Parede Abdominal e Cavidade Peritoneal - Avaliação por Imagem

Parede Abdominal e Cavidade Peritoneal Avaliação por Imagem

Dr. Emanuel R. Dantas Médico Radiologista

Membro Titular do C.B.R.

Parede Abdominal -‐ Hérnias •  A TC é ú<l na demonstração do tamanho do saco herniário e do defeito fascial subjacente, bem como o conteúdo da hérnia e quaisquer complicações associadas, como: o Obstrução o  Isquemia o  Infarto intes<nal

•  Hérnia ventral: decorrente do rompimento da linha alba.

•  Hérnia de Spigel: fraqueza das aponeuroses oblíqua e transversas internas, permi<ndo que o conteúdo hernie abaixo do músculo oblíquo externo íntegro.

Dr. Emanuel R. Dantas

. Ventral hernia. Omental fat has herniated anteriorly through a defect in the linea alba (arrowheads); (rm) rectus abdominis muscle. Dr. Emanuel R. Dantas

Spigelian hernia. A defect (arrow) in the aponeurosis of the internal oblique and transversus muscles allows intraperitoneal fat to herniate into the abdominal wall beneath an intact external oblique muscle (arrowheads); (m) rectus abdominis muscle.


Parede Abdominal -‐ Hérnias •  Hérnia inguinal indireta:

o  Tipo mais comum de hérnia abdominal externa, o  Resulta da herniação do conteúdo peritoneal através do anel inguinal profundo.

o O saco herniário fica delimitado anteriormente pelo músculo oblíquo externo e, internamente, pela aponeurose do músculo transverso.


LeV inguinal hernia. Bowel opacified with oral contrast material has herniated into the leV inguinal canal. The aponeurosis of the external oblique muscle (arrow) forms the anterior wall, and the aponeurosis of the transversus muscle (arrowhead) forms the posterior wall of the canal. Dr. Emanuel R. Dantas

Parede Abdominal -‐ Hérnias •  Hérnia Femoral:

o O saco herniário faz protrusão no canal femoral adjacente à artéria e veia femorais, lateral ao canal inguinal, entre a inserção do músculo oblíquo externo no ramo superior do púbis e o próprio ramo superior do púbis.

•  Hérnia Obturadora: o O conteúdo intra ou extraperitoneal faz protrusão entre os músculos pec[neo e obturador externo.

o Menos freqüentemente, a herniação ocorre entre os músculos obturadores externo e interno ou entre os fascículos do músculo obturador externo.


Obturator hernia causing small bowel obstruc<on. A: In most obturator hernias, the hernia sac (arrow) passes between the pec<neus muscle (curved arrow) and the external obturator muscle (arrowhead). In this pa<ent it passes between the external and internal (open arrow) obturator muscles


B: A more cephalad image demonstrates dilated fluid-‐filled obstructed small bowel loops.


Parede Abdominal – Massas •  Hematoma:

o Os hematomas de parede ocorrem mais comumente dentro da bainha do músculo reto abdominal.

o A TC pode avaliar a extensão e determinar se existe um hematoma intrabdominal e / ou retroperitoneal concomitante.

o Aparência: massa anormal, freqüentemente elíp<ca ou fusiforme, em uma ou mais camadas da parede abdominal.


Parede Abdominal – Massas •  Hematoma: •  O hematoma aguda apresenta densidade igual ou maior

que a densidade dos músculos abdominais. •  Ocasionalmente, um nível líquido-‐líquido pode ser

observado (“efeito hematócrito”). •  Com a evolução do hematoma, o valor de atenuação

reduz, observando-‐se um halo de baixa atenuação na periferia, decorrente do processo de lise do coágulo que ocorre centripetamente.

•  Com o tempo, uma pseudocápsula cresce ao redor do hematoma, produzindo uma borda densa nas imagens de TC.


Acute abdominal wall hematoma. A contrast-‐enhanced image demonstrates a round fluid collec<on with a hematocrit level in the leV rectus abdominis muscle. The very high abenua<on material (arrow) represents extravasated IV contrast medium indica<ng ac<ve hemorrhage.


Parede Abdominal – Massas •  Inflamação/Infecção:

o  Decorre mais comumente de infecção de F.O. o  Achados de Inflamação da parede abdominal são inespecíficos e incluem: •  Densidades filamentares de tecido mole •  Perda dos planos gordurosos intermusculares normais •  Aumento dos músculos da parede abdominal •  Massas localizadas de densidade variável •  Massas que dissecam ao longo dos planos fasciais.


Parede Abdominal – Massas •  Inflamação/Infecção:

o  Abscesso: •  Massa anormal que, em geral, apresenta zona central de baixa atenuação. •  A zona periférica pode realçar após a administração de contraste. •  É possível exis<r gás em um abscesso de parede, não sendo sinal específico.


Abdominal wall abscess. The right rectus abdominis muscle contains a low abenua<on fluid collec<on with an enhancing wall (arrowheads).


