Paulo F. M. Nicolau. DEFINIÇÕES : Emergência – Risco de vida ou risco social grave,...
-
Upload
maria-julia-porto-braga -
Category
Documents
-
view
217 -
download
2
Transcript of Paulo F. M. Nicolau. DEFINIÇÕES : Emergência – Risco de vida ou risco social grave,...
EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS
PARA O CLÍNICO GERALPaulo F. M. Nicolau
DEFINIÇÕES :
Emergência – Risco de vida ou risco social grave, necessitando de intervenções imediatas (tempo medido em minutos ou poucas horas).
Urgência – Envolve risco menores, necessitando de intervenções a curto prazo .
Eletivas – a rapidez da intervenção não é um critério essencialmente importante.
É qualquer situação de natureza mental em que
existe um risco significativo de morte ou dano grave
para o paciente ou para terceiros, demandando
uma intervenção terapêutica imediata e inadiável
(tempo medido em minutos ou em poucas horas).
Emergência Psiquiátrica
Regra geral devemos sempre considerar:
Sinais e sintomas psiquiátricos podem ser a primeira manifestação de:
Alterações somáticas (por ex.: distúrbios endócrinos,
insuficiência renal, hepática, lupus, HIV/AIDS, etc.);
quadros neurológicos (por ex.:TCE, convulsões,
encefalite, encefalopatia hipertensiva, etc.);
uso ou abstinência de substâncias;
Estabilização do quadro;
Estabelecimento de uma hipótese diagnóstica;
Exclusão de uma causa orgânica;
Encaminhamento.
OBJETIVOS DE UM ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA
Estabilização do quadro: deve-se estabelecer um sintoma-alvo a ser abordado e controlado a fim de facilitar a continuidade da investigação diagnóstica e a intervenção terpêutica.
Algumas vezes o controle do sintoma-alvo pode ser um desafio clínico (p.ex. agitação psicomotora) ou pode desenrolar-se simultaneamente aos demais processos do atendimento (p.ex., ansiedade relacionada a ideação suicida).
Pacientes que obviamente não entendem o que está ocorrendo ou que apresentam ampla dificuldade de comunicação e/ou sinais potenciais de violência devem ser primeiramente contidos e medicados na abordagem inicial.
Estabilização do paciente em Atendimento de Emergência:
PSIQUIÁTRICASPsicoses
Agitação por drogas
Esquizofrênicos e maníacos descompensados
Tentativas de suicídio / depressão
Crises do pânico
Suicídios por superdosagem de medicamentos
Vítimas de violência doméstica
Reação de estresse
Emergências Psiquiátricas
EMER
GÊN
CIA
Quevedo, Adré F. Carvalho. – 3. ed. – Porto Alegre : Artmed, 2013.
Início agudo dos sintomas (períodos de horas ou minutos);
Sintomas que flutuam (período de horas ou minutos);
Primeiro episódio e ausência de diagnóstico psiquiátrico prévio
Idade avançada ( >40anos)
Doença clinica preexistente ou doença ou lesão orgânica atual;
Exposições ocupacionais;
Alucinações não auditivas;
CARACTERÍSTICAS QUE INDICAM SUSPEITA DE ORGANICIDADE
História de trauma recente (principalmente traumatismo
cranioencefálico);
Sinais e sintomas neurológicos;
Redução do nível de consciência, desorientação;
Alterações da fala, dos movimentos ou na marcha;
Rigidez, “caretas”;
Dificuldade para controlar os esfíncteres;
CARACTERÍSTICA QUE INDICAM SUSPEITA DE ORGANICIDADE
Pode se tornar necessário para exclusão de causa orgânica:
A solicitação de exames complementares
e de imagem conforme os indícios das alterações
ou suspeitas clínicas.
PERFIL PSICOSSOCIAL:- Com quem mora e como é a relação com essas
pessoas; escolaridade; trabalho e história ocupacional (incluindo exposições);
- Problemas legais e criminais (processos em seu nome e motivos, número de detenções, por quanto tempo e motivos).
