pé torto congênito

Rev Bras Ortop _ Vol. 39, No 7 – Julho, 2004 335

PÉ TORTO CONGÊNITO

Pé torto congênitoCongenital club foot

ROBERTO ATTILIO LIMA SANTIN1, JOSÉ SOARES HUNGRIA FILHO2

1. Assistant Professor, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de SãoPaulo; Head of Foot Surgery Team, Pavilhão “Fernandinho Simonsen”.

2. Head of Orthopedics Service, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casade São Paulo.

1. Professor Assistente da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa deSão Paulo; Chefe do Grupo de Pé do Pavilhão “Fernandinho Simonsen”.

2. Chefe do Serviço de Ortopedia da Faculdade de Ciências Médicas da SantaCasa de São Paulo.

Copyright RBO2004

CLÁSSICOS DA RBO / RBO CLASSICS

RESUMO

Definição: Atitude viciosa permanente condicionandoapoio anormal. Vamos estudar apenas o pé eqüinovaro.Etiologia: Alterações primitivas no esboço cartilaginosodo talo e do calcâneo, de origem genética, como possívelgene dominante de baixa penetrância ou poligênica comefeito “threshold”; influência de fatores ambientais. Ana-tomia patológica: 1) adução-supinação do antepé na arti-culação mediotársica; 2) varo do calcâneo, na articulaçãosubtalar. A associação de 1) e 2) dá a inversão do pé; 3)eqüinismo do pé – na articulação tibiotársica (um poucona subtalar); 4) cavismo – na articulação mediotársica; 5)alterações esqueléticas: diminuição do ângulo entre corpoe colo do talo que tem direção medial e plantar; aberturado seio do tarso, diminuição de tamanho do navicular; 6)alterações de partes moles: (secundárias) – retração doselementos posteriores, mediais, subtalares e plantares; dis-tensão dos laterais e atrofia da panturrilha. Pé, perna ecoxa menores. Fisiopatologia: Subtalar e mediotársica sãosolidárias à tibiotársica: na flexão plantar, o antepé supi-na e o calcâneo variza; na flexão dorsal, o antepé prona eo calcâneo valgiza. Quadro clínico: Tipos rígido e flexível,conforme a gravidade das deformidades e a redutibilida-de. Períodos evolutivos: Redutibilidade nos primeirosmeses; redutibilidade relativa na segunda infância; irre-dutibilidade em torno dos cinco anos. Radiologia: Útil naavaliação do grau de desvios e critério de redução. Emântero-posterior (AP) o ângulo de abertura da subtalar émenor que 20º e os eixos do calcâneo e talo são quase pa-ralelos. Em perfil o ângulo talocalcaneano é maior que35º. No pé em “mata-borrão” a linha do solo cruza a cal-câneo-cubóide e na torção lateral a superfície sup. do talo

ABSTRACT

Definition: Permanent, vicious posture creating abnor-mal weight bearing. We will only study talipes equinovarus.Etiology: Primitive changes of genetic origin of talar andcalcaneal cartilaginous contours, as a possible low-pene-trance dominating gene or polygenic trait with thresholdeffect; influence of environmental factors. Pathoanatomy:1) forefoot adduction-supination at mediotarsal joint; 2)subtalar joint calcaneus valgus. The association of 1) and2) gives off foot inversion; 3) foot equinus – at tibiotarsaljoint (slightly subtalar as well); 4) cavus at mediotarsal joint;5) skeletal changes: angle reduction between talar body andneck, with medial and plantar direction; sinus tarsae open-ing, navicular bone size reduction; 6) soft tissue changes:(secondary) – posterior, medial, subtalar, and plantar ele-ment retraction; lateral element distension; calf atrophy.Smaller foot, leg, and thigh. Pathophysiology: Subtalar andmidtarsal joint are solidary to tibiotarsal joint: upon plantarflexion, forefoot supinates and calcaneus goes to varus; upondorsal flexion, forefoot pronates, and calcaneus goes to val-gus. Clinical picture: Rigid- and flexible-types, according todeformity severity and reducibility. Evolution periods: Re-ducibility within first months; relative reducibility duringchildhood; irreducible around five years of age. Radiology:Useful for the assessment of deviation degree and reductioncriteria. The anteroposterior (AP) view shows subtalar open-ing angle below 20°, and calcaneus and talar bones axisnearly parallel. The lateral view shows talocalcaneal angleabove 35º. The floor line crosses the calcanealcuboid joint,and upon lateral torsion the upper talar surface seems flaton the “rocker-bottom” foot. Treatment: To be started asearly as possible. Non-surgical: Manipulation, only within

Clássico publicado na Revista Brasileira de Ortopedia 12: 1-15, 1977.

A classical published on Revista Brasileira de Ortopedia 12: 1-15, 1977.

R.A.L. SANTIN & J.S. HUNGRIA FO

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aparece plana. Tratamento: Iniciar o mais precocementepossível. Incruento: Manipulação, só nos primeiros dias;bandagens adesivas, menos usadas; aparelhos ortopédi-cos, só para manter redução; aparelhos gessados (cunhasde Kite), começa pela adução e varismo e depois o eqüino,para evitar “mata-borrão”. Em vez de cunha pode-se tro-car o gesso. Aparelho de Denis-Browne para manutenção.Cruento: Em casos difíceis ou recidivas. Alongamento doAquiles e capsulotomia aos 12 meses: operação de Codi-villa de um a quatro anos e operação de Evans de quatro aoito anos. Complicações: Imediatas – distúrbios vascula-res; tardias – deiscência de suturas, necrose de pele. Le-sões residuais: Eqüinismo do calcâneo: libertação poste-rior (incluindo ligamentos perônio e talocalcaneanos);varismo do calcâneo: operação de Dwyer (nos calcâneospequenos fazer cunha medial com incisão longitudinal dapele); eqüino-varismo do calcâneo: operar em dois tem-pos; varismo do calcâneo e adução da articulação de Cho-part: operação de Evans; adução da articulação de Lis-franc; operação de Heyman; torção tibial: osteotomiatransversa infratuberositária. Complicações iatrogênicas:Não cirúrgicas – achatamento superior do talo; pé em“mata-borrão”; desvios tibiofibulares; fraturas metafisá-rias; escaras. Cirúrgicas – hipercorreção; correção insufi-ciente.

Unitermos – Mono; mono

INTRODUÇÃO

Genericamente podemos definir “pé torto” como uma ati-tude viciosa e permanente do pé em relação à perna, na qual opé repousa no solo fora de seus pontos normais de apoio. Estadefinição engloba todas as deformidades permanentes do pé,sejam elas adquiridas ou congênitas.

As formas de pé torto congênito (PTC) encontradas na prá-tica médica são: pé eqüinovaro, pé talo-valgo, pé talo-verticale pé metatarso-varo.

O pé eqüinovaro (PEV) é a deformidade mais conhecida eestudada, por muitos confundida com o termo “pé torto con-gênito”, embora esta última terminologia deva ser usada sem-pre em caráter geral, e nunca para significar pé torto eqüino-varo.

Etiologia – A causa exata do aparecimento do PEV continuaindeterminada. À medida que novas informações são obtidas,novas teorias sobre a etiologia são propostas e logo descarta-das pelo acúmulo de novos conhecimentos. Alterações gené-

the first days; adhesive bandages are less used. Orthopedicdevices only to keep reduction; casting (Kite wedges), start-ing by adduction and varus, and then equinus, to avoid “rock-er-bottom”. Instead of wedging, casting can be changed. De-nis-Browne orthosis for maintenance. Surgical: For difficultor recurrent cases. Achilles lengthening and capsulotomyat 12 months: Codivilla’s procedure from one to four yearsof age, and Evans’ procedure from four to eight years. Com-plications: Immediate – vascular disturbances; late – suturedehiscence, skin necrosis. Residual lesions: Equinus of cal-caneus: posterior release (including fibular and talocalca-neal ligaments); calcaneal varus: Dwyer’s procedure (amedial wedge with longitudinal skin incision should be per-formed in cases of small os calcis); calcaneus equinovarus:two-stage operation; varus of calcaneus and Chopart’s jointadduction: Evans’ procedure; Lisfranc’s joint adduction;Heyman’s procedure; tibial torsion: infratuberosity trans-verse osteotomy. Iatrogenic complications: non surgical –upper talar flattening; “rocker-bottom” foot; tibiofibular de-viations; metaphyseal fractures; sores. Surgical – hypercor-rection; insufficient correction.

Key words – Mono; mono

INTRODUCTION

“Clubfoot” can be generically defined as a vicious, per-manent foot posture in relation to the leg, where the foot touch-es the floor out of its normal weight bearing sites. Such defi-nition involves all permanent foot deformities, both acquiredand congenital.

Congenital club foot (CCF) forms that are found in medicalpractice include: equinovarus foot, talovalgus foot, verticaltalus foot, and metatarsal varus foot.

The talipes equinovarus foot (TEV) is the most widespreadand studied deformity, confused by many with the term “con-genital club foot”, although the former terminology shouldbe always employed in general sense, but never meaningequinovarus club foot.

Etiology – TEV exact etiology remains undetermined. Withnew information arrival, newer theories on the etiology areproposed and soon disposed off due to the accumulation ofnew knowledge. Genetic or acquired changes of muscles, ten-dons, and nerves have been suggested as primary pathogenicfactors, but no defect with a significant frequency has beenfound within such tissues. Thus, to the moment, no theory basedon soft tissue changes has been enthusiastically received.



ticas ou adquiridas de músculos, tendões e nervos têm sidosugeridas como fatores patogênicos primários, mas nenhumdefeito nestes tecidos foi encontrado com freqüência signifi-cativa. Assim, até o momento, nenhuma teoria baseada emalterações de partes moles foi recebida com entusiasmo.

Os trabalhos de Irani e Sherman, dissecando fetos de váriasidades (de 22 a 36 semanas), demonstraram não haver altera-ções de partes moles em nenhum dos espécimes estudados(1).A alteração realmente consistente foi com relação ao talo, queem todos os casos apresentava um defeito mais ou menos in-tenso: colo mais curto com desvio medial e plantar da super-fície articular da cabeça. Após a retirada de todas as partesmoles e da cápsula articular do tornozelo, só deixando intac-tas as articulações subtalar e mediotársica, o pé permaneciacom a mesma deformidade. Somente após a secção das cáp-sulas e ligamentos das articulações subtalar e mediotársica éque foi possível a correção das deformidades. Portanto, pode-mos concluir que não há provavelmente alterações de múscu-los, nervos, vasos e de inserções tendinosas no PEV dito idio-pático. As alterações são do esboço cartilaginoso do calcâneoe do talo, em especial deste último e principalmente na suaporção anterior.

