Diagnóstico, Prevenção e Tratamento

Manuel ParreiraAssistente Graduado de Cirurgia Geral

Hospital de Faro, E.P.E.

Epidemiologia

380 milhões de diabéticos em 2025

2-5% desenvolvem úlcera do pé anualmente

Prevalência da ulceração de 4 a 25%

50% das amputações dos membros inferioresnão traumáticas são em diabéticos

85% destas são precedidas de úlcera do pé

Risco de amputação é 15 vezes maior nodiabético

International Consensus on the Diabetic Foot, IWGDF, IDF, 1999

31-03-2010 2

Definição de Pé Diabético

O que é o Pé Diabético?

“ Pé diabético é a situação de infecção, ulceração e/ou

também a destruição de tecidos profundos dos pés,

associados com anormalidades neurológicas

(panneuropatia) e vários graus de doença vascular

periférica no membro inferior.”

*DEFINIÇÃO DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE

31-03-2010 3

Mundo Ocidental e Pé Diabético

Mal perfurante plantar

Infecção

Neuroartropatia de Charcot

Doença arterial periférica

Gangrena

Aumento dos internamentos hospitalares dos diabéticos

Aumento da demora média de internamento hospitalar

Amputações

431-03-2010

Mundo Ocidental e Pé Diabético

31-03-2010 5

Consulta Multidisciplinar

Prevenção

Redução amputações

major

+

Reabilitação

Organização - Níveis de Cuidados do

Pé Nível 1

Clínico Geral, Enfermeiro Especializado Diabetes, Podologista

Objectivos: - reforço da educação dos doentes e familiares - cuidados lesões não ulceradas

- tratamento úlceras superficiais

- seguimento de úlceras já referenciadas

Nível 2 Diabetologista ou Internista, Cirurgião ou Ortopedista

Enfermeiro Especializado, Podologista

Objectivos: - avaliação doentes com patologia ulcerosa, isquémica

ou com infecção e ou necrose

- necessidade de desbridamento ou internamento

Nível 3 Centro especializado , Cirurgião Vascular, Fisiatra, Técnico de

ortóteses

Objectivos: tratamento de infecção e úlceras graves, investigação vascular

631-03-2010

Objectivos da Consulta de

Prevenção Criação da equipa multiprofissional e multidisciplinar

Educação dos pacientes quanto ao risco

Sensibilizar os profissionais de saúde

Identificação precoce das lesões de risco, isquémicasou neuropáticas

Tratamento eminentemente preventivo

Evitar complicações

Classificar o paciente quanto ao grau de risco

Propiciar melhores condições para reintegração dodoente no ambiente familiar e social

Contribuir para a optimização do leito hospitalar

Redução das amputações em 50%

31-03-2010 7

Consulta Multidisciplinar – H. Faro,

EPE Nível 2: Cirurgião Geral

Diabetologista (Internista)

Enfermeiro Especialista

Outros:○ Fisiatra (apoio imediato)

○ Ortopedista

○ Ortésico

○ Dermatologista

○ Cirurgia Plástica

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PODOLOGISTA

Consulta Multidisciplinar – H. Faro,

EPE

Recente: de Agosto 2009 a Fevereiro 2010

Primeiras: 56 doentes

Segundas: 78 doentes

Total: 134 consultas

Horário:

4ª feira das 14-17 h, quinzenal

6ª feira das 9-12 h, semanal

31-03-2010 9

Material da Consulta de Pé

Diabético

Monofilamento Semmes-Weinstein

Diapasão 128 Hz

Esfingmomanómetros

Doppler portátil

Marquesa adaptada

Carro de pensos

Material cirúrgico

31-03-2010 10

Diagnóstico do Pé diabético Como se faz o diagnóstico de pé diabético? Avaliação clínica

○ História clínica

○ Exame físico direccionado

Estado dos Pés, Faneras

Músculo-esquelético

- Deformações, flexibilidade articular

Testes de avaliação neurológicos e vasculares

○ Sensitivo, Vibratório e Tendinoso

Monofilamento Semmes-Weinstein e diapasão de 128 Hz

Reflexos tendinosos profundos (patelar e aquiliano)

○ Vascular

Pulsos, IPTB, Doppler arterial

Preenchimento capilar( <1;1-3;>3 s)

