PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN Data Subjektif 1. a ...repository.poltekkes-tjk.ac.id/757/6/BAB...
Transcript of PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN Data Subjektif 1. a ...repository.poltekkes-tjk.ac.id/757/6/BAB...
-
32
BAB III
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN
A. Data Subjektif
Tanggal pengkajian : 26 Maret 2019
Jam : 09.00 WIB
1. Biodata
a. Biodata Anak
Nama Bayi : An. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 06 Maret 2017
Umur : 24 bulan
Anak ke : 2 (dua)
Biodata Orang Tua
Nama Ayah :Tn. I Nama Ibu :Ny. S
Umur : 36 tahun Umur :28 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Alamat : Raman Fajar Alamat : Raman Fajar
-
33
b. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Ibu mengatakan anaknya jarang keluar rumah dan jarang berbaur
dengan teman sebayanya
c. Riwayat Kesehatan yang Lalu
Ibu mengatakan anaknya tidak pernah menderita penyakit kronis atau
penyakit yang serius yang memerlukan perawatan yang khusus.
d. Imunisasi
BCG : 1 bulan
DPT I : 2 bulan
DPT II : 3 bulan
DPT III : 4 bulan
Polio : lengkap
Hepatitis I : 2 bulan
Hepatitis II : 3 bulan
Hepatitis III : 4 bulan
Campak : 9 bulan
2. Pola Kebutuhan Dasar
a. Nutrisi
Sebelumnya : Makan 3x sehari dengan porsi sedang
Sekarang : Makan 3x sehari dengan porsi sedang
b. Eliminasi : BAB 2 x/hari, BAK 6-9 x/hari sehari
c. Personal hygiene : mandi 2 x sehari
d. Istirahat : 8-10 jam/hari
-
34
e. Aktifitas : Ibu mengatakan anaknya belum bisa
berbicara seperti anak seusianya
B. Data Obyektif
1. Pengkajian Fisk
Suhu : 36,5oC
Nadi : 83 x/menit
Pernafasan : 22 x/menit
Berat badan : 9 kg
Tinggi badan : 77 cm
2. Keadaan Umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
Bentuk badan : normal
Kebersihan : baik
a. Kepala
Bentuk kepala : normal
Keadaan tubuh : normal
b. Mata
Bentuk : simetris normal
Strabismus : tidak ada
Pupil mata : simetris ka – ki
Sklera : tidak ikterik
Keadaan : normal
-
35
Bulu mata : ada
c. Hidung
Bentuk : normal
Lubang hidung : ada, bersih, tidak ada lendir
Pernafasan cuping hidung : tidak ada
Keadaan : normal, bersih
d. Mulut
Bentuk : simetris
Palatum : normal
Gigi : normal
Gusi : sudah tumbuh gigi
Karies : tidak ada
Bibir : normal
e. Telinga
Posisi : normal, simetris ka – ki
Keadaan : bersih
f. Leher
Pembesaran vena/kelenjar : tidak ada
Pergerakan leher : aktif, baik
g. Dada
Posisi : simetris
Mamae : ada / datar
Suara nafas : teratur
Jantung : tidak terdengar mur – mur
-
36
h. Perut
Bentuk : bulat normal
Kelainan : tidak ada
Turgor kulit : baik
i. Ekstremitas
Jari tangan : lengkap 10 jari
Jari kaki : lengkap 10 jari
Posisi dan bentuk : normal / simetris
Pergerakan : aktif
3. Pemeriksaan KPSP form 24 bulan
Sosialisasi dan kemandirian
1) Jika anda sedang melakukkan pekerjaan
rumah tangga, apakah anak meniru apa yang
anda lakukan?
Ya
2) Dapatkah anak makan nasi sendiri tanpa
banyak tumpah?
Ya
Gerak halus
3) Apakah anak dapat meletakkan 1 buah
kubus di atas kubus yang lain tanpa
menjatuhkan kubus lain? kubus yang
digunakan ukuran 2,5-5 cm.
Ya
-
37
Bicara dan bahasa
4) Apakah anak dapat mengucapkan paling
sedikit 3 kata yang mempunyai arti selain
“papa” dan “mama”?
Tidak
5) Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan
anda, dapatkah anak menunjuk dengan
benar paling sedikit satu bagian badannya
(rambut, mata, hidung, mulut, atau bagian
badan yang lain)?
Tidak
6) Dapatkah anak membantu memungut
mainannya sendiri dan membantu
mengangkat piring jika diminta?
