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Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Relatório de Estágio de Angiologia e Cirurgia Vascular 2009/2010 Fevereiro 2010

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Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis

Relatório de Estágio de Angiologia e Cirurgia Vascular

2009/2010

Fevereiro 2010

Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis

Relatório de estágio de Angiologia e Cirurgia Vascular

Mestrado Integrado em Medicina

Área: Angiologia e Cirurgia Vascular

Trabalho efectuado sobre a Orientação de:

Prof. Dr. Roberto Roncon de Albuquerque

Fevereiro 2010

Projecto de Opção do 6º ano - DECLARAÇÃO DE REPRODUÇÃO

Nome: Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis

Endereço electrónico: [email protected], [email protected], [email protected]

Título do Relatório de Estágio:

Relatório de Estágio de Angiologia e Cirurgia Vascular

Nome completo do Orientador:

Roberto César Augusto Correa da Silva Roncon de Albuquerque

Ano de conclusão: 2010

Designação da área do projecto de opção:

Angiologia e Cirurgia Vascular

É autorizada a reprodução integral deste Relatório de Estágio apenas para efeitos de

investigação, mediante declaração escrita do interessado, que a tal se compromete.

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, 19/04/2010

Assinatura: ________________________________________________

Projecto de Opção do 6º ano - DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE

Eu, Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis, abaixo assinado, nº mecanográfico 040801144,

aluno do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina, na Faculdade de Medicina da

Universidade do Porto, declaro ter actuado com absoluta integridade na elaboração deste

projecto de opção.

Neste sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio. Mais declaro que todas as frases que retirei

de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores, foram referenciadas, ou redigidas com

novas palavras, tendo colocado, neste caso, a citação da fonte bibliográfica.

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, 19/04/2010

Assinatura: ________________________________________________

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AGRADECIMENTOS

Embora este relatório seja, pela sua finalidade académica, um trabalho individual, há

contributos de natureza diversa que não podem nem devem deixar de ser realçados. Por

essa razão, desejamos expressar os nossos sinceros agradecimentos:

Ao coordenador de estágio e tutor do relatório Prof. Doutor Roberto Roncon de

Albuquerque por todo o seu empenho e dedicação em ter tornado o estágio o mais

enriquecedor possível e por toda a prontidão no auxílio à realização deste relatório.

A todos os médicos pela excelente atitude pedagógica que demonstraram para connosco e

para com os nossos colegas no decorrer do estágio, com especial atenção para o Dr. Mário

Vieira, Dr. Pedro Almeida, Dr. José Lopes, Dr. Eurico Norton e a Drª. Isabel Vilaça.

A todos os profissionais do Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular (SACV) do Hospital de

São João (HSJ) que nos auxiliaram durante o estágio e que permitiram que nos sentíssemos

totalmente integrados, com especial atenção para as Secretárias Ana Oliveira, Margarida

Fernandes, Diana Correia e Susana Freitas pela sua prontidão no esclarecimento de qualquer

dúvida ou questão.

Por último aos colegas Ana Afonso, Daniela Azevedo, Diana Costa, Elena Meireles, Elsa

Pimenta, Inês Marques, Irina Carvalho e Maria Inês Simões, por nos terem acompanhado

neste estágio sempre com grande espírito de ajuda e pelo auxílio prestado na recolha de

informação fundamental para a elaboração deste relatório.

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IDENTIFICAÇÃO

Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis

Data nascimento: 29 de Junho de 1986

Naturalidade: Miragaia – Porto

Residente na freguesia de Paranhos, Porto.

CONTACTOS

Telemóvel: 912911692/965371306

E-mail: [email protected], [email protected], [email protected]

PERCURSO ESCOLAR

Frequentou a Escola Primária nº 2 de Valpaços entre 1992 e 1996.

Entre o 5º e 9ºano de escolaridade frequentou a Escola EB 2,3 Júlio do Carvalhal em

Valpaços de 1996 a 2001. Do 10º ao 12º ano frequentou a Escola Secundária de Valpaços,

entre 2001 e 2004.

No ano de 2004 ingressou na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto com a média

de 18,78 valores.

Encontra-se no presente ano a terminar o Mestrado Integrado em Medicina.

De 1 a 12 de Fevereiro de 2010 realizou um estágio profissionalizante no Serviço de

Angiologia e Cirurgia Vascular ao qual este relatório se refere.

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RESUMO

Desde sempre houve em mim o interesse de ingressar no curso de medicina, em particular

pelo gosto por áreas cirúrgicas. O alívio pós-operatório que muitos doentes sentiam era para

mim uma enorme alegria e satisfação. Sentir que o médico faz a diferença no que toca ao

melhorar a qualidade de vida dos doentes dá uma grande motivação para a nossa vida diária

e compensa todos os momentos menos bons por que passamos.

Depois de ingressar no curso de medicina e compreender melhor o papel de cada

especialidade, fui-me interessando cada vez mais pela Angiologia e Cirurgia Vascular. Uma

vez que no 6ºano temos a oportunidade de escolher esta especialidade para um estágio de 2

semanas, foi com enorme prazer que realizei um estágio profissionalizante no Serviço de

Angiologia e Cirurgia Vascular, entre o dia 1 e 12 de Fevereiro de 2010.

Durante este estágio foi-me possível conhecer e frequentar as várias áreas assistenciais

deste Serviço. Estive presente em várias visitas aos doentes internados, assisti a

intervenções cirúrgicas no Bloco Central, procedimentos diagnósticos e terapêuticos

realizados na Radiologia de Intervenção, acompanhei o Dr. Eurico Norton nas consultas

externas, estive presente no gabinete de hemodinâmica num vasto número de

procedimentos diagnósticos acompanhando a Dr.ª Isabel Vilaça, Dr. Pedro Almeida e o

técnico Albano Rodrigues e assisti ainda a duas Reuniões de Serviço semanais.

A colaboração e disponibilidade das equipes médicas e outros profissionais de saúde

permitiu-me adquirir uma visão mais ampla do funcionamento de um serviço hospitalar bem

como da proximidade e entreajuda que todos os profissionais de saúde devem ter. Graças

ao corpo docente aprofundei os meus conhecimentos científicos na área, bem como

melhorei a minha relação médico-doente tornando-a mais humana, considerando este

estágio uma experiência muito enriquecedora tanto a nível pessoal como profissional.

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Conteúdo

ABREVIATURAS ........................................................................................................................... 5

MOTIVAÇÕES E OPORTUNIDADES ............................................................................................. 6

RESENHA HISTÓRICA DO SACV DO HSJ ...................................................................................... 7

O SERVIÇO DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR ................................................................. 8

RECURSOS HUMANOS .............................................................................................................. 10

INTERNAMENTO ....................................................................................................................... 11

REUNIÕES DE SERVIÇO ............................................................................................................. 15

BLOCO OPERATÓRIO ................................................................................................................ 16

SERVIÇO DE URGÊNCIA ............................................................................................................ 18

CONSULTA INTERNA ................................................................................................................. 19

CONSULTA EXTERNA ................................................................................................................ 19

LABORATÓRIO VASCULAR ........................................................................................................ 21

CONCLUSÕES ............................................................................................................................ 23

BIBLIOGRAFIA ......................................................................................................................... 234

ANEXO 1: .................................................................................................................................. 25

ANEXO 2: .................................................................................................................................. 37

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ABREVIATURAS

ACV: Angiologia e Cirurgia Vascular

AV: Artério-venosa

CE: Consulta Externa

DAOP: Doença arterial oclusiva periférica

DM: Diabetes Mellitus

HSJ: Hospital S. João

IRC: Insuficiência renal crónica

MIs: Membros Inferiores

SACV: Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular

SU: Serviço de Urgência

TVP: Trombose Venosa Profunda

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MOTIVAÇÕES E OPORTUNIDADES

Desde sempre tive interesse em áreas médicas, em especial pela parte cirúrgica, com

o intuito de ajudar o próximo e proporcionar às pessoas doentes algum conforto. A

possibilidade de acompanhar os pacientes desde a entrada, na avaliação e colheita

semiológica, procedimentos diagnósticos, discussão e escolha da melhor terapêutica para o

doente é acompanhado com a vontade de intervir no tratamento, não só de uma forma

teórica mas também prática. Ao longo de todo o percurso académico, o interesse por áreas

cirúrgicas foi crescendo. Agora que está a chegar ao fim, penso seriamente escolher uma

especialidade que tenha uma componente cirúrgica no sentido de proporcionar a melhor

qualidade de vida possível ao doente. Foi a partir desta ideia e também pelo gosto pessoal

na área de ACV que escolhi frequentar este estágio profissionalizante no SACV realizado

entre 1 e 12 de Fevereiro de 2010.

