44 Jornal de Pediatria - Vol. 76, N1, 2000

ARTIGO ORIGINAL

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0021-7557/00/76-01/44Jornal de PediatriaCopyright 2000 by Sociedade Brasileira de Pediatria

1. Especializanda em Pneumologia Peditrica.2. Professor Adjunto e Chefe do Departamento de Pediatria da Faculdade

de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).3. Professor Assistente do Departamento de Pediatria da Faculdade de

Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Mdico doServio de Pneumologia Peditrica do Instituto de Puericultura e Pedia-tria Martago Gesteira (IPPMG) da UFRJ.

4. Professor Adjunto do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medi-cina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Chefe do Serviode Pneumologia Peditrica do IPPMG.Servio de Pneumologia do Instituto de Puericultura e Pediatria MartagoGesteira da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).O Prof. Antnio J. L. A. Cunha recebeu apoio, durante a conduo destetrabalho, da Fundao Universitria Jos Bonifcio - UFRJ.

AbstractObjective: This study aimed to determine the prevalence of

recurrent episodes of pneumonia in patients referred to thepulmonology outpatient unit at Servio de Pneumologia Pediatricaof the Instituto de Puericultura e Pediatria Martago Gesteira/UFRJand to review the recurrent concept in accordance to medicalreferences currently available.

Methods: Data were obtained by reviewing all documentedinitial appointments from January 1st, 1995 up to April 30th, 1997.

Results: One hundred and one visits out of six hundred andthirty eight appointments with suspected diagnosis of recurrentepisodes of pneumonia were studied. In less than 40% of thispopulation the initial diagnosis was in accordance with the criteriausually required in our unit to perform such diagnosis.

Conclusions: We concluded that the recurrent nature of pneu-monia episodes should be further clarified and discussed withpediatricians because it is up to them to refer such patients tospecialists. Furthermore we emphasize the importance of normalchest roentgenograms taken between acute episodes so that recur-rent pneumonia can be adequately characterized. This may helpidentify those patients who need subsequent evaluation by special-ists regarding complementary diagnosis.

J. pediatr. (Rio J.). 2000; 76(1): 44-48: pneumonia, child.

ResumoObjetivo: Determinar a prevalncia de pneumonias de repeti-

o na demanda de consultas de primeira vez encaminhadas aoambulatrio de Pneumologia Peditrica do Instituto de Puericulturae Pediatria Martago Gesteira da UFRJ para esclarecimento diag-nstico e revisar o conceito de pneumonias de repetio na literaturapeditrica.

Mtodo: Os dados foram obtidos atravs da avaliao de con-sultas de primeira vez atendidas e registradas no livro prprio doServio para consultas desse tipo no perodo de 01/01/95 a 30/04/97.

Resultados: De um total de 638 consultas, 101 foram encami-nhadas com o diagnstico presuntivo de pneumonias de repetio.Em apenas 39,6%, o motivo do encaminhamento coincidiu com oconceito de pneumonias de repetio adotado pelo Servio.

Concluso: Os autores concluram que o conceito de pneumo-nias de repetio deve ser melhor esclarecido e difundido entre osmdicos pediatras, pois cabe a eles a deciso de encaminhar aoespecialista os pacientes com essa queixa. Cabe ressaltar a valoriza-o do exame radiolgico normal entre os episdios agudos para acaracterizao do quadro de pneumonias de repetio, visandomelhor determinao dos pacientes que posteriormente necessitarode encaminhamento ao especialista para prosseguimento da investi-gao diagnstica.

