Patologias da Pele - Amazon Web Services

of 15 /15
Patologia Patologias da Pele

Embed Size (px)

Transcript of Patologias da Pele - Amazon Web Services

Patologias da Pele
Antes de estudar a patologia das doenças dermatológicas, precisamos enten- der a importância da correlação clínico-patológica na Dermatologia. Em geral, as dermatoses são agrupadas dentro de processos patológicos, de acordo com a prevalência das alterações histológicas encontradas. Entretanto, muitas vezes os processos patológicos se sobrepõem, e além disso, diversas dermatoses po- dem manifestar as mesmas alterações patológicas sendo, portanto, a correla- ção clínico-patológica essencial para o diagnóstico diferencial.
O diagnóstico na Patologia começa pela macroscopia. A biópsia de pele pode ser realizada por diversas técnicas, como biópsia tangencial, biópsia em cone, biópsia incisional e excisional. Quando o patologista recebe uma biópsia de pele, ele precisa descrever que tipos de alterações ele está vendo naquela bióp- sia de pele, descrever a característica da lesão e a margem de ressecção cirúr- gica. Após descrita a macroscopia e correlacionado aos dados clínicos do pe- dido médico, inicia-se o processo de clivagem da pele para posterior análise histológica. Os fragmentos são colocados em cassetes, e cada cassete irá origi- nar um bloco de parafina que será processado para virar uma lâmina.
Após esse processo, finalmente o patologista irá avaliar as alterações encontradas na histolo-
gia, podendo ou não chegar a um diagnóstico final em correlação com a clínica.
• Pele normal
Para a compreensão das alterações patológicas é sempre essencial sabermos como é o tecido normal, para a partir desse conhecimento perceber o que não é normal. A pele é um órgão complexo com várias funções, e é formada por três componentes principais: a Epiderme e anexos, o sistema melanocítico e a Derme e a Hipoderme/Subcutâneo.
A epiderme é formada por epitélio escamoso estratificado queratinizado. É composta por ceratinócitos dispostos em quatro camadas: basal, espinhosa, granulosa, córnea. As células da camada basal são células com atividade mitó- tica, dando origem a todos os outros ceratinócitos. São separados da derme por uma membrana basal que funciona como uma estrutura antigênica. A camada espinhosa é composta por várias camadas de células, que se tornam maiores, mais eosinofílicas e mais achatadas à medida que se aproximam da superfície. A camada granulosa é composta por 1-3 camadas de células achatadas con- tendo grânulos. A camada córnea contém múltiplas camadas de células polié- dricas que perderam seus núcleos e são arranjadas em “rede de basquete”, ex- ceto nas regiões acrais. A pele das palmas e solas contém uma camada adicio- nal, o estrato lúcido, localizado entre a granulosa e a córnea.
Além dos ceratinócitos, a epiderme normal contém melanócitos, células de Lan- gerhans e células de Merkel. As células de Langerhans são células dendríticas com função de apresentar antígenos para células T. As células de Merkel pos- suem função sensorial e assim como as células de Langerhans, são de difícil identificação como hematoxilina e eosina (H&E).
Os anexos cutâneos são formados por folículos pilosos, glândulas sebáceas, glândulas écrinas e glândulas apócrinas. A unidade pilossebácea é formada pelo folículo piloso, glândula sebácea, músculo eretor do pelo e em alguns lo- cais por glândulas apócrinas.
A derme é um tecido conjuntivo formado por colágeno e fibras elásticas, sendo dividida em derme papilar e derme reticular. A derme papilar é a camada super- ficial que fica imediatamente abaixo da epiderme, como projeções para a epi- derme denominadas papilas dérmicas. A derme reticular é a mais profunda, contínua com a derme papilar, sendo a interface entre as duas não identificada. Com o envelhecimento a derme sofre uma alteração tintorial chamada elastose solar.
A hipoderme é composta por lobos de tecido adiposo maduro separados por fi- nos septos de tecido conjuntivo.
• Conceitos básicos em Dermatopatologia
Algumas alterações básicas precisam ser compreendidas pois serão encontra- das em diversas situações e juntas podem contribuir para a formação de um padrão de alteração histológica.
Hiperceratose/Paraceratose: O processo de queratinização em geral dura 30- 45 dias. Muitas dermatoses resultam em alterações dos padrões e aceleram esse processo. A queratinização anormal pode ser manifestar como hipercera- tose, onde a camada córnea fica espessada, ou em paraceratose, onde as célu- las do estrato córneo retêm seus núcleos.
