1PEELINGS QUMICOS COMBINADOS

Autores: Rmulo Mne, Cirurgio Plstico - RJWilson Rubens Andreoni, Cirurgio Plstico - SP

Paulo Moraes, Dermatologista - RJOdinaldo Mendona, Medicina Esttica - RJ

INTRODUO

Diferentes tipos de peelings qumicos esto sendoutilizados atualmente na prtica mdica1. Alguns dessespeelings foram criados para penetrar profundamente na pelee causar efeitos profundos na remodelagem do colgeno.Estes peelings qumicos profundos produzem uma extensanecrose de tecido e, em geral, necessitam de longos perodosde cicatrizao. O mais conhecido agente qumico quepromove um peeling profundo o fenol, introduzido nosEstados Unidos por um dermatologista alemo em 19302,embora tenha sido popularizado somente nos anos 70, graasaos trabalhos histolgicos realizados por Baker e outrosautores3. Nas ultimes duas dcadas outro agente de peeling,o cido tricloroactico (TCA), tornou-se muito popular nosEstados Unidos4,5. Este novo agente qumico, em altasconcentraes, pode produzir peelings qumicos tambm demdia e grande profundidade sem os srios riscos a que ospacientes esto submetidos quando utilizam o peeling defenol (nefrotoxidade, hepatotoxidade, risco de paradacardaca e outros6), embora nos dias atuais diversasformulaes de fenol light estejam em uso, com um baixonvel destes efeitos colaterais indesejveis.

Na ltima dcada do sculo XX, uma novasubstncia, o cido gliclico, foi incorporada ao arsenal deprodutos qumicos que podem ser utilizados como agente depeeling. Isto deve-se aos trabalhos clnicos desenvolvidospelo Dr. Eugene Van Scott, que descreveu uma nova famliade cidos conhecidos hoje como AHA (Alpha HydroxyAcids)7. Baseado nestes trabalhos o Dr. Lawrence Moy(UCLA) realizou diferentes estudos histolgicoscomparativos entre Fenol, TCA e cido gliclico. Estesestudos demonstraram claramente a possibilidade deestimulao drmica pelo cido gliclico com a mnimapossibilidade de necrose tecidual 8 (Quadro 1).

Nos ltimos 3 anos uma srie de novos peelingsforam desenvolvidos por diferentes autores, estes peelingsutilizam a combinao de diferentes substncias qumicasbuscando o sinergismo durante o contato das substnciascom a pele. O mais popular destes peelings utiliza aassociao do cidos gliclico (Alfa Hidroxi cido) com ocido Saliclico (Beta Hidroxi cido) como veremos nestecaptulo.Provavelmente, a grande revoluo na dinmica dos peelingsqumicos superficiais, mdios e profundos a possibilidadede utilizar o cido e promover peelings de caractersticassuperficial (leve epidermlise), e com a possibilidade deestimulao drmica profunda, podendo ser uma timaopo para o tratamento de melasma (leve epidermlise)(Figs. 1A, 1B, seqelas de acne e severofotoenvelhecimento da pele (quando usado para promoverforte eritema com edema). (Figs.2A, 2B, 2C)

AgentesQumicos

% Infiltrao NovoColgeno

Baker-GordonFenolFenolFenolFenolTCATCATCA

cido pirvicocido gliclico

25507588255075

10070

++0++

+++++++

+++++0

++++

+++++0

++++++++++

Quadro 1. Estudo Histolgico Comparativo de Estimulao daPele por Diferentes Agentes de Peelings(21 Dias Ps-Peeling)

Os AHA constituem um grupo de substnciasnormalmente encontradas em frutas e alimentos e por issoso conhecidas como cido de frutas. O cido gliclico omais popular destes cidos e encontrado normalmente nacana-de-acar. Outros cidos deste grupo so: o cidolctico encontrado no leite azedo, o cido ctrico presentenas frutas ctricas, o tartrico nas uvas, o mlico e omandlico na ma 7.O cido gliclico possui a menor molcula e por isto aquele que encontrou grande emprego na indstria cosmtica10 . Outros cidos da famlia dos AHA possuem tambmpotencial para uso clnico em medicina.

O cido gliclico tem sido usado largamente notratamento de diversos tipos de leses da pele humana 10 ,incluindo condies associadas com a excessiva produodos cornecitos como a ictiose 11. Ele diminui a coeso entreos cornecitos por interferir na ligao inica destruindo aprotena filigrina que une um cornecito ao outro12. Muitasleses epidermais, incluindo a queratose seborrica, acne,verrugas vulgares e queratose actnica, tm sido tratadascom sucesso pelo cido gliclico 7. Adicionalmente o cidogliclico vem sendo utilizado no tratamento de rugassuperficiais, mdias e profundas, lentigos solares,seqelas da acne, manchas hipercrmicas de diversasetiologias (melasma epidrmico, e manchas hipercrmicasps-inflamatrias), flacidez da pele, pele seca, estrias,manchas senis, ictiose e fases isoladas de algumas lesesde psorase 1.

O mecanismo pelo qual o cido gliclico exerce suainfluncia sobre o tratamento de rugas e leseshiperpigmentadas similar ao mecanismo de ao do cidoascrbico. O cido ascrbico derivado da famlia dosAHA e tem comprovada ao como estimulador daproduo de colgeno 10 e tambm diminui a produo demelanina 13, 14.

2Outra hiptese de como o cido gliclico atuaatenuando as rugas pelo fato de aumentar a sntese daglicosaminoglicana e outras substncias da matiz intercelularda derme humana 15. A glicosaminoglicana uma protenamultiramificada e tem a propriedade de fixar a molcula deH2O em suas interminveis ramificaes. Por este fato possvel reter gua no interior da derme16, o que contribuipara aumentar o turgor da pele e com isto conseguir umadiminuio das rugas superficiais e mdias .

