Parto

Liago UesbRiro2013

BASEADO NO

 

Definição:

O trabalho de parto e definido como contrações uterinas repetidas de frequência, intensidade e duração suficientes para causar apagamento cervical progressivo e dilatação.

Estágios e Fases do Trabalho de parto

O primeiro estágio começa com o início do trabalho de parto e termina com a dilatação cervical completa.

Ele é dividido nas fases latente e ativa.

Fase latente começa com o início das contrações regulares e termina quando há um aumento na velocidade de dilatação cervical em geral 3 a 4 cm de dilatação.

Fase ativa é caracterizada por aumento na dilatação cervical e pela descida da apresentação fetal. ela termina com a dilatação cervical completa.

Podemos a dividir em:1. .Fase de aceleração: aumento na velocidade

de dilatação2. .Fase de aceleração máxima, o período do

trabalho de parto com a maior aceleração da dilatação cervical.

3. .Fase de desaceleração: durante a porção terminal da fase ativa, a dilatação parece ficar mais lenta, até dilatação cervical completa.

Segundo estágio do trabalho de parto é o intervalo entre a dilatação cervical completa e o nascimento.

Terceiro estágio é o intervalo entre o nascimento do bebê e a saída da placenta.

Quarto estágio ou puerpério, ocorre após o parto e se conclui com a completa mudanças fisiológicas da gestação. 6 semanas. Trato reprodutivo volta normal.

Mecanismo de Trabalho de parto

Os movimentos cardinais do trabalho de parto(mudança na posição da cabeça fetal)

Encaixe: é a descida do diâmetro biparietal da cabeça fetal abaixo do plano do estreito pélvico. Clinicamente é a parte mais inferior da região occipital encontra-se no nível ou abaixo das espinhas isquiáticas maternas plano 0.

Descida: A descida da cabeça fetal para o soalho pélvico é um evento importante no trabalho de parto.

A flexão da cabeça fetal é um movimento passivo que permite ao menor diâmetro da cabeça( o suboccipitobregmático) passar pela pelve materna.

Rotação interna. O occipto fetal roda da sua posição original (geralmente transversa) em direção a sínfise púbica(occpito anterior), menos comum direção a depressão sacral(occipto posterior).

Extensão a cabeça fetal é liberada pela extensão da posição fletida, à medida que ele se move abaixo da sínfise púbica.

Rotação externa. o feto reassume sua posição de face para frente, tendo o occipito e a coluna vertebral no mesmo plano.

Expulsão A continuação da descida leva o ombro anterior do feto para o nível da sínfise púbica. Após a liberação do ombro abaixo da sínfise púbica, o restante do corpo é expelido.

  LIAGOManejo do trabalho de Parto Normal

Avaliação inicial História Início, intensidade e frequência da contrações Perda de Líquido Sangramento Vaginal Movimento fetal Alergias Maternas Medicações Última alimentação Revisão dos testes, exames, história, paridade,etc

Exame físico

Sinais vitais maternos (pulsos, p.a, temperatura)

FC

Frequência cardíaca fetal

Avaliar contrações freq e intensidade

Apresentação fetal e peso fetal estimado( via manobras de leopold), confirmados por usg.

Etapas de Leopold

número 1: Apalpar o fundo uterino para verificar a presença ou ausência do polo fetal

número 2: Apalpar as paredes laterais do útero,determinar situação fetal, transverso vs vertical.e localizar coluna cervical

número3: Segurar e apalpar os polos superior e inferior para determinar a apresentação, mobilidade avaliar, avaliar peso fetal e estima volume líquido amniótico.

número4: Apalpar a parte da apresentação lateral para medial para avaliar o encaixe na pelve materna, localização do fronte fetal e o grau de flexão.

Exame com espéculo estéril

. inspeção vulvar, vaginal, cervical

.Avaliar acúmulo de líquido e sangramento vaginal

.Nitrazina/cristalização (ferning) (para perda de líquido aminiótico)

.Exame a fresco pesquisa de gonorreia/clamídia por sonda de Dna ou cultura pa estreptococo do grupo B se indicado.

Exame vaginal(digital estéril)

Adiar se a idade gestacional<34 semanas e se as membranas estiverem rotas

Dilatação cervical estimativa do diâmetro interno da cérvice em cm. 10 cm dilatação máxima.

Apagamento cervical: É o comprimento da cérvice, expresso em porcentagens, varia de comprimento total 0% a 100%.Ou pode ser medida em cm diretamente.

