Relatório Mundial de Saúde 2006OrganizaçãoMundial de Saúde

Trabalhandojuntos

pela saúde

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Série B. Textos Básicos de Saúde

Tiragem: 1.ª edição – 2007 – 1.500 exemplares

Financiamento da versão brasileira:MINISTÉRIO DA SAÚDESecretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na SaúdeEsplanada dos Ministérios, Edifício Sede, Bloco G, 7.º andar, sala 705CEP: 70.058-900 - Brasília, DFTel.: + 55 61 3315-2224Fax: + 55 61 3226-0067E-mail: sgtes@saude.gov.brHome page: www.saude.gov.br/sgtes

Este relatório foi produzido sob a direção geral de Tim Evans (Diretor-Geral Assistente, Evidências e Informações para Políticas). Os principais autores são Lincoln Chen, David Evans, Tim Evans, Ritu Sadana, Barbara Stilwell, Phyllida Travis, Wim Van Lerberghe e Pascal Zurn, assistidos por Christie Aschwanden e Joanne McManus. A supervisão organizacional do relatório foi feita por Manuel M. Dayrit e Carmen Dolea. O Editor Gerente do relatório foi Thomson Prentice.

Dados valiosos sob a forma de contribuições, revisões feitas por profissionais especializados, sugestões e críticas foram recebidos do Escritório do Diretor-Geral e de Maia Ambegaokar, Dina Balabanova, James Buchan, Gilles Dussault, Martin McKee e Barbara McPake. Contribuições significativas para o trabalho analítico foram recebidas de Mario Dal Poz, Sigrid Draeger, Norbert Dreesch, Patricia Hernandez, Yohannes Kinfu, Teena Kunjumen, Hugo Mercer, Amit Prasad, Angélica Souza e Niko Speybroek. Ajuda adicional e conselhos foram gentilmente oferecidos por Diretores Regionais e seu pessoal. Outros colaboradores foram Sabine Ablefoni, Taghreed Adam, Alayne Adams, Chris Afford, Alan Leather, Fariba Aldarazi, Ghanim Al’Sheick, Ala Alwan, Sarah Barber, Kisalaya Basu, Jacques Baudouy, Robert Beaglehole, Habib Benzian, Karin Bergstrom, Isa Bogaert, Paul Bossyns, Jean-Marc Braichet, Hilary Brown, Paul Bunnell, Francisco Campos, Eleonora Cavagnero, Xuanhao Chan, Amélina Chaouachi, Ottorino Cosivi, Nadia Danon-Hersch, Khassoum Diallo, Alimata Diarra, Marjolein Dieleman, Dela Dovlo, Nathalie Drew, Sambe Duale, Steeve Ebener, Dominique Egger, JoAnne Epping-Jordan, Marthe-Sylvie Essengue, Edwige Faydi, Paulo Ferrinho, Noela Fitzgerald, Martin Fletcher, Helga Fogstad, Gilles Forte, Kathy Fritsch, Michelle Funk, Charles Godue, Sandy Gove, Alexandre Griekspoor, Steffen Groth, Anil Gupta, Piya Hanvoravongchai, Hande Harmanci, Lisa Hinton, Sue Ineson, Anwar Islam, Anna Iversen, PT Jayawickramarajah, Patrick Kadama, Hans Karle, Julia Karnaukhova, Guy Kegels, Meleckidzedeck Khayesi, Mireille Kingma, Stephen Kinoti, Etienne Krug, Yunkap Kwankam, Chandrakant Laharyia, Gaert Laleman, Jean Pierre Lokonga, Ana Lopes Temporão, Alessandro Loretti, Pat McCarty, Judith Mandelbaum-Schmid, Annick Manuel, Bruno Marchal, Tim Martineau, Liz Mason, Zoe Matthews, Sandra McGinnis, Abdelhay Mechbal, Remo Meloni, Nata Menabde, Phillipa Mladovski, Dominic Montagu, Jean Moore, Krishnan Natarajan, Mwansa Nkwane, John Norcini, Ezekiel Nukoro, Isabelle Nuttal, Jennifer Nyoni, Cornelius Oepen, Judith Oulton, Francis Omaswa, Mary O’Neill, Ariel Pablos-Mendez, Fred Peccaud, Margie Peden, Galina Perfilieva, Bob Pond, Raymond Pong, Amit Prasad, Usha Raman, Tom Ricketts, Robert Ridley, Arjanne Rietsema, Felix Rigoli, Barbara Rijks, Salif Samake, Benedetto Saraceno, Shekhar Saxena, Robert Scherpbier, Lee-Martin Shook-Pui, Kit Sinclair, Alaka Singh, Ronald Skeldon, Susan Skillman, Ajay Tandon, Tessa Tan-Torres Edejer, Linda Tawfik, Michel Thieren, Anke Tijstma, Nicole Valentine, Wim Van Damme, Dirk Van der Roost, Mark van Ommeren, Paul Verboom, Marko Vujicic, Lis Wagner, Eva Wallstam, Diane Whitney, Marijke Wijnroks, Paul Wing, Christiane Wiskow, Tana Wuliji, Jean Yan, Sandy Yule, Manfred Zahorka, Diana Zandi e Lingling Zhang. Os colaboradores das tabelas estatísticas que ainda não foram mencionados foram Endre Bakka, Dorjsuren Bayarsaikhan, Ties Boerma, Eduard Bos, Thomas Buettner, Veneta Cherilova, Trevor Croft, Driss Zine Eddine Elidrissi, Anton Fric, Charu Garg, Peter Ghys, Amparo Gordillo, Eleanor Gouws, Attila Hancioglu, Kenneth Hill, Chandika Indikadahena, Mie Inoue, Gareth Jones, Joses Kirigia, Jan Klavus, Joseph Kutzin, Eduardo Levcovitz, Edilberto Loaiza, Doris Ma Fat, François Pelletier, Ravi Rannan-Elyia, Hossein Salehi, Cheryl Sawyer, Kenji Shibuya, Karen Stanecki, Rubén Suárez, Emi Suzuki, Nathalie Van de Maele, Jakob Victorin, Neff Walker, Tessa Wardlaw, Charles Waza, Jens Wilkens, John Wilmoth, e muitos funcionários nos escritórios locais da OMS, departamentos e agências de governo, e instituições internacionais.

O relatório foi editado por Leo Vita-Finzi, assistido por Barbara Campanini. Apoio editorial, administrativo e de produção foi fornecido por Shelagh Probst e Gary Walker, que também coordenaram as fotografias. As figuras e tabelas foram fornecidas por Gael Kernen que também foi responsável pela versão para a internet e outras mídias eletrônicas. A revisão foi feita por Marie Fitzsimmons. O índice foi preparado por June Morrison.

Revisão técnica da versão em português:Antonio Sergio de Freitas FerreiraHenrique Antunes VitalinoJulieta Andréa Esmeraldo CarneiroLuzia Claudia Dias CoutoPatrícia dos SantosPedro Miguel dos Santos NetoSamara Nitão

Diagramação:TDA Desenho & Arte Ltda.

Tradução da versão em inglês:Bie Tradução de Linguas Ltda.

Ficha Catalográfica

Impresso no Brasil / Printed in BrazilOrganização Mundial da Saúde.Trabalhando juntos pela saúde / Organização Mundial da Saúde. – Brasília : Ministério da Saúde, 2007.210 p. – (Série B. Textos Básicos de Saúde)

ISBN 92 4 156317 6 (obra original)ISBN 978 92 4 156 317 8 (obra original)ISBN 1020-3311 (obra original)ISBN 978-85-334-1302-3 (ed. portuguesa)

1. Saúde mundial. 2. Educação em saúde. 3. Recursos humanos em saúde. 4. Programas nacionais de saúde. Capacitação profissional. 3. Enfermagem. I. Título. II. Série.

Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2007/0110

Títulos para indexação:Em inglês: Working together for healthEm espanhol: Colaboremos por la Saludtwenhooi.tenho o meu e de 101

iii

conteúdoApresentação xiii

MensagemdoDiretor-Geral xv

VisãoGeral xviiPorqueaforçadetrabalhoéimportante xvii

Retrato da força de trabalho global xviiiForças motrizes: passado e futuro xix

Estratégias:vidaútildaestruturaentrada-forçadetrabalho-saída xxiiEntrada: preparando a força de trabalho xxiiForça de trabalho: melhorando o desempenho xxivSaída: gerenciando a migração e o desgaste numérico xxiv

Avançandojuntos xxvO imperativo da ação xxvLiderança nacional xxviSolidariedade global xxviPlano de ação xxviiAvançando juntos xxix

Capítulo 1Trabalhadoresdesaúde:umperfilglobal 1

Quemsãoostrabalhadoresdesaúde? 1Quantossãoostrabalhadoresdesaúde? 4

Trabalhadores do setor público e do privado 5O sexo e a idade dos trabalhadores de saúde 6

Quantoégastocomaforçadetrabalhodesaúde? 7Ondeestãoostrabalhadoresdesaúde? 8

Distribuição desigual pelo mundo 8Distribuição desigual nos países 8

Existemsuficientestrabalhadoresdesaúde? 10Suficiência baseada em necessidades 11

Abordandoaquestãododéficitdetrabalhadores–quantocustará? 13Conclusão 15

Capítulo 2 Respondendoanecessidadesurgentesdesaúde 19

Serviçosdealtaprioridade:recursoshumanosparaasaúdeeosODMs19Ciclo vicioso da formação em serviço 20Funcionários regionais sobrecarregados 21Dois níveis salariais 21Estratégia 2.1 Aumentar o planejamento da força de trabalho 23Estratégia 2.2 Capitalizar com as sinergias dos programas prioritários 23Estratégia 2.3 Simplificar serviços e delegar adequadamente 23

iv

Estratégia 2.4 Assegurar a saúde e a segurança dos trabalhadores de saúde 24

Preparandoaforçadetrabalhoparaacargacrescentedasdoençascrônicasedosferimentos 25Novos paradigmas em cuidados requerem uma resposta daforça de trabalho 25Estratégia 2.5 Distribuir adequadamente o pessoal para garantira continuidade da atenção 26Estratégia 2.6 Fomentar a colaboração 28Estratégia 2.7 Promover o aprendizado contínuo para a segurança do paciente 29

Mobilizaçãoparanecessidadesdeemergência:desastresnaturaisesurtosepidêmicos 30

Planos de preparação podem ajudar 30Estratégia 2.8 Abordagem do tipo “comando-e-controle” 30Estratégia 2.9 Ajudar a remover limites setoriais 31Estratégia 2.10 Formar pessoal de saúde adequado para respostas a situações de emergência 32Estratégia 2.11 Desenvolver uma estratégia para a distribuição dos diferentes tipos de trabalhadores sanitários em situações de emergência 34Estratégia 2.12 Garantir apoio adequado para trabalhadores na linha de frente 34

Trabalhandoemambientesdeconflitoepós-conflito 34Estratégia 2.13 Obter e manter informações estratégicas 35Estratégia 2.14 Investir em planejamento avançado e intervenções focadas 35Estratégia 2.15 Proteger o que funciona 36Estratégia 2.16 Recuperar e preparar 36Estratégia 2.17 Reabilitar quando a estabilidade começar 36

Conclusão 37

Capítulo 3 Preparandoaforçadetrabalhoemsaúde 41

Entradadaforçadetrabalho:acomposiçãocerta 41O “canal” do recrutamento 42

Formação:instituiçõesadequadasparaproduzirostrabalhadorescertos 43

Governança 44Obtendo o equilíbrio entre faculdades e formandos 44Estratégia 3.1 Encorajar a formação em todo o espectro dos cuidados de saúde 46Acreditação: promovendo a competência e a confiança 46Gerenciamento de matrículas para aumentar a diversidade 47Estratégia 3.2 Desenvolver políticas de admissão que reflitama diversidade 47Retendo os estudantes até a formatura 47Serviços educacionais 47Estratégia 3.3 Assegurar currículos de qualidade que correspondem às necessidades 48Adquirindo habilidades para aprender 49Uma força de trabalho de professores 50

v

Estratégia 3.4 Encorajar e apoiar a excelência no ensino 52Financiamento 52Infra-estrutura e tecnologia 54Estratégia 3.5 Encontrar meios inovadores de acesso a especialidades e materiais de ensino 54Informação para a formação de políticas 56Estratégia 3.6 Avaliar o desempenho institucional, as opções de políticas e as medidas adotadas 56

Repensandoorecrutamento:ocaminhoparaaforçadetrabalho 57Mercados de trabalho imperfeitos 58Estratégia 3.7 Melhorar o desempenho do recrutamento 59

Conclusão 60

Capítulo 4 Fazendoomáximocomtrabalhadoresdesaúdeexistentes 67

Oqueéumaforçadetrabalhocombomdesempenho? 67Oquedeterminaodesempenhodostrabalhadoresdesaúde? 70Oqueinfluenciaodesempenhodostrabalhadoresdesaúde? 71

Alavancasespecíficasdosempregos 72Estratégia 4.1 Desenvolver descrições claras de postos de trabalho 72Estratégia 4.2 Apoiar normas e códigos de conduta 73Estratégia 4.3 Combinar habilidades e tarefas 74Estratégia 4.4 Exercitar uma supervisão que apóia 75Sistemas básicos de apoio 77Estratégia 4.5 Assegurar remuneração adequada 77Estratégia 4.6 Garantir informações e comunicação adequada 81Estratégia 4.7 Melhorar infra-estrutura e suprimentos 82Um ambiente de trabalho positivo 83Estratégia 4.8 Promover o aprendizado contínuo 83Estratégia 4.9 Estabelecer uma gestão eficaz de equipes 86Estratégia 4.10 Combinar responsabilidade e responsabilização 87Comoasalavancasestãoligadasàsquatrodimensõesdodesempenhodaforçadetrabalho? 89Disponibilidade 89Competência 90Capacidade de Resposta 90Produtividade 90

Conclusão 90

Capítulo 5 Gerenciandoassaídasdaforçadetrabalho 99

FluxoseRefluxosMigratórios 100Por que os trabalhadores de saúde estão se mudando? 101Os impactos da migração 103Estratégias para gerenciar a migração 104Estratégias do país de origem 104Estratégia 5.1 Adequar a formação às necessidades e demandas 104Estratégia 5.2 Melhorar as condições locais 105Estratégias do país recebedor 105

vi

Estratégia 5.3 Assegurar um tratamento justo para os trabalhadores migrantes 105Estratégia 5.4 Adotar políticas responsáveis de recrutamento 106Estratégia 5.5 Oferecer apoio aos recursos humanos no seu país de origem 106Instrumentos internacionais 107

Riscosocupacionaisdostrabalhadoresdesaúde 108Violência 108Estratégia 5.6 Desenvolver e implementar táticas contra a violência 109 Outros riscos 109Estratégia 5.7 Criar e reforçar um ambiente de trabalho seguro 109Doenças e morte causadas pelo HIV/Aids 109

Mudançadeocupaçãoousituaçãolaboral 110Escolhendo uma semana de trabalho reduzida 110Estratégia 5.8 Acomodar as necessidades e expectativas dos trabalhadores 110Trabalhadores de saúde que não estão empregados em sua área de atuação 111Estratégia 5.9 Buscar os trabalhadores de saúde fora do setor de Saúde 111Absenteístas e trabalhadores fantasma 111Estratégia 5.10 Acompanhar a força de trabalho 112

Aposentadoria 112Número de aposentadorias e o risco de déficit de trabalhadores 112Envelhecimento da força de trabalho em saúde 113Estratégia 5.11 Desenvolver a capacidade e as ferramentas de políticas para gerenciar aposentadoria 114A necessidade da transferência de conhecimento 114Estratégia 5.12 Desenvolver um plano de sucessões 114

Conclusão 115

Capítulo 6Formulandoestratégiasnacionaisparaaforçadetrabalhodesaúde 121

Construindoconfiançaegerenciandoexpectativas 122Estratégia 6.1 Criar e implementar uma estratégia para a força de trabalho que fomente a confiança 123

Governançajustaecooperativa 123Auto-regulação 123“Empurrando com a barriga” e comando-e-controle 124Cães-de-guarda e defensores 125Um modelo para uma governança eficaz 126Estratégia 6.2 Assegurar a governança cooperativa das políticas nacionais para a força de trabalho 126

Liderançaforte 127Fortalecendoainteligênciaestratégica 128

Estratégia 6.3 Obter melhor inteligência sobre a força de trabalho de saúde em situações de âmbito nacional 129Tamanho e natureza do problema nacional da força de trabalho 129Ações executadas e demais opções 129Políticas nacionais em torno da força de trabalho de saúde 129Reações dos trabalhadores de saúde e dos seus empregadores 130

vii

Investindonasinstituiçõesdasforçasdetrabalho 131Aprendendo com as microinovações 131Construção e planejamento de cenários 132

Conclusão 133

Capítulo 7 Trabalhandojuntos,emumouváriospaíses 137

Catalisandoconhecimentoseaprendizado 137Fundamentos sólidos para informações 138Geração e gestão do conhecimento 141Reserva de especialidades 143

Estabelecendoacordosdecooperação 145Respondendoàcrisedaforçadetrabalhodesaúde 145

É necessária uma resposta global extraordinária 146Coalizões em torno de planos de emergência 146Em direção a práticas mais amigáveis para o trabalhador 146O imperativo do financiamento suficiente e sustentado 148Uma diretriz global para o financiamento 149