31-03-2010 11

Avaliação Clínica e Grau de Risco – Formulário da

Consulta Multidisciplinar História clínica - Características do doente

○ Idade do doente, duração e tipo de diabetes

○ Glicemia e Hemoglobina glicada

○ Dislipidemia e HTA

○ Retino e nefropatia diabética

○ Doença cardio e cerebrovascular

○ Estado nutricional, Peso, Altura (IMC)

○ Hábitos tabágicos, toxicofilias

○ Alergias

○ Medicação corrente para diabetes e comorbilidades

○ Internamentos ou cirurgias anteriores

○ Escolaridade

○ Autonomia motora e acuidade visual

○ Antecedentes de lesão prévia nos pés

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Avaliação Clínica e Grau de Risco – Formulário

da Consulta Multidisciplinar

História Clínica – Sinais

○ Hiperqueratoses, calos, fissuras

○ Onicogrifose, Onicomicose, Onicocriptose

○ Dermatomicose

○ Temperatura cutânea, ingurgitamento venoso

○ Cuidados ungueais

○ Hidratação da pele

○ Alterações estruturais (dedo garra, martelo, hallux

valgus, rigidus,…), flexibilidade articular

○ Calçado adequado ou inadequado

○ Amputação major ou minor

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Avaliação Clínica e Grau de Risco –

Formulário da Consulta Multidisciplinar História Clínica – Patologia

○ Neuropatia Sensibilidade Pressão (monofilamento Semmes -

Weinstein)

Sensibilidade Vibratória (profunda)(diapasão 128 Hz)

Discriminatória (picada)

Parestesia/Disestesia

Edema

○ Arteriopatia Claudicação intermitente, dor em repouso

Perda de pêlos

Rubor

Pulsos periféricos e Doppler portátil (TP, pediosos)

IPTB

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Testes de Avaliação Neurológicos

1. Pesquisa da sensibilidade protectora com o

monofilamento de Semmes-Weinstein 5,07(10 g),

para despiste de neuropatia periférica

2. Diapasão de 128 Hz para avaliação da

sensibilidade profunda

3. Discriminatória (alfinete rombo) entre 2 pontos

4. Táctil (algodão)

5. Dolorosa

6. Térmica

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Testes e Exame dos Pulsos para

Avaliação Vascular na Consulta

1. Avaliação dos Pulsos periféricos

2. Índice de Pressão Tornozelo-Braço

3. Doppler arterial portátil

4. Pressão Sistólica no Tornozelo

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Avaliação Vascular

IPTB*< 0,9 = Isquemia (o IPTB pode ser elevado e haver

isquemia por mediocalcinose nas artérias do pé e tornozelo)

se IPTB< 0,7 = Isquemia grave e <0,5 é Isquemia crítica

TcPO2 < 30 mm hg = pé isquémico

Pressão digital <40 mm hg = pé isquémico

Pé Isquémico = Consulta Cirurgia Vascular

Eco-doppler arterial dos membros inferiores

Avaliar potencial de revascularização:○ Arteriografia○ MRI/Angiografia○ TAC/Angiografia

* IPTB = Índice Pressão Tornozelo Braço (PS tornozelo/PS braço)

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Via de Ulceração e de Amputação do Pé

Diabético – Consenso Internacional

Diabetes

MellitusNeuropatia Angiopatia

MotoraSensitiva Autonómica

Limitação mobilidade

articular

Desvio

coordenação e

postura Diminuição da

sensação dolorosa

e proprioceptiva

Micro-

angiopatia

Doença

Vascular

Periférica

Diminuição sudorese

Alteração da regulação

do fluxo sanguíneo,

Pele seca,

Fissuras

Deformidade, stress,

pressão de

acomodação

calos

Calçado inadequado, não

adesão tratamento,

negligência, inadvertência,

educação terapêutica

precária

(pacientes/profissionais)

Isquemia

Gangrena

Trauma

Úlcera

AmputaçãoInfecção

Trauma

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Entidades Clínicas do Pé Diabético

Quente Frio

Pé Neuropático

60%

Pé Neuroisquémico

40%

1931-03-2010

31-03-2010 20

Pé Neuropático Pé Neuroisquémico

Etiologia Degenerescência axonal terminal e bilateral

Oclusão, estenose arterial

Pulsos (T.P. e Pedioso) 1 ou 2 pulsos palpáveis

Ausentes

Pele Seca (anidrose) e descamativa (paralisia SNS)