Ya
Gerak Kasar
7) Apakah anak dapat berjalan mundur 5
langkah atau lebih tanpa kehilangan
keseimbangannya? (anda mungkin dapat
melihatnya ketika anak menarik
mainannya).
Ya
8) Dapatkah anak berjalan naik tangga
sendiri? Jawab YA jika ia naik tangga
dengan posisi tegak atau berpegangan pada
dinding atau pegangan tangga. Jawab
TIDAK jika ia naik tangga dengan
merangkak atau anda tidak membolehkan
Ya
-
38
anak naik tangga atau anak harus
berpegangan pada seseorang.
9) Dapatkah anak menendang bola kecil
(sebesar bola tenis) ke depan tanpa
berpegangan pada apapun? Mendorong
tidak ikut dinilai.
Ya
Gerak halus, Sosial dan Kemandirian
10) Dapatkah anak melepas pakaiannya seperti:
baju, rok, atau celananya? (topi dan kaos
kaki tidak ikut dinilai)
Ya
C. Analisa Data
1. Diagnosa :
Balita usia 24 bulan bulan dengan keterlambatan bicara & bahasa
2. Dasar
DS : Ibu mengatakan anaknya jarang keluar rumah dan jarang berbaur
dengan teman sebayanya.
DO :
a. BB : 9 kg, TB : 77 cm, Temp : 36,50C, RR : 22 x/mnt, Nadi : 83 x/mnt
b. Hasil KPSP yang tidak sesuai dengan tahap perkembangannya dengan
jumlah jawaban ”TIDAK” = 2, yaitu :
1) Anak tidak dapat mengucapkan paling sedikit 3-5 suku kata seperti
“terimakasih”
-
39
2) Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan anak tidak dapat
menunjuk dengan benar paling sedikit satu bagian badannya seperti
“hidung”.
3. Masalah : kurangnya stimulasi dari orangtua
D. Penatalaksanaan
1. Jelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa anaknya mengalami
keterlambatan perkembangan pada bicara&bahasa.
Menjelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa anaknya
mengalami keterlambatan perkembangan pada bicara&bahasa.
Ibu sudah mengetahui tentang hasil pemeriksaan anaknya dan dapat
menerima
2. Jelaskan kepada ibu tentang pentingnya melakukan stimulasi pada anak
Menjelaskan kepada ibu tentang pentingnya melakukan stimulasi pada
anak.
Ibu bersedia melakukan stimulasi pada anaknya
3. Lakukan stimulasi kepada anak untuk mengejar ketertinggalan anak.
Melakukan stimulasi kepada anak untuk mengejar ketertinggalan anak.
Ibu sudah menegrti dan melakukan stimulasi anak
4. Lakukan stimulasi pertama adalah pada aspek bicara & bahasa “dapatkah
anak mengucapkan paling sedikit 3-5 suku kata seperti “terimakasih”,
“Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan anda, dapatkah anak menunjuk
dengan benar paling sedikit satu bagian badannya “hidung”
Melakukan stimulasi pada aspek bicara&bahasa dengan mengajari anak
mengucapkan paling sedikit 3-5 suku kata seperti “terimakasih” dan
-
40
mengajari anak untuk menunjuk dengan benar paling sedikit satu bagian
badannya seperti “hidung”
Stimulasi telah dilakukan dan anak mengikuti apa yang diajarkan
5. Ajarkan ibu menstimulasi anaknya dengan cara mengajak anak berbicara
dan bercerita tentang apa yang anak lihat
Mengajarkan ibu menstimulasi anaknya dengan cara mengajak anak
berbicara dan bercerita tentang apa yang anak lihat
Ibu telah menstimulasi anaknya dengan cara mengajak anak berbicara
6. Anjurkan ibu untuk terus melihat perkembangan anaknya
Menganjurkan ibu untuk terus melihat perkembangan anaknya
Ibu bersedia untuk memantau perkembangan anaknya
7. Anjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang pada tanggal 05 April
2019 atau jika ada keluhan
Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang pada tanggal pada
tanggal 05 April 2019 atau jika ada keluhan
Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang pada tanggal 05 April 2019
E. Catatan Perkembangan
1. Kunjungan 1
Tanggal : 05 April 2019
a. Data Subjektif (S)
1) Ibu mengatakan keadaan anaknya masih seperti seminggu yang lalu,
tidak mau keluar rumah dan tidak mau berbaur dengan teman
sebayanya
-
41
2) Ibu mengatakan anaknya mengalami keterlambatan bicara
b. Data Objektif (O)
Pertumbuhan anak:
Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Composmentis
BB : 9 kg LK : 48 cm
TB : 77 cm
c. Analisa Data (A)
Diagnosa : An. A usia 24 bulan dengan keterlambatan bicara&bahasa
Dasar :
DS :
1) Ibu mengatakan anaknya masih seperti minggu lalu tidak mau keluar
rumah dan berbaur dengan teman sebayanya
2) Ibu mengatakan anaknya mengalami keterlambatan bicara
DO :
1) Keadaan umum : Baik
2) Berat badan : 9 kg
3) Tinggi badan : 77 cm
4) LK : 48 cm
5) Pemeriksaan ulang KPSP (Kuesioner Pra Skrining Perkembangan) :
Jumlah jawaban “TIDAK” = 2, maka perkembangan An.A meragukan
a) Anak tidak dapat mengucapkan paling sedikit 3-5 suku kata seperti
“terimakasih”
-
42
b) Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan anak tidak dapat menunjuk
dengan benar paling sedikit satu bagian badannya seperti “hidung”.