A evolução constante que a medicina sofre, faz-nos pensar que é sempre possível

fazer melhor e empenhar-nos ao máximo na nossa profissão. Tendo isto em mente procurei

estar presente em todas as áreas do Serviço, compreender o seu funcionamento e ajudar

sempre que me fosse possível. Devido à excelente articulação, organização, cooperação

entre todos os profissionais de saúde que integram este Serviço foi-me possível participar na

avaliação e colheita semiológica, diagnóstico e terapêutica dos doentes que por este Serviço

passaram.

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RESENHA HISTÓRICA DO SACV DO HSJ [1,2,3]

O SACV do HSJ constituiu-se no dia 13 de Dezembro de 1977, sendo composto na altura por

médicos do quadro de Cirurgia Geral desse hospital. Inicialmente era formado pelos

seguintes médicos: Dr. António Maria Tenreiro, Prof. Dr. António Braga, Dr.ª Fernanda Viana,

Dr. Fernando Andrade, Dr. Carlos Barradas do Amaral e Dr. Roberto Roncon de Albuquerque.

O Serviço assim constituído tornou-se independente do Serviço de Clínica Cirúrgica ao qual

estava ligado sob o ponto de vista administrativo. O primeiro director, o Prof. Doutor

António Braga, foi nomeado, tendo dirigido o Serviço até à sua jubilação em 10 de Junho do

ano 2000. Seguiu-se a Dr. ª Fernanda Viana, que ocupou esse cargo até se reformar em Maio

de 2003. Nessa altura, por nomeação do Director Clínico, o Prof. Dr. José Eduardo

Guimarães, ficou a dirigir o Serviço o Prof. Doutor Roberto Roncon de Albuquerque, que já

ocupava a direcção do SACV na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, tendo

assim a responsabilidade de ser Director de Serviço tanto da parte Clínica como da

formativa, iniciando uma tarefa de melhorar as condições físicas, humanas e funcionais no

respeitante à parte diagnóstica, terapêutica e investigacional.

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O SERVIÇO DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR

O SACV está situado no 5º piso do HSJ entre a ala central e a poente e é constituído pelos

seguintes espaços:

• Seis enfermarias com capacidade total para 30 camas (uma de 8 camas, duas de 6

camas, duas de 4 camas e uma de 2 camas) e um quarto individual para doente que

necessite de isolamento por risco infeccioso ou outro.

• Sala de pensos onde é possível realizar cuidados de pensos e pequena cirurgia.

• Sala de Ecodoppler com equipamento GE Logic 5 expert e um computador com ligação à

rede hospitalar para registo dos exames realizados.

• Laboratório de hemodinâmica onde são realizadas as avaliações hemodinâmicas dos

doentes internados e provenientes das CE ou SU.

• Biblioteca onde se realizam as reuniões do Serviço e onde estão disponíveis livros e

revistas científicas para consulta. Esta sala está preparada para a projecção de vídeo,

slides ou angiografias.

• Sala de informática com 4 computadores ligados à rede hospitalar, com impressora laser

a cores, scanner e gravador de CD-ROM.

• Copa e refeitório.

• Gabinete do Director de Serviço.

• Gabinete de Chefia de Enfermagem.

• Gabinetes administrativos.

• Vestiários.

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Fig.1 - Entrada do SACV pela ala Central

Fig.3 - Entrada do SACV pela ala Poente

Fig.2 - Corredor principal do SACV

Fig.4 – Refeitório do SACV

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RECURSOS HUMANOS

Director do Serviço

- Prof. Doutor Roberto Roncon de Albuquerque

Chefe de Serviço

- Dr. José Teixeira

Assistentes Hospitalares

- Dr. Emílio Silva

- Dr. Rocha e Silva

- Prof. Doutor Armando Mansilha

- Prof. Doutor Sérgio Sampaio

- Dr. Jorge Costa Lima

- Dr. Fernando Dourado Ramos

- Dr. Alfredo Cerqueira

- Dr. Eurico Norton

- Dr. Guilherme Paz Dias

- Dr.ª Isabel Vilaça

Internos Complementares

- Dr. Paulo Dias

- Dr.ª Joana Carvalho

- Dr. Pedro Almeida

- Dr. José Lopes

- Drª Dalila Marques

- Drª Ana Sofia Ferreira

- Dr. Mário Vieira

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INTERNAMENTO

O internamento do SACV tem a capacidade para 31 doentes divididos por seis enfermarias

(uma de 8 camas, duas de 6 camas, duas de 4 camas, uma de 2 camas) e um quarto

individual. Os doentes internados no SACV provêm do SU, CE ou transferidos de outros

Serviços do HSJ.

O corpo clínico do Serviço divide-se por equipas, sendo compostas por um Especialista que

chefia um ou mais Internos Complementares da especialidade de ACV. Cada equipa é

responsável pelo internamento, diagnóstico, proposta terapêutica, cirurgia e seguimento

pós-operatório dos seus doentes.

Diariamente às 8h30, médicos e pessoal de enfermagem do serviço passam visita à

totalidade dos doentes. Nesta visita são recolhidas informações relevantes sobre a evolução

de cada doente no internamento, através do próprio ou pessoal de enfermagem que o

acompanha. No caso de doentes que substituem penso nesse dia, é chamado o médico

responsável à sala de pensos para ver a evolução da cicatrização, infecção ou úlcera e decidir

o seguimento.

Ocasionalmente existem doentes internados fora do espaço físico do SACV devido a 2

motivos: por indisponibilidade de camas no serviço podem ter de ficar internados noutros

serviços do HSJ transferidos logo que possível para o SACV, ou porque necessitam de

cuidados pós-operatórios em áreas especializadas (Unidade de Recobro ou Unidade de

Reanimação).

Aquando da alta, os doentes são referenciados para Consulta Externa para seguimento com

o seu médico assistente. Quando não se justifica a permanência do doente no SACV estes

são enviados para cumprimento do restante período pós-operatório no hospital da sua área

de residência. Em todos os casos, é elaborada uma nota de alta, onde constam os dados

clínicos relevantes (Médico responsável, Diagnóstico, Tratamento, Evolução no

Internamento e Seguimento).

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Fig.5 – Planta do SACV.

Legenda: E – Enfermarias

QI – Quarto Individual

1-30 – Números das camas do Serviço

Sala Inform – Sala Informática

Gab Enf Chefe – Gabinete da Enfermeira Chefe

Sala Enf – Sala Enfermagem

Através da visita médica diária aos doentes internados foi possível verificar quais as

principais patologias que requerem internamento (Fig.6).

Vestiários

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Homens Mulheres

Fig.6 – Principais motivos de internamento entre 1 e 12 Fevereiro de 2010

Pode-se constatar pelo gráfico que o sexo masculino é quem mais sofre de patologia da área

de ACV.

De realçar o facto que um dos homens com isquemia aguda MI possuía uma isquemia

bilateral.

Relativamente às úlceras dos MIs: 55% (4 homens e 2 mulheres) eram atribuídos à DM, 9%

(um homem) eram atribuídas a Doença de Buerger e 36% (4 homens) não apresentavam

patologia vascular prévia (Fig.7).

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Fig.7 – Principais etiologias das úlceras dos MIs

Entre as complicações pós operatórias contam-se 2 homens com infecção da ferida

operatória, um homem com hérnia incisional pós cirúrgica, uma mulher com hemorragia da

ferida operatória e uma mulher com hematoma inguinal pós angiografia.

Entre os casos de Nefrologia internados estavam um homem e uma mulher com IRC, um

homem com Fístula AV infectada, um homem com isquemia do transplante renal e um

homem com cirurgia programada para realização de Fístula AV.

Entre as outras contam-se uma gangrena de Fournier num homem, uma isquemia MSE

numa mulher e uma Síndrome VCI numa mulher por metástases ganglionares e supra-renais

de tumor de origem renal com trombo tumoral VCI intrahepática.

Foi também possível fazer duas histórias clínicas completas de doentes internados, em

anexo, que foram posteriormente avaliadas pelo Prof. Dr. Roncon de Albuquerque.