Hipergranulose: A camada granulosa normal tem 1-3 camadas de células, e quando esse número de camadas está aumentado recebe o nome de hipergra- nulose.
Acantose: Hiperplasia dos ceratinócitos, que pode ser regular ou irregular.
Papilomatose: É uma alteração que envolve tanto a derme quanto a epiderme, que formam projeções irregulares que assumem um formato digitiforme.
Espongiose: É o edema intercelular. Os ceratinócitos adquirem um aspecto es- trelado pois se afastam entre si, porém permanecem ligados através dos des- mossomos. Quando muito intensa, pode formar clivagens intraepidérmicas.
Acantólise: Perda de coesão celular por ruptura dos desmossomos. O cerati- nócito fica arredondado, com núcleo irregular e volumoso.
Disceratose: Queratinização anormal, individual, prematura.
Outro conceito importante que ajuda no diagnóstico diferencial das dermatoses é o infiltrado inflamatório. Esse pode ser linfocitário, neutrofílico ou misto. Em relação à derme, pode ser superficial ou profundo. De acordo com seu padrão de acometimento, pode ser perivascular quando se concentra ao redor dos va- sos da derme, ou difuso quando acomete difusamente a derme.
• Dermatoses inflamatórias
As dermatoses inflamatórias podem ser divididas inicialmente em dois grandes grupos: com alterações da epiderme e com alterações da derme e não da epi- derme. Das dermatoses com alterações na epiderme, podemos encontrar três grandes grupos: Dermatite espongiótica, dermatite de interface e dermatite psoriasiforme.
Dermatite Espongiótica: É um padrão reacional vista no espectro clínico das dermatites eczematosas (dermatite alérgica de contato, dermatite numular, dermatite atópica, eczema desidrótico, dermatite de estase, reações eczemato- sas às drogas). Essas lesões se manifestam inicialmente como pápulas averme- lhadas, muitas vezes com vesículas e crostas. Com a persistência das lesões desenvolvem-se placas escamosas e elevadas. Todas essas dermatoses são caracterizadas pela presença de espongiose. A diferenciação deles é clínica, porque histologicamente são muito semelhantes. As características histológicas dependem de quando a biópsia for realizada:
- Aguda: edema na epiderme. A córnea encontra-se geralmente normal, mas pode ter áreas de paraceratose. Não há acantose ou ela pode ser leve. Infiltrado superficial perivascular variável, linfocitário e às vezes com eosinófilos.
- Subaguda: Paraceratose, redução da camada granulosa, acantose, espongi- ose variável, e infiltrado inflamatório superficial perivascular.
- Crônica: Hiperceratose compacta, granulosa espessada, acantose, mínima es- pongiose, e discreto infiltrado inflamatório superficial.
Dermatite psoriasiforme: Inclui psoríase, líquen simples crônico e prurigo no- dular. É caracterizado por hiperplasia proeminente da epiderme. Pode haver so- breposição com as dermatites espongióticas subagudas e crônicas.
Psoríase: A Psoríase é uma doença imunológica multifatorial, em que tanto fa- tores genéticos quanto ambientais contribuem para o aparecimento das lesões. A lesão típica é uma placa bem delimitada, eritematosas, recoberta por esca- mas pouco aderentes com coloração branca prateada, bilateralmente simétrica, crônica e não-pruriginosa. Ocorre mais comumente região de cotovelos, joe- lhos, couro cabeludo, áreas lombossacrais, prega interglútea e glande do pênis. Sua forma mais comum é a psoríase vulgar. As alterações microscópicas são acantose regular com proeminente paraceratose e adelgaçamento suprapapilar. Pode haver presença de neutrófilos na córnea e na epiderme. Os capilares en- contram-se dilatados e tortuosos na derme papilar, além de infiltrado inflama- tório misto, composto por linfócitos, macrófagos e neutrófilos. Eosinófilos usu- almente não são encontrados, exceto na psoríase induzida por droga.
Líquen simples crônico e prurigo nodular: São o resultado final de um espec- tro de dermatoses que resultam mais da escoriação persistente do que uma in- flamação em si. A patogenia do líquen simples crônico é mal compreendida, mas o trauma provavelmente induz uma hiperplasia epitelial e eventual cicatri- zação dérmica. São presentes em placas (líquen) ou nódulos (prurigo nodular), e em regiões facilmente alcançáveis. Microscopicamente apresentam marcada acantose da epiderme, com hiperceratose, espessamento da camada granulosa e fibrose da derme papilar.
