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PEDIDO DE REEMBOLSO Nº E FUNDO COMPLEMENTAR DE SAÚDE NOME COMPLETO DO SÓCIO Nº DE BENEFICÁRIO SAMS QUADROS ASSISTÊNCIA HOSPITALAR INTERNAMENTO AMBULATÓRIO HONORÁRIOS MÉDICOS CONSULTAS, TRATAMENTOS E EXAMES CONSULTAS EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO TRATAMENTOS HONORÁRIOS DE AMBULATÓRIO URGÊNCIA OFTALMOLOGIA / PRÓTESES OCULARES MEDICAMENTOS ASSISTÊNCIA MATERNO-INFANTIL GRAVIDEZ PARTO ASSISTÊNCIA PÓS-PARTO ESTOMATOLOGIA / PRÓTESES DENTÁRIAS OUTROS DESCRIÇÃO COMPL. VALOR DA DESPESA OBSERVAÇÕES TOTAL ASSINATURA DO SÓCIO DATA Nº DE DOCUMENTOS EM ANEXO SAMS / QUADROS FUNDO COMP. SAÚDE MOD. 2/SQ ORIGINAL ORIGINAL - deverá ser enviado ao SAMS/QUADROS DUPLICADO - fica em poder do sócio. ESPECIME
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PEDIDO DE REEMBOLSONº
E FUNDO COMPLEMENTAR DE SAÚDE
NOME COMPLETO DO SÓCIO Nº DE BENEFICÁRIO SAMS QUADROS
ASSISTÊNCIA HOSPITALAR INTERNAMENTO
AMBULATÓRIO HONORÁRIOS MÉDICOS
CONSULTAS, TRATAMENTOS E EXAMES CONSULTAS
EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO TRATAMENTOS
HONORÁRIOS DE AMBULATÓRIO URGÊNCIA
OFTALMOLOGIA / PRÓTESES OCULARES
MEDICAMENTOS
ASSISTÊNCIA MATERNO-INFANTIL GRAVIDEZ
PARTO ASSISTÊNCIA PÓS-PARTO
ESTOMATOLOGIA / PRÓTESES DENTÁRIAS
OUTROS
DESCRIÇÃO COMPL. VALOR DA DESPESA OBSERVAÇÕES
TOTALASSINATURA DO SÓCIO DATANº DE DOCUMENTOS EM ANEXO
SAMS / QUADROSFUNDO COMP. SAÚDE
MOD. 2/SQ
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