Pautas diagnóstico-terapéuticas

98 • Mayo 2007 •

Dr. Jorge Rodríguez De MarcoMédico Neumólogo

Director del Programa Nacionalde Control de la Tuberculosis

Comisión Honoraria parala Lucha Antituberculosa

y Enfermedades Prevalentes - CHLA-EP

• Desde abril de 2006 se han puestoformalmente en vigencia lasNormas Nacionales de diagnóstico,tratamiento y prevención de la Tuberculosisen la Republica Oriental del Uruguay.

• El objetivo de este artículo es destacaraquellos aspectos y conceptos quehan cambiado significativamenteen relación a la normativa anterior.

• No pretendemos sustituir la lecturadel documento original, por el contrario, nuestrafinalidad es inducir a los integrantesdel equipo de salud, ya formadosy en formación, a su estudio más profundoy aplicación en la práctica diaria.

Introducción

En Uruguay, a comienzos de la dé-cada de los ochenta, se implantó elPrograma Nacional de Control de laTuberculosis (PNC-TB). Una de susprimeras medidas, y de mayor sig-nificación, fue la elaboración de lasPrimeras Normas Nacionales de Tra-tamiento de la Tuberculosis (TB).Estas normas, con pocas modifica-ciones, estuvieron vigentes por másde 25 años.Desde abril de 2006 se han puestoformalmente en vigencia las NormasNacionales de diagnóstico, trata-miento y prevención de la Tubercu-losis en la Republica Oriental delUruguay. En ellas hemos incorpo-rado los conocimientos adquiridosdurante ese lapso y adaptado la nor-mativa a una realidad cambiante delpaís y de la sociedad, que repercuteinexorablemente sobre la epidemio-logía de la enfermedad.Dicho documento constituye uncuerpo normativo, tendiente a guiar

el accionar de todos los actores in-volucrados en el manejo de la en-fermedad en todo el territorio nacio-nal. Sus contenidos están en líneacon las pautas elaboradas por orga-nismos internacionales (Organiza-ción Mundial de la Salud [OMS],Unión Internacional contra la Tuber-culosis y Enfermedades Respirato-rias [UICTER]) y han sido discuti-dos y revisados por destacados es-pecialistas de nuestro medio vincu-lados a la Neumo-tisiología.

TB en el mundoy en Uruguay

A nivel mundial, en adultos, la TBes una de las primeras causas demuerte por enfermedad transmisi-ble, responsable de más de 8 mi-llones de casos nuevos por año yde más de dos millones de muertesevitables.La OMS estima que hasta el año2020 se infectarán más de 1.000millones de personas, de las cuales150 millones enfermarán y de ellas

casi 36 millones morirán. Por éstay otras razones, la TB constituye unproblema sanitario global de prime-ra importancia. En 1980, en nues-tro país la TB afectaba a casi 2000personas al año. Una vez implanta-do el PNC-TB se produjo una mar-cada reducción de la incidencia.Ocho años después se había produ-cido una reducción del 50% de loscasos.Sin embargo, desde mediados de ladécada de los 90, el número de ca-sos de TB no ha mostrado cambiossustanciales y es así que, dentro deun rango estrecho, se registra anual-mente un promedio de 650 casos(tasa algo menor a 20 por 100.000habitantes).Las causas de esta situación inquie-tante pueden resumirse en tres gran-des componentes:• profundo deterioro socio-econó-

mico-cultural que ha sufrido nues-tra población en los últimos años,

• aumento de la contribución de lainfección por el virus de la inmu-nodeficiencia humana (VIH),

TuberculosisNormas de diagnóstico, tratamiento

y prevención en Uruguay

Tuberculosis

• Mayo 2007 • 99

• superpoblación de los estableci-mientos carcelarios (con el consi-guiente deterioro de las condicio-nes de vida), lo que ha facilitadola emergencia de un elevado nú-mero de casos de TB en este con-texto.

