao aumen- Agentes Exemplos Agentes biolgicos Protozorios, metazorios,bactrias,fungos Elementos nutritivos Excesso: colesterol; deficincia:vitaminas, protenas Agentes qumicos Veneno, alrgenos, medicamentos Agentes fsicos Traumas, radialo, fogo to de risco para o aparecimento de doenas so apresentados na Tabela 3.3. O meio ambiente, conjunto de fatores que mantm relaes interativas entre o homem e o agente etiolgico, pode ser classificadoem biolgico, social e fsico: Meio ambiente biolgico: inclui reservatrios de infec- o, vetores que transmitem as doenas (moscas, mosquitos, triatomneos),plantas e animais. Meio ambiente social: definido em termos da organi- zao poltica e econmica e da insero do indivduo dentro da sociedade. Meio ambientefisico: inclui situao geogrfica, recursos hdricos, poluentes qumicos, agentes fsicos e ambientais, que so os seus componentes. Temperatura, umidade e pluviosidade so variveis climticas que mais de perto se relacionam com as doenas. As interaes observadas para doenas infecciosas tambm so observadas para as doenas no-infecciosas. Em- bora algumas doena sejam de origem gentica, o aparecimento destas doenas tambm resultante da interao gentica e dos fatores ambientais. CONCEITOS EPIDEMIOLGICOS DE DOENAS As doenas infecciosas so classificadas de acordo com o agente etiolgico em protozorios, vrus, bactrias etc. Es- ta classificao, baseada em caractersticas biolgicas do agente, adequada sob vrios aspectos, incluindo a preveno. Entretanto, tambm possvel classificar as doenas por suas caractersticas epidemiolgicas e, muitas vezes, esta classificao apresenta algumas vantagens na identifi- Fig. 3.1 -A triade epidemiolgica de doenas. 16 Captulo 3 19. Fatores dos Hospedeiros Exemplos Demogrhficos Sexo, idade, grupo tnico Biolgicos Fadiga, estresse, estado nutricional Sociais Dieta, exerccio fsico, ocupao, acesso aos servios de sade Resposta imune Resistncia natural a infeco; doena auto-imune Suscetibilidade cao&medidas preventivas. De acordo com as caractersticas epidemiolgicas, as doenas infecciosas podem ser classificadas das seguintes formas: Veculo Comum O agente etiolgicopode ser transferido por fonte nica, como a gua, os alimentos, o ar. Pode ser resultante de exposio simples ao agente ou exposies continuadas por um determinado perodo de tempo. As infeces alimentares e a clera (transmisso pela gua) so exemplosde doenas transmitidaspor veculo comum. PropagaGode Pessoa a Pessoa O agente disseminado atravs de contato entre indivduos infectados e suscetveis, por via respiratria (sarampo), oral-mal, genital (HIV) ou por vetores (leishmaniose, malria, doena de Chagas). Porta de Entrada no Hospedeiro Humano Trato respiratrio (tuberculose), gastrintestinal (cole- ra), geniturinrio(HIV), cutneo (leishmaniose, doena de Chagas). Reservatrios dos Agentes Quando o homem o nico reservatrio dos agentes a doena classificada como uma antroponose (sarampo, filariosebancroftiana); quando o homem e outros vertebrados so reservatrios, a doena classificada como uma zoonose (leishmaniose, doena de Chagas). As doenas podem ser classificadas de acordo com os ciclos evolutivos dos agentes, desde o mais simples(homem homem: sarampo)aos mais complexos(1) homem hospedeiro intermediriohomem: malria; (2) homem hospedeiro intermedirio homem, incluindo formas de vida livre: esquistossomose). Uma importante caracterstica epidemiolgica de doen- a o perodo de incubao, que definido como o intervalo entre a exposio ao agente (contato) e o aparecimen- to da enfermidade.As doenas infecciosas apresentam perodo de incubao especfico,que depende diretamente da taxa de crescimento do agente infeccioso no organismo do hospedeiro e tambm de outros fatores, como a dose do agente infeccioso, a porta de entrada do agente e O grau de resposta imune do hospedeiro. Este mesmo conceito apli- cvel s doenas no-infecciosas. Como exemplos de perodos de incubao para algumas doenas, podemos citar: para a malria por Plasmodiumfalcipamm de 12dias, para a amebase entre duas e quatro semanas, para a esquistossomose entre duas e seis semanas. Em muitas doenas, a proporo de indivduos infectados sem sinais ou sintomas clnicos (doena subclnica) pode ser bem maior do que a proporo de indivduos que apresentamsintomas clnicos (doena clnica). Por no apre- sentarem manifestaes definidas, estas infeces no so de incio clinicamentediagnosticveis.Entretanto,as infeces sem sintomas clnicos so importantes do ponto de vista epidemiolgico e, dependendoda doena, esta fase pode ser de alta transmissibilidade.A Fig. 3.2 