Parto

Parto Vaginal Operatório

Francisco Lírio Ramos Filho

Curso de Assistência ao Parto

http://www.crmmg.org.br/

Parto Vaginal Operatório

• A habilidade no parto vaginal assistido é importante para a condução do 2º período do trabalho de parto

• Antes da realização do ato operatório, o tocólogo sempre deve considerar se o procedimento está realmente indicado e se é possível a realização do mesmo

Indicações

1. Maternas

• Incapacidade para expulsão (exaustão materna)

1º e 2º períodos prolongados

Início precoce dos esforços expulsivos• Uso de drogas analgésicas• Resistência dos tecidos moles a descida do feto• Doenças maternas(cardiorrespiratórias, neurológicas)• Hemorragia

Indicações

2. Materno-fetais

• Desproporção céfalo-pélvica relativa

• Variedade de posição anômala (OS ou occípito-transversa)

• Apresentação anômala (pélvica e face-somente fórcipe)

Indicações

3. Fetais

• Sofrimento fetal agudo

• Cardiotocografia com padrão não tranqüilizador

Pré-requisitos

• Colo uterino completamente dilatado

• Certeza de encaixamento e da variedade de posição do pólo cefálico fetal

• Feto vivo

• Membranas amnióticas rotas

• Disponibilidade para abandonar o procedimento se não estiver transcorrendo bem

Prevenção

• Suporte emocional contínuo (A)

Redução na duração do trabalho de parto e probabilidade de parto vaginal assistido

• Adoção de posição vertical ou lateral (A)

Redução na duração do 2º período do trabalho de parto, nº de partos operatórios e de episiotomias, mas com aumento na ocorrência de rotura perineal de 2° grau

Classificação (tipos)

1. Fórcipe ou vácuo extração de alívio• O couro cabeludo é visível no intróito sem a

separação dos lábios• O crânio fetal ocupa o assoalho pélvico• A sutura sagital está no diâmetro ântero-

posterior, ou occípito-sacral (direita ou esquerda), ou occípito-púbico (direita ou esquerda)

• A cabeça do feto está no períneo• A rotação não excede 45 graus


2. Fórcipe ou vácuo extração baixos (médio baixo)

• O ápice da cabeça fetal está no plano +2 ou abaixo

• A cabeça ainda não está no assoalho pélvico

• As rotações são divididas em ≤45 graus ou >45 graus


3. Fórcipe ou vácuo extração médios

• Diâmetro biparietal está sob o estreito superior

• O ápice da cabeça fetal está à altura ou imediatamente abaixo do plano das espinhas ciáticas(+1)

• As rotações são divididas em ≤45 graus ou >45 graus


4.Fórcipe ou vácuo extração altos

• Não são mais realizados

• O diâmetro biparietal está no estreito superior e o ápice da cabeça fetal está acima do plano que passa pelas espinhas ciáticas(plano zero de DE LEE)

Vácuo-extrator

INSTRUMENTAL• Com cúpula(campânula) plástica macia (MityVac,

Columbia, Kiwi)

Melhores para os casos mais simples(não complicados)• Com cúpula(campânula) metálica rígida (Malmstrom)

Mais adequado para variedade de posição OS, transversa e OP difíceis

Podem promover maior tração, porém aumenta o risco de trauma grave no couro cabeludo do feto

• Utiliza pressão negativa para exercer tração na cabeça fetal

Vácuo-extrator MityVac

Vácuo-extrator Kiwi

Vácuo-extrator

Vantagens (em relação ao fórcipe)

• Exerce menor força sobre a cabeça do feto

• Requer menos anestesia

• Provoca menor laceração da vagina e do colo uterino

• Pode reduzir a freqüência de episiotomias, lacerações e rotura de esfíncter anal (C)

Vácuo-extrator

Desvantagens

• O período expulsivo pode demorar mais em relação ao fórcipe

• O eixo da tração deve ser apropriado para evitar a perda do vácuo

• Pequeno aumento na incidência de céfalo-hematoma e hemorragia retiniana neonatal

Aplicação

• Utilização do acrônimo ABCDEFGHIJ (Dr. J. Bachman) modificado

Acrônimo ABCDEFGHIJ

A. Ajuda (solicitar); Avise a paciente; Avaliar a necessidade de anestesia(geralmente anestesia local é suficiente)

B. Bexiga vazia

C. Colo uterino completamente dilatado

D. Determinar a variedade de posição; pensar em distocia de ombro


E. Equipamento pronto para o uso (e assistente para auxiliar)

F. Fontanela posterior – aplicar a cúpula do vácuo-extrator sobre a sutura sagital e próximo da fontanela posterior (3 cm a frente da fontanela, fazendo com que a borda fique sobre a fontanela posterior)


G. Gentil tração• A tração deve ser aplicada em ângulo reto

com plano da cúpula • Realizar tração constante na linha do canal

de parto, para evitar trauma fetal• Quando a cabeça fetal se apoiar na sínfise

para iniciar a deflexão, o cabo é levantado da posição horizontal para quase vertical


H. Hora de parar a tração• Suspender a tração quando a contração

terminar e reduzir a pressão para 100 mm Hg• Repetir o ciclo quando a próxima contração

começar• Hora de abandonar o procedimento se houver

três escapes da cúpula ou se não houver progresso em três tentativas consecutivas


