Particularidades no reconhecimento da IRA,...Médica assistente do grupo de Injúria Renal Aguda do...
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Particularidades no reconhecimento da IRA, padronização da definição e classificação.
Camila Eleuterio Rodrigues
Médica assistente do grupo de Injúria Renal
Aguda do HCFMUSP
Doutora em nefrologia pela FMUSP
-Como reconhecer a perda de função renal
-Particularidades no uso da creatinina
-Avaliação inicial do paciente com disfunção renal
-Critérios de IRA: uso da Cr
-Critérios de IRA: a importância da diurese
-Critérios diagnósticos definem conduta?
-Função tubular
-Como reconhecer a perda de função renal
-Particularidades no uso da creatinina
-Avaliação inicial do paciente com disfunção renal
-Critérios de IRA: uso da Cr
-Critérios de IRA: a importância da diurese
-Critérios diagnósticos definem conduta?
-Função tubular
Kidney Int. 2014 Mar;85(3):513-21
Marcadores de lesão tubular
Marcadores de filtração glomerular
Mortalidade :
TIMP2 urina
IGFBP7 urina
IL-18 urina
Alb/Cr urina
NGAL plasma
Cr sérica
Dx precoce:
NGAL plasma
IL-18 urina
KIM-1 urina
Progressão IRA:
TIMP2 urina
IGFBP7 urina
NGAL plasma
IL-18 urina
Alb/Cr urina
Maior risco:
Cistatina C sérica
Cr sérica
Alb/Cr urina
Cistatina C urinária: normalmente degradada nos túbulos proximais, ausente
na urina.
IL-18 urinária: induz ativação de células T. Marcador de NTA.
KIM-1: receptor reconhecedor de apoptose. Aumentado em lesão isquêmica.
NGAL*: proteína associada a neutrófilos. Aumentado em nefrón distal em
resposta a IRA, mas também é liberado por fígado e neutrófilos na sepse.
TIMP-2 *
IGFBP7*
Como aferir a função renal?
Marcadores de lesão tubular
Marcadores de parada de ciclo celular (aumentados na IRA)
* Uso clínico em
algumas regiões
Clin J Am Soc Nephrol 11: ccc–ccc, 2016
Desfecho: IRA KDIGO 2-3 em 12h a partir da coleta da amostra
Critical Care 2013, 17:R25
Aprovado uso clínico para predizer estágios 2 -3 de IRA nas primeiras 12 a 24h
de admissão na UTI, nos EUA…
J Am Soc Nephrol 26: 1747–1754, 2015
Não prediz desfecho em quem não tem IRA...
Não traz necessariamente informações novas...
A longo prazo
Kidney International (2011) 79, 1119–1130
Outros marcadores...
Clin J Am Soc Nephrol 8: 1079–1088, 2013
Maior área sob a curva para predizer IRA precoce
em adultos após cirurgia cardíaca:
- KIM-1 urina em 6-12 h
- IL-18 urina em 2 dias
- NGAL plasma em 2 dias
Área sob a curva...
Outros marcadores...
J Am Soc Nephrol 26: 1485–1488, 2015
A troponina da nefrologia???
Como aferir a função renal?
Cistatina C: proteína produzida por todas as células nucleadas, filtrada
pelos glomérulos, não absorvida. É metabolizada pelos túbulos...
Diurese e BH
Creatinina: proteína derivada do metabolismo do músculo esquelético e
da ingesta de carne. Produção constante, filtrada pelos glomérulos, não
absorvida nem metabolizada nos rins. Há secreção tubular proximal...
Marcadores de ritmo de filtração glomerular
Cistatina C pré-operatória é
melhor que a Cr para
predizer IRA pós-operatória…
Am J Kidney Dis. 2011 Sep;58(3):366-73
Am J Kidney Dis. 2012 December ; 60(6): 922–929
Cr detecta mais casos de IRA que a
cistatina C
Desfechos clínicos não são diferentes
entre IRA por Cr ou por cistatina C.
Se IRA confirmada por ambos: maior
risco de mortalidade / diálise que IRA
apenas por Cr
J Am Soc Nephrol. 2015 Aug;26(8):2023-31.