Un hecho igualmente importante esel desconocimiento de la verdaderamagnitud y características de la en-fermedad por parte de la poblacióne incluso por los integrantes delequipo de salud. Esto ha producidoun retardo en el diagnóstico de laenfermedad que da lugar a un ma-yor tiempo de transmisión de la in-fección, así como a un deterioro másmarcado de los pacientes que sediagnostican en etapas avanzadas;este hecho favorece la cura con se-cuelas, a veces invalidantes, e inclu-so explica en alguna medida la ele-vada letalidad registrada.

Tratamientode la TB

El tratamiento de la TB es una delas acciones esenciales del PNC-TB.Se basa en la administración de re-gímenes normalizados de quimiote-rapia antituberculosa de corta dura-ción.En la actual situación epidemioló-gica del país, los esquemas terapéu-ticos anti-tuberculosos deben agre-gar a su alta eficacia, la posibilidadde disminuir a un nivel mínimo losriesgos de fracasos terapéuticos y laemergencia de bacilos resistentes alas drogas.Tratamiento primariode la TB pulmonaren adultosEl tratamiento primario es aquel quese aplica a enfermos tuberculososque no han sido tratados previamen-te con drogas antituberculosas pormás de 30 días.El tratamiento bifásico diario e in-termitente 2 veces por semana(2HRZ/4H2R2) es el tratamiento deelección cuando puede asegurarse lasupervisión total y estricta del tra-tamiento. Esta última es una condi-ción fundamental para el éxito deltratamiento antituberculoso en gene-ral y en particular de los regímenes

intermitentes en la segunda fase. Ennuestro país, la organización delPNC-TB asegura que sea éste el es-quema aplicable a la gran mayoríade los casos (Ver tabla 1).* Primera fase o intensiva. Se pro-pone la administración de 50 dosis,de lunes a sábado inclusive. La du-ración del tratamiento (2 meses) ex-presa el tiempo en que se deberíanadministrar estas dosis. No obstan-te, aquellos enfermos que presentenuna concurrencia irregular para re-cibir el tratamiento, aunque sin con-figurar un abandono, o que presen-ten reacciones de intolerancia o toxi-cidad, deben recibir el número dedosis previstas en el esquema a ex-pensas de una prolongación de laduración del mismo. En otras pala-bras, la duración pasa a ser una va-riable secundaria supeditada a lavariable sustancial que es el núme-

ro de dosis totales a administrar. (VerTabla 2)* Segunda fase o de consolidación.Se propone la administración de 36dosis. Esto equivale a una disminu-ción en un mes de la duración de di-cha fase en relación a la norma an-terior. La duración del tratamiento(4 meses) expresa el tiempo en quese deberían administrar estas dosis.No obstante, aquellos enfermos quepresenten una concurrencia irregu-lar para recibir el tratamiento, aun-que sin configurar un abandono, oque presenten reacciones de intole-rancia o toxicidad, deben recibir elnúmero de dosis previstas en el es-quema, a expensas de una prolon-gación de la duración del mismo.(Ver Tabla 2).En relación a la norma anterior, ac-tualmente se contemplan situacionesen las cuales las dosis a administrar

AbreviaturasDroga Abreviatura Droga AbreviaturaIsoniacida H Rifampicina RPirazinamida Z Etambutol EEstreptomicina S Etionamida EtOfloxacina O Ciprofloxacina C

Tabla 1

Tratamiento de la tuberculosispulmonar en pacientes no tratadospreviamente, totalmente supervisado

Esquema de ElecciónFase Inicial Fase de Continuación

Drogas Frecuencia y Dosis Drogas Frecuencia y DosisHRZ 6 días por semana HR 2 días por semana