Avançandojuntos 150Liderança nacional 151Solidariedade global 152Plano de ação 153

Dandopassosemconjuntoparaofuturo 154

AnexoEstatísticoNotasexplicativas 157AnexoTabela1 157AnexoTabela2 160AnexoTabela3 165AnexoTabela4 166

Figuras–VisãoGeralFigura1

Trabalhadores de saúde salvam vidas! xviiiFigura2

Forças que impulsionam a força de trabalho xixFigura3

Países com carência crítica de provedores de serviços de saúde (médicos, profissionais de enfermagem e parteiras) xx

Figura4Estratégias para a vida útil xxiii

Figura5Aliança global de partes interessadas xxviii

Figuras–CapítulosFigura1.1

Distribuição de mulheres em profissões do serviço de saúde, por região da OMS 6

Figura1.2Distribuição de trabalhadores de saúde por nível de gastos com saúde e carga de doenças, por região da OMS 9

viii

Figura1.3Distribuição rural-urbana de prestadores de serviços de saúde 9

Figura1.4Densidade populacional de prestadores de cuidados em saúde necessáriospara assegurar atendimento profissional em nascimentos 11

Figura1.5Países com déficit crítica de prestadores de serviços de saúde (médicos, pessol de enfermagem e parteiras) 12

Figura2.1Da privação maciça à exclusão marginal: subindo os degraus da cobertura 20

Figura2.2Composição ideal dos Serviços de Saúde Mental 26

Figura2.3Distribuição global de psiquiatras 27

Figura3.1Conseguindo a composição certa: desafios à produção da força de trabalho de saúde 42

Figura3.2Canal para gerar e recrutar a força de trabalho em saúde 42

Figura3.3Relação entre educação, trabalho e mercado de serviços de saúde e os recursos humanos 56

Figura3.4Tempo previsto para a recuperação do investimento dos estudantes em educação, Colômbia, 2000 57

Figura4.1Percepção dos pacientes do que seja tratamento respeitoso em instalações de saúde de 19 países 69

Figura4.2Alavancas para influenciar as quatro dimensões do desempenho da força de trabalho de saúde 71

Figura5.1Rotas de saída da força de trabalho em saúde 100

Figura5.2Razões dos trabalhadores de saúde para migrar em quatro países africanos (República dos Camarões, África do Sul, Uganda e Zimbábue) 101

Figura5.3Profissões sob risco de violência, Suécia 107

Figura5.4O envelhecimento de enfermeiras nos Estados Unidos da América 113

Figura5.5Distribuição de médicos por idade 114

Figura6.1Organizações que exercem influência sobre o comportamento dos trabalhadores de saúde e das instituições de saúde 127

Figura7.1Desempenho do sistema de informações de saúde (SIS) 138

Figura7.2Cobertura vacinal e densidade de trabalhadores de saúde 141

Figura7.3Prioridades dos países para o fortalecimento dos sistemas de saúde 147

Figura7.4Aliança global de partes interessadas 154

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Quadros–CapítulosQuadro1.1

Classificando os trabalhadores de saúde 3Quadro1.2

A espinha dorsal invisível do sistema de saúde: trabalhadores administrativos, de gestão e apoio 4

Quadro1.3Onde estão os trabalhadores de saúde? Mapeamento da Disponibilidade de Serviços 10

Quadro2.1Trabalhadores de saúde e os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio 21

Quadro2.2Um programa de emergência para recursos humanos em Malawi 22

Quadro2.3Deslocamento de tarefas na força de trabalho prestadora de cuidados de saúde 24

Quadro2.4Competências essenciais para o tratamento de pacientes a longo prazo 25

Quadro2.5Segurança do paciente 28

Quadro2.6Reagindo a focos de doenças infecciosas – SARS 29

Quadro2.7A resposta da Tailândia as epidemias e desastres 31

Quadro2.8Protegendo os sistemas de saúde e a prática biomédica durante conflitos 37

Quadro3.1O futuro da medicina acadêmica está em risco? 43

Quadro3.2O movimento pela saúde pública no Sudeste da Ásia: iniciativas regionais e novas faculdades 45

Quadro3.3Crescimento rápido da educação particular de profissionais de saúde 46

Quadro3.4O ensino baseado na prática, o aprendizado baseado nos problemas e a prática com foco no paciente andam juntos 49

Quadro3.5Programas de desenvolvimento de faculdades: formando os instrutores em educação profissional de saúde 50

Quadro3.6Da formação no serviço à formação pré-serviço: Controle Integrado de Doenças Infantis 51

Quadro3.7Regionalização da capacitação para profissionais de saúde: Universidade do Pacífico Sul e Universidade das Índias Ocidentais 53

Quadro3.8Base de evidência para aumentar o desempenho de instituições de educação em saúde 55

Quadro3.9As trabalhadoras de saúde do Paquistão: seleção e desenvolvimento de novas categorias 59

x

Quadro4.1Mortalidade infantil e densidade de trabalhadores de saúde, Vietnã 68

Quadro4.2Diferenças no desempenho de prestadores de serviços de saúde do sexo masculino e do sexo feminino 70

Quadro4.3Desafios relacionados ao trabalho para o aumento de desempenho dos trabalhadores de saúde 74

Quadro4.4Diferenças salariais entre países, profissões, setores e gêneros 76

Quadro4.5Incentivos para aumentar o desempenho dos trabalhadores de saúde 78

Quadro4.6Usando moderna tecnologia de comunicações para melhorar dados, serviços e produtividade 81

Quadro4.7Que tipo de formação funciona melhor? 83

Quadro4.8Garantia de qualidade, supervisão e monitoramento em Uganda 84

Quadro4.9Mudando as tarefas e, portanto, as habilidades necessárias 85

Quadro4.10A importância da gestão e da liderança 86

Quadro5.1Transformando o escoamento de cérebros em aquisição de cérebros - Filipinas 103

Quadro5.2Agências de recrutamento e migração 104

Quadro5.3Acordo bilateral entre a África do Sul e o Reino Unido 106

Quadro5.4Estratégias em ação: exemplos de gestão de saída do setor Saúde 108

Quadro5.5Medidas para um ambiente de trabalho seguro: HIV/Aids 110

Quadro6.1Oportunidades para a auto-regulação 124

Quadro6.2Observatórios de recursos humanos para a saúde na América Latina 130

Quadro7.1Em busca de uma estrutura técnica comum para recursos humanos para a saúde: um bem público útil para todos os países? 139

Quadro7.2Prioridades de pesquisas relacionadas a trabalhadores de saúde comunitários 142

Quadro7.3Ferramentas para a avaliação e o desenvolvimento da força de trabalho em saúde 143

Quadro7.4Habilidades técnicas para a formulação de políticas públicas para recursos humanos 144

xi

Tabelas–VisãoGeralTabela1

Força de trabalho em saúde global, por densidade xixTabela2

Plano de ação de dez anos xxvii

Tabelas–CapítulosTabela1.1

Força de trabalho em saúde global, por densidade 5Tabela1.2

Proporção de despesas de saúde do governo pagas a trabalhadores de saúde 7

Tabela1.3Déficit crítico estimado de médicos, pessoal de enfermagem e parteiras, por região da OMS 13

Tabela2.1Organização e envio de funcionários públicos de saúde em resposta ao foco de gripe aviária na Turquia 33

Tabela3.1Funções dos institutos de educação em saúde para gerar a força de trabalho em saúde 44

Tabela3.2Instituições de formação de profissionais de saúde, por região da OMS 44

Tabela4.1Dimensões do desempenho da força de trabalho em saúde 68

Tabela4.2Indicadores de recursos humanos para avaliar o desempenho da força de trabalho em saúde 71

Tabela4.3Situações farmacêuticas em estabelecimento de saúde pública na África e no Sudeste da Ásia 82

Tabela4.4Abordagens ao desenvolvimento e desempenho profissional 84

Tabela4.5Um auxílio para refletir sobre os efeitos potenciais das alavancas de desempenho da força de trabalho em saúde 88

Tabela4.6Desempenho da força de trabalho em saúde: avaliação provisória da implementação e dos efeitos de alavancas 89

Tabela5.1Médicos e pessoal de enfermagem formados no exterior, que trabalham em países da OCDE 100

Tabela5.2Médicos formados na África Subsaariana, trabalhando em países da OCDE 102

Tabela5.3Pessoal de enfermagem e parteiras formadas na África Subsaariana, trabalhando em países da OCDE 102

Tabela5.4Idade regulamentada para a aquisição de direito à aposentadoria 113

Tabela7.1Breve descrição dos resultados de três revisões sistemáticas de Cochrane envolvendo recursos humanos para a saúde 140

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O Brasil alegrou-se com a decisão da OMS de eleger os Trabalhadores da Saúde como temática do Dia Mundial da Saúde, e de dedicar-lhes o ano, iniciando assim uma década dedicada ao assunto. Por tal razão se fez a decisão de traduzir e publicar este Relatório em Português, para que se aprofunde nosso conhecimento e para que ao mesmo tempo possamos romper o isolamento que o país enfrenta em relação ao resto do mundo, onde os problemas apresentam-se com igual ou maior gravidade.