Masalah : kurangnya stimulasi dari orangtua
d. Penatalaksanaan
1) Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan anaknya
Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan anaknya
Ibu sudah tahu tentang hasil pemeriksaan anaknya
2) Evaluasi anak apakah anak sudah ada perkembangan dalam
keterlambatannya
Mengevaluasi anak apakah anak sudah ada perkembangan dalam
keterlambatannya
Anak belum menunjukkan adanya perkembangan
3) Stimulasi anak dengan cara memerintah anak untuk berkata
“terimakasih” dengan jelas dan perlahan
Menstimulasi anak dengan cara memerintah anak untuk berkata
“terimakasih” dengan jelas dan perlahan
Anak belum dapat melakukan perintah yang diberikan
4) Evaluasi ibu apakah ibu sudah mengajak anak berbicara dan meminta
pada anak untuk bertanya dan bercerita tentang apa yang dilihat dan
didengarnya
Mengevaluasi ibu apakah ibu sudah mengajak anak berbicara dan
meminta pada anak untuk bertanya dan bercerita tentang apa yang
dilihat dan didengarnya
-
43
Ibu sudah meminta anak untuk bertanya dan bercerita tentang apa
yang dilihat dan didengarnya
5) Motivasi ibu untuk selalu memberikan stimulasi pada anaknya sesering
mungkin
Memotivasi ibu untuk selalu memberikan stimulasi pada anaknya
sesering mungkin
Ibu bersedia untuk selalu memberikan stimulasi pada anaknya sesering
mungkin
6) Anjurkan ibu untuk memantau perkembangan anak setiap harinya
Menganjurkan ibu untuk memantau perkembangan anak setiap harinya
Ibu bersedia untuk memantau perkembangan anaknya
7) Beritahu ibu bahwa akan dilakukan evaluasi pada anaknya pada tanggal
15 April 2019
Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan evaluasi pada anaknya pada
tanggal 15 April 2019
Ibu bersedia untuk dilakukan evaluasi pada tanggal 15 April 2019
2. Kunjungan II
Tanggal :15 April 2019
a. Data Subjektif (S)
1) Balita A usia 24 bulan
2) Ibu mengatakan keadaan anaknya masih sama seperti minggu lalu tidak
mau berbaur dengan teman sebayanya
3) Ibu mengatakan sudah melakukan stimulasi pada anaknya
-
44
b. Data Objektif (O)
Pertumbuhan anak:
Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Composmentis
BB : 9 kg LK : 48 cm
TB : 77 cm
c. Analisa Data (A)
Diagnosa : An. A usia 24 bulan dengan keterlambatan bicara&bahasa
Dasar :
DS :
1) Ibu mengatakan anaknya masih belum mau keluar rumah bermain
bersama temannya
2) Ibu mengatakan sudah melakukan stimulasi pada anaknya
DO :
1) Keadaan umum : Baik
2) Berat badan : 9kg
3) Tinggi badan : 77 cm
4) LK : 48 cm
5) Pemeriksaan ulang KPSP (Kuesioner Pra Skrining Perkembangan) :
Jumlah jawaban “TIDAK” = 2, maka perkembangan An.A meragukan
a) Anak tidak dapat mengucapkan paling sedikit 3-5 suku kata seperti
“terimakasih”
b) Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan anak tidak dapat menunjuk
dengan benar paling sedikit satu bagian badannya seperti “hidung”.