Altura da apresentação fetal: descreve a distância em cm entre a porção óssea da apresentação fetal e o plano das espinhas isquiáticas. Altura 0 define o nível das espinhas isquiáticas. Abaixo das espinhas é +1cm a +5 cm no períneo. Acima das espinhas é -1cm a -5cm.

Pelvimetria clínica: Avaliação da pelve materna por exame vaginal

. A conjugata diagonal é a distância entre o promontório sacral e a borda posterior da sínfise púbica. Uma medida de pelo menos 11.5cm sugere uma entrada pélvica suficiente para o feto peso médio.

Diâmetro transverso, estimar colocando uma mão fechada entre as tuberosidades isquiáticas no períneo. Um diâmetro de pelo menos 8cm sugere um boa saída, média 10cm.

Tipo de pelve: quatro tipos, as pelves ginecoides e antropoides são os tipos mais favoráveis ao parto vaginal.

Procedimentos de rotina para admissão

Para pacientes que não receberam cuidados pré-natais, devem ser obtidas amostras para rastreamento de antígenos de superfície para hepatite B e vírus da Imunodeficiência humana. Tipagem sanguínea, urocultura, toxicologa, IcG rubéola, hemograma, vdrl sífilis.

Pacientes com resultados de exames, realizar apenas exame de urina(ver protéina e glicose), hemograma.

Acesso intravenoso (heparinizado ou infusão contínua) é recomendado. Banho e posição do parto de acordo a mulher e a família. Conseguir consentimento informado para manejo do parto.

Manejo do parto

A qualidade e a frequência das contrações uterinas devem ser avaliadas regularmente por palpação, tocodinamômetro ou cateter de pressão intra-uterina(se indicado).

FC fetal avaliar, monitorar com doppler ou eletrodo escalpo fetalse indicado.

Posição de litotomia mais frequente assumida para o parto vaginal.

Indução do trabalho de parto

Indicações: Benefício do parto superam benefícios de continuar gestação.

Avaliar maturidade pulmonar fetal antes de 39 semanas de gestação.

Escore de Bishop relaciona condição da cérvice no momento da indução com o sucesso(seu). Quando>8 , a taxa de sucesso semelhante parto espontâneo.

Escore bishop inferior associado taxa de falha maior da indução, maior índice cesárea, e trabalho de parto prolongado.

Indicações da Indução do Parto

Descolamento Prematuro da Placenta

hipertensão gestacional

Ruptura prematura das membranas, gravidez pós termo

Dm, Doença pulmonar crônica

Comprometimento fetal

Morte fetal

>39 semanas

Contraindicações da indução do Parto

Vasa prévia

Situação transversa completa

Infecção ativa, carga HIV alta

Deformidades estrutura pelve

Prolapso cordal umbilical

Câncer cervical avançado.

bishop

Preparo da cérvice, amolecer a cérvice antes da indução, se bishop baixo.

Métodos: Ocitocina em baixas doses Prostaglandina E2 Prepidil gel Cervidil Cyotec(misoprostol)   Contraindicações :cesárea prévia alergia,

sangramento vaginal ativo.

Métodos mecânicos de indução do trabalho de parto e amadurecimento cervical

Deslocamento das membranas

Amniotomia

Balão de Foley 24 French transcervicl com balonete 30 ml

Dilatadores higroscópicos

Dispositivo com balão duplo

Avaliação do progresso do trabalho de parto

Estudos de Friedman orientam o progresso do trabalho de parto normal.

A progressão de trabalho de parto anormal é identificada quando a paciente cai abaixo do quinto percentil da dilatação cervical e da descida fetal esperada.

O prolongamento da fase latente é controverso. Nulípara maior que 20h, Multípara maior que 14h.

A fase ativa é considerada demorada se a velocidade de dilatação cervical for <1,2cm/h para nulípara ,1,5cm/h para mutípara.

Segundo estágio é considerado longo após duas horas de puxos em nulíparas e 1 em multíparas. Mais uma hora com anestesia epidural

Terceiro estágio tem duração média de 10minutos, prolingado se maior que 30min.

Trabalho de parto anormal

Pode ser devido a:

Feto grandes

Pelve pequena

Contrações uterinas inadequadas

Fatores de risco: para primeiro estágio anormal:dm, idade materna aumentada, has, macrossomia, anestesia epidural.