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REUNIÕES DE SERVIÇO

As reuniões do SACV realizam-se 6ª Feira de manhã na Biblioteca do Serviço e são presididas

pelo Director de Serviço, Prof. Dr. Roncon de Albuquerque. Nelas participam todos os

membros do corpo clínico, incluindo Chefe de Serviço, Assistente Graduado, Especialistas,

Internos da Especialidade, Internos a fazer valência de Cirurgia Vascular e alunos do 6ºano

profissionalizante.

Durante as reuniões são apresentados resumos das histórias clínicas de doentes internados

bem como procedimentos diagnósticos efectuados (imagens angiográficas, TC, RM). Em caso

de dúvida são discutidas hipóteses de Diagnóstico e propostas terapêuticas. São também

apresentados relatos cirúrgicos e visualizadas imagens angiográficas de cirurgias anteriores.

São ainda planeadas Angioressonâncias caso haja muitos doentes em lista de espera para

angiografia. Por fim, são apresentadas publicações científicas recentes na área ou outros

temas de interesse da Especialidade, seja por pessoas do Serviço, do HSJ ou mesmo de

outros hospitais bem como representantes de Laboratórios.

Numa das reuniões foram apresentados novos modelos de meias elásticas com diferentes

tensões para uso pós TVP e pós-cirurgia de varizes.

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BLOCO OPERATÓRIO

Como especialidade médico-cirúrgica que é, uma importante parte da ACV passa

necessariamente pelo Bloco Operatório.

A maioria das cirurgias realizadas aos doentes internados no SAVC têm lugar no Bloco

Central do HSJ. No entanto também são realizadas Cirurgias no Bloco do SU, Unidade de

Cirurgia de Ambulatório e no Bloco de Cirurgia Cárdio-Torácica onde com frequência são

realizadas endarteriectomias carotídeas em simultâneo com a cirurgia coronária.

As principais cirurgias realizadas são as intervenções associadas ao tratamento de isquemias

agudas ou crónicas na sequência de DAOP ou traumatismos (trombo-embolectomia, bypass

aorto-ilíaco, aorto-bifemoral e fémoro-poplíteo, revascularização com endoprótese),

intervenções associadas à doença cerebrovascular extra-craniana (endarteriectomia e

cirurgia endovascular), a reparação de aneurismas arteriais com ou sem ruptura, a

simpaticectomia, a construção de acessos arterio-venosos para hemodiálise e ainda a

realização de amputações (Fig.8).

Fig.8 – Principais cirurgias realizadas pelo SACV.

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Durante as 2 semanas de estágio foram realizadas 10 Endarteriectomias de vasos da Cabeça

e Pescoço (9 homens e uma mulher), 11 Shunts ou Bypasses vasculares periféricos (todos

homens), 4 Desbridamentos excisionais de feridas cirúrgicas (2 homens e 2 mulheres), 3

Angioplastias percutâneas ou aterectomias de vasos intracraneanos (2 homens e uma

mulher), 2 Implantes endovasculares de enxerto na aorta abdominal em homens, 2

Intervenções cirúrgicas de vasos sanguíneos em homens, 2 Amputações MI em homens e 8

outras (uma Inserção/Substituição de gerador de impulsos num homem, uma cateterização

venosa num homem, uma Incisão de artéria de MI num homem, uma Limpeza do coto de

Amputação numa mulher, uma Revisão de Cirurgia Vascular num homem, uma

Simpaticectomia Cervical numa mulher, um Shunt ou Bypass intra-abdominal num homem e

uma fístula AV para diálise num homem) num total de 42 cirurgias.

Tive a oportunidade de assistir às seguintes cirurgias:

Dia 01/02/2010 – Prof. Dr. Armando Mansilha

2 Shunts ou Bypasses vasculares periféricos em homens no Bloco Central tendo participado

numa delas

Dia 11/02/2010 – Prof. Dr. Roncon de Albuquerque

Endarteriectomia de vasos da Cabeça e Pescoço no Bloco de Cirurgia Cárdio-Torácica.

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SERVIÇO DE URGÊNCIA

A ACV lida com algumas patologias de carácter urgente ou mesmo emergente por exemplo,

a reparação de lesão vascular secundária a traumatismos ou o tratamento da isquemia

aguda dos membros ou da trombose venosa profunda maciça.

Deste modo, o SACV assegura a disponibilidade permanente de dois médicos em apoio ao

SU para responder com a máxima prontidão a qualquer chamada. Este apoio é realizado em

presença física nas 12 horas diurnas e em regime de prevenção nas 12 horas nocturnas.

Durante as 2 semanas de estágio participei em dois turnos de urgência durante a tarde: uma

3ª Feira com a Drª Isabel Vilaça e uma 4ª Feira com o Dr. Costa Lima e Pedro Almeida tendo

oportunidade de assistir e auxiliar na observação e orientação de doentes que recorrem ou

são referenciados aos diversos sectores do SU do HSJ (Triagens, Pequenas Cirurgias,

Ortopedia, Traumatologia e Pediatria).

Durante este período foi possível ter contacto com 5 doentes: 2 mulheres com TVP

diagnosticadas com EcoDoppler, uma isquemia aguda do MID num homem com DM, 2

úlceras MI em homens não diabéticos.

Em relação à sintomatologia pode resumir-se a Dor no MI para todos os pacientes, edema

no caso de TVP e necrose no caso das úlceras do MI (Fig.9).

Fig.9 – Principais queixas dos pacientes que recorrem ao SU e são referenciados para ACV.

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CONSULTA INTERNA

Em virtude das patologias da ACV estarem muitas vezes associadas a patologias de outras

especialidades, o SACV assegura uma consulta interna para apoio de outros serviços do HSJ.

Os motivos mais frequentes de consulta interna são a TVP e isquemia crónica dos MIs.

CONSULTA EXTERNA

A CE da especialidade de ACV funciona no pavilhão C da área de consultas externas do HSJ.

Para a sua realização estão disponíveis três gabinetes de consulta (sendo que um funciona

também para realizar exames hemodinâmicos), dois gabinetes de pensos (na Unidade de

Cirurgia de Ambulatório) e um gabinete administrativo.

Os doentes encaminhados para a consulta podem ter diversas proveniências: do SU quando

a patologia não necessita tratamento urgente, pedidos de parecer de outras especialidades,

pedidos de parecer do médico de família, avaliação e estudo pré-óperatório (história clínica

e exame físico, estudo hemodinâmico, outros meios auxiliares de diagnóstico se necessário,

pedido de parecer de outras especialidades), seguimento pós-operatório (evolução da ferida

operatória e patência dos vasos em causa).

Estive presente nas CE nas manhãs de 3ª Feira com o Dr. Eurico Norton onde assisti e auxiliei

na realização de várias consultas. Em seguimento pós-operatório encontravam-se 8 doentes:

6 por insuficiência venosa MIs (4 mulheres e 2 homens), 1 homem por endarteriectomia

carotídea esquerda, 1 homem por dissecção da carótida interna esquerda. 2 consultas pré-

operatórias: 1 homem por estenose carotídea superior a 70% proposto para

endarteriectomia , 1 homem com DM e IRC com estenose da artéria renal que não tem

indicação para transplante. Por fim, um homem e uma mulher seguidos por úlcera MI em

cuidados de penso (Fig.10).

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Fig.10 – Principais patologias dos doentes seguidos em CE de ACV

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LABORATÓRIO VASCULAR

Para auxílio na avaliação e diagnóstico dos doentes no internamento, CE, bloco operatório

ou SU os médicos do SACV têm à sua disposição um Laboratório Vascular (com uma sala de

estudos hemodinâmicos e uma sala de EcoDoppler) e também a Unidade de Angiografia

Digital, situado na Radiologia de Intervenção, disponível para uso do SACV durante os

períodos de 2ª e 5ª Feira de tarde.

A Sala de Estudos Hemodinâmicos possui:

• Unidade Nicolet-Vasoguard que permite a medição das pressões segmentares

simultâneas, fotopletismografia e pletismografia de ar.

• Ultrassonografia bidireccional Sonicaid Vasoflow 4.

• Dois aparelhos Doppler portáteis de emissão contínua unidireccional.

A Sala de EcoDoppler possui:

• GE Logic 5 expert com 2 sondas lineares e uma sonda curvilínea.

Estão também disponíveis:

• Triplex Scan Diasonics Synergy Ultrasound Multysinc M500, nas instalações da CE.