Fina, violácea, palidez, rosáceas cianóticas

Sensibilidade:

- Pressão

- Vibratória

Ausência no hallux

Ausência no maléolo externo

Presente ou ausente

Presente ou ausente

Complicação Úlcera neuropática, indolor, zonas de hiperpressão sobre o pé

Úlcera necrótica, dolorosa; dorso do hallux, joanete Sastre, calcanhar

Fisiopatologia - Factores de Risco

Neuropatia periférica

Doença vascular periférica Microangiopatia (atinge a túnica média)

Macroangiopatia

Deformação do pé

Trauma

Infecção

Hiperglicemia

Idade do doente e duração da diabetes

“2 ou mais factores de risco levam ao aparecimento da

lesão, é multifactorial”

2131-03-2010

Factores de Risco Sistémicos

Duração da Diabetes Mellitus superior a 10 anos

Hiperglicemia

Doença arterial periférica, mais frequente nodiabético e quando presente deve ser tratadaprecocemente

Amaurose ou diminuição da acuidade visual

Nefropatia diabética

Idade superior a 60 anos

31-03-2010 22

Factores de Risco Locais Neuropatia periférica - ausência de dor ao trauma

Deformação estrutural do pé congénita ou adquirida (neuropatia

motora e atrofia da musculatura intrínseca, alteração da biomecânica

do pé com dedos em garra e em martelo e aumento da pressão na

cabeça dos MT, falanges, tornozelo equino)

Trauma e sapatos inadequados: factor desencadeante

Calosidades resultantes da sobrecarga

Antecedentes de úlcera ou amputação

Mecanismo de pressão plantar exagerada levam a deslocação das

almofadas plantares, pressão áreas ósseas

Limitação da mobilidade articular por glicolização do colagénio

(encurtamento dos tendões, ligamentos e cápsulas articulares

assim como a fascia plantar espessada)

31-03-2010 23

31-03-2010 24

Prevenção

1. Inspecção e exame frequente do pé emconsulta multidisciplinar

2. Avaliação do grau de risco

3. Educação do doente e familiares e dosprofissionais de saúde

4. Utilização de calçado apropriado

5. Tratamento da patologia não ulcerativa nodoente de risco

“Mais que tratar do pé diabético há que cuidar dos pés

dos diabéticos”

Prevenção Inspecção e exame frequente do pé

Avaliação de pulsos/IPTB

Detecção de zonas de pressão

Hiperqueratoses

Micoses, onicogrifoses, onicocriptose

Avaliação da sensibilidade

○ Monofilamento Semmes-Weinstein

○ Vibratória (diapasão 128 Hz)

○ Discriminação (picada de alfinete)

○ Táctil (algodão, pincel)

○ Reflexos (martelo)

2631-03-2010

Prevenção Avaliação do grau de risco

Categoria da lesão de acordo com a tabela do

Working Group on the Diabetic Foot, 2007

Progressão do Risco de Ulceração de acordo

com as directivas práticas do tratamento e

prevenção do pé diabético, DGS 2010

31-03-2010 27

Categorização do Risco de Ulceração

Categoria Perfil de Risco Frequência de exame

1 Ausência de neuropatia sensitiva Anual

2 Presença de neuropatia sensitiva Semestral

3

Presença de neuropatia sensitiva

Com doença arterial periférica e/ou

deformações do pé

Trimestral

4 Ulceração prévia Cada 1 a 3 meses

International Working Group on the Diabetic Foot, 2007

2831-03-2010

Progressão do Risco de

Ulceração

Directivas práticas do tratamento e prevenção do pé diabético, DGS 2010

Com neuropatia sensitiva e/ou

Doença arterial periférica e/ou

Deformações do pé e/ou

Ulceração ou amputação prévia

Alto Risco

Com neuropatia sensitiva Médio Risco

Sem neuropatia sensitiva Baixo Risco

31-03-2010 29

Encaminhamento do Doente de

Acordo com o Risco de

UlceraçãoCategoria Consulta Frequência de exame

1 Nível 1 Anual

2 Nível 1 Semestral

3 Nível 2 Trimestral

4 Nível 2 ou 3 Mensal ou

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Prevenção Educação do doente, familiares e profissionais