J. pediatr. (Rio J.). 2000; 76(1): 44-48: pneumonia, criana.

Pneumonias de repetio em ambulatrio de pneumologiapeditrica: conceito e prevalncia

Recurrent pneumonia in a pediatric pulmonology outpatient unit: concept and prevalence

Maria da Glria M.O. Mello1, Jane S.P. David1, Antnio J.L.A. Cunha2,Maria de Ftima P. March3, Sidnei Ferreira3, Clemax C. SantAnna4

IntroduoA expresso pneumonias de repetio refere-se a uma

entidade clnica de importncia no paciente peditrico porabranger diagnsticos com graus de morbidade variados e,conseqentemente, conduta teraputica e prognsticos tam-bm diferenciados.

O tema gera discusso sobre qual entidade em Pneumo-logia Peditrica se estaria lidando. O termo tem sido fre-qentemente adotado como definio de recorrncia deepisdios agudos de comprometimento pulmonar1-3. En-

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tretanto, observa-se tambm a utilizao desse conceitoabrangendo uma gama de condies e comprometimentosque, na realidade, traduzem diferentes mecanismos deafeces pulmonares, como pneumonias de evoluo arras-tada, pneumonias recorrentes, pneumonias crnicas persis-tentes, pneumonias virais, asma brnquica e bronquiolites.A diferenciao entre infiltrados radiolgicos persistentese recorrentes ter importncia na avaliao e no acompa-nhamento do paciente pelo especialista lembrando que,muitas vezes, as duas entidades clnicas se sobrepem1.

Em funo de sua potencial morbidade, destaca-se nos a importncia do diagnstico genrico como tambm, dodiagnstico etiolgico das pneumonias de repetio empediatria. Assim, decidiu-se pesquisar na literatura pedi-trica os conceitos utilizados para definio de pneumoniasde repetio e a prevalncia dessa entidade em um Servioespecializado.

O objetivo deste estudo foi, portanto, determinar aprevalncia dessa entidade na demanda de consultas deprimeira vez encaminhadas ao ambulatrio do Servio dePneumologia do Instituto de Puericultura e Pediatria Mar-tago Gesteira (IPPMG) e revisar o conceito de pneumoni-as de repetio na literatura peditrica, visando a umamelhor compreenso e definio do tema.

MtodosAtravs de estudo descritivo, tipo transversal, realizado

no ambulatrio de Pneumologia Peditrica do Instituto dePuericultura e Pediatria Martago Gesteira - UniversidadeFederal do Rio de Janeiro (IPPMG- UFRJ), foram avalia-das retrospectivamente 638 consultas de primeira vez enca-minhadas ao Servio, no perodo de 01 de novembro de1995 a 30 de abril de 1997.

Os dados foram obtidos dos pronturios e coletadospelos autores a partir do livro de registro prprio do Servio(consultas de primeira vez) utilizando-se um formulrio doqual constavam identificao, gnero, idade, rea de proce-dncia, estudo radiolgico e cronologia das provveis pneu-monias, impresso diagnstica de encaminhamento e im-presso diagnstica do Servio.

Do total, foram estudadas, inicialmente, 101 crianasreferidas ao Servio com o diagnstico presuntivo de pneu-monias de repetio, independentemente de sua posteriorconfirmao.

Para avaliao do grupo selecionado, adotou-se comocritrio diagnstico de pneumonia a presena de infiltradospulmonares aferidos por um nico observador, nos examesradiolgicos convencionais trazidos pelos responsveisdas crianas includas.

Definiu-se como critrio de incluso, o conceito depneumonias de repetio adotado pelo Servio: histria detrs ou mais episdios de pneumonias no perodo de umano ou cinco ou mais episdios em qualquer poca da vida,com achados radiolgicos normais entre os episdios2.

Foram excludos do estudo pacientes referenciados seminvestigao radiolgica por ocasio da agudizao de seusquadros pulmonares e aqueles que no se enquadravamcom a definio de pneumonia de repetio acima citada,ou seja, pacientes sem avaliao radiolgica ou com outrosdiagnsticos.

Os dados estatsticos foram analisados com a ajuda deum microcomputador (programa Epi-Info 6). Calcularam-se mdias, desvio-padro, propores e intervalos de con-fiana de 95%.

