UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO

ATUALIZA ASSOCIAÇÃO CULTURAL

ESPECIALIZAÇÃO LATO SENSU EM ENFERMAGEM EM

NEFROLOGIA

RAFAELA SAMPAIO BANDEIRA XAVIER

PERCEPÇÃO DOS PORTADORES DE DOENÇA RENAL

CRÔNICA FRENTE AO TRATAMENTO HEMODIALÍTICO

Salvador

2011

RAFAELA SAMPAIO BANDEIRA XAVIER

PERCEPÇÃO DOS PORTADORES DE DOENÇA RENAL

CRÔNICA FRENTE AO TRATAMENTO HEMODIALÍTICO

Monografia apresentada à Especialização Lato Sensu em Enfermagem em Nefrologia da Universidade Castelo Branco – Atualiza Associação Cultural, como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Enfermagem em Nefrologia sob a orientação do Prof.Dr. Fernando Reis do Espírito Santo.

Salvador

2011

X3p Xavier, Rafaela Sampaio Bandeira

Percepção dos portadores de doença renal crônica frente ao

tratamento dialítico / Rafaela Sampaio Bandeira Xavier.–

Salvador, 2011.

47f.; 50 cm.

Orientador: Prof. Dr. Fernando Reis do Espírito Santo Monografia (pós-graduação) – Especialização Lato Sensu

em Enfermagem em Nefrologia, Atualiza Pós-graduação, 2011. 1. Enfermagem em nefrologia 2. Percepção 3. Doença renal

crônica 4. Hemodiálise I. Espírito Santo, Fernando Reis II. Atualiza Pós-graduação III. Título.

CDU 616.61

Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Adriana Sena Gomes CRB 5/ 1568

Dedico este trabalho aos meus filhos e ao

meu esposo, amores da minha vida, que

tiveram a compreensão e entenderam a

minha ausência, estiveram sempre ao

meu lado, quando precisei estar presente

na pós-graduação, investindo no meu

crescimento como profissional. Minha

mãe, a base de tudo, a quem devo a vida,

meus irmãos e sobrinhos, a quem tenho

eterno amor e admiração. Ao professor

com todo seu conhecimento e dom de

ensinar, fez nascer este trabalho.

“Cada um de nós é responsável pelo

crescimento de seu próprio ser, senão

somos completos nem acabados,

estamos num perpétuo estado de vir a

ser, e é no contato com os outros seres

humanos, no compromisso que

assumimos quando optamos pela

profissão de Enfermagem, que

construímos palmo a palmo o nosso ser

simultaneamente, auxiliamos nossos

pacientes na construção e crescimento do

ser.” Vanda Horta

RESUMO

A doença renal crônica afeta hoje milhares de brasileiros, considerada um grande problema de saúde pública devido a alta taxa de morbidade e mortalidade, muitas vezes chega de forma silenciosa e aguda, por causas diversas, sendo as principais diabetes mellitus e hipertensão arterial . Quando a pessoa cai em si, já está fazendo hemodiálise, que é um dos tratamentos mais utilizados, e toda sua rotina de vida foi bruscamente modificada, até pelo baixo grau de conhecimento acerca da doença e do tratamento, trazendo consigo medos e insegurança, e assim toda a equipe multidisciplinar assistencial principalmente a figura do enfermeiro, deve estar preparada para avaliar a percepção deste indivíduo em relação ao tratamento hemodialítico, para que ele possa ter uma qualidade de vida próxima ao que se tinha antes de adoecer e lidar com a doença de forma mais esclarecida. Assim sendo,o objetivo deste estudo é evidenciar a partir da literatura ,a percepção do doente renal crônico frente ao tratamento hemodialítico e compreender o que isso significa para o seu dia a dia ,averiguando seu estado emocional.Trata-se de uma pesquisa de natureza qualitativa ,de cunho exploratório onde o procedimento escolhido foi a pesquisa bibliográfica,buscando através de livros e artigos científicos subsídios relevantes para atingir o objetivo do estudo.Como resultado ,pôde-se observar como a doença renal crônica e seu tratamento tem impacto negativo na qualidade de vida relacionada a saúde dos pacientes,devido ao baixo grau de conhecimento, acerca do problema em questão,gerando conflitos internos ,se tratando da adesão e aceitação ao tratamento da doença renal crônica.

PALAVRAS-CHAVE: PERCEPÇÃO; DOENÇA RENAL CRÔNICA; HEMODIÁLISE.

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO 7

2. REVISÃO DA LITERATURA 10

2.1 PERCEPÇÃO 10

2.1.1 Percepção e realidade 10

2.1.2 Fatores que influenciam a percepção 10

2.1.3 Tipos de percepção 11

2.1.4 Percepção social 11

2.1.5 A percepção da enfermagem frente ao paciente portador de

insuficiência renal crônica em hemodiálise 12

2.1.6 Qualidade de vida 14

2.2 DOENÇA RENAL CRÔNICA 15

2.2.1 Anatomia Renal 15

2.2.1.1 Anatomia externa 16

2.2.1.2 Anatomia interna 17

2.2.1.3 Suprimento sanguíneo 17

2.2.2 Fisiologia 17

2.2.3 Epidemiologia da Insuficiência Renal Crônica 19

2.2.4 Relação de Insuficiência Renal Crônica x Hipertensão 21

2.2.5 Insuficiência Renal Crônica 23

2.3 HEMODIÁLISE 26

2.3.1 Um pouco de História 26

2.3.2 Discorrendo sobre a Hemodiálise 28

2.3.3 Máquinas da diálise 31

2.3.4 Água tratada 33

2.3.5 Soluções Dialisantes 34

2.3.6 Dialisador 36

2.3.7 Avaliação Pré-diálise 37

2.3.8 Avaliação Pós-diálise 37

2.3.9 Complicações em hemodiálise 38

2.4 TRATAMENTOS 45

3. CONCLUSÃO 46

REFERÊNCIAS 47

1.INTRODUÇÃO

Apresentação do objeto de estudo.

Ultimamente,tem sido crescente o número de pacientes com insuficiência renal

crônica no Brasil e no mundo. A doença já é conhecida como a “nova epidemia do

século XXI”.

A grande problemática é que o indivíduo que tem a doença renal pode não

apresentar sinais ou sintomas e descobrem a doença numa fase já avançada.

Torres (2007), segundo dados da Sociedade Brasileira de Nefrologia afirma que:

A doença renal crônica no Brasil ainge 2 milhões de pessoas.Cerca de 60% delas não tem o problema e quando descobrem a função renal não pode ser recuperada. Com isso a fila da hemodiálise cresce todos os anos. Estima-se que em 2010 mais de 125 mil pessoas estejam em tratamento.

As doenças renais estão entre as causas principais de morte e incapacidade

em muitos países do mundo, considera-se então um problema de saúde pública

quando levamos em consideração as altas taxas de mortalidade e morbidade.

Podem ser agrupadas em duas categorias: insuficiência renal aguda, em que os rins

abruptamente, param de funcionar em parte ou por completo, podendo

eventualmente recuperar sua função quase normal; e a insuficiência renal crônica,

que se trata da perda progressiva, lenta e irreversível da função renal, que até certo

ponto mantém o paciente sem sintomas da doença.

A falência renal pode afetar qualquer pessoa e pode ocorrer a qualquer momento

da vida. O adoecimento gera crise e momentos de desestruturação tanto para o

paciente como para sua família devido às dificuldades cotidianas do tratamento,

como visitas ao médico regularmente, sessões de hemodiálise e restrições

alimentares.

Justificativa

A escolha deste tema surgiu a fim de identificar e observar, através da literatura e

estudos diversos, como se portam os doentes renais crônicos frente a luta diária e

sofrimento diante o tratamento hemodialítico a que são submetidos.

Problema

O que diz a literatura sobre a percepção dos portadores de doença renal crônica

frente ao tratamento hemodialítico.

Objetivo

Evidenciar, a partir da literatura, a percepção do doente renal crônico frente ao

tratamento hemodialítico e compreender o que isso significa para o seu dia a dia,

averiguando seu estado emocional.

Metodologia

- Quanto a natureza da pesquisa:

Trata-se de uma pesquisa de natureza qualitativa, que segundo Minayo

(1993) p.10:

É entendida como aquela capaz de incorporar a questão do significado e da intencionalidade como inerentes aos atos, às relações e as estruturas sociais , sendo essa última tomada tanto no seu advento quanto na sua transformação, como construção humana significativas.

De acordo com Amstel (2006):

A pesquisa de cunho qualitativo é basicamente aquela que busca entender um fenômeno específico em profundidade. Ao invés de estatísticas, regras e outras generalizações, a qualitativa trabalha com descrições, comparações e interpretações. A pesquisa qualitativa é mais participativa é, portanto menos controlável. Os participantes da pesquisa podem direcionar o rumo da pesquisa em suas interações com o pesquisador.

Sendo assim, a pesquisa qualitativa visa entender determinada situação

dentro do seu contexto, buscando interpretar e descrever precisamente a essência

das ações.

- Quanto aos objetivos:

A pesquisa é de cunho exploratório pois segundo Piovesan(1995), esta

pesquisa é utilizada para realizar um estudo preliminar do principal objetivo da

pesquisa que será realizada, ou seja, familiarizar-se com o fenômeno que está

sendo investigado, de modo que a pesquisa subseqüente possa ser concebida com

uma maior compreensão e precisão. A pesquisa exploratória pode ser de diversas

formas e pode ser assim considerada quando esta envolver levantamento

bibliográfico, entrevistas com pessoas que tiveram, ou tem, experiências práticas

com o problema pesquisado e análise de exemplos que estimulem a compreensão.

As pesquisas exploratórias visam proporcionar uma visão geral de um determinado

fato.

- Quanto ao procedimento:

Para preparação deste trabalho foi escolhido a pesquisa bibliográfica, que é a

investigação a partir de material já elaborado, livros e artigos científicos relevantes

para o objetivo do estudo. Almeida Júnior (1995) define este tipo de pesquisa como

sendo a atividade de localização e consulta de fontes diversas de informação para

coleta de dados a respeito de determinado tema. Vergara (1997) afirma que este

tipo de pesquisa fornece instrumental analítico para qualquer outro tipo de pesquisa,

mas também pode esgotar-se em si mesmo.

Para Boaventura (2007), na pesquisa bibliográfica, o pesquisador não é simples

consulente de livros e revistas na biblioteca. É um operador decidido em busca das

fontes.

2. REVISÃO DA LITERATURA

2.1 PERCEPÇÃO

A percepção é um dos campos mais antigos dos processos fisiológicos e

cognitivos envolvidos. Vários foram os estudos aprofundados na percepção, sendo a

Lei de Weber-Fecher uma das mais antigas relações qualitativas da psicologia

experimental e quantifica a relação entre a magnitude do estímulo físico (mensurável

por instrumentos) e seu efeito percebido. Mais adiante, Wilhelm Wundt fundou o

primeiro laboratório de psicologia experimental em Leipzig, em 1879.