Masalah : Kurangnya stimulasi dari orangtua
-
45
d. Penatalaksanaan
1) Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan anaknya
Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan anaknya
Ibu sudah tahu tentang hasil pemeriksaan anaknya
2) Evaluasi anak apakah anak sudah ada perkembangan dalam
keterlambatannya
Mengevaluasi anak apakah anak sudah ada perkembangan dalam
keterlambatannya
Anak belum menunjukkan adanya perkembangan
3) Stimulasi anak dengan cara memerintahkan anak untuk berkata
“terimakasih” dengan jelas dan perlahan
Menstimulasi anak dengan cara memerintahkan anak untuk berkata
“terimakasih” dengan jelas dan perlahan
Anak belum dapat melakukan perintah yang diberikan
4) Beritahu ibu untuk terus mengajari anaknya berbicara
Memberitahu ibu untuk terus mengajari anaknya berbicara
Ibu sudah mengerti dan bersedia mengajari anak
5) Evaluasi ibu apakah ibu sudah mengajak anak berbicara dan meminta
pada anak untuk bertanya dan bercerita tentang apa yang dilihat dan
didengarnya
Mengevaluasi ibu apakah ibu sudah mengajak anak berbicara dan
meminta pada anak untuk bertanya dan bercerita tentang apa yang
dilihat dan didengarnya
-
46
Ibu sudah meminta anak untuk bertanya dan bercerita tentang apa
yang dilihat dan didengarnya
6) Motivasi ibu untuk selalu memberikan stimulasi pada anaknya sesering
mungkin
Memotivasi ibu untuk selalu memberikan stimulasi pada anaknya
sesering mungkin
Ibu bersedia untuk selalu memberikan stimulasi pada anaknya sesering
mungkin
7) Anjurkan ibu untuk memantau perkembangan anak setiap harinya
Menganjurkan ibu untuk terus memantau perkembangan anak setiap
harinya
Ibu bersedia untuk memantau perkembangan anaknya
8) Beritahu ibu bahwa akan dilakukan evaluasi pada anaknya pada tanggal
25 April 2019
Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan evaluasi pada anaknya pada
tanggal 25 April 2019
Ibu bersedia untuk dilakukan evaluasi pada tanggal 25 April 2019
3. Kunjungan III
Tanggal : 25 April 2019
a. Data Subjektif (S)
1) Balita A berusia 24 bulan
2) Ibu mengatakan anaknya belum ada perubahan masih seperti minggu
lalu
-
47
3) Ibu mengatakan sudah melakukan stimulasi pada anaknya
b. Data Objektif (O)
Pertumbuhan anak:
Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Composmentis
BB : 9 kg LK : 48 cm
TB : 77 cm
c. Analisa Data (A)
Diagnosa : An. A usia 24 bulan dengan keterlambatan bicara&bahasa
Dasar :
DS :
1) Ibu mengatakan anaknya belum ada perubahan masih sama seperti
minggu lalu
2) Ibu mengatakan sudah melakukan stimulasi pada anaknya
DO :
1) Keadaan umum : Baik
2) Berat badan : 9 kg
3) Tinggi badan : 77 cm
4) LK : 48 cm
5) Pemeriksaan ulang KPSP (Kuesioner Pra Skrining Perkembangan) :
Jumlah jawaban “TIDAK” = 2, maka perkembangan An.A meragukan
a) Anak tidak dapat mengucapkan paling sedikit 3-5 suku kata seperti
“terimakasih”
-
48
b) Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan anak tidak dapat
menunjuk dengan benar paling sedikit satu bagian badannya yaitu
hidung.
Masalah : kurangnya stimulasi dari orang tua
d. Penatalaksanaan
1) Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan anaknya
Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan anaknya
Ibu sudah tahu tentang hasil pemeriksaan anaknya
2) Evaluasi anak apakah anak sudah ada perkembangan dalam
perkembangannya
Mengevaluasi anak apakah anak sudah ada perkembangan dalam
perkembangannya
Anak sudah menunjukkan perkembangannya
3) Stimulasi anak dengan cara memerintahkan anak untuk berkata
“terimakasih” dengan jelas dan perlahan
Mengevaluasi anak dengan cara memerintahkan anak untuk berkata
“terimakasih” dengan jelas dan perlahan
Anak sudah dapat melaukan perintah yang diberikan dan dapat
berkata “cih”
4) Motivasi ibu untuk selalu memberikan stimulasi pada anaknya
sesering mungkin
Memotivasi ibu untuk selalu memberikan stimulasi pada anaknya
sesering mungkin
-
49
Ibu bersedia untuk selalu memberikan stimulasi pada anaknya
sesering mungkin
5) Anjurkan ibu untuk memantau perkembangan anak setiap harinya
Menganjurkan ibu untuk memantau perkembangan anak setiap
harinya
Ibu bersedia untuk memantau perkembangan anaknya
6) Beritahu ibu bahwa akan dilakukan evaluasi pada anaknya pada
tanggal 03 Mei 2019
Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan evaluasi pada anaknya
tanggal 03 Mei 2019
Ibu bersedia untuk dilakukan evaluasi pada tanggal 03 Mei 2019
4. Kunjungan IV
Tanggal : 03 Mei 2019
a. Data Subjektif (S)
1) Ibu mengatakan anaknya sudah mengalami perubahan setelah
dilakukan stimulasi
b. Data Objektif (O)
Pertumbuhan anak:
Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Composmentis
BB : 9 kg LK : 48 cm
TB : 77 cm
-
50
Pemeriksaan KPSP ulang usia 24 bulan
Sosialisasi dan kemandirian
1) Jika anda sedang melakukkan pekerjaan
rumah tangga, apakah anak meniru apa yang
anda lakukan?