de saúde

Inspecção diária dos pés e espaços interdigitais

Ajuda de outra pessoa se o doente não consegue

Lavagem diária dos pés e cuidadosamente secos,

especialmente entre os dedos

Temperatura da água inferior a 37ºC

Evitar andar descalço, usar sapatos adequados e

meias sem costuras

Não usar calicidas ou adesivos para os calos

Inspeccionar o interior dos sapatos diariamente

Cuidados ungueais

31-03-2010 31

Prevenção

Utilização de calçado apropriado

O sapato é a causa mais frequente do trauma

contínuo que leva à ulceração

Não pode ser apertado nem demasiado largo

(edemas). Escolher ao fim do dia

Comprar o sapato um número acima

Base alta, largura igual à largura da região

metatarso-falângica

Calçado especial, palmilhas e ortóteses

31-03-2010 32

Prevenção

Tratamento da patologia não ulcerativa no

doente de risco

Calosidades

Anidrose

Onicomicoses, onicogrifose, oniconiquia

Dermatomicoses

Deformações ósseas

31-03-2010 33

Úlcera Diabética

Neuropática

Neuroisquémica

Descrever a úlcera, referir a coloração, aprofundidade, a localização, a classificação(P.E.D.I.S.)

Infecção Superficial

Profunda

Etiologia ou factor desencadeante Mecânica (traumática)

Térmica

Química

31-03-2010 34

Sistemas de Classificação da Úlcera

Diabética

Sistema de Classificação de Wagner

Sistema de Classificação Universidade do Texas

P.E.D.I.S. Perfusão

Extensão (cm2)

Depth (Profundidade)

Infecção

Sensibilidade

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Classificação de Wagner

Grau Lesão

0 Lesão fechada; pode ter deformação ou celulite

1 Úlcera superficial

2 Úlcera profunda, atinge o tendão ou a cápsula articular

3 Úlcera profunda com abcesso, osteomielite/sépsis articular

4 Gangrena localizada

5 Gangrena de todo o pé

31-03-2010 36

Classificação da Universidade do

Texas

Estadio

A

B

C

D

Grau

0 1 2 3

Lesões

completamente

epitelizadas pré

ou pós-ulcerativas

Ferida superficial

não envolve

tendão, cápsula ou

osso

Ferida profunda,

envolve o

tendão ou

cápsula

Ferida envolve o osso ou

articulação

Infectada Infectada Infectada Infectada

Isquémica Isquémica Isquémica Isquémica

Infectada e

Isquémica

Infectada e

Isquémica

Infectada e

Isquémica

Infectada e

Isquémica

31-03-2010 37

Classificação P.E.D.I.S

CLASSIFICAÇÃO

PEDIS

Perfusão

Extensão (Área cm2)

Depth (Profundidade)

Infecção

Sensibilidade

Grau

1 2 3 4

Sem DAP

Pulsos periféricos

palpáveis,

ITB= 0,9-1,1

TcpO2>60 mm Hg

Com DAP

Sem Isquemia crítica;

ITB<0,9 ;

TAS tornozelo>50

mm Hg

TcpO2 =30-60 mm

Hg

Isquemia crítica;

TAS tornozelo

< 50 mm Hg;

TcpO2<30 mm Hg

Medição em 2 cm

Superficial se

atingimento para além

da derme

Profunda. Atinge

estruturas

subcutâneas:

fascia, músculo ou

tendão

Atingimento

ósseo ou articular

Sem infecção

Sinais infecção

local subcutânea

com eritema < 2cm

; sem sinais

sistémicos

Sinais de infecção

subcutânea local

eritema > 2 cm ou

com atingimento

profundo

Sinais de infecção

2 ou + : Temp.

>38ºC ou <36 ºC;

FC>90bpm; FR>20

cpm

Leucócitos>12.000

ou < 4.000/ul

Sem perda da

sensibilidade à

Pressão ou Vibração

Com perda de

sensibilidade à

Pressão ou

Vibração

31-03-2010 38

31-03-2010 39

Tratamento da Úlcera Gold Standard: encerramento da úlcera

Controlo da diabetes e co-morbilidades

Avaliação do estado arterial

Deixar de fumar, controlo do peso, álcool eoutras toxicofilias.

Avaliar a mobilidade do doente, evitarcaminhadas prolongadas, usar calçado apropriadoe com protecção

Remoção e alívio da pressão (carga)

Tratamento da Úlcera Isquémica Tratar primeiro a causa (aterosclerose)

Evitar desbridamentos cirúrgicos ou outros, manter a

placa de necrose e não macerar por risco de infecção

Medicamentos: vasodilatadores, antiagregantes

plaquetários, iloprost (vasodilatador e.v.)