O Brasil tem clara a idéia de que os trabalhadores de saúde não são um recurso adicional que somados aos financeiros, tecnológicos e materiais resulta na produção da assistência e do cuidado. Por tal razão justifica-se o rechaço geral à expressão “Recursos Humanos”. Acumulou-se também a clareza de que problemas complexos como o do trabalho no setor Saúde, que envolve conhecimentos provenientes de diferentes campos e disciplinas, não possuem solução simples. A interdisciplinaridade e a multi-setorialidade são essenciais para que se possa interpretar corretamente os fenômenos e buscar soluções adequadas.

Há, entretanto, a convicção de que os problemas vinculados à educação e à gestão do pessoal de saúde só encontram soluções em tempos largos, que ultrapassam os tempos políticos de gestão. Por tal razão, a urgência de problemas imediatos quase sempre leva ao adiamento de intervenções resolutivas e duradouras.

Muito se fez neste período no Brasil. Iniciativas como as reformas curriculares, que vêm acontecendo por décadas; o estabelecimento do estímulo aos estudos acadêmicos sobre o campo nas pós-graduações strictu e latu sensu; a reforma dos dispositivos legais na educação; e a profissionalização da gestão de pessoal merecem ser citadas.

O tema do trabalho em saúde chegou a uma situação paradoxal: apesar de discursivamente reafirmado pela maioria dos gestores como o mais central (muitas vezes por consumir a quase totalidade dos recursos sem a correspondente produtividade) seguia sendo negado no dia-a-dia das decisões concretas e da alocação de recursos para que pudesse ser mais firmemente equacionado.

Sem dúvida a criação da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde do Ministério da Saúde marca uma posição singular do Brasil, ao manifestar que apenas uma compreensão e uma intervenção mais holísticas, que considerem simultaneamente a educação e a gestão, podem promover algum avanço.

A criação de pontes de cooperação técnica com outros países, expondo-lhes as experiências que temos e aprendendo das correlatas, será a oportunidade para que se possam elaborar soluções que ajudem a atingir as Metas de Desenvolvimento do Milênio no cenário internacional e que internamente se aperfeiçoe essa grande conquista democrática da população brasileira que é o SUS.

A presente edição do Relatório Mundial da Saúde 2006 é mais uma iniciativa de consolidação da cooperação técnica do Brasil com os demais países de língua portuguesa.

Dr.FranciscoEduardodeCamposSecretário de Gestão do Trabalho e da Educação na SaúdeMinistério da Saúde do Brasil

Apresentação*

*Essa apresentação não consta na versão original, é exclusiva da versão brasileira

xv

Mensagem do Diretor-Geral

Em 2003, antes que eu assumisse o posto de Diretor Geral, perguntei a muitos líderes e tomadores de decisão em saúde quais questões achavam mais importantes nos seus países. Um tema em comum, seja em países desenvolvidos ou em desenvolvimento, foi a crise dos recursos humanos.

Existe uma carência crônica de trabalhadores de saúde bem formados. Essa carência é global, mas é sentida de forma mais aguda nos países que precisam mais deles. Devido a várias razões, entre elas migração, doença ou a morte de trabalhadores de saúde, os países não conseguem educar e sustentar a força de trabalho em saúde que aumentaria as chances de sobrevivência e o bem-estar das pessoas.

As pessoas são o ingrediente vital no fortalecimento de sistemas de saúde. Mas é preciso um investimento considerável em matéria de tempo e dinheiro para capacitar trabalhadores de saúde. Esse investimento vem de indivíduos e de subsídios ou doações institucionais. Os países precisam que sua força de trabalho capacitado permaneça neles, para que suas habilidades profissionais possam beneficiar a população. Quando os trabalhadores de saúde vão embora para trabalhar em outros lugares, existe uma perda de esperança e uma perda de anos de investimentos.

A solução não é simples e direta, e não existe consenso sobre como proceder. O remédio para as carências em cada país envolve uma cadeia de cooperação e propósitos compartilhados entre as partes, do setor público e privado, que financiam e dirigem estabelecimentos educacionais; entre aqueles que planejam e influenciam o preenchimento de vagas nos serviços de saúde; e entre aqueles que são capazes de assumir compromissos financeiros para sustentar ou apoiar as condições de trabalho dos trabalhadores de saúde.

O objetivo deste relatório é fornecer clareza pela apresentação das evidências colhidas, como um primeiro passo para abordar e resolver essa crise urgente.

Dr.LEEJong-wookDiretor GeralOrganização Mundial de Saúde

trabalhando juntos para a saúde

xvii

visão geral

POR QUE A FORÇA DE TRABALHO É IMPORTANTENa primeira década do século XXI, avançosimensosnobem-estarhumanocoexistemcoma privação extrema. Em relação à saúde, emtermos globais, estamos testemunhando osbenefíciosdenovosmedicamentosetecnologias.Mashárevezessemprecedentes.Aexpectativadevidaentrouemcolapsoemalgunsdospaísesmais pobres, chegando à metade do nívelencontradonospaísesmaisricos–oquesepodeatribuiràdevastaçãodoHIV/AIDSempartesdaÁfricaSub-Saarianaeamaisdeumadúziade“estadosfracassados”.Essasderrotastêmsidoacompanhadas do medo crescente, tanto empaísesricoscomoempaísespobres,denovasameaçasinfecciosascomooSevereAcuteRespiratorySyndrome(SARS)eagripeaviária,edecondiçõesdecomportamento“escondidas”comoasdoençasmentaiseaviolênciadoméstica.

“Temos que trabalhar juntos para garantir o acesso de cada pessoa em cada lugar do mundo a um trabalhador de saúde motivado, qualificado e bem apoiado.”

LEEJong-wookFórumdeAltoNível,Paris,Novembrode2005

A comunidade mundial tem recursos financeiros e tecnologias suficientes para lidar com a maioria desses desafios em saúde; no entanto, hoje muitos sistemas nacionais de saúde são fracos, indiferentes, injustos – até inseguros.

O que se precisa agora é vontade política para implementar planos nacionais, junto com a cooperação internacional para alinhar recursos, utilizar conhecimentos e construir sistemas de saúde robustos para o tratamento e a prevenção de doenças, e a promoção da saúde da população. O desenvolvimento de trabalhadores de saúde capazes, motivados e apoiados é essencial para superar os gargalos que impedem o alcance de objetivos de saúde nacionais e globais. Os cuidados de saúde constituem uma indústria que demanda grande quantidade de mão-de-obra. Os prestadores de serviços de saúde são a personificação dos valores centrais de um sistema – eles curam e cuidam das pessoas,

aliviam dores e sofrimentos, evitam doenças e mitigam riscos – o elo humano que conecta o conhecimento à ação de saúde.

No coração de cada um dos sistemas de saúde, a força de trabalho é central para promover o avanço da saúde. Há amplas evidências de que os números e a qualidade dos trabalhadores estão positivamente associados à cobertura vacinal, extensão de cuidados primários, e sobrevivência perinatal, infantil e materna (veja Figura 1). Foi demonstrado que a qualidade dos médicos e a densidade de sua distribuição estão relacionadas a resultados positivos em casos de doenças cardiovasculares. De maneira inversa, a desnutrição

© M

édecins Sans Frontières

para a saúde

Relatório Mundial de Saúde 2006xviii

infantil piorou com os cortes de pessoal durante a reforma do setor Saúde. As melhorias de ponta em qualidade nos cuidados de saúde são mais bem iniciadas pelos próprios trabalhadores porque estão numa posição única em que podem identificar oportunidades para a inovação. Em sistemas de saúde, os trabalhadores funcionam como porteiros ou navegadores para a aplicação efetiva, ou de forma esbanjadora, de todos os outros recursos, como remédios, vacinas e suprimentos.

Retrato da força de trabalho global Todos nós trabalhamos para a saúde em algum momento de nossas vidas – uma mãe que cuida do seu filho, um filho que acompanha os seus pais a um hospital, ou um curandeiro que se utiliza da sabedoria dos antigos para oferecer cuidados e consolo. Este relatório considera que “Todos os trabalhadores de saúde são pessoas fundamentalmente engajadas em ações com o objetivo primordial de intensificar a saúde”. Esta afirmação está em alinhamento com a definição que a OMS tem de sistemas de saúde, como sendo aqueles que compreendem todas as atividades com o objetivo primordial de promover a melhoria da saúde – incluindo cuidadores familiares, parceria usuário-provedor, trabalhadores em meio período (especialmente mulheres), voluntários de saúde e trabalhadores comunitários.