Parede Abdominal – Massas •  Outras En<dades Não-‐neoplásicas:

o  Implantes endometriais: •  Podem ocorrer nas incisões de laparotomia. •  Massa com densidade de partes mole, cuja diferenciação da musculatura da parede abdominal adjacente é digcil.

o Ossificação heterotópica: •  Forma de miosite ossificante traumá<ca, que pode ocorrer nas incisões cirúrgicas abdominais na linha média.

•  Os elementos ósseos, car<laginosos e, com menos freqüência, medulares são responsáveis por componentes com atenuação de tecido mole, osso, e por vezes, de tecido adiposo.


Umbilical endometriosis. SoV <ssue abenua<on prominence of the umbilicus (arrowhead) represents seeding of a laparoscopy tract by endometriosis. This pa<ent experienced cyclic umbilical bleeding, corresponding to her menstrual cycle.


Parede Abdominal – Massas •  Neoplasias:

o  Lipomas: •  Tumores benignos comuns que podem ser encontrados por todo o corpo, incluindo as camadas de tecido adiposo subcutâneo ou muscular da parede abdominal. •  Aparência: massas bem definidas, homogêneas, com atenuação de tecido adiposo (-‐40 a -‐100 UH), que podem conter vasos e septos de tecido mole finos.


Abdominal wall lipoma. Fat abenua<on mass (M) in the right lateral abdominal wall displaces the internal and external oblique muscles (arrow) laterally, and the fascia of the transversus muscle (arrowhead) medially.


Parede Abdominal – Massas •  Neoplasias:

o Tumores desmóides: • Neoplasias de tecido fibroso benigno, localmente agressivas, que ocorrem mais comumente na fáscia músculo-‐aponeuró<ca da parede abdominal anterior. • Aparência: densidade semelhante à do músculo, podendo realçar após a administração de contraste.


Desmoid tumor in a postpartum woman. A large homogeneously enhancing mass involving the right rectus abdominis muscle displaces intraperitoneal structures. Dr. Emanuel R. Dantas

Parede Abdominal – Massas •  Neurofibromas:

o Freqüentemente aparecem como massas de tecido mole homogêneas, envolvendo a pele e o TCSC.

o A atenuação dos neurofibromas da parede abdominal em geral é similar à do músculo esquelé<co.


Parede Abdominal – Massas •  Neoplasias Malignas Primárias:

o As mais comuns da parede abdominal são os sarcomas, seguidos pelos linfomas.

o A metástase por disseminação hematogênica pode envolver tanto os músculos da parede abdominal quanto o tecido subcutâneo.

o O envolvimento metastá<co do músculo produz aumento do músculo, freqüentemente associado a alteração no valor de atenuação normal.

o As metástases subcutâneas são nodulares e com atenuação de partes moles.


Metasta<c breast carcinoma. Metasta<c nodule (arrow) with low abenua<on center and enhancing rim elevates the external oblique muscle (arrowhead).


Cavidade Peritoneal -‐ Anatomia

•  Espaço Peritoneal Esquerdo: o  Este espaço pode ser dividido nos espaços:

•  Peri-‐hepá<cos anterior e posterior •  Espaços subfrênicos anterior e posterior.

o  Espaço peri-‐hepá<co anterior: •  Pode ser afetado por patologias que originam-‐se do lobo esquerdo do ggado, da parede anterior do corpo e antro do estômago.


Malignant ascites in a woman with metasta<c ovarian carcinoma. Anteriorly the falciform ligament (arrow) separates the right and leV peritoneal spaces. Fat in the gastrocolic ligament (arrowheads) defines the leV margin of the leV anterior perihepa<c space. A small amount of fluid is present in the lesser sac (double arrow). Along the posterior border of the spleen, fluid is limited medially by the spleen's peritoneal reflec<on (the bare area of the spleen) (open arrow).



•  Espaço Peritoneal Esquerdo: o  Espaço Peri-‐hepá<co posterior ou recesso gastro-‐hepá<co:

•  Pode ser afetado por processos patológicos que originam das estruturas com as quais ele está in<mamente relacionado (lobo esquerdo, curvatura menor do estômago, parede anterior do bulbo e parede anterior da VB).



•  Espaço Peritoneal Esquerdo: o Espaço subfrênico anterior esquerdo: •  Está em con<nuidade com o espaço peri-‐hepá<co anterior esquerdo ínfero-‐medialmente e com o espaço subfrênico posterior esquerdo dorsalmente.


Malignant ascites from metasta<c ovarian carcinoma. Loculated ascites in the leV subphrenic space (L) displaces the leV lobe of the liver and the stomach (S).



•  Espaço Peritoneal Esquerdo: o  Espaço subfrênico posterior esquerdo (periesplênico):

•  É a con<nuação posterior do espaço subfrênico anterior. •  As fontes comuns que afetam este espaço incluem: cirurgia esplênica (abscesso ou hematoma), trauma esplênico e extensão dos processos que afetam o espaço subfrênico anterior.