Dermatite de interface: É caracterizada por vacuolização da basal e discera- tose. A presença de disceratose é importante, pois alguns casos de dermatite espongiótica que acometem camada basal podem imitar a alteração vacuolar. A dermatite de interface pode ser dividida em 2 grupos: liquenoide e perivascular.
Dermatite de interface com padrão perivascular: É formado por um espectro de dermatoses que dependem da clínica para diferenciação. Dentre elas encon- tramos o Eritema Multiforme, a Síndrome de Stevens-Johnson e a Necrose epi- dérmica tóxica. Todas podem estar associadas a medicamentos ou infecções. A Síndrome de Stevens-Johnson e a Necrólise epidérmica tóxica (NET) envolvem mucosa e epiderme. A primeira acomete <10% da superfície corporal e a se- gunda >30%, deixando uma categoria intermediária entre os dois. Em geral são causadas por reações adversas a fármacos. Clinicamente encontramos desca- mação da pele, febre, dores pelo corpo, erupção vermelha plana e bolhas e feri- das nas membranas mucosas. O Eritema Multiforme se manifesta com grande diversidade de lesões, incluindo máculas, pápulas, vesículas e bolhas, assim como lesões em forma de alvo. Microscopicamente essas entidades apresen- tam vacuolização da basal, necrose de ceratinócitos em todos os níveis da epi- derme com exocitose de linfócitos para a superfície da epiderme. Em alguns ca- sos há completa necrose da epiderme. Há moderado infiltrado linfocitário su- perficial perivascular, que pode conter eosinófilos e é desproporcional se com- parado à quantidade de dano epidérmico. Geralmente não há acantose, parace- ratose e hiperceratose, o que pode ser útil para diferenciação para outras der- matoses. Em alguns casos podem ser formadas bolhas secundárias ao dano da interface.
Dermatite de interface com padrão liquenoide:
Líquen plano: Geralmente acomete adultos na meia-idade. As lesões cutâneas são múltiplas e, com frequência, distribuídas simetricamente. Geralmente aco- mete superfícies flexoras de braços e pernas. É uma dermatite
papuloescamosa, pruriginosa, violácea, de subaguda a crônica, sem etiologia bem definida. Microscopicamente apresenta hiperceratose, aumento da granu- losa, acantose irregular, infiltrado liquenoide linfocitário, com poucos eosinófilos e histiócitos. Ceratinócitos disceratóticos podem ser vistos na camada basal e às vezes na derme superior. Eventualmente ocorre desprendimento subepidér- mico, formando bolhas.
Das dermatoses com alterações na derme, porém sem alterações da epiderme, temos as dermatoses perivasculares, nodulares/difusas e doenças esclerosan- tes.
Perivasculares:
Vasculite: Existe um grande grupo de doenças em que a alteração básica é a alteração inflamatória da parede dos vasos da derme e subcutâneo. O meca- nismo é imunomediado na maioria dos casos, pela ação de complexos imunes. Os vasos envolvidos podem ser capilares da derme papilar, arteríolas, e vênulas da derme profunda e hipoderme, ou vasos de calibre médio. A Vasculite leuco- citoclástica é uma vasculite neutrofílica de pequenos vasos, acompanhada de necrose fibrinoide da parede dos vasos e leucocitoclasia (edema endotelial e fragmentação de neutrófilos). Um exemplo é a púrpura de Henoch-Schönlein (vasculite por IgA), doença que acomete principalmente a faixa pediátrica, sem etiologia bem definida, de início geralmente agudo. Usualmente são lesões pal- páveis, principalmente em membros inferiores, que não desaparecem à digito- pressão.
Dermatoses nodulares e difusas: As entidades desse grupo envolvem a derme que não está concentrada ao redor dos vasos.
Síndrome de Sweet (Dermatose neutrofílica febril aguda): Início agudo de fe- bre, leucocitose, artralgia, placas eritematosas que geralmente envolvem
extremidades e face. Geralmente acomete mulheres de meia idade, mas pode ocorrer em qualquer faixa etária. Microscopicamente há um denso infiltrado de neutrófilos em padrão nodular, leucocitoclasia, mas o dano vascular não está presente, distinguindo da vasculite leucocitoclástica.
Desordens esclerosantes: Grupo caracterizado por esclerose da derme, com comparativamente pouco infiltrado inflamatório.