Cirurgia Vascular:

By-pass (veia autóloga ou PTFE)

Endovascular/stents

Simpaticectomia lombar

Amputações minor ou major

31-03-2010 40

Tratamento da Úlcera Diabética Neuropática

Desbridamento (excepção à úlcera isquémica)

Cirúrgico (pedra angular)

Hidrocirurgia (Versajet)

Enzimático (colagenase ou papaverina)

Autolítico (hidrogel)

Larvas (Lucilia sericata)

Penso em ambiente húmido

Tratamento Avançado Factores de crescimento

DNA plaquetário recombinado(peclaplermim)

Endotélio Vascular

Fibroblastos

Plasma autólogo rico em plaquetas

Tecidos de bioengenharia (Apligraft e Dermagraft)

Matrizes extracelulares de derme acelular

31-03-2010 41

Pensos Locais

Pensos Hidrofibras

Películas

Hidrocolóides

Espumas

Alginatos

Hidrogel

Agentes Iodo

Prata

Ácido hialurónico

Inibidor da metalo-

proteinase

Colagénio liofilizado

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Pensos Locais Películas semioclusivas de poliuretano ou co-

polímeros○ feridas superficiais em fase epitelização

Poliuretanos, carboximetilcelulose (espumas e

hidrofibras)○ úlceras em fase de granulação com maior ou menor

quantidade de exsudado

Alginatos (algas)○ Grande capacidade de absorção, feridas muito exsudativas

Hidrocolóides (absorvente)○ Opaco, oclusivo, risco infecção, EVITAR

Hidrogel (autolítico) e colagenase (enzimático)○ Remoção de tecidos necróticos (maceração excessiva pode

aumentar o risco de infecção)

31-03-2010 43

Agentes Farmacológicos Iodo feridas infectadas

Prata feridas infectadas, largo espectro antimicrobiano

Ácido hialurónico úlceras não infectadas, crónicas, estimulante da

cicatrização

Inibidor da metaloproteinase (Promogram)

Colagénio liofilizado (Septocol) gentamicina (uso controverso)

Carvão activado ou associado à prata adsorvente do odor, antimicrobiano (prata)

31-03-2010 44

Tratamento Adjuvante da Úlcera

Oxigénio Hiperbárico (úlcera Wagner 3 e 4)

Ultra-som: MIST (spray salino e ultra-som par

não romper os capilares; desbrida e estimula a

cicatrização)

Pressão Negativa (Aparelho de vácuo: VAC)

Estimuladores Eléctricos

Infra-vermelhos

31-03-2010 45

Risco de Infecção no Diabético

Comum e mais severa do que no paciente não diabético

Maior risco de osteomielite

Muito frequente

Maior responsável pelo internamentohospitalar destes doentes

Factores predisponentes: diminuição daresposta imunológica, neuropatia e doençaarterial periférica

Disseminação pelas fascia, infecções eabcessos profundos

31-03-2010 46

Factores de Impedimento da

Cicatrização Locais

Pressão ou carga

Vascularização

Infecção

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A Infecção no Pé Diabético

Diagnóstico Sinais sistémicos

Presença de secreções purulentas

Sinais clássicos de inflamação

Calor

Tumor

Rubor

Dor

31-03-2010 48

A Infecção no Pé Diabético

Diagnóstico

Falência de cicatrização

Tecido de granulação anormal

Tecido friável

Cheiro fétido

Produção prolongada de exsudado

Aumento da dimensão da úlcera

Presença de dor

31-03-2010 49

Gravidade Clínica da Infecção

Classificação IDSA- PEDIS

Evidência Clínica de Infecção

Severidade

da

Infecção

PEDIS

Ferida sem sinais de infecção Não infectada Grau 1

Presença de 2 sinais inflamatórios, eritema

>2 cm, limitada ao tecido celular subcutâneo

Infecção ligeira Grau 2

Eritema > 2 cm, linfangite ou progressão pela

fáscias, gangrena ou abcesso profundo,

atinge o músculo, tendão, cápsula articular

ou osso

Infecção moderada Grau 3

Sinais sistémicos de infecção Infecção grave Grau 4

31-03-2010 50

31-03-2010 51

Infecção Aguda

○ Tecidos moles

○ Osteoarticular (artrite séptica)