Os estudos de Wynne-Davies dão uma noção bem clara dainfluência dos fatores genéticos no aparecimento do PEV(2).Em geral a incidência é de 1/1000 nascimentos vivos. Emalguns locais a incidência é maior: Havaí – 6,81/1000. Emoutros ela é menor: Oriente (Japão, Coréia, etc.) – 0,57/1000.São também comuns as associações de outras malformaçõescom PEV, indicando que a deformidade em questão pode sersomente uma parte de uma alteração generalizada do desen-volvimento. As malformações associadas mais freqüentes são:displasia congênita do quadril, deformidades dos membrosem geral, alterações do tecido conjuntivo (hérnias, frouxidãocapsuloligamentar generalizada), lábio leporino e palato fen-dido, alterações mentais, etc. O PEV é mais freqüente no ho-mem que na mulher numa proporção de 2:1; não se conheceas causas desta diferença. Não há evidência da influência defatores pré e perinatais no aparecimento do PEV. A consangüi-nidade parece não ter nenhuma influência. Quanto aos fatoresgenéticos, sabemos não haver padrão de hereditariedade bemdefinido. Há fatos que sugerem um gene dominante de baixapenetrância, enquanto outros sugerem uma hereditariedadepoligênica com efeito “threshold”. Em termos simples, pode-mos afirmar que quanto maior o número de casos de PEV hou-ver numa família, mais provável o aparecimento de novos emais graves de PTC. Todavia, até o momento, o mecanismo datransmissão genética permanece objeto de especulação.

Irani and Sherman’s studies, upon dissection of fetuses ofvariable ages (from 22 to 36 weeks) showed no soft tissuechanges in any specimens(1). The really consistent change wasrelated to the talus, which presented defect with variable in-tensity in all cases: a shorter neck with medial and plantardeviation of head joint surface. After removal of all ankle softtissue and joint capsule, leaving intact only subtalar and mid-tarsal joints, the foot had remained with the same deformity.Deformity correction was possible only after capsule and lig-ament section from subtalar and midtarsal joints. Hence, wemay conclude for the absence of muscle, nerve, vascularity,and tendon insertion changes on the so-called TEV. Changescorrespond to calcaneal and talar buds, especially the latter,and mainly at its anterior portion.

Wynne-Davis studies provided a clear notion of genetic fac-tors upon TEV appearance(2). In general, the incidence is 1/1000 live births. In some places the incidence is higher: Ha-waii – 6.81/1000. Other places show lower incidences: Ori-ent (Japan, Korea, etc.) – 0.57/1000. Other malformationsare commonly associated to TEV, pointing that such deformitymay only be a part of developmental generalized change. Mostcommonly associated malformations include: hip congenitaldysplasia, general limb deformities, connective tissue chang-es (herniations, generalized capsule and ligament laxity), harelip, cleft palate, mental changes, etc. TEV is more frequent inmale gender than in female gender in a proportion of 2:1;causes of such difference are unknown. There is no evidenceof antenatal or perinatal factors influencing the appearanceof TEV. Consanguinity seems to have no influence. There areno well-defined genetic factors. There are facts suggesting alow-penetrance dominating gene, whereas others suggest apolygenic inheritance with threshold effect. Simply stating,we may say that the higher number of TEV in one particularfamily, the higher probability of new, and more severe casesof TEV. However, so far, the mechanism of genetic transmis-sion remains an object of speculation.

More than one century ago, Huter had claimed that TEV

resulted from a fetal development halt during the second andthird intra-uterine months, a phase where feet present ana-tomical features very similar to an equinovarus. Irani andSherman studies do deny such theory(1).

Idelberger, another author, studied 174 pairs of twins; hehad noticed that TEV incidence in both twins was 1:3 (33%) inidentical twins, and 1:35 (2.9%) in non-identical twins, show-ing that TEV cause is not only genetic, but also incurring inenvironmental factors that influence its appearance(3).



Há mais de um século, Huter dizia que o PEV resultava deuma parada do desenvolvimento fetal na altura do segundo eterceiro meses de vida intra-uterina, fase esta em que os pésapresentam aspecto anatômico bem parecido com o eqüino-varo. Os estudos de Irani e Sherman contradizem esta teo-ria(1).

Um outro autor, Idelberger, estudou 174 pares de gêmeos;notou que a incidência de PEV em ambos os gêmeos era de1:3 (33%) nos univitelinos e 1:35 (2,9%) nos bivitelinos de-monstrando com isso que a causa do PEV não é somente ge-nética, havendo fatores ambientais que influenciam em seuaparecimento(3).

Na grande maioria dos casos, o PEV é dito “idiopático”, decausa indefinida. Numa pequena percentagem de casos a etio-logia é bem definida. Dentre as causas mais freqüentes en-contramos a artrogripose e a mielodisplasia.

Finalizando, podemos dizer que embora a causa do PEV

idiopático permaneça no terreno da especulação, os fatoresgenéticos e ambientais desempenham importante papel no seuaparecimento.

Anatomia patológica – As deformidades fundamentais doPEV são:

1) Adução-supinação do antepé – o componente “adução”significa desvio medial do pé anterior, que ocorre principal-mente na articulação mediotársica e em menor grau na articu-lação tarsometatarsiana. A supinação se traduz por uma ele-vação da cabeça do primeiro metatarsiano em relação à cabeçado quinto, de modo que a face plantar do antepé está voltadapara o lado medial.

2) Varo do calcâneo – esta deformidade ocorre ao nível daarticulação subtalar com o calcâneo “girando” sob o talo, co-locando-se em situação tal que sua face plantar está voltadapara o lado medial. Como veremos mais tarde, este movi-mento está intimamente relacionado com a adução do antepéao nível da articulação talonavicular, constituindo a articula-ção calcâneo-talonavicular. Ao conjunto de varo do calcâneoe adução-supinação do antepé denominamos “inversão” dopé.

3) Eqüinismo – essa deformidade, na qual o pé está emflexão plantar fixa, ocorre principalmente ao nível da articu-lação tibiotársica, havendo também um componente ao nívelda articulação subtalar na qual há um eqüinismo do talo emrelação ao calcâneo. Como veremos mais tarde, os eixos docalcâneo e do talo, no RX normal de perfil formam um ângulode 45º, enquanto que no PEV se tornam paralelos.

4) Cavismo – freqüentemente há uma flexão plantar doantepé em relação ao retropé e portanto ao nível da articula-

In most cases, TEV is said to be “idiopathic”, of unknowncause. The etiology is well defined in a small percentage ofcases. Among most frequent causes, we find arthrogryposisand myelodysplasia.

Hence, we may claim that, despite the cause of idiopathicTEV remains speculative, genetic and environmental factorsplay an important role in the appearance.

Pathoanatomy – TEV main deformities are:

1) Forefoot adduction-supination – the “adduction” com-ponent means a forefoot medial deviation, especially at mid-tarsal joint, and at a lesser extent at tarsometatarsal joint.Supination is translated by first metatarsal head elevation inrelation to fifth metatarsal head, so that the forefoot plantaraspect is medially shifted.

2) Calcaneal varus – this deformity occurs at subtalar jointlevel, with the os calcis “rolling” under the talus, so that itsplantar aspect is medially shifted. As we will see below, suchmotion is intimately related to forefoot adduction at talonav-icular joint level, forming the calcaneal-talonavicular joint.The result of calcaneal varus and forefoot adduction-supina-tion is called foot “inversion”.

3) Equinus – this deformity has a fixed plantar flexion, oc-curring mainly at tibiotarsal joint level, though with a com-ponent at subtalar joint level, with a talar equinus in relationto the os calcis. As we will see below, calcaneal and talar axison common lateral X-rays form a 45-degree angle, whilst inTEV they become parallel.

4) Cavus – there is often a forefoot plantar flexion in rela-tion to hindfoot, then to midtarsal joint level (talonavicularand calcanealcuboid), yielding the appearance of a “cavus”.We can separately study skeletal and soft tissue changes ofTEV pathoanatomy.

5) Skeletal changes – the primary deformity is a medial,plantar shift of the anterior talus. The normal angle formedby head-neck long axis and body long axis measures from150° to 155°; in TEV this angle is reduced, between 115° and135°. Normally, the talar head joint surface is forwardly di-rected in the frontal plane; in TEV it “looks” in a medial andplantar direction. Equinus position turns the talar anterior-superior joint surface away from tibiotarsal joint.

Lower talar joint surfaces are also changed, especially atanterior aspect. Medially shifted talar head “articulates” withmedial surface of calcaneal anterior aspect. Tarsal sinus isenlarged. Calcaneal contour is hardly normal, although suchbone has a varus deviation in relation to the talus. Such ab-normal calcaneal position in relation to talus disappears af-



ção mediotársica (talonavicular e calcâneo-cubóide), deter-minando o aparecimento de um “cavismo”. Na anatomia pa-tológica do PEV podemos estudar em separado as alteraçõesesqueléticas e as alterações das partes moles.

5) Alterações esqueléticas – a deformidade primária é umdesvio medial e plantar da parte anterior do talo. O ângulonormal formado entre o longo eixo da cabeça-colo e o longoeixo do corpo do talo mede de 150º a 155º, enquanto que noPEV este ângulo está bem diminuído, situando-se entre 115º e135º. Normalmente a superfície articular da cabeça do talo“olha” para frente no plano frontal; no PEV ela “olha” emdireção medial e plantar. A posição de eqüino faz com que asuperfície articular ântero-superior do talo fique fora da arti-culação tibiotársica.

As superfícies articulares inferiores do talo estão tambémalteradas, principalmente na parte anterior. A cabeça do talodesviada medialmente se “articula” com a superfície medialda parte anterior do calcâneo. O seio do tarso apresenta-sealargado. O contorno do calcâneo mantém-se mais ou menosnormal, embora este osso esteja desviado em varo em relaçãoao talo. Esta posição anormal do calcâneo em relação ao talodesaparece após a libertação capsuloligamentar da subtalar etalonavicular, indicando com isto que é deformidade secun-dária de posição. A superfície articular do calcâneo que searticula com o cubóide, que normalmente tem direção parafrente e para fora, passa a ter no PEV uma direção medial eplantar. O navicular apresenta sempre menor tamanho emboracom contornos normais. Este osso se articula com a face me-dial da cabeça do talo, ficando em íntimo contato com o maléo-lo medial, chegando às vezes a se “articular” com o mesmo.

Os demais ossos do pé, isto é, cubóide, cuneiformes e me-tatarsianos, não apresentam alterações significativas.

O maléolo peroneiro situa-se numa posição mais posteriorque o normal, provavelmente por acompanhar o retropé noseu desvio. A tíbia em geral não apresenta alterações. Kiteafirma que na maioria dos casos a tíbia apresenta torção me-dial acentuada, o que não nos parece certo(4). Notamos umaacentuada torção medial da tíbia em casos inveterados, isto é,de longa duração, e em raros casos de curta evolução. Na gran-de maioria, notamos uma torção tibial discreta que simula àsvezes um joelho valgo, porém sem provocar prejuízo estéticoou funcional.

Swan et al afirmam que no PEV inveterado há uma rotaçãolateral da porção anterior do talo e do antepé em relação àpinça tibioperoneira(5). Preconizam uma osteotomia desrota-tiva medial do terço distal da tíbia para corrigir tal situação. Oretropé fica então bem posicionado, ocorrendo aumento apa-

ter subtalar and talonavicular joint capsule and ligament re-lease, thus indicating a positional secondary deformity. Thecalcaneal joint surface that articulates with the cuboid bonehas a forward and outward direction, but in TEV it shifts in amedial and plantar direction. The navicular bone is alwayssmaller, although with normal contours. This bone articulateswith talar head medial aspect, remaining in close contact withthe medial malleolus, and eventually “articulating” with themedial malleolus.