50 dosis 36 dosis

Tabla 2

Tratamiento primario paralos pacientes con tuberculosis extrapulmonar

Fase Fase deLocalización Corticoidesde Inicio ContinuaciónMeningitis-encefalitis 2HRZ 7HR SIOsteo-articular 2HRZ 7HR NOPleural 2HRZ 5H2R2 NOGanglionar 2HRZ 5H2R2 NOPericárdica 2HRZ 5H2R2 SIGénito- urinaria 2HRZ 5H2R2 NOPeritoneal 2HRZ 5H2R2 NO

• El número que precede a las abreviaturas indica los meses de tratamiento• Una línea / divide las fases de las cuales consta el tratamiento.• El número que se emplea como subfijo luego de las abreviaturas indica los días por semana en que se

administran las drogas. Si no se coloca ningún subfijo, se asume que el tratamiento es diario.

Tabla 3

Pautas diagnóstico-terapéuticas

100 • Mayo 2007 •

será de 60, en lo posible en un lapsode siete meses:• pacientes con lesiones pulmona-

res extensas, con bacilos sensi-bles a las drogas antituberculosas,cuyo cultivo de esputos, obteni-do de muestras al final de la pri-mera fase de tratamiento, perma-nezca positivo.• pacientes en los que, por cual-

quier razón, no se incluyó pirazi-namida en la primera fase del tra-tamiento.

Esta etapa se efectuará siempre condos fármacos: isoniacida (H) y ri-fampicina (R). La dosis de H es de15 mg/kg/día pero sin sobrepasaruna dosis total de 900 mg. En adul-tos, la R se sigue administrando deigual forma, 600 mg/día indepen-dientemente del peso.Tratamiento primario de laTB extrapulmonar en adultosLa evidencia disponible a partir deestudios clínicos controlados yaleatorizados, sugiere que los tra-tamientos de 6 como de 9 meses deduración que contienen rifampici-na son igualmente efectivos. Por lotanto, el esquema a aplicarse enpacientes con TB extrapulmonar(TB-EP) es el mismo que para laTB pulmonar.A diferencia de las pautas anterio-res, no se administra una cuarta dro-ga, etambutol, en la primera fase.El tratamiento de la meningo-ence-falitis tuberculosa ha variado ya quese ha retirado del esquema la admi-nistración de estreptomicina en lafase inicial, (ver tabla 3). Se man-tiene para esta localización, lo mis-mo que para la TB osteo-articular,una segunda fase de 7 meses de du-ración con administración diaria dela medicación.TB pulmonaren pacientes VIH+En pacientes tuberculosos con infec-ción por VIH, en la primera fase seaplicará el mismo esquema de tra-tamiento que en los tuberculosos sininfección VIH.La modificación en la norma actualconsiste en que en la segunda fase,se administrará tratamiento tres ve-ces por semana con un total de 90

dosis a administrar en un lapso de-seable de 7 meses.Sin embargo, en caso que el recuen-to de CD4+ sea igual o mayor a100/µL, la administración se pue-de hacer dos veces por semana, conun total de 60 dosis en un lapso de-seable de 7 meses. También en estasituación, la duración pasa a ser unavariable secundaria supeditada a lavariable sustancial que es el núme-ro de dosis totales a administrar.

Re-tratamiento

Se define como re-tratamiento la ad-ministración de un régimen terapéu-tico a un enfermo que ha sido trata-do previamente con fármacos anti-tuberculosos por más de 30 días.IndicacionesSe han definido distintas categoríasde re-tratamiento. En las normas an-teriores el término re-tratamiento selimitaba a los casos que hoy consi-deramos dentro de la categoría derecaídas. El re-tratamiento está in-dicado en los siguientes casos:Fracaso de tratamiento*Pacientes que habiéndose negati-vizado en el curso del tratamiento,vuelven a hacerse positivos duranteel transcurso del mismo en el estu-dio directo de la expectoración (ba-ciloscopía). Esto configura un fra-caso de tratamiento siempre y cuan-do el cultivo respectivo resultarepositivo.*Pacientes que persisten con estu-dio directo y/o cultivo de la expec-toración positivo al cuarto mes. Siel cultivo de un directo negativo re-