Outro fundamento que comprova a performance docido gliclico o estudo em laboratrio no qualfibroblastos humanos incubados na presena do cidogliclico so estimulados a produzir colgeno17. Crostas enecroses no so os efeitos desejados nos peelings qumicose por isso o cido gliclico tornou-se muito popular nos diasatuais. Em estudos histolgicos realizados com minipigs(porco pigmeu), o Dr. Lawrence Moy e al. (UCLA)demonstrou que 12% de cido lctico poderia formardepsitos de novo colgeno na derme papilar, o que noocorreu com o uso de TCA a 25% e fenol a 25% aps 21dias. (Quadro 1) 8. Estudos histolgicos com o cidoretinico tm sugerido efeitos similares 18.

Quando o cido gliclico, em forma de gel naconcentrao de 50% e 70%, (pH 0,6 1,0) deixadosobre a pele do porco pigmeu, por 15 minutos, pode produziruma necrose que comparada quela que acontece quandoutilizamos uma concentrao de TCA entre 35% e 50%8.Em exposies mais curtas (tempos normalmente utilizadosnos peelings convencionais de cido gliclico, variandoentre um e trs minutos) o cido gliclico 50% a 70% podecausar menos danos teciduais que o TCA a 35% 8.

Resumindo esses estudos podemos dizer que ocido gliclico possui uma marcada ao superficial (nonvel da camada crnea) e uma ao profunda (no nvel daderme papilar) que caracterizada por uma vasodilataona derme superficial.

Clinicamente podemos interpretar a intensidade e aprofundidade dos peelings com cido gliclico pelo nvelde colorao da superfcie da pele, que varia de um eritemarseo intensidade mais forte de vermelho. O eritema osignificado da vasodilatao sanguinea da camada drmica.Devido irregularidade da integridade na superfcie da pele(camada crnea) nem sempre esses eritemas podem seruniformes. Por esse fato o mdico que assiste ao peelingcom o cido gliclico deve estar atento a determinadas zonasfrgeis da pele (o sulco nasolabial, a pele na projeo dosossos malares, a pele da plpebra inferior e a regioanterior do pescoo) onde a penetrao do cido gliclico mais precoce e, se mal controlado, o peeling pode levar hiperpenetrao nestas reas, com o desenvolvimento deintenso eritema, podendo mesmo atingir a formao de umamancha branca durante o peeling (conhecida como frost =congelamento). Esta mancha branca pode significar umaleso da juno dermoepidrmica, com a conseguenteformao de crostas nos seguintes dois a seis dias. Estascrostas, quando eliminadas, deixam uma leso inflamatriaresidual que deve ser adequadamente tratada com corticidesespecficos (hidrocortisona 1% ou 2%). Neste casopoderemos ter uma evoluo da leso, sem deixar resduos,

se a pele for branca. Se a pele tiver tendncia a pigmentaops-inflamatria, essa leso pose evoluir para uma manchahipercrmica, que deve ser tratada com clareadores de usodomiciliar.

SELEO DOS PACIENTES AO PEELING

O mais importante em qualquer tipo de peelingqumico a seleo adequada dos pacientes e do tipo de agente qumico a ser utilizado. No caso dos peelings qumicoscom cido gliclico existe uma outra preocupao maior,que selecionar a formulao adequada do cido gliclico, aqual deve obedecer a algumas recomendaes bsicas: aconcentrao do cido gliclico deve ser sempre constante,se possvel em forma de gel espesso e com um pH adequado(o mais adequado 1.8). A maioria das complicaes dospeelings com cido gliclico deve-se ao fato dodesconhecimento da fisiopatologia das leses a seremtratadas e do mecanismo de ao do cido gliclico sobreeste tipo de leso. importante salientar que preparaesinadequadas do cido gliclico somadas aos fatos citadosanteriormente so os principais responsveis pelas seqelasque ocorrem com os peelings de cido gliclico.

Na prtica utilizamos altas concentraes de cidogliclico gel 70% somente para peles que apresentamgrande espessamento da camada crnea (muito comum empacientes que costumam viver longos perodos ao sol) e depreferncia que sejam tipos I e II da classificao deFitzpatrick. Tambm nas seqelas de acne e peles oleosaspodemos utilizar confortavelmente concentraes de cidogliclico a 70%. Em contraste com esta conduta, devemosser extremamente cautelosos com pacientes que relatam terpeles sensveis, pois nesta condio clnica aconselhvelno usar concentraes maiores que 30% de cido gliclico,sob a forma de mscaras de bentonita associadas ao cidogliclico em concentraes de cido gliclico variando de10% e 25%. Estas ltimas formulaes so aquelas queelegemos para o tratamento atual da acne juvenil.

Provavelmente o peeling com cido gliclico querequer mais habilidade por parte do mdico assistente aquele que realizamos para o tratamento das leseshiperpigmentadas da pele. Nessas leses deveremos agircom extrema cautela e praticar peelings altamentesuperficiais, com o objetivo claro de obter somente umaligeira quebra da coeso dos cornecitos superficiais. Isso o bastante para que a pele possa receber a medicaodomiciliar a ser aplicada trs dias aps o peeling, (essaquebra da integridade da camada crnea, facilita apenetrao dos agentes bloqueadores da enzima tirosinase,responsvel pela produo da melanina).

