PATOLOGIAS CIRÚRGICAS EM NEONATOLOGIA

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CASO CLÍNICO : Atresia Intestinal do jejuno proximal Tipo I. PATOLOGIAS CIRÚRGICAS EM NEONATOLOGIA. Apresentação: Marcelo Aron A. Freitas Orientadora: Dra. Macia Pimentel Internato em Pediatria 6º ano HRAS/HMIB/ESCS/SES/DF 2014 Coordenação: Márcia Pimentel de Castro. - PowerPoint PPT Presentation

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Apresentação: Marcelo Aron A. FreitasOrientadora: Dra. Macia PimentelInternato em Pediatria 6º ano

HRAS/HMIB/ESCS/SES/DF2014

Coordenação: Márcia Pimentel de Castro

www.paulomargotto.com.brBrasília, 12 de junho de 2014

CASO CLÍNICO: Atresia Intestinal do jejuno proximal Tipo I

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Identificação: Y.L.S.B, feminino, 3 dias de vida HDA UCIN: RN do sexo feminino nascido no Hospital Regional

de Planaltina (HRPl) às 16:57 do dia 13/03/14. Parto normal com LA meconial fluido, bolsa rota de 12 horas.Nasceu em boas condições, foi liberado para o Alcon onde permaneceu por 2 dias, neste período apresentou episódios de vômitos biliosos e de leite não digerido, foi realizado 2 x lavados gástricos, seguindo com a dieta com aceitação parcial em alguns horários e vômitos em outros. Há relato de evacuações.

Curva glicêmica no limiar baixo. Trazido do Alcon por ter apresentado agora à noite,

1 episódio de vômito em grande quantidade.

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Dados da mãe e do parto:

31 a, G5P3A1 PN 6 consultas TS mãe? Sorologias: HIV, HepB, HepC, VDRL, CMV

negativos; Rub IgG+, IgM- BR: 12 horas LA meconial fluido Histórico de ITU em tratamento

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Dados do RN:

Sexo feminino; Apgar 9 e 9; Capurro: 35 semanas; P=2375g; E=46 cm; PC= 32cm;

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Exame físico:

Ativo, reativo, desidratado no limiar, pletórico, ictérico ZIII, aspecto desnutrido, perfusão lenta, FAN

AR: MV+ S/RA ACV: RCR, 2T, S/S; ABD: Distendido, algo tenso, desenho de

alças, RHA+, não palpo vísceras MM: S/ edemas

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QUAIS AS HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS?

Risco infeccioso Vômitos a/e (semioclusão intestinal??) Policitemia (?) (bastante pletórico) Icterícia neonatal

Quais exames vocês solicitariam neste caso?

Como vocês conduziriam este caso?

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Evolução:

Paciente deixado em dieta zero, passado SOG com saída de 150ml de líquido esverdeado com leite não digerido;

Iniciado: HV, Ampicilina + Gentamicina, Omeprazol e

fototerapia;

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Evolução (1º DIH UCIN):

Realizado exames laboratoriais:Exame Resultado Exame Resultado

Htc 65,3% Na 135Hb 22,3 K 5,2

Leuco 5880 (33 seg, 60 linf, 1 mon, 6 eos)

Cl 99

Plaqueta 191000 Ca 10,4BT 15,8 Mg 2,19BD 0,59 U 35BI 15,2 Cr 1,3

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2º DIH UCIN:

Realizado radiografia de abdome evidenciando “duas bolhas intestinais” (descrição em prontuário)

Realizado ultrassom de abdome total: “Ausência de alterações detectáveis no

presente estudo”

Solicitado vaga em UTIN e parecer da cirurgia pediátrica;

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Evolução:

Paciente encaminhada no 5º DIH (18/3) para UCIN HMIB. Avaliada pela CIPE que indicou abordagem cirúrgica da paciente;

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CIPE

“Paciente submetido à Laparotomia exploradora, sob anestesia geral, sem intercorrências. Ao inventário da cavidade, encontramos Atresia Intestinal do jejuno proximal Tipo I, com grande desproporção de calibre entre as alças proximal e distal. Realizada enterectomia do segmento atrésico incluindo porção dilatada disfuncionalizada e enteroanastomose término-terminal, com adequação do calibre das bordas. Sutura com pontos separados de PDS. Feito irrigação de todo o intestino com SF0.9% morno não sendo evidenciado outras áreas de atresia. Passado sonda enteral transanastomótica, fixada na marca nº40 e deixada sonda gástrica para drenagem e controle do débito. Não houve sangramento no intra-operatório e peça foi encaminhada para anatomia patológica.”