ResultadosDe um total de 638 consultas de primeira vez no perodo

estudado, 344 (54,4%) crianas eram do sexo masculino e294 (45,6%) do sexo feminino (p=0,27), todas menores de12 anos.

A maioria dos pacientes (75,25%) no era procedenteda rea programtica (AP) do Municpio do Rio de Janeiroadstrita ao Servio - AP 3.1 ( Figura 1).

Do total, 101 crianas foram encaminhadas com odiagnstico de pneumonias de repetio sendo 57 (56,4%)do sexo masculino e 55 (43,6%) do sexo feminino.

Em 40 / 101 (39,6%) consultas o motivo do encaminha-mento foi coincidente com o conceito de pneumonias derepetio adotado pelo Servio e nas 61 (60,4%) restantes,a nossa impresso diagnstica inicial foi de que no setratava de pneumonias de repetio, discordante, pois, domotivo do encaminhamento.

As idades das 40 crianas com o diagnstico de pneu-monias de repetio variaram de 5 a 134 meses (mdia de51,4 meses e desvio padro de 35,2).

Figura 1 - Procedncia das crianas encaminhadas ao ambula-trio de Pneumologia Peditrica - IPPMG - UFRJ/1995-1997

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Dentre as 61 crianas excludas do trabalho, a asmabrnquica foi a doena mais prevalente (11%), seguindo-sesinusites (8%), refluxo gastro-esofagiano (5%), pneumoni-as agudas (2%) e outros, como tuberculose, malformaese atelectasias (35%).

A prevalncia de pneumonias de repetio que preen-cheram os critrios de incluso foi, ento, de 6,27% (40/638).

A distribuio das 40 crianas com pneumonia derepetio por gnero e faixa etria est descrita naTabela 1.

Wald5 definiu, em 1993, pneumonias de repetiocomo dois episdios de pneumonia em um ano ou trsepisdios em qualquer poca.

Nakaie6 conceitua pneumonia recorrente quando ocor-re repetio de episdios agudos em freqncia igual oumaior do que trs ao ano, sendo essencial a existncia deaspecto radiolgico pulmonar anormal por tempo superiora doze semanas.

Paiva7 define pneumonia recorrente quando, aps com-prometimento agudo pulmonar, houver regresso clnica eradiolgica aps cada episdio. Devero ser investigadosos episdios que se repetirem trs vezes no perodo de umano.

O conceito de pneumonia de repetio, portanto, no unnime entre os diversos autores, sendo consenso, porm,que deva haver um intervalo de tempo entre os episdios emque o paciente se mantenha assintomtico e seu estudoradiolgico seja normal. A definio empregada em nossoServio coincide com os conceitos de Nakaie6 e Paiva7quanto ao nmero mnimo de pneumonias em um ano e,com o de outros autores, quanto necessidade de radiogra-fia normal entre os episdios2. Adotamos, porm, o nmerode 5 episdios em qualquer poca da vida porque parece sermais adequado nossa realidade uma vez que no se dispe,na maioria das vezes, de estudos radiolgicos que compro-vem as alteraes pulmonares em crianas com histria depneumonias de repetio, mas sim, de relatos por parte dosfamiliares de vrias pneumonias ou, em alguns casos, deprescries anteriores, supostamente para tratamento depneumonias.

Enfatiza-se, ento, com base nos critrios aqui aponta-dos, a importncia dos achados radiolgicos no somenteno suporte impresso clnica, como tambm na definiodo processo pneumnico - extenso e localizao - e suaresoluo na fase em que o paciente esteja assintomtico4,5.