sultare positivo, esta situación con-figura igualmente un fracaso.RecaídasPacientes que luego de haber termi-nado el tratamiento y curado de suTB, presenten estudios bacterioló-gicos positivos.Recuperación de abandonoscon bacteriología positivaSe iniciará el esquema de re-trata-miento a aquellos pacientes en quie-nes al retomar contacto con el pro-grama luego de abandonar el trata-miento, el estudio bacteriológicofuere positivo, cualquiera sea el nú-mero de las dosis recibidas en la fasede continuación y la duración de lainterrupción.Esquemasde re-tratamientoEl re-tratamiento se iniciará con elsiguiente esquema: rifampicina,etambutol, pirazinamida y una fluo-roquinolona (Fq) ofloxacina (O) óciprofloxacina (C). En caso de nodisponerse del estudio de sensibili-dad se continuará con las mismasdrogas hasta completar 12 meses osegún evolución bacteriológica delpaciente.En la tabla 4 se exponen los cam-bios de esquema a realizar en fun-ción del resultado del estudio de sen-sibilidad a las drogas anti-tubercu-losas.

Situacionesespeciales

En la nueva normativa se han inclui-do expresamente, pautas para el ma-nejo de pacientes tuberculosos con

Tratamiento de casos resistentesRegímenes propuestos para el tratamiento de pacientestuberculosos con bacilos resistentes una vez conocido elestudio de sensibilidad a las drogas antituberculosas*Resistencia a: Fase de Inicio Fase de ContinuaciónINH 2REZ 7RESM 2RHZ 4H2R2

INH + SM 2REZ 7RERIF 2HEFqZ 7a 10HEPZ 2HRE 7H2R2

RIF + INH 2-6ESZFq 12-18EFq* Los pacientes con bacilos sensibles a todas las drogas recibirán el esquema primario

Tabla 4

Tuberculosis

• Mayo 2007 • 101

enfermedad renal avanzada y en tra-tamiento hemodialítico, para pacien-tes con hepatopatías y otras situa-ciones especiales (embarazo, lactan-cia). El abordaje de las mismas nose ajusta a los objetivos fijados paraeste artículo, por lo cual sugerimosal lector la consulta del documentoprimario.Otro capítulo en el que se han pro-ducido cambios significativos, es elde control de contactos, por lo cualseñalaremos los aspectos más des-tacados al respecto.

Controlde contactos

DefinicionesLa persona que cumple con las con-diciones de caso de TB recibe elnombre de caso índice (CI)Se denominan contactos a las per-sonas que comparten temporalmen-te con un caso índice (CI) un espa-cio en común, cualquiera sean lascaracterísticas de la enfermedad: lo-calización (pulmonar o extra-pulmo-nar) y categoría diagnóstica (confir-mada o no confirmada bacteriológi-camente).El conjunto de individuos integradopor el CI y sus contactos recibe elnombre de foco tuberculoso. Nosiempre el caso que da lugar a la in-vestigación es el verdadero CI.ObjetivosUna de las actividades más impor-tantes del PNC-TB es el control decontactos (CC), cuyos objetivosson:

• Identificar las personas que estuvie-ron expuestas al bacilo de la TB.• Diagnosticar si han desarrolladouna enfermedad tuberculosa acti-va (TB activa) o tienen una infec-ción tuberculosa latente (ITBL).• Tratar precozmente a los enfer-mos que han desarrollado una TBactiva.• Tratar a los portadores de ITBL quelo requieran luego de descartar fe-hacientemente una TB activa.• Recomponer la cadena de transmi-sión de la infección tuberculosapara identificar al verdadero CI.