apresenta a metfora do iceberg, ou seja, para determinadas doenas, igual ao iceberg, grande parte da histria natural fica submersa. Este modelo apresenta a relao existente entre o nmero de indivduosinfectados,sem e com sintomas clnicos. A doen- a subclnica ou inaparente pode incluir: (1) doena pr-clnica: inicialmenteno detectvel atravs de sintomas clnicos, no entanto,progride para a forma clnica; (2) doena subclnica:permanece em forma subclnica, sendo detectvel atravs de exames sorolgicos (anticorpos); (3) doena latente: infeces em que o agente permanece em forma latente, no se multiplica. DINMICADA DISTRIBUIODAS DOENASNA POPULAO As doenas se distribuem nas populaes em perodos epidmicos, em perodos interepidmicosou espordicos e endmicos. Endemia definida como a presena constantede uma doena em uma populao de determinada rea geogrfica; pode tambm referir-se a prevalncia usual de uma doena em um grupo populacional ou em uma rea geogrfica. As doenas parasitrias,em sua grande maioria, se manifestamcomo endemias,no Brasil e no mundo. Epidemia conceituada como a ocorrncia de uma doena em uma populao, que se caracteriza por uma elevao progressiva, inesperada e descontrolada, ultrapassando os viilores endmicos ou esperados. Algumas doenas en- Capitulo 3 17 20. Fig. 3.2 - A metfora do iceberg para doenas infecciosas. dmicas podem, eventualmente, se manifestar em surtos epidmicos (Fig. 3.3). Como determinar se existe um excesso no nmero esperado de casos de uma doena? No existe resposta pre- cisa para esta questo. Geralmente,o Servio de Vigilncia Epidemiolgica de um pas, atravs do acompanhamentoda ocorrncia de doenas, pode determinar qual , o nmero usual ou o nvel esperado para cada doena. E considerada a existnciade uma epidemia quando o nmero de casos excede o valor esperado, tendo como base a experinciapas- sada da doena em uma determinada populao. Este nvel esperado varia com as diferentes doenas e circunstncias. Nos dias de hoje um nico caso de varola exceder o valor esperado, uma vez que a doena foi erradicadado globo ter- restre. As epidemias podem ocorrer tanto em doenas infecciosas como nas doenas no-infecciosas. No existe uma especificaosobre a extenso geogrficade uma epidemia, que pode ser restrita a um bairro ou atingir uma cidade, um estado ou um pas. Pode estender-se por diferentes perodos de tempo: horas (infeces alimentares), semanas (gri- pes) ou vrios anos (AIDS). Atualmente,a leishmaniosevis- cera1tem-se manifestado em vrias regies, principalmente na periferia das cidades, em nmero de casos acima do esperado, caracterizando-seem surto epidmico. panhola, no incio do sculo XX, so exemplos de pandemias que ocorreram na humanidade. Atualmente, a AIDS, por ser epidmica em vrios pases, considerada pela Or- ganizaoMundial da Sadeuma pandemia. A imunidade individual reduz a probabilidade do indivduo de desenvolver uma doena particular, quando exposto a um agente infeccioso. A imunidade de rebanho Endemia Epidemia Pandemias Tempo b So as epidemias que ocorrem ao mesmo tempo em v- Fig. 3.3 - Conceitos de endemia e epidemia. rios pases. A peste bubnica, na Idade Mdia, e a gripe es- 18 Capitulo 3 21. ou de grupo indica a proporo de indivduos imunes, em uma comunidade ou em um grupo populacional, que dificul- ta o contato entre infectados e suscetveis. Esta imunidade age como uma barreira, decrescendo a probabilidade de introduo e manuteno de uma agente infeccioso, embora ainda exista um nmero de indivduos suscetveis na populao.Um aspecto importante deste conceito o de que no C necessrio imunizar uma populao inteira para prevenir a ocorrncia de uma doena. A imunidade de grupo doen- a especfica. MEDIDAS PREVENT'IVAS A histria natural, entendida com a seqncia de eventos que acontecem no desenvolvimento de uma doena, pode ser esquematizada didaticamente em quatro fases, como apresentado na Fig. 3.4. Este conhecimento tem aplicaes prticas, no s no emprego de teraputicas especificas como tambm na definio dos mtodos de preveno e controle. As medidas preventivas podem ser divididas em trs diferentes nveis: Medidas que procuram impedir que o indivduo adoea, controlandoos fatores de risco; agem, portanto, na fase pr- patognica ou na fase em que o indivduo encontra-se sa- dio ou suscetvel. Podem ser primordiais (moradia adequada, saneamento ambiental, incluindo tratamento de gua, esgoto e coleta de lixo, educao, alimentao adequada, reas de lazer) e especficas (imunizao, equipamento de segurana,uso de camisinha,proteo contra acidentes).As aes de controle de vetores, por interromperem