Patricia Taschner GoldensteinPatricia Taschner Goldenstein

Fernanda Oliveira CoelhoFernanda Oliveira Coelho

NEFROLOGIA- HCFMUSPNEFROLOGIA- HCFMUSP

Junho 2008 Junho 2008

GLOMERULONEFRITES GLOMERULONEFRITES RAPIDAMENTE RAPIDAMENTE PROGRESSIVASPROGRESSIVAS

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

Trata-se de uma síndrome clínica caracterizada por perda da função renal em curto período de tempo variando de dias até 2 semanas, associada a alterações glomerulares na urina.

Histologicamente caracteriza-se por formação extensa de crescentes em pelo menos 50% dos glomérulos.

HISTÓRICOHISTÓRICO

O termo glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP) foi inicialmente utilizado para descrever um grupo de pacientes com uma forma fulminante de glomerulonefrite pós estreptocócica que evoluiu com perda súbita de função renal.

Anos depois, o anticorpo anti membrana basal glomerular (anti- GBM) foi descoberto e então relacionado à Síndrome de Goodpasture.

HISTÓRICOHISTÓRICO

Nos anos 70, surgiram diversos jovens com critérios para

GNRP sem causa aparente, vários com sinais sistêmicos de

vasculite e outros com doença restrita ao rim. Porém todos

apresentavam biópsia renal com ausência de anticorpos

pela imunofluorescência. Surgiram assim as GNRP pauci

imunes.

A seguir, foi descoberto em 80% desses casos o anticorpo

anti citoplasma de neutrófilos (ANCA), originando o termo

GNRP pauci imune ANCA relacionada.

PATOGÊNESE DA FORMAÇÃO PATOGÊNESE DA FORMAÇÃO DO CRESCENTEDO CRESCENTE

Uma lesão importante na parede do capilar glomerular

desencadeia uma resposta inflamatória inespecífica com

passagem de células circulantes, mediadores inflamatórios

e proteínas plasmáticas do capilar para o Espaço de

Bowman.

Há participação de macrófagos, linfócitos T, fatores de

coagulação e interleucinas, especialmente IL1 e TNF alfa.

A contribuição dos podócitos no processo tem sido cada

vez mais reconhecida.

PATOGÊNESE DA FORMAÇÃO PATOGÊNESE DA FORMAÇÃO DO CRESCENTEDO CRESCENTE

A progressão do processo inflamatório agudo pode ocorrer

através da formação de crescentes fibrocelulares e fibrosos,

com proliferação de fibroblastos e consequente depósito de

colágeno.

A formação dos crescentes fibrosos tem grande

importância clínica por representar o estágio da doença que

menos provavelmente irá responder ao tratamento

imunossupressor.

APRESENTAÇÃO CLÍNICA O mais comum é apresentar início insidioso com

sintomas inespecíficos como fadiga, fraqueza muscular

e edema. Pode haver hematúria macroscópica e redução

do débito urinário.

Nos casos em que há envolvimento pulmonar, o

paciente pode apresentar hemoptise e hemorragia

pulmonar.

Outros sintomas sistêmicos irão ocorrer mais

raramente, de acordo com o órgão envolvido.

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

A insuficiência renal está presente no diagnóstico em

praticamente todos os casos (geralmente creatinina >3

mg/dL)

Urina I revela hematúria com dismorfismo

eritrocitário, cilindros hemáticos e proteinúria variável,

raramente nefrótica.

CLASSIFICAÇÃO

A GNRP é classificada, patologicamente, em 4 categorias:

1) Doença do anticorpo anti- GBM 2) Doença por imunocomplexo 3) Doença pauci imune ou ANCA relacionada Recentemente acrescentou-se uma nova categoria:4) Doença do duplo anticorpo positivo (ANCA +

Anti- MBG)

CLASSIFICAÇÃO

1) DOENÇA POR ANTICORPO ANTI-MEMBRANA

BASAL GLOMERULAR

Desordem autoimune rara, com hemorragia pulmonar

em alguns casos e auto AC contra membrana basal

glomerular e pulmonar, especificamente o domínio NC1

(não colagenoso) da cadeia alfa 3 do colágeno tipo IV.

Representa 3% das glomerulonefrites rapidamente

progressivas.

J Biol Chem 262:1997

1) DOENÇA POR ANTICORPO ANTI-MEMBRANA

BASAL GLOMERULAR PATOGÊNESE

1) DOENÇA POR ANTICORPO ANTI-MEMBRANA

BASAL GLOMERULARPATOGÊNESE

1) DOENÇA POR ANTICORPO ANTI-MEMBRANA

BASAL GLOMERULAR

DIAGNÓSTICO:

Quadro clínico compatível com GNRP associado a

presença do Anticorpo anti- GBM detectado por

radioimunoensaio. Para aumentar a especificidade do

teste, pode-se usar o Western Blot.