Acciones a desarrollarpara control de contactosLos contactos cuyo CI padece unaTB pulmonar diagnosticada bacte-riológicamente, deben controlarseen tres oportunidades durante seismeses a partir del momento en quese diagnostica el CI que motiva lainvestigación: al inicio, a los 3 y alos 6 meses. (Ver cuadro 1)Primer Control. En esta instancia seestudiarán todos los contactos cua-lesquiera sean la localización y la ca-tegoría diagnóstica de la enferme-dad del CI. La prioridad mayor la

SPEFARDEMIVIS

Pautas diagnóstico-terapéuticas

102 • Mayo 2007 •

presentan los contactos convivien-tes, es decir quienes pernoctan bajoel mismo techo con el CI.Si a juicio del médico tratante/inte-grante del equipo del PNC-TB exis-ten contactos no convivientes conuna exposición que implique mayorriesgo, estos también se incluirán enel CC siguiendo la misma rutina.Ésta consiste en:• Prueba tuberculínica (PT), hastaahora, una PT positiva correspon-día a una pápula de 10 o más milí-metros de diámetro, independien-temente de la condición del sujetoestudiado. En la normativa actual,la interpretación de la PT se mo-difica sustancialmente ya que sedebe tener en cuenta no sólo el diá-metro de la pápula sino también lacondición del sujeto estudiado enrelación a la pertenencia o no adistintos grupos de riesgos para de-sarrollar TB. (Ver Cuadro 2)• Estudio radiológico de tórax.• Estudio bacteriológico de esputossi tiene expectoración.• Entrevista con el médico tratante/médico supervisor del PNC-TB.En personas con una prueba pre-via con resultado positivo bien do-cumentado no es necesario reite-rar la PT.

Otra modificación sustancial intro-ducida en las nuevas normas es quelos contactos de formas de TB-EPy de TB pulmonar no confirmadasbacteriológicamente serán someti-dos únicamente a este primer con-trol.Segundo Control. Este control sepracticará a los tres meses de reali-zado el primero. Consistirá en la rea-lización de la siguiente rutina:• Repetición de la PT a los “no reac-tores” en el primer control (PPD <5mm).• Estudio bacteriológico de esputossi tiene expectoración.• Entrevista con médico tratante/mé-dico supervisor del PNC-TB.Tercer Control. Se realizará final-mente, este tercer control a los tresmeses de practicado el segundo. Enesta instancia se incluye:• Estudio radiológico de tórax.• Estudio bacteriológico de esputossi tiene expectoración.• Entrevista con médico tratante/mé-dico supervisor del PNC-TB.Los contactos que reciben tratamien-to de la ITBL deberán realizar con-trol médico mensual a efectos decontrolar la tolerancia y adherenciaa la terapéutica preventiva.

Conducta a seguirContacto con PruebaTuberculínica Positiva (≥≥≥≥≥ 5 mm)En contactos de CI con TB pulmo-nar confirmada bacteriológicamen-te, la PT se considera positiva cuan-do la induración cutánea es ≥ 5 mm.Se procederá según el resultado delcontrol Rx:- con Rx normal: tanto en niñoscomo en adultos se realizará la qui-mioprofilaxis secundaria (QPS) otratamiento de la ITBL con isonia-

cida durante 6 meses. (ver Trata-miento de la Infección Tuberculo-sa Latente).- con Rx patológica: se realizaránlos exámenes bacteriológicos aefectos de confirmar o descartar eldiagnóstico de TB. Con bacterio-

logía positiva, tratar de acuerdo alas presentes Normas Nacionalesde tratamiento; con bacteriologíanegativa, se realizarán todos losesfuerzos (estudios bacteriológi-cos, histopatológicos, etc.) a efec-tos de confirmar o descartar la pre-sencia de TB u otras enfermeda-des respiratorias con imágenes ra-diológicas similares (micosis, neu-moconiosis, etc.). Si una vez ago-tados estos recursos, a juicio del