os ciclos biolgicos dos agentes infecciosos na natureza, so medidas de preveno primria especfica (exemplo: uso de inse- ticida para controle de triatomneos que so os vetores do Tiypanosoma cruzi,agente etiolgico da doena de Cha- gas). A preveno primria pode envolver duas estratgias, ser direcionada para grupos populacionais com o objetivo de uma reduo mdia do risco de adoecer ou dirigida para EXPOSIO I Perodo de incubao I Modificaes patolgicas 6Estagio da IEstgio da suscetibilidade doena subclnica Preveno primria: reduo de casos novos PrevenBo secundria: reduo da durao e gravidade Flg. 3.4 -Histbria natural das doenas e medidas de preveno. indivduos que estejam sujeitos a maior exposio a um fator de risco. Medidas aplicveis aos indivduos que se encontram sob a ao do agente patognico (fase subclnica ou clnica). Estas medidas procuram impedir que a doena se desen- volva para estgios mais graves, que deixe sequelas ou pro- voque morte. Entre estas medidas, esto o diagnstico da infeco ou da doena e o tratamento precoce. Consiste na preveno da incapacidade atravs de medidas destinadas a reabilitao,aplicadasna fase em que es- teja ocorrendo ou que j tenha ocorrido a doena. Entende- se como o processo de reeducao e readaptao de pessoas acometidas por acidentes ou que estejam com sequelas em decorrncia de alguma doena. Inclui a reabilitao (impedir a incapacidade total), a fisioterapia, a terapia ocupacional,as cirurgias de reparo e a colocao de prteses. O implante de marcapassoem pacientes com doena de Chagas um exemplo de preveno terciria. Muitas vezes a preveno secundria e a terciria so aplicadas em conjunto. ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS Comoj conceituamos anteriormente,a epidemiologia uma cincia essencialmente comparativa, que estuda enfermidades e fenmenoscorrelatos em diferentes intervalos de tempo, em diferentes lugares e em diferentes populaes. Estas investigaes so realizadas atravs de estudos epidemiolgicos, que so classificados em dois grupos principais: os estudos de observao e os experimentais. Estudos em que o investigadorobserva e analisa a ocorrncia de enfermidades em grupos da populao humana. APARECIMENTO DOS SINTOMAS Estgio da Morte ou cura doena clnica ou incapacidade Preveno terciria: reduo de complicaes e incapacidade 22. Os grupos a serem estudados podem ser selecionadoscomo doente e no-doentes ou expostos e no-expostos a um determinado fator de risco. Estudos em que o investigador exerce um controle sobre os grupos populacionais (experimental e controle) que esto sendo estudados, decidindo quais sero expostos a uma possvel medida preventiva ou teraputica ou o fator de risco. Os testes de vacinas e drogas realizados em populaes humanas que utilizam o delineamento experimentalso conhecidos como ensaios clnicos. O conceito de sade definido pela OrganizaoMundial da Sade, em 1948,: "O estado de completo bem-estar fisico, mental e social e no simplesmentea ausncia de doenas ou enfermidades." O enfoque da epidemiologia o de identificar indivduos nos estgios iniciais da doena ou identificar indivduos que, embora no tenham desenvolvido a doena, apresentemmaior probabilidade de vir a desenvolv-la.Es- tes indivduos so identificados atravs das caractersticas ou dos fatores de risco que esto associados a maior probabilidade de ocorrncia de doenas. Estes fatores, aps serem identificados, devem ser observados para que a enfermidade seja diagnosticada precocemente (preveno secundria) ou para que sejam empregadas medidas que modifiquem os fatores de risco (preveno primria), com o objetivo de se alcanar o estado de sade. Este grupo populacional denominado populao de risco, ou seja, parte da populao suscetvel a uma determinada doena. So considerados os fatores individuais (intrnsecos)e ambientais (extrnsecos). A doena e a morte podem ser expressas atravs de nmeros absolutos de casos de doenas ou mortes. A principal limitao na utilizao de nmeros absolutos a de no permitir comparaes, porque no leva em considerao o tamanho da populao que se encontra sob o risco de adoecer ou morrer. A maior aplicabilidade de nmeros absolutos no planejamento das aes de sade por expressar o nmero de doentes existentes em uma populao; uma medida da carga de doena ou de morte em uma populao. Como exemplo, o conhecimento do numero de pessoas com esquistossomose em um determinado municpio auxilia o servio de sade a planejar a quantidade de medicamento necessria para o tratamen- to desta doena. A medida ideal para expressar doenas ou mortes em uma populao a taxa, que