• Dois aparelhos EcoDoppler, um no Bloco Operatório Central e outro no SAVC.

No decorrer do estágio assisti à realização de um vasto número de procedimentos

diagnósticos acompanhando a Dr.ª Isabel Vilaça, o Dr. Pedro Almeida e o técnico Albano

Rodrigues. Estive presente na realização de auscultação Doppler dos pulsos periféricos, na

avaliação com EcoDoppler arterial de doentes com suspeita de estenose carotídea, no

EcoDoppler venoso de MIs em doentes que iam ser submetidos a bypass fémoro-poplíteo

com veia safena invertida e ainda diagnóstico de TVP em pacientes do SU.

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A Angiografia Digital possui:

• Sistema de Angiografia Digital monoplano Philips Integris 3000 com injector de

pressão e central de tratamento de imagens. A sala onde este equipamento se

encontra possui também equipamento para ventilação mecânica o que torna

possível a realização de angiografias sobre anestesia geral.

• Unidade móvel de Raio X Philips BV 29.

Na actualidade o laboratório de angiografia digital é também utilizado para a realização de

vários procedimentos de Angiologia de Intervenção tais como angioplastias transluminais ou

embolizações de aneurismas.

Durante as 2 semanas do estágio estive presente em algumas das 19 angiografias dos MIs

realizadas, tendo sido 16 em homens e 3 em mulheres (Fig.11).

Fig.11 – Relação entre sexos dos doentes que realizaram

Angiografia Digital entre 1 e 12 Fevereiro de 2010.

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CONCLUSÕES

Ao longo do percurso académico na Faculdade de Medicina é-nos transmitido de

variadíssimas formas e pelos melhores professores conhecimentos teóricos indispensáveis a

qualquer médico. Contudo, o contacto com o doente, o dia-a-dia de um serviço hospitalar e

a interacção entre profissionais da saúde é sempre deixado para segundo plano nos

primeiros cinco anos do mestrado integrado em medicina.

É então com especial agrado que no 6º ano profissionalizante temos a oportunidade de

trabalhar mais a componente prática da Medicina e o facto de podermos escolher cadeiras

opcionais entre as mais diversas áreas, permite-nos dirigir um pouco a nossa atenção para

aquilo que gostamos mais e para o que achamos ter mais vocação.

Este estágio de carácter profissional no Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular, apesar de

curto, permitiu-nos adquirir conhecimentos de como um serviço hospitalar funciona,

enriquecer a forma como se interaje com os doentes, dando ainda a oportunidade de

compreender o trabalho de coordenação e permanente actualização necessários para

manter a óptima prestação nos cuidados de saúde que o SACV oferece aos seus doentes.

Relatório de Estágio Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular - Hospital São João

Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 24

BIBLIOGRAFIA

[1] Teixeira JF, Albuquerque RR. Génese e Desenvolvimento do Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular. 50

Anos de Pediatria 2009; 207-213.

[2] Friedman S. História da Cirurgia vascular. 2ªedição. Revinter; 2006.

[3] Caeiro B. Nas Rotas do Sangue- História da Angiologia e Cirurgia Vascular. 1ª edição. Editora J.R.S Lda; 1994.

[4] Rutherford R. Rutherford Vascular Surgery. 6th

edition. Saunders; 2005.

[5] Moore W. Vascular and Endovascular Surgery – A comprehensive review. 7th

edition; Saunders; 2005.

[6] Zelenock B et al. Mastery of Vascular and Endovascular Surgery. Lippincott Williams & Wilkins; 2006.

[7] Hallet J, Mills J et al. Comprehensive Vascular and Endovascular Surgery. Mosby; 2004.

[8] Hallet J, Brewster D et al. Handbook of Patient Care in Vascular Surgery. 4th

edition. Lippincott Williams &

Wilkins; 2001.

[9] Valentine R, Wind G. Anatomic Exposures in Vascular Surgery. 2nd

edition. Lippincott Williams & Wilkins;

2003.

[10] AbuRahma A, Bergan J. Noninvasive Vascular Diagnosis: A practical guide to therapy. 2nd

edition. Springer;

2006.

[11] Casserly I, Sachar R, Yadav J. Manual of peripheral vascular intervention. Lippincott Williams & Wilkins;

2005.

Relatório de Estágio Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular - Hospital São João

Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 25

ANEXO 1: [3,4,5,6,7,8,9,10,11]

2009-2010

6ºano

Angiologia e Cirurgia Vascular

Hospital São João

História Clínica

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Colheita da História

Data: 1 e 2 de Fevereiro de 2010

Local: Internamento do SACV do HSJ, cama 14.

Fonte e fiabilidade de informação: Entrevista com o doente e consulta processo clínico.

Anamnese

Identificação: FTM, sexo masculino, 62 anos de idade, caucasiano, encarregado de armazém,

natural de S. Martinho da Covilhã, residente na Trofa, casado, uma filha.

Data de Internamento: 5 de Janeiro de 2010.

Motivo de internamento: Dor progressiva com o esforço do membro inferior esquerdo.

História Doença Actual:

Doente de 62 anos com dislipidemia, hábitos tabágicos marcados e antecedentes de

2 EAM.

Há cerca de 9 meses iniciou claudicação intermitente ao nível do membro inferior

esquerdo, com predomínio na perna, para caminhadas de 200 m, que agravava com a

continuação da marcha e obrigava o doente a parar, aliviando após 5 minutos de repouso

(em ortostatismo, em decúbito ou sentado). Desde essa altura refere agravamento

progressivo da claudicação ao longo do tempo, com encurtamento da distância percorrida e

aumento do tempo de repouso necessário para alívio sintomático. Dia 4/01 inicia dor em

repouso do tipo “moedeira” que o fez interromper a actividade laboral e deslocar-se para

casa onde tentou aliviar a dor recorrendo a “panos quentes” pois tinha notado também um

ligeiro arrefecimento e palidez do membro em relação ao contra-lateral. Uma vez que não

obteve melhoria da sintomatologia deslocou-se ao SU do Hospital de Famalicão onde foi

relatada a ausência de pulso poplíteo e pedioso tendo sido tranferido para o HSJ.

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Nega relação da dor com a temperatura ambiente, parestesias, sensação de frio/calor,

edemas periféricos, sinais de ulceração ou gangrena, cefaleias, febre, dispneia, tosse,

palpitação, hematúria, noctúria, hálito urémico, hemoptise, emagrecimento, hemorragia

digestiva, alteração da frequência ou consistência das fezes ou urina. Nega, ainda, história

de Doença Vascular Cerebral ou patologia do foro genitourinário (incluindo alterações ao

nível da actividade sexual).

Antecedentes pessoais:

Refere dislipidemia. Nega HTA, DM.

Refere 2 EAM, um há cerca de 5 anos e outro há cerca de 3. Submetido a angioplastia com

colocação de 3 Stents há cerca de 2 anos.

Refere 2 cirurgias para colocação de prótese da anca, não soube especificar a data.

Refere traumatismo durante actividade laboral com amputação da falange distal do dedo

médio da mão esquerda, não soube especificar a data.

Refere internamentos aquando das complicações anteriormente referidas.

Desconhece doenças da infância (sarampo, varicela, parotidite, escarlatina, febre

reumática).

Nega antecedentes genitourinários, gastrointestinais.

Nega alergias ou transfusões.

Cuidados de Saúde habituais:

Afirma ter alimentação equilibrada, com consumo preferencial de peixe, sem abuso de sal.

Não pratica qualquer tipo de exercício físico para além da actividade laboral que classifica

como pouco intensa.

Refere consumo de 1 copo vinho à refeição e algumas cervejas durante o fim-de-semana.

Fumador de 1 Maço/dia há cerca de 50 anos tendo interrompido durante 1 mês após os

EAM mas recomeçando novamente.

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Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 28

Nega consumo de drogas de abuso.

PNV actualizado.

Medicação habitual: AAS 150mg/dia, clopidogrel 75mg/dia, bisoprolol 5mg/dia, pravastatina

40mg/dia, lanzoprazole 15 mg/dia.

Antecedentes familiares:

Mãe faleceu com Neoplasia da mama.

Pai faleceu com complicação de DM não soube especificar qual.

2 Irmãs com 56 e 59 anos aparentemente saudáveis.

Esposa com 61 anos aparentemente saudável.