The remaining bones of the foot, that is, cuboid, cuneiform,and metatarsal bones do not present significant changes.

The fibular malleolus is more posteriorly sited than nor-mal, probably to follow hindfoot deviation. The tibia usuallydoes not present changes. Kite says that in most cases thetibia presents a marked medial torsion, with which we dis-agree(4). We have noticed a marked medial tibial torsion inirreducible cases, those with long duration, and seldom inshort evolution cases. In most cases there is a mild tibial tor-sion that eventually mimics a valgus knee, although with noesthetic or functional jeopardy.

Swan et al claim that in established TEV there is a lateralrotation of talar bone anterior portion and forefoot in rela-tion to the tibiofibular mortise(5). They advocate a derotation-al medial osteotomy of distal tibia to correct that situation.The hindfoot is then positioned, with apparent increase of fore-foot adduction, which should then be corrected by Evans’ tech-nique. We must emphasize that tibiofibular mortise rotationalchanges are adaptive, and happen during evolution of inap-propriately or untreated TEV.

6) Soft tissue changes – we again note that there is a dis-cussion whether they would be primary or adaptive. Nowa-days, most authors believe that such changes are secondaryin idiopathic TEV, as all studies did not show either anatomi-cal or histological local changes in muscles, nerves, and ten-dons.

TEV existing deformities lead to soft tissue retraction thatmay be described as:

– Posterior retractions: the elements involved include Achil-les tendon, tibiotarsal and subtalar joints posterior capsule,calcaneofibular ligament, and posterior talofibular ligament.Achilles tendon is attached in more medial and anterior fash-ion at the calcaneal tuberosity, increasing its varus.

– Medial retractions: tibialis posterior, flexor hallucis lon-gus, and flexor digitorum longus muscles, along with deltoidand spring (calcaneonavicular) ligaments are shortened. Theposterior tibialis tendon, deltoid ligament, spring ligament,and talonavicular joint capsule are usually fused in a fibrous



rente da adução do antepé que deve ser então corrigida pelatécnica de Evans. Devemos enfatizar que as modificações ro-tacionais ao nível da pinça tibioperoneira são adaptativas eque surgem no curso da evolução de um PEV inadequadamen-te ou mesmo não tratado.

6. Alterações das partes moles – novamente devemos assi-nalar que a discussão se as alterações das partes moles sãoprimárias ou adaptativas ainda persiste. Atualmente a maiorparte dos autores acredita que estas alterações sejam secundá-rias no PEV idiopático, pois todos os estudos realizados nãodemonstraram alterações anatômicas ou histológicas dosmúsculos, nervos e tendões da região.

As deformidades existentes no PEV levam a retrações daspartes moles que podem ser assim sistematizadas:

– Retrações posteriores: os elementos aqui envolvidos sãoo tendão de Aquiles, a parte posterior da cápsula das articula-ções tibiotársica e subtalar, o ligamento calcâneo-fibular e oligamento talofibular posterior. O tendão de Aquiles se inseremais medial e anteriormente na tuberosidade do calcâneo,aumentando o varo deste osso.

– Retrações mediais: os músculos tibial posterior, flexorlongo do hálux e flexor longo dos dedos, e os ligamentos del-tóide e ligamento “em mola” (calcâneo-navicular) estão en-curtados. O tendão do tibial posterior com o ligamento deltóidee o ligamento “em mola” mais a cápsula articular talonavi-cular estão usualmente fundidos numa massa fibrosa que tra-ciona o navicular em direção ao maléolo medial e ao “susten-taculum tali”.

– Retração da subtalar: envolve o ligamento interósseo dasubtalar e o ligamento em Y ou bifurcado que se estende docalcâneo à borda lateral do navicular e borda medial do cubói-de.

– Retrações plantares: os elementos aqui encurtados são afáscia plantar, os curtos flexores dos dedos, abdutor do quintodedo e o abdutor do hálux.

Na face lateral, ao contrário da medial, encontramos os ele-mentos distendidos, principalmente os músculos peroneiroscurto e longo.

No PEV podemos evidenciar também alterações no restantedo membro inferior. Isto é particularmente visível nos casosunilaterais, onde notamos diminuição da massa muscular dapanturrilha, menor tamanho do pé envolvido, encurtamentoda perna e mesmo do fêmur. O encurtamento de todo o mem-bro pode variar de 1,25 a 6cm(2).

Fisiopatologia – Os estudos mais recentes enfatizam a ín-tima relação entre os movimentos das articulações subtalar emediotársica de modo a constituir uma articulação única de-

mass that pulls the navicular bone towards the medial malle-olus and sustentaculum tali.

– Subtalar joint retraction: it involves the subtalar in-terosseous ligament and Y-shaped ligament, extending fromthe calcaneal bone to the navicular lateral border and cuboidmedial border.

– Plantar retractions: shortened elements here includeplantar fascia, flexor digitorum brevis, abductor of fifth toe,and abductor hallucis.

Conversely to the medial aspect, on the lateral aspect theelements are distended, especially peroneus longus and brevismuscles.

There are also other lower limb changes in TEV. This is par-ticularly visible in unilateral cases, where calf muscle bulkis reduced, smaller size of involved foot, leg and even femoralshortening are noticed. The whole lower limb shortening mayrange from 1.25 to 6 cm(2).

Pathophysiology – Most recent studies emphasize the closerelation between subtalar and midtarsal joint motion, form-ing a sole unit named talocalcaneonavicular joint. Such jointcomplex is made of subtalar joint, midtarsal joint excludingcalcanealcuboid, and plantar calcaneonavicular ligament(spring ligament). It is a complex ball-and-socket formationand, despite there is no direct joint between the calcaneal andnavicular bones, they move as a whole due to strong ligamentlinks. During dorsal flexion and plantar flexion, there is mo-tion at ankle and talocalcaneonavicular joints, so that, uponplantar flexion, forefoot supinates, and the calcaneal bonegoes to varus. Foot pronates on dorsal flexion (navicular boneshift laterally in relation to talar head), and the calcanealbone goes to valgus. Hence, when planning on either conser-vative or surgical treatment of TEV, we must consider that equi-nus, adduction, and varus occur simultaneously, and shouldbe addressed as such. The application of such knowledge isshown on the treatment chapter.

Clinical picture – The clinical aspect of TEV is quite char-acteristic (fig. 1), although there may be a diagnostic confu-sion with metatarsus varus club foot. The main difference be-tween both is that, on metatarsus varus, hindfoot does nothave either varus or equinus fixed position, a constant find-ing in TEV. Such deformity presents a wide clinical variation,leading to TEV classification in two types: the rigid-type, andthe flexible-type. There is a severe deformity in the rigid type,the calcaneal bone is hypodeveloped, with marked equinusand varus; the forefoot presents marked adduction-supina-tion. There is a fixed deformity that does correct very littlewith manipulation. It is usually accompanied with a more or



nominada talocalcâneo-navicular. Este complexo articular écomposto pela articulação subtalar, pela mediotársica excluin-do o calcâneo-cubóide, e pelo ligamento calcâneo-navicularplantar (“Spring ligament”). É um complexo tipo encaixe “ball-and-socket” e embora o calcâneo e o navicular não se articu-lem diretamente eles se movem como uma unidade devidoaos fortes ligamentos que o ligam. Durante a flexão dorsal e aflexão plantar verificam-se movimentos ao nível do tornozeloe da articulação talocalcâneo-navicular de modo que na fle-xão plantar o antepé supina e o calcâneo variza. Na flexãodorsal o pé prona (o navicular gira lateralmente em relação àcabeça do talo) e o calcâneo valgiza. Portanto no planejamen-to do tratamento do PEV, quer incruento que cruento, temosque considerar que o eqüinismo, a adução e o varo ocorremconcomitantemente e como tal devem ser tratados. Veremos aaplicação desses conhecimentos no capítulo do tratamento.

Quadro clínico – O aspecto clínico do PEV é característico(fig. 1), podendo no entanto haver confusão diagnóstica como pé torto metatarso-varo. A diferença fundamental entre am-bos é que o retropé no pé metatarso-varo não tem posição fixade varo nem de eqüino, o que é achado constante no PEV. Estadeformidade apresenta uma gama de variações muito grandena clínica, ao que nos leva a classificar o PEV em dois grandestipos: o rígido e o flexível. No tipo rígido a deformidade égrave, o calcanhar é hipodesenvolvido com eqüino e varo acen-tuados; o antepé apresenta marcada adução-supinação. A de-formidade é fixa e se corrige muito pouco com a manipula-ção. Geralmente é acompanhada de atrofia mais ou menosacentuada da panturrilha. Felizmente constitui a minoria doscasos, pois respondem mal ao tratamento. No tipo flexível adeformidade é menos grave, pode ser corrigida até a posiçãoneutra com certa facilidade, o calcanhar tem tamanho normale a circunferência da perna é também normal ou ligeiramentehipotrófica; este tipo responde bem ao tratamento e corres-ponde à maioria dos casos. Clinicamente, nem sempre pode-mos classificar um PEV em grave ou leve, pois às vezes umtipo flexível responde mal ao tratamento, enquanto que umtipo rígido pode responder bem. Além disso, somente a evo-lução clínica pode às vezes evidenciar a presença de uma al-teração de fundo, como por exemplo uma artrogripose, umamielodisplasia, ou moléstias neuromusculares.

Em geral podemos descrever três períodos na evolução clí-nica do PEV. Período de redutibilidade – ocorre no recém-nascido e nos primeiros meses de vida. Neste período o péresponde bem ao tratamento incruento. Período de redutibili-dade relativa – ocorre alguns meses após o nascimento. Jánotamos aqui uma retratação mais ou menos acentuada das

less calf wasting. It is fortunately a minority, as it does notrespond well to the treatment. The deformity is less severe inthe flexible type, which may be corrected to neutral with acertain ease, the calcaneal bone has a normal size, and legcircumference is also normal or slightly hypotrophic; that typeresponds well to the treatment and corresponds to the major-ity of cases. It is not always possible to clinically classify TEV

in severe or mild, as a flexible type may respond little to treat-ment, whereas a rigid type may respond well. Besides, onlyclinical evolution may sometimes display the presence of un-derlying changes such as arthrogryposis, myelodysplasia, orneuromuscular diseases.

There are usually three periods in TEV clinical evolution.Reducibility period – it happens in neonates and during thefirst months of life. The foot responds well to conservativetreatment during this period. Relative reducibility period – ithappens a few months after delivery. We can notice a more orless severe soft tissue retraction, with harder conservativemanagement. Absolute irreducibility period – this period ini-tiates after four or five years of life, with irreducibility due toadaptive bone changes from Wolff-Delpech law. The foot me-dial column (concave, submitted to stronger pressures) is ill-developed, while the lateral column (pressure-free) is devel-oped more than normal. The reduction must be surgical inthis period, with bone resections.

Finally, we must add that gait initiation is an adjuvant fac-tor of deformity maintenance and worsening. Thus, TEV mustbe corrected before weight bearing, so that gait becomes adeformity improvement factor, and not a deformity aggravat-ing factor.