caracterizada pelos seguintes componentes: A taxa padronizadapara comparaes e permite comparar ocorrnciade doenas ou de mortes em diferentespo- pulaes, reas geogrficas e perodos de tempo. a medida que mais claramente expressa a probabilidade de adoecer ou de morrer, por levar em considerao a populao em risco. Por conveno, as taxas so publicadas por 10"(100, 1.000, 10.000, 100.000etc.) habitantes; este ndice arbitr- rio, adotado para evitar taxas fracionrias. As taxas utilizadas em epidemiologiamedem morbidade e mortalidade. Taxa de Morbidade A morbidade, medida de freqncia de doenas, ope- racionalizada por duas taxas distintas, que so as taxas de prevalncia e de incidncia. Os dados sobre as freqncias de doenas, para calculo destas taxas, so obtidos nos servios de sade, em hospitais, ambulatrios, nos registros especiais de doenas ou atravs de inquritos populacionais. Estas taxas podem ser especficas por doenas, calculadas para diferentes grupos etrios, sexo e regies geogrficas. Taxa de Incidncia A taxa de incidncia definida como o nmero de casos novos (recentes) de uma doena que ocorreu em uma populao em um perodo de tempo definido. Exemplo:entre 800 crianaspr-escolaresde um municpio, foram diagnosticados quatro casos novos de leishmaniose visceral durante o ano de 1999: Taxa de Incidncia: 41800 = 0,005 = 5 casos de leishmaniose visceral po 1.O00 crianasno ano de 1999. A taxa de incidnciaestima o risco de adoecer. Este risco por uma determinada doena pode ser estimadopara um grupo especfico da populao, por sexo, por grupo etrio . ou para um grupo exposto a um fator de risco especfico.O denominador da taxa de incidncia representa o nmero de pessoas que se encontram em risco de desenvolver a doen- a ou que, potencialmente,podem vir a adquirir a doena e passar a fazer parte do numerador. Para que seja determinada a taxa de incidncia de uma doena necessrio acompa- nhar a populao prospectivamente, durante um perodo de tempo, e registrar o aparecimento de casos novos desta doena. Um dos problemas no clculo da taxa de incidncia o do diagnsticono incio da infeco. Para algumas doenas, o aparecimento mais facilmente diagnosticado,como o caso da malria; entretanto, para outras doenas, como a doena de Chagas e a esquistossomose,por no apresen- tarem sintomas caractersticos,o incio da infeco dificil de ser identificado.Nestas doenas, nem sempre o diagnstico coincide com o momento da infeco. Capitulo 3 23. Para o clculo das taxas de incidncia so necessrios dadospopulacionaisque iro compor o denominador. Estes dados nem sempre esto disponveis,e muitas vezes as es- timativas usadas podem superestimar ou subestimar estas taxas. A taxa de prevalncia definida pelo nmero de pessoas afetadaspor uma determinada doena, em uma populao em um tempo especfico, dividido pelo nmero de pessoas da populao naquele mesmo perodo. momento. Para o clculo da taxa de prevalncia so tambm necessrios os dados populacionais. Qual a diferena entre prevalncia e incidncia? A prevalncia pode ser vista como uma fotografia da doena na populao estudada; identificam-se os doentes e no-doentes em um determinadomomento. Por no levar em considerao a durao da doena, ou seja, o momento em que a infeco ocorreu, no mede o risco de adoecer. A incidncia, por incluir somente os casos novos, estima o risco de adoecer. Estes conceitos podem ser visualizadosna Fig. 3.6 e na Tabela 3.4. A relao entre prevalncia e incidncia pode ser expressa como: Exemplo: entre 400 crianas de uma comunidade subme- tidas ao exame parasitolgico de fezes no incio do ano de 1999,foram encontradas40 com exame positivo para Ascaris lumbricoides. Taxa deprevalncia = 401400 = 0,l = 10casospor 100cri- anas ou 10% das crianas da comunidade estavam com Ascark lumbricoides no ano de 1999. Os fatores que afetam a taxa de prevalncia so apresentados na Fig. 3.5. A taxa de prevalncia normalmente expressa em porcentagem. Tem aplicabilidadenos planeja- mentos de sade e no acompanhamento das mudanas no perfil de doenas em populaes que se encontram sob in- tervenode programas de sade. Esta taxa expressa a carga de doena em uma populao, refletindo a situao do ~lassifica~oInternacional de Doenas (CID).utilizada por todos os pases. As taxas de mortalidade so publicadas, no Brasil, pelo Ministrio da Sade e so calculadas pela causa bsica da morte, por regio geogrfica, por sexo e por faixa etria. Esta taxa pode ser afetada em seu numerador pela qualidade do preenchimento dos atestados de bito, pela existncia de cemitrios clandestinos que no exigem atestados para