IRA precoce (estagios 1 ou 2) sem desidratação:
Furosemida EV
- 1mg/kg se sem diurético prévio
- 1,5mg/Kg se com diurético prévio
Diurese < 100ml/h nas primeiras 2h: preditor de progressão para estágio 3
(Sensibilidade 87%, Especificidade 84%, AUC 0,87)
Diurese
Se NGAL >150 ng/mL ou TIMP-2*IGFBP7 >0,3:
J Am Soc Nephrol. 2015 Aug;26(8):2023-31.
-Como reconhecer a perda de função renal
-Particularidades no uso da creatinina
-Avaliação inicial do paciente com disfunção renal
-Critérios de IRA: uso da Cr
-Critérios de IRA: a importância da diurese
-Critérios diagnósticos definem conduta?
-Função tubular
J Am Soc Nephrol 20: 1217–1221, 2009
IRA não-sepse IRA por sepse
Critical Care (2015) 19:223
Papel de outros biomarcadores?
NGAL, IL-18, KIM-1: marcadores inflamatórios...
Sepse
não IRA
Alta sensibilidade, alto valor preditivo negativo
Baixa especificidade e baixo valor preditivo positivo
J Crit Care. 2016 Jun;33:213-23.
Critical Care 2010, 14:R82
Critical Care 2010, 14:R82
Correção de Cr pelo balanço hídrico
Fator de correção Água corpórea de base + Água corpórea a mais
Água corpórea de base
A creatinina não é um bom marcador...
... mas temos muitos estudos e definições que a utilizam...
-Como reconhecer a perda de função renal
-Particularidades no uso da creatinina
-Avaliação inicial do paciente com disfunção renal
-Critérios de IRA: uso da Cr
-Critérios de IRA: a importância da diurese
-Critérios diagnósticos definem conduta?
-Função tubular
Creatinina de base:
A menor Cr dos últimos 6 meses, sem diálise.
Na ausência de Cr nos últimos 6 meses, se não houver fatores de risco para DRC e US
não tiver sinais de cronicidade, é a Cr estimada para MDRD 75ml/min/1,73m2 (de acordo
com a tabela):
Avaliação inicial do paciente com disfunção renal
Creatinina de referência:
A menor Cr da internação atual.
Kidney International Supplements (2012) 2, 19–36
Pacientes de alto risco para IRA:
- Monitorar Cr ao menos 1X/dia
- Monitorar débito urinário
KDIGO AKI. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 1–138
-Como reconhecer a perda de função renal
-Particularidades no uso da creatinina
-Avaliação inicial do paciente com disfunção renal
-Critérios de IRA: uso da Cr
-Critérios de IRA: a importância da diurese
-Critérios diagnósticos definem conduta?
-Função tubular
Kidney International, Vol. 62 (2002), pp. 986–996
Hepatology. 1996 Jan;23(1):164-76.
...
Nephrol Dial Transplant. 2000 Feb;15(2):212-7
Cr base: a primeira da admissão hospitalar
IRA:
-elevação da Cr para > 2mg/dL em pacientes
com Cr de base normal
-Elevação de mais de 1,5mg/dL quando Cr
de base > 2mg/dL
Incidência de IRA em idosos internados:
1,4% IRA
BMC Medical Informatics and Decision Making (2016) 16:39
IRA:
-Critério de AKIN
Incidência de IRA em idosos internados:
8,8%
Havia grande variação nos desfechos estudados:
- incidência de IRA em UTI: 1 a 25%
- mortalidade da IRA: 15 a 60%
Em 2002, havia ao menos 35 definições diferentes de IRA na literatura…
Curr Opin Crit Care. 2002 Dec;8(6):509-14
Curr Opin Crit Care. 2002 Dec;8(6):509-14.
17 definições de IRA previamente publicadas:
Cr base utilizada: 1mg/dL
Correlação significativa entre intensidade de lesão e mortalidade (r2: 0,40, p: 0,007)
J Am Soc Nephrol 15: 1597–1605, 2004
J Am Soc Nephrol 15: 1597–1605, 2004
J Am Soc Nephrol 16: 3365–3370, 2005
Crit Care 2004; 8: R204-212
Gravidade
Desfecho
IRA: perda abrupta (em 1-7 dias) e sustentada (>24h) da função renal
Insuficiência Renal Aguda
Lesão Renal Aguda
Injúria Renal Aguda
Crit Care. 2006;10(3):R73
Apenas 14% necessitaram de
TRS, mas a mortalidade...