Fig. 1 – Pé eqüinovaro de recém-nascido

Fig. 1 – Newborn talipes equinovarus



partes moles e o tratamento incruento é mais difícil. Períodode irredutibilidade absoluta – neste período, que se inicia apósquatro ou cinco anos de vida, há irredutibilidade devido àsalterações ósseas adaptativas que obedeceram a lei de Wolff-Delpech. A coluna medial do pé (concavidade, submetida apressões mais fortes) se desenvolve mal enquanto a colunalateral (livre de pressões) desenvolve mais que o normal. Nes-te período a redução tem que ser cirúrgica à custa de ressec-ções ósseas.

Finalmente devemos acrescentar que o início da marcha éum fator coadjuvante na manutenção e agravamento das de-formidades. Por isso devemos procurar corrigir o PEV antesdo início da marcha, com a finalidade desta ser um fator demelhora e não de agravamento das deformidades.

Quadro radiográfico – O valor do RX no PEV reside nãona determinação do diagnóstico, mas sim na avaliação do graudas deformidades e no estabelecimento exato da correçãoobtida.

No recém-nascido observamos os seguintes núcleos de os-sificação: calcâneo, talo, cubóide, metatarsianos e falanges.O terceiro cuneiforme às vezes está presente. O navicular sóaparece a partir dos três anos de idade. Devemos recordar quenas primeiras fases só é visível um pequeno núcleo de ossifi-cação que na realidade está circundado por grande massa car-tilaginosa. Desse modo a tomada das radiografias deve seguirsempre um padrão determinado, para que as sucessivas toma-das possam ser comparadas. As posições importantes para asavaliações radiográficas são duas:

1. Ântero-posterior: o pé é apoiado no chassis na menorflexão plantar possível, com o tubo do RX dirigido cranial-mente e com 30º a partir da perpendicular. Traçados os eixosdo calcâneo e do talo obtém-se uma figura em V cujo ânguloé chamado “ângulo de abertura da subtalar”, cujos valoresnormais são de 20º e 40º. O prolongamento do longo eixo docalcâneo passa entre o quarto e quinto metatarsianos, enquantoo do talo entre o primeiro e segundo metatarsianos. No PEV

este ângulo apresenta-se bastante diminuído aproximando-sedo zero (fig. 2). Nos casos mais graves ambos os eixos sesuperpõem passando lateralmente ao quarto e quinto metatar-sianos. À medida que a correção da adução do antepé e varodo retropé vão se processando observa-se a gradativa abertu-ra do ângulo da subtalar.

2. Perfil: é tomado com a criança deitada sobre o lado afe-tado, com o joelho fletido e com o maléolo lateral e quintometatarsiano repousando sobre o chassis. O tubo de RX é cen-trado no retropé ao nível do maléolo. O RX de perfil deve sertomado em máximo de flexão plantar e em máximo de flexão

Radiographic picture – The value of X-rays in TEV is notdiagnostic, but to assess deformity degrees, and to establishthe exact correction.

The following ossification nuclei are observed in the neo-nate: calcaneal, talar, cuboid, metatarsal, and phalangealbones. The third cuneiform is eventually present. The navicu-lar bone only appears after three years of age. We must recallthat during the first phases there is only a small ossificationnucleus that is surrounded by a large, cartilaginous mass.Then, the X-rays must always be taken with a predeterminedpattern, so that successive views can be compared. There aretwo important views for radiographic evaluation:

1) Anteroposterior: the foot is placed on the film with theleast-possible planter flexion, having the X-rays cranially and30° inclined from the perpendicular plane. After drawing cal-caneal and talar axis we obtain a V-shaped figure, so-called“subtalar opening angle”, with normal values ranging from20° to 40°. The calcaneal long axis projection passes betweenthe fourth and fifth metatarsals, whilst the projection of talarlong axis passes between the first and second metatarsals.Such angle is markedly reduced in TEV, nearing zero (figure2). Both axis are overlapped in more severe cases, travelinglaterally to the fourth and fifth metatarsals. Upon forefootadduction and hindfoot varus correction, there is a gradualsubtalar angle opening.

2) Lateral: it is performed with the child lying onto theaffected side, with the knee flexed, lateral malleolus and fifthmetatarsal on the film. X-ray tube is centered on the hindfootat malleolar level. Lateral X-rays should be made in maxi-

Fig. 2 – Ângulo de abertura da articulação subtalar num pé nor-mal e no PEV posição AP

Fig. 2 – AP view from subtalar joint opening angle of normal footand TEV



dorsal. No pé normal o eixo que une a face plantar das tubero-sidades anterior e posterior do calcâneo, juntamente com oeixo que divide ao meio o corpo e cabeça do talo, formam umângulo que varia de 35º sendo sempre maior em dorsiflexão.No PEV o citado ângulo é sempre inferior a 35º, sendo menorna posição de flexão plantar forçada. É óbvia a importânciado RX em perfil como guia do grau de correção obtido (fig. 3).

No decurso do tratamento do PEV pode haver uma dorsifle-xão do antepé ao nível da articulação mediotársica com o cal-câneo permanecendo na posição de eqüino. Neste caso umadeformidade iatrogênica denominada “pé em mata-borrão”se produziu. Normalmente a linha do solo passa abaixo daarticulação calcâneo-cubóide; quando esta linha do solo pas-sa através da articulação citada um pé em mata-borrão foi ouestá sendo produzido.

Wynne-Davies e mais recentemente Swann et al enfatiza-ram a possibilidade de uma “quebra longitudinal” ao nível daarticulação mediotársica que se mantém não corrigida no pla-no horizontal(2,5). A força corretiva de abdução é transmitidaao retropé, o qual sofre uma rotação lateral. Desse modo uma“quebra longitudinal” se produziu com uma valgização deretropé antes da correção da adução do antepé. Isto é eviden-ciado no RX em perfil através do desvio posterior do maléololateral. Para diagnosticá-lo radiograficamente o tubo de RX

deve ser centrado no tornozelo com o pé mais próximo possí-vel do ângulo reto em relação à perna. Freqüentemente apare-ce uma falsa imagem de “achatamento” da superfície articu-lar superior ao talo, que resulta de uma rotação lateral do talo,de modo que o RX de perfil na realidade incide obliquamenteno mesmo, isto é, o perfil do talo na verdade quase é um RX

de frente. Com a rotação lateral do talo sua superfície articu-lar medial sai da pinça tibioperoneira entrando em contatocom a extremidade anterior da tíbia, o que impede a dorsifle-xão do pé e não o alargamento da porção anterior do talocomo sempre se acreditou.

Tratamento – O tratamento do PEV deve ser iniciado omais precocemente possível, preferivelmente logo após o nas-cimento. Um adágio freqüentemente citado neste tema é que“o prognóstico do PEV num parto de nádegas é melhor do quenum parto cefálico porque os exercícios corretivos podem seriniciados enquanto se aguarda a cabeça derradeira”.

É melhor para o ortopedista falar com os pais logo após onascimento explicando a natureza e o curso do tratamento e oque eles podem esperar.

O tratamento incruento deve ser sempre utilizado em pri-meiro lugar. Inicia-se no berçário através de manipulaçõessuaves no sentido de correção da adução do antepé e varo de

mum plantar flexion and maximum dorsal flexion. The axisthat joins plantar aspect of anterior and posterior calcanealtuberosities, along with the axis that divides in half the talarbody and head form an angle that around 35° that increasesin dorsiflexion. In TEV such angle is always below 35°, and itis even lower in forced, plantar flexion position. It is obviousthe importance of lateral X-rays as a guide for the correctiondegree (figure 3).

There may be forefoot dorsiflexion at the midtarsal jointlevel, with calcaneus bone remaining in equinus during TEV

treatment. In that case, an iatrogenic deformity named “rock-er-bottom foot” was produced. Usually, the floor line passesbelow cubocalcaneal joint. Whenever such line passes throughthe aforementioned joint, a rocker-bottom foot was producedor is being produced.

Wynne-Davies and more recently Swann et al emphasizedthe possibility of a “longitudinal breakage” at mid-tarsal jointlevel that remains uncorrected horizontally(2,5). The abduc-tion corrective force is transmitted to the hindfoot, suffering alateral rotation. Hence, a “longitudinal break” has been pro-duced with hind foot valgus before the correction of forefootadduction. That is evidenced in lateral X-rays by lateral mal-leolus posterior deviation. For the radiographic diagnosis,the X-ray tube should be centered on the ankle, with the footas close as possible to a straight angle in relation to the leg.There is often a false image of talus upper joint surface “flat-tening”, which results from talar lateral rotation, so that thelateral beam actually penetrates obliquely, that is, the lateraltalar incidence is actually almost an anterolateral X-ray. Withtalar lateral rotation, its medial joint surface leaves the ti-biofibular mortise, contacting the anterior tibial edge, which

Fig. 3 – Perfil de um pé normal comparado com o de um PEV

Fig. 3 – Lateral view of normal foot as compared to TEV



retropé. Não devemos fazer exercícios forçados de correçãodo eqüinismo, pois este só deve ser corrigido após a correçãoda adução-supinação do antepé e varo de retropé.

Incruento – O tratamento incruento do PEV pode ser reali-zado através de:

Manipulação: só a utilizamos de modo bem suave nos pri-meiros dias de vida, enquanto o recém-nascido aguarda a do-cumentação foto e radiográfica. Imediatamente após inicia-mos o aparelho gessado.

Bandagens adesivas: embora alguns autores usem, nuncafomos partidários das mesmas e nunca usamos este tipo detratamento.

Aparelhos ortopédicos: dentre os vários aparelhos ortopé-dicos o mais usado é o de Denis-Browne, que é também omais conhecido. Nunca lançamos mão deste método de inícioa não ser após findo o tratamento com aparelho gessado, epara a manutenção da correção obtida.

Aparelhos gessados: este é o tratamento que utilizamos e ométodo seguido é o de Kite em todos os seus detalhes(4).

Segundo Kite, o PEV pode ser tratado com sucesso atravésde aparelhos gessados e cunhas, sem o uso de anestésicos,manipulações forçadas e procedimentos cirúrgicos(6).

A deformidade do PEV pode ser dividida em três compo-nentes: adução, varo e eqüino. A adução ocorre ao nível doantepé acompanhada de supinação; o antepé está voltado paraa face medial, assim como a planta do antepé “olha” para estemesmo lado. O varo ocorre ao nível do calcâneo que “gira”medialmente sob o talo, fazendo com que sua face plantar“olhe” para o lado medial. O eqüino pode ser subdividido emduas partes: o antepé está em flexão plantar em relação aoretropé, produzindo um cavismo; todo o pé está em flexãoplantar produzindo um eqüinismo de tornozelo. Quanto a adu-ção do antepé é corrigida, o navicular que se situava medial àcabeça do talo, é colocado em frente a mesma. Assim, a forçapeso é transmitida da tíbia para o talo, deste para o navicular,e do navicular em linha reta ao primeiro metatarsiano. Se umesforço foi feito para dorsifletir o pé com o navicular fora deposição normal, provoca-se um desvio ainda maior, e com otempo, o navicular fica tão fixado à face medial da cabeça dotalo que se torna extremamente difícil movê-lo. Se a criançadeambular com o navicular fora de posição, a força peso cairáobliquamente por fora do mesmo, empurrando o antepé emmais adução. Se a adução for hipercorrigida, o navicular giraem torno da cabeça do talo indo situar-se lateral à mesma,transformando o pé em um “pé chato” indesejável.