Esclerodermia: Se manifesta de duas formas distintas: localizada (morfea) e sistêmica, na qual a pele em suas regiões de face, tronco superior, mãos, bra- ços, esôfago, coração e pulmões são acometidos. A maioria dos pacientes são adultos, sendo mais prevalente em mulheres. É uma doença sem etiologia defi- nida, sendo considerada uma condição autoimune. A principal característica clí- nica é o espessamento cutâneo. A alteração microscópica mais marcante é o aumento na quantidade de colágeno, com proporções similares de colágenos tipo I e III, igual ao encontrado na derme normal. A aparência é de fibras au- mentadas, alargadas, com redução do espaçamento normal entre as fibras de colágeno na derme reticular.
Líquen escleroso: Ocorre geralmente em regiões anogenitais, tronco superior e pescoço, além da superfície flexora do punho. Essa doença ocorre principal- mente em mulheres pós menopausa, mas também pode ser vista em crianças e adultos jovens. A lesão se apresenta como pápulas e placas esbranquiçadas com superfície enrugada. Esses pacientes têm risco aumentado de desenvolvi- mento de lesão escamosa intraepitelial de alto grau e carcinoma escamoso. Os achados microscópicos variam de acordo com quando foi feita a biópsia. Le- sões iniciais apresentam dermatite de interface, podendo mimetizar o líquen plano, já lesões mais bem estabelecidas apresentam a derme papilar edemaci- ada, homogênea, com atrofia da epiderme. Abaixo dessa faixa de derme homo- gênea é frequente a presença de um infiltrado linfocitário pervascular/lique- noide.
Panculite: É a presença de inflamação do tecido adiposo subcutâneo. O Eritema Nodoso é a forma mais comum de paniculite primária, correspondendo a cerca de 70-80% dos casos de paniculite. As lesões se apresentam como nódulos subcutâneos avermelhados e dolorosos na superfície anterior dos membros in- feriores. Tipicamente involuem em poucos dias ou semanas, deixando áreas discretamente deprimidas e pigmentadas. Essas lesões não ulceram. É imuno- mediada, podendo estar associada a diversas infecções, Doença de Crohn e Behçet. Histologicamente, a junção entre derme e subcutâneo encontra-se in- flamada. O infiltrado inflamatório se estende pelo septo fibroso entre os adipó- citos e os vasos da derme, e sua composição depende da fase da biópsia.
Doenças vesicobolhosas: Embora a formação de bolhas e vesículas seja co- mum em várias doenças, existe um grupo de distúrbios no qual as queimaduras são os aspectos primários e mais característicos. Essas doenças produzem le- sões dramáticas que podem ter consequências fatais se não tratadas. As dicas para avaliação microscópica são o nível de clivagem e a presença de acantólise, e esse conhecimento é essencial para compreender os mecanismos patogêni- cos. Vesículas e bolhas são divididas de acordo com sua localização entre sube- pidérmica e intraepidérmica, essa última podendo ser suprabasal ou subcor- neal.
Penfigoide bolhoso: Pode se apresentar em diversas formas. A mais comum é o penfigoide cutâneo generalizado, que se apresenta com bolhas tensas, pre- enchidas por fluido claro, envolvendo a pele de pacientes mais idosos. Uma mi- noria pode ter envolvimento de mucosas. Essas bolhas não se rompem tão fa- cilmente quanto no pênfigo. O achado mais consistente é a presença de bolha subepidérmica acima da membrana basal contendo numerosas células inflama- tórias, incluindo frequentes eosinófilos, na cavidade da bolha. Há depósito li- near de C3 e IgG na membrana basal.
Dermatite herpetiforme: Presente em adultos jovens como uma erupção pápu- lovesicular pruriginosa que acomete superfícies extensoras. Clinicamente asso- ciada à Doença Celíaca. Essa associação nos ajuda a compreender a patogenia da doença. Os indivíduos geneticamente predispostos desenvolvem anticorpos IgA com a dieta rica em glúten. Esses anticorpos reagem com a reticulina, um componente das fibrilas de ancoragem que fixam a membrana basal epidér- mica à derme. A lesão resultante e a inflamação causam a formação de uma bolha subepidérmica. Histologicamente o critério mais útil é a presença de mi- croabscessos formando uma bolha subepidérmica multilocular. Há depósito de IgA na membrana basal.