1 Filha com 24 anos e 2 netos aparentemente saudáveis.

Revisão por aparelhos e sistemas

Geral: sente-se bem, sem arrepios nem febre, astenia, fatigabilidade ou hipersudorese

nocturna ou diurna; o peso habitual ronda os 65 Kg.

Pele: nega história de eritema, eczema, prurido, erupções, modificações na cor da pele ou

equimoses;

Olhos: Nega miopia ou cataratas. Nega fotofobia ou lacrimejo excessivo; sem dor ocular ou

sensações invulgares; ausência de olho vermelho; nega história de infecções oculares,

glaucoma ou traumatismo;

Ouvidos: boa acuidade auditiva; nega otalgia, otorreia, infecção auricular; ausência de

zumbidos e vertigens;

Nariz: sem alterações; sem epistáxis; nega alterações de olfacto; sem história de sinusite ou

traumatismo;

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Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 29

Boca e garganta: nega xerostomia ou sialorreia, ausência de gengivorragias, faringites,

modificações da voz ou alterações do paladar;

Endócrino: nega dor ou aumento da tiróide; não apresenta intolerância ao frio/calor, nem

modificações de peso inexplicáveis; ausência de poliúria e polifagia;

Respiratório: sem tosse; ausência de expectoração; sem cianose; nega pieira, episódios de

hemoptise, história de tuberculose, asma ou bronquite;

Cardiovascular: ausência de palpitações ou dor torácica; nega dispneia de esforço, dispneia

paroxística nocturna, ortopneia; ausência de edemas; nega febre reumática ou hipertensão

arterial; ausência de tromboflebite;

Hematológico: nega tendência para hematomas ou sangramento; nega história de anemia;

Gastrointestinal: sem alteração na deglutição; ausência de disfagia, pirose, náuseas ou

vómitos; diz desconhecer qualquer tipo de intolerância alimentar; nega dor abdominal; sem

alterações recentes do trânsito intestinal, sem modificações da cor e consistência das fezes;

nega hematemeses ou melenas; sem modificações do volume abdominal; ausência de dor

rectal ou tenesmo; nega história de hepatite, doença hepática ou biliar;

Genitourinário: nega disúria, poliaquiúria ou hematúria; sem incontinência urinária; nega

história de infecções ou retenção urinária; sem alterações na cor e odor da urina; nega

história de doenças venéreas;

Músculo-Esquelético: refere perda de força muscular nos membros inferiores; ausência de

paralisia, rigidez muscular e/ou articular e dor articular; nega limitação de movimentos; nega

história de artrite, gota ou deformidades ósseas;

Neurológico: nega cefaleias, vertigens, síncope ou convulsões; nega anomalias sensitivas ou

de coordenação, paralisias e tremores; ausência de alucinações e de desorientação; nega

história de traumatismo crânio-encefálico;

Psiquiátrico: sem alterações do comportamento; nega modificações bruscas de humor ou

pensamentos suicidas.

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Exame físico

Estado geral: Doente consciente, colaborante e orientado no tempo e no espaço.

Idade aparente é coincidente com a idade real. Sem sinais de sofrimento, sem posição

preferencial no leito. Sem fácies característico.

Sinais vitais: FR de 19 cpm. FC de 68 bpm. Temperatura axilar 36,8ºC. TA de 136/79

mmHg. Saturação O2 de 95%.

Antropometria: 1,72 m. 65 Kg. IMC= 21,97 Kg/m2.

Pele e faneras: Pele e mucosas coradas e hidratadas. Sem palidez, icterícia ou

cianose. Panícula adiposa normal para a idade e sexo. Ausência de erupções cutâneo-

mucosas, exantemas ou petéquias. Turgescência dos tecidos e tonicidade muscular normais.

Cabeça: Sem dismorfias, assimetrias ou tumefacções. Cabelo castanho, fino, não

quebradiço, sem rarefacção. Face simétrica sem dismorfias ou tumefacções. Fendas

palpebrais simétricas, sem alterações da forma ou da orientação. Sem evidência de

estrabismo ou nistagmo. Ausência de eno ou exoftalmia. Pupilas com forma e posição

adequadas, isocóricas. Avaliação fotomotora normal. Pavilhões auriculares com

implantação, configuração e coloração adequadas. Canais auditivos externos sem

escorrências. Sem rinorreia ou adejo nasal. Lábios, gengivas e mucosa oral corados,

hidratados e aparentemente sem lesões. Prótese dentária. Língua corada, hidratada e

aparentemente sem desvios, lesões ou movimentos anormais.

Pescoço: Sem dismorfias ou tumefacções palpáveis. Com mobilidade passiva

conservada. Não se verifica tiragem supraclavicular. Tiróide não palpável. PVJ normal

Tórax: Sem deformidades, assimetrias ou limitações da expansibilidade. Sem sinais

de dificuldade respiratória como tiragem subcostal, supraclavicular ou intercostal.

Movimentos respiratórios toraco-abdominais simétricos, rítmicos e regulares.

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Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 31

Na AP sons respiratórios presentes bilateralmente e simétricos. Relação

inspiração/expiração normal. Sem ruídos adventícios.

Na AC S1 e S2 presentes e rítmicos aparentemente sem alterações.

Abdómen: Sem circulação colateral superficial. Móvel com os movimentos

respiratórios, sem pulsatilidades ou peristaltismo visíveis. Ausência de distensão abdominal,

estrias, hérnias ou rash. Ruídos intestinais audíveis nos quatro quadrantes, com intensidade

e timbre normal. Sem sopros audíveis ao nível das artérias renais ou aorta descendente.

Abdómen mole e depressível. Sem sinais de irritação peritoneal, organomegalias ou massas

palpáveis.

Membros: Pele seca, descamativa e atrófica, com rarefacção pilosa da perna e pé

esquerdos. Temperatura inferior do MIE em relação ao MID. Atrofia das massas musculares

mas com postura normal. Palidez espontânea, mais acentuada com a elevação do membro

(ao nível dos 2/3 inferiores da perna e pé esquerdo) – manobra de Buerger positiva.

Hiperemia reactiva ao nível do pé esquerdo quando colocado em posição pendente. Blue toe

syndrome no 5º dedo do pé esquerdo. Sem sinais de insuficiência venosa periférica. Sem

espessamento ungueal. Sem sinais de edema dos membros inferiores. Ausência de limitação

dos movimentos passivos. Diminuição da força muscular para a perna e pé esquerdos; sem

dor à mobilização. Articulações sem sinais inflamatórios ou outras alterações. Pulsos do MID

(femoral, poplíteo, tibial posterior e pedioso) rítmicos e amplos. Pulsos do MIE diminuídos

de amplitude ou ausentes. Tempo de preenchimento capilar no pé esquerdo: 4,5 segundos.

Sistema nervoso: Movimentação espontânea dos membros normal. Sem

movimentos anormais ou fasciculações musculares. Sem nistagmo. Tónus muscular normal.

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Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 32

Lista de problemas

� Claudicação intermitente, progressiva e fadiga do MIE; dor em repouso.

� Atrofia muscular com diminuição da força muscular ao nível da perna e pé esquerdos.

� Palidez e arrefecimento do dos 2/3 inferiores da perna e pé esquerdos.

� Pele seca e rarefacção pilosa na perna e pé esquerdos.

� Palidez do pé quando em elevação e hiperemia reactiva quando coloca o pé

“pendente”. – Manobra de Buerger positiva.

� Ausência de pulsos femorais, poplíteo, tibial posterior e pedioso do lado esquerdo.

� Blue Toe Syndrome no 5º dedo do pé esquerdo.

� História de 2 EAM.

� Dislipidemia.

� Hábitos tabágicos de 1 maço/dia durante 50 anos.

Hipóteses de Diagnóstico

� Doença Arterial Obstrutiva Periférica Crónica

o Ateroembolismo

o Doença de Buerger

o Degeneração cística da artéria poplítea

o Traumatismo arterial

o Vasculite

o Aneurisma femoral

o Iatrogenia

o Displasia fibromuscular

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Exames complementares de diagnóstico

À admissão no SU do HSJ a 5/01

Hemograma com plaquetas: valores dentro dos parâmetros de normalidade.

Bioquímica: Ligeira elevação da glicose e da PCR. Elevação importante da CK.

Mioglobina com valores dentro dos parâmetros de normalidade

ECG: Ritmo sinusal de 68 bpm. Sequelas de EAM anterior e postero-lateral.