Baseada em novas análises de censos nacionais, levantamentos de mão-de-obra e fontes estatísticas, a OMS estima que exista no mundo um total de 59,2 milhões de trabalhadores de saúde assalariados trabalhando em período integral (veja Tabela 1). Esses trabalhadores encontram-se em empresas de saúde cujo papel principal é o de promover a melhoria da saúde (como por exemplo programas de saúde operados por organizações governamentais e não-governamentais) além de trabalhadores de saúde adicionais em organizações não pertencentes à área de saúde (por exemplo, profissionais de enfermagem que trabalham em empresas ou nas enfermarias das escolas). Os prestadores de serviços de saúde constituem cerca de dois terços da força de trabalho global, enquanto o terço restante é composto do gerenciamento do setor e de trabalhadores de apoio.

Os trabalhadores não são apenas indivíduos, mas sim parte integrante de equipes de saúde funcionais nas quais cada integrante contribui com habilidades diferentes e desempenha funções diferentes. Os países demonstram enorme diversidade no mix de habilidades das equipes de saúde. A proporção de profissionais de enfermagem para médicos varia de quase 8:1 na Região da África para 1,5:1 na Região do Pacífico Oeste. Entre países, existem aproximadamente quatro profissionais de enfermagem

Sobrevivência materna

Prob

abili

dade

de

sobr

eviv

ência

Alta

BaixaBaixa AltaDensidade de trabalhadores de saúde

Sobrevivência infantil

Sobrevivência perinatal

Figura 1 Trabalhadores de saúde salvam vidas!

xixvisão geral

para cada médico no Canadá e nos Estados Unidos da América, enquanto no Chile, Peru, El Salvador e México têm menos que um profissional de enfermagem para cada médico. O espectro de competências essenciais dos trabalhadores é caracterizado por desequilíbrios, conforme visto, por exemplo, na terrível carência de especialistas em saúde pública e gerenciadores de cuidados de saúde em muitos países. Tipicamente, mais de 70% dos médicos são homens e mais de 70% dos profissionais de enfermagem são mulheres – um desequilíbrio de gêneros marcante. Cerca de dois terços dos trabalhadores estão no setor público e um terço no setor privado.

Forças motrizes: passado e futuroOs trabalhadores dos sistemas de saúde do mundo todo estão sofrendo um aumento de estresse e insegurança à medida que reagem a um conjunto complexo de forças – algumas antigas, algumas novas (veja Figura 2). Transições demográficas e epidemiológicas provocam mudanças nas ameaças à saúde da população as quais a força de trabalho tem que reagir. Políticas de financiamento, avanços tecnológicos e expectativas dos consumidores podem deslocar dramaticamente as demandas que recaem sobre a força de trabalho dos sistemas de saúde. Os trabalhadores buscam oportunidades e segurança no emprego em mercados de trabalho de saúde dinâmicos, que são parte da economia política global.

A expansão da epidemia de HIV/AIDS impõe tremendas cargas de trabalho, riscos e ameaças. Em muitos países, a reforma do setor de trabalho sob ajuste estrutural superou a oferta de empregos no setor público e limitou os investimentos na educação de trabalhadores de saúde, secando assim o fornecimento de jovens graduados. Mercados de trabalho em expansão intensificaram

Necessidades de saúdeDemogra�a

Carga de doençasEpidemias

Forças

Sistemas de SaúdeFinanciamento

TecnologiaPreferências do

consumidor

ContextoMão-de-obra e educação

Reformas do setor públicoGlobalização

NúmerosCarência/excesso

Desa�os da força de trabalho

Mix de habilidadesEquilíbrio da equipe

de saúde

DistribuiçãoInterna (urbana/rural)

Migração internacional

Condições de trabalhoCompensação �nanceira

Incentivos não-�nanceirosSegurança no local

de trabalho

Tabela 1 Força de trabalho em saúde global, por densidade

RegiãodaOMS

TotaldaforçadetrabalhoPrestadoresdeserviçosde

saúdeTrabalhadoresadministrativos

degestãoeapoioemsaúde

Número

Densidade

(por1000

população) Número

Porcentagem

daforçade

trabalhototal Número

Porcentagem

daforçade

trabalhototal

África 1 640 000 2.3 1 360 000 83 280 000 17LesteMediterrâneo 2 100 000 4.0 1 580 000 75 520 000 25

SudestedaÁsia 7 040 000 4.3 4 730 000 67 2 300 000 33PacíficoOeste 10 070 000 5.8 7 810 000 78 2 260 000 23Europa 16 630 000 18.9 11 540 000 69 5 090 000 31Américas 21 740 000 24.8 12 460 000 57 9 280 000 43Mundo 59220000 9.3 39470000 67 19750000 33Nota: Todos os dados provenientes do último ano disponível. Para países em que os dados sobre o número de trabalhadores de gestão e apoio em saúde não estavam disponíveis, foram feitas estimativas baseadas nas médias regionais para países com dados completos.

Fonte dos dados: Organização mundial de saúde. Atlas Global da Força de Trabalho de Saúde (http://www.who.int/globalatlas/default.asp).

Figura 2 Forças que impulsionam a força de trabalho

Relatório Mundial de Saúde 2006xx

Países com carência crítica

Países sem carência crítica

Fonte dos dados: Organização Mundial de Saúde. Atlas Global da Força de Trabalho de Saúde (http://www.who.int/globalatlas/default.asp).

a concentração de profissionais em áreas urbanas e acelerou a migração internacional dos países mais pobres para os mais ricos. A conseqüente crise da força de trabalho em muitos dos países mais pobres é caracterizada por carências severas, mix de habilidades inadequadas e lacunas na cobertura de serviços.

A OMS identificou um limiar na densidade da força de trabalho abaixo do qual a alta cobertura de intervenções essenciais, incluindo aquelas necessárias para cumprir os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODMs), é bastante improvável (veja Figura 3). Com base nessas estimativas, existem atualmente 57 países com carências críticas equivalentes a um déficit global de 2,4 milhões de médicos, profissionais de enfermagem e parteiras. As carências proporcionais são maiores na África Subsaariana, embora os déficits numéricos sejam muito grandes no Sudeste da Ásia devido ao tamanho da população. Paradoxalmente, essas insuficiências muitas vezes coexistem em um país com um número grande de profissionais de saúde desempregados. A pobreza, mercados de trabalho privado imperfeitos, a ausência de dinheiro público, impedimentos burocráticos e interferência política produzem esse paradoxo de carências em meio ao talento subutilizado.

Desequilíbrios no mix de habilidades e de distribuição compõem os problemas de hoje. Em muitos países, as habilidades de profissionais limitados, ainda que caros, não são bem casadas ao perfil local das necessidades de saúde. Há muitas vezes um déficit de habilidades críticas em saúde pública, de políticas e gerenciamento de saúde. Muitos trabalhadores enfrentam ambientes de trabalho assombrosos – salários na linha da pobreza, ausência de apoio da gerência, reconhecimento social insuficiente, e um fraco desenvolvimento da carreira. Quase todos os países sofrem de má-distribuição caracterizada pela concentração urbana e déficits rurais, mas esses desequilíbrios são talvez mais inquietantes a partir de uma perspectiva regional.

Figura 3 Países com carência crítica de prestadores de serviços de saúde (médicos, profissionais de enfermagem e parteiras)

xxivisão geral

A Região das Américas da OMS, com 10% da carga global de doenças, tem 37% dos trabalhadores de saúde despendendo mais de 50% do financiamento mundial de saúde, enquanto a Região da África tem 24% da carga, mas apenas 3% dos trabalhadores de saúde comandando menos de 1% das despesas mundiais com saúde. O êxodo de profissionais habilitados em meio a tantas necessidades de saúde não atendidas coloca a África no epicentro da crise global da força de trabalho.

Esta crise tem o potencial de se aprofundar nos próximos anos. A demanda por prestadores de serviço irá escalar marcadamente em todos os países – ricos e pobres. Os países mais ricos enfrentam um futuro de baixa fertilidade e de grandes populações de pessoas idosas, o que causará uma mudança em direção a doenças crônicas e degenerativas com alta demanda de cuidados. Os avanços tecnológicos e o crescimento da renda exigirão uma força de trabalho mais especializada mesmo à medida que as necessidades de cuidados básicos aumentam, devido à diminuição da capacidade ou da vontade das famílias de cuidar de seus membros mais idosos. Sem um aumento maciço na formação de trabalhadores nesses e em outros países ricos, essas crescentes lacunas exercerão uma maior pressão ainda no fluxo de saída dos trabalhadores das regiões mais pobres.