Quando realizamos o peeling com cido gliclicoem nvel corporal, com a inteno de tratar a flacidez da peleou recuperar leses produzidas por estriamento da pele(estrias), devemos enfrentar algumas dificuldades naturaiscomo a excessiva dificuldade de penetrar o gel de cidogliclico a 70%. Por esse motivo devemos, quase sempre,associar a esse peeling uma fase preparatria que chamamosde pr-peeling, onde utilizamos uma soluo queratolticacomposta por cido gliclico, cido lctico e cido saliclico,em base alcolica. Essa soluo pr-peeling queratolticaabre rapidamente a camada crnea para a penetrao do

3cido gliclico gel 70%, que aplicado sobre a soluo pr-peeling aps trs a cinco minutos.

A seguir faremos um relato da rotina que utilizamosnos diferentes tipos de peeling com cido gliclico,analisando o peeling fase a fase, a conduta no perodo ps-peeling e a terapia domiciliar adequada a cada tipo de leso.

CONSIDERAES GERAIS NO PEELINGQUMICO COM CIDO GLICLICO

1. ILUMINAO DO AMBIENTE: importanteque o peeling seja realizado com a iluminao deluz natural ou com um auxlio de luz fria (lmpadasfluorescentes). O objetivo que no haja aformao de sombras e que exista o mximo decondies para que o eritema seja atentamenteobservado.

2. PREPARAO DA PELE: de rotina procuramoslimpar a pele com um sabo de cido gliclico a20%, com o objetivo de remover totalmente agordura e outras substncias existentes na superfcieda pele, reduzindo desse modo as barreiras quepoderiam impedir a penetrao do agente depeeling. Essa a fase pr-peeling e tambmconhecida como check-up da pele, onde pequenasirregularidades na camada crnea podem serdetectadas, porque o sabo com cido gliclico a20% penetra nessas irregularidades e pode produzirdiscreto desconforto nestes pontos. Como medidade segurana o mdico assistente poder evitar opeeling nessas reas ou tomar mais precaues coma conduo do peeling nesses locais.

3. CONTRA-INDICAES AO PEELING:existem contra-indicaes absolutas e relativas.As primeiras so aquelas situaes onde a peleencontra-se com algum tipo de ferimento (cicatrizesrecentes, perodo ps-operatrio imediato depeelings profundos, leses ativas de Herpes Zosteretc). As contra-indicaes relativas so ascondies clnicas da pele altamente sensvel, pelescom presena de eritemas (provocados por uso demedicaes agressivas como o cido retinico emaltas concentraes, hidroquinona em formulaesagressivas, pacientes em uso de formulaescontendo exfoliantes como resorcina, cidosaliclico e outros). Pacientes que apresentameritema solar ou realizaram depilao com uso decera quente ou qualquer outro mtodo agressivo,devem ter contra-indicao o peeling com cidogliclico at que a pele recupere suas condies deintegridade. desaconselhvel a exposio ao solou o uso de medicaes irritantes da pela nas 72horas que sucedem ao peeling com cido gliclico.

4. INFORMAES AO PACIENTE: o pacientedeve estar plenamente informado do que significa opeeling com cido gliclico, como ele age na pele,o que pode produzir de benefcios e os limites domtodo. Normalmente, procuramos informar osefeitos do cido gliclico no nvel superficial dacamada cutnea, com a possibilidade de remove-lade forma delicada e sem produzir nenhum danovisvel pele e tambm procuramos mostrar que

um peeling com caractersticas de revitalizar a pelepor causar uma vasodilatao drmica e trazernutrientes para o sistema de fibroblastos.

Quando existe necessidade de estimulao profundada pele (nos casos de rugas, flacidez da pele, seqelasde acne e estrias) e a pele for clara (tipos I e II daclassificao de Fitzpatrick), podemos estimular a peleat obter eritemas de diversas tonalidades. Nesse caso,explicamos que isso significa uma estimulao da pele,onde produzimos uma vasodilatao na camada drmicae com isso conseguimos ativar a nutrio da pele econsequentemente melhorar a sua textura e elasticidade.Colocamos bem claro que essas estimulaes serorepetidas com intervalos regulares de 12 a 15 dias e queos benefcios obtidos em cada sesso de peeling comcido gliclico so sempre somatrios, visando areestruturao e uma melhor qualidade final da pele. muito comum a pergunta pelos pacientes de Quantospeelings eu preciso? Se o paciente e o mdicoentenderem bem o que estamos discutindo nestecaptulo dedicado ao cido gliclico, a respostainteligente a essa pergunta que as reaes eestimulaes com o cido gliclico so individuais eobedecem a algumas variveis como: a idade, o estadonutricional, a gravidade das leses, a freqncia dospacientes aos peelings e ao programa de tratamentodomiciliar a ser institudo pelo mdico ao seu paciente(quanto melhor estimulada a pele, menor ser o tempode tratamento).5. DOCUMENTAO FOTOGRFICA: todo

paciente deve ser fotografado de rotina porque issofacilitar o acompanhamento do seu tratamento.Devemos fotografar de forma clara as lesespreexistentes e a cada sesso de peeling reavaliarcom o paciente as modificaes que ocorreram.Provavelmente essa a melhor forma de estimularum paciente a prosseguir com o tratamento.

ROTINA NO PEELING FACIAL COM CIDOGLICLICO

PREPARO DA PELE: usamos o Facial Cleanser 20%(sabo contendo 20% de cido gliclico). Isso remove oexcesso de oleosidade e regulariza a pele para a penetraodo cido gliclico durante o peeling.