Penso que seria importante realizar o índice tornozelo-braço o que não se

verificou.

Durante o internamento

Ecodoppler venoso membro inferior direito: “Grande veia safena permeável com

junção safeno-femoral competente e sem insuficiência troncular em todo trajecto. Diâmetro

5,2mm na coxa superior; 3,8mm joelho; 3,9mm 1/3 superior da perna, 4,2mm 1/3 médio e

inferior da perna.

Ecodoppler venoso membro inferior esquerdo: “Grande veia safena permeável

com junção safeno-femoral competente e sem insuficiência troncular em todo trajecto.

Diâmetro 4,6mm na coxa superior; 4mm coxa inferior; 3,8mm joelho; 3,3mm 1/3 superior da

perna, 4mm 1/3 médio e inferior da perna.

Angiografia dos membros inferiores (19/01): Imagem de interrupção na artéria

femoral esquerda com presença de vasos colaterais dilatados.

Cintigrafia de perfusão miocárdica: FE ≈ 46%.

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Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 34

Discussão

A causa de DAP mais provável neste doente é a aterosclerose (corresponde a 90% dos casos de

DAP dos MI e é a principal causa de DAP nos doentes com mais de 40 anos).

O doente apresenta inúmeros factores de risco major (hábitos tabágicos, Dislipidemia) e minor

para a doença aterosclerótica (, estilo de vida sedentário, sexo masculino). Atinge preferencialmente

vasos de médio e grande calibre (aorta abdominal, artérias ilíacas, femorais, tibiais e peroneais).

O sintoma mais comum e precoce na DAP é a claudicação intermitente, que se manifesta por

dor, hipostesia, cãimbra ou sensação de fadiga muscular desencadeada durante o exercício físico e a

qual pode ser aliviada pelo repouso, quadro que o doente apresenta há cerca de 9 meses. Para além

destes sintomas, o doente ainda apresentou um agravamento progressivo da claudicação com o

decorrer do tempo, dor em repouso, uma diminuição ou mesmo ausência de pulsos distalmente à

obstrução, rarefacção pilosa ao nível da perna e pé esquerdos e diminuição da temperatura cutânea

e palidez. Não se verificaram úlceras, gangrenas ou espessamento ungueal. O quadro descrito aponta

para isquemia grau III na Classificação de Lerishe-Fontaine (isquemia crítica). A angiografia mostrou

imagem de interrupção na artéria femoral esquerda com presença de vasos colaterais dilatados.

A Doença de Buerger é uma patologia vascular oclusiva inflamatória que envolve as artérias de

médio a pequeno calibre, geralmente em indivíduos do sexo masculino mais jovens (entre os 30 e os

40 anos). Embora de causa desconhecida, existe uma relação definida com o tabagismo, compatível

com este doente, apesar deste não se encontrar na faixa etária característica desta patologia.

O aneurisma da artéria femoral é pouco provável pois, quer à inspecção, quer à palpação não

são observadas pulsatilidades anormais da artéria femoral.

Poder-se-á excluir a hipótese de uma etiologia traumática, uma vez que não se verifica

existência de história de traumatismo.

Quanto às vasculites, estas acompanham-se frequentemente de manifestações sistémicas

(febre, emagrecimento) ou lesões reumatológicas, não encontradas neste doente.

A degenerescência cística da artéria poplítea é um diagnóstico de exclusão, sendo uma

patologia rara, que se manifesta mais frequentemente em jovens.

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Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 35

Plano terapêutico

Terapêutica médica

Ranitidina

Paracetamol

Diazepam

Bisoprolol

Rosuvastatina

Alprostadil deve usar-se quando a terapêutica cirúrgica não está indicada.

Terapêutica cirúrgica

Bypass fémoro-poplíteo com veia grande safena homolateral invertida no MIE.

Após a intervenção cirúrgica deve acrescentar-se:

Cefazolina

Morfina

Ropivacaína

Enoxaparina

AAS

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Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 36

Prognóstico

Este doente tem subjacente um processo aterosclerótico que não pode ser travado

por qualquer intervenção cirúrgica, mantendo-se vulnerável à sua progressão. A cirurgia que

foi efectuada neste doente, constou de um bypass às lesões oclusivas, de maneira a

proporcionar um fluxo sanguíneo ao membro inferior esquerdo. No entanto, este doente

continuará a ter uma progressão da doença aterosclerótica generalizada, com consequente

diminuição da esperança média de vida, por aumento do risco do enfarte agudo do

miocárdio e AVCs, sendo a mortalidade ao fim de 5 anos de 30% e ao fim de 10 anos de 60%.

O facto de o doente apresentar estilo de vida sedentário, dislipidemia e tabagismo agrava

ainda mais o seu prognóstico. Estima-se que, dos doentes com isquemia avançada dos

membros inferiores, 50% sobrevivam um ano sem qualquer amputação dos membros

inferiores, sendo a percentagem ao ano de amputação ou mortalidade cardiovascular de 25

por cento, principalmente se houver presença de diabetes ou consumo continuado de

tabaco. É importante que este doente mantenha a decisão de cessação tabágica e sejam

controlados os factores de risco.

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ANEXO 2: [3,4,5,6,7,8,9,10,11]

Colheita da História

Data: 8 e 9 de Fevereiro de 2010

Local: Internamento do SACV do HSJ, cama 22.

Fonte e fiabilidade de informação: Entrevista com o doente e consulta processo clínico.

Anamnese

Identificação: ISESR, sexo masculino, 44 anos de idade, raça negra, pintor da construção

civil, natural de S. Tomé e Príncipe, residente em São Mamede de Infesta, solteiro.

Data de Internamento: 1 de Fevereiro de 2010.

Motivo de internamento: Dor em repouso do membro inferior esquerdo.

História Doença Actual: Doente de 44 anos não fumador, não diabético, sem antecedentes

de HTA ou dislipidemia, inicia há cerca de 6 meses claudicação intermitente ao nível do

membro inferior esquerdo, com predomínio na perna, para caminhadas de cerca de 100 m,

que agravava com a continuação da marcha e obrigava o doente a parar, aliviando após 5

minutos de repouso (em ortostatismo, em decúbito ou sentado). Desde essa altura refere

agravamento progressivo da claudicação ao longo do tempo, com encurtamento da

distância percorrida e aumento do tempo de repouso necessário para alívio sintomático.

Refere também parestesias no pé esquerdo desde há cerca de 3 meses. Dia 13/01 inicia dor

em repouso do tipo “moedeira” e nota também a presença de edema, um ligeiro

arrefecimento e palidez do membro em relação ao contra-lateral que o fez deslocar ao

Centro de Saúde da área de residência sendo posteriormente encaminhado para o SU deste

hospital.

Nega relação da dor com a temperatura ambiente, parestesias, sensação de frio/calor,

edemas periféricos, sinais de ulceração ou gangrena, cefaleias, febre, dispneia, tosse,

palpitação, hematúria, noctúria, hálito urémico, hemoptise, emagrecimento, hemorragia

digestiva, alteração da frequência ou consistência das fezes ou urina. Nega, ainda, história

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Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 38

de Doença Vascular Cerebral ou patologia do foro genitourinário (incluindo alterações ao

nível da actividade sexual).

À chegada ao SU apresentava pulsos femorais bilateralmente mas ausência de pulsos

poplíteos e distais à esquerda. Realiza eco-doppler que exclui a presença de TVP ou TVS mas

revela uma artéria femoral superficial não preenchida à esquerda. Teve alta com prescrição

de Tinzaparina (Innohep®) SC 1x/dia e com consulta externa marcada para 18/01.

Uma vez que na Consulta Externa a 18/01 mantém queixas iniciais agenda-se

Angiografia MI para 1/02 tendo ficado internado a partir dessa data.

Antecedentes pessoais:

Nega dislipidemia, HTA ou DM.

Nega cirurgias ou internamentos prévios.

Nega alergias, traumatismos ou transfusões prévias.

Desconhece doenças da infância (sarampo, varicela, parotidite, escarlatina, febre

reumática).

Nega antecedentes genitourinários, gastrointestinais.

Cuidados de Saúde habituais:

Afirma ter alimentação equilibrada, com consumo preferencial de carne, sem abuso de sal.

Não pratica qualquer tipo de exercício físico para além da actividade laboral que classifica

como tendo uma intensidade moderada.

Refere consumo de 1 copo de vinho à refeição e cerca de 2/3 cervejas por dia nos “intervalos

do trabalho”.