FR para segundo estágio de trabalho de parto anormal:posição occipto posterior, anestesia epidural, nuliparidade,peso ao nascer aumentado.

Intervenções para trabalho de parto anormal

Analgesia/anestesia

Amniotomia, aumenta o progresso porém risco corioamnionite.

Correção do trabalho de parto com ocitocina, diminui o tempo de trabalho de parto.

Monitoração das contrações uterinas

Avaliação da Frequência cardíaca fetal Avaliar:

Frequência basal: dura pelo menos 2 minutos em 10 de seção.

Frequência normal: 110 a 160 batimentos por minutos bpm

bradicardia: frq basal<110 bpm, causas: hipoxemia, hipotermia materna, etc.

Taquicardia: freq>160bpm, causas : febre, infecção, arritimias

Variabilidade variação de freq, pode ser ausente, mínima varia <5bpm, moderada<6a 25bpm, acentuada >25bpm.

Acelerações: aumento na frq de pelo menos 15bpm que dura por menos de 15 segundos

Desacelerações

O sistema nervoso central(SNC) fetal é muito sensível a hipoxia. Em alguns casos, o padrão de desaceleração da frequência cardíaca fetal pode ser usado para identificar a causa.

Desacelerações variáveis podem do antes, durante ou após o início da contração uterina. ínicio e retorno abruptos, dar um formato de V.

A diminuição >15 bpm durante mais de a 5 segundos, mas menos de 2 minutos.

As desacelerações variáveis podem ser causadas por compressão do cordão umbilical.

Desacelerações precoces : são superficiais simétricas de e atingem seu nadir no pico da contração. Elas são causadas por uma resposta mediada pelo nervo vago devido a compressão da cabeça fetal.

Desacelerações tardias: são desacelerações com um formato em U, de início e retorno gradual.Alcançam seu nadir após o pico da contração e não retornam para linha basal até que a contração tenha terminado.

Podem resultar de insuficiência uteroplacentária e hipoxia fetal relativa.

Desacelaração prolongada: Dura mais de dois minutos, mas menos de dez minutos.

Desaceleração recorrente: Ocorrem com mais de 50 % das contrações uterinas em qualquer período de 20 minutos.

Desaceleração intermitentes: Ocorrem com menos de 50% das contrações uterinas em qualquer período de 20minutos.

Avaliação Global

TCFs categoria I têm apenas componentes traquilizadores.

TCFs categoria II são aqueles que não podem ser classificados nas outras categorias

TCFs categoria III têm achados preocupantes, como variabilidade mínima, desacelações variáveis ou tardias recorrentes, bradicardia ou padrão sinusoidal. Deve se considerar o parto.

Manejo de Padrões não tranquilizadores de FC

As relações conhecidas entre a hipoxemia/acidemia fetal e os padrões anormais de FC fazem que a interpretação do traçado cardíaco fetal (TCF) seja uma parte crucial do manejo do trabalho de parto.

Manejo não invasivo

O2 a adm de oxigênio suplementar às mães resulta em uma melhoria da oxigenação do feto, assumindo que as mudanças e a circulação placentária estejam adequadas.

Posição materna: A posição lateral esquerda libera a compressão da veia cava sofrida pelo útero gravídico, permitindo um retorno venoso aumentado, um aumento no débito caríaco, na pressão sanguínea e no fluxo sanguíneo uterino.

Descontinuar a ocitocina até que a frequência cardíaca fetal e a dinãmica uterina retornem aos níveis normais.

Estimulação vibroacústica(EVA) ou uma estimulação do escalpo fetal pode ser usada para induzir acelerações quando a frequência cardíaca fetal não apresentar variabilidade por um longo período.

A aceleração da fc em resposta aos estímulos indica ausência de acidose e correlaciona com um pH médio de 7,3.

Inversamente, há uma chance de 50% de acidose nos fetos que falham em responder à EVA em um traçado de frequência cardíaca fetal anormal.

Manejo invasivo

Aminiotomia. Caso a fc fetal não possa ter uma monitoração externa adequada, pode-se realizar uma amniotomia, a fim de colocar monitores internos, a menos que sejam contra-indicados pela situação clínica.Realizar exame cervical para verificar se não há prolapso de cordão.

Eletrodo no escalpo fetal: A aplicação direta do eletrodo no escalpo fetal registra o ECG e permite, portanto que a FC seja avaliada com mais precisão.