A correção do varo do calcâneo deve ser sempre obtidaantes de iniciar a dorsiflexão do pé. Inicialmente o eqüinismo

hinders foot dorsiflexion, but not the talar anterior portionwidening, as previously thought.

Treatment – TEV treatment should be started as early aspossible, preferably soon after the birth. A proverb frequentlycited on this subject is that “TEV prognosis of a pelvic deliv-ery is better than the prognosis of a cephalic delivery becausecorrective exercises can be initiated while the head is await-ed”.

It is best for the orthopedic surgeon to discuss with the par-ents soon after the birth to explain the nature and the courseof treatment, and what they can expect.

Conservative treatment should always be used first. It isstarted in the nursery by gentle manipulations in order to cor-rect forefoot adduction and hindfoot varus. We should notperform forceful equinus correction exercises, as it shall onlybe corrected after forefoot adduction-supination and hind-foot varus correction.

Conservative – The conservative treatment of TEV can beperformed by:

Manipulation: we use only gentle manipulation, and just inthe first few days of life, while the newborn awaits the photo-graphic and radiographic documentation. Immediately afterwe start casting.

Adhesive bandages: although used by some authors, wehave never favored them, and we never employ this type oftreatment.

Orthopedic devices: the Denis-Browne splint is the mostwidely employed amongst several orthopedic devices. We havenever used this method in the beginning, except after castingtreatment, and for maintenance of the correction.

Plaster casting: this is the treatment we choose and we fol-low Kite’s method in all of its details(4).

According to Kite, TEV can be successfully treated by plas-ter casting and wedging, precluding the use of anesthesia,forceful manipulations, and surgical procedures(6).

TEV deformity can be divided into three components: ad-duction, varus, and equinus. The adduction occurs at the fore-foot level with supination; the forefoot is turned medially, aswell as the forefoot plantar aspect “looks at” the same side.Varus occurs at calcaneal level, which “rotates” mediallyunder the talus, making its plantar aspect to “look” medially.Equinus may be further subdivided into two parts: forefoot isin plantar flexion in relation to hindfoot, producing cavus;the entire foot is in plantar flexion, producing an ankle equi-nus. When forefoot adduction is corrected, the foot scaphoidbone – located medially to the talar head – is positioned infront of it. Thus, the weight force is transmitted from the tibia



do calcâneo, com o tendão de Aquiles, colabora na correçãoda adução-supinação do antepé e varo do retropé, pois “fixa”o pé facilitando as correções. O eqüinismo do tornozelo sópode ser corrigido após a correção do varo da subtalar, poisesta articulação só permite a dorsiflexão do pé, quando estána posição em valgo. Assim se forçarmos a dorsiflexão do pécom a subtalar em varo vamos provocar uma deformidadeiatrogênica denominada “mata-borrão”, pois o pé cede à for-ça ao nível da mediotársica, com o antepé em dorsiflexão e ocalcâneo permanecendo em eqüino e varo. Portanto é obriga-tória a correção da adução do antepé e do varo do retropéantes de se iniciar a dorsiflexão do pé. Após a correção daadução e do varo devemos sempre radiografar o pé para veri-ficação da “abertura da subtalar” no RX de frente, a qual sig-nifica a correção do varo subtalar.

O eqüinismo é corrigido através de uma gradual colocaçãodo pé em dorsiflexão. Quando se realizam os movimentos deflexão plantar e flexão dorsal, além do varo e valgo respecti-vos da subtalar, há um movimento de deslize para trás e parafrente do calcâneo de modo que na dorsiflexão o calcâneodesliza para frente, e na flexão plantar ele desliza para trás.Isto pode ser comprovado pelas posições relativas do calcâ-neo no pé não corrigido e naquele já em posição normal. ORX de perfil do PEV antes da correção mostra o núcleo deossificação do talo situado distalmente em relação ao calcâ-neo. No pé corrigido os extremos distais de ambos os núcleosde ossificação estão no mesmo nível, significando que à me-dida que a dorsiflexão ocorre com a correção do eqüinismo ocalcâneo vai se situando em posição para frente (distal) emrelação ao talo. Ao mesmo tempo o talo é empurrado para trásrestabelecendo suas relações normais com a pinça tibiopero-neira.

A pressão em dorsiflexão, com o calcâneo em varo, so-mente pressiona mais ainda o calcâneo contra o talo de modoa ligá-lo mais firmemente ainda. Quando esta pressão prosse-gue, a articulação mediotársica cede, originando o pé em“mata-borrão”. Se esta situação não é reconhecida e se o pé émantido por longo período em “dorsiflexão” com o calcâneoem varo, a fibrose que se forma entre os dois ossos os liga tãofirmemente que só podem readquirir suas posições normaiscom cirurgia. Mesmo aqui se torna difícil introduzir uma ala-vanca entre o calcâneo e o talo devido à íntima relação entreeles. Do que foi dito podemos tirar as seguintes conclusões:

– Quando uma pressão contínua é exercida sobre os ossosque formam uma articulação, na direção em que esta articula-ção possa se mover, pouca lesão é provocada nesta articula-ção.

to the talus, from the talus to the scaphoid, and on a straight-line to the first metatarsal bone. If there has been made aneffort for foot dorsiflexion, with the scaphoid out of normalposition, there will be an even larger deviation and, as timegoes by, the scaphoid gets so fixed to the medial aspect oftalar head that becomes extremely difficult to move it. If thechild walks with the scaphoid out of position, the weight forcewill obliquely fall outside, pushing the forefoot in further ad-duction. If the adduction is hypercorrected, the scaphoid ro-tates around the head of talus, placing itself laterally, andtransforming the foot into an “undesirable flat foot”.

Calcaneal varus correction should always be obtained be-fore initiating foot dorsiflexion. Initially, calcaneal equinuswith Achilles tendon collaborates in the correction of forefootadduction-supination and hindfoot varus, as it “fixes” the foot,facilitating corrections. Ankle equinus can only be correctedafter subtalar joint varus correction, as such joint yields footdorsiflexion just in valgus position. Hence, we will producean iatrogenic deformity called “rocker-bottom” foot if weperform a foot forceful dorsiflexion with subtalar joint in varus,as the foot collapses at mid-tarsal joint, with forefoot dorsi-flexed and calcaneal bone remaining in equinus and varus.Therefore, forefoot adduction and hindfoot varus correctionis mandatory before initiating foot dorsiflexion. After adduc-tion and varus correction, we must always obtain a foot X-rayto check AP view “subtalar opening”, which means the cor-rection of subtalar varus.

The equinus is corrected by a foot gradual dorsiflexionpositioning. When plantar flexion and dorsal flexion motionsare performed, there is a calcaneal back and front glidingmotion, besides subtalar varus and valgus, so that the calca-neus glides forward in dorsiflexion, and glides backward inplantar flexion. This can be proved comparing relative calca-neal positions between the uncorrected foot and the normallypositioned foot. TEV lateral X-rays before correction show ta-lar ossification nucleus distally located to the calcaneus. Inthe corrected foot, the distal ends of both ossification nucleiare at the same level, meaning that with dorsiflexion there iscorrection of calcaneal equinus, which goes forward (distal)in relation to the talus. At the same time, the talus is pushedbackwards, reestablishing its normal relation with the tibiofib-ular mortise.

The pressure in dorsiflexion, with the calcaneus in varus,pushes further the calcaneus against the talus, strongly bind-ing them. Upon pressure continuation, the mid-tarsal jointcollapses, originating the “rocker-bottom” foot. If this situa-tion is not recognized and the foot is kept “dorsiflexed” for a



– Quando a direção da força é tal que a articulação nãopode se mover ou que este movimento seja bloqueado, háuma atrofia e fibrose ligando os ossos desta articulação (au-mento ou diminuição da nutrição da cartilagem, segundo Sal-ter).

É por esta razão que o PEV recidivado responde mal aotratamento; ele possui muitas adesões fibrosas interarticula-res que em alguns casos chegam a ser verdadeiras anquilosesósseas.

No PEV há um desequilíbrio muscular. Os núcleos tibiaisestão encurtados, o que aumenta sua força de contração; alémdisso, a deformidade favorece a direção de ação dos mesmospois atuam praticamente em linha reta. Os músculos peronei-ros ao contrários estão alongados, o que diminui a sua forçade ação; por outro lado, a ação dos peroneiros se faz em linhacurva, o que também diminui a sua força. Por conseguinte, noPEV os tibiais estão em grande vantagem mecânica em rela-ção aos peroneiros, o que favorece a manutenção do desequi-líbrio. O tratamento gradual com gessos e cunhas permite areadaptação progressiva destes músculos, de forma que quan-do o pé estiver corrigido haverá equilíbrio entre os músculoseversores e inversores. Portanto voltamos a enfatizar que acorreção do PEV tem que ser lenta, gradual, passo a passo.

Na correção do PEV com gessos e cunhas existem muitos epequenos detalhes que não são importantes isoladamente masque juntos conduzem ao sucesso do tratamento.

Em primeiro lugar há necessidade de um indivíduo bemtreinado para segurar o pé em posição adequada, na posiçãodesejada, para que o cirurgião possa aplicar o gesso de modocorreto. Devemos ter para uso imediato ataduras gessadas de4, 6, 8 e 10cm, de secagem rápida. Devemos ter da mesmalargura, flanelas que servem como proteção.

Após a proteção da pele com tintura de Benjoim envolve-se o pé e a perna com a flanela de modo a cobrir toda superfí-cie e bem ajustada para não ficar solta.

A seguir com atadura gessada de largura adequada molda-mos o pé até o nível do tornozelo de modo a forçar a abduçãodo antepé e o valgo do retropé tomando como ponto de apoioa articulação calcâneo-cubóide onde deve ficar uma impres-são bem nítida no gesso. A seguir, depois de devidamenterecortado ao nível do tornozelo, o gesso é completado atéacima do joelho, mantendo esta articulação com 90º de fle-xão. Após cinco a sete dias fazemos uma cunha de base late-ral ao nível da articulação calcâneo-cubóide e forçamos o an-tepé no sentido da abdução. Um mesmo gesso suporta bem afeitura de duas cunhas. Após a correção da supinação do ante-pé e do varo do retropé iniciamos a dorsiflexão. A mesma

long period with the calcaneus in a varus position, there is atight fibrosis formation that firmly bonds both bones together,which can only recover their normal positions with surgery.However, it is hard to position a lever between the calcaneusand the talus due to their intimate relation. From what hasbeen said, we can conclude:

– Whenever continuous pressure is exerted on the bonesthat form a certain joint in a movable direction, there is notmuch of a joint lesion.

– When the direction of the force is such that the joint can-not be moved or that motion is blocked, there will be an atro-phy and fibrosis linking the bones of that joint (an increase orreduction of cartilage nutrition, according to Salter).

That is why recurred TEV responds badly to treatment; itpossesses many interarticular fibrous adhesions that in somecases became true bone ankylosis.

In TEV there is a muscle imbalance. The tibial nuclei areshortened, which increases their contraction force; moreover,the deformity favors their direction of action, as they practi-cally act on a straight line. Conversely, fibular muscles arelengthened, which reduces their force of action; on the otherhand, the action of fibular muscles takes place in a curvedshape, which also reduces their force. Therefore, in TEV, thetibial muscles are positioned in high mechanical advantagein relation to the fibular muscles, favoring imbalance mainte-nance. The gradual treatment with casting and wedges yieldsgradual readjustment of those muscles, so that when the footis corrected, there will be balance between the eversor andinversor muscles. Therefore, we reemphasize that TEV correc-tion has to be slow, gradual, and stepwise.