Ascites fills the leV posterior subphrenic (perisplenic) (PS) and right subphrenic (perihepa<c) space (PH). Gastrosplenic ligament (arrow).



•  Espaço Peritoneal Direito: o  Este espaço inclui o saco menor e a porção direita do espaço peritoneal maior que circunda o ggado.

o  Estes dois espaços comunicam-‐se através do forame epiplóico (forame de Winslow).

•  Espaço Peri-‐hepá<co direito: o  Consiste em um espaço subfrênico e um espaço sub-‐hepá<co, que são parcialmente separados pelos ligamentos coronários direitos.


Ascites fills the leV posterior subphrenic (perisplenic) (PS) and right subphrenic (perihepa<c) space (PH). Gastrosplenic ligament (arrow).



•  Espaço Peritoneal Direito: o  Espaço Peri-‐hepá<co direito (cont.):

•  O espaço sub-‐hepá<co posterior projeta-‐se cefalicamente para dentro do recesso entre o ggado e o rim direito. •  Este recesso é conhecido como fossa hepatorrenal ou bolsa de Morrison. •  As fontes mais comuns de patologia que provocam coleções neste espaço incluem: VB, porção descendente do duodeno, lobo direito do ggado e o cólon direito.


Ascites in two different pa<ents. CT (A) and MR (B) images demonstrate ascites in the right (R) and leV (L) anterior perihepa<c spaces, separated by the falciform ligament (arrowhead). The leV anterior and posterior (P) perihepa<c spaces are in con<nuity with the leV subphrenic space (*).


Right subphrenic abscess aVer gastrojejunostomy. A large fluid collec<on with an air–fluid level (arrow) fills the right subphrenic space. The diaphragm (arrowheads) separates the abscess from a right pleural effusion posteriorly. Atelecta<c lung (curved arrow).


Perforated duodenal ulcer. Fluid, air and high density oral contrast material (*) fill the right perihepa<c space. Air and oral contrast material are also iden<fied in the leV peritoneal space (**).



•  Espaço Peritoneal Direito: o Saco Menor:

•  O saco menor comunica-‐se com o restante do espaço peritoneal direito através de um estreita entrada entre a VCI e a margem livre do ligamento hepatoduodenal, denominado forame de Winslow.

•  Uma prega proeminente do peritônio, elevada a par<r da parede abdominal posterior pela artéria gástrica esquerda, divide o saco menor em dois compar<mentos: lateral e medial.

•  O compar<mento medial envolve o lobo caudado do ggado. •  As coleções de líquido no compar<mento lateral do saco menor deslocam o estômago anteriormente.


Ascites in the lesser sac. The lateral (L) and medial (M) compartments of the lesser sac are divided by a fold of peritoneum through which passes the leV gastric artery (arrowhead). Ascites is also present in the leV and right greater peritoneal spaces.



•  Compar<mento Inframesocólico: o Este compar<mento é dividido em 2 espaços desiguais pelo mesentério do intes<no delgado obliquamente orientado: •  Espaço inframesocólico direito: é menor e limitado inferiormente pela junção do mesentério do intes<no delgado distal com o ceco

•  Espaço inframesocólico esquerdo: abre-‐se para pelve inferiormente.

o As goteiras paracólicas localizam-‐se lateralmente às inserções das reflexões peritoneais do cólon ascendente e descendente.


Schema<c diagram of the inframesocolic compartment of the peritoneal cavity. The small bowel mesentery divides the inframesocolic compartment into two unequal spaces. The arrows indicate the natural flow of ascites within the peritoneal cavity. RIS, right infracolic space; LIS, leV infracolic space; AC, ascending colon; DC, descending colon.


Cavidade Peritoneal -‐ Patologias

•  Ascite: o As coleções localizadas de ascite são freqüentemente observadas no espaço peri-‐hepá<co direito, bolsa de Morrison ou na bolsa de Douglas.

o Quando existe ascite volumosa, as alças do intes<no delgado em geral localizam-‐se em um plano central dentro do abdome e o líquido freqüentemente se acumula em configurações triangulares dentro dos folhetos do mesentério do intes<no delgado.


Massive ascites. The small bowel loops are located centrally within the abdomen. The pleated nature of the small bowel mesentery can be appreciated as fluid outlines several of the mesenteric leaves. Fluid accumula<ng between leaves of the mesentery takes on a triangular configura<on (arrowheads). Note that the retroperitoneal fat posterior to the ascending (A) and descending (D) colon is preserved.



•  Abscesso Intraperitoneal: o Ocorre mais comumente no pós-‐operatório, principalmente cirurgias envolvendo o estômago, trato biliar e cólon.

o  Para pesquisa de abscesso, todo o abdome, desde o diafragma até a sínfise púbica, deve ser estudado e contraste oral administrado.

o  Aparência: •  Estágio Inicial: massa com valor de atenuação próxima a de tecidos mole.