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Evolução:

Paciente encaminhada para UTIN após abordagem cirúrgica;

Completou 7 dias de antibiótico com Ampicilina + Gentamicina;

Ficou com uso de SOG e Sonda transanastomótica por 20 dias. Iniciado dieta por sonda 24h após abordagem cirúrgica, evoluindo com melhora da distensão abdominal e evacuações presentes;

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Rx pós operatório

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Evolução:

Recebeu alta no 37º dia de via (25º DPO) em bom estado geral, anictérica, acianótica, eupneica, afebril, sem alterações do trato gastrointestinal;

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Definição: Ausência de eliminação de mecônio, acompanhada de distensão abdominal progressiva e vômitos, ainda que 30% das obstruções intestinais apresentem eliminação meconial nos primeiros dias;

Podem ser divididas em duas grandes causas: Mecânicas Mecânicas e Funcionais;Funcionais;

Ausência de eliminação de mecônio nas primeiras 24h nos RNT e 48h nos RNPT levanta a suspeita de obstrução intestinal;

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Os principais tipos de obstrução intestinal observados no período neonatal são:

Atresias digestivas (80%)◦ Esôfago (40%)◦ Ano-retal (40%)◦ Delgado (20%)

Duodeno (50%) Ileal (35%) Jejunal (15%)

Megacólon congênito (10%) Malrotação intestinal (6%) Íleo Meconial (2%) Outras (2%)

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Diagnóstico:

Diagnóstico pré-natal: US materna a partir da 20ª semana de gestação;

Associação entre história materna de polidrâmnio e obstrução instestinal;

Vômito bilioso com ou sem distensão abdominal é o primeiro sinal de obstrução de delgado;

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Diagnóstico:

Sinais clínicos clássicos de obstrução intestinal em neonatos: falha na eliminação de mecônio ou eliminação de mecônio anormal (acinzentado), distensão abdominal progressiva, recusa alimentar e vômitos biliosos;

O diagnóstico radiológico pode ser feito através de radiografia de abdome em pé e deitado (gás no estômago);

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Condutas no pré-operatório:

Passar SOG e repor débitos;

Compensar desequilíbrio hidroeletrolítico e ácido-básico;

Antibiótico profilático;

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Tratamento:

O tratamento é cirúrgico. Analisar as condições clínicas para indicar cirurgia o quanto antes;

Sempre que possível: anastomose término terminal. Exº: anastomose duodeno-duodenal (“diamond shaped”);

Sonda transanastomótica (possibilita a alimentação precoce)

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Condutas no pós-operatório:

Dieta zero por 7 a 10 dias. Caso tenha sido deixada sonda transanastomótica a dieta pode ser feita assim que houver bom peristaltismo;

Inicialmente o uso de pró-cinéticos pode ajudar;

Manter cabeceira elevada;

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Causa mais comum de obstrução intestinal congênita;

Corresponde a 1/3 de todas as causas de obstrução intestinal no recém-nascido;

Tem prevalência de um caso para cada 2500 nascidos vivos;

História pré-natal de polihidrâmnio auxilia no diagnóstico;

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Aspiração gástrica realizada no nascimento, com mais de 20ml de secreção gástrica e, principalmente biliosa, sugerem obstrução intestinal;

Distensão abdominal global está presente em 80% dos neonatos com obstrução distal ao jejuno;

Falha na passagem do mecônio é indicativo e obstrução intestinal;

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Diagnóstico:

A radiografia simples de abdome, em pé e deitado, pode definir o diagnóstico;

A presença de duas bolhas gasosas no hemi-abdome superior é indicativa de obstrução duodenal completa; poucas bolhas, de obstrução jejunal e, várias bolhas, obstrução ileal e de colo;

Deve-se evitar a utilização de contraste baritado;

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Classificação:

Tipo I: Diafragma (Membrana intraluminar); Tipo II: Cordão fibroso (atresia intestinal com

porções distal e proximal ligadas por um cordão); Tipo IIIa: Defeito no meso (atresia intestinal

com as duas porções separadas); Tipo IIIb: “Apple piel (casca de maçã) ou

Christmas Tree (pinheiro de natal)”: é o tipo mais grave, atresia proximal com restante do intestino com rotação em torno da mesentérica;