TEV correction with casting and wedges has many and smalldetails that are not important in isolation, but together lead totreatment success.

In first place, there is the need of a well-trained individualto hold the foot in the adequate, desired position, so that thesurgeon can correctly apply the plaster. There must be fastdrying, plaster bandages of sizes 4, 6, 8, and 10 cm for imme-diate use. There must have also flannel cloths of the samewidth to serve as protection.

After skin protection with Benzoin tincture, the foot and legare wrapped with flannel cloth to cover the whole surface sothat it is well adjusted and not loose.

Next, a plaster bandage of adequate width is molded aroundfoot up to the ankle level to force forefoot abduction and hind-foot valgus, using the cubocalcaneal joint as a buttress, whichshould leave a clear impression within the plaster. Then, aftercarefully cutting at the ankle level, the plaster is completed



técnica da sapatilha gessada é utilizada e, após bem recortadoo gesso ao nível do tornozelo, força-se gradativamente o péno sentido da dorsiflexão. Podemos utilizar cunhas no gessopara colaborar na correção do eqüinismo, mas atualmente pre-ferimos a troca semanal de gesso.

O próprio Kite após longos anos de experiência optou paratroca sucessiva de aparelhos gessados sem a utilização de cu-nhas no gesso(6). Durante a secagem de gesso moldamos bema parte posterior da perna, comprimindo levemente uma con-tra a outra. Com isso facilitamos a retirada do gesso pelasfaces medial ou lateral que ficam mais afastadas da pele.

Em geral, a média de duração do tratamento é de seis me-ses, sendo dois meses para a correção da adução do antepé evaro do retropé, dois meses para a correção do eqüinismo efinalmente dois meses de manutenção para os músculos e li-gamentos se adaptarem à posição de correção (figs. 4A e B).

O controle de correção é feito através do aspecto clínico,do exame radiográfico e do equilíbrio muscular entre os ever-sores e inversores. Quando este equilíbrio é atingido, estimu-lando a planta do pé da criança, o mesmo entra em dorsifle-xão ativa.

Após o período de manutenção adotamos o uso do apare-lho de Denis-Browne que mantém o pé em dorsiflexão, maisa realização de exercícios diários no sentido da abdução edorsiflexão.

O controle ambulatorial da criança deve ser trimestral. Sem-pre que houver tendência à recidiva de qualquer das três de-formidades principais, deve-se retornar imediatamente ao apa-relho gessado.

Finalmente, devemos lembrar que o tratamento incruentodo PEV repousa nas três palavras mágicas citadas por Kite:conhecimento, paciência e entusiasmo(6).

up to above the knee, keeping the joint in 90º of flexion. Afterfive to seven days we make a lateral-based wedge at the levelof the cubocalcaneal joint and then we force the forefoot to-wards abduction. A very same plaster may well withhold themaking of two wedges. We start dorsiflexion after correctingforefoot supination and hindfoot varus. The same techniqueof plastered shoe is employed and, after cutting the plaster atthe level of the ankle, the foot is gradually pushed towardsdorsiflexion. We can employ plaster wedges to collaborate inthe correction of equinus, but we currently prefer a weeklyplaster change.

Kite, after long years of experience, chose successive plas-ter changes, precluding the use of plaster wedges(6). Duringplaster drying we mold well the posterior part of leg, with aslight compression of one against the other. That facilitatesmedial or lateral aspect plaster removal, where the distantfrom skin is larger.

In general, treatment lasts for six months, with two monthsfor forefoot adduction and hindfoot varus correction, twomonths for equinus correction, and then two months of main-tenance to adapt muscles and ligaments to the correction po-sition (figures 4A and B).

The correction control is performed clinically, radiologi-cally, and by the balance between eversion- and inversion-acting muscles. When this balance is achieved, with the child’sfoot plantar stimulation, it starts active dorsiflexion.

After maintenance period we adopt Denis-Browne splint,which keeps the foot in dorsiflexion, besides daily exercisestowards abduction and dorsiflexion.

The child’s follow-up visit should be at every three months.We must return at once to plaster casting whenever a tenden-cy towards recurrence of those three deformities comes up.

Fig. 4A – Pé E eqüinovaro ao nascimento

Fig. 4A – Newborn left talipes equinovarus

Fig. 4B – Aspecto após tratamento pelo método de Kite

Fig. 4B – Aspect after treatment by Kite’s method



Cruento – A má formação PEV foi pela primeira vez descri-ta por Hipócrates cerca do ano 250 a.C. Embora investiga-ções arqueológicas tenham demonstrado que os Astecas conhe-ciam e tratavam o PEV, foi somente em 1782 que Lorenz, deFrankfurt, realizou a primeira tenotomia do tendão de Aquiles.Esta foi muito utilizada por Delpech, Stromeyer e mais tardepor Little(7). Em 1836, Guérin descreveu o uso de gessos cor-retivos. Em 1880, Phelps, Duval e Diffenback, entre outros,faziam operações nas partes moles e nas estruturas ósseas.

O grande avanço no campo do tratamento cruento do PEV

foi dado por Codivilla que, em 1906, publicou sua técnica dealongamento de partes moles mediais do pé, com a finalidadede reduzir o tempo de tratamento assim como solucionar ograve problema das recidivas(8).

Na história do tratamento cirúrgico do PEV, numerosas téc-nicas surgiram, sendo as mais importantes:

– Dupla artrodese modelante: iniciada por Hoke, teve vá-rios seguidores – Bado, Garceau, Ducroquet, Dwyer e ou-tros(9,10). Kite, discípulo de Hoke, admite a dupla artrodesenos 10% de insucesso com o tratamento incruento(4,6). Estaoperação assim como as ressecções cuneiformes ao nível dotarso só devem ser realizadas após findo o crescimento ósseo(em torno dos 12 anos).

– Neurectomia seletiva dos ramos do nervo plantar medial(Garceau(9)), mobilização tarsometatarsiana (Heyman et al(11)),tração transcalcâneas para correção do eqüinismo (Marique)etc.

– Esclocleação dos ossos do tarso (Lamy, Nove-Josserand,etc.).

– Atuação simultânea em partes moles e partes ósseas(Evans(12), Nove-Josserand, etc.).

O tratamento cruento está reservado para os casos recalci-trantes, de difícil correção, e para os recidivados. A indicaçãocirúrgica só surge durante o desenrolar do tratamento incruen-to, embora certos tipos de pés já ao nascer levantem a dúvidado bom resultado com gesso e cunhas. São aqueles pés roli-ços, pequenos, com tuberosidade posterior do calcâneo bas-tante pequena e em eqüino acentuado.

Vários autores (Brockman, 1930; Ponseti e Smoley, 1963;Salter, 1965; Dangelmajer, 1961; Turco, 1971(13)) referem umaalta incidência de recidivas no PEV da ordem de 50% a 60% oque choca frontalmente contra os 90% de bons resultados deKite com o tratamento incruento(6). O tratamento cruento deveser iniciado em geral a partir de um ano de idade, quandoentão o pé tem proporções mais favoráveis e a anestesia geraltem melhores condições para ser realizada. Até um ano deidade geralmente preferimos insistir com aparelhos gessados.

Finally, we must remember that the conservative treatmentof TEV rests in those three magical words mentioned by Kite:knowledge, patience, and enthusiasm(6).

Surgical – Hyppocrates first described TEV malformationaround year 250 B.C. Despite archaeological investigationshave demonstrated that the Aztecs knew and treated TEV, itwas only in 1782 that Lorenz of Frankfurt performed the firstAchilles tendon tenotomy. Such technique was widely employedby Delpech, Stromeyer and, later, by Little(7). In 1836, Guérindescribed the use of corrective plaster. In 1880, Phelps, Du-val, and Diffenback, among others, performed operations onsoft tissue and bone structures.

The large advancement in TEV surgical treatment was giv-en by Codivilla who, in 1906, published his technique of me-dial foot soft tissue lengthening, aiming to reduce the time oftreatment, as well as solving the serious problem of recur-rences(8).

Several techniques have appeared in the history of TEV sur-gical treatment, and the most important include:

– Double modeling arthrodesis: initiated by Hoke, had sev-eral followers – Bado, Garceau, Ducroquet, Dwyer, and oth-ers(9,10). Kite, a disciple of Hoke, admits the double arthrodesisin those 10% failed cases with the conservative treatment(4,6).This operation, as well as wedge resection at tarsal level,should only be performed after the end of bone growth (around12 years of age).

– Selective neurectomy of medial plantar nerve branches(Garceau(9)); tarsometatarsal mobilization (Heyman et al(11));transcalcaneal traction for equinus correction (Marique), etc.

– Tarsal bone excocleation (Lamy, Nove-Josserand, etc.).– Simultaneous procedures in soft tissue and bone parts

(Evans(12), Nove-Josserand, etc.).The surgical treatment is reserved for recalcitrant, poorly

controlled cases, and for recurred cases. Although certain typesof feet at the time of delivery raise the doubt on good resultswith plaster and wedges, surgical indication appears onlyduring ongoing conservative treatment. They include thoseround, small feet, with a fairly small calcaneal posterior tu-berosity and marked equinus.

Several authors (Brockman, 1930; Ponseti and Smoley,1963; Salter, 1965; Dangelmajer, 1961; Turco, 1971(13)) reporta high incidence of TEV recurrence (from 50% to 60%), whichis very different from those 90% of Kite’s good results withconservative treatment(6). The surgical treatment must usual-ly be initiated at one year of age, when then the foot presentsmore favorable proportions, and general anesthesia offers



A libertação medial de partes moles tem indicação quandotodas as deformidades que constituem o PEV estão presentes.Dada a importância da operação de Codivilla, assim como desuas modificações e detalhes de técnica, vamos simplificada-mente descrevê-la(8):

– Incisão medial em L no terço distal póstero-medial daperna face medial do pé contornando por trás o maléolo me-dial. A dissecação deve incluir a pele e todo subcutâneo paraevitar sofrimento do tecido de revestimento.

– Alongamento em Z do tendão de Aquiles e capsuloto-mia posterior com secção dos ligamentos fíbulo-calcâneo etibiotalar posterior (porção posterior do ligamento deltóide).

– Alongamento em Z retrotibial dos tendões tibial poste-rior e flexor longo dos dedos.

– Alongamento do flexor longo do hálux na região plan-tar, seccionando o vínculo existente entre este tendão e o fle-xor longo dos dedos. Atualmente estamos preferindo o alon-gamento do LFD na região retrotibial.

– Secção dos ligamentos deltóide anterior (tibiotalar), ta-lonavicular, ligamento em Y, calcâneo-navicular (ligamentoem mola), subtalar e interósseo, navículo-cuneiforme e cu-neo-metatarsiano com secção das cápsulas articulares subja-centes. Não seccionar o ligamento deltóide médio e cápsulatalocrural medial a fim de evitar o valgo excessivo do calcâ-neo devido à abertura da articulação talocrural.