COMO FAZER O PEELING: aplicamos o cidogliclico sob a forma de gel, com o auxlio de um pincelcom cerdas adequadas. As concentraes do gel cidogliclico podem variar de 30%, 50% ou 70%, de acordo coma resistncia da pele e a natureza da leso a ser tratada. Otempo de permanncia do gel sobre a pele ser varivel,dependendo dos objetivos desejados. Na prtica, aplicamosa seguinte filosofia em nossos peelings faciais: o peeling superficial quando deixamos a substncia (cido gliclicogel) agir na pele at que o paciente comece a referir osprimeiros sinais de ardor (Figs.3A, 3B).Nesse momento, interrompemos o peeling aplicando na peleum adequado neutralizador do cido gliclico (loocontendo trietanolamina que age imediatamente invertendo opH cido). possvel tambm neutralizar o peelingutilizando-se a lavagem da pele com gua corrente. Sedesejarmos realizar um peeling mais profundo e a pele donosso paciente possui condies ideais para isso, devemos

4deixar cido gliclico agir por um tempo maior e, entotratamos de observar o desenvolvimento do eritema.(QUANTO MAIOR O GRAU DE ERITEMA, MAIORSER O GRAU DE PENETRAO).

Devemos evitar a formao de eritemas fortes empacientes que esto em programa de tratamento de melasma(cloasma). Essa leso deve ser tratada somente com peelingsuperficial, com cido gliclico gel em concentraes entre30% e 50%.Pacientes com pele escura (fototipos IV, V e VI daclassificao de Fitzpatrick) apresentam uma grandedificuldade na conduo do peeling, porque quaseimpossvel visualizar o eritema, devido grande quantidadede melanina existente nessas peles. A conduo do peeling,nesses casos, difcil e devemos realizar somente peelingsuperficial (passar o cido gliclico e, ao sentir arder, lavar apele). Pacientes jovens e/ou com pele sensvel devem sertratados com peelings de cido gliclico a 30% ou commscara de cido gliclico a 10% ou 25% . (Figs. 4A, 4B,4C ) A aplicao da mscara feita com a ponta dos dedos,espalhando-se uma fina camada sobre a pele. Deixamosatuar por 2 a 3 minutos e removemos com gua correntequando o paciente referir um forte ardor na pele.

PERODO PS-PEELING: imediatamente aps aneutralizao do peeling, utilizamos hidratantes especficospara peles seca, normal ou oleosa. O paciente deve hidratara rea tratada por dois a trs dias, para recuperar a superfcieda pele que foi levemente agredida com o peelingsuperficial. Se durante o peeling houve uma exageradapenetrao do cido gliclico, com a formao de pontoscom fortes eritemas ou zonas de frost (leso da junodermoepidrmica), devemos recomendar imediatamente ouso de um anti-inflamatrio eficaz (hidrocortisona pomadaou creme a 1% ou 2%), por trs a quatro dias ou por maistempo se a leso foi importante.

Tipoda Leso

Medicao Recomendada Sabo

Fotoenvelhe-cimento

Creme 8%-15% de cidoGliclico + loo 20% devitamina C

FC 20%

Rugas finas Creme 8%-10% de cidoGliclico + loo 20% devitamina C

FC 4%

Rugas mdias Creme 10%-15% de cidoGliclico + loo 20% devitamina C

FC 10%

Rugas profundas Creme 15%-30% de cidoGliclico + loo 20% devitamina C

FC 20%

Acne ativa Gel com cido Gliclico10% com Clor. de benzalk.

FC 20%

Acne (seqelas) Gel com cido Gliclico15%-18%

FC 20%

Manchashipercrmicas

Creme ou gel com 8%-10%de c. Gliclico, c. Ftico4%

FC 4%

Estrias/Flacidezda pele

Loo corporal com 20%-30% de cidoGliclico+vitamina C

FC 20%

Melasma Creme ou gel com 8%-10%de c. Gliclico, c. Ftico4%

FC 20%

Quadro 2 Principais Indicaes de Tratamento com cido Gliclico eSugestes de Formulaes Contendo cido GliclicoFC = Facial Cleanser)PERODO PS-PEELING TARDIO: aps o terceiro ouquarto dia do peeling com cido gliclico, o paciente estar

liberado para o tratamento domiciliar, adequado ao seu tipode pele e natureza da leso a ser tratada (Quadro 2).

TRATAMENTO DOMICILIAR: uma parteimportante do tratamento domiciliar a correta limpezadiria da pele. Para isso, utilizamos sabes especiais (FacialCleanser) com pH neutro para as peles sensveis. No caso depeles normais, podemos utilizar sabes com concentraesde 4% a 10% de cido gliclico. Nas peles resistentes e/ouoleosas ou com tendncias a acne, utilizamos sabes comconcentraes de 10% a 20% de cido gliclico. Essalimpeza prvia da pele, antes do uso da medicaodomiciliar, faz com que haja melhor atuao dos produtosem uso (normalmente teremos uma potencializao dotratamento).

Nos dias atuais, o cido gliclico pode ser utilizado emformulaes isoladas ou combinado a agentes clareadores(bloqueadores da tirosinase como o cido ftico e cidokjico.) ou a antibiticos como a eritromicina (tratamentoda acne) ou cloridrato de benzalcnio.

Nos ltimos seis anos, o cido gliclico vem sendo usadoassociado a anti-oxidantes como a vitamina C, betacaroteno,vitamina E, cido ftico, picnogenol, grapseed extract eoutros.

De um modo geral, esses produtos domiciliares sousados duas vezes ao dia. Pacientes com pele oleosa ou comtendncia acne devem usar formulaes base de gis ouloes livres de leo. Pacientes com pele normal ou secadevem ser aconselhados a usar formulaes cremosas ouloes (o que ajudar a hidratar a pele). A regio docontorno dos olhos deve ser sempre cautelosamente tratadacom cremes hidratantes especiais (grande concentrao decido gliclico ou cido retinico pode causar ressecamentoe acentuar ainda mais as rugas dessa rea).