Durante a reviso do estudo radiolgico convencional,o clnico deve ser cuidadoso ao interpretar infiltradoscrnicos. Radiografias seriadas na fase aguda ou atmesmo na resoluo da doena tornam-se desnecessriasdesde que o paciente evolua satisfatoriamente. Exemplifi-cando, as pneumonias virais podem permanecer em evidn-cia radiolgica por mais de 3 semanas nos casos de infecopelo vrus sincicial respiratrio e at trs meses nos casosde adenovrus8. Por outro lado, em pr-escolares, imagensvasculares normais, principalmente localizadas na regioparacardaca direita, podem ser geralmente mal interpreta-das como infiltrados radiolgicos anormais1.

Erros na tcnica de realizao do exame radiolgicosimples, como radiografias na fase expiratria (expira-das), irradiaes com baixa voltagem (mal penetradas)ou o no posicionamento correto do paciente podem gerarimagens que podero ser interpretadas erroneamente comoprocessos pneumnicos ou atelectasias. Tambm impor-tante lembrar a posio anatmica do timo, principalmenteem lactentes que, caprichosamente, pode ser confundida

Tabela 1 - Distribuio por gnero e faixa etria das 40 crianascom pneumonias de repetio. IPPMG-UFRJ1995-97

Gnero Faixas etrias (meses) Total84

Masculino 2 5 8 2 3 20Feminino - 9 5 1 5 20

Total 2 14 13 3 8 40

DiscussoPraticamente no h dados na literatura relacionados

prevalncia de pneumonias de repetio em pacientes pe-ditricos. Na Arbia Saudita3, foram estudadas 18 crianascom idades entre 3 meses a 12 anos (mdia de 5,7 anos) compredominncia do sexo masculino - 12 meninos e 6 meninas(2:1). No nosso Servio houve, tambm, predominnciamaior de meninos, porm sem significado estatstico.

Observou-se que os critrios de incluso para definiode pneumonias de repetio no foram preenchidos emmais da metade dos pacientes encaminhados ao nossoServio (60,4%). Isso sinaliza para a necessidade de umamaior divulgao e entendimento dessa entidade clnica,talvez nos cursos de graduao em medicina ou mesmo noscursos de ps-graduao, alm de um cuidado maior narealizao e avaliao das radiografias convencionais detrax, como posteriormente ser discutido. difcil encon-trar na literatura uma definio universal do termo pneumo-nia de repetio.

Eigen4 conceitua pneumonia recorrente quando o pro-cesso patolgico foi completamente resolvido e ocorreunovamente uma ou mais vezes. Isso implicaria em, pelomenos, uma radiografia normal no intervalo da doena.

Listernick1 conceituou, em 1990, infiltrados recorren-tes como sendo aqueles que podem ocorrer em diferentessegmentos pulmonares ou em um segmento nico, por certoperodo de tempo, com radiografias comprovadamentenormais entre os episdios.

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com imagem de hipotrnsparncia, geralmente no lobosuperior direito. Essas alteraes podem se repetir emradiografias subseqentes, criando uma falsa impresso depneumonias de repetio4. Assim, recomenda-se uma revi-so criteriosa de todos os exames radiolgicos.

Tambm sabido que uma das limitaes do exameradiolgico a possvel divergncia entre dois ou maisobservadores. Isso faz com que muitas leses, principal-mente os infiltrados de baixa densidade, sejam considera-dos anormais por uns e no valorizados por outros9.

Verificou-se que muitas das crianas encaminhadasrotineiramente ao Servio com histria de pneumonias derepetio foram exaustivamente radiografadas durante afase aguda do processo, tendo havido, inclusive, solicita-es de estudo radiolgico em curtos intervalos de tempoem que no h tempo para a resoluo do processo. Duranteo perodo em que as crianas permaneceram assintomticasnenhuma radiografia de trax foi solicitada. Essa mesmaconstatao descrita na literatura10. Alm disso, radio-grafias com erros de tcnica j descritos anteriormenteforam comuns, principalmente no que se refere ao posicio-namento da criana e voltagem do exame, prejudicandobastante sua avaliao e dificultando o diagnstico. Tam-bm importante salientar que a maioria dos Servios nodispe de tcnica adequada para a realizao da radiografiaem perfil, importante, principalmente, na avaliao deimagens pulmonares de localizao posterior.