NA ABORDAGEM DE PACIENTES VIOLENTOS OS DADOS OBTIDOS NA ANAMNESE SÃO IMPORTANTES PARA AUXILIAR NO MANEJO E NA PREVENÇÃO DE RISCOS
Manter postura honesta e franca, com atitude receptiva;
Evitar movimentos bruscos;
Assegurar ao paciente que você pretende ajudá-lo
controlar seus impulsos;
Manter alguma distância física;
Evitar fazer anotações;
Apresentar-se e apresentar outros membros da equipe;
ABORDAGEM COMPORTAMENTAL DE PACIENTES VIOLENTOS
Falar pausadamente, mas firme;
Fazer perguntas claras e diretas;
Mostrar alguma flexibilidade na condução da
entrevista, mas sem barganhas;
Colocar limites de maneira objetiva, mas acolhedora;
Não fazer ameaças e não confrontar;
Estimular o paciente a expressar seus sentimentos em
palavras.
ABORDAGEM COMPORTAMENTAL DE PACIENTES VIOLENTOS
MEDICAMENTOS GERALMENTE UTILIZADOS NA AGITAÇÃO PSICOMOTORA
Medicamento Dose Benefícios Riscos
Haloperidol
5 mg/ml (ampolas de 1 ml)IM, (Repetir SN cd 30’)Dose máxima:30 mg/dia Meia vida 12 a 24hEfeito geralmente dura por 24h
SedativoInicio de ação rápidoBaixo custoIndicado tbém no delirium
Seguro no ponto de vista cardiovascularSintomas extrapiramidais
Prometazina 50 mg/2ml IM ou 25 mg VO
Potencializa a ação do haloperidol previne/trata SEP/ distonias
Delirium anticolinérgico com doses altas em idosos
MEDICAMENTOS GERALMENTE UTILIZADOS NA AGITAÇÃO PSICOMOTORA
Medicamento Dose Benefícios Riscos
Diazepam 10 mg/2ml IM 5-10 mg VO
Sem SEP/distonias. Tbém usado para abstinência de álcool ou benzodiazepínicos
Metabólico ativo resultando em longo período de ação, por isso, problemático se há disfunção hepática. Na apresentação IM, a absorção é errática ?? Depressão respiratória (EV)
Midazolan
15 mg/3ml IM 5 mg/5ml IM 50 mg/10ml Meia vida: 4 horasEfeito curto em torno de 2 horas
Rápida absorção e início de ação por via IM
Depressão respiratória, apnéia, amnésia anterógrada, confusão mental. Parada respiratória (com uso EV) Deve ser utilizada em serviços que oferecem suporte para esses eventos colaterais
MEDICAMENTOS GERALMENTE UTILIZADOS NA AGITAÇÃO PSICOMOTORA
Medicamento Dose Benefícios Riscos
Clorpromazina 25mg/5ml IM25-50 mg VODose máxima:600 mg/dia
Substância sedativa Menos SEP/distonia que outros típicos
Maior risco de hipotensão ortostática e toxicidade cardiovascular em idosos. Não deve administrada EV. Administração IM deve ser profunda no glúteo devido ao grande volume.
MEDICAMENTOS GERALMENTE UTILIZADOS NA AGITAÇÃO PSICOMOTORA
Medicamento Dose Benefícios Riscos
Olanzapina
Fr-amp 10 mg IMCpr de 2,5; 5 e 10 mg VO (orodispersível)Dose máxima: 20mg/dia
Menos SEP/distonias . Menos sedativa. Apresentação dispersível boa para idosos com dificuldades de deglutição
Dose máxima rapidamente alcançável. Alto custoNão usar EV
Ziprasidona
Fr-amp 20 mg/ml IMCpr 40 e 80 mgDose média: 10mg cada 2 horas ou 20 mg cada 4 horas Meia vida: 2 a 4 horas
Menos SEP/distoniasRedução da atividade comportamental do paciente 15 a 30 minutos.