PEELING CORPORAL COM CIDO GLICLICOProvavelmente, esse o peeling qumico mais fcil de

ser realizado. A estrutura superficial da pele do corpo(tronco e membros) , em geral, resistente ao cido gliclicopor longo tempo, mesmo em altas concentraes.

Normalmente, as zonas mais frgeis so aquelas daspregas e sulcos naturais do corpo (prega inguinal, sulco sub-mamrio etc.). Esse peeling est indicado no tratamento depele ressecada (ictiose e outras condies onde a peleapresenta espessamento da camada crnea), flacidez da pele,fotoenvelhecimento, estrias, manchas hipercrmicas dediversas etiologias, acne e suas seqelas.

Se o objetivo realizar um peeling superficial, ocido gliclico pode ser aplicado de forma uniforme sobre asuperfcie da pele a ser tratada e deve ser removido quando opaciente relatar os primeiros sinais de ardor.

Se o objetivo realizar um peeling mdio ouprofundo, para estimular os vasos da camada drmica, necessrio acompanhar, sempre que possvel, odesenvolvimento de um certo grau de eritema (lembre-se deque em peles escuras no ser possvel visualizar esteeritema). Como a camada crnea superficial bastanteresistente nessas regies anatmicas do corpo, existe umadificuldade natural penetrao do cido gliclico gel a70%. Visando diminuir o tempo mdio dessa estimulaodrmica (vasodilatao), em geral entre oito e 25 minutos,

5aconselhvel em caso de pele espessa preparar a pele comuma soluo queratoltica pr-peeling (j descritaanteriormente). Deixamos essa soluo agir por trs a cincominutos sobre a pele, e em seguida aplicamos o gel de cidogliclico 70% (sem remover a soluo pr-peeling).Atingindo os objetivos do peeling, (que a formao de umleve eritema na pele tratada) removemos o cido gliclicolavando a pele com gua corrente ou com a ajuda de umaesponja embebida em gua.

Em caso onde existam formao precoce de eritemalocalizado podemos usar o neutralizante especfico do cidogliclico. (Loo neutralizante de trienanolamina).

O perodo ps-peeling no caso de peeling corporalcom cido gliclico de dois a trs dias e nesse casoaconselhamos o uso de hidratante para a pele seca, aplicadouma a duas vezes ao dia sobre a rea tratada. O tratamentodomiciliar normalmente feito com o uso de uma loocorporal contendo cido gliclico em concentraes de 15%ou 30%, aplicando-se na pele uma a duas vezes ao dia. Opeeling corporal deve ser repetido em intervalos de 12 a 15dias. (Fig 5)

PREPARAO DA PELE COM CIDO GLICLICOPARA O TRATAMENTO COM LASER

TRATAMENTO FACIAL: basicamente seguimosos mesmos cuidados do peeling facial com cido gliclico jdescritos anteriormente.

Este preparo tem como objetivo diminuir as lesesexistentes, reduzir a profundidade das rugas, homogeneizar apele, diminuir conseqentemente a necessidade de maioragressividade do laser nas reas a serem tratadas, chegandoa resultados finais mais completos e com um mnimoperodo de eritema ps-laser. (Fig 6)

No perodo ps-laser, iniciamos o uso imediato depomada de colagenase (Iruxol ou Fibrase) por um perodo de10 dias, lavando a pele com Facial Cleanser neutro. Apseste perodo, iniciamos o uso de creme contendo cido fticoa 4% e vitamina C. Aps a quarta semana, este esquemapode ser modificado, e, para corrigir problemas dehipercromia residual, podemos utilizar clareadores de pelecontendo cido ftico a 4% e vitamina C loo 5%-10% ou20%.

PEELINGS QUMICOS COMBINADOS

Os peelings qumicos tornaram-se to populares naatualidade que j fazem parte da rotina de vida de muitospacientes. Diferentes agentes de peelings qumicos estosendo combinados em novas formulaes e isto tempermitido obter-se melhores resultados e com um mnimo deefeitos colaterais indesejveis.A seguir, descreveremos as diferentes combinaes dassubstncias qumicas que so utilizadas nas formulaes dosdiversos peelings qumicos e as possveis combinaes entreeles.

1 COMBINAO: ALPHA BETA COMPLEX GEL cido Gliclico Gel cido Saliclico

Anteriormente, descrevemos com detalhes autilizao do cido gliclico como agente de peelingqumico superficial. Agora, descreveremos a sua

combinao com o cido saliclico, formando um complexosinrgico muito eficiente. O cido saliclico um betahidroxi cido de ao queratoltica e com grande afinidadepor gordura (lipoflico) e que tem tambm ao anti-inflamatria e seboreguladora. As indicaes clnicasdeste peeling Alpha Beta Complex Gel so: Queratosepilar, (Figs 7A, 7B), acne comedognica e papulosa,fotoenvelhecimento, melasma epidrmico eprincipalmente como peeling de refrescamento no qual,objetivamente, pode-se remover o estrato crneosuperficial e deixar a pele com a aparncia fresca e suave.As principais contra indicaes a este peeling so: cicatrizesrecentes, alergia ao cido acetilsaliclico, fotodermatite,depilao recente, urticria e tratamentos recentes compeelings qumicos ou laser resurfacing.

recomendvel o uso de fotoprotetor no perodops-peeling imediato (principalmente at o 3 dia dopeeling).