Criterios para consideraruna prueba tuberculínica (PT) positivaTamaño de Personas en quienes la prueba tuberculínica se considera positivala Reacción≥≥≥≥≥ 5 mm • Personas infectadas con el VIH

• Personas con alteraciones radiológicas del tórax compatiblescon TB no tratada previamente1

• Pacientes inmunosuprimidos que reciben el equivalente de ≥≥≥≥≥ 15 mgde prednisona por día por ≥≥≥≥≥ 1 mes

≥≥≥≥≥ 10 mm • Personas con afecciones médicas que aumentan el riesgo de TB2

• Poblaciones en situación socio-económica-cultural deficitaria(Por ejemplo: situación de calle)

• Residentes y personal de establecimientos que albergan comunidades cerradas osemi-cerradas (asilo de ancianos, cárceles, albergues nocturnos)

• Trabajadores del área de la salud• Personas que han convertido su reacción tuberculínica

(aumento en ≥≥≥≥≥ 10 mm en el curso de 2 años: viraje tuberculínico)• Niños < 4 años• Inmigrantes recientes (< 5 años) provenientes de países con altas tasas de TB• Personas adictas al uso ilícito de drogas intravenosas

≥≥≥≥≥ 15 mm • Todas las personas no incluidas en los grupos anteriores1 Lesión fibrótica que ocupa más de 2 cm2 en el lóbulo superior. No comprende engrosamiento pleural o granuloma calcificado aislado2 Diabetes mellitus, silicosis, insuficiencia renal terminal, carcinoma de cabeza, cuello o pulmón, linfoma, leucemia, gastrectomía, by-pass yeyuno-

ileal, pérdida de más de 10% del peso corporal ideal

Cuadro 2 SPEFARLINEA VITABIOTICS

Pautas diagnóstico-terapéuticas

104 • Mayo 2007 •

médico tratante/médico supervisordel PN-CTB persiste la razonablesospecha de que se trata de un casode TB, se podrá iniciar el trata-miento antituberculoso. En esta si-tuación el paciente ingresa a la in-cidencia de casos de TB no con-firmada.

Contacto con PruebaTuberculínica Negativa (<5 mm)- Contacto con primer examen Rxnormal: tanto en niños como enadultos se realizará la quimiopro-filaxis primaria (QPP) con isonia-cida. A los tres meses se repetirá laPT procediéndose de acuerdo al re-sultado de ésta de la siguiente ma-nera:• Prueba tuberculínica negativa: Si

esta resultare negativa, se suspen-derá la QPP. En la norma actualesta conducta no se aplica en casode que el sujeto sea portador de in-fección VIH; en esta situación laQPP no se suspende, por el con-trario, se continúa hasta comple-tar 6 meses.

• Prueba tuberculínica positiva: (Vi-raje tuberculínico) Es la situaciónde una persona cuya PT, dentro deun período de hasta dos años atrás,presentó una pápula menor de 5mm y cuyo resultado actual, unavez reiterada la prueba es unapápula igual o mayor a 5 mm. Paraaceptar el viraje tuberculínico, losresultados de las PT deben estaradecuadamente documentados. Enquienes muestren esta evolución,se realizarán estudios radiológicosy a quienes pueden producir espu-tos los estudios bacteriológicos co-rrespondientes.

Si no hay evidencia radiológica delesión activa y la bacteriología esnegativa, se continuará el trata-miento de la ITBL o quimioprofi-laxis secundaria (QPS) con INHhasta completar 6 meses. Si se evi-dencia lesión radiológica y estudiosbacteriológicos positivos, se inicia-rá el tratamiento antituberculoso deacuerdo con las presentes NormasNacionales. Frente a alteracionesradiológicas sugestivas con bacte-riología negativa, si a juicio delmédico tratante/médico supervisor

del PNC-TB persiste la razonablesospecha que se trata de un caso deTB, se podrá iniciar el tratamientoantituberculoso. En esta situaciónel paciente ingresa a la incidenciade casos de TB no confirmada.- Contacto con primer examen Rxpatológico: se realizarán los exáme-nes bacteriológicos a efectos de con-firmar el diagnóstico de TB:• con bacteriología positiva: tratar

de acuerdo a las presentes NormasNacionales de tratamiento.