sepultamento, pelos registros da morte no local em que ocorreu e no no local de residncia,impossibilitan- do em alguns casos estimar corretamente mortes por regio geogrfica. As modificaes que ocorrem na definio de uma doena podem ter um significativoefeito na estimativa da causa da morte, principalmente, quando se analisa a tendncia temporal da doena. Estas modificaes geralmente ocorrem devido a melhoria de tcnicas de diagnstico. O Fig. 3.5 -Fatores que influenciam a taxa de prevalncia. PREVALNCIA AUMENTA Doenas de longa durao Casos novos de doenas Aumento de sobrevida Emigrao de pessoas doentes Capitulo 3 21 PREVAL~NCIADIMINUI Doenas de curta durao Doenas que causam a morte Teraputica eficaz Imigrao de pessoas doentes Melhoria de tcnicas de diagnstico 24. Inciddncia Prevalncia Probabilidadede desenvolver a doena Probabilidade de ter tido a doena Numerador: somente casos novos Numerador: casos novos e antigos Requer acompanhamento da populao No requer acompanhamentoda populao No depende da durao da doena Depende da durao da doena (doena de longa durao aumenta a taxa de prevalncia) denominador composto pelo nmero de pessoas exis- lidade de vida, sendo empregada para orientar aes es- tentes no meio do perodo, regra que estabelecida visan- pecficas relacionadas a sade matemo-infantil. do a uma melhor aproximao do nmero de pessoas existentes; esta padronizao importante, pois a populao modifica com o tempo. MEDIDAS DE RISCO As comparaes entre grupos de indivduos expostos a NBmero total da martcwem fatores de risco em diferentes gradientes de exposio e pe- umpopuhao, clm um psrkdo nodos de tempo podem ser utilizadas para calcular o risco Taxa de ~tsmpOdsflnido de adoecer que afetar a sade. Mortalidadet EWmen,de exkwm ~ ~ n o m d o d 0 ~ 0 Rrsco A taxa de mortalidade infantil expressa bitos em meno- O risco definido como a probabilidade de ocorrncia res de 1 ano por 1.O00nascidos vivos. E muito utilizadapara de um evento (doenaou morte) em um indivduo, membro comparar condies de sade entre pases. Expressa a qua- de uma populao, em um tempo definido. Indica, portanto, Casos novos (incidncia) Fig. 3.6 - Relao entre prevalncia e incidbncia. 22 Capitulo 3 25. a probabilidade do indivduo de passar de um estado de sade para doena. As principais medidas que expressam risco so: Risco Relativo (RR) a razo (diviso) do risco de adoecer entre um grupo exposto (numerador) e um grupo no-exposto (denominador) a um determinado fator de risco ou caracterstica. E a razo entre as taxas de incidncia nos indivduos expostos e no-expostos. O resultado deste clculo expresso em nmero abso- ; luto. O RR mede a fora de associao existente entre cada I fator e a doena, sendo importante em estudos de etiologia ! ou causas de doena. A probabilidade de uma doena ocorrer pode resultarda ao de um ou mais fatores de risco. : Risco Atribuvel (RA) a proporo de doena, em um grupo populacional, que pode ser atribuda a um determinado fator de risco; mede a quantidade de doena que poderia ser prevenida se a exposio ao fator de risco em questo fosse evitada. Como exemplo: estima-se que 80% das neoplasias de pul- mio que ocorrem atualmente esto associadas ao hbito de fumar (tabagismo).O RA importante em sade pblica na definio de prioridades para aplicao de medidas preventivas. CAUSALIDADE EM EPIDEMIOLOGIA As associaesestatsticas encontradas entre o fator de risco e adoena podem ser explicadascomo uma associao espria (artefactual), uma associao indireta ou uma associao causal ou etiolgica. uma associao falsa, resultante de vcios identificados no estudo. Estes erros podem ser introduzidos na coleta de informaes,na seleo dos participantes do estudo, no diagnstico da doena ou na anlise de dados. A existncia de uma associao espria pode ser descartada se os estudos forem bem planejados e bem conduzidos. aassociaoentre a enfermidadee o fator de risco, criada pela presena de uma outra caracterstica (conhecida ou no), associada tanto a enfermidade quanto ao fato de risco estudado. Inicialmente, necessrio conceituar "causa" na inter- pretao dos fenmenos biolgicos. O entendimento de causas de doenas importante, no s no campo da preveno, mas tambm no diagnstico e na aplicao de teraputica adequada. No existe um consenso sobre o conceito de causa em epidemiologia e em outras cincias; nenhuma definio totalmente apropriada para as diversas reas do conhecimento. A causa de uma doena pode ser considerada como um evento, condio ou caracterstica, ou a combinao destes fatores, que so importantes no desenvolvimento da doen- a. Logicamente