Nos países mais pobres, grandes grupos de jovens (um bilhão de adolescentes) se juntarão a uma população cada vez mais idosa, ambos os grupos se tornando rapidamente e cada vez mais urbanizados. Muitos desses países estão lidando com agendas incompletas de doenças infecciosas e com o rápido surgimento de doenças crônicas, complicadas pela magnitude da epidemia de HIV/AIDS. A disponibilidade de vacinas e drogas eficazes para enfrentar essas ameaças à saúde impõe enormes imperativos práticos e morais para uma resposta eficaz. O abismo entre o que pode ser feito e o que está acontecendo no campo está se dilatando. O sucesso no preenchimento dessa lacuna será determinado em grande medida pelo bom desenvolvimento da força de trabalho para sistemas de saúde eficazes.

Esses desafios, do passado e do futuro, estão bem ilustrados ao se considerar como a força de trabalho deve ser mobilizada para abordar desafios específicos à saúde.

Os ODMs têm como meta as principais doenças ligadas à pobreza que devastam as populações pobres, com foco nos cuidados com a saúde materna e infantil e no controle do HIV/AIDS, da tuberculose e da malária. Os países que estão experimentando as maiores dificuldades no cumprimento dos ODMs, muitos na África Sub-Saariana, enfrentam uma carência absoluta nas suas forças de trabalho de saúde. Existem grandes desafios para se trazer programas prioritários de combate a doenças em alinhamento com o provimento de cuidados primários, organizando e enviando trabalhadores igualitariamente, para acesso universal ao tratamento do HIV/AIDS, escalando essa delegação aos trabalhadores comunitários e criando estratégias de saúde pública para a prevenção de doenças.

As doenças crônicas, que consistem de doenças cardiovasculares e metabólicas, câncer, ferimentos e doenças neurológicas e psicológicas, são grandes dificuldades que afetam populações ricas e pobres. Novos paradigmas em cuidados de saúde estão provocando uma mudança no teor dos cuidados de saúde, que vão dos cuidados terciários agudos em hospital, em direção aos cuidados com foco no paciente, dispensados em casa e por uma equipe, que requer novas habilidades, colaboração disciplinar e continuidade – conforme demonstrado por abordagens inovadoras na Europa e na América do Norte. Acima de tudo, a redução de riscos depende de medidas para proteger o ambiente e da modificação de fatores relacionados ao estilo de vida, como a dieta, o hábito de fumar e de se exercitar, através de mudanças comportamentais.

Crises de saúde resultantes de epidemias, desastres naturais e conflitos são repentinas, muitas vezes inesperadas mas invariavelmente recorrentes. Para superar os desafios, é preciso um planejamento coordenado com base em informações

Relatório Mundial de Saúde 2006xxii

sólidas, rápida mobilização de trabalhadores, respostas do tipo comando-e-controle, e colaboração entre setores com organizações não-governamentais, militares, forças de paz e a mídia. As especialidades da força de trabalho são necessárias para a vigilância de epidemias ou para a reconstrução de sociedades dilaceradas por conflitos étnicos. A qualidade da resposta, em última instância, depende da preparação da força de trabalho, baseada na capacidade local, apoiada pelo apoio internacional oportuno.

Esses exemplos ilustram a enorme riqueza e diversidade da força de trabalho necessárias para lidar com problemas de saúde específicos. As tarefas e funções requeridas são extraordinariamente exigentes e cada uma deve estar integrada a sistemas nacionais de saúde coerentes. Todos os problemas requerem esforços além do setor Saúde. Por isso, estratégias eficazes exigem que todos os atores e organizações relevantes trabalhem juntos.

ESTRATÉGIAS: VIDA ÚTIL DA ESTRUTURA ENTRADA-FORÇA DE TRABALHO-SAÍDA Ao lidar com esses problemas mundiais de saúde, o objetivo da força de trabalho é simples – conseguir que os trabalhadores adequados e com as habilidades necessárias, estejam nos lugares oportunos, fazendo as coisas certas! - e assim, manter a agilidade para responder a crises, corrigir as desigualdades atuais e antecipar o futuro.

Uma abordagem detalhada não funcionará, uma vez que estratégias eficazes para a força de trabalho devem combinar com a história e a situação únicas do país. A maioria dos problemas da força de trabalho está profundamente incrustada em contextos variáveis e não podem ser resolvidos facilmente. Esses problemas podem vir carregados de emoção, devido a questões de status e carregados politicamente devido a interesses divergentes. É por isso que as soluções da força de trabalho requerem que as partes interessadas estejam engajadas tanto no diagnóstico quanto na solução do problema.

Este relatório expõe uma abordagem do tipo “vida útil” à dinâmica da força de trabalho. Isso é feito focando nas estratégias relacionadas ao estágio em que as pessoas entram para a força de trabalho, o período de suas vidas em que fazem parte desta e o ponto no qual elas saem. O esquema (veja Figura 4) de capacitação, sustentação e conservação da força de trabalho oferece uma perspectiva do trabalhador, assim como uma abordagem sistêmica da estratégia. Os trabalhadores normalmente se ocupam de questões como: Como consigo um emprego? Que tipo de educação eu preciso? Como estou sendo tratado? Estou sendo bem pago? Quais são minhas perspectivas de promoção e minhas opções para sair do emprego? A partir das perspectivas das políticas e do gerenciamento, a estrutura concentra-se em modular os papéis tanto dos mercados de trabalho e da ação do estado nas principais conjunturas de tomada de decisões:

Entrada: preparar a força de trabalho através de investimentos estratégicos em educação e práticas de recrutamento eficazes e éticas.

Força de trabalho: melhorar o desempenho do trabalhador através do melhor gerenciamento de trabalhadores tanto no setor público quanto no setor privado.

Saída: gerenciar a migração e o desgaste numérico para reduzir a perda e o desperdício de recursos humanos.

Entrada: preparando a força de trabalhoUm dos objetivos centrais do desenvolvimento da força de trabalho é o de produzir números suficientes de trabalhadores habilitados com competências técnicas cujo histórico, idioma e atributos sociais os tornem acessíveis e capazes de alcançar vários clientes e populações. Isso requer um planejamento ativo e o gerenciamento do canal de produção da força de trabalho de saúde, com foco na construção de instituições

xxiiivisão geral

de treinamento fortes, fortalecendo a regulamentação profissional e revitalizando as capacidades de recrutamento.

A construção de instituições de educação fortes é essencial para proteger o número e as qualidades dos trabalhadores de saúde necessários ao sistema de saúde. Embora as variações sejam enormes entre países, as 1600 faculdades de medicina, 6000 escolas de enfermagem e 375 faculdades de saúde pública do mundo juntas não estão produzindo números suficientes de formandos. A abordagem das carências exigirá a construção de novas instituições e a garantia de um mix mais adequado de oportunidades de formação – por exemplo, são necessárias mais faculdades de saúde pública. Em proporção à mudança de expectativas dos formandos do “sabe-tudo” para o “sabe-como”, a melhoria na educação exige atenção tanto ao conteúdo curricular quanto aos métodos pedagógicos. O pessoal de ensino também requer capacitação, bem como apoio mais confiável e incentivos à sua carreira, de forma que um melhor equilíbrio com as demandas competitivas da pesquisa e da prestação de serviços possa ser alcançado. Um maior acesso à educação a um custo mais baixo pode ser alcançado pela combinação regional de recursos e o aumento do uso de tecnologia da informação, como a telemedicina e a educação à distância.

A garantia da qualidade da educação envolve credenciamento e regulamentação profissional (licenciamento, certificação ou registro). O rápido crescimento do setor privado na educação exige uma administração inovadora para maximizar os benefícios dos investimentos privados ao mesmo tempo em que se fortalece o papel do estado na regulamentação da qualidade da educação. Muitas vezes ausentes ou ineficientes em países de baixa renda, as estruturas de regulamentação estão raramente desenvolvidas o suficiente para assegurar qualidade, capacidade de resposta e prática ética. A intervenção do Estado é necessária para fixar padrões, proteger a segurança do paciente e assegurar a qualidade através do fornecimento de informações, incentivos financeiros e execução dos regulamentos.

ENTRADA:

Preparando a força de trabalho

PlanejamentoEducação

RecrutamentoFORÇA DE TRABALHO

Aumentando o desempenhodo trabalhador

SupervisãoCompensação salarial

Apoio sistêmicoAprendizado durante

toda a vida

SAÍDA:

Gerenciando desgastes numéricosMigração

Escolha da carreiraSaúde e segurança

Aposentadoria

DisponibilidadeCompetênciaCapacidade de respostaProdutividade

DESEMPENHO DO TRABALHADOR

Figura 4 Estratégias para a vida útil

Relatório Mundial de Saúde 2006xxiv

A revitalização das capacidades de recrutamento é necessária para intermediar demandas mais eficazes do mercado de trabalho, ao qual muitas vezes escapa as necessidades de saúde pública. Serviços de recrutamento e seleção deveriam objetivar não apenas obter trabalhadores com as habilidades certas para o lugar certo e na hora certa, mas também alcançar uma melhor compatibilidade social entre os trabalhadores e os clientes em termos de gênero, idioma, etnia e geografia. A fraqueza institucional relacionada às informações de recrutamento e a eficaz organização e envio de trabalhadores de saúde merece muita atenção, especialmente onde há expectativas de escalada da força de trabalho de saúde.