Tipo IV: Atresias intestinais múltiplas;

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Tratamento:

O tratamento é cirúrgico,com reconstrução do trânsito intestinal, preferencialmente com ressecção da porção mais dilatada e anastomose término-terminal;

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Embriologia:

Sexta semana – intestino cresce mais rápido que a cavidade abdominal – hérnia fisiológica dentro do cordão umbilical;

O intestino roda 270º durante o retorno para a cavidade abdominal na décima semana;

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Quadro Clínico:

Sintomas de obstrução intestinal;

Podem ser precoces ou tardios;

50% apresentam sintomas no período neonatal;

No caso de volvo os sintomas aparecem subitamente e com rápida deterioração do quadro clínico;

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Diagnóstico:

O diagnóstico deve ser feito com auxílio de exames radiológicos;

Poderá ser pedido trânsito intestinal e/ou clister opaco;

Poderá ser observado mau posicionamento do duodeno, do cólon ou imagem de espiral no caso dos volvos;

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Tratamento Cirúrgico:

A cirurgia vai depender do tipo de malrotação e do aspecto das alças intestinais;

No caso de brida de Ladd, só a secção da brida é necessária, outros casos podem requerer anastomoses ou confecção de ostomias;

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Definição:

Abertura anal localizada fora do complexo esfincteriano ou oclusão anal no períneo;

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Classificação:

A) Anomalia anorretal no sexo feminino:

A mais comum é a fístula vestibular. A segunda e mais simples é a fístula perineal; A terceira e mais complexa é a cloaca. É uma

malformação na qual o reto, a vagina e o trato urinário unem-se e terminal num único canal comum;

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Classificação:

B) Anomalia anorretal no sexo masculino:

O defeito mais comum é a fístula reto-uretral;

O segundo é a fístula reto-perineal; As fístulas retovesicais representam apenas

10% das anomalias;

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Diagnóstico clínico:

É facilmente realizado pelo exame físico adequado;

Fístulas perineais podem ser muito pequenas e a visualização da saída de mecônio só deve ser esperada após 24h de vida;

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Diagnóstico radiológico:

Solicitar radiografia após 24h (decúbito ventral com raios horizontais) para tentar verificar a altura do côto retal;

Solicitar radiografias de coluna lombro-sacra;

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Tratamento:

O tratamento é cirúrgico.

Na maioria dos casos é realizada primeiramente uma colostomia em dupla boca (após o nascimento). Depois de 3 a 6 meses é feita um nova abordagem para fechamento da colostomia;

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Etiologia:

A maioria dos pacientes com íleo meconial apresenta fibrose cística;

Quadro Clínico:

Distensão abdominal; Vômitos biliosos; Ausência ou retardo na evacuação; Abdome tenso e eritema indicam presença de

complicações

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Diagnóstico Radiológico:

Distensão de alças intestinais;

Nível líquido só no estômago;

Imagem de mecônio misturado com ar, simulando “vidro moído” – sinal de Neuhauser;

O clister opaco – revela um microcolon;

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Tratamento:

Nos casos não complicados o tratamento pode ser feito apenas com a irrigação do cólon;

Nos casos complicados pode ser necessário cirurgia com irrigação, ressecção, anastomoses ou derivações;

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Etiologia:

Defeito na inervação entérica distal, caracterizada pela ausência de células ganglionares nas camadas submucosa e muscular e aumento das fibras neurais colinérgicas;

Mais freqüentemente o retossigmóide está envolvido;

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Diagnóstico clínico:

Retardo de eliminação de mecônio por mais de 48 horas após o nascimento;

Obstrução intestinal distal;

O toque retal, feito com a introdução de uma sonda número 10 ou 12, revela saída explosiva de gases e fezes;

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Diagnóstico radiológico:

A radiografia simples de abdome evidencia distensão de alças com ausência de ar nos segmentos distais, na maioria dos casos.

O enema baritado, obrigatoriamente realizado sem preparo de colo, e com as radiografias tardias de 24, 48, 72 e até 96 horas, classicamente revela imagem de “cone de transição”, geralmente ao nível do retossigmóide, que separa o segmento espástico de intestino agangliônico da zona dilatada a montante;

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Tratamento cirúrgico:  A cirurgia, para remoção do segmento

intestinal agangliônico, é necessária.