– Aponeurectomia plantar tipo Steindler.– Tenectonia do adutor do hálux.– Alongamento do tibial anterior (raramente necessário).– Fechamento da pele em um só plano com mononáilon 4-

0 ou 5-0 em pontos separados.– Gesso “tipo papelão”: várias camadas de algodão, cura-

tivo compressivo suave com faixa de crepe e duas camadasexternas de gesso circular.

Alguns cuidados pós-operatórios merecem ser menciona-dos:

– Não imobilizar o pé em posição máxima de correçãoobtida no ato operatório, pois pode haver sofrimento vasculo-nervoso desnecessário.

– Após oito ou 10 dias retira-se o gesso e os pontos. Inicia-se então o reposicionamento gradativo do pé até a posição decorreção. Isto é conseguido após três ou quatro trocas de ges-so (figs. 5A, B e C).

A operação de liberação medial de partes moles tem suaindicação entre um e quatro anos. Nas crianças com idadeacima de quatro anos a deformidade óssea está bastante estru-turada, de modo que indicamos a operação de Codivilla asso-ciada à operação de Evans que consta de uma artrodese calcâ-

better conditions to be performed. We usually prefer to insistwith casting until one year of age. Medial soft tissue release isindicated when all deformities that form TEV are present. Dueto the importance of Codivilla’s operation, as well as its tech-nique modifications and details, we will describe it in a sim-plified way(8):

– A medial L-shaped incision is made at the distal poster-omedial third of the leg and foot, passing behind the medialmalleolus. Dissection should include skin and subcutaneoustissue to avoid tension of lining tissue.

– Z-shaped lengthening of calcaneal tendon and posteriorcapsulotomy with fibulocalcaneal ligament and posterior ti-biotalar ligament (the posterior part of deltoid ligament).

– Z-shaped, retrotibial lengthening of tibialis posterior andflexor digitorum longus tendons.

– Flexor hallucis longus plantar lengthening, sectioningthe link between this tendon and the flexor digitorum longus.We nowadays have favored FDL lengthening at retrotibial re-gion.

– Section of anterior deltoid (tibiotalar) ligament, talonav-icular ligament, Y ligament, calcaneonavicular (spring) liga-ment, subtalar and interosseous ligaments, naviculocuneiformand cuneometatarsal ligaments, with underlying joint cap-sule sections. Do not sever either the mid-deltoid ligament orthe medial talocrural capsule to avoid excessive calcaneusvalgus due to talocrural joint opening.

– Steindler-type plantar fascia excision.– Adductor hallucis tendon removal.– Tibialis anterior lengthening (seldom needed).– In-bloc skin closure with 4-0 or 5-0 monofilament nylon

with separate stitches.– Multilayer plaster: several wool layers with a gently com-

pressive bandage dressing, and two outer layers of circularplaster.

Some postoperative care aspect should be mentioned:– Do not immobilize the foot in maximum correction posi-

tion, as there may be unnecessary neurovascular compromis-ing.

– After eight to ten days plaster and stitches are removed.The gradual foot repositioning is then started to correctionposition. That is achieved after three or four plaster changes(figures 5A, B, and C).

Medial soft tissue release is indicated between one and fouryears of age. The bone deformity is sufficiently structured inchildren above four years of age, so that we indicate Codivil-la’s operation associated with Evans’s operation, which con-sists of calcanealcuboid arthrodesis with a lateral approach



neo-cubóide feita através de uma abordagem lateral sobre estaarticulação(8,12). A técnica de Evans permite a correção dasdeformidades existentes no antepé (adução, supinação) e noretropé (varo) assim como eventualmente do “pé em mata-borrão”(12). A operação de Evans dá bom resultado nos casosde PEV recidivado ou inveterado na faixa etária de quatro aoito anos (figs. 6A e B)(12).

Acima dos sete ou oito anos de idade, é preferível aguardaro crescimento completo do pé e aos 12 ou 13 anos realizar adupla artrodese modelante de Hoke que propicia resultadossatisfatórios com um pé anatômico e funcionalmente aceitá-vel.

Complicações pós-operatórias – As principais complica-ções pós-operatórias são:

Imediatas – dor e edema, provocados por distúrbios vascu-lonervosos geralmente devido a insistência em imobilizaçãodo pé com aparelho gessado bem moldado ou manutenção dahipercorreção no pós-operatório imediato.

Tardias – deiscência de sutura com necrose de bordas enecroses extensas com comprometimento e exposição ósseas,como conseqüência do sofrimento mais ou menos intenso defeixe vasculonervoso; podem ser evitadas impedindo o sofri-mento vasculonervoso pós-operatório por meio do uso do“gesso papelão” com o pé em posição indiferente ou mesmoem discreta inversão.

Lesões residuais – No curso do tratamento do PEV, pode-mos ter lesões residuais que podem ser assim sistematizadas:

Eqüinismo do calcâneo – é a lesão residual mais comum.Em muitos casos a forte tensão do tendão de Aquiles e osligamentos e cápsula articular posteriores impedem a dorsi-flexão; no intento de impedir o achatamento da superfície ar-ticular superior do talo, o qual compromete em definitivo a

Fig. 5A – PEV bilateral grave renitente ao tratamento incruento

Fig. 5A – Severe bilateral TEV refractory to conservative treat-ment

Fig. 5B – Aspecto 10 meses após operação de Codivilla

Fig. 5B – Ten months after Codivilla’s operative procedure

Fig. 5C – Aspecto de perfil

Fig. 5C – Lateral view



articulação talocrural, a libertação posterior é a técnica opera-tória indicada e consta do alongamento em Z do tendão deAquiles, capsulotomias posteriores talocrural e subtalar maissecção dos ligamentos perineocalcanear e talocalcanear e ta-localcanear posterior. Temos observado que todos os citadoselementos são importantes na manutenção do eqüinismo daarticulação do tornozelo e por vezes somente após a secçãodos ligamentos posteriores é que conseguimos a dorsiflexãodo pé (figs. 7A e B).

Varismo do calcâneo – o varismo residual como qualqueroutra das lesões residuais pode, como já vimos, existir isola-damente, mas por vezes ele constitui a deformidade mais sa-liente, que uma análise clínica põe em evidência e justificasua correção.

over this joint(8,12). The technique of Evans allows correctionof existing forefoot (adduction, supination) and hindfoot(varus) deformities, as well as eventually the “rocker-bottomfoot”(12). Evans’s operation offers good results in cases of re-curred or inveterate TEV at the four to eight years old group(figures 6A and B)(12).

Above seven or eight years of age, it is preferable to waitfor complete foot growth, and at 12 or 13 years to performHoke’s double modeling arthrodesis, which offers satisfacto-

Fig. 6B – Aspecto após operação de Evans – observar a fusãocompleta da articulação calcâneo-cubóide

Fig. 6B – After Evans’ procedure: note complete fusion of cub-ocalcaneous joint

Fig. 6A – PEV recidivado – todas deformidades presentes

Fig. 6A – Recurred TEV: all deformities are present

Fig. 7A – Equinismo residual muito resistente ao tratamento ges-sado

Fig. 7A – Residual equinus resistant to casting

Fig. 7B – Após alongamento do tendão de Aquiles e capsuloto-mia posterior

Fig. 7B – After Achilles tendon lengthening and posterior capsu-lotomy



O varismo do calcâneo é corrigido pela osteotomia do cal-câneo difundida por Dwyer(10) (figs. 8A e B). Consta de abor-dagem da face lateral do calcâneo e retirada de uma cunha debase lateral de mais ou menos 0,8cm permitindo assim deslo-car a tuberosidade posterior desse osso da posição de varopara a posição indiferente ou de Valdo de mais ou menos 5º.Nos casos em que a tuberosidade é hipodesenvolvida pode-mos fazer uma osteotomia de “abertura” do calcâneo por viamedial. O detalhe importante desta última técnica é a incisão,que deve acompanhar o longo eixo do calcâneo em direção àtuberosidade do navicular e não transversal como é feita nascunhas de fechamento.

O comentário que julgamos importante é o de que, seja aosteotomia de fechamento ou de abertura, ela deve corrigircompletamente o varo, colocando a tuberosidade posterior emposição indiferente ou de discreto valgo de até 5º como já foidito.

Eqüinovaro do calcâneo – esta lesão residual apresenta comodeformidade mais saliente o osso em varo e em eqüino. Aterapêutica neste caso deve ser em dois tempos pela via me-dial: primeiro o alongamento do tendão de Aquiles e depois aosteotomia de abertura. Como alternativa podemos num sótempo alongar o tendão por via medial e fazer a osteotomiapor via lateral por meio de uma cunha de fechamento.

Varo do calcâneo mais adução do antepé ao nível da articu-lação de Chopat – em raros casos podemos ter esta associa-ção de deformidades sem eqüinismo do calcâneo, a qual étratada por meio de liberação medial ao nível do pé associadaa artrodese calcâneo-cubóide (operação de Evans). A libera-ção medial ao nível do pé consta do alongamento do tibial

ry results, with an anatomically and functionally acceptablefoot.

Postoperative complications – The main postoperative com-plications include:

Immediate – pain and swelling caused by neurovascularcompromising, usually either due to keeping the foot immobi-lized within a well-molded plaster or maintenance of postop-erative hypercorrection.

Late – suture dehiscence with necrosis of sutured edgesand large necrosis with bone exposure and compromising asa consequence of a more or less intense neurovascular com-promising. Postoperative neurovascular compromising can beavoided by using the “cardboard plaster”, with the foot inneutral or even slight inversion position.

Residual lesions – During TEV treatment, we may have re-sidual lesions that can be systematized as follows:

Calcaneal equinus – it is the most common residual lesion.In many cases, the strong Achilles tendon, ligaments, andposterior joint capsule tension hinder dorsiflexion; to avoidupper talar joint surface flattening, which definitely compro-mises the talocrural joint, posterior release is operative tech-nique indicated, and consists of Z-shaped lengthening of thecalcaneal tendon, posterior talocrural and subtalar capsulo-tomies, plus calcaneofibular, talocalcaneal, and posterior talo-calcaneal ligament section. We have observed that all citedelements are important in the maintenance of ankle joint equi-nus and, eventually, only after posterior ligament section wereach foot dorsiflexion (figures 7A and B).

Calcaneal varus – residual varus may, as any other residu-al lesion, exists in isolation, although eventually it may con-

Fig. 8A – Varismo do calcâneo: vista axial

Fig. 8A – Axial view of calcaneal varus

Fig. 8B – Correção após osteotomia de Dwyer

Fig. 8B – Correction after Dwyer’s osteotomy



posterior, capsulotomias subtalar e talonavicular, navículo-cuneiforme, cuneiforme-primeiro metatarsiano, mais tenec-tomia do adutor do hálux e alongamento do flexor longo dohálux, se necessário.

A maioria dos casos tem associado o eqüinismo do calcâ-neo, apresentando assim todas as deformidades do PEV. Aquidevemos atuar por meio da libertação medial das partes mo-les associada à artrodese calcâneo-cubóide (operação deEvans). A experiência tem demonstrado ser a operação deEvans uma solução bastante satisfatória para os pés varo-adu-tos recidivados.