Para a psicologia a percepção é o processo ou resultado de se tornar

consciente de objetos, relacionamentos e eventos por meio dos sentidos, que inclui

atividades como reconhecer, observar e discriminar. Essas atividades permitem que

os organismos se organizem e interpretem os estímulos recebidos em conhecimento

significativo (APA, 2010,p 695).

2.1.1 Percepção e realidade

Na psicologia o comportamento das pessoas é baseado na interpretação que

fazem da realidade e não na realidade em si. Por isso cada pessoa percebe um

objeto ou uma situação de acordo com o aspecto que tem importância para si

próprio.

À medida que se adquire novas informações a percepção se altera. Às vezes

um objeto ou uma situação pode não gerar percepção alguma, se não tiver

embasamento na realidade da pessoa. As percepções são normais se realmente

correspondem àquilo que o observador vê, ouve e sente. Contudo se houver

alucinações ou ilusões do sentido poderá ser deficiente. As sensações são

estímulos para a percepção e se não forem enriquecidos, passam despercebidos.

2.1.2 Fatores que influenciam a percepção

Uma senso percepção não é um estímulo mental, mas físico. Uma percepção

corporal consciente, de uma situação, pessoa ou acontecimento.Uma áurea interna

que abrange tudo o que você sente e sabe a respeito de determinado assunto, em

um determinado momento – abrange isso e o comunica a você, de um modo

imediato em vez de detalhe por detalhe (GENDLIN,1981)

O processo de percepção tem início com a atenção, assim percebe-se alguns

elementos em desfavor de outros. Existem fatores que influenciam a atenção, são

eles:

-Fatores externos - próprios do meio ambiente: intensidade, contraste,

movimento, incongruência.

-Fatores internos – próprios do organismo: motivação, experiência anterior,

fenômeno social.

2.1.3 Tipos de percepção

O estudo da percepção distingue alguns tipos principais de percepção. Nos

seres humanos, as formas mais desenvolvidas são a percepção visual e auditiva,

pois durante muito tempo foram fundamentais para a sobrevivência. As demais

formas são: olfativa, gustativa e tátil, embora não associadas às necessidades

básicas têm importante papel na afetividade e na reprodução.

Além da percepção ligada aos cinco sentidos, tem também a percepção

temporal e espacial.

2.1.4 Percepção social

Um último aspecto a ser considerado é o fato de que a percepção de certos

aspectos relacionados a características humanas, também pode ser constituída

socialmente. Questões de gênero, raça, nacionalidade, sexualidade e outras,

também podem ser interferidas por uma forma de percepção que é construída

socialmente.

Segundo Merleau-Ponty (1999p.113), quando o indivíduo passa por um

processo patológico, uma sensação é duas ou três vezes decuplicadas. A excitação

produz seus efeitos mais lentamente, e a percepção encontra-se comprometida, pois

supõe uma sequência de impressões circunscrita.

Samira Younes Ibrahim (2004, p.44), faz algumas citações sobre questões

que estão além do conhecimento técnico-teórico no relacionamento do doente renal

crônico e profissionais assistenciais: “Nossa formação (equipe muiltiprofissional) é

apenas teórica e técnica, não nos preparamos para as questões filosóficas e

humanas, como o ciclo vida-morte, perdas, sofrimentos, etc”. Atuamos numa área

que requer não apenas o conhecimento técnico, mas também uma grande

participação emocional. “Encontramos, assim, a realidade e o desenvolvimento

técnico, impulsionando a evolução do pensamento científico, contribuindo para uma

nova visão do ser humano”.

Um ser humano é uma parte do todo, por nós limitada no tempo e no espaço.

Ele experimenta a si próprio, a seus pensamentos e suas emoções, como algo

separado do restante – como um tipo de ilusão de ótica da consciência. Albert

Einstein

Infelizmente, na maioria das vezes leva a equipe a uma tentativa de

distanciamento emocional daqueles que estão sob os seus cuidados. É tentativa

porque gera uma luta interna, já que é difícil manter um afastamento de quem nos

relacionamos três vezes por semana, muitas vezes durante anos.

2.1.5 A percepção da enfermagem frente ao paciente portador de insuficiência

renal crônica em hemodiálise

A enfermagem tem um papel fundamental na assistência e no enfrentamento

do paciente com comprometimento renal que realiza hemodiálise e com sua família.

Hora et al.(2001) afirmam que:

O trabalho da equipe de enfermagem junto ao paciente e família devem prever uma rede de apoio de diversas naturezas, numa abordagem multidisciplinar. A equipe deve desenvolver grande habilidade de observação, facilidade para o diálogo e capacidade de abstração, a fim de ser capaz de situar os problemas vivenciados

pelo paciente e sua família dentro do contexto social no qual se encontram.

O enfermeiro ajuda na manutenção do equilíbrio, motivação, apoio psicológico

e social a família, reduzindo a tensão e auxiliando na adaptação ao processo saúde-

doença e tem como função descobrir, identificar os problemas, definir necessidades

e planejar a assistência adequada. Fornecer instruções verbais e escritas sobre os

recursos disponíveis para ajuda e incentivar a participação ativa dos familiares. Ouvir

o cliente, ensinar a lidar com seus problemas e medos, favorecendo a aceitação do

tratamento.

Smeltzer; Bare (2002) , referenciando Nightingale (1858) relata que a meta da

enfermagem é colocar o paciente na melhor condição para que a natureza possa

agir sobre ele. Assim, a enfermagem deve procurar ao máximo fornecer um cuidado

integral ao paciente direcionando as suas ações no sentido de assisti-lo em sua

totalidade, levando sempre em consideração os seus aspectos biopsicossociais.

A intervenção de enfermagem em busca de soluções nas limitações

provocadas pela IRC e o tratamento são de fundamental importância, o enfermeiro

atuando próximo ao cliente através da assistência deve planejar intervenções

educativas, ensinando-o a viver dentro de seus limites, conviverem com a doença e

o tratamento hemodialítico, assumindo assim seus cuidados e controle do esquema

terapêutico.

Smeltzer; Bare (2002) afirmam que:

As várias mudanças no estado psicológico de tais pacientes, que estão indiretamente atreladas a alterações no seu estado físico. E dentro as alterações e sensações vivenciadas por esses estão os distúrbios da auto-imagem relacionada à dependência do cuidador, alterações do papel social, mudanças da imagem corporal, alteração na função sexual, devido à intolerância relacionada à fadiga, alterações endócrinas, fisiopatológicas e principalmente o conflito vivenciado por não poder mais dispor de uma dieta livre, onde eles possam se alimentar de acordo com os seus desejos e vontades.

Assim, acredito que a enfermagem tem muito a contribuir na assistência e

ensino do paciente com comprometimento renal, e que o enfermeiro é capaz de

estar atento e refletir junto com o paciente sobre seus comportamentos,

estimulando-o a usufruir melhor a qualidade de vida possível dentro do seu quadro e

do seu estado.

Diante dessa abordagem sobre as especificidades do cliente renal crônico em

tratamento de hemodiálise, pude perceber que o enfermeiro que atua nesta área, se

vê constantemente interagindo com muitas pessoas, e que está sempre envolvido

em situações conflitantes e desgastantes que lhe exigem dedicação e esforços no

sentido de conscientizar-se da sua forma de comunicação e, posteriormente dedica-

se a desenvolvê-la e melhorá-la continuamente.

O relacionamento interpessoal entre o enfermeiro e paciente constitui-se em

uma experiência de aprendizado mútuo e uma experiência emocional

transformadora para o paciente (TAYLOR, 1992, P.72).

2.1.6 Qualidade de vida

Segundo Martins; Cesarino (2005) a qualidade de vida é a percepção da

pessoa de sua saúde por meio de uma avaliação subjetiva de seus sintomas,

satisfação e adesão ao tratamento.

Essa expressão possui várias vertentes que vão desde um conceito popular

amplamente utilizado na atualidade relacionado a sentimentos, emoções, relações

pessoais e profissionais, encontrados na mídia, em propagandas, discursos

políticos, em sistemas e campanhas de saúde a definições e mensurações

baseadas em pesquisas científicas, encontradas em diversas áreas como da

economia, educação, sociologia, medicina, enfermagem, psicologia e demais

especialidades da saúde (PEREIRA et.al.,2006).

Segundo Minayo et,al. (2000):

A qualidade de vida é uma noção eminentemente humana, relacionada ao grau de satisfação encontrado na vida familiar, amorosa, social e ambiental, envolvendo até mesmo o aspecto estético existencial. O termo reflete as experiências, os valores e conhecimentos de indivíduos e coletividade, estando, portanto, intrínseco a aspectos culturais e históricos, bem como a estratificações sociais, onde persiste a idéia de que qualidade de vida está relacionada ao bem estar da classe social superior.

Em vários estudos que abordam a questão da qualidade de vida em

indivíduos e que realizam a hemodiálise, é possível elucidar consideráveis

alterações no cotidiano destes. Muitos aceitam sua condição de saúde naquele

momento, entretanto passam por experiências de culpa, lutas e grande rejeição. A

aceitação evidencia-se pela incorporação da própria doença, na tentativa diária de

conviver harmonicamente com a sua condição de saúde (DYNIEWICZ, 2004).

Esses pacientes que dependem da tecnologia avançada para sobreviver,

apresentam limitações no seu cotidiano e vivenciam inúmeras perdas e mudanças

biopsicossociais que interferem na sua qualidade de vida tais como: constantes

visitas ao médico, sessões de hemodiálise, viagens, a perda de emprego, alterações

na imagem corporal, restrições dietéticas e hídricas, fatores esses que

desestruturam seu cotidiano e comprometem sua qualidade de vida.

O tempo é um fator determinante para a qualidade de vida e resignação à

doença e os profissionais de saúde devem ficar alerta quanto às necessidades

humanas afetadas, percebendo e identificando as necessidades e expectativas dos

clientes.

É devido a essa variedade de aspectos que envolvem a qualidade de vida

que é difícil encontrar uma única definição. Estudiosos enfatizam que esta só pode

ser avaliada pela própria pessoa, ao contrário das tendências iniciais de uso do

conceito quando a qualidade de vida era avaliada por um observador, usualmente

um profissional de saúde. Nesse sentido, há uma preocupação atual quanto ao

desenvolvimento de métodos de avaliação e de instrumentos que devem considerar

todo o contexto sócio-cultural, bem como a perspectiva da população ou dos

pacientes, e não a visão de cientistas e de profissionais (SOUZA; PAGANI, 2006).

Fernandes et al.(1998) evidenciou que as alterações decorrentes da

insuficiência renal e do tratamento afetam não somente o indivíduo, mas a família,

trabalho e amigos.