- Via hematogénea (mais crianças), directa (mais frequente) e por contiguidade(rara)

Crónica

○ Tecidos moles (mecanismo de hiperpressão, é essencial aliviar acarga)

○ Osteoarticular

○ Pé de Charcot

○ Osteomilelite crónica

“Os sintomas e sinais típicos da infecção como: dor, tensão local, edema,rubor, calor podem não estar presentes no doente diabético, mesmo a infecçãosistémica é muitas vezes sub-clínica”

A Infecção no Pé Diabético -

Diagnóstico Microbiológico

Efectuar colheitas por aspiração,curetagem ou biópsia

Prova probe to bone (estilete)

Evitar zaragatoas das superfíciesulceradas

Efectuar hemoculturas se houver sinaissistémicos

Proceder ao transporte rápido em meioapropriado para o laboratório

31-03-2010 52

Meios Complementares

Diagnóstico Exames Laboratoriais

Glicemia, Hb A1c, VS, PGCR, hemograma,, FA, ionograma, Função renal e hepática

urina II

hemoculturas

cultura do pús do leito profundo da ferida com cureta ou biopsia

Imagiologia

Cintigrafia óssea:

○ Tc-99 MDP

○ Indium 111

○ Tc-99MDP-Indium 111

○ Tc-99 HMPAO

TAC

RMN com gedolinium

PET Scan

31-03-2010 53

Tratamento da Infecção

Desbridamento cirúrgico

Repouso

Antibioterapia

Pensos locais

Controlo glicémico apertado (insulina)

Controlo de co-morbilidades

31-03-2010 54

Antibioterapia

Espectro de acção estreito

Menor duração do tratamento

31-03-2010 55

Factores que influenciam a escolha

da antibioterapia

Gravidade clínica da infecção

Agentes etiológicos presumíveis

Terapêutica antibiótica prévia

Alergias

Dados susceptibilidade antibiótica local

Insuficiência renal ou insuficiência hepática

Absorção gastrointestinal prejudicada

Potenciais interacções medicamentosas

Custo

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Agentes Etiológicos Presumíveis

Úlcera com infecção ligeira Estafilococos aureus, Estreptococos beta- hemolítico

Úlcera com tratamento prévio Idem + Enterobacteriaceae

Úlcera macerada Pseudomonas aeruginosa

Úlcera crónica com tratamento prévio de largo

espectro Todos anteriores + Bacilos Gram -, Estirpes multirresistentes

Gangrena e necrose extensa com odor fétido Cocos Gram +, Enterobact., Bacilos Gram -, Anaeróbios

31-03-2010 57

Fármacos com Eficácia Clínica

Comprovada Cefalexina (po)

Cefoxitina (ev)

Ceftriaxone (ev)

Amoxicilina/ác. Clavulânico (po, ev)

Piparacilina/Tazobactam

Cipro e Levofloxacina (po,ev)

Ertapenem, Imipenem/cilastatina; Meropenem (ev)

Clindamicina (po, ev)

Linezolide (po, ev)

Vancomicina (ev)

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Selecção do Esquema de

Antibioterapia

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Infecção Ligeira Antibioterapia Agentes

• Sem CC Flucloxacilina Cocos Gram +

• Antibioterapia prévia

Amoxicilina/ácido

clavulânico

Cocos Gram +

Bacilos Gram -

• Alergias

Clindamicina

ou

Fluorquinolona

Selecção do Esquema de

AntibioterapiaInfecção moderada

a

grave

Antibioterapia Agentes

• Sem CC

Amoxicilina

Ácido

Clavulânico

Cocos Gram +,

Bacilos Gram -

• Antibioterapia prévia ou

necrose

Fluorquinolona

+ Clindamicina

Ertapenem, Imipenem

ou Meropenem

Cocos Gram +,

Bacilos Gram –

Anaeróbios

• Suspeita de MRSA Vancomicina, Linezolide

Cotrimoxazol

Idem,

MRSA?

• Osteomielite

Fluorquinolona

+

Clindamicina

Flora mista

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Duração do Tratamento

Infecção Ligeira 1 a 2 semanas

• Infecção moderada a grave 2 a 4 semanas

• Osteomielite 6 ou mais semanas

TERAPÊUTICA DIRIGIDA QUANDO SE ISOLA O AGENTE

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