1) DOENÇA POR ANTICORPO ANTI-MEMBRANA

BASAL GLOMERULAR

EPIDEMIOLOGIA

1) DOENÇA POR ANTICORPO ANTI-MEMBRANA

BASAL GLOMERULAR QUADRO CLÍNICO

1) DOENÇA POR ANTICORPO ANTI-MEMBRANA

BASAL GLOMERULAR

ANATOMIA PATOLÓGICA

Crescente em estágio precoce. Coloração de Jones (x250): ruptura dos capilares (seta) com saída de conteúdo para o Espaço de Bowman

Coloração de tricrômio (x160). Na periferia importante proliferação epitelial e leucocitária, na superfície fibrina em abundância.

1) DOENÇA POR ANTICORPO ANTI-MEMBRANA

BASAL GLOMERULAR

Depósito de IgG com padrão linear

ANATOMIA PATOLÓGICA: Imunofluorescência

1) DOENÇA POR ANTICORPO ANTI-MEMBRANA

BASAL GLOMERULARTRATAMENTO

1) DOENÇA POR ANTICORPO ANTI-MEMBRANA

BASAL GLOMERULAR FATORES PROGNÓSTICOS

2) DOENÇA POR DEPÓSITO DE IMUNOCOMPLEXO

Principais causas de glomerulonefrite por imumocomplexo:

Glomerulonefrite pós estreptocócica,

Glomerulonefrite pós infecciosas (outras),

Púrpura de Henoch- Schonlein,

Nefropatia por IgA,

Glomerulonefrite membranoproliferativa,

Nefrite lúpica.

Causa mais comum de GNRP em crianças

2) DOENÇA POR DEPÓSITO DE IMUNOCOMPLEXO

Quadro clínico e laboratorial variável a depender da

doença de base.

Biópsia mostra glomerulonefrite crescêntica e IF com

depósito de imunocomplexos. Os achados geralmente

auxiliam no diagnóstico etiológico.

Tratamento deve ser direcionado à doença precursora

da glomerulonefrite rapidamente progressiva.

2) DOENÇA POR DEPÓSITO DE IMUNOCOMPLEXO

Depósito de IgA mesangial na nefropatia por IgA

3) DOENÇA PAUCI IMUNE

Conjunto de doenças com características histológicas renais semelhantes e ausência de anticorpos pela imunofluorescência.

80% associada ao ANCA: anticorpo dirigido contra proteinase 3 (PR3) ou mieloperoxidase (MPO) presentes no citoplasma de neutrófilos e monócitos.

Glomerulonefrite mais comum no adulto, especialmente nos idosos.

3) DOENÇA PAUCI IMUNE PATOGÊNESE

3) DOENÇA PAUCI IMUNE

Doenças associadas:Granulomatose de WegenerPoliangeíte MicroscópicaVasculite limitada ao rim

3) DOENÇA PAUCI IMUNEQUADRO CLÍNICO GERAL

3) DOENÇA PAUCI IMUNEQUADRO CLÍNICO- Lesões características

3) DOENÇA PAUCI IMUNEQUADRO CLÍNICO RENAL

• Oligúria

• Hematúria microscópica

• Proteinúria variável

• Perda de função renal

3) DOENÇA PAUCI IMUNE

DIAGNÓSTICO :

• CLÍNICO

• LABORATORIAL GERAL E PESQUISA DO ANCA

• ANÁTOMO PATOLÓGICO

3) DOENÇA PAUCI IMUNE

ANÁTOMO PATOLÓGICO: IMUNOFLUORESCÊNCIA

cANCA- Anticorpo geralmente dirigido contra proteinase 3

pANCA- Anticorpo mais comumente dirigido contra mieloperoxidase

3) DOENÇA PAUCI IMUNETRATAMENTO

4) DOENÇA DO DUPLO ANTICORPO POSITIVO (ANTI- GBM E ANCA)

• Alguns pacientes com glomerulonefrite crescêntica apresentam expressão concomitante de mais de um fenótipo imunopatológico.

• Teoria: Proteases ANCA relacionadas lesam ou expõem os epítopos nefritogênicos da cadeia α3 do colágeno tipo IV levando à produção Ac anti- GBM..

Am J Kidney Dis 26:1995; Kidney Int 37:1990; J Am Soc Nephrol 2:1992

4) DOENÇA DO DUPLO ANTICORPO POSITIVO

(ANTI- GBM E ANCA)

4) DOENÇA DO DUPLO ANTICORPO POSITIVO

(ANTI- GBM E ANCA)

Kidney Int 66:2004

4) DOENÇA DO DUPLO ANTICORPO POSITIVO

(ANTI- GBM E ANCA)

Kidney Int 66:2004

• Estudo conclui que os pacientes duplamente positivos

apresentaram prognóstico semelhante ao de pacientes com

apenas Ac anti- MBG, porém muito inferior ao de pacientes

com vasculite ANCA relacionada, em que 75% dos pacientes

que se apresentaram com níveis dialíticos recuperaram função

renal quando apropriadamente imunossuprimidos.