•  À medida que amadurece, sofre necrose e tecido conjun<vo altamente vascularizado prolifera na periferia da região necró<ca, observando-‐se centralmente atenuação semelhante a da água com borda que contrasta após a administração de contraste IV.


Abscess aVer right hemicolectomy. Right mid-‐abdominal fluid collec<on (A) contains mul<ple small air bubbles and an air–fluid level. Note the enhancing rim. Dr. Emanuel R. Dantas


•  Abscesso Intraperitoneal: o Cerca de 1/3 dos abscessos contém volumes variáveis de gás, aparecendo na TC como bolhas ou nível.

o A presença de um longo nível hidroaéreo sugere a comunicação com o TGI.

o Outras massas que podem ter um valor de atenuação central baixo incluem: cisto, pseudocisto, hematoma, urinoma, linfocele, biloma, ascite loculada, aneurisma trombosado e neoplasia necró<ca.

o Além disso, estruturas normais, como bexiga, estômago e intes<no não-‐opacificados, podem mime<zar a aparência de um abscesso.


Fluid-‐filled cecum simula<ng an abscess. A: Ini<al CT examina<on demonstrates a low-‐abenua<on pelvic mass (M) with mul<ple air bubbles simula<ng an abscess. B: Follow-‐up examina<on 1 day later demonstrates marked change in appearance of the now less distended cecum containing stool and oral contrast material. Dr. Emanuel R. Dantas

Fluid-‐filled cecum simula<ng an abscess. A: Ini<al CT examina<on demonstrates a low-‐abenua<on pelvic mass (M) with mul<ple air bubbles simula<ng an abscess. B: Follow-‐up examina<on 1 day later demonstrates marked change in appearance of the now less distended cecum containing stool and oral contrast material.



•  Outras Coleções de Líquido Intraperitoneal – Hemorragia Intraperitoneal: o Pode resultar de an<coagulação excessiva; diátese hemorrágica; trauma do ggado, baço ou mesentério; cisto hemorrágico ou prenhez ectópica, etc.

o O seu diagnós<co é baseado no seu alto valor de atenuação, sendo que sua aparência irá depender, a da localização, idade e extensão do sangramento.

o  Imediatamente após o sangramento, o valor de atenuação do hematoma tem valor semelhante a do sangue.



•  Outras Coleções de Líquido Intraperitoneal – Hemorragia Intraperitoneal: o Em horas, a atenuação aumenta à medida que a hemoglobina é concentrada durante a formação do coágulo.

o Durante a fase hiperdensa, o valor de atenuação do sangue intraperitoneal varia de 20-‐90 UH.

o Aparência: a coleção pode ser homogeneamente hiperdensa ou heterogênea com áreas nodulares ou lineares de alta atenuação circundadas pelo líquido de menor atenuação.

o Algumas vezes, o sangue fresco dentro do hematoma mostra um efeito hematócrito.



•  Outras Coleções de Líquido Intraperitoneal – Hemorragia Intraperitoneal: o O local mais comum de acúmulo de sangue após um trauma abdominal superior é a bolsa de Morrison.

o Na avaliação do hematoma, o pct deve ser preparado com contraste oral.

o O extravasamento de contraste IV, resultando em uma área de líquido com uma atenuação maior que o restando do hemoperitônio agudo, é um indicado de sangramento a<vo.


Intraperitoneal hematoma in an an<coagulated pa<ent. Unenhanced CT examina<on demonstrates a large fluid collec<on containing a hematocrit level (arrow) with higher abenua<on erythrocytes layering dependently.



•  Outras Coleções de Líquido Intraperitoneal – Biloma: o É causado por ruptura iatrogênica, traumá<ca ou espontânea do trato biliar, provocando uma reação inflamatória de baixo grau, restringindo a coleção pela formação de um fina cápsula.

o Aparência: a maioria aparecem arredondados ou ovais e exibem valores de atenuação inferiores a 20 UH, confinados à porção superior do abdome.

o Pela sua aparência inespecífica, um biloma não pode diferenciado de outras coleções de líquido abdominais.


Biloma. Intraperitoneal bile is loculated in the fissure for the ligamentum teres (arrow) and in the leV anterior perihepa<c space (arrowheads) in a pa<ent who had undergone laparoscopic cholecystectomy.



•  Outras Coleções de Líquido Intraperitoneal – Urinomas: o Geralmente ocorrem dentro espaço retroperitoneal, sendo causadas por obtrução do trato urinário ou cirurgia envolvendo o rim, ureter ou bexiga.

o Na TC, o valor de atenuação dos urinomas é inferior a 20 UH.