Cateter de Pressão intrauterina e aminioinfusão. Um cateter é inserido dentro do saco aminiótico e conectado a um manômetro.As leituras indicam dados sobre a duração das contrações.

Agentes tocolíticos Os agonistas beta-adrenérgicos ex. terbutalina 0,25mg subcutâneo podem

ser adm para diminuir a atividade uterina na presença de taquissistolia uterina.Efeitoadverso aumenta fc materno e fetal.

Manejo da hipotensão materna: a hipotensão materna, como uma complicação do bloqueio simpático associado à anestesia epidural ou devido à compressão da veia cava, pode levar uma perfusão placentária diminuída e a desaceleação da fc fetal. A adm de líquidos intra-venosos, deslocamento do útero à esquerda e a adm efedrina podem ser apropriados.

Ph sanguíneo pelo escalpo fetal: A determinação do PH sanguíneo fetal por meio do escalpo pode esclarecer a condição do equilíbrio ácido-base do feto.

PH de 7,25 ou maior é normal PH entre 7,20 e 7,24 é pré acidótico PH abaixo de 7,20 em duas coletas com um intervalo de 5 a 10

minutos indica acidose fetal suficiente para garantir o parto imediato.

Parto vaginal espontâneo assistido

Objetivo: reduzir trauma materno, prevenir lesão fetal e fornecer suporte inicial ao recém-nascido.

Episiotomia: incisão no corpo perineal para aumentar a área de saída e facilitar o parto.

A episiotomia ocasionalmente pode ser necessária nos casos de distorcia de partes moles vaginais ou complemento ao parto com fórceps ou vácuo extrator.

A episiotomia profilática aumenta o risco de rupturas perineais de graus mais altos.

A episiotomia pode ser feita com uma incisão vertical no corpo perineal(mediana) ou em um ângulo de 45 graus a partir da linha média(episiotomia mediolateral).

As episiotomias medianas estão associadas a um maior risco de extensão para uma laceração do 3 ou 4 graus,quando comparadas a mediolateral. Incisões medio laterais requerem mais analgesia pós parto.

Liberação da cabeça assistida o objetivo é prevenir a expulsão excessivamente rápida.

Se a extensão da cabeça não ocorrer facilmente, uma manobra de Ritgen modificada pode ser realizada pela palpação do queixo fetal pormeio do períneo, comprimindo para cima.

Após liberação da cabeça, a rotação externa é possível.

Se uma circular de cordão estiver presente, deve ser removida por cima da cabeça ou clampeada duplamente e cortada.

O muco e o liquído aminiotico são aspirados pela boca e do nariz do rn, usando "pera de borracha".

Liberação dos ombros e do corpo:

Após a limpeza das vias respiratórias fetais, o feto é tracionado posteriormente até que o ombro anterior tenha passado embaixo do osso púbico.

O feto então é tracionado anteriormente até que o ombro posterior passe pelo períneo.

Depois de liberado o feto é segurado com uma mão apoiando a cabeça e o pescoço e a outra mão ao longo da coluna.

Parto vaginal operatório

O parto vaginal operatório pode ser uma alternativa eficaz à cesariana para mulheres no segundo estágio do trabalho de parto que satisfazem critérios específicos.

Parto com fórceps: A classificação é feita pelo plano da cabeça fetal no momento em que

o fórceps é aplicado. Fórceps médio. a cabeça está encaixada (plano acima do plano + 2) Fórceps baixo. Está no plano +2 OU MAIS baixo Fórceps de alívio. 1. O escalpo é visível sem a separação dos lábios vaginais, o crânio

alcançou o soalho pélvico, a cabeça encontra-se no nível ou apoiada sobre o períneo e o occipito encontra-se diretamente em alinhamento anteroposterior e não requer mais do que 45 graus de rotação.

Indicações

Não absolutas:

segundo estágio do trabalho de parto prolongado

exaustão materna

esforço expulsivo materno inadequado

sofrimento fetal durante trabalho de parto

alguma condição materna que necessite de um segundo estágio mais curto/passivo

Pré-requisitos parto vaginal operatório

A cérvice deve estar com dilatação completa

A bexiga deve estar vazia

Deve-se conhecer o plano e a posição exata da cabeça fetal

A pelve materna deve ser adequada

adm anestesia se der tempo

Se a condição fetal não reanimadora, importante ter alguém para reanimar o neonato

Experiência do obstetra com o instrumento

Complicações

Maternas: Lacerações uterinas, cervicais ou vaginais, prologamento da episiotomia,lesões vesicais ou uretraise hematomas.