a causa deve preceder a doena. Historicamente,no incio do sculoXX,a causa de uma doena era conceituada como "o fator necessrioe suficiente para a ocorrncia da doena". Este conceito era adequa- do para uma poca em que se acreditava que as doenas ocomam devido a presena de uma agente nico (microrganismo). Implicava a existncia de uma relao 1:1entre o fator e a doena, ou seja: quando o fator estivesse presente, a doena teria que ocorrer; e quando a doena ocorresse, o fator teria que estar presente. As regras clssicas que deter- minavam se um organismo era considerado o agente causal so conhecidas como "postulado de Koch", e podem ser enunciadas como se segue: o organismo tem que ser encontrado em todos os casos de doena; tem que ser isolado de pacientes e crescer em cultura pura; quando a cultura pura for inoculada em animais suscetveis ou no homem, tem que reproduzir a doena. Portanto, para ser considerado um agente causal, de acordo com estes postulados, o fator (microrganismo) tem que ser uma condio necessria e suficiente para a ocorrncia da doena. Todavia, estas condies nem sempre so satisfeitas,mesmo em doenas infecciosas.Por exemplo, na doena de Chagas, o isolamento do Trypanosoma cruzi de indivduos doentes nem sempre possvel e, muitas vezes, o indivduo pode estar infectado sem manifestao clnica da doena. Atualmente, a teoria unicausal (causa nica) no mais explica a ocorrncia de doenas. Aceita-se que a ocorrncia de doenas seja resultante de interaes de causas mlti- plas. Em geral, no preciso identificar todos fatores para que seja possvel uma preveno efetiva. Muitas vezes, a remoo de um fator de risco pode interferir na ao de outros componentes e, ento, prevenir a doena. Desta maneira, em sade pblica, razovel adotar um conceito mais pragmtico de causalidade. Uma relao causal deve ser aceita quando existirem evidncias indicando que fatores etiolgicos so parte integrante de um complexo de circunstnciasque aumentam a probabilidade da ocorrncia da doena, e que a reduo de um ou mais destes fatores reduz a freqncia da doena. A expresso "fator de risco" usada para descrever fatores que so positivamente associados a probabilidade de desenvolver a doena, mas que no so suficientes para causar a doena. Alguns fatores de risco so associados a vrias doenas e algumas doenas so associadas a vrios fatores de risco. Os estudos epidemiolgicos procuram estabelecer a contribuio relativa de cada fator na ocorrncia da doena e a reduo da doena devido a eliminao de cada fato. A identificao de fatores de risco um passo importante para a chamada preveno primria (aquela que 26. atua antes do aparecimento da doena) e na preveno secundria, na identificao de grupos de alto risco (aquela que atua quando a doena j se instalou, buscando diagnstico precoce nesses grupos). Quatro tipos de fatores de risco fazem parte do processo de causalidade de doenas. Todos podem ser necessrios, mas raramente so suficientes para causar uma doen- a: 1. Fatores predisponentes, como idade, sexo e doenas prvias, criam um estado de suscetibilidadedo indivduo ao agente da doena. 2. Fatoresfacilitadores, como desnutrio, moradia inadequada, falta de saneamentoe falta de ateno mdica, fa- vorecem o desenvolvimento da doena. 3. Fatores precipitantes: so os agentes especficos as- sociadosao incio da doena, devendo sempre estar presente -so os agentes biolgicos (parasitas, vrus, bactrias). 4. Fatores agravantes: so os fatores que, quando a exposio repetida, podem agravar ou estabelecer o estado de doena. Um associao entre um fator de risco e uma doena causal quando sua presena aumentar a probabilidade da ocorrncia da doena e sua ausncia diminuir esta probabilidade. A Fig. 3.7 apresenta a cadeia de causalidade para leishmaniose.A Leishmania sp. o agente necessrio, mas no suficientepara que a infeco ocorra. IAvaliar uma associaoobservada entre um fator de risco e uma doena consiste essencialmente em distinguir as trs hipteses sugeridas: artefactual, indireta ou causal. Se um estudo bem planejado e conduzido, a hiptese artefactual dever ser uma explicao pouco provvel para a associao estatstica observada. O grande desafio de um estudo epidemiolgico consiste em determinar se a associaoobservada indireta ou se I Exposio aos flebotomineos Morar em rea rural Contato com matas Presena de reservatrios silvestres Presena de reservatbrios domsticos Cepas de Leishmania sp. Infeces intercorrentes Fatores genbticos Fatores nutricionais Fatores demogrficos (sexo, idade) Capitulo 3 4 b Fatores de risco para infeco 4 Fatores de risco para doena Fig. 3.7 - Cadeia de causalidade na leishmaniose. 