ROTINA DO PEELING ALPHA BETA COMPLEXGEL:

1- Lavar a pele com um sabo especial contendo 20%de cido gliclico (Pre-Peel Cleanser). Aplicar osabo na pele por 2-3 minutos e remover com guacorrente. Secar a pele com uma toalha macia.

2- Aplicar uma camada do Alpha Beta Complex Gelcom a ajuda de um pincel em forma de leque. aconselhvel aplicar o gel primeiro nas reas demaior resistncia da face (testa e nariz), deixar agirpor alguns segundos e a seguir aplicar o gel nasreas de maiores sensibilidades. O peeling deve serinterrompido conforme os nveis abaixo.

PEELING SUPERFICIAL: Remover o gel aoprimeiro referimento de ardor (ideal para melasmaepidrmico). Hidratar a pele por 3 dias aps opeeling.

PEELING MDIO: Remover o gel quando for claraa presena de eritema. Este peeling o idealquando queremos remover o estrato crneosuperficial. Hidratar a pele nos prximos 3 diasseguidas ao peeling. (Figs. 7A, 7B, 8A, 8B).

PEELING PROFUNDO: O peeling considerado profundo quando na evoluo do eritema,verificarmos a presena de algumas pequenas placasde frost (coagulao protica).Em geral, estes frosts so superficiais e relacionadosa frao do cido saliclico contido na formulao.Este nvel de peeling deve ser reservado somente aosfototipos I e II, pois com a presena de frostfatalmente haver formao de crostas econsequentemente de um processo posterior decicatrizao entre o 2 e 5 dias. Neste caso recomendvel o uso de pomada de hidrocortizona 1%ou 2% (Berlison) por 5 a 6 dias.

Obs: Para os trs nveis de peeling o tratamento domiciliarespecfico (vide quadro 2) deve ser reiniciado somente apso 3 dia do peeling, de acorde com a prescrio do mdicoassistente.

62 COMBINAO: YELLOW PEEL

cido Retinico, combinado com os cidos Ftico, Kojice Azelico.

O cido retinico pode ser utilizado como agente depeeling e promover peelings superficiais ou mdios.

O Yellow Peel uma combinao de cido retinico,em alta concentrao, com 3 agentes bloqueadores detirosinase (clareadores da pele) que so os cidos ftico,kojic e azelico. Na mesma formulao est presente avitamina C e o bisabolol como agentes anti-oxidante e anti-inflamatrio. Esta formulao veiculada em creme e deveser aplicada sobre a pele a ser tratada.

As principais indicaes clinicas do Yellow Peel so:Melasma epidrmico, (Figs.1A, 1B) manchashipercrmicas superficiais de diversas etiologias, lesesepidrmicas que ocorrem no fotoenvelhecimento, peleflcida e seqelas de acne.

As contra indicaes a este peeling so: Histriarecente de peelings qumicos agressivos e ou cicatrizes,infeo herptica recidivante, gravidez suspeita ou emfase de desenvolvimento, hbitos de atividades no sol edesequilbrio mental.

ROTINA DO YELLOW PEEL

1- Documentao fotogrfica detalhada.

2- Informaes pormenorizadas ao paciente sobrevantagens e desvantagens do peeling.

3- Lavar a pele com Pre-Peel Cleanser (sabo com20% de cido gliclico).

Aplicar um peeling superficial para baixar aresistncia da pele e facilitar a penetrao doYellow Peel. O ideal como peeling superficial oAlpha Beta Complex Gel no nvel de mdiaprofundidade, conforme descrito no primeiropeeling combinado deste captulo.

4- Em seqncia, o creme Yellow Peel deve seraplicado na pele a ser tratada,espalhando bem coma ponta dos dedos at que o creme seja absorvido.Em geral o creme deve permanecer por 1 a 3 horase removido com gua corrente e sabo neutro. Aseguir, descreveremos algumas rotinas especificaspara o uso do Yellow Peel, de acordo com oquadro clnico a ser tratado.

MELASMA EPIDRMICO: aconselhvel o diagnsticocorreto dos nveis do melasma e informar ao paciente o que possvel tratar com a proposta Yellow Peel. Em geral, omelasma misto, estando a melanina depositada naepiderme e tambm na camada drmica. Infelizmente amelanina depositada abaixo da camada basal no pode serremovida com peelings que promovem somente umaepidermlise, como o caso do Yellow Peel. At opresente momento no existe nenhuma terapia que possaremover a melanina depositada na derme, sem o risco decausar srios danos a camada germinativa e com

conseqentes efeitos indesejveis (hipocromia). Por outrolado, muito fcil programar a remoo da melaninadepositada na camada epidrmica. Inicialmente aconselhvel realizar-se um peeling muito superficial e, paraisto, quando for proposto um peeling com Yellow Peel, airritao com o creme amarelo (Yellow Peel,) deve ser amnima possvel. Normalmente uma ou duas aplicaes docreme amarelo com intervalo de duas horas, j provoca umairritao com caractersticas de eritema solar. Este seria oponto ideal para interromper a irritao e passar ento ahidratar fortemente a pele com Vaselina ou hidrocortizonapomada 1% ou 2 %, (Berlison) por 3 4 dias. Odescamamento ocorrer nas prximas 36 - 72 horas e ahidratao com Vaselina pode ser mantida at o 6 ou 8dia, dependendo da sensibilidade da pele ou o processoinflamatrio criado pelo peeling. O tratamento do melasmaresidual, no removido pelo peeling, deve ser iniciado apso 8 dia, com um creme hidratante contendo 4% de cidoftico, (clareador), por duas a trs semanas. O uso de cremesclareadores contendo cido gliclico ou outros cidosirritantes, devem ser avaliados com critrio pelo mdicoassistente. O Yellow Peel, pode ser repetido no tratamentodo melasma epidrmico aps 30 40 dias e, durante todo operodo do tratamento, aconselhvel uso de protetor solar.(Figs 9A, 9B)