Nega consumo de tabaco ou drogas de abuso.

PNV não actualizado.

Sem medicação habitual.

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Antecedentes familiares:

Pai faleceu em S. Tomé, desconhece o motivo.

Mãe com 76 anos, residente em S. Tomé, história de patologia venosa que não soube

especificar.

Afirma cerca de 30 irmãos com idades compreendidas entre 25 e 55 anos residentes em S.

Tomé, Angola, Austrália e Portugal.

Revisão por aparelhos e sistemas

Geral: sente-se bem, sem arrepios nem febre, astenia, fatigabilidade ou hipersudorese

nocturna ou diurna; o peso habitual ronda os 85 Kg.

Pele: nega história de eritema, eczema, prurido, erupções, modificações na cor da pele ou

equimoses;

Olhos: Nega miopia ou cataratas. Nega fotofobia ou lacrimejo excessivo; sem dor ocular ou

sensações invulgares; ausência de olho vermelho; nega história de infecções oculares,

glaucoma ou traumatismo;

Ouvidos: boa acuidade auditiva; nega otalgia, otorreia, infecção auricular; ausência de

zumbidos e vertigens;

Nariz: sem alterações; sem epistáxis; nega alterações de olfacto; sem história de sinusite ou

traumatismo;

Boca e garganta: nega xerostomia ou sialorreia, ausência de gengivorragias, faringites,

modificações da voz ou alterações do paladar;

Endócrino: nega dor ou aumento da tiróide; não apresenta intolerância ao frio/calor, nem

modificações de peso inexplicáveis; ausência de poliúria e polifagia;

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Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 40

Respiratório: sem tosse; ausência de expectoração; sem cianose; nega pieira, episódios de

hemoptise, história de tuberculose, asma ou bronquite;

Cardiovascular: ausência de palpitações ou dor torácica; nega dispneia de esforço, dispneia

paroxística nocturna, ortopneia; ausência de edemas excepto o do MIE; nega febre

reumática ou hipertensão arterial; ausência de tromboflebite;

Hematológico: nega tendência para hematomas ou sangramento; nega história de anemia;

Gastrointestinal: sem alteração na deglutição; ausência de disfagia, pirose, náuseas ou

vómitos; diz desconhecer qualquer tipo de intolerância alimentar; nega dor abdominal; sem

alterações recentes do trânsito intestinal, sem modificações da cor e consistência das fezes;

nega hematemeses ou melenas; sem modificações do volume abdominal; ausência de dor

rectal ou tenesmo; nega história de hepatite, doença hepática ou biliar;

Genitourinário: nega disúria, poliaquiúria ou hematúria; sem incontinência urinária; nega

história de infecções ou retenção urinária; sem alterações na cor e odor da urina; nega

história de doenças venéreas;

Músculo-Esquelético: refere perda de força muscular nos membros inferiores; ausência de

paralisia, rigidez muscular e/ou articular e dor articular; nega limitação de movimentos; nega

história de artrite, gota ou deformidades ósseas;

Neurológico: nega cefaleias, vertigens, síncope ou convulsões; nega anomalias sensitivas ou

de coordenação, paralisias e tremores; ausência de alucinações e de desorientação; nega

história de traumatismo crânio-encefálico;

Psiquiátrico: sem alterações do comportamento; nega modificações bruscas de humor ou

pensamentos suicidas.

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Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 41

Exame físico

Estado geral: Doente consciente, colaborante e orientado no tempo e no espaço.

Idade aparente é coincidente com a idade real. Sem sinais de sofrimento, sem posição

preferencial no leito. Sem fácies característico.

Sinais vitais: FR de 17 cpm. FC de 67 bpm. Temperatura axilar 36,8ºC. TA de 133/81

mmHg. Saturação O2 de 99%.

Antropometria: 1,85 m. 85 Kg. IMC= 24,8 Kg/m2.

Pele e faneras: Pele e mucosas coradas e hidratadas. Sem palidez, icterícia ou

cianose. Panícula adiposa normal para a idade e sexo. Ausência de erupções cutâneo-

mucosas, exantemas ou petéquias. Turgescência dos tecidos e tonicidade muscular normais.

Cabeça: Sem dismorfias, assimetrias ou tumefacções. Cabelo castanho, fino, não

quebradiço, sem rarefacção. Face simétrica sem dismorfias ou tumefacções. Fendas

palpebrais simétricas, sem alterações da forma ou da orientação. Sem evidência de

estrabismo ou nistagmo. Ausência de eno ou exoftalmia. Pupilas com forma e posição

adequadas, isocóricas. Avaliação fotomotora normal. Pavilhões auriculares com

implantação, configuração e coloração adequadas. Canais auditivos externos sem

escorrências. Sem rinorreia ou adejo nasal. Lábios, gengivas e mucosa oral corados,

hidratados e aparentemente sem lesões. Língua corada, hidratada e aparentemente sem

desvios, lesões ou movimentos anormais.

Pescoço: Sem dismorfias ou tumefacções palpáveis. Com mobilidade passiva

conservada. Não se verifica tiragem supraclavicular. Tiróide não palpável. PVJ normal

Tórax: Sem deformidades, assimetrias ou limitações da expansibilidade. Sem sinais

de dificuldade respiratória como tiragem subcostal, supraclavicular ou intercostal.

Movimentos respiratórios toraco-abdominais simétricos, rítmicos e regulares.

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Na AP sons respiratórios presentes bilateralmente e simétricos. Relação

inspiração/expiração normal. Sem ruídos adventícios.

Na AC S1 e S2 presentes e rítmicos aparentemente sem alterações.

Abdómen: Sem circulação colateral superficial. Móvel com os movimentos

respiratórios, sem pulsatilidades ou peristaltismo visíveis. Ausência de distensão abdominal,

estrias, hérnias ou rash. Ruídos intestinais audíveis nos quatro quadrantes, com intensidade

e timbre normal. Sem sopros audíveis ao nível das artérias renais ou aorta descendente.

Abdómen mole e depressível. Sem sinais de irritação peritoneal, organomegalias ou massas

palpáveis.

Membros: Pele seca, descamativa e atrófica, com rarefacção pilosa da perna e pé

esquerdos. Temperatura inferior do MIE em relação ao MID. Atrofia das massas musculares

mas com postura normal. Palidez espontânea, mais acentuada com a elevação do membro

(ao nível dos 2/3 inferiores da perna e pé esquerdo) – manobra de Buerger positiva.

Hiperemia reactiva ao nível do pé esquerdo quando colocado em posição pendente. Sem

sinais de insuficiência venosa periférica. Sem espessamento ungueal. Ausência de limitação

dos movimentos passivos. Diminuição da força muscular para a perna e pé esquerdos; sem

dor à mobilização. Articulações sem sinais inflamatórios ou outras alterações. Pulsos do MID

(femoral, poplíteo, tibial posterior e pedioso) diminuídos de amplitude. Pulsos do MIE

diminuídos de amplitude ou ausentes. Tempo de preenchimento capilar no pé esquerdo: 4,5

segundos.

Sistema nervoso: Movimentação espontânea dos membros normal. Sem

movimentos anormais ou fasciculações musculares. Sem nistagmo. Tónus muscular normal.

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Lista de problemas

� Claudicação intermitente, progressiva e fadiga do MIE; dor em repouso.

� Atrofia muscular com diminuição da força muscular ao nível da perna e pé esquerdos.

� Palidez e arrefecimento do dos 2/3 inferiores da perna e pé esquerdos.

� Pele seca e rarefacção pilosa na perna e pé esquerdos.

� Palidez do pé quando em elevação e hiperemia reactiva quando coloca o pé

“pendente”. – Manobra de Buerger positiva.

� Ausência de pulsos poplíteo, tibial posterior e pedioso do lado esquerdo.

Hipóteses de Diagnóstico

� Doença Arterial Obstrutiva Periférica Crónica

o Ateroembolismo

o Doença de Buerger

o Degeneração cística da artéria poplítea/femoral

o Traumatismo arterial

o Vasculite

o Aneurisma femoral

o Iatrogenia

o Displasia fibromuscular

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Exames complementares de diagnóstico

Hemograma com plaquetas (29/01): neutropenia, eosinofilia, linfocitose ligeiras pouco

valorizáveis no contexto clínico.