•  Outras Coleções de Líquido Intraperitoneal – Linfoceles: o  Resultam comumente da ruptura operatória de vasos linfá<cos.

o  Embora muitas linfoceles sejam confinadas ao espaço retroperitoneal, de fato pode ocorrer intraperitoneais.

o  Aparência é inespecífica e não pode ser diferenciadas de outras coleções líquidos abdominais.

o O seu diagnós<co pode ser sugerido quando são detectados números de densidade nega<vos causados pelo extravasamento de conteúdo lipídico pela linfa.


Os Mesentérios e o Omento Maior – Patologias

dos Mesentérios, Omento e Peritônio •  Diversos processos patológicos podem infiltrar o mesentério, gerando um aumento na atenuação da gordura mesentérica, distorção da sua arquitetura e perda da definição dos vasos mesentéricos.

•  Para avaliação do mesentério, é importante opacificar o TGI com contraste oral.



dos Mesentérios, Omento e Peritônio •  Edema:

o O edema mesentérico difuso é mais comumente o resultado de hipoalbuminemia, em geral causada por cirrose.

o Achados: •  Densidade aumentada da gordura mesentérica (valor normal -‐100 a -‐160 UH)

•  Má-‐definição dos vasos mesentéricos segmentares e a rela<va preservação da gordura retroperitoneal.

o O edema mesentérico secundário a uma doença sistêmica freqüentemente coexiste com o edema subcutâneo e a ascite, sendo que o espessamento intes<nal pode estar presente em alguns pcts.



dos Mesentérios, Omento e Peritônio •  Pancrea<te:

o  Nestes pcts, o mesocólon transverso pode ser afetado por dissecção das enzimas pancreá<cas, estando envolvido em 1/3 dos casos

o  Principal achado: densidade aumentada, estriada ou confluente, da gordura mesentérica.

o  A dissecção por enzimas ao longo dos folhetos mesentéricos pode resultar na formação de abscessos, pseudocistos, hemorragia, gstulas entéricas e estenoses intes<nais tardias.



dos Mesentérios, Omento e Peritônio •  Doença de Crohn:

o  Um importante benegcio da TC nesses pcts é a iden<ficação e a caracterização das anormalidades extramucosas.

o  A TC é valiosa na diferenciação do abscesso mesentérico; proliferação fibroadiposa e reação inflamatória difusa do mesentério.



dos Mesentérios, Omento e Peritônio •  Doença de Crohn:

o Proliferação fibroadiposa mesentérica: Causa mais comum da afastamento das aças intes<nais, caracteriza-‐se por : •  Densidade aumentada entre as alças separadas (-‐70 a -‐90 UH)

•  Ausência de uma massa de tecidos moles ou coleção de líquido na região afetada.

o A reação inflamatória difusa do mesentério produz um aumento similar na densidade da gordura do mesentério, mas não possui bordas bem definidas.


Crohn disease. The mesenteric fat surrounding the thickened ascending colon (arrow) and terminal ileum (arrowhead) is diffusely inflamed and edematous, producing mass effect on adjacent dilated small bowel loops (s).



dos Mesentérios, Omento e Peritônio

•  Doença de Crohn: o A proliferação fibroadiposa e o fluxo sangüíneo aumentado são responsáveis pelo aparecimento de dilatação e tortuosidades vasculares na TC, bem como pelo espaçamento e proemiência dos vasa recta (“sinal do pente”).


Comb sign in pa<ent with Crohn disease. A, B: Two con<guous CT images demonstrate prominent vasa recta (arrowheads) coursing through prolifera<ve mesenteric fat to supply inflamed thick-‐walled terminal ileum (arrows). Cecum (C).



dos Mesentérios, Omento e Peritônio •  Diver<culite:

o Achado mais comum: inflamação da gordura pericolônica, caracterizada pela densidade de tecido mole mal definida e finos filamentos lineares de gordura adjacente ao cólon envolvido.

o Outros achados: •  Espessamento da parede do cólon •  Vasos mensentéricos pericolônicos ingurgitados •  Abscessos murais e extramurais •  Fístulas •  Peritonite



dos Mesentérios, Omento e Peritônio •  Diver<culite:

o  A combinação de espessamento da parede colônoica e alterações inflamatórias pericolônicas não é patognomônica da diver<culite, podendo ser mime<zada por: •  Carcinoma de cólon perfurado •  DIP •  Apendicite e apendicite epiplóica •  Endometriose •  Doença de Crohn e outras formas de colite.


Diver<culi<s. Increased density in the mesenteric fat (arrows) adjacent to the descending (A) and sigmoid colon (B). Mul<ple air-‐filled diver<cula can be iden<fied along the wall of the colon.



dos Mesentérios, Omento e Peritônio •  Peritonite:

o Os achados na TC consistem em: •  Espessamento do peritônio, omento e mesentério •  Densidade aumentada da gordura mesentérica e na ascite.