Fetais: Cefalohematoma, escoriações, lacerações, lesão de nervo facial e, raramente fratura craniana e hemorragia intracraniana.

Parto com vácuo extrator

Mesmas indicações do fórceps e mesmas complicações

A ventosa de sucção é aplicada na linha média sobre a sutura sagital cerca de 1 a 3 cm anterior à fontanela posterior (o "ponto de flexão“

Evitar uso em fetos com menos de 34 semanas de idade, ou com doença de von willwbrand

Distocia de ombro

Ocorre em 0,15% a 1,70% de todos partos vaginais e é definida como impactação do ombro fetal apóso nascimento da cabeça.

Associada com aumento de morbidade e mortalidade fetal, e lesões secundárias como: plexo braquial e asfixia.

Diagnóstico após uma tração leve para baixo, a cabeça fetal não consegue liberação.

Condições associadas: Macrossomia risco de 11 a 22 vezes maior, fetos acima de 4kg e 4.5 kg. Obesidade dm, dmg.

Suspeitar no segundo estágio de parto prolongado ou fase de desaceleração doprimeiro estágio prolongada

Manejo distocia de ombro

A antecipação e a preparação são importantes Solicitar auxílio, mãos extras Notificar pediatra Anestesista se disponível notifica-lo Registrar fatos Manobra de McRoberts é realizada por meio

da hiperflexão e abdução do quadril materno, retificação dacoluna lombar e rotação da pelve para aumentar o diâmetro posteriorde saída. Uma pressão suprapúbica é aplicada em um vetor escolhido para rodar anteriormente o ombro fetal e liberá-lo da sínfise.

Outras manobras para distocia do ombro

Alternativa episiotomia

manobra de rubin roda o ombro de forma oblíqua com uma mão na vagina

Manobra de sacarolha de wood é realizada rodando o ombro posterior em 180 graus com uma mão na vagina. A clavícula pode ser quebrada para fora, para evitar lesõs pulmonares

Casos extremos manobra de zavanelli; CABEÇA FETAL É FLETIDA E REINTRODUZIDA NO ÚTERO para se preparar a césarea.

Cesariana

indicações fetais Traçado cardíaco fetal não tranquilizador

Apresentação não cefálica

Anomalias fetais, como hidrocefalia, que tornam improvável o parto vaginal bem sucedido

Prolapso do cordão umbilical

Gêmeos unidos

Indicações maternas cesárea

Obstrução do trato genital inferior

Cesariana prévia

Cirurgia uterina prévia envolvendo a parte contrátil do útero

História de lesão grave no soalho pélvico

Cerclagem abdominal

Indicações maternas e fetais

DPP

Infecção herpes vírus

Distocia trabalho de parto

Placenta prévia

orientar riscos para paciente: infecções, danos a òrgãos adjacentes, etc

PARTOGRAMA O partograma é uma representação gráfica e objetiva do

trabalho de parto. Mostra, entre outros dados, a evolução da dilatação do

colo e a descida da apresentação, associando dois elementos fundamentais na qualidade da assistência ao parto:

A simplicidade gráfica e a interpretação rápida de um trabalho de parto

Há que se lançar mão do partograma, tão somente, quando a parturiente estiver na fase ativa do trabalho de parto

Partograma para fins práticos:

definiu seu início no momento em que: o colo encontra-se apagado, a dilatação atinge 03 cm e a contratilidade uterina é regular (mínimo = 02/10 )

Na fase latente ou pródromos de trabalho de parto, utilizar a folha de evolução onde devem ser anotados dados clínicos obstétricos, bem como o motivo do internamento.

Importante nunca esquecer o dia, hora, e setor do hospital em que foi feita a evolução inicial e subsequentes.

Evoluções bem situadas no tempo e espaço serão o de

grande valia para complementar uma rápida interpretação do partograma.

vídeos http

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http://www.youtube.com/watch?v=rVZCLh-h8uI

Referências Manual de Ginecologia do Jonhs Hopkins 4 edição

Google imagens

CAPÍTULO 18 Partograma Páblito Miguel Andrade Aguiar

http://www.saude.pr.gov.br/arquivos/File/SPP_Arquivos/comite_mort_mat_infant/partograma/2GUIA_DO_ORIENTADOR.pdf