I. Incisão de episiotomia

• Avaliar a necessidade quando a cabeça fetal estiver sendo exteriorizada

• O vácuo-extrator não necessita de espaço adicional, portanto não requer por si mesmo a realização de episiotomia


J. Já é hora de retirar

• Retirar a cúpula do vácuo quando a raiz da mandíbula estiver acessível

Compressão da Ventosa

com Inserção

Compressão da Ventosa

com Inserção

Desprendimento a Vácuo

Liberação do Maxilar e Raiz da

Mandíbula

Liberação do Maxilar e Raiz da

Mandíbula

Vácuo-extração em OSVácuo-extração em OS

Observar que a força dos vetores promovem a flexão quando em aplicação posterior

Complicações

Complicações

• Hematoma subaponeurótico

• Céfalo-hematoma

• Hemorragia intracraniana(subdural, subaracnóidea, intraventricular e/ou intraparenquimatosa)

• Bossa serossanguínea

Contra-indicações

• Prematuridade

• Apresentação pélvica, de face, de fronte, ou córmica

• Dilatação cervical incompleta

• DCP verdadeira

• Cabeça não insinuada

• Necessidade de realizar tração excessiva

Fórcipe

• Instrumento utilizado para apreender e extrair a cabeça do feto através do canal pelvigenital com tração ou tração e rotação

• É composto de dois ramos, direito e esquerdo, que dividem-se em colher, haste, articulação e cabo

• O ramo é direito ou esquerdo em relação à colocação no lado direito ou esquerdo da paciente

Fórcipe

Os modelos mais utilizados são:

• Simpson – utilizado em variedades de posição diretas e oblíquas

• kielland – utilizado em variedades de posição transversas

• Piper – utilizado para extração de cabeça derradeira

Anatomia do Fórcipe

Fórcipe de Simpson

Fórcipe de Kielland

Articulações

Fórcipe

As ações do fórcipe são:

• Preensão – pega ideal: biparietomalomentoniana

• Tração – apreendida a cabeça, esta será tracionada e extraída

• Rotação – realizada nas variedades de posições oblíquas e transversas do pólo cefálico fetal

Pega Ideal

Fórcipe

Indicações:• Sofrimento fetal• Parada de progressão do pólo cefálico fetal• Doenças sistêmicas maternas – parturientes com

doenças associadas cujo esforço é prejudicial• Cabeça derradeira na apresentação pélvica• Na inércia uterina• Profilático – para reduzir duração do período

expulsivo

Aplicação

• Utilização do acrônimo ABCDEFGHIJ (Dr. J. Bachman) modificado


A. Ajuda(solicitar); Avise a paciente; Avaliar a necessidade de anestesia(bloqueio peridural e pudendo são mais eficazes)

B. Bexiga vazia

C. Colo uterino completamente dilatado

D. Determinar a variedade de posição; pensar em distocia de ombro

E. Equipamento pronto para uso


F. Fórcipe-Aplicação

• Articular as duas colheres e apresentá-las a vulva na posição que ocuparão após sua aplicação

• Os ramos devem ser desarticulados

• Introdução do ramo esquerdo e direito ou ramo posterior e anterior

Fórcipe-Aplicação


F. Fórcipe-Aplicação• Avaliação da correta aplicação• Fontanela posterior eqüidistante dos dois cabos

e um centímetro acima destes• Fenestra bem adaptadas a cabeça do feto, não

sendo possível introduzir nelas mais do que uma polpa digital

• Suturas lambdóides devem ficar acima do plano superior das colheres e eqüidistantes destas

Rotação(occípito-anterior)

Aplicação correta


G. Gentil tração (manobra de Pajot)

H. Hora de elevar os cabos

I. Incisão : realização de episiotomia

J. Já é hora de se retirar o fórcipe quando a mandíbula se torna acessível

• Os ramos devem ser removidos na ordem inversa da sua aplicação e deve ser realizado antes que o pólo fetal esteja totalmente exteriorizado, para diminuir a tensão sobre o períneo

Manobra de Pajot

Direção da tração

Elevação dos cabos

Desprendimento

Fórcipe em OS Fórcipe em OS

Apresentação de face-mento anterior

Fórcipe

Complicações

• Maternas – lesões do canal do parto, das vias urinárias, do reto, dos plexos nervosos e da bacia óssea.

• Fetais – escoriações, hematomas, lesões nervosas, hemorragias encefálicas, fraturas de clavícula

Fórcipe de Piper

• Utilizado em fetos em apresentação pélvica para extração de cabeça derradeira

• São longos e têm uma curva de tração axial incorporada

• São aplicados direto na pelve materna como se a variedade de posição fosse OP

• Indicado quando a manobra de Mauriceau modificada falha(após 2 a 3 minutos)

Fórcipe de Piper

Técnica para aplicação

• O feto é embrulhado numa tipóia(incluindo os braços), que deve ser suspensa a esquerda do operador

• Aplicação da lâmina esquerda primeiro• O obstetra deve segurar o cabo em posição horizontal

e abaixo do feto• A lâmina direita é inserida posteriormente e o fórcipe é

articulado• Realizar a tração levantando os cabos do sentido

horizontal para vertical ou além dela, descrevendo um movimento de grande arco, com conseqüente flexão da cabeça fetal

Fórcipe de Piper

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