2.2 DOENÇA RENAL CRÔNICA

2.2.1 Anatomia Renal

Ao metabolizar os nutrientes, as células do corpo produzem resíduos –

dióxido de carbono, excesso de água e calor. Além disso, o catabolismo das

proteínas produz impurezas nitrogenadas tóxicas como a amônia e uréia. Também,

os íons essenciais como o sódio, o cloreto, o sulfato e o hidrogênio tendem a

acumular-se em quantidade excessiva. Todos os materiais tóxicos e o excesso de

materiais essenciais devem ser excretados (eliminados) pelo corpo, de modo que a

homeostase seja mantida (TORTORA,2005).

Vários órgãos contribuem ao trabalho da eliminação de resíduos pelo corpo,

dentre eles está o rim, o qual será tratado em particular.

Os rins excretam água, impurezas nitrogenadas do catabolismo das

proteínas, algumas toxinas bacterianas, H+ e sais inorgânicos, calor e dióxido de

carbono.Eles tem várias funções:

-Regulação do volume e da composição do sangue;

-Regulação da pressão arterial;

-Contribuição ao metabolismo: síntese de novas moléculas de glicose durante

períodos de jejum ou fome, secreta eritropoietina (hormônio responsável pela

produção de hemácias e síntese da vitamina D.

A urina é excretada por cada ureter saindo dos rins e é armazenada na

bexiga urinária, até ser eliminada através da uretra. Quando os rins não estão em

bom funcionamento, afim de remover alguns resíduos, pode causar uremia, que é

um nível tóxico de uréia no sangue (TORTORA,2005).

Os rins são órgãos avermelhados em forma de grão de feijão, estão situados

logo acima da cintura, contra a parede posterior da cavidade abdominal.

2.2.1.1.Anatomia externa

O rim adulto tem cerca de 10 a 12 cm de comprimento, 5 a 7,5 cm de largura

e 2,5 cm de espessura. Há uma depressão chamada de Hilo Renal de onde saem o

ureter, vasos sanguíneos e linfáticos e os nervos entram e saem. Cada rim está

coberto por uma membrana lisa, chamada de cápsula fibrosa. A parte de aspecto

granular é denominada de córtex renal.

2.2.1.2.Anatomia interna

A parte estriade é chamada de medula renal, tem cor marrom-avermelhada.

Dentro da medula renal há 8 a 18 estruturas triangulares estriadas, as pirâmides

renais. As estrias são vasos sanguíneos e túbulos retos.

A porção funcionante de cada rim consiste em 1 milhão de unidades

microscópicas denominadas néfrons, que são responsáveis por remover as

impurezas do sangue e regular seu conteúdo líquido e eletrolítico. Assim são

supridos com vasos sanguíneos.

A urina formada pelos néfrons drena nos ductos coletores. Junto ao hilo renal

há uma bolsa, chamada pelve renal. Em cada rim passa cerca de 1.200ml de

sangue por minuto.

2.2.1.3. Suprimento sanguíneo

Os néfrons são regados por vasos sanguíneos, entre eles estão as artérias

renais esquerda e direita, elas então se dividem e dão origem a vasos menores que

penetram no rim , chamados de segmentares, interlobares, arqueodose,

interlobulares e terminam nas arteríolas glomerulares aferentes, que é distribuída a

cada néfron, onde se divide em rede capilar enovelada denominada glomérulo renal,

uma vez que o sangue é filtrado pelos glomérulos, eles se unem para formar uma

arteríola glomerular eferente ( TORTORA,2005)

2.2.2 Fisiologia

O principal trabalho é feito pelos néfrons, que realizam três funções

importantes:

- Controlam a concentração e o volume do sangue, removendo quantidades

selecionadas de água e solutos;

-Auxiliam a regular o pH do sangue;

-Removem as impurezas tóxicas do sangue.

À medida que nos néfrons realizam essas atividades, removem muitos

materiais de sangue, devolvem aqueles que o corpo requer e eliminam os restantes.

Os materiais eliminados coletivamente denominados urina. O volume total do

sangue no corpo é filtrado pelos rins aproximadamente 60 vezes por dia. A formação

da urina envolve três processos:Filtração glomerular; Reabsorção tubular e

Secreção tubular (TORTORA, 2005).

A filtração glomerular é realizada através de membrana glomerular. Dentre

suas estruturas, a membrana basal, situada entre duas camas celulares é muito

porosa, dessa forma o líquido é filtrado do capilar para a cápsula de Bowman, esse

líquido é o filtrado glomerular que se escoa da cápsula para o sistema tubular. A

membrana é mais permeável à água e aos pequenos solutos moleculares e é quase

impermeável às proteínas plasmáticas, e também as células sanguíneas.

A pressão no glomérulo é cerca de 60mmHg, devido essa elevada pressão

ocorre passagem contínua de líquidos do capilar para o interior da cápsula de

Bowman. (GUYTON, 1998)

A intensidade normal de formação do filtrado glomerular, nos dois rins do ser

humano, é de 125ml/minuto o que corresponde a cerca de 180 litros a cada dia, isso

representa cerca de 4,5 vezes o total de líquido no corpo.

Reabsorção tubular – Após o filtro glomerular ter passado pela cápsula de

Bowman, chega ao sistema tubular, onde, a cada dia, todos os 180 litros do filtrado

glomerular, exceto uma fração pouco maior que 1 litro, são reabsorvidos para o

sangue. O que não foi reabsorvido será eliminado como urina. O líquido tubular é,

primeiro, reabsorvido para o espaço interticial e desses espaços para os capilares.

Algumas das substâncias são reabsorvidas pelo epitélio tubular por reabsorção ativa

(através de mecanismos químicos), outras substâncias o são por difusão e osmose

(GUYTON, 1998)

Algumas das substâncias reabsorvidas ativamente são a glicose, os

aminoácidos, as proteínas, o ácido úrico e a maioria dos íons-sódio, potássio,

magnésio, cloreto e bicarbonato. (GUYTON, 1998)

Secreção tubular – uma das poucas substâncias são ativamente secretadas

do sangue pata o lúmen tubular, pelo epitélio tubular. A secreção ativa utiliza

mecanismo idêntico ao da reabsorção ativa, só que atuando em sentido inverso.

As substâncias que são ativamente secretadas incluem os íons potássio, os

íons hidrogênio, a amônia e muitas outras substâncias tóxicas que muitas vezes

conseguem penetrar no corpo. Contudo a secreção tubular só é importante por

participar da regulação das concentrações dos íons potássio e hidrogênio nos

líquidos corporais. (GUYTON, 1998)

2.2.3 Epidemiologia da Insuficiência Renal Crônica

Os estudos epidemiológicos são utilizados para a análise em grandes amostras da população, fatores envolvidos com a história natural das doenças, suas variações clínicas e grupos populacionais mais susceptíveis, oferecendo um manancial de novas hipóteses para experimentos mais aprofundados. Entretanto, no âmbito da Nefrologia, este tipo de estudo tem sido relativamente pouco realizado devido a vários fatores, como a relativa deficiência de bancos de dados nacionais e a eficiência do tratamento de substituição, conseguida com o avanço tecnológico na diálise e no transplante renal (MADEIRA et al., 1998).

Nos últimos anos tem havido um aumento significativo na incidência de

pacientes com insuficiência renal crônica em tratamento dialítico no mundo todo, o

que resultou na necessidade de expansão de recursos.Segundo ROMÃO

JUNIOR(2004) a doença renal crônica – DRC constitui hoje em um importante

problema médico e de saúde pública. No Brasil, a prevalência de pacientes mantidos

em programas crônico de diálise, mas que dobrou nos últimos oito anos. De 24.000

pacientes mantidos em programa dialítico em 1994, alcançamos 59.153 pacientes

em 2004. A incidência de novos pacientes cresce cerca de 8% ao ano, tendo sido

18.000 pacientes em 2001. O gasto com o programa de diálise e transplante renal

no Brasil situa-se ao redor de 1,4 bilhões de reais ao ano.

Em janeiro de 2002, a prevalência de pacientes em diálise por milhão da

população era de 306, tendo tudo um aumento médio de cerca de 6% nos últimos

anos. Cerca de 5% dos pacientes em diálise fazem tratamento utilizando medicinas

de grupo e/ou seguros saúde particular, e não são computados nas estatísticas

governamentais. Destaca-se ainda que 90% dos pacientes com Insuficiência Renal

Crônica têm recebido tratamento por hemodiálise e 10% diálise peritoneal. É

importante destacar que 26% dos pacientes tem mais de 60 anos de idade, e que

essa proporção tende a aumentar porque progressivamente, devido a elevada

expectativa de vida da população (BARROS, 2007).

Pode-se afirmar que as taxas epidemiológicas desta doença apresentam-se

como elemento de grande variedade, uma vez que esta se encontra diretamente

associada às condições socioeconômicas, ambientais, culturais e sem dúvida de

desenvolvimento econômico em que o país se encontra.

A detecção precoce da doença renal crônica e condutas terapêuticas

apropriadas para o retardamento de sua progressão podem reduzir o sofrimento dos

pacientes e os custos financeiros associados à DRC. Como as duas principais

causas da patologia são a hipertensão arterial e o diabetes mellitus, torna-se

essencial o trabalho a ser realizado na área de atenção básica pelos profissionais de

saúde que cuidam desses pacientes, visto que os portadores de disfunção renal leva

apresentam quase sempre evolução progressiva, insidiosa e assintomática,

dificultando o diagnóstico precoce da disfunção renal (ROMAO JR.,2004).

De acordo com Romao Jr (2004) a capacitação, a conscientização e vigilância

do médico de cuidados primários à saúde são essenciais para o diagnóstico e

encaminhamento precoce ao nefrologista e a instituição de diretrizes apropriadas

para retardar a progressão da doença renal crônica, prevenir suas complicações,

modificar co-morbidades presentes e preparo adequado a uma terapia de

substituição renal. A detecção precoce da doença e condutas terapêuticas imediatas

e apropriadas para o atraso da progressão pode reduzir o sofrimento dos pacientes

e os custos financeiros.

Segundo o Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia (sbn.org.br) em

janeiro de 2007 existiam 73.605 clientes em tratamento dialítico, sendo que destes

90,8% (66.833 pacientes) realizavam a hemodiálise e 9,2% (6.772) a diálise

peritonial, perfazendo uma taxa de prevalência de 391 clientes/milhão da população.

Entre as fontes pagadoras deste serviço estão o Sistema Único de Saúde (SUS),

cobrindo 94% dos gastos, e outros convênios cobrindo os 6% restantes.

Podemos perceber de acordo com o Censo da SBN, o aumento significativo

de indivíduos que são portadores da IRC e que se submetem ao tratamento

hemodialítico. Fica claro que o setor público de saúde cobre quase a totalidade das

despesas e com isso percebe-se a necessidade de aumentar também o número de

espaços físicos para o atendimento, como também a contratação de novos

profissionais para atender a demanda.