Bioquímica (29/01): Aumento significativo do nível de colesterol total com excesso do

colesterol LDL e defeito do colesterol HDL. Aumento significativo da AST, ALT e G-GT

provavelmente pelo consume excessivo de álcool.

Angiografia MI (1/02): Lesões femorais bilaterais provavelmente de componente embólico.

ITB (3/02): PAS no braço direito de 135 mmHg e no tornozelo de 78 mmHg. Índice de 0,58 á

direita.

Á esquerda PAS no braço de 135 mmHg e no tornozelo de 57 mmHg. Índice de 0,42 à

esquerda.

Ecodoppler venoso membro inferior direito: “Grande veia safena permeável com junção

safeno-femoral competente e sem insuficiência troncular em todo trajecto. Diâmetro médio

de 3 mm.”

Ecodoppler venoso membro inferior esquerdo: “Grande veia safena permeável com junção

safeno-femoral competente e sem insuficiência troncular em todo trajecto. Diâmetro médio

de 1,5 mm.”

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Discussão

Neste doente a causa de DAP mais provável é difícil de estabelecer. O doente

apresenta como factores de risco major para a doença aterosclerótica (Dislipidemia) e minor

(estilo de vida sedentário, sexo masculino). A aterosclerose corresponde a 90% dos casos de

DAP dos MI e é a principal causa de DAP nos doentes com mais de 40 anos. No entanto, a

angiografia parece sugerir mais um padrão de doença tromboembólica, pelo que se deve

pesquisar possíveis causas de tromboembolia com ECG, ecocardiograma, holter.

O sintoma mais comum e precoce na DAP é a claudicação intermitente, que se

manifesta por dor, hipostesia, cãimbra ou sensação de fadiga muscular desencadeada

durante o exercício físico e a qual pode ser aliviada pelo repouso, quadro que o doente

apresenta há cerca de 6 meses. Para além destes sintomas, ainda apresentou um

agravamento progressivo da claudicação com o decorrer do tempo, dor em repouso,

diminuição ou mesmo ausência de pulsos distalmente à obstrução, rarefacção pilosa ao nível

da perna e pé esquerdos e diminuição da temperatura cutânea e palidez. Não se verificavam

úlceras, gangrenas ou espessamento ungueal. O quadro descrito aponta para isquemia grau

III na Classificação de Lerishe-Fontaine (isquemia crítica). A angiografia mostrou imagem de

interrupção na artéria femoral comum esquerda com presença de vasos colaterais dilatados.

A Doença de Buerger é uma patologia vascular oclusiva inflamatória que envolve as

artérias de médio a pequeno calibre, geralmente em indivíduos do sexo masculino jovens

(entre os 30 e os 40 anos). Embora de causa desconhecida, existe uma relação definida com

o tabagismo, não compatível com a história deste doente.

O aneurisma da artéria femoral é pouco provável pois, quer à inspecção, quer à

palpação não são observadas pulsatilidades anormais da artéria femoral.

Poder-se-á excluir a hipótese de uma etiologia traumática, uma vez que não se verifica

existência de história de traumatismo.

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Quanto às vasculites, estas acompanham-se frequentemente de manifestações

sistémicas (febre, emagrecimento) ou lesões reumatológicas, não encontradas neste doente.

A degenerescência cística da artéria poplítea é um diagnóstico de exclusão, sendo uma

patologia rara, (aproximadamente 1:1200 casos de claudicação intermitente) que se

manifesta mais frequentemente em jovens. A degenerescência cística da artéria femoral é

ainda mais rara.

Plano terapêutico

Terapêutica médica

Ranitidina

Paracetamol

Tramadol

Metoclopramida

Captopril

Rosuvastatina

Alprostadil deve usar-se quando a terapêutica cirúrgica não está indicada.

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Terapêutica cirúrgica

Bypass fémoro-distal do MIE com prótese PTFE 6mm por não existir património

venoso apropriado para esta situação.

Após a intervenção cirúrgica deve acrescentar-se:

Peptidina

Alprazolam

Heparina sódica

AAS

Varfarina a partir do 5ºdia pós-operatório

Evolução no internamento

Cirurgia de bypass fémoro-distal do MIE com prótese PTFE 6mm (3/2): “Incisão

cutânea inguinal paralela ao eixo vascular: abertura de pele e tecido celular subcutâneo.

Identificação e referenciação das artérias femorais comum, superficial e profunda e

colaterais aí existentes. Incisão cutânea tibial paralela ao eixo vascular pela face antero-

externa do membro: abertura de pele e tecido celular subcutâneo. Identificação e

referenciação da artéria tibial anterior. Tunelização do trajecto com contorno pela face

externa do joelho esquerdo. Administração de 5000 UI de heparina EV. Clampagem das

artérias femorais comum, superficial e profunda. Arteriotomia longitudinal da artéria

femoral comum. Realização da anastomose proximal com fio Prolene 6/0 entre a artéria

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femoral comum e a prótese. Clampagem da prótese e desclampagem das artérias. Revisão

da hemostase. Passagem da prótese pelo trajecto construído. Clampagem da artéria tibial

anterior (proximal e distal). Arteriotomia longitudinal da artéria tibial anterior. Confecção da

anastomose distal com fio Prolene 6/0. Declampagem da artéria e da prótese. Revisão da

hemostase. Colocação de drenos Redivac (distal e proximal). Encerramento por planos.”

Ecocardiograma pós-operatório (4/02): “Câmaras cardíacas de dimensões dentro

dos limites normais. Aorta visível e de dimensões normais. Espessura normal das paredes

ventriculares. Septos aparentemente íntegros. Estruturas valvulares sem alterações morfo-

funcionais significativas. Insuficiência mitral ligeira. Função sistólica bi-ventricular

globalmente conservada. Não se observam alterações significativas da contractilidade

segmentar em repouso. Apêndice auricular livre de trombos e com fluxo normal. Sem

derrame pericárdico ou imagens sugestivas de trombos intracardíacos.”

Boa evolução durante internamento, apirético, hemodinamicamente estável.

Boa evolução das feridas cirúrgicas, sem sinais de infecção ou necrose dos bordos.

Drenagem de 40cc no 1ºdia de pós-operatório. Retira drenos ao 2ºdia de pós-

operatório.

Bypass patente, MIE quente até extremidade distal, com boa ginástica capilar, sem

parestesias nem alterações motoras. ITB de 0,89 à esquerda.

Alta a 9/02 com controlo da hipocoagulação agendado para 10/02 e consulta de

Cardilogia a 11/02 para realizar Holter. Reavaliação por Cirurgia Vascular a 15/02.

Pede-se ainda consulta de imuno-hemoterapia para pesquisa de causas pró-

trombóticas.

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Prognóstico

Este doente poderá ter subjacente um processo aterosclerótico que não pode ser

travado por qualquer intervenção cirúrgica, mantendo-se vulnerável à sua progressão. A

cirurgia que foi proposta para este doente serviu para fazer um bypass às lesões oclusivas,

de maneira a proporcionar um fluxo sanguíneo ao membro inferior esquerdo. No entanto o

ITB também se encontra reduzido à direita pelo que futuramente necessitará de uma

intervenção desse lado.

Caso se verifique aterosclerose generalizada, existe uma consequente diminuição da

esperança média de vida, um aumento do risco do enfarte agudo do miocárdio e AVCs,

sendo a mortalidade ao fim de 5 anos de 30% e ao fim de 10 anos de 60%. O facto de o

doente apresentar estilo de vida sedentário, dislipidemia agrava ainda mais o seu

prognóstico. Estima-se que, dos doentes com isquemia avançada dos membros inferiores,

50% sobrevivam um ano sem qualquer amputação dos membros inferiores, sendo a

percentagem ao ano de amputação ou mortalidade cardiovascular de 25 por cento,

principalmente se houver presença de diabetes ou consumo continuado de tabaco. É

importante que este doente se mantenha não fumador e sejam controlados os factores de

risco.

No ecocardiograma não se revelaram alterações anatómicas cardíacas. No entanto,

deverão também ser pesquisadas anomalias funcionais cardíacas que condicionem maior

probabilidade de tromboembolismo, nomeadamente arritmias, através do estudo com ECG

ou Holter.

Deverão ainda ser pesquisadas anomalias da coagulação que condicionem um estado

pró-trombótico uma vez que este evento se deu numa idade relativamente precoce. É

importante detectar estas alterações pois são passíveis de reverter mediante intervenção

precoce.