Peritoni<s secondary to perforated Crohn disease. Contrast-‐enhanced CT demonstrates thickened, enhancing peritoneum (arrows) and an adjacent air-‐containing fluid collec<on (A). Ascending colon (C); small bowel loops (S).



dos Mesentérios, Omento e Peritônio •  Cisto Mesentérico (Linfangioma):

o  Uma mul<plicidade de patologias pode apresentar-‐se como massas omentais ou mesentéricas cís<cas, como: •  Linfangioma •  Cisto de duplicação entérica •  Cisto mesotelial •  Cisto oariano •  Pseudocisto não-‐pancreá<co •  Mesotelioma cís<co, etc.

o Os cistos mesentéricos (linfangiomas) são massas benignas de origem vascular que mostram diferenciação linfá<ca.




•  Cisto Mesentérico (Linfangioma): o Originam-‐se mais comumente no mesentério do intes<no delgado, contendo líquido seroso ou quiloso.

o Aparência na TC: massas abdominais, com atenuação quase igual à da água, bem definidas, que, por vezes, contém septos de densidade mais elevada.



dos Mesentérios, Omento e Peritônio •  Outros processo Não-‐neoplásicos do Mesentério – Hemorragia Mesentérica: o  Aparência: massa de tecidos moles localizadas e bem definidas adjacentes às alças intes<nais ou massa maiores, “semelhantes a bolo”, que deslocam as alças intes<nais.

o  Na configuração de uma massa focal, o hematoma mesentérico pode ser confundido com: tumor mesentérico primário, tumor exog<co do intes<no ou cisto mesentérico com hemorragia.



dos Mesentérios, Omento e Peritônio •  Outros processo Não-‐neoplásicos do Mesentério -‐ Trombose Venosa Mesentérica: o Responsável por 5-‐15% dos casos de isquemia intes<nal.

o A veia mesentérica superior (VMS) é afetada na maioria dos casos (95%).

o Aparência: •  Aumento da veia com densidade central baixa, circundada por uma parede com densidade mais elevada, que é realçada após a administração de contraste.

•  O trombo pode exibir atenuação mais elevada que o tecido mole quando a trombose da VMS é aguda.


Thrombosis of the superior mesenteric vein (SMV). The SMV (arrow) is enlarged and contains central low density surrounded by a higher density wall.



dos Mesentérios, Omento e Peritônio •  Outros processo Não-‐neoplásicos do Mesentério – Endometriose: o A endometriose pode envolver difusamente o peritônio com massas cís<cas, sólidas ou mistas por todo o omento, mesentério e supergcies peritoneais.

o De aparência inespecífica, faz diagnós<co diferencial com: •  Carcinomatose peritoneal •  Pseudomixomas peritoneais •  Linfoma •  Peritonite tuberculosa.



dos Mesentérios, Omento e Peritônio •  Neoplasias Primárias do Peritônio – Mesotelioma:

o  Rara neoplasia que se origina das céls mesoteliais que revestem a pleura, peritônio e pericárdio.

o O envolvimento peritoneal pode ocorrer isoladamente ou em associação com o envolvimento pleural.

o  Pode ser dividido em 2 <pos: •  “Úmido”: a ascite está associada ao espessamento peritoneal, mesentérico e omental, que pode ser irregular ou nodular.

•  “Seco-‐doloroso” múl<plas pequenas massas ou única massa dominante isolada em uma parte do abdome, que, nos casos avançadasos, o tumor sólido com áreas de degeneração cís<ca pode preencher todo o abdome.

o  A aparência do mesotelioma peritoneal na TC pode ser indis<ngüível da carcinomatose peritoneal, linfoma e processos patológicos benignos, com TB peritoneal.


Peritoneal and pleural mesothelioma. Contrast-‐enhanced CT demonstrates nodular thickening of the peritoneum (arrows) and of the serosal surface of the liver (arrowheads). A loculated collec<on of malignant ascites (A) indents the right lobe of the liver from the subhepa<c space. Note the high-‐abenua<on leV pleural effusion (e) and pleural thickening.


Primary peritoneal mesothelioma. The pelvic cavity is replaced by a large heterogeneous peritoneal mass containing soV <ssue abenua<on solid and low-‐abenua<on cys<c components.



dos Mesentérios, Omento e Peritônio •  Neoplasias Secundárias:

o  As neoplasias malignas mais comuns que envolvem o peritônio são o carcinoma metastá<co e o linfoma.

o  Em geral, as metástases originam-‐se do estômago, cólon ou ovário.

o Os carcinomas de céls renais, o carcinoma de céls transicionais da bexiga e o leiomiossarcoma GI são locais raros de origem.

o  A neoplasia metastá<ca pode disseminar-‐se na cavidade peritoneal através de 4 trajetos: •  Disseminação direta ao longo das inserções mesentérica e ligamentar

•  Semeadura intraperitoneal •  Extensão linfá<ca •  Disseminação hematogênica embólica.



dos Mesentérios, Omento e Peritônio •  Neoplasias Secundárias – Disseminação Direta ao Longo das Supergcies Peritoneais: o A aparência da extensão peritoneal direita do tumor depende do grau de disseminação.

o A infiltração peritoneal precoce aumenta a densidade de gordura adjacente à neoplasia.

o A disseminação mais avançada resulta em uma massa con[gua com a neoplasia primária e, com freqüência, se estende ao longo do curso esperado da inserção ligamentar para envolver os órgãos adjacentes.



dos Mesentérios, Omento e Peritônio •  Neoplasias Secundárias – Disseminação Direta ao Longo das Supergcies Peritoneais: o  A infiltração neoplásica do omento maior pode produzir uma aparência de imagem que varia desde pequenos nódulos ou estrias de tecido mole que aumentam a densidade da gordura anterior ao cólon ou intes<no delgado até grandes massas que separam o cólon do intes<no delgado da parede abdominal anterior (“bolos omentais”).