Intervalo QT prolongado, IAM recente, risco de rítmica cardíaca em pacientes que necessitam de tratamento com antiarrítmicos
MEDICAMENTOS GERALMENTE UTILIZADOS NA AGITAÇÃO PSICOMOTORA
Medicamento Dose Benefícios Riscos
Risperidona
Cpr 1, 2 e 3 mg VOSolução VO 1mg/mlPico plasmático 1hMeia vida: 20 horas
Absorção é rápida a partir do TGI alimentos não afetam a velocidade de absorção
SEP acima de 3 mgDeve ser evitada em idosos devido à alta incidência de SEP
MEDICAMENTOS GERALMENTE UTILIZADOS NA EMERGÊNCIA
Medicamento Dose Benefícios Riscos
Clonazepam
Cpr 0,5 e 2mg VO Cpr 025 mg/Sublingual Solução 2,5 mg/ml
Alprazolam Dose
Manejo na Agitação Psicomotora
Contenção física
Somente quando estritamente necessário;
Executar por equipe treinada com 5 ou 8 pessoas;
Realizar as medicações necessárias que deverão
estar preparadas para pronta administração;
Registrar no prontuário as condições que levaram
a contenção.
Faixa de contenção utilizado no PS-CAISM
Contenção Física (mecânica) – restrição de ação e movimento, porém preservando o princípio da não maleficiência, em situações em que há risco para si mesmo e para outras pessoas
Imagens extraídas de: Emergências psiquiátricas/Daniel Cruz Cordeiro, Leonardo Baldaçara SP -2007 - CAISM
Imagens extraídas de: Emergências psiquiátricas/Daniel Cruz Cordeiro, Leonardo Baldaçara SP -2007 - CAISM
Contenção Física (mecânica) – restrição de ação e movimento, porém preservando o princípio da não maleficiência, em situações em que a risco para si mesmo e para outras pessoas
Primeira Etapa
Contenção Física (mecânica) – restrição de ação e movimento, porém preservando o princípio da não maleficiência, em situações em que a risco para si mesmo e para outras pessoas
Segunda Etapa:
Terceira Etapa:
Imagens extraídas de: Emergências psiquiátricas/Daniel Cruz Cordeiro, Leonardo Baldaçara SP -2007 - CAISM
Contenção Física (mecânica) – restrição de ação e movimento, porém preservando o princípio da não maleficiência, em situações em que a risco para si mesmo e para outras pessoas
Quarta Etapa:
Quinta Etapa:
Imagens extraídas de: Emergências psiquiátricas/Daniel Cruz Cordeiro, Leonardo Baldaçara SP -2007 - CAISM
Contenção Física (mecânica) – restrição de ação e movimento, porém preservando o princípio da não maleficiência, em situações em que a risco para si mesmo e para outras pessoas
Sexta Etapa: Sétima Etapa:
Imagens extraídas de: Emergências psiquiátricas/Daniel Cruz Cordeiro, Leonardo Baldaçara SP -2007 - CAISM
Posição final 2: (em pacientes muito agitados) além da contenção de membros tbém necessário a contenção de tórax 9 faixas
Contenção Física (mecânica) – restrição de ação e movimento, porém preservando o princípio da não maleficiência, em situações em que a risco para si mesmo e para outras pessoas
Posição final contenção com quatro faixas antebraços e pernas
Posição final 1: contenção com 8 faixasAntebraços, braços, pernas e coxas
Imagens extraídas de: Emergências psiquiátricas/Daniel Cruz Cordeiro, Leonardo Baldaçara SP -2007 - CAISM
DIRETRIZES PARA INDICAÇÃO, MANUTENÇÃO E RETIRADA DA CONTENÇÃO MECÂNICA:
EMER
GÊN
CIA
Sanches, Marsal, Manejo do paciente psiquiátrico grave/ Marsal Sanches, Ricardo Riyoiti Uchida, Sérgio Tamai –São Paulo : Roca, 2009.