FOTOENVELHECIMENTO: No tratamento doenvelhecimento da pele provocado pelo sol, o Yellow Peelpode promover a remoo destas leses contidas naepiderme alm de deixar a pele refrescada e com um brilhoespecial. Dependendo do fototipo do paciente, o YellowPeel pode ser aplicado fortemente na pele a ser tratada.Para os fototipos I, II e III o eritema progressivo, criadopela aplicao de hora em hora do Yellow Peel, podeatingir um grau forte, inclusive com a presena de edema(que quanto mais intenso maior estimulao drmicapromove). (Figs. 2A, 2B, 2C) O descamamento deve ocorrerentre 36 96 horas. A hidratao da pele deve ser feita comVaselina por 6 8 dias. A fase de tratamento ps peelingpode ser de acordo com o quadro2.

DUPLO YELLOW PEEL: um peeling ideal para otratamento do fotoenvelhecimento severo, sequelas deacne e pele flcida, em fototipo I e II. Para realizar umYellow Peel com efeito de grande estimulao drmica necessrio irritar a pele at que se obtenha um grandeeritema e forte edema. Normalmente procedemos com oprotocolo j descrito anteriormente, repetindo a aplicao docreme de hora em hora. Se ao final do primeiro dia daestimulao a pele no apresentar ainda forte eritema eedema, o mdico assistente deve avaliar a necessidade denovamente fazer um peeling Alpha Beta no segundo dia eseguir estimulando com o creme amarelo, de hora em hora,at que a pele apresente o eritema e edema previsto parauma estimulao drmica importante. Neste caso, o perodops peeling mais demorado e tambm deve ser mantido emuso Vaselina por 8 a 10 dias (Figs. 10A, 10B, 11A, 11B)3a COMBINAO: PEELING TCA QUELADO LOO20% E 30%

! cido Tricloroactico Quelado! cido Gliclico 30%

O cido tricloroactico (TCA) um agente de peelingque promove uma coagulao protica importante quando

7em contato com a pele. Classicamente o TCA utilizado naforma liquida, em concentraes entre 15% e 50% parapromover peelings qumicos na face.(4-5) Este peeling naforma liquida deve ser executado por profissional mdicocom um alto grau de treinamento em peeling qumico,devido a necessidade de formao mdica para selecionas ospacientes e tipos de leses que podem ser tratadas com cidotricloroactico. O TCA, na forma liquida e acima de 30% deconcentrao, pode provocar necrose (coagulao protica)da epiderme e derme papilar e/ou reticular econsequentemente promove uma epidermlise profunda comum processo inflamatrio residual que pode durar trs oitosemanas. Os efeitos colaterais indesejveis so bastantesfreqentes (hipercromia pos-inflamatria, hipocromia,infeces e cicatrizes hipertrficas).Uma nova forma de utilizar o cido tricloroactico (TCA)como um agente de peeling seletivo e seguro associ-lo aocido gliclico (promove maior eficcia na penetrao doTCA). Por outro lado, a quelao da molcula do TCA(TCA ligado a aminocidos) faz com que esta molcula nopenetre profundamente na pele e, deste modo, possa evitaruma necrose desnecessria da camada drmica.

AS CONSEQNCIAS BENFICAS SO:

1. A necrose ocorre exclusivamente na epiderme epromove uma epidermlise seletiva e clara.

2. No existindo necrose nvel drmico, evitamos oprocesso inflamatrio prolongado (comum quandousamos o TCA lquido).

3. Aps o descamamento que ocorre entre o 4 e 5 dia, oprocesso inflamatrio residual de no mximo de 4 6dias. (Fig 12)

As principais indicaes clincas do peeling de TCA quelado20% / 30% so: Manchas hipercrmicas superficiaisocorridas pelo exposio ao sol, rugas finas, eflides ehipercrmias residuais ps acne. desaconselhvel o usodo TCA para o tratamento de melasma (pela possibilidadede criar um processo inflamatrio que possa recidivar aleso). As contra indicaes ao peeling de TCA so:Presena de qualquer processo inflamatrio sobre a pelea ser tratada, infeco herptica recidivante, vida ativaao sol, paciente em desequilibro mental.ROTINA DO PEELING

1. Documentao fotogrfica detalhada

2. Requerer da paciente a assinatura de um formulrio noqual o mdico assistente informou sobre as vantagens,desvantagens, efeitos colaterais indesejveis enecessidade de tempo de recuperao para o peelingproposto.

3. Selecionar o paciente correto ao peeling de TCA(fototipo ideal I, II e III) selecionar tambm o tipo deleso a ser tratada e nunca propor este peeling paramelasma (devido ao grande percentual de recidiva).

4. Lavar a pele com Pr-Peel Cleanser 20% (sabo com20% de cido gliclico).

5. Aplicar sobre a pele a ser tratada um peeling superficial(ideal o ALFA BETA COMPLEX GEL). Estepeeling, promove a abertura do estrato crneo eaumenta a penetrao do TCA. Remova o peelingsuperficial com gua corrente e use uma toalha maciapara secar a pele.

6. Aplique o TCA quelado loo 20% ou 30%, sobre apele a ser tratada, com a ajuda de um pincel. Remova aloo aps 1 2 minutos lavando a pele com guacorrente. Neste momento, importante a avaliao dograu de frost obtido, (quanto mais forte for a coloraodo frost maior ser a epidermlise). O frost deve serobtido em toda a pele da face e o mais uniformepossvel. (No peeling facial).