Na maioria dos neonatos, realiza-se colostomia no segmento normal para descompressão, seguida da cirurgia definitiva em três a nove meses. Mais recentemente, tem sido realizado abaixamento do colon via endoanal como procedimento primário no período neonatal.

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Patologia benigna;

Causa frequente de obstrução funcional distal no recém- nascido;

É forma transitória de obstrução retal causada por mecônio espesso;

Incide em 1 a cada 500-1000 neonatos;

Etiologia desconhecida;

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Em alguns a estimulação retal digital ou enema podem estimular a saída do mecônio;

Estes neonatos devem ser acompanhados periodicamente;

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Entidade pouco conhecida na sua patogênese;

Considerada diagnóstico diferencial das causas de obstrução intestinal funcional;

Ocorre habitualmente em filhos de mães diabéticas;

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Apresenta os sinais característicos de obstrução intestinal distal;

O enema opaco mostra zona de transição ao nível do ângulo esplênico ou colo esquerdo proximal, compatível com a doença de Hirschsprung;

Deve-se proceder a biópsia retal de sucção para confirmação diagnóstica;

Nas complicações como perfuração de colo, faz-se necessário a realização de colostomia;

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Referências

Projeto Diretrizes: Obstrução intestinal Neonatal: Diagnóstico e tratamento. Associação Brasileira de Pediatria, 2005;

2. Siqueira WM et al.[PDF]DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG : RELATO DE CASO¹

3. Moura JMM. Obstrução intestinal. In. Margotto PR. Assistência ao recém-nascido de risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013, pgs. 560-563

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Obstruções intestinaisAutor(es): Jaisa Maria Magalhães de

Moura

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Obstruções de jejuno e íleo

2.1 - Diagnóstico pré-natal: Alças intestinais dilatadas (múltiplas bolhas) Poliidrâmnio 2.2) - Anomalias associadas: Ao contrário das obstruções duodenais, as obstruções de

delgado têm pouca incidência de malformações associadas (< 10% dos casos).

2.3 – Diagnóstico pós-natal: Vômitos biliosos ou fecalóides Distensão abdominal tanto maior quanto mais baixa for a

obstrução. Ausência de gás no reto Retardo ou não eliminação de mecônio

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Diagnóstico radiológico: Alças intestinais dilatadas, ausência de gás no reto. Quanto mais distal for a obstrução maior a distensão das alças

intestinais

2.3 – Classificação das atresias de jejuno e íleo Tipo I - diafragma (membrana intra-luminar) Tipo II - cordão fibroso (atresia intestinal com porções distal e

proximal ligadas por um cordão) Tipo IIIa - defeito no meso (atresia intestinal com as duas porções

separadas) (Tipo IIIb - “Apple piel (casca de maçã) ou Christmas Tree (pinheiro

de natal)”: é o tipo de atresia intestinal mais grave, atresia proximal com restante do intestino com rotação em torno da mesentérica).

Tipo IV - atresias intestinais múltiplas

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2.4 – Tratamento cirúrgico: Antibioticoprofilaxia Sempre que possível - anastomose primária termino

terminal ( com ou sem remodelagem da alça proximal dilatada)

Quando não é possível fazer a anastomose – jejunostomia ou ileostomia

2.5 – Conduta pós-operatório: Retardo no esvaziamento gástrico é esperado,

principalmente nos casos em que existe a dilatação do estômago e duodeno, considerar também a desproporção entre as alças anastomosadas.

Dieta zero por 5 a 10 dias Cabeceira elevada Pró-cinéticos Estímulo retal (quando necessário)

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Métodos de imagem◦ Usar método correto◦ Radiografia (RX) é o mais valioso para determinar

se há obstrução e frequentemente possibilita diagnóstico

Atresia do trato gastrointestinal: avaliação por métodos de imagem

Autor(es): Sizenildo da Silva Figueirêdo, Luiza Helena Vilela Ribeiro, Bruno Barcelos da Nóbrega et

al. Apresentação: Ellen de Souza Siqueira

     

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Abdome agudoManejo da obstrução intestinal

Autor(es): Maurícia Cammarota      

ATRESIAS INTESTINAISTratamento:

Indicação cirúrgica imediata após estabilização clínicaIdeal: anastomose primária