Diante destas estimativas, os serviços de especialização no cuidado e

atenção ao paciente com insuficiência renal crônica devem manter-se atentos às

alterações renais apresentadas por estes. De forma a contribuir de uma maneira

efetiva para a melhora da qualidade de vida destes pacientes e reduzir os custos

financeiros.

2.2.4 Relação de Insuficiência Renal Crônica x Hipertensão

A Hipertensão Arterial (HA) é na atualidade a segunda maior causa da

insuficiência renal crônica. A sua importância clínica em populações de renais

crônicos reflete-se nos altos índices de eventos cardiovasculares que ocorrem

nestes indivíduos submetidos a tratamento por hemodiálise crônica. No mundo

inteiro as doenças cardiovasculares representam a principal causa de mortalidade

nestes pacientes, superando em muito as infecções, as neoplasias e os abandonos

involuntários ao tratamento hemodialítico. Nestes pacientes quanto pior o controle

da hipertensão arterial maiores são as taxas de mortalidade tanto no primeiro ano

quanto no anos subseqüentes de tratamento hemodialítico.

A hipertensão arterial, por ser multifatorial, é atualmente abordada como

síndrome e tem se mostrado importante fator de risco cardiovascular e renal. Dados

epidemiológicos revelam que, entre pacientes portadores de insuficiência renal

crônica terminal, a nefrosclerose hipertensiva ocupa o segundo lugar como fator

casual, precedida apenas pelo diabetes mellitus (MILAGRES, 2006)

A diabetes mellitus e a hipertensão arterial são doenças silenciosas, pois nem

sempre apresentam sinais e sintomas francos. Os portadores dessas patologias

podem desconhecer que as possuem, ou ainda, têm conhecimento delas, porém

não aderem ao tratamento por julgarem desnecessário, uma vez que não há

manifestações clínicas importantes. O não-monitoramento e o tratamento

inadequado dessas doenças crônicas não-transmissíveis, com o passar dos anos,

desenvolverão lesões lentas e progressivas nos órgãos, dentre eles os rins,

podendo levar à Insuficiência Renal Crônica (KUSUMOTA et al.,2004).

Em casos de lesões renais graves, os rins deixam de eliminar escórias

nitrogenadas e ainda não conseguem regular o balanço de água e sódio,

provocando a retenção de líquidos e o aparecimento de hipertensão arterial e

edema.

Durante muitos anos a terapia anti-hipertensiva foi considerada base única da

renoproteção para pacientes hipertensos. Embora redução dos níveis pressóricos

seja medida preventiva primária mais importante, o impacto da pressão arterial sobre

a perda da função renal parece depender também da presença de outros fatores de

risco. Cada vez mais, comprovam-se o potencial agressor de fatores genéticos,

étnicos, proteinúria, distúrbios do metabolismo glicídico e lipídico, obesidade,

peruricemia e lesão renal prévia, entre outras (MILAGRES, 2006)

Frequentemente, a hipertensão arterial está associada à herança genética,

apesar de continuar incerto o tipo de transmissão da doença. A predisposição

genética favorece a hipertensão arterial, assim como as interações com os demais

fatores de risco, os quais são evidenciados por aspectos biológicos, estilo de vida,

além dos ambientais.

Evidenciamos que a preocupação dos seres humanos em identificar e

compreender as alterações fisiológicas, psicológicas e sociais decorrentes da

Insuficiência Renal Crônica, contribuiu para um melhor enfrentamento da perda de

autonomia, incapacidade e adoção de mudanças dos hábitos de vida.

Entretanto, o diabetes como a hipertensão arterial se prevenidos, detectados

precocemente, tratados corretamente e acompanhados por uma equipe

multidisciplinar dificilmente evoluirão com complicações tão sérias.

2.2.5 Insuficiência Renal Crônica

Quase que todos os tipos de lesão renal reduzem a capacidade do rim de

limpar o sangue.

-Bloqueio Renal. Vários tipos de lesão renal fazem com que os rins parem de

funcionar, de modo abrupto e completo. Após o bloqueio renal, as concentrações de

uréia, de ácido úrico e de creatinina, podem atingir dez ou mais vezes seus valores

normais. Também, os líquidos corporais podem ficar extremamente acidóticos,

devido à incapacidade renal de excretar quantidades suficientes de ácidos; ou a

pessoa pode desenvolver a hipercaliemia (excesso de potássio) pela incapacidade

de excretar potássio, e caso a pessoa continue a ingerir sal, ficará edemaciada, por

não conseguir se livrar do líquido e íons ingeridos. A pessoa entra em coma e

morre(GUYTON, 1998).

-Anormalidades renais que produzem perda de néfrons. Muitas doenças

renais destroem grandes números de néfrons inteiros de cada vez. Até dois terços

dos néfrons nos dois rins podem ser destruídos antes que a composição do sangue

do paciente fique muito anormal. A razão para esta grande margem de segurança é

a de que os néfrons que não foram lesados passam a funcionar com maior

intensidade que antes. Contudo essas pessoas estão se equilibrando sobre corda

bamba, pois qualquer episódio do metabolismo aumentado, podem fazer com que o

rim tenha de enfrentar maior quantidade de produtos finais de metabolismo do eu

pode processar. Obviamente, conforme aumenta o grau da destruição renal, os

distúrbios do líquido extracelular ficam progressivamente mais graves até que, por

fim, a condição passa a ser a de bloqueio renal. (GUYTON, 1998).

A expressão Doença Renal Crônica (DRC) foi recentemente definida pela

iniciativa de qualidade em Desfechos de Doenças Renais da Fundação Nacional do

Rim dos Estados Unidos como a presença de dano renal ou diminuição da função

renal por três ou mais meses. De acordo com esta proposta a doença renal crônica é

classificada em estágios. Inicialmente estão os pacientes sob risco para DRC, que

têm função renal de depuração normal, ou seja, filtração glomerular maior ou igual a

90ml/min, mas apresentam fatores de risco para doença renal. No estágio 1 a

filtração glomerular é normal quando é maior ou igual a 90ml/min, mas há evidência

de dano renal, perda de proteína na urina; estágio 2 existe dano renal e diminuição

leve de função entre 60 e 89ml/min; no estágio 3 a filtração está entre 30 e 59ml/min,

perda moderada da função.O estágio 4 a filtração é de 15 a 19ml/min, com perda

severa da função renal. A função renal terminal é caracterizada por filtração menor

ou igual a 15ml/min , e necessidade de Diálise. A IRC, refere-se a um diagnóstico

sindrômico de perda progressiva e geralmente irreversível da filtração glomerular

(BARROS, 2006)

Existe insuficiência renal quando a excreção de água, eletrólitos e escórias

metabólicos é insuficiente porque há uma lesão renal que impede que os rins

mantenham o meio interno normal do organismo. A insuficiência renal aguda tem

início súbito e é frequentemente reversível, a IRC surge gradativamente. Geralmente

um rim normal é suficiente para uma função urinária normal, a lesão renal requer a

lesão de ambos os rins. Geralmente o diagnóstico é feito pelo achado de azotemia,

definida como elevação de escórias nitrogenadas no sangue. Ocorre uremia quando

essa condição é grave. Uremia é o termo usado para designar manifestações da

disfunção renal crônica. É uma patologia generalizada que afeta todos os sistemas

do organismo. Entre as principais manifestações da uremia estão os distúrbios do

metabolismo do cálcio, geralmente o achado sérico está diminuído.

A queda de cálcio estimula as glândulas paratireóides a produzirem mais

paratormônios, o que resulta no hiperparatireoidismo, essa patologia manifesta-se

por desmineralização do osso e formação dos cistos ósseos. Segundo Brunner(

1985):

A anemia é outra manifestação da uremia, geralmente deve-se à diminuição da produção de hemáceas pela medula óssea e a destruição delas. A diminuição do eritropoietina produzida pelos rins também é causa da anemia. A Hipertensão pode ser tanto causa como resultado da lesão renal. Outras manifestações de uremia estão: anorexia, náuseas, vômitos e soluços, sintomas neuromusculares incluindo tontua, diminuição da concentração, letargia , espasmos, convulsões e tetania; e sintomas dermatológicos como prurido intenso e neve urêmica. Também apresentam alteração na imunidade.

A IRC era conhecida como um processo extremamente insidioso, podendo

evoluir sem grandes sintomas durante muitos anos, até que o processo atinja o seu

estágio terminal. Hoje sabemos que a IRC geralmente é ocasionada pelas

alterações genéticas e pelas doenças que lesam as mais diferentes estruturas dos

rins, como a hipertensão arterial, diabetes mellitus (causa principal), glomerulonefrite

e infecções urinárias de repetição, lesões herediárias (Doença Renal Policística),

distúrbios vasculares, obstrução urinária, e o uso crônico de medicamentos ou

agentes tóxicos. Essa observação é um tanto surpreendente quando se considera a

extrema importância dos rins para a sobrevivência do organismo do ser humano.

Especificamente, a IRC impõe as pessoas uma série de modificações de

atividades e novas perspectivas de vida, impulsionando a adoção de um modo de

viver diferente, incluindo a dependência ao tratamento hemodialítico e o auxílio

constante de outras pessoas. É desta maneira, que para a equipe de saúde torna-se

necessário estabelecer relações fundamentais na confiança e compreensão além de

sólidos conhecimentos técnicos – específicos, caso isso não ocorra, a falta de

aderência ao tratamento será mais uma complicação na qualidade de vida do

portador de Insuficiência Renal Crônica.

No início do comprometimento da função renal o indivíduo apresenta-se

assintomático. Segundo Riella (1996), insuficiência renal crônica torna-se crônica

quando há deterioração irreversível da função renal e elevação persistente da

creatinina no organismo. Isto ocorre por falha na capacidade do organismo em

manter o equilíbrio metabólico e eletrolítico, ocasionando a uremia.

Smeltzer; Bare (2002), diz que a função renal é avaliada de forma mais exata

quando vários exames são realizados e analisados em conjunto. Entre eles

encontram-se os testes de concentração renal, que avalia a capacidade dos rins em

concentrar solutos na urina; o clearance da creatinina, exame realizado numa

amostra de urina de 24 horas que detecta e avalia a progressão da doença renal,

medindo a taxa de filtração glomerular, níveis de creatinina e sanguíneos de uréia.

Anderson (1998) afirma que:

O transplante renal embora substitua o funcionamento do rim inoperante, não é isento de riscos, devido à terapia imunossupressora que acompanha o transplante, com o objetivo de evitar a rejeição do novo rim tendo em vista ainda a questão referente à dificuldade de encontrar doadores compatíveis. Estes fatores somam o elevado índice de portadores renais crônicos que estão subordinados a realização da terapia hemodialítica.

Os pacientes devem controlar a ingestão de líquidos, fazer corretamente a

alimentação indicada, cuidar da higiene pessoal e ter cuidados com o acesso de

diálise, seja fístula ou cateter.