Mesmo IRAs leves
alteram desfechos...
-Como reconhecer a perda de função renal
-Particularidades no uso da creatinina
-Avaliação inicial do paciente com disfunção renal
-Critérios de IRA: uso da Cr
-Critérios de IRA: a importância da diurese
-Critérios diagnósticos definem conduta?
-Função tubular
Kidney International (2015) 88, 369–377
IRA por critério de diurese é mais
frequente que por critério de Cr...
Oligúria moderada (< 850ml/24h) é um
forte preditor de mortalidade
(mais que qualquer grau de IRA por Cr)
Kidney International (2015) 88, 369–377
Oligúria leve (850 a 1500ml/24h) tem mesmo risco de mortalidade que IRA-F
definida por Cr (aumento de Cr > 3X)
Kidney International (2015) 88, 369–377
Ajuste para
diurese
Ajuste para Cr
Cr: 0,5 1,5
Cr: 4,0 6,0
RFG: 80 60
RFG: 30 15
E quanto de ascensão de Cr é importante?
Pacientes que são submetidos a TRS já são considerados como estadio 3
Diurese FG
< 0,5 mL/Kg/h
por 6 h
< 0,5 mL/Kg/h por 12 h
< 0,3 mL/Kg/h por 24h ou anúria por 12h
Crs X1,5
Crs x 2
Crs x 3
IRA prolongada > 4 semanas
IRCT
RISK
INJURY
FAILURE
Estágio 1
Estágio 2
Estágio 3
ou Creat > 0,3 mg/dL em 48h
FG > 25%
FG > 50%
FG > 75%
LOSS
ESRD
A ESCALA RIFLE Conceito mais recente (AKIN)
AKIN: Critical Care 2007, 11:R31 RIFLE: Crit Care 2004; 8: R204-212
1 a 7 dias 48h
Intensive Care Med (2009) 35:1692–1702
Apesar de mesma mortalidade hospitalar...
Intensive Care Med (2009) 35:1692–1702
… os critérios identificaram pacientes diferentes.
RIFLE não detectou 9% dos casos detectados por AKIN
AKIN não detectou 26,9% dos casos detectados por RIFLE
KDIGO AKI. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 1–138
Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j 968–974
Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j 968–974
-Como reconhecer a perda de função renal
-Particularidades no uso da creatinina
-Avaliação inicial do paciente com disfunção renal
-Critérios de IRA: uso da Cr
-Critérios de IRA: a importância da diurese
-Critérios diagnósticos definem conduta?
-Função tubular
KDIGO AKI. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 1–138
Critérios diagnósticos de IRA norteiam conduta?
N Engl J Med. 2016, May 15 JAMA. 2016 May 22
AKIN 3 e:
- Vasopressor ou catecolamina
AKIN 2 e:
- Vasopressor ou catecolamina e
- NGAL > 150ng/mL
- Sepse grave, sobrecarga volêmica, disfunção
orgânica não-renal em progressão
Diálise precoce
51% de TRS no grupo tardio 91% de TRS no grupo tardio
-Como reconhecer a perda de função renal
-Particularidades no uso da creatinina
-Avaliação inicial do paciente com disfunção renal
-Critérios de IRA: uso da Cr
-Critérios de IRA: a importância da diurese
-Critérios diagnósticos definem conduta?
-Função tubular
Função tubular intacta:
Osmolalidade urinária alta (capacidade de concentração urinária mantida)
Sódio urinário baixo (FENa < 1%)
Am J Kidney Dis 2006; 48: 695–705.
Crit Care Med 2007; 35: 1592–1598.
KDIGO AKI. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 1–138
Função tubular...
Túbulos íntegros não significam necessariamente lesão pré-renal...
(ou: Nem toda IRA renal é NTA...)
IRA com túbulos íntegros pode ser encontrada em:
- Glomerulonefrites
- Sepse
...
Na urinário, FENa, CrU/CrP, osmolalidade urinária, osm U/ osm P, U/Cr sérica... Valores variáveis e resultados inconsistentes...
Obrigada!