Força de trabalho: melhorando o desempenhoAs estratégias para aumentar o desempenho da força de trabalho de saúde devem inicialmente se concentrar no pessoal existente, devido ao tempo necessário para formar novos trabalhadores de saúde. Melhorias substanciais na disponibilidade, competência, receptividade e produtividade da força de trabalho podem ser alcançadas rapidamente através de uma série de instrumentos práticos e baratos.

Supervisão faz uma grande diferença. Uma supervisão que apóia, mas que demonstra firmeza – e justiça – é um dos instrumentos mais eficazes à disposição para aumentar a competência de cada trabalhador de saúde, especialmente quando se faz acompanhar de descrições de cargos bem claras e retorno sobre o desempenho. Além disso, a supervisão pode construir uma integração prática de novas habilidades adquiridas na formação em serviço.

Compensação salarial justa e confiável. Um pagamento decente que chega na hora é crucial. O meio pelo qual os trabalhadores são pagos, por exemplo, através de salários ou por prestação de serviços, tem os seus efeitos sobre a produtividade e a qualidade dos cuidados dispensados, que exigem um monitoramento cuidadoso. Incentivos financeiros e não financeiros como licença estudantil ou salário-família são mais eficazes quando fazem parte de um pacote, do que quando concedidos isoladamente.

Sistemas de apoio crítico. Não importa o quão motivados e habilitados são os trabalhadores de saúde, eles não podem fazer seu trabalho de forma adequada em locais que não possuem água limpa, iluminação adequada, aquecimento, veículos, medicamentos, equipamentos de trabalho e outros suprimentos. As decisões para introduzir novas tecnologias – de diagnósticos, tratamento ou comunicações – devem ser informadas em parte por uma avaliação das suas implicações para a força de trabalho de saúde.

O aprendizado contínuo deve ser inculcado no local de trabalho, o que pode incluir capacitações curtas, encorajamento à inovação e o fomento do trabalho em equipe. Freqüentemente, os funcionários criam soluções simples mas eficazes para aumentar o desempenho e devem ser encorajados a compartilhar suas idéias e agir.

Saída: gerenciando a migração e o desgaste numéricoSaídas não planejadas ou em excesso podem causar perdas significativas de trabalhadores e comprometer o conhecimento, a memória e a cultura do sistema. Em algumas regiões, doenças, mortes e migração dos trabalhadores, juntos constituem uma hemorragia que supera a capacidade de treinamento e ameaça a estabilidade da força de trabalho. As estratégias para contrabalançar o desgaste numérico da força de trabalho incluem o gerenciamento da migração, fazer da saúde uma carreira de preferência e impedir doenças e aposentadorias prematuras.

O gerenciamento da migração dos trabalhadores de saúde envolve o equilíbrio da liberdade dos indivíduos de procurar trabalho onde quiserem, com a necessidade de impedir perdas excessivas tanto através da migração interna (concentração urbana e negligência rural) como das movimentações

xxvvisão geral

internacionais dos países mais pobres para os mais ricos. Uma parte da migração internacional é planejada, por exemplo, a importação de profissionais para a Região Leste do Mediterrâneo, enquanto outras migrações não são planejadas e causam conseqüências deletérias para a saúde. Quando se trata da migração não planejada, a adaptação da educação e do recrutamento às realidades rurais, a melhoria em geral das condições de trabalho e facilitar o retorno de migrantes, representam estratégias importantes de retenção. Os países mais ricos que recebem migrantes de países mais pobres devem adotar políticas de recrutamento responsáveis, tratar os trabalhadores de saúde migrantes com justiça e considerar a entrada em acordos bilaterais.

Manter as profissões de saúde como a carreira de preferência das mulheres. A maioria dos trabalhadores de saúde são mulheres e as tendências de “feminização” estão bem estabelecidas no campo da medicina, que é dominado por homens. Para melhor acomodar as trabalhadoras de saúde, é preciso prestar mais atenção à sua segurança, incluindo protegê-las da violência. Outras medidas devem ser colocadas em prática, incluindo sistemas de trabalho flexíveis que acomodem considerações familiares e carreiras que promovam as mulheres a cargos de chefia nas faculdades e posições de liderança de maneira mais efetiva.

Assegurar um ambiente de trabalho seguro. Saídas da força de trabalho provocadas por doença, incapacidade e morte são desnecessariamente altas e demandam atenção prioritária, especialmente em áreas com alta prevalência de HIV. As estratégias para minimizar riscos ocupacionais incluem o reconhecimento e o gerenciamento adequado de riscos físicos e estresse mental, bem como o total cumprimento das diretrizes de prevenção e proteção. A prestação de serviços eficazes de prevenção e o acesso a tratamento para todos os trabalhadores de saúde que se tornarem HIV positivos são os únicos caminhos razoáveis na busca do acesso universal à prevenção do HIV, seu tratamento e os cuidados envolvidos.Plano de aposentadoria. Em uma era de envelhecimento das forças de trabalho e de tendências de aposentadoria precoce, o desgaste numérico indesejado pode ser evitado por uma série de políticas. Essas políticas podem reduzir os incentivos para aposentadorias precoces, reduzir o custo de contratação de pessoas mais velhas, promover o recrutamento de aposentados de volta para o trabalho e melhorar as condições para os trabalhadores mais velhos. O Plano de sucessão é muito importante para preservar competências e habilidades fundamentais na força de trabalho.

AVANÇANDO JUNTOSO imperativo da açãoO imperativo inequívoco consiste em fortalecer a força de trabalho de forma que os sistemas de saúde possam lidar com doenças incapacitantes e alcançar objetivos nacionais e globais. Uma infra-estrutura humana forte é fundamental para fechar a lacuna atual entre a promessa de saúde e a realidade da saúde e antecipar os desafios da saúde para o século 21.

O momento para ação tem crescido constantemente nos últimos anos. Os Estados Membros da OMS, impulsionados por líderes da área de Saúde da África, adotaram duas resoluções em Assembléias Mundiais de Saúde recentes, exigindo uma ação global para construir uma força de trabalho para os sistemas nacionais de saúde, o que inclui impedir o fluxo da emigração profissional não planejada. A Europa e a América Latina promoveram a criação de observatórios regionais em recursos humanos para a saúde e os Escritórios Regionais do Sudeste da Ásia e do Mediterrâneo Oriental lançaram novas iniciativas de formação em saúde pública. Uma centena de líderes globais de saúde da Iniciativa Conjunta pelo Aprendizado recomendou ação urgente para superar a crise dos recursos humanos para a saúde. Pedidos de ação

■

Relatório Mundial de Saúde 2006xxvi

com relação aos ODMs relacionados à saúde vieram de uma série de Fóruns de Alto Nível realizados em Genebra, Abuja, Paris e duas consultorias realizadas em Oslo estimularam um processo participativo de partes interessadas para mapear um caminho. Desses encontros surgiu um mandato claro para a preparação de um plano de ação global que estimule a criação de iniciativas nacionais apoiadas pela solidariedade global.

Liderança nacionalEstratégias nacionais fortes requerem conteúdo técnico forte e um processo político de confiança. Isso envolve abraçar a gama de questões inerentes à estrutura entrada-permanência-saída e ao mesmo tempo cultivar a confiança e a intermediação de acordos através do engajamento efetivo das partes interessadas no planejamento e na implementação. Além disso, as estratégias nacionais provavelmente serão mais bem sucedidas se adotarem três prioridades: agir agora, antever o futuro e adquirir capacidades críticas.

Agir agora para a produtividadeda força de trabalho cortando desperdícios (como por exemplo, a eliminação de trabalhadores fantasmas e absenteísmo) e aumentar o desempenho através de ajustes compensatórios, incentivos ao trabalho, condições de trabalho mais seguras e esforços de mobilização dos trabalhadores. Uma melhor captação de inteligência é crucial para entender situações nacionais e monitorar progressos ou atrasos.

Antever o futuropeloengajamento de partes interessadas em criar planos estratégicos nacionais através de informações baseadas em evidências e cenários sobre tendências futuras prováveis. O crescimento significativo da educação dos serviços particulares deve ser previsto, tornando necessário direcionar os fundos públicos para igualdade, promoção e prevenção da saúde. A ação pública no tocante à informação, regulamentação e delegação são funções primordiais para sistemas mistos públicos e privados.