• con bacteriología negativa: serealizarán todos los esfuerzos(estudios bacteriológicos, histo-patológicos, etc.) a efectos dedescartar la presencia de TB uotras enfermedades respiratoriascon imágenes radiológicas simi-lares (micosis, neumoconiosis,etc.). Si a juicio del médico tra-tante/médico supervisor del PN-CTB persiste la razonable sospe-cha de que se trata de un caso deTB, una vez agotados estos re-cursos, se podrá iniciar el trata-miento antituberculoso. En estasituación el paciente integrará laincidencia como caso de TB noconfirmada.Quimioprofilaxis

La quimioprofilaxis (QP) consisteen la administración precoz de untratamiento antituberculoso con elfin de:• prevenir la infección de los indi-

viduos que están expuestos a fuen-tes de infección con alto riesgo decontagio, ó

• evitar que desarrollen la enferme-dad aquellos que han sido infecta-dos recientemente.

Tipos de QuimioprofilaxisEn el primer caso esta medida reci-be el nombre de quimioprofilaxisprimaria (QPP) y en el segundo qui-miprofilaxis secundaria (QPS) o tra-tamiento de la infección tuberculo-sa latente (ITL).Antes de iniciar el tratamiento qui-mioprofiláctico, siempre debe des-cartarse la existencia de una enfer-medad tuberculosa activa.

Indicacionesde la QuimioprofilaxisLa quimioprofilaxis (QP) debe rea-lizarse en:*Contacto de CI bacilífero. Con-tacto cuyo CI es un caso de TB pul-monar confirmada bacteriológica-mente, sobre todo de aquellos diag-nosticados por baciloscopías.*Viraje tuberculínico reciente. Elviraje tuberculínico reciente, o con-versión tuberculínica, es el cambiode los resultados en las PTs que pre-senta una persona dentro de un pe-ríodo de hasta dos años atrás; si te-nía una pápula menor de 10 milíme-tros y el resultado actual, una vezreiterada la prueba, es una pápulaigual o mayor a 10 mm.Es importante tener en cuenta quesi la persona cumple con una o másde las siguientes condiciones, el vi-raje tuberculínico se configura cuan-do la pápula actual es ≥ 5 mm:• contacto de un CI con TB pulmo-

nar confirmada bacteriológica-mente,

• personas con infección VIH,• personas con alteraciones radioló-

gicas del tórax compatibles conTB, no tratadas previamente,

• pacientes inmunosuprimidos quereciben el equivalente de ≥ 15 mgde prednisona por día por ≥ 1 mesu otras drogas inmunosupresoras.

La comprobación del viraje tuber-culínico sólo es posible si los resul-tados de las PTs están adecuadamen-te documentados.*Persona con infección por VIH.La persona con infección por VIHcuya prueba tuberculínica de cómoresultado una pápula de 5 o más mmdebe recibir QP independientemen-te de su condición de contacto.*“Fibróticos Pulmonares”. Sonadultos con lesiones fibrosas de másde 1 cm que sugieren la posibilidadde la secuela tuberculosa y que nun-ca hubieran sido tratados con regí-menes anti-tuberculosos adecuados.*Pacientes en tratamiento con in-munosupresores. Los pacientes quereciben el equivalente de ≥ 15 mgde prednisona por día por ≥ 1 mes uotras drogas inmunosupresoras