Ya
2) Dapatkah anak makan nasi sendiri tanpa
banyak tumpah?
Ya
Gerak halus
3) Apakah anak dapat meletakkan 1 buah
kubus di atas kubus yang lain tanpa
menjatuhkan kubus lain? kubus yang
digunakan ukuran 2,5-5 cm.
Ya
Bicara dan bahasa
4) Apakah anak dapat mengucapkan paling
sedikit 3 kata yang mempunyai arti selain
“papa” dan “mama”?
Ya
5) Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan
anda, dapatkah anak menunjuk dengan
benar paling sedikit satu bagian badannya
(rambut, mata, hidung, mulut, atau bagian
badan yang lain)?
Tidak
6) Dapatkah anak membantu memungut Ya
-
51
mainannya sendiri dan membantu
mengangkat piring jika diminta?
Gerak Kasar
7) Apakah anak dapat berjalan mundur 5
langkah atau lebih tanpa kehilangan
keseimbangannya? (anda mungkin dapat
melihatnya ketika anak menarik
mainannya).
Ya
8) Dapatkah anak berjalan naik tangga
sendiri? Jawab YA jika ia naik tangga
dengan posisi tegak atau berpegangan pada
dinding atau pegangan tangga. Jawab
TIDAK jika ia naik tangga dengan
merangkak atau anda tidak membolehkan
anak naik tangga atau anak harus
berpegangan pada seseorang.
Ya
9) Dapatkah anak menendang bola kecil
(sebesar bola tenis) ke depan tanpa
berpegangan pada apapun? Mendorong
tidak ikut dinilai.
Ya
Gerak halus, Sosial dan Kemandirian
10) Dapatkah anak melepas pakaiannya seperti:
baju, rok, atau celananya? (topi dan kaos
kaki tidak ikut dinilai)
Ya
-
52
c. Analisa Data (A)
Diagnosa : An. A usia 24 bulan dengan perkembangan normal
Dasar :
DS :
1) Balita A usia 24 bulan
2) Ibu mengatakan anaknya sudah mengalami perubahan setelah
dilakukan stimulassi
DO :
1) Keadaan umum : Baik
2) Berat badan : 9 kg
3) Tinggi badan : 77 cm
4) LK : 48 cm
5) Pemeriksaan ulang KPSP (Kuesioner Pra Skrining Perkembangan) :
Jumlah jawaban “TIDAK” = 1, maka perkembangan An.A normal
a) Anak tidak dapat menunjukkan salah satu bagian dari badannya
seperti hidung.
d. Penatalaksanaan
1) Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan anaknya
Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan anaknya
Ibu sudah tahu tentang hasil pemeriksaan anaknya
2) Beritahu ibu bahwa anaknya mengalami perubahan yang sangat baik
Memberitahu ibu bahwa anaknya mengalami perubahan yang sangat
baik
-
53
Ibu sangat senang mendengar hasil perubahan anaknya
3) Beritahu ibu bahwa anaknya sudah dapat mengucapkan kata
“terimakasih”
Memberitahu ibu bahwa anaknya sudah dapat mengucapkan kata
“terimakasih”
Ibu sudah mengerti dan sangat senang
4) Motivasi ibu untuk selalu memberikan stimulasi pada anaknya
sesering mungkin
Memotivasi ibu untuk selalu memberikan stimulasi pada anaknya
sesering mungkin
Ibu bersedia untuk selalu memberikan stimulasi pada anaknya
sesering mungkin
5) Anjurkan ibu untuk membawa anakanya ke dokter spesialis anak
Menganjurkan ibu untuk membawa anaknya ke dokter spesialis anak
Ibu bersedia membawa anaknya ke dokter spesialis anak