Segundo Alves (2000) além do tratamento específico para cada paciente,

complementa-se com uma dieta balanceada e o uso de diuréticos para tratar a

deficiência da filtragem renal, além de antibiótico para tratar infecções do sistema

urinário. A prevenção se dá através de uma dieta líquida que garanta a quantidade

mínima de água para realizar as funções de filtragem, além de dieta de alimentos

balanceada para evitar excessos de proteínas e outras substâncias que possam

sobrecarregar o rim. Tratar adequadamente algumas doenças que podem afetar o

rim, principalmente a diabetes e a hipertensão arterial, são outras formas de evitar a

doença.

2.3 HEMODIÁLISE

2.3.1 Um pouco de História

Segundo Transdoreso (2005) pode considerar que a história da Hemodiálise

começou em 1830 quando um físico inglês chamado Thomas Graham verificou que

separando dois líquidos com substâncias dissolvidas numa membrana celulósica

estabelecia troca entre eles. A esta experiência Thomas Graham chamou de Diálise

e as membranas com essas características semipermeáveis. Em 1913 este princípio

físico foi aplicado em animais, utilizaram em cães sem rins. Daí surgiu o primeiro rim

artificial composto de uma série de tubos de celulose mergulhados em soro

fisiológico, que era por onde circulava o sangue dos cães. Nessa experiência

surgiram muitos problemas.

Já em 1926, o alemão Georg Haas aventurou-se a utilizar a diálise pela

primeira vez no ser humano quando apareceu um caso de uremia. Esta primeira

experiência do Ser humano consistiu em retirar ½ litro de sangue do doente e fazê-lo

circular pelos tubos durante meia hora, banhados com o soro e reinfundindo

novamente no paciente, claro que não obteve um resultado positivo. Em 1928 Georg

Haas repetiu o método e começou a fazer pela primeira vez com heparina, o qual foi

realizado com nove passagens e não com uma como tinha feito anteriormente

(TRANSDORESO, 2005).

Durante certo período foram realizadas muitas tentativas para se encontrar

materiais adequados. Em 1936 com o surgimento do celofane houve uma melhoria

na diálise que com isso foi possível aplicar ao ser humano com mais segurança. Já

em 1940, durante a segunda guerra mundial o holandês Kolff, considerado por

algumas pessoas o pai da Hemodiálise, fez um rim artificial que consistia num tubo

de 40 cm de celofane enrolado num cilindro que rodeava um tanque que continha

uma solução. O sangue do paciente circulava dentro do tubo e a cada rotação do

cilindro mergulhava no tanque. Em 1943 Kolff utilizou pela primeira vez um rim

artificial num paciente com Insuficiência Renal Aguda. O rim tinha uma inovação, o

sistema de propulsão do sangue no circuito permitiu que pela primeira vez que fosse

utilizada num paciente a diálise contínua. Puncionava-se uma artéria e uma veia e o

sangue circulava continuamente. O maior problema dessa experiência era que cada

vez que tinha que se fazer o tratamento era necessária uma nova artéria e uma nova

veia (TRANSDORESO, 2005).

Segundo Kolff, em casos de Insuficiência Renal Crônica não há indicação

para tratamento pelo rim artificial. Já nos meados dos anos 50 a hemodiálise ainda

era considerada experimental e fazia-se em meia dúzia de hospitais com resultados

muito duvidosos. Muitos problemas existiam como: a heparina que não podia ser

utilizada a vontade, o pouco conhecimento sobre o que era a diálise e sobre os

principais problemas que diziam respeito a Insuficiência Renal Crônica, o acesso

vascular que ainda não era permanente, dentre outros (TRANSDORESO, 2005).

Foi em 1960 que o primeiro paciente com Insuficiência Renal Crônica

começou a ser tratado em Hemodiálise regular uma a duas vezes por semana. De

1960 a 1965 foram desenvolvidos os dialisadores “COIL”, tubo de celofane enrolado

em espiral e do tipo “Kill”, placas de celofane paralelas. Em 1965 o celofane foi

substituído por outro derivado, o cuprofano, com melhores características de

resistência e com a capacidade para dialisar as substâncias tóxicas

(TRANSDORESO, 2005).

De acordo com Transdoreso (2005):

Em 1966 outro grande passo foi dado por Cinino e Brescia, que criaram cirurgicamente a fístula arteriovenosa interna, que consiste numa pequena comunicação inferior a 0,5cm entre uma veia e uma artéria. Desse modo uma quantidade razoável de sangue arterial é desviada para a circulação venosa dessa região. A fístula precisa amadurecer e só pode ser realizado o tratamento após uma semana, ou melhor, ainda, três a quatro semanas após a realização da cirurgia. A partir daí o desenvolvimento do conhecimento e a evolução da tecnologia tem sofrido um espantoso desenvolvimento como, por exemplo, a descoberta do cateter e outras descobertas até o dia de hoje.

2.3.2 Discorrendo sobre a Hemodiálise

De acordo com vários autores existem diversos conceitos para a Hemodiálise,

como diz Fermi (2003,p.37), a hemodiálise é um tipo de tratamento dialítico em que

a circulação do paciente é extracorpórea, feita entre membranas derivadas de

celulose que atuam como membrana semipermeável. Essa membrana encontra-se

imersa em uma solução eletrolítica (banho de diálise ou dialisado) que possui

concentração semelhante ao plasma de um indivíduo com função renal normal.

Para Anderson (1988, p.491), a hemodiálise compreende a circulação do

sangue do paciente, para fora do corpo através de um dialisador, com uma

membrana semipermeável, separando o sangue do fluido dialisador, o qual é uma

composição eletrolítica semelhante ao soro normal. E a medida que o sangue é

bombeado através do dialisador, ele é depurado dos catabólitos, a concentração

eletrolítica é restaurada ao normal e o excesso de água é removido por um processo

de difusão, osmose e filtração.

Lima; Gualda (2000) em sintonia com estes autores diz que, a hemodiálise é

uma modalidade terapêutica complexa que exige a adequação de materiais e

equipamentos, preparo e competência técnica – científica dos profissionais, evitando

riscos e garantindo assim melhores resultados.

O processo de hemodiálise é realizado no período de três a quatro, duas a

três vezes por semana. De acordo com Anderson (1998, p.491) o processo de

hemodiálise requer uma via de acesso no sistema vascular do paciente, o qual e

cirurgicamente criado no sentido de proporcionar fluxo sanguíneo para o dialisador.

Embora a hemodiálise constitua-se num método de terapia renal substitutiva,

evitando assim a morte instantânea dos pacientes renais crônicos, ela não cura a

doença renal e também não compensa a perda das atividades endócrinas ou

metabólicas dos rins, por isso é importante que os pacientes controle a ingestão de

líquidos, faça corretamente a alimentação indicada, cuide da higiene e que tenha

cuidados com o acesso de diálise, seja fístula ou cateter para que obtenha melhores

resultados durante o tratamento.

De acordo com a Resolução RDC n° 154, de 15 de junho de 2004 do

Ministério de Saúde, o ingresso do paciente renal crônico no programa de

tratamento dialítico continuado dá-se por indicação médica, mediante avaliação

clínica, que tem como parâmetro principal a avaliação laboratorial de depuração

(clearance) da creatinina, com valor igual ou inferior a dez mililitros por minuto

(10ml/min). Além disso, a escolha e indicação do tipo de tratamento a ser realizado

deverão ser efetuadas mediante o estado de saúde do paciente e ao benefício

terapêutico pretendido. Entretanto a resolução n° 154 de 2004 deixa claro também

que o cliente deve ser informado quanto as diferentes alternativas de tratamento,

seus riscos e benefícios, garantido-lhe a livre escolha do método e respeitando as

contra-indicações.

Smeltzer; Bare (2002) relata que a terapia da hemodiálise pretende extrair

substâncias nitrogenadas tóxicas do sangue e remover o excesso de água. Nesse

processo o sangue carregado de resíduos e toxinas sai do paciente para uma

máquina (o dialisador) onde flui através de túbulos (geralmente de celofane ou

polissufona, que atuam como membrana semipermeável), enquanto uma solução (o

dialisado), composta de todos os eletrólitos importantes em suas concentrações

extracelulares normais, circula ao redor dos túbulos. Por meio das membranas

semipermeáveis as toxinas e resíduos do sangue são removidos por difusão,

enquanto que o excesso de água é removido por ultra filtração (quando a água se

movimenta sob alta pressão para uma área de menos pressão) ou osmose.

É fundamental haver um acesso vascular adequado para qualquer

procedimento de depuração extracopórea sanguínea, pode ser temporário ou

permanente. O cateter de duplo lúmem (CDL) também chamado de cânula venosa

percutânea é a via de acesso vascular temporária mais utilizada para a hemodiálise.

Os locais mais comuns para inserção do cateter de duplo lúmen são as veias

subclávia, jugular interna e femoral. O cateter é implantado sob anestesia local, com

técnica asséptica pela equipe treinada na própria unidade de diálise por fios

cirúrgicos do tipo mononáilon (FERMI, 2003).

Este tipo de acesso temporário é utilizado principalmente para: pacientes com

IRA (Insuficiência Renal Aguda), pacientes com IRC sem acesso permanente

disponível, pacientes que necessitem de hemodiálise urgente e paciente com IRC

que perdem a via de acesso definitiva(FERMI,2003). Entretanto, apesar da relativa

facilidade e rapidez de obtenção de acesso vascular temporário, a utilização de vãos

centrais envolve considerada morbidade e sua permanência prolongada pode

resultar em trombose ou estenose de veia (RIELLA, 1996).

O acesso permanente a circulação do paciente é a fístula arteriovenosa, que

consiste em uma anastomose subcutânea de uma artéria com uma veia. Ao longo

de vários meses, o ramo venoso da fístula se dilata e suas paredes se espessam,

permitindo a inserção repetida das agulhas de diálise. A fístula geralmente é

confeccionada no braço não dominante, para não limitar as atividades do paciente.

Esse tipo de acesso vascular é indicado para pacientes com IRC(FERMI,2003). A

fístula leva de 4 a 6 semanas para amadurecer, ou seja para estar pronto para o

uso, devido a necessidade existente de tempo para a cicatrização e para que o

segmento venoso da fístula se dilate e possa acomodar duas agulhas de grosso

calibre (SMELTZER; BARE, 2002).

O Permcath é um tipo de cateter de uso exclusivo para pacientes com IRC,

principalmente aqueles com problemas vasculares e com distúrbios de coagulação

(como, por exemplo, pacientes com prótese de válvula cardíaca em uso de

anticoagulantes). O cateter permcath é implantado cirurgicamente em uma veia de

grande calibre como, a veia jugular interna ou a veia subclávia (FERMI,

2003,p.49).Segundo (MASO, et al.,2003):

O início do tratamento é mais difícil para o paciente renal crônico devido às dificuldades de adaptação e algumas intercorrências que ocorre durante o processo de diálise, como por exemplo, as câimbras musculares e hipotensão, além de várias outras complicações .