Omental metastasis from colon adenocarcinoma. Small soV <ssue nodule (arrow) and minimal soV <ssue density strands (arrowhead) are present in the omental fat adjacent to the right colon (C).


Metasta<c ovarian carcinoma. The omental fat is replaced by mul<ple soV <ssue abenua<on masses (arrows). A large amount of ascites is also present.


Metasta<c colon carcinoma. Confluent soV <ssue masses ("omental cake") (arrows) separate the colon and small bowel from the anterior abdominal wall. Peritoneal thickening and enhancement (arrowheads) and a large amount of ascites are also evident.



dos Mesentérios, Omento e Peritônio •  Neoplasias Secundárias – Disseminação Direta ao Longo das Supergcies Peritoneais: o A infiltração neoplásica do omento é produzida com mais freqüência pelo carcinoma ovariano metastá<co.

o Por vezes, as metástases omentais ou outras metástases peritoneais a par<r do carcinoma ovariano (mais comumente do cistoadenocarcinoma papilar seroso) se calcificam.

o O espessamento inflamatório do omento, como na peritonite, pode ser indis<nguível da infiltração neoplásica do omento.


Calcified peritoneal metastases from ovarian carcinoma. Metasta<c implants on the surface of the liver (arrows) contain irregular high-‐abenua<on foci of calcifica<on.



dos Mesentérios, Omento e Peritônio •  Neoplasias Secundárias – Disseminação Direta ao Longo das Supergcies Peritoneais: o O envolvimento do mesentério do intes<no delgado pelo tumor carcinóide produz uma aparência caracterís<ca na TC, caracterizada pela tríade: •  Calcificação dentro de uma massa mesentérica •  Filamentos irradiantes de tecido mole devido a desmoplasia rea<va ao redor da massa •  Espessamento mural da alça intes<nal adjacente.


Carcinoid tumor. Calcifica<ons are present in this mesenteric soV <ssue mass (arrow). Radia<ng soV <ssue strands extend to an adjacent small bowel loop (s).



dos Mesentérios, Omento e Peritônio •  Semeadura Intraperitoneal:

o Depende do fluxo natural do líquido dentro da cavidade peritoneal.

o Os locais mais comuns de represamento da ascite e subseqüente fixação e crescimento de metástases peritoneais são: •  Bolsa de Douglas •  Porção inferior do mesentério do intes<no delgado próximo a junção ileocecal

•  Mesocólon sigmóide •  Goteira paracólica direita.




o As neoplasias primárias que mais se disseminam mais comumente por esta via são: •  Adenocarcinoma de ovário •  Cólon •  Estômago •  Pâncreas.

o Aparência: •  Massas de tecido mole, freqüentemente associadas à ascite, em um ou mais locais de represamento normal.

•  Em alguns casos, o peritônio está difusamente espessado. •  Quando as metástases são muito pequenas, a ascite pode ser o único sinal de semeadura intraperitoneal.


Metasta<c ovarian carcinoma. Heterogeneous mass (M) in the small bowel mesentery near the ileocecal valve. Cecum (C). Dr. Emanuel R. Dantas

Metasta<c ovarian carcinoma. Large peritoneal implant in the pouch of Douglas. The mass contains cys<c and solid components with a central area of calcifica<on. Rectum (R); sigmoid colon (S); urinary bladder (B).


Peritoneal metastases. Contrast-‐enhanced CT demonstrates diffuse thickening of the peritoneum (arrows) and a small amount of ascites in a pa<ent with metasta<c colon carcinoma.




o Quando há pouca ou nenhuma ascite, o aumento da densidade da gordura mesentérica normal pela densidade de tecido mole pode ser o único achado de carcinomatose intra-‐peritoneal.

o O mesentério do intes<no delgado e o omento maior são freqüentemente envolvidos na semeadura intraperitoneal, sendo descrito 4 padrões: •  Massas arredondadas:

o Mais observadas comumente no linfoma não-‐Hodgkin (resultando principalmente de linfadenopa<a em vez de semeadura intraperitoneal).


Mesenteric lymphadenopathy in a pa<ent with lymphoma. Mul<ple small and moderate-‐sized mesenteric masses (m) are present within the mesentery.