7. Perodo ps peeling imediato: A pele deve ser hidratadafortemente com uma pomada de Vaselina ouhidrocortizona 1% ou 2% (Berlison pomada), vriasvezes ao dia por um perodo mnimo de 8 10 dias.Usar somente sabo neutro por um perodo de 15 20dias. Aps do 10 dia de peeling a pele pode serhidratada com um creme contendo 4% de cido ftico(anti-inflamatria, antioxidante e clareador) por 10 20 dias. Aps este perodo possvel o uso de outrasprodutos contendo cido gliclico (vide quadro 2).

8. A fotoproteo muito importante neste tipo de peelinge o ideal o uso de um bloqueador solar tipo fsico(contendo xido de zinco e dixido de titnio).

9. Este peeling pode ser repetido aps 30-40 dias, caso oresultado da epidermlise no tenha sido satisfatriopara o tratamento proposto.

Obs 1- O procedimento descrito acima foi para o peelingde TCA quelado loo 20% e 30% aplicado naface. A deciso de usar 20% ou 30% deconcentrao, deve ser do mdico assistente e deveser levado em considerao a sensibilidade da pele aser tratada .

2- Quando o TCA quelado loo for aplicado notratamento da pele do tronco, dorso, mos, braos eperna deve-se optar pela concentrao de 30%. Otempo de contato com a pele deve ser de 5 8minutos e a presena do frost no deve ser intensae uniforme, bastando somente a ocorrncia deligeiros pontos de frost para que o peeling sejaeficiente. O descamamento ocorre entre o 10 e 15dia do peeling.

3- O TCA quelado loo quando aplicado no coloe pescoo deve ser deixado em contato com a pelepor 2 3 minutos, dependendo da sensibilidade dapele. O frost deve ser fraco para evitar oaprofundamento da leso.

RESUMO

Os autores fazem uma reviso sobre os diferentestipos de peelings qumicos utilizados na atualidade,comentando as suas vantagens e desvantagens. Estudoshistolgicos comparam as aes de diferentes agentes de

8peelings qumicos. O foco principal sobre os peelingsqumicos superficiais e mdios, principalmente os peelingcom cido gliclico, e novas combinaes como a do cidogliclico + cido saliclico (Alpha Beta Complex Gel), as docido retinico em altas concentraes com agentesclareadores e o cido tricloroactico 20%-30% combinadoscom cido gliclico. A terapia domiciliar ps peeling amplamente discutida no artigo.

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9FIG. 1AH.B, 50 anos Melasma Misto

(Pr-Tratamento)

FIG. 1BH.B, 50 anos Ps 30 Dias de Tratamento com

Yellow Peel

FIG. 2AC.A, 70 anos

Fotoenvelhecimento(Pr-Tratamento)

FIG. 2BC.A, 70 anos.

Quinze Dias ApsTratamento com uma

Sequncia de Yellow Peel

FIG. 2CC.A, 70 anos.

Nvel de Edema e Eritema Necessria para uma EstimulaoDrmica com cido Retinico (Yellow Peel)

FIG. 3AA.P.L, 52 anos

Fotoenvelhecimento(Pr-Tratamento)

FIG. 3BA.P.L, 52 anos

30 Dias de Tratamento e Peelings Superficiais com cido Gliclico 70%

FIG. 4AL.C, 23 anos.Acne Juvenil

(Pr-Tratamento)

FIG. 4BL.C, 23 anos.

Tratamento com Mscara decido Gliclico 25%

FIG. 4CL.C, 23 anos. Ps 90 Dias de Tratamento

FIG. 5P.L, 52 anos

Tratamento De Leses Provocadas Pelo Sol. (Brao Direitono Tratado e Brao Esquerdo Tratado com Quatro Peelings

Corporal com cido Gliclico 70%)

FIG. 6N.L, 60 anos

Paciente Submetida a 4 Peelings Superficiais com cidoGliclico, em Preparao para Laser

10

FIG. 7AC.R, 25 anos

Queratose Pilar,(Pr-Tratamento.

FIG. 7BC.R, 25 anos

Resultado Imediato, PsTratamento com Alpha Beta

Complex Gel

FIG.8BM.F.S, 46 anos

Ps Imediato (5 minutos)Depois de um Peeling

Superficial com Alpha BetaComplex Gel. Evidente aPresena do Estrato Crneo

Lcido.

FIG. 9BR.O, 30 anos

Ps Onze Meses deTratamento com Yellow Peel

e Terapia Domiciliar comcido Ftico

FIG. 9AR.O, 30 anos

Melasma Misto(Pr-Tratamento)

FIG. 9BR.O, 30 anos

Ps 11 Meses de Tratamentocom Yellow Peel e Terapia

Domiciliar

FIG. 10AD.A, 66 anos

Fotoenvelhecimento (Pr-Tratamento)

FIG. 10BD.A, 66 anos

Resultado Aps Quinze Diasdo Tratamento com um Ciclo

de Duplo Yellow Peel eTerapia Domiciliar com

Vitamina C 20% e cidoGliclico 7%+ cido Ftico

4%

FIG. 11AM.A. R, 40 anos

Fotoenvelhecimento(Pr-Tratamento)

FIG .11BM.A. R, 40 anos

Resultado do Tratamento 6dia de um Duplo Yellow Peel

FIG. 12C.N, 27 anos. Aps 5 dias deTCA Chelated. Pode-se notar

a pele descamando e semnenhum processo

inflamatrio.

FIG.13V. R, 74 anos

Paciente Submetida aTratamento com TCA

Quelado 30%. Nota-se no10 dia a Eliminao Parcial

da Pele Necrosada peloPeeling