Aquisição de capacidades críticas pelo fortalecimento de instituições centrais para um desenvolvimento sólido da força de trabalho. O desenvolvimento de liderança e gestão na saúde e em outros setores relacionados, como educação e finanças, é essencial para o planejamento estratégico e a implementação de políticas para a força de trabalho. O estabelecimento de padrões, o credenciamento e o licenciamento devem ser efetivamente estabelecidos para melhorar o trabalho dos sindicatos, instituições de ensino, associações profissionais e da sociedade civil.

Solidariedade globalAs estratégias nacionais sozinhas, não importa o quão bem foram concebidas, são insuficientes para lidar com as realidades dos desafios da força de trabalho de saúde hoje e no futuro. As estratégias de todos os países sofrem constrangimentos similares, por evidências irregulares, ferramentas de planejamento limitadas e uma escassez de especialidades técnicas. Os focos de doenças e as inflexões do mercado de trabalho transcendem as fronteiras entre países e a profundidade da crise da força de trabalho num grupo significativo de países requer ajuda internacional. A liderança nacional deve, portanto, ser complementada pela solidariedade global em pelo menos três frentes: conhecimento e aprendizado; acordos de cooperação; e capacidade de resposta às crises da força de trabalho.

Catalisação do conhecimento e do aprendizado. Os investimentos de baixo custo, porém significativos, no desenvolvimento de melhores padrões de medida para a força de trabalho, acordos quanto a estruturas técnicas em comum e a identificação e apoio para pesquisas prioritárias acelerarão o progresso em todos os países. Uma reserva efetiva das diversas habilidades técnicas e do leque de experiências pode ajudar os países a avaliar os melhores talentos e as melhores práticas.

xxviivisão geral

Assinar acordos de cooperação. A crescente natureza internacional da força de trabalho de saúde relacionada ao fluxo de migrantes, trabalhadores de assistência e voluntários requer a assinatura de acordos de cooperação para proteger os direitos e a segurança dos trabalhadores e aumentar a adoção de práticas éticas de recrutamento. A atual situação global em relação à gripe aviária é indicativa de uma necessidade mais fundamental de uma capacidade internacional efetiva para pôr em ordem os recursos humanos indispensáveis para emergências agudas de saúde e humanitárias.

Responder às crises da força de trabalho. A magnitude da crise da força de trabalho de saúde nos países mais pobres do mundo não pode ser suficientemente exagerada e requer uma resposta urgente, assistida e coordenada da comunidade internacional. Os doadores devem facilitar o financiamento imediato e a longo prazo de recursos humanos como um investimento nos sistemas de saúde. Uma diretriz 50:50 é recomendada, em que 50% de todos os fundos de assistência internacional sejam destinados aos sistemas de saúde, com metade desses fundos assegurados às estratégias de fortalecimento da força de trabalho em saúde do país. O desenvolvimento de políticas financeiras deve encontrar meios de assegurar que os tetos para contratação não sejam o principal constrangimento à expansão da força de trabalho. Todos os parceiros devem avaliar criticamente suas modalidades de apoio à força de trabalho com vistas à exclusão de práticas ineficientes e ao alinhamento mais efetivo com a liderança nacional.

A liderança nacional e a solidariedade global podem resultar em melhorias estruturais significativas da força de trabalho em todos os países, em especial naqueles em que ostentam as crises mais severas. Esses avanços seriam caracterizados pelo acesso universal a uma força de trabalho de saúde motivada, competente e apoiada, maior satisfação do trabalhador, do empregador e da população, e uma administração mais eficaz da força de trabalho pelo Estado, pela sociedade civil e pelas associações profissionais.

Plano de açãoA liderança nacional deve dar início imediato e urgente a ações nacionais e mantê-las por pelo menos uma década. A Tabela 2 resume as metas do plano de ação para a década 2006-2015.

Tabela 2 Plano de ação de dez anos2006 2010 2015Imediato Médioprazo Década

Liderançanacional

Gestão Cortar desperdícios, aumen-tar incentivos

Usar práticas de gestão eficazes

Manter a força de trabalho de alto desempenho

Educação Revitalizar estratégias de educação

Fortalecer credencia-mento e licenciamento

Preparar a força de trabalho para o futuro

Planejamento Preparar estratégias nacio-nais para a força de trabalho

Superar barreiras à imple-mentação

Avaliar e redesenhar estra-tégias, baseadas na sólida capacidade nacional

Solidarie-dadeglobal

Conhecimentoeaprendizagem

Desenvolver estruturas técni-cas em comum

Avaliar desempenho com medidas comparáveis Compartilhar boas práticas

calcadas em evidências Formar um pool de especia-lidades

Financiar pesquisas prio-ritárias

Habilitaçãodepolíticas

Defender o recrutamento ético e os direitos do traba-lhador migrante

Aderir a diretrizes responsáveis de recruta-mento

Gerenciar fluxos migratórios em expansão para que haja igualdade e justiça

Buscar excepcionalidade do espaço fiscal

Expandir o espaço fiscal para a saúde

Apoiar a sustentabilidade fiscal

Respostaàcrise

Financiar planos nacionais para 25% dos países em crise

Expandir financiamento para a metade dos países em crise Manter o financiamento de

planos nacionais para todos os países em crise

Entrar em acordo sobre me-lhores práticas para doadores de recursos humanos para a saúde

Adotar diretriz de in-vestimentos 50/50 para programas prioritários

Relatório Mundial de Saúde 2006xxviii

As ações imediatas para os próximos anos devem consistir no pioneirismo de países líderes em planos nacionais para o aumento de estratégias eficazes, de investimentos, corte de desperdícios e fortalecimento de instituições de ensino. O apoio global deve acelerar o avanço nos países e possibilitar que as políticas prestem atenção imediata à informação, à cooperação técnica, ao alinhamento de políticas do espaço fiscal e migração e à harmonização das iniciativas prioritárias e à assistência dos doadores de recursos financeiros.

Na metade da década, mais da metade dos países deverá ter planos nacionais sólidos, com a expansão da execução de boas políticas e práticas de gerenciamento relativas aos incentivos à força de trabalho, regulamentação e instituições. Os avanços globais irão incluir normas e estruturas compartilhadas, forte apoio técnico e melhor gerenciamento do conhecimento. O recrutamento responsável e o alinhamento de programas prioritários e instrumentos de desenvolvimento para o apoio da força de trabalho de saúde devem estar em funcionamento.

O objetivo de todos os países após uma década é construir forças de trabalho de alto desempenho para os sistemas de saúde nacionais para reagir aos desafios atuais e os que estão surgindo. Isso significa que todos os países devem ter colocado seus planos estratégicos nacionais em prática e devem planejar para o futuro, contando com uma sólida capacidade nacional. No nível global, um leque completo de diretrizes baseadas em evidências deve informar boas práticas para os trabalhadores de saúde. Acordos de cooperação eficazes irão minimizar as conseqüências adversas a despeito do aumento dos fluxos internacionais de trabalhadores. O financiamento internacional sustentado deve estar em funcionamento para apoiar os países receptores pelos próximos 10 anos na medida em que eles aumentam suas forças de trabalho.

LIDERANÇA NACIONAL

Governos nacionaisSociedade civil/organizações não-governamentais

Instituições �nanceiras/doadores Trabalhadores

Agências das Nações UnidasAcadêmicos

Outros

Aliança de partes interessadas

Apoio e catálise Visibilidade política

informaçãoRealizar congregações

Solução de problemasConhecimento e

Recursos �nanceirosSOLIDARIEDADE GLOBAL

Figura 5 Aliança global de partes interessadas

xxixvisão geral

Avançando juntosO avanço do plano de ação necessita que as partes interessadas trabalhem juntas através de alianças e redes – locais, nacionais e globais – abertas aos diversos problemas de saúde, profissões, disciplinas, ministérios, setores e países. Estruturas cooperativas podem combinar os limitados talentos e recursos fiscais, promovendo o aprendizado mútuo. A Figura 5 ilustra como uma aliança da força de trabalho global pode ser lançada para fazer com que as partes interessadas relevantes acelerem os principais programas dos países.

Um desafio primordial é a defesa que promove as questões da força de trabalho a uma instância superior na agenda política, mantendo-as lá. O momento está maduro para o apoio político, à medida que a consciência do problema está se expandindo, soluções efetivas estão surgindo e vários países já estão realizando intervenções pioneiras. O desenvolvimento da força de trabalho é um processo contínuo que está sempre aberto a melhorias. No entanto, a aceleração imediata do desempenho pode ser obtida em virtualmente todos os países se forem aplicadas soluções bem documentadas. Alguns desses trabalhos devem ser colocados em prática imediatamente; outros aspectos levarão tempo. Não existem atalhos e nem tempo a perder. Agora é hora de agir, de investir no futuro e promover o avanço da saúde de forma rápida e igualitária.