Tuberculosis

• Mayo 2007 • 105

SPEFARCORTIFAR

constituyen otro grupo de indicaciónde QP.Esquemasde QuimioprofilaxisEsquema de Primera OpciónEl esquema recomendado de QP esel que consiste en administrar iso-niacida (INH) a la dosis estándar de300 mg/día en adultos y 10 mg/kgen niños, (no superar 300 mg), du-rante seis meses. La INH se admi-nistrará seis días por semana (porejemplo, de lunes a sábado).Seguimientoy Supervisión de la QPToda persona que realice QP deberáconcurrir a control con médico tra-tante/médico supervisor del PNC-TB, a efectos de evaluar la adheren-cia al tratamiento y pesquisar la apa-rición de efectos adversos atribui-bles a la medicación. Con este finse recomienda una consulta una vezpor mes durante todo el período detratamiento.En todos los casos se encomendaráa los pacientes, (padres/tutores enel caso de niños), que vigilen la apa-rición de signos y/o síntomas su-gestivos de toxicidad: dolor abdo-minal, náuseas, vómitos, astenia,anorexia, ictericia y coluria. Si elloocurriere el paciente suspenderá deinmediato el tratamiento y consul-tará a la brevedad posible con el es-tablecimiento de salud correspon-diente.Es deseable, aunque no imprescin-dible, que a todo individuo que ini-cie QP se le realice un funcional he-

pático basal. En individuos alcohó-licos, infectados VIH o pacientescon alguna hepatopatía, se realiza-rán estudios funcionales hepáticos alinicio y luego una vez al mes o cuan-do lo sugiera la evolución clínica.Es altamente recomendable que laQP sea supervisada en su totalidad.Si ello no es posible, la medicaciónentregada serán las dosis necesariaspara cubrir de 7 a 10 días de trata-miento.Esquema alternativoEn algunas situaciones puede em-plearse el esquema INH, con las mis-mas dosis indicadas en el régimenanterior, más la administración de ri-fampicina. Los adultos recibirán esteúltimo fármaco de acuerdo al pesocorporal:Adultos: peso ≥ 50 kg 600 mg/día

peso < 50 kg 450 mg/díaNiños: 10 mg/kg de peso

(no superar 300 mg).Ambas drogas se administrarán 6días por semana (por ejemplo, lunesa sábado). La duración total del tra-tamiento es de tres meses.Este esquema se indica en;• contactos menores de 6 años, cuyo

CI es un caso de TB pulmonar con-firmada bacteriológicamente, fun-damentalmente aquellos diagnos-ticados por baciloscopías.

• sujetos privados de libertad, con-tactos de un CI con TB pulmonarconfirmada bacteriológicamente.

Este esquema se indicará únicamen-te si el tratamiento puede adminis-trarse bajo estricta supervisión.

Otros esquemasSi se cuenta con la información queel CI presenta bacilos resistentes aINH, se administrará un esquema deQP consistente en rifampicina(R/AMP) a las dosis descritas, du-rante 4 meses.Para otros patrones de resistencia alas drogas antituberculosas, pocofrecuentes en nuestro país, se con-sultará a los Centros Periféricos delPNC-TB-CHLA-EP.

Conclusión

Como ya señaláramos, no hemospretendido abarcar toda la temáti-ca tratada en las actuales normas,así como en éstas tampoco se abor-dan todos los aspectos vinculadosa la TB.Ante todo, hemos tratado de propor-cionar a los integrantes del equipode salud ya formados y en forma-ción, un análisis breve que los in-duzca a estudiar y consultar el do-cumento en su totalidad.En definitiva, este artículo es un ins-trumento más para contribuir a lo-grar los objetivos del PNC-TB:• consolidar y profundizar los logros

obtenidos por el programa, y• alcanzar la eliminación de la TB

como problema sanitario en nues-tro país a mediano plazo.

Todos debemos ser concientes queen nuestro país la TB no ha dejadode ser un problema sanitario. No co-metamos el error de olvidarlo.

PFIZERCHAMPIX

PUBLINOTA PAR

PFIZERCHAMPIX

AVISO IMPAR