Também pode ocorrer hipotensão arterial, crise hipertensiva (pouco

freqüente), síndrome do desequilíbrio – caracterizada por cefaléia, náuseas, vômitos,

tremores, confusão mental, delírio, convulsões e como durante ou após a diálise;

frequentemente é observada em pacientes que iniciam o tratamento: arritmia

cardíaca vascular ou supra ventricular, hipoxemia, reações alérgicas, embolia aérea

( que pode levar, principalmente nas extremidades inferiores, a manifestação de

isquemia com cianose, dormência e dor), hemorragias, entre outras. Dentre os

distúrbios eletrolíticos podemos encontrar anormalidades como: hipernatremia,

hipercalemia, hipostemia, hipomagnesia, acidose metabólica e hipoglicemia

(CASTRO, 2001).

Todas as supracitadas complicações trazem situações dolorosas e

desconfortáveis ao paciente renal crônico, além de conseqüências psicossociais

como a dificuldade de se executar tarefas habituais, comportamentais e fisiológicas,

que podem levar a necessidade de outras intervenções farmacológicas para o

controle desses sintomas (DYNIEWICZ, 2004).

Segundo Tretini apud Maso ( 2003):

Os problemas psicossociais mais evidentes são: a diminuição da renda familiar, afastamentos do emprego, medo do desconhecido e

de morrer, falta de informação a respeito da doença e do tratamento, dependência emocional, recusa de observar a dieta, mudanças sentidas na aparência física, capacidade de trabalho de recreação alterada, sentimento de tristeza e de abandono.

2.3.3 Máquinas da diálise

As máquinas de diálise modernas consistem em uma bomba de sangue, um

sistema de fornecimento de solução dialítica e monitores de segurança do circuito

sanguíneo e do circuito de dialisado apropriados (FERMI, 2003, p.62). A bomba de

sangue tem por finalidade impulsinar o sangue do sítio do acesso vascular,

passando pelo dialisador e retorná-lo ao paciente. Ela é composta em sua grande

maioria por duas rodilhas que impulsionam o fluxo de sangue criando uma onda

peristáltica. Esse processo minimiza a ocorrência da hemodiálise; os fluxos são de

5ml/min a 600ml/min (LIMA,2004,p.199).

As máquinas de hemodiálise devem possuir condições específicas para o seu

funcionamento de acordo com a portaria 82 do Ministério da Saúde que regula o

funcionamento de Unidades de diálise no Brasil (FERMI, 2003). Todos os

equipamentos devem ser testados antes do uso, limpos internamente com solução

desencrostante ( ácido acético ou similar) e desinfectados com agentes químicos

(hipoclorito). A desinfecção do equipamento deve ser realizada diariamente entre os

turnos quando houver risco de contaminação cruzada.

Nos dispositivos de monitorização do circuito sanguíneo Fermi (2003,p.62),

afirma que os monitores de pressão são tubos em “T” ligados a linha de sangue que

permitem a monitorização de vários pontos do circuito sanguíneo. Dois monitores

podem ser ajustados para disparar alarmes ou desligar a bomba de sangue quando

forem excedidos os limites de pressão desejados. O monitor venoso – monitor de

pressão após o capilar: utilizado para detectar coagulação do capilar, medir a

pressão dentro do capilar e proteger o paciente na eventualidade de uma separação

acidental de uma linha de sangue. E o monitor arterial: monitor de pressão logo após

a bomba de sangue, utilizada para os mesmos controles do monitor venoso e para

evitar a sucção (colobamento) excessiva do fluxo de entrada. A causa da sucção

excessiva do fluxo arterial, isto é, a entrada de sangue no capilar, é a agulha mal

posicionada, ou seja, a agulha não está no vaso ou está colocada contra sua

parede; a queda da pressão arterial do paciente consequentemente a queda do fluxo

e a coagulação da agulha arterial.

Outro dispositivo é o detector de ar, segundo Lima (2004, p. 202), após a

saída da linha venosa, existe um catabolha que é conectado a um suporte na parte

frontal da máquina. Este suporte possui um dispositivo de detecção de ar que

funciona através da emissão de ultra-som. Ao ser acionado, o dispositivo emite um

alarme visual e sonoro e paralisa e bomba de sangue. Lima (2004,p.201) ainda

mostra que:

A bomba de infusão de Heparina, é o modelo mais disponível, funciona com o acoplamento de uma seringa graduada entre 10 a 20ml, ajustando-se para infundir na linha arterial antes da chegada do sangue dialisador. Através de uma programação efetuada o programador, a infusão poderá ser em “bolus” ou horária. Ao final do processo, ouve-se um alarme indicando o termino da infusão.

A anticoagulação com heparina é o método padrão para prevenção da

coagulação do circuito extracorpórea. A heparina é um mucopolissacarídeoídeo

extraído comercialmente do pumão bovino ou do intestino de porcos. Sua meia vida

é de 30 a 120 minutos. Alguns de seus efeitos colaterais: prurido, alergia e

osteoporose. A dosagem da heparina é individualizada para cada paciente,

recomenda-se 150 unidades/kg de peso (FERMI, 2003,p.74).

Sendo assim, a bomba de heparina é utilizada para evitar a coagulação,

evitando que o paciente não perca grande quantidade de sangue e não agrave o seu

quadro anêmico.

2.3.4 Água tratada

Durante cada sessão de hemodiálise os pacientes utilizam aproximadamente

120 litros de água. As substâncias presentes na água que tentam passar pela

membrana do dialisador capilar podem ter acesso direto a corrente sanguínea do

paciente. É como se estivéssemos administrando essas substâncias através de uma

injeção endovenosa (FERMI 2003, p.65). Por esta razão, é muito importante que a

pureza da água seja usada para a diálise seja conhecida e controlada (DAUGIRDAS

et al. 2003, p.59).

A qualidade da água da diálise é um fator importante, pois a água

inadequadamente tratada pode induzir a absorção excessiva e intoxicação por

susbtâncias dissolvidas, dentre eles: o cobre, o alumínio, o ferro e o cloro, que são

contaminantes orgânicos ou pirogênicos que causam sintomas durante o tratamento

e ocasionam alterações metabólicas (RIELLA, 1996).

Segundo Daugirdas et al. (2003, p.59):

Vários contaminantes algumas vezes presentes na água usada para fazer soluções de diálise são prejudiciais aos pacientes. A contaminação por alumínio pode causar doença óssea, deteriorização neurológica progressiva e anemia. Excesso de cobre na solução de diálise ( o resultado de perda de metais de encanamento de cobre na solução de diálise. A cloramina é uma solução química frequentemente adicionada ao suprimento de água municipal para controlar a contaminação bacteriana. Intoxicações fetais por fluoreto podem ocorrer em decorrência do fluoreto que se acumula nos deionizadores, que não são trocados em intervalos apropriados e que são liberados na água produzida, atingindo finalmente o paciente.

Fermi (2003, p.66), relata ainda que a microcistina é uma toxina liberada

quando ocorre a morte de uma cianobactéria conhecida como alga azul. A água

para hemodiálise deve ser totalmente isenta de microcistina. Um paciente exposto a

esta toxina pode apresentar cefaléia, febre, dor abdominal, náseuas e vômitos. A

morte do paciente em geral é causada por lesão hepática grave e lesão do sistema

nervoso.

A água para hemodiálise é uma barreira efetiva contra todas as bactérias,

mas não contra o vírus e as endotoxinas de baixo tamanho estrutural. No entanto, as

contagens de bactérias devem ser mantidas abaixo de 200 colônias/ml, por meio de

desinfecção periódica do sistema de tratamento de água com desinfetantes

apropriados. Vários métodos são utilizados para purificar a água utilizada para

hemodiálise. O processo de osmose reversa é atualmente o mínimo exigido pela

Portaria 82 do Ministério da Saúde. O equipamento de osmose reversa empurra a

água através de uma membrana semipermeável e remove 99% das impurezas.

Fermi (2003, p.67) diz que antes da osmose reversa podem ser utilizados também

outros equipamentos que auxiliam a melhora da qualidade da água como: o filtro de

areia, o abrandador ou trocador catiônico e o filtro de carvão ativado.

Recomenda-se análise periódica da água, controle bacteriológico e sistema

de purificação da água que deve incluir filtro de areia ou material sintético na entrada

do sistema para reter as partículas, seguidos de um filtro de carvão ativado para

absorver compostos orgânicos e após, colunas trocadoras de íons (catiônica,

aniônica e mista) e, por último, o tratamento da osmose reversa, que é um sistema

de purificação de escolha que oferece água em melhores condições para a diálise e

filtro bacteriano antes da distribuição da água. É recomendada desinfecção mensal

do reservatório e com enxágüe abundante (RIELLA, 1996).

2.3.5 Soluções Dialisantes

Numa sessão de hemodiálise o objetivo principal é remover os solutos

acumulados em excesso, devido à deficiência da função renal, preservando e/ou

restaurando os componentes normais do sangue. Para isso, é utilizada solução de

troca chamada de dialisato – que é uma solução concentrada de eletrólitos diluída

em água tratada, que também é conhecida como “banho de diálise”. Esta solução é

aquecida e clareada, antes de circular no compartimento de banho do dialisador com

a finalidade de promover o processo de difusão (LIMA 2004, p.215).

A composição da solução de diálise pode variar de acordo com as

circunstâncias clínicas especiais, porém os componentes em comum das soluções

são: potássio, sódio, cálcio, magnésio, cloro, acetato, bicarbonato, dextrose e

dióxido de carbono. As concentrações deste componente podem variar, mas

normalmente esta solução tem a concentração semelhante ao plasma do indivíduo

normal.

Para manter o equilíbrio ácido-básico, é utilizado tampão com acetato ou com

bicarbonato. Atualmente, o uso de solução dialisante contendo acetato tem sido

abandonado devido aos efeitos colaterais de náuseas e vômitos, acidose

metabólica, cefaléia, instabilidade hermodinâmica e hipóxia. A solução de escolha é

a contendo bicarbonato com tampão, por ser mais fisiológica, evitando os efeitos

adversos apresentados por clientes com dificuldade em metabolizar o acetato (LIMA

2004, p.216).

O bicarbonato tem uma dificuldade para evitar a formação de carbonatos e a

precipitação devido à alta concentração do magnésio e de cálcio. Segundo Lima

(2004, p.216) para contornar este problema, a solução tampão com bicarbonato é

preparada separadamente em duas frações: uma ácida e outra básica. Elas são

diluídas com água tratada previamente à hemodiálise.