Cabe destacar que muitas das crianas referidas aonosso Servio sequer apresentavam pneumonia, que, geral-mente, era atribuda a imagens vasculares normais localiza-das na regio paracardaca direita, criando nus e preocu-pao desnecessrios aos seus familiares e ao sistema desade. Alm disso, 40,6% dos pacientes eram provenientesde outros municpios, demonstrando, provavelmente, mai-or dificuldade de atendimento no municpio de origem, emparticular, pacientes provenientes da Baixada Fluminense.

Finalizando, observou-se que 11% dos pacientes enca-minhados como pneumonias de repetio apresentavam, naverdade, asma brnquica, o que nos faz supor que osachados radiolgicos observados em agudizao dos epi-sdios de asma sejam freqentemente e erroneamente iden-tificados como infiltrados compatveis com processos pneu-mnicos, dados tambm observados na literatura11,12. Naasma no complicada, o espessamento da parede brnquica a anormalidade mais observada na radiografia de trax.Nesses pacientes, uma histria cuidadosa ir detectar sibi-lncia em cada episdio e uma reviso das radiografias irrevelar que imagens diagnosticadas como pneumonias so,simplesmente, reas de aumento da trama broncovascularou atelectasias1.

Assim, nos pacientes com asma, a radiografia de traxdeve ser indicada apenas quando os sintomas forem refra-trios ao tratamento convencional12,13.

Consideraes finais

freqente encontrar no paciente peditrico, especial-mente nos menores de 3 anos, quadros respiratrios recor-rentes de tosse, taquipnia e ausculta pulmonar com rudosadventcios. Esses quadros devem ser cuidadosamente ava-liados para que no sejam erroneamente diagnosticadoscomo pneumonias, com conseqente uso abusivo de antibi-ticos e outras medidas desnecessrias.

Procuraram-se enfatizar a importncia da correta defi-nio e entendimento do termo pneumonias de repetio,assim como o valor do estudo radiolgico na definio denormalidade e anormalidade dos achados, no s na faseaguda dos processos pneumnicos como, tambm, emcasos especficos, nos perodos em que a criana estassintomtica.

oneroso, e quase sempre desnecessrio, radiografartoda criana que permanece assintomtica aps cada epis-dio de pneumonia. Assim, seria recomendvel aguardar ato segundo episdio e, ento, realizar a radiografia simplesde trax quando o paciente estiver bem (geralmente apstrs meses). Se a radiografia estiver normal nada dever serfeito; porm, se evidenciar infiltrados, devero ser feitasnovas radiografias com um a trs meses de intervalo para,se for o caso, avaliar a persistncia ou no das imagens4,14.

Seria seguro se o pediatra, aps avaliao criteriosa,encaminhasse ao especialista aqueles casos que se enqua-dram em uma das definies de pneumonias de repetiocitadas anteriormente.

A investigao do diagnstico etiolgico dos quadrosrespiratrios de repetio ser a meta do acompanhamentodesses pacientes pelo especialista. Como j citado, aspneumonias de repetio seriam conseqncia de afecesde evoluo e prognsticos diferenciados. Portanto, o diag-nstico tardio pode levar a danos pulmonares irreversveiscomo bronquiectasias, s vezes, de tratamento exclusiva-mente cirrgico.

AgradecimentosOs autores agradecem ao Dr. Guilherme A. Sargentelli,

ex-estagirio do Servio de Pneumologia Peditrica doIPPMG, pela colaborao prestada durante a fase de coletade dados.

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Endereo para correspondncia:Dra. Maria da Glria Moraes de Oliveira MelloRua Jardim Botnico 700/ 309Rio de Janeiro - RJ - CEP 22461-000Tel/fax: 021) 259.7639

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