Pênfigo: Doença causada por autoanticorpos que resultam na dissolução das ligações intercelulares dentro da epiderme e do epitélio da mucosa. A maioria dos indivíduos que desenvolve essa doença tem entre 40 e 60 anos, e mulheres e homens são afetados da mesma forma. Existem vários tipos de pênfigo: vul- var, vegetante, foliáceo, eritematoso e paraneoplásico. O pênfigo vulgar é o mais comum de todos, envolvendo mucosa e pele, principalmente couro cabe- ludo, face, axila, virilha, tronco e pontos de pressão. As lesões são bolhas que se rompem facilmente, deixando erosões superficiais. A alteração histológica comum é a acantólise. No vulgar e vegetante, o plano de clivagem é logo acima da camada basal, enquanto no foliáceo e no eritematoso, é na granulosa ou logo abaixo dela. Na imunofluorescência há depósito intercelular de IgG, seme- lhante a uma rede.
• Infecções
1) Virais
Verrugas: São lesões cutâneas (às vezes mucosas) causadas por um dos vários tipos de HPV. A verruga vulgar (HPV-2) usualmente ocorre nas mãos, sendo lesões elevadas, endurecidas, rosadas, podendo ter superfície granular. A ver- ruga plantar ocorre na sola dos pés. A verruga plana (HPV-10) é uma lesão plana usualmente vista em grupos na face e nas mãos. O condiloma acuminado (HPV-6 e 11) ocorre em região anogenital. As verrugas genitais com maior risco de displasia e consequentemente carcinoma são as causadas por HPV-16 e 18. As características histológicas são representadas pela hiperplasia (hiper- ceratose e paraceratose, grau variável de acantose, exceto na verruga plana, e papilomatose).
Molusco contagioso: Doença causada pelo Molluscipox-virus, vírus específico de humanos, com transmissão por contato com a pele. Ocorre em geral em cri- anças. São múltiplos nódulos pequenos e firmes, que quando completamente desenvolvidos apresentam um orifício central. Microscopicamente a derme
apresenta uma massa lobulada e bem delimitada de epitélio proliferado. A me- dida que as células que compõem essa massa se diferenciam, seu citoplasma é gradualmente preenchido por uma inclusão granular eosinofílica que desloca o núcleo e causa aumento do tamanho da célula. A inflamação na derme adja- cente é intensa.
Herpes vírus: Herpes zóster é uma doença causada pelo mesmo vírus da vari- cela. Pode variar de lesões pruriginosas benignas em tronco, usualmente de distribuição em um único dermátomo, até envolvimento severo do nervo trigê- meo, com ulceração de córnea e ceratite herpética. Pacientes com leucemia e linfoma são particularmente mais susceptíveis ao seu desenvolvimento. Lesões orais (HSV-1) e genitais (HSV-2) resultam em erupções vesiculares recorrentes e dolorosas. As alterações histológicas são idênticas, a não ser pelo fato que o Herpes zóster causa maior infiltrado inflamatório. Em ambos casos há formação de bolhas intradérmicas com acantólise e ceratinócitos multinucleados com in- clusões. A infiltrado linfocítico na derme pode ser intenso e com atipias, capaz de simular o linfoma.
2) Bacterianas
Hidradenite supurativa: É uma doença causada por infecção bacteriana nas glândulas apócrinas, usualmente na axila. Os patógenos envolvidos são princi- palmente os anaeróbios. Os folículos nos quais as glândulas desembocam apresentam plugs de ceratina, e a infecção se desenvolve pela consequente es- tase. A hidradenite é hoje considerada uma doença da oclusão do folículo ao in- vés de um processo infeccioso primário nas glândulas apócrinas (acne inversa).
Sífilis: As lesões cutâneas da sífilis secundária são maculopapulares, podendo ser confundidas com erupção por droga, líquen plano, psoríase, etc. Essas le- sões costumam atingir palmas das mãos e solas dos pés e são ricas em espiro- quetas. A microscopia pode ser inespecífica, principalmente nas lesões
maculares. As lesões papulares mais tardias são mais propensas a exibir infil- trado perivascular ou difuso liquenoide, predominantemente ou exclusivamente composto por plasmócitos. Pode haver presença também de granulomas não caseosos. Os vasos podem edemaciados e proliferados. As espiroquetas po- dem ser detectadas pela coloração de Steiner silver, mas a IHQ é um método muito mais sensível. Na sífilis secundária, as espiroquetas se encontram nas ca- madas mais baixas da epiderme, com distribuição intercelular. 3) Fúngicas
Tinea (Dermatofitose): As infecções fúngicas superficiais produzem máculas eritematosas com escamas superficiais que podem ser pruriginosas. Nas der- matofitoses, esporos e hifas são encontrados no estrato córneo. Alterações epi- dérmicas leves como edema intercelular focal e quantidades variáveis de infla- mação da derme podem ser visualizadas. Os elementos fúngicos são facilmente visualizados com a coloração pelo PAS.
• Pele normal