Os níveis de potássio na solução pode variar de 1 até 2,0 mEq/l. A

concentração depende de cada paciente. Por exemplo, um paciente com

concentração sérica de potássio baixa apresenta quadro de câimbras e arritmias

cardíacas; portanto, torna-se necessário aumentar a quantidade de potássio no

banho, para que o paciente não perca potássio e apresente hipocalemia (diminuição

do nível de potássio) (FERMI 2003, p.73).

Lima (2004, p.216) fala que em cliente com câimbras frequentes, náuseas,

vômito, cefaléia e hipotensão, a tendência atual é utilizar concentrações mais altas

de sódio, em torno de 138 – 140 mEq/l no dialisato. A concentração de sódio mais

elevado pode associar-se a maiores ganhos no intervalo de dialítico. Portanto, as

máquinas mais modernas manuseiam a concentração do sódio no dialisato

conforme as necessidades do paciente renal crônico.

Cabe lembrar que o bem estar cliente e a correção dos níveis de potássio na

solução de hemodiálise devem ser prescritos pelo médico, que conta com a

responsabilidade da equipe de enfermagem na execução desta tarefa.

2.3.6 Dialisador

De acordo com Fermi (2003, p.77) atualmente o único tipo de dialisador

utilizado é o de fibra oca, chamado dialisador capilar. Este dialisador tem tamanho,

taxas de depuração (limpeza) e volumes de enchimento variados. A área do

dialisador e o tempo ideal para realizar a diálise são definidos de acordo com a

prescrição médica.

No dialisador de fibras ocas, o sangue flui para uma câmera em uma

extremidade do compartimento cilíndrico. Dalí, o sangue entra em milhares de

pequenos capilares firmemente agrupados em um feixe. O dialisador é desenhado

de modo que o sangue flua pelas fibras, e a solução de diálise flua ao seu redor pelo

lado de fora Daugirdas et al. (2003, p. 48) Esta solução entra no sentido oposto ao

lado do sangue para maximizar a diferença de concentração dos catabólitos do

sangue e o dialisato em todas a partes do dialisador.

Uma vez tendo passado pelos capilares, o sangue é coletado em uma câmara

na outra extremidade do compartimento cilíndrico e é então devolvido ao paciente já

filtrado Fermi (2003, p.77). O capilar possui uma grande vantagem: baixo volume de

enchimento e pouca complacência. A quantidade de sangue necessária para encher

um capilar com 1m² de área de superfície será de 60 a 90 ml.

Para Fermi(2003, p.77) a membrana do capilar pode ser de celulose (obtida a

partir do algodão, essas membranas possuem vários nomes: celulose regenerada,

celulose de cumpramônio – cuprofan); celulose substituída (conhecida como acetato

de celulose); celulose sintética (essas membranas utilizam um tipo de material

sintético e são conhecidas como hemophan) e sintética (que são as mais modernas,

são membranas de poliacrilonitrila, polissulfona, policarbonato e poliamida).

O tratamento da doença renal pela hemodiálise vem expandindo-se nos

últimos anos, operando consideravelmente o sistema único de saúde. De acordo

com a legislação do Brasil, os dialisadores podem ser reprocessados, ou seja,

reusados. O procedimento de reuso é feito dentro dos critérios de segurança e

qualidade, com a perfeita identificação do nome do paciente, armazenagem, limpeza

e preparo para o próximo uso (CAMPOS, 2003).

Para Fermi (2003, p. 80) a reutilização destes capilares pode reduzir o custo

operacional das hemodiálises, permitindo que um maior número de pacientes se

beneficie com esse tratamento. Além desta economia, a reutilização de capilares é

capaz de eliminar resíduos tóxicos da membrana do capilar novo e diminuir o risco

da síndrome do primeiro uso, que pode se tornar bastante grave em alguns

pacientes. A reutilização é uma prática segura, eficaz e autorizada pelo Ministério da

Saúde, desde que sejam utilizados parâmetros de avaliação constante no dialisador

capilar.

2.3.7 Avaliação Pré-diálise

1. Receber o cliente de maneira gentil e educada.

2. Encaminhar o cliente à balança e pesá-lo e registrar no prontuário.

3. Encaminhar o cliente até o lava-braço e supervisionar a ação.

4. Encaminhar o cliente à máquina e checar se o sistema de diálise

corresponde ao cliente, se necessário ler a identificação para o mesmo.

5. Verificar a pressão arterial e temperatura do cliente na posição sentada e

anotar no prontuário.

6. Avaliar o estado hídrico do cliente e checar o peso no prontuário,

comunicando ao enfermeiro qualquer alteração como aumento exagerado de peso,

queixa de dores, fraquezas e outras.

7. Perguntar ao cliente sobre qualquer sintoma que ele tenha sentido desde a

última diálise e comunicar ao médico e ao enfermeiro.

8. Se não houver contra-indicação, iniciar a sessão segundo rotina de serviço.

2.3.8 Avaliação Pós-diálise

1. Checar duas vezes os locais da punção venosa do cliente para confirmar

que o sangramento tenha cessado e que estes locais estão cobertos

apropriadamente com fita e gaze.

2. Checar a pressão sanguínea do cliente sentado e em pé. Registrar no

prontuário de tratamento de hemodiálise. O cliente não deve sair sem avaliação

médica se a PA sistólica estiver menor de 100 mm/HG.

3. Se a perda de peso na diálise variar mais do que um quilo da perda de

peso estimada, se o cliente não perder peso suficiente para prevenir problemas de

sobrecarga de volume baseado nos padrões históricos de ganho de peso, ou se a

perda de peso for suficientemente abaixo do peso seco, o que pose causar sintomas

ou risco ao cliente, o enfermeiro deve ser notificado.

4. Perguntar ao cliente sobre qualquer sintoma (dor de cabeça, tontura, etc.) e

registrar no prontuário de tratamento de hemodiálise. Não permitir que o cliente

sintomático deixe a unidade sem atendimento médico.

5. A temperatura deve ser checada nos últimos minutos de tratamento. Se a

temperatura estiver maior que 37,8°, solicitar avaliação médica.

2.3.9 Complicações em hemodiálise

A hemodiálise é uma terapia que cada vez mais tem prolongado a vida de

portadores de insuficiências renal, com uma crescente melhoria em sua qualidade

de vida. Entretanto, muitas complicações podem ocorrer durante uma sessão de

hemodiálise e estas poderão estar relacionadas tanto ao equipamento quanto ao

cliente durante ou após o tratamento dialítico (LIMA, 2004, p.238).

Lima (2004, p.89) ressalta que as complicações relacionadas ao equipamento

deixaram de ser muito freqüentes graças aos avanços tecnológicos dentre os quais

destacamos as máquinas equipadas com controle de ultrafiltração, com sódio

variável e com alarmes de segurança monitorados por computadores que garantem

uma diálise eficiente e segura.

Fermi (2003, p.89) salienta que a equipe de enfermagem tem uma

importância muito grande na observação contínua dos pacientes durante a sessão,

podendo ajudar a salvar muitas vidas e evitar muitas complicações ao fazer o

diagnóstico precoce de tais intercorrências. O paciente deve ter extrema confiança

nos profissionais prestativos, atenciosos e que estão sempre alerta para interferir

quando necessário.

As complicações mais comuns durante a hemodiálise são: hipotensão,

câimbras, náuseas e vômitos, cefaléia, febre e calafrios, síndrome do desequilíbrio,

prurido, embolia gasosa, hemólise, edema agudo de pulmão, arritmias, síndrome do

primeiro uso, morte súbita, convulsões e reações alérgicas medicamentosas.

Segundo Fermi (2003, p. 89) a hipotensão durante a diálise é um evento

muito comum, sendo um reflexo primário de grande quantidade de líquidos que é

removida do volume plasmático durante uma sessão rotineira de diálise. A água

acumulada no intervalo é retirada diretamente do intravascular (dentro dos vasos)

pelo mecanismo de ultrafiltração. Caso esse ritmo de ultrafiltração. Caso esse ritmo

ultrafiltração ultrapasse a capacidade de preenchimento vascular ocorrerá

hipovolemia e hipotensão arterial.

Lima (2004, p. 239), mostra que a estimativa acurada do peso seco, a

aferição da pressão arterial, a presença ou ausência de edema e a história

interdialítica devem ser consideradas para determinar o estado da hidratação e

consequentemente uma correta remoção de líquidos no decorrer da diálise.

O manejo de enfermagem na hipotensão intradialítica deve enfocar a

detecção precoce através da monitoração mais freqüente da pressão arterial e

orientação do paciente para comunicar os sinais e sintomas que precedem a

hipotensão (LIMA, 2004, p. 239).

Segundo Castro (2001), as câimbras são uma complicação freqüente da

hemodiálise; predominas nos membros inferiores. As câimbras estão associadas à

elevada taxa de ultrafiltração durante a diálise e não indicam necessariamente que o

paciente atingiu o peso seco. Entretanto, em situações em que o paciente é

ultrafiltrado abaixo do peso seco, as câimbras são freqüentes e podem ocorrer horas

após o término da hemodiálise. Lima (2004, p.239) relata que a ação de

enfermagem consiste em aplicação de calor no músculo afetado, flexão dos dedos

sobre o dorso ou mandar o cliente fazer pressão sobre a planta do pé se a câimbra

forem membros inferiores. Recomenda-se também rever com o paciente as

orientações obre a ingestão de sal e água para reduzir o ganho de peso.

Febre e calafrios durante a diálise podem estar relacionados à pirogenia ou

infecção por equipamento contaminado. Cabe ao enfermeiro investigar as possíveis

fontes de infecção, quais sejam: inspecionar o acesso vascular, providenciar cultura

do sangue do cliente, cultura do dialisato e da fonte da água tratada (LIMA, 2004,

p.239).

As náuseas e vômitos são de etiologia multifatorial. Os episódios estão

relacionados coma hipotensão, mas também podem ser uma manifestação da

síndrome do desequilíbrio (FERMI, 2003, p.93).

Fermi (2003, p. 93) diz que a causa da cefaléia é em grande parte

desconhecida. Pode ser uma manifestação da síndrome do desequilíbrio, assim

como pode estar relacionada à manifestação da abstinência de cafeína em

pacientes que tomam muito café, pois a diálise retira essa substância. O tratamento

é feito com o uso de analgésicos por via oral ou parenteral.

Segundo Daurgidas (2003, p.151) a síndrome do desequilíbrio é um conjunto

de sintomas sistêmicos e neurológicos que podem ocorrer durante ou logo após as

diálises. As manifestações precoces incluem convulsões, obnubilação e coma. De

acordo com Fermi (2003, p.95) se um paciente começar o tratamento de hemodiálise

muito agressivo, ou seja, um fluxo de sangue elevado, diálise longa, trocas

eletrolíticas rápidas, um capilar com clearence elevado, ele poderá apresentar a

síndrome do desequilíbrio. Alguns autores acreditam que isto se deve a um aumento

agudo no conteúdo de água no cérebro, pois quando o nível de solutos do plasma é

rapidamente reduzido durante a diálise, o plasma se torna hipotônico (diluído) em

relação às células do cérebro e a água sai do plasma em direção ao tecido cerebral.