27. tem significado etiolgico (causal). As evidncias mais diretas de uma relao causal entre o fator de risco e a doen- a seriam fornecidaspelos estudos experimentaise pela de- terminaodos mecanismos biolgicos. Os estudos experimentais conduzidos em populaeshumanas fornecem uma prova absoluta da associao causal. Entretanto, por ques- tes ticas, estes estudos praticamente no so realizados. Os experimentos conduzidosem animaistambm poderiam fortaleceruma hiptese causal, mas nem sempre podem ser generalizados para populaes humanas. A determinao da patognese, ou seja, o conhecimento da seqncia de eventos que vo da exposio a manifestao clnica da doena,poderia explicar o mecanismo causal. No entanto, o conhecimento atual dos mecanismos biolgicos raramente permite um entendimento completo das seqncias de eventos em uma doena. Os estudos epidemiolgicos fornecem evidncias in- diretas que permitem diferenciarentre uma associao causal euma associaoindireta.Inferncia causal a expres- soutilizada para determinar se a associao observada em um estudo epidemiolgico etiolgica.Algumas evidncias epidemiolgicas, que devem ser consideradas para inferncia causal, so: relao temporal: a causa deve perceber o efeito; consistncia da associao: os resultados devem ser semelhantes em diferentes estudos, diferentes populaes, diferentes locais; fora de associao: magnitude do risco relativo; quanto maior o risco, maio a evidncia de uma associao; grau de exposio: existncia da resposta a dose ou a diferentes gradientes de exposio; plausibilidade biolgica: os resultados devem ser consistentes com os conhecimentos existentes. As inferncias derivadas dos estudos epidemiolgicos no devem ser feitas isoladamente; devem sempre ser consideradas juntamente com todas as informaes biolgicas relevantes. As evidncias epidemiolgicas e biolgicas devem se somar para mostrar que a hiptese causal a mais provvel. Infelizmente, nem sempre possvel quantifcar o grau de certeza atingido por todas as evidncias em favor de uma hiptese causal; um certo grau de subjetividade pode permanecer. Entretanto, mesmo que a hiptese causal seja somente provvel, os conhecimentos adquiridos so muitas vezes suficientes para a aplicao de medidas preventivas e aes de sade pblica. Capitulo 3 28. David Pereira Neves O numero dos seres vivos existentes na Natureza to grande que, para serem estudados, tm que ser agrupados conformesua morfologia, fisiologia, estrutura, filogenia etc. Esse appamento obedece a leis e possui um vocabulrio prprio. A seguir, citaremos alguns termos fundamentais e sua significao: " a ordenao dos seres vivos em classes, baseando- se no parentesco, semelhana ou ambos" (Simpson). NOMENCLATURA " a aplicao de nomes distintos a cada uma das classes reconhecidas numa dada classificao" (Simpson). TAXONOMIA "Taxonomia o estudo terico da classificao,incluindo as respectivas bases, princpios, normas e regras" (Simpson). Sistemtica o estudo cientfico das formas de organismos, sua diversidade e toda e qualquer relao entre elas" (Sirnpson). Os termos taxonomia e sistemtica geram muita confu- so. Em outras palavras, pode-se dizer que "a taxonomia reconhece, classifica e identifica os seres vivos, enquanto a sistemticaestuda as caractersticas fisicas, fisiolgicas ou comportamentaispara permitir a classificao". A classificao dos seres vivos deve ser feita baseada em vrios aspectos da biologia e morfologia. Algumas vezes, no entanto, a classificao baseada unicamente na morfologia externa do animal. Vemos, portanto, que existem dois tipos de classificao: o natural e o artificial. No primeiro, os trabalhos so baseados na filogenia (relacionamento da espcie estudada com outros menos evoludos ou fsseis); na ontogenia (formao e desenvolvimento da espcie, desde ovo at adulto); na fisiologia, morfologia e, muitas vezes, na ecologia e etologia. No segundo, os trabalhos so baseados exclusivamente na morfologia externa da espcie, sendo esse tipo, por conseguinte, passivel de erro. De alguns anos para c, ao lado dos outros crit- rios para clasificao,tm sido largamente empregadoscri- trios bioqumicos, com grande sucesso. A designao cientfica reguladapor regras de nomenclatura promulgadas em congressos e denominadas Regras Internacionais de Nomenclatura Zoolgica. Resumidamen- te, apresentaremos alguns itens mais importantes: a. O ponto de partida para a nomenclatura binria (gnero e espcie) a 10P edio do Systema Naturae, de Carl von Linn (Linnaeus), 1758. b. A unidade taxonmica (unidade, grupo