Sadock, Benjamin J., Manual de Farmacologia Psiquiátrica de Kaplan & Sadock/ Benjamin J. Sadock, Virginia A.Sadock, Norman Sussman, 5 ed. – Artmed
----------, Guias de medicina ambulatorial e hospitalar , UNIFESP / Escola Paulista de Medicina / Jair de Jesus Mari, Denise Razzouk, Maria Fernanda Tourinho Peres, Jose Alberto Del Porto – São Paulo -1ed. : Manole, 2002.
---------, Compêndio de clínica psiquiátrica/Orestes Vicente Forlenza, Euripedes Constantino Miguel – Barueri, SP : Manole, 2012.
Corneiro, Daniel C., Emergências psiquiátricas/ Daniel Cruz Cordeiro, Leonardo Baldaçara – São Paulo : Roca, 2007.
QUEVEDO, J.Q, CARVALHO, A.F, Emergências psiquiátricas / João Quevedo, Andre F. Carvalho – 3. ed. – Porto Alegre : Artmed, 2014.
---------, Referência rápida às diretrizes para o tratamento de transtornos psiquiátricos: compêndio 2006/American Psychiatric Association; tradução Gabriela Baldisserotto – Porto Alegre : Artmed, 2007
Gomes, Fabiano A., Manejo das comorbidades clínicas em pacientes com trantornos psiquiátricos / Fabiano Alves Gomes – São Paulo : Athneu, 2012.
Kaplan, Harold I., Medicina psiquiátrica de emergência / Harold I. Kaplan e Benjamin J. Sadock; Trad. Dayse Batista – Porto Alegre : Artes Médicas, 1995.
Referências Bibliográficas
Contenção Medicamentosa
Antipsicóticos típicos
Haloperidol:- Haloperidol 5mg + 1 amp IM;- Repetir se necessário a cada 3o minutos;- Dose máxima 30 mg/dia;- Risco de sintomas extrapiramidais como distonia
aguda, síndrome de hipertermia malígna.
Contenção medicamentosa
Antipsicóticos típicos
Clorpromazina:- Clorpromazina 25 mg- 1 amp IM;- Repetir se necessário a cada 30 ou 60 minutos;- Dose oral média 200 a 600 mg/dia;- Efeitos anticolinérgicos frequentes
Contenção medicamentosa
Antipsicoticos Atípicos
Olanzapina 10 mg IM- Menor incidência de efeito extrapiramidal;- Repetir a cada 60 minutos se necessário;- Dose máxima 30 mg/dia;
Contenção medicamentosa
Antipsicoticos Atípicos
Ziprasidona:Fr – amp 20 mg/ml IM- Rápida ação;- Dose máxima 40 mg/dia- Risco de arritmia
Risperidona 2 mg via oral- Não há apresentação IM- (existe apresentação de depósito)
Contenção medicamentosa
Benzodiazepínicos
- Lorazepam
- Midazolam
- Diazepam
- Clonazepam
Emergências
Delirium Tremens
Comportamento violento
Toxidade por drogas
Tentativa de suícidio
Urgência
Comportamento bizarro Agitação aguda Embriaguez Avaliação de internação Atitudes suicídas
Eletivas
Disturbios situacionais Ansiedade leve ou moderada “Somente quero falar” Questões sobre medicação, receitas, efeitos
colaterais Pacientes conhecidos, necessitando de suporte
Objetivos do Atendimento
Estabilização do quadro
Exclusão de uma causa orgânica
Encaminhamento
Questões que precisam ser respondidas na emergência
1) O paciente está agitado e necessita de tratamento imediato
2) O paciente apresenta um quadro tóxico ou médico/orgânico subjacente
3) O paciente pode agredir aos outros ou si mesmo
4) O paciente é capaz de auto cuidar-se
Conduta
Manejo verbal
Tranquilização rápida (medicamentosa)
Contenção macânica