Outros acreditam que isto ocorre pela alteração de PH do liquor durante a diálise.

Há dois tipos de tratamento: o desequilíbrio leve que na presença de vômito,

náuseas e cefaléia, o tratamento é assintomático com a administração de soluções

hipertônicas e até interrupção da diálise; o desequilíbrio grave, a convulsão,

obnubilação (alteração do estado de consciência) ou coma, a diálise deverá ser

interrompida imediatamente e o paciente, ventilado com oxigênio.

Segundo Fermi (2003, p. 96) para evitar a síndrome do desequilíbrio, as

primeiras sessões de hemodiálise são programadas com menos tempo (primeiro 1

hora, depois 2 horas e posteriormente 4 horas), fluxo de sangue de no máximo 300

ml/min e um capilar com área de superfície menor.

A embolia gasosa é a entrada intravenosa súbita de ar no sistema

extracorpóreo. Pode levar o paciente a morte, a menos que seja tratada

rapidamente. As causas da embolia gasosa são: ruptura de linha arterial e/ou

venosa, conexões mal adaptadas, clampeamento inadequado das linhas do sistema

extracorpóreo, entrada de ar residual de frascos de infusão de soluções e baixo fluxo

sanguíneo (LIMA, 2004, p.262).

Para Daurgidas (2003, p. 168) os sintomas dependem da posição em que se

encontra o paciente. Nos pacientes sentados, o ar infundido tende a migrar para o

sistema nervoso central com perda da consciência, convulsões e mesmo a morte.

Em pacientes recostados, o ar tende a passar pelo coração, gerar espuma no

ventrículo direito e passar aos pulmões. O paciente pode apresentar tosse, dispnéia

aguda, pressão no peito, agitação, cianose e óbito.

A conduta correta para a embolia gasosa é a seguinte, o primeiro passo é

clampar a linha sanguínea venosa e parar a bomba de sangue, posicionar o

paciente em decúbito lateral esquerdo (DLE), verificar os sinais vitais, administrar

oxigênio a 100% por máscara ou tubo endotraqueal, solucionar a causa, aguardar o

desaparecimento dos sintomas e reiniciar a diálise conforme a avaliação médica

(LIMA, 2004, p. 262).

Fermi (2003, p. 97) relata que na hemólise a ruptura das hemácias pode ser

provocada por causas que incluem solução de diálise hipotônica, solução de diálise

superaquecida, resíduos de hipoclorito nos compartimentos da máquina, resíduos de

solução esterilizante no sistema extracorpóreo (proxitane, formol) e até por trauma

das hemácias causado por um rolete da bomba de sangue desregulado

(esmagamento do segmento de bomba da linha arterial).

Portanto, de acordo com o autor supracitado a hemólise é a destruição dos

glóbulos vermelhos na presença de agentes químicos oxidantes, térmicos,

mecânicos e biológicos.

Os sintomas na hemólise incluem mal-estar indefinido, pressão no peito,

dispnéia, cianose de extremidades, precordialgia, coloração sanguínea de vinho do

Porto, cefaléia, hipertassemia (aumento do potássio no sangue) e arritmias (FERMI,

2003, p. 98).

Fermi (2003, p.98) diz que no tratamento a bomba de sangue deve ser

paralisada imediatamente e as linhas de sangue interrompidas. O tratamento é

sintomático e, caso haja necessidade, o paciente deverá ser transfundido. O sangue

hemolisado tem uma quantidade alta de potássio por isso não deve ser reinfundido.

O edema agudo de pulmão (EAP) é uma das complicações mais freqüentes e

de maior risco para os pacientes renais crônicos. As causas mais comuns são

sobrecargas de líquidos por transgressão na dieta e crise hipertensiva. Os sintomas

incluem dispnéia intensa, tosse contínua com escarro espumoso, branco e róseo,

ansiedade e pânico, sibilos, dor torácica, sudorese intensa, taquicardia e estase

jugular – dilatação da veia do pescoço (LIMA 2004, p.260)

Conforme Lima (2004, p.260) a conduta correta para o tratamento do edema

agudo de pulmão é colocar o paciente com o tórax elevado e membros inferiores

para baixo, instalar oxigenoterapia, preparar a diálise imediatamente, desprezando

totalmente o priming e iniciar a ultra filtragem isolada (UF), manter o carrinho de

emergência próximo ao cliente e administrar as medicações prescritas (diuréticos,

ansiolíticos ou anti-hipertensivos).

Castro (2001) diz que a arritmia cardíaca ventricular ou supraventricular é

uma complicação freqüente durante a hemodiálise, sendo observada principalmente

em pacientes com acentuada hipertrofia ventricular esquerda, doença cardíaca

isquêmica e doença pericárdica.

Os principais fatores de risco relacionados com o surgimento e com a

manutenção desses tipos de arritmias são doenças cardíacas previa, hipertrofia

ventricular, doença isquêmica, prolapso de válvula mitral, alteração no sistema de

condução do ritmo cardíaco, uso digitálicos, antiarrítmicos, hipotensão arterial,

hipoxemia e isquemia miocárdia (FERMI, 2003, p. 100).

A hipocalemia e hipomagnesemia induzidas pela diálise também representam

fatores de risco, principalmente quando associados ao uso de digitálicos. Desse

modo o uso de soluções de diálise com concentração zero de potássio não são

aconselháveis, em pacientes propensos a essa complicação e que estejam em uso

de digitálicos, o nível sérico da droga deve ser monitorado. O uso de dialisato com

bicarbonato também parece reduzir a frequência de arritmias durante a diálise. O

tratamento para arritmia é interromper a diálise, realizar o ECG para detectar o tipo

de arritmia, verificar o pulso do paciente na queixa da palpitação, ou seja,

taquicardia e administrar antiarrítmicos de acordo com a prescrição (LIMA, 2004, p.

264).

A síndrome do primeiro uso é um conjunto de sintomas que podem ocorrer

durante a hemodiálise decorrente da interação entre o paciente- através do seu

sangue – e um capilar novo. Os sintomas geralmente se manifestam normalmente

nos 20 ou 30 minutos iniciais. Usualmente nos primeiros 5 minutos de sessão de

diálise o paciente pode apresentar: dispnéia, queimação, urticária, prurido, diarréia,

cólicas, tosse, espirros, coriza ou lacrimejamento, e sensação de morte (LIMA, 2004,

p.249).

O tratamento é interromper a diálise imediatamente desprezar todo o sistema

extracorpóreo, utilizar o oxigênio nasal e administrar anti-histamínicos endovenoso,

esteróides e até adrenalina (FERMI, 2003, p.101).

Segundo Fermi (2003, p.103) os pacientes sob o risco de morte súbita são

com frequência, jovens que não querem aceitar uma dieta restrita e precisam de

aconselhamento freqüente. Aqueles que não aderem ao tratamento apresentam

hiperpotassemia grave e nem sempre é possível converter a situação.

Embora aceito como uma das complicações da insuficiência renal crônica, do

tratamento dialítico de longa duração, da presença de hiperparatieroidisimo

secundário e de alterações de metabolismo do cálcio e do fósforo, o prurido, pode

em alguns pacientes, iniciar-se ou agravar-se durante a sessão de hemodiálise.

Nessas condições a fisiopatologia é incerta e o tratamento inclui o uso de anti-

histamínicos e benzodiazepínicos. Os pacientes devem ser aconselhados a tomar

banhos rápidos com água em temperatura ambiente, além de utilizarem cremes

hidratantes (CASTRO, 2001)

As convulsões não são comuns nos pacientes de diálise e podem ser

decorrentes da síndrome do desequilíbrio, de hemorragia intracraniana, da

encefalopatia urêmica avançada e da hipocalemia pré-diálise. Pode indicar presença

de lesão estrutural localizada no sistema nervoso central (LIMA, 2004, p. 263). As

conseqüências são apnéia, PCR (parada cardio-respiratória) e o óbito.

O mesmo autor que o tratamento a ser realizado é a interrupção da diálise,

manter as vias aéreas superiores permeáveis, instalar oxigenoterapia, proteger

contra traumatismos e administrar medicações conforme prescrição médica.

As reações alérgicas medicamentosas são causadas por sensibilidade

individual a determinadas drogas (ex.: hidróxido de ferro, complexo B, antibióticos,

etc.) Seus sintomas são edema de face e glote, choque anafilático, parada

cardiorespiratória (PCR) e óbito. De acordo com Lima (2004, p. 247) a conduta

correta para tratar as reações alérgicas medicamentosas são interromper

imediatamente a administração do medicamento, instalar oxigenoterapia e realizar

manobras de ressuscitação.

A equipe é de grande importância, é fundamental na intervenção, na

prevenção e na avaliação constante das possíveis complicações da hemodiálise.

Portanto, é necessário que a equipe de saúde tenha uma ótima base sólida de

conhecimentos que os capacitem a prevenir, a identificar, a atender e a avaliar

qualquer tipo de complicação. A monitoração do cliente renal crônico e do

equipamento durante todo o tratamento é de extrema importância para garantir uma

diálise segura garantindo assim uma melhor qualidade de vida para o cliente.

2.4 TRATAMENTOS

Graças ao avanço tecnológico, hoje estão disponíveis vários tratamentos para

a IRC, sendo: Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua (CAPD), Diálise Peritoneal

Automatizada (DPA), Diálise Peritoneal Intermitente (DPI), o Transplante Renal e a

Hemodiálise, que é o mais comum e corresponde a 75%.

3. CONCLUSÃO

Esta revisão literária leva-nos a concluir que a doença renal crônica é um

grande problema de saúde pública devido as altas taxas de morbidade e mortalidade

e além disso tem impacto negativo sobre a qualidade de vida relacionada a saúde

dos pacientes.

Após análises das literaturas, percebe-se que os portadores de doença renal

crônica precisam de atenção, não apenas como qualidade de vida, pois a mesma

pode ser alcançada.Devido a grande complexidade da doença, muitas são as

dúvidas sobre suas causas ,e de todos os sintomas,que podem ser antes, durante

ou após o tratamento de hemodiálise Identificou-se na literatura a relevância da

percepção de pacientes com doença renal Crônica sobre a hemodiálise. Assim foi

enfatizada que o conhecimento sobre a doença é fundamental para aceitação e

adesão ao tratamento hemodialítico, e com isso melhorar a vida destes pacientes.

Identificou-se também a importância do papel do enfermeiro atuando na

educação dessas pessoas, como propósito de promovera saúde e prevenir as

complicações desta doença.

É necessário, finalmente, que se investigue e aprofunde novos dados sobre

a qualidade de vida dos doentes renais crônicos avaliando suas perspectivas,

objetivando melhor resultados no tratamento por uma vida mais digna.

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