Non-‐Hodgkin lymphoma. Large, irregular, mesenteric mass (M) displaces adjacent bowel loops.




o  Padrões de semeadura: •  Massas maldefinidas:

o Mais observadas no carcinoma ovariano, semelhantes a bolo, que podem ter aparência cís<ca.

o O linfoma não-‐Hodgkin e outros carcinomas metastá<cos também pode ter essa aparência


Cys7c metastasis from ovarian carcinoma. Contrast-‐enhanced CT demonstrates a near-‐water a@enua7on mass (M) with a thin enhancing rim (arrowheads) in the gastrocolic ligament.




o  Padrões de semeadura: •  Padrão estrelar:

o Decorrente da irradiação dos folhetos mesentéricos, pode ser produzido por inúmeros carcinomas metastá<cos, inclusive ovariano, pancreá<co, colônico e de mama.


Peritoneal and mesenteric metastases from colon carcinoma. Contrast-‐enhanced CT demonstrates ascites with diffuse peritoneal thickening (arrows), omental implants (arrowheads), and mesenteric infiltra<on. The mesenteric vascular bundles are thickened, and the mesentery has a rigid appearance.



dos Mesentérios, Omento e Peritônio •  Semeadura Intraperitoneal – Pseudomixoma Peritoneal:

o O pseudomixoma peritoneal tem uma aparência dis<nta na TC.

o  As supergcies peritoneais se tornam difusamente envolvidas com grandes quan<dades de material mucinoso.

o  A gde maioria dos casos origina-‐se de adenomas mucinosos primários do apêndice, com os ovários sendo secundariamente envolvidos.

o  Achados: •  Massas de baixa atenuação com paredes dis<ntas ou material de baixa atenuação intraperitoneal difuso, o qual pode conter septações e freqüentemente provoca indentações das margens hepá<cas, esplênica e mesentérica.

•  As calcificações não são incomuns nos pcts com dça de gde volume. Dr. Emanuel R. Dantas

Pseudomyxoma peritonei. A,B: Mul<ple near-‐water abenua<on masses (M) with discrete enhancing walls are distributed throughout the peritoneal cavity. The primary tumor responsible for the peritoneal disease was a mucinous adenocarcinoma of the cecum (arrow).


Pseudomyxoma peritonei. Mul<ple low-‐abenua<on intraperitoneal masses cause scalloping of the liver margin. Many of the masses contain septa<ons and mural calcifica<on.



dos Mesentérios, Omento e Peritônio •  Disseminação Linfá<ca:

o Pouco importante na disseminação intraperitoneal do carcinoma metastá<co, sendo modo de propagação primário de linfoma para os linfonodos mesentéricos.

o Aparência: •  Desde pequenas massas redondas ou ovais dentro da gordura mesentérica até grandes massas confluentes deslocando as alças intes<nais adjacentes.

•  Grandes massas confluentes de linfonodos podem circundar a artérias e as veias mesentéricas superiores, produzindo uma aparência semelhante a sanduíche.


Mesenteric lymphadenopathy in a pa<ent with lymphoma. Mul<ple small and moderate-‐sized mesenteric masses (m) are present within the mesentery.


Confluent mesenteric lymphadenopathy. A, B: In each of two pa<ents with non-‐Hodgkin lymphoma, large confluent masses of involved lymph nodes surround the superior mesenteric artery (arrow) and vein (arrowhead), producing a sandwich-‐like appearance. Dr. Emanuel R. Dantas

Confluent mesenteric lymphadenopathy. A, B: In each of two pa<ents with non-‐Hodgkin lymphoma, large confluent masses of involved lymph nodes surround the superior mesenteric artery (arrow) and vein (arrowhead), producing a sandwich-‐like appearance.




•  Disseminação Linfá<ca: o Quando o linfoma se dissemina para supergcies mesentéricas diferentes do mesentério (linfomatose peritoneal), a imagem na TC pode ser indis<nguível do carcinoma metastá<co.


Peritoneal dissemina<on of non-‐Hodgkin lymphoma (peritoneal lymphomatosis). Midabdominal CT image shows ascites and diffuse peritoneal (arrows), omental (arrowheads), and mesenteric thickening. The appearance is indis<nguishable from that of peritoneal carcinomatosis.



dos Mesentérios, Omento e Peritônio •  Metástases Embólicas:

o Os êmbolos tumorais podem ser espalhados através das artérias mesentéricas para a margem an<mesentérica do intes<no onde se implantam e crescem nódulos tumorais intramurais.

o Aparência: espessamento dos folhetos mesentéricos ou espessamento focal da parede intes<nal, ocasionalmente com ulceração iden<ficável.

o Neoplasias mais comum de enviarem metástases embólicas: melanoma e carcinoma de mama ou do pulmão.


Parede Abdominal e Cavidade Peritoneal - Avaliação por Imagem

Education

Transcript of Parede Abdominal e Cavidade Peritoneal - Avaliação por Imagem