etc.) denomina- se thon (plural taxa), que pode corresponder a diversos nveis de classificao ou categoria taxonmica, que em zoologia so sete:reino, filo, classe, ordem, famlia,gnero, espcie. c. A nomenclaturadas espcies deve ser latina e binomi- nal, ou seja, a espckie designadapor duas palavras: a primeira represente ognero (deve ser escrita com a primeira letra mai- scula); a segunda a espcie considerada (deveser escrita com letra minscula, mesmo quando for nome de pessoa). Estas palavras devem ser sempregrifa& ou escritasem itlico. d. Quando a espcie possui subespcie, essa palavra vir em seguida a da espcie, sem nenhuma pontuao. Ex.: Culexpipiens fatigam-Culex = gnero;pipiens = espcie; fatigans = subespcie. e. Quando a espcie possui subgnero, este vir interposto entre o gnero e a espcie, separado por parnteses. Ex.:Anopheles (Kerteszia) cruzi. Anopheles = gnero; (Kerteszia) = subgnero; cruzi = espcie. Outras categorias so escritas baseadas no gnero-tipo e acrescentando-se uma desinncia prpria. Assim temos: Capitulo 4 27 29. Tribo acrescenta-se ini. Ex.: Culicini Subfamlia acrescenta-se inae. Ex.: Culicinae Famlia acrescenta-se idae. Ex.: Culicidae Superfamlia acrescenta-se oidea. Ex.: Oxyuroidea f. Quando se vai descreveruma espcie, seu nome deve ser simples, homenageando uma pessoa ilustre, ou eluci- dativo (o nome representa alguma caracterstica da espcie). A grafia deve ser sempre em latim ou latinizada.Quando for nome de homem, acrescenta-seum i e ae quando for mulher. Por exemplo: cruzi, guimaraesi, mariae etc. Alm disso o autor deve apresentar a descrio completa, inclusivecitan- do a bibliografia especializada. Caso uma espcie descrita entre em sinonmia, ou seja, quando outro autor j tenha descritoaquela mesma espcie,ter validade a que for mais antiga (Lei da Prioridade). g. Havendo necessidade de escrever o nome de uma espcie num trabalho, a primeira indicao dever ter a citao do autor. Por exemplo,Polygenis guirnaraesi, Linardi, 1978. h. Caso o nome da espcie tenha sido escrito por um autor e, posteriormente, reescritopor outro porque havia alguma incorreono primeiro, a grafia completa da espcie dever conter o nome do primeiro autor entre parnteses. Ex.:Aedes (Stegomyia) aegvpti (Linnaeus, 1762).Esta grafia indica que outro autor redescreveu essa espcie, anteriormente descritapor Linnaeus, em 1762. Espcie definida como sendo uma coleo de indivduos que se assemelham tanto entre si como os seus ascendentes e descendentes. Essa identidade de caracteres -caracteres especficos - regulada por genes especficos e homozi- gticos e reprodutivamenteisolada de outros grupos semelhantes. D-se esse nome quando alguns indivduos de determinada espcie destacam-se do resto do grupo por possurem uma caracterstica excepcional ou um conjunto de pequenas diferenas da forma especficatpica, que se perpetuam nas geraes seguintes. Alguns autores usam subespcies como sinnimo de raa ou variedade. Entretanto,achamos mais vlido empre- gar subespcie como designaoprpria, definida acima, e raa ou variedade (a sim, essas palavras so sinnimas) quando a diferena fisiolgicaou de hospedeiro.Por exemplo: Sarcoptes scabiei, variedade suis (sarna de porco); S. scabiei, variedade cannis (sarna de co) etc. G*enero Quando vrias espcies apresentam caracteres comuns para reuni-las num grupo, d-se a esse grupo o nome de g- nero. Dessa forma vemos que, frequentemente,um gnero pode possuir vrias espcies e subespcies. Segundo esse raciocnio, isto , agrupamento de caracteres afins, ns teremos a tribo, subfamlia, famlia,superfamlia, ordem, classe e, finalmente,o ramo, ou filo, e reino. Assim, se fssemos classificar o pernilongo transmissor da malria em nosso meio, teramos: Reino Animal Filo Arthropoda Classe Insecta Ordem Diptera F a d a Culicidae Subfarnlia Anophelinae Tribo Anophelini Gnero Anopheles Subgnero Nyssornynchus Espcie A. (N.) darlingi Outros termos importantes: Espcie-Tipo. a primeira espcie descrita que denomina um gnero. Gnero-Tipo. o primeiro gnero descrito que denomina uma famlia (isto , o nome da famlia tem como base um gnero -o gnero-tipo). Tipos. Quando se descreve uma espcie, ela baseada em um ou mais exemplares, que devem ser guardados em museus prprios. Esses exemplares (ou apenas um) so os tipos, que podem ter as seguintes variaes: Holtipo ou Tipo. um exemplarque foi descrito e guar- dado em museu prprio (pode ser um exemplar macho ou fmea). Altipo. a espcie-tipo descri

Parasitologia humana 11ª edição - david pereira neves

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