Adução do antepé ao nível da articulação de Lisfranc – estalesão residual bastante freqüente tem indicação cirúrgica noscasos mais graves que apresentam marcha deselegante e pésque têm grande dificuldade em calçar sapatos. Sua correção éconseguida através da operação de Heyman-Herndon-Strongque consta da liberação e mobilização tarsometatarsiana e in-termetatarsiana (figs. 9A e B)(11). A observação importante aser feita nesta técnica é que a correção da adução deve sercompleta levando-se o antepé a uma posição de discreta ab-dução mantendo imobilização por tempo nunca inferior aquatro ou seis meses para permitir que a incongruência pro-vocada pela cirurgia seja corrigida pelo crescimento ósseo,que obedece a lei de Wolf-Delpech.

Torsão tibial – a torsão medial da tíbia que acompanha ocortejo das deformidades do PEV é objeto de controvérsias atéos dias atuais. Kite, Lange, Cotrel, Magnusson, Ombredane,entre outros, defendem a presença de torsão medial da tíbiano PEV, indicando a osteotomia desrotativa. Outros comoSwann et al afirmam que a torsão medial da tíbia é muitoraramente encontrada sendo que numa adaptação a longo prazoexiste a rotação lateral da articulação do tornozelo, sendo ne-

stitute the most prominent deformity, which is evidenced dur-ing clinical examination and warrants correction.

Calcaneal varus is corrected by Dwyer’s calcaneus osteot-omy(10) (figures 8A and B). It consists of calcaneal lateral as-pect approach and the removal of a lateral-based wedge ofabout 0.8 cm, allowing the posterior tuberosity dislocationfrom varus to neutral or a valgus of about 5°. In cases ofhypodevelopment of tuberosity we may perform a medial cal-caneus “opening” osteotomy. An important detail of this tech-nique is the incision, which must follow the long calcanealaxis towards navicular tuberosity, and not transversally as itis performed for closing wedges.

The remark that we consider important is that, either beinga closing or opening osteotomy, it must completely correctthe varus, placing the posterior tuberosity on indifferent orslightly valgus position of no more than 5º, as already men-tioned.

Calcaneal equinovarus – this residual lesion presents asvarus and equinus bone deformity. In that case, therapy shouldbe carried out medially in a two-staged fashion: first, calca-neal tendon lengthening, and then opening osteotomy. As analternative, we may medially lengthen the tendon and lateral-ly place the osteotomy by means of closing wedge, all in aone-staged procedure.

Calcaneal varus plus forefoot adduction at Chopart’s joint– in rare cases, there may be such deformity association with-out calcaneal equinus, which is managed by means of medialfoot release associated to calcanealcuboid arthrodesis(Evans’s operation). Medial foot release consists of posteriortibialis lengthening, subtalar and talonavicular, naviculocu-

Fig. 9A – Adução do antepé e ao nível da articulação de Lisfranc

Fig. 9A – Forefoot adduction at Lisfranc’s joint

Fig. 9B – Correção obtida no ato operatório pela técnica de Hey-man-Herndon-Strong

Fig. 9B – Correction yielded by Heyman-Herndon-Strong opera-tive technique



cessária osteotomia desrotativa medial para a correção e nãouma desrotação lateral como tem sido executada(5,14). Na prá-tica são poucos os casos que exigem osteotomia desrotativada tíbia e em nossa observação temos encontrado torsão me-dial da tíbia e não lateral.

O diagnóstico clínico da torsão tibial é dado pela orienta-ção medial dos pés quando as rótulas estão bem centradas noplano frontal com a ausência concomitante de anteversão docolo femoral e de adução do antepé. A torsão medial intensada tíbia também produz a chamada “marcha de periquito”. Otratamento da torsão medial da tíbia é feito através de osteoto-mia transversa infratuberositária, sem osteotomia da fíbula,tentando com isso melhorar a relação tibiofibular distal queno PEV apresenta desvio posterior do maléolo lateral em rela-ção à tíbia.

Complicações iatrogênicas no tratamento do PEV: podemser divididas em duas categorias:

Não cirúrgicas – Achatamento da superfície articular su-perior talo (“flat top talus”) (fig. 10) provocada pela dorsifle-xão forçada na presença de retração posterior intensa que nãocede. É oportuno lembrar as palavras de Denham: “na crian-ça, tecidos duros (ossos e cartilagem) devem ser consideradosmoles e tecidos moles (tendões e ligamentos) devem ser con-siderados duros”. O “flat top talus” deve ser evitado por meioda liberação posterior na época oportuna como já foi mencio-nado.

Pé em “mata-borrão”: é uma complicação freqüente e ocorrequando se força a dorsiflexão na presença de calcâneo emvaro (Kite) ou na presença de retração intensa das partes mo-les posteriores apesar da subtalar estar em valgo. O pé em“mata-borrão” pode ocorrer ao nível da articulação mediotár-sica ou da tarsometatarsiana, sendo a primeira a mais freqüente.

neiform, and cuneiform-first metatarsal capsulotomies, alongwith flexor hallucis longus lengthening, if needed.

Most cases are associated to calcaneal equinus, displayingall TEV deformities. In that case, we should perform medialsoft tissue release, associated to calcanealcuboid arthrodesis(Evans’s operation). Evans’s procedure has showed to be asatisfactory solution for recurred varus and adducted feet.

Forefoot adduction at Lisfranc’s joint – such quite frequentresidual lesion has a surgical indication for most severe cas-es that show an inelegant gait, and feet with difficulties inwearing shoes. Correction is achieved by Heyman-Herndon-Strong operation, which consists of tarsometatarsal and in-termetatarsal release and mobilization (figures 9A and B(11)).An important remark on this technique is that adduction cor-rection should be complete, leading the forefoot to a slightlyabducted position that is kept for no less than four to six monthstime to allow incongruity created by surgery to be correctedthrough bone growth, which follows Wolf-Delpech’s law.

Tibial torsion – tibial medial torsion that accompanies TEV

deformities is still object of controversy. Kite, Lange, Cotrel,Magnusson, Ombredane, among others, point to the presenceof medial tibial torsion in TEV, advocating derotational os-teotomy. Others, such as Swann et al, claim that the medialtibial torsion is seldom found, and in the long run there is alateral rotation of ankle joint, creating the need of a medialderotation osteotomy for correction, and not a lateral derota-tion osteotomy, as it has been performed(5,14). In the clinicalsetting, there are few cases that demand derotation tibial os-teotomy, and our experience is the finding of medial (and notlateral) tibial torsion.

The clinical diagnosis of tibial torsion is given by the medi-al feet orientation when patellae are well centered at frontalplane, with simultaneous absence of femoral neck antever-sion and forefoot adduction. Intense tibial medial torsion alsoproduces the so-called “intoeing gait”. Medial tibial torsiontreatment is made by transverse, below-tuberosity osteotomy,with no fibular osteotomy, in an attempt to improve the distaltibiofibular relation, which in TEV presents a lateral malleo-lus posterior deviation as related to the tibia.

Iatrogenic complications of TEV treatment: they can be di-vided in two categories:

Non surgical – An upper talar joint surface flattening (“flattop talus”) (figure 10), created by forceful dorsiflexion on thepresence of intense, unreceding posterior retraction. It is timelyto remember Denham’s words: “in the child, hard tissues(bones and cartilage) should be considered soft, and soft tis-sues (tendons and ligaments) should be considered hard”.

Fig. 10 – Achatamento da superfície articular superior do talo

Fig. 10 – Upper talar joint surface flattening (flat top talus)



Nestes casos o antepé entra em dorsiflexão permanecendo oeqüino do retropé. O “pé em mata-borrão” pode e deve serevitado por meio da intervenção precoce cuja indicação deveser feita por cirurgião experiente neste campo da ortopedia.

Desvios tibiofibulares: também ocorrem por manipulaçõese aparelhos gessados forçados, que interferem com as linhasde crescimento próximas do tornozelo. Podem ser evitadospelo reconhecimento e cirurgia precoces.

Fraturas metafisárias: são também provocadas pelo estres-se de dorsiflexão forçada. Podem ser evitadas da mesma for-ma das anteriores.

Escaras de pressão: provocadas por aparelhos gessados malmoldados e por mau enfaixamento com material inadequado.São evitados obedecendo a técnica correta de aplicação degesso em pé torto.

Cirúrgicas – Já foram mencionados na parte correspon-dente ao tratamento cirúrgico. Além de infecções ocasionaispodemos citar duas complicações principais no tratamentocirúrgico:

Hipercorreção: a operação de Codivilla, como a de Evans,pode levar a hipercorreção do pé produzindo um pé plano-valgo abduzido de aspecto e funcionalidade maus. A hiper-correção produzida pela operação de Codivilla pode ser evi-tada pela não secção da cápsula articular medial do tornozeloe das fibras profundas de porção média do ligamento deltói-de. Uma vez estabelecida, a hipercorreção pode ser corrigidapor osteotomia varizante de calcâneo tipo Dwyer “invertida”.

Correção insuficiente: tem sido observada em todas as téc-nicas operatórias empregadas e corre por conta da não obser-vância de detalhes que as respectivas técnicas preconizam.

Finalizando podemos afirmar que o tratamento do PEV con-tinua um problema em aberto em clínica ortopédica com mui-tos pontos exigindo solução. Como em quase tudo na vidaprofissional, à medida que se ganha experiência com o trata-mento do PEV é que as complicações vão diminuindo e osbons resultados vão aparecendo.

Flat top talus should be avoided by posterior release at atimely fashion, as already mentioned.

Rocker-bottom foot: it is a frequent complication, and itoccurs when there is a forceful dorsiflexion upon varus calca-neus (Kite), or with intense posterior soft tissue retractiondespite subtalar valgus. Rocker-bottom foot may occur at mid-tarsal joint or tarsometatarsal joint levels; the former is themost frequent. In those cases, the forefoot is dorsiflexed, re-maining the hindfoot in equinus. Rocker-bottom foot can andshould be avoided by early intervention, which should be per-formed by a seasoned surgeon on this orthopedics field.

Tibiofibular deviations: they also occur by forceful manip-ulations and casting, which interfere with growth lines aroundthe ankle. They can be avoided by early recognition and sur-gery.

Metaphyseal fractures: they are also caused by the stressof forceful dorsiflexion. They can be avoided by the samemanner as described before.

Pressure sores: caused by ill-molded plaster casts or inad-equate material for bandaging. They are avoided upon abid-ing to correct club foot casting application techniques.

Surgical – They have already been mentioned at the sec-tion which describes the surgical treatment. Besides occasionalinfections, there are two main surgical complications:

Hypercorrection: Codivilla’s, as well as Evans’s procedure,may lead to a hypercorrected foot, producing an abducted,flat and valgus ill-looking and functioning foot. Hypercorrec-tion produced by Codivilla’s operation may be avoided byprecluding the section of medial ankle joint capsule and deepfibers of mid-deltoid ligament. Once established, hypercor-rection can be corrected by an “inverted” Dwyer-type varuscalcaneal osteotomy.

Insufficient correction: it has been seen in all operative tech-niques employed, and is yielded by not abiding to details ofrespective techniques.

Finally, we may claim that TEV treatment is still an openproblem in the orthopedic practice, with several aspects de-manding a solution yet. As in almost everything in profession-al life, complications are reduced and good results appeargradually according to experience.

REFERÊNCIAS / REFERENCES

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pé torto congênito

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