Perdida de Peso e Hipercalcemia

8/3/2019 Perdida de Peso e Hipercalcemia

1/6

Actualizaci6nMedica Peri6dicaII Numero 118 www.ampmd.com Marzo 2011

CASO CLiNICOPATOLOGICODr. Orlando Quesada Vargas, F.A.C.P.

PERDIDA DE PESO E HIPERCALCEMIAFuente del casoBrizendine K, Wells M, Flanders SA, et al. In search of ... N Eng J Med 2010;36:2249-54.

U n hombre de 61 alios de edad fue admitido al Hospital de la Universidad de Alabamacon historia de una semana de evoluclon de nauseas, vornltos, nicturia y poliuria.Durante los seis meses previos, habia notado fatiga progresiva y perdlda de peso deaproximadamente 7 Kgs. Nego la presencia de dolor toraclco, disnea, tos, fiebre, sudoraclonnocturna, dolor abdominal, disuria, melena 0 hematemesis. Los antecedentes personalespatoloqlcos incluian enfermedad por reflujo gastroesofagico, hlpertenslon arterial, hiperplasiaprostatlca benigna y constlpaclon cronlca. Sus medicamentos actuales eran ranitidina,terazosin y docusate. Sus antecedentes familiares no eran pertinentes. Habfa trabajado en unafabrlca donde construfan instrumentos electrlcos: nego antecedentes de alcoholismo,tabaquismo 0 empleo de sustancias ilfcitas. No estaba sexualmente activo.AI examen ffsico lucia alerta y orientado sin evidencia de enfermedad aguda. Cursaba afebril ycon una presion en decublto de 155/84 mmHg, pulso 80 por minuto; la presion arterial alponerse de pie descendfa a 110/65 mmHg y el pulso se incrementaba a 92 latidos por minuto.La frecuencia respiratoria era de 14 por minuto y la saturaclon de oxfgeno respirando aireambiente era de 98%. No habfan lesiones orales ni adenopatfas palpables. EI examencardiopulmonar era negativo y el examen abdominal no revelaba organomegalias ni masaspalpables. Su prostata era de consistencia y tarnano normal. Una prueba para guayaco fuenegativa. AI examen neuroloqlco los pares craneales, fuerza muscular, sensibilidad, marcha yreflejos osteotendinosos eran normales. No habfan erupciones cutaneas, ictericia ni zonas dehlperplqmentaclon, EI examen minimental fue 30 de 30 indicando ausencia de trastornocoqnltlvo. Los exarnenes de laboratorio arrojaron los siguientes resultados: leucograma de7900 con 32% neutrofllos, 8% de bandas, 49% linfocitos, 8% monocitos, 2% eoslnofllos y 1%metamielocitos. La concentraclon hemoglobina era de 12.9 g/dL Y el hematocrito 37%, elvolumen corpuscular medio era de 89 urrr' y el conteo de plaquetas de 237,000/mm 3. EInltroqeno ureico 58 mg/dL y la creatinina de 3.9 mg/dL. EI nivel de calcio serlco era de 17.1mg/dL (normal 8.8 - 10.4 mgs/dL), asociado con alburnlna en 4.6 g/dL Y fosforo de 4.7 mg/dL;la fosfatasa alcalina estaba normal. EI calcio y la creatinina habfan sido normales seis semanasatras, Los resultados de las pruebas de funcionamiento hepatlco y los electrolitos erannormales.

116-01-11-CC www.ampmd.com
http://www.ampmd.com/http://www.ampmd.com/http://www.ampmd.com/http://www.ampmd.com/


2/6

EI nivel serico de hormona paratiroidea fue de 9.05 pg/mL (normal: 15 - 65) Y la concentraclondel peptide relacionado con esta hormona PTHrP, fue rnenos de 2.5 pmol/L (normal < 4.7). EInivel serico de 25 OH - vitamina D fue de 19 ng/mL (normal 20 - 1~O}. Una cuantiflcacion delcalcio urinario en orina de 24 horas fue de 365 mg, con normal de 100 a 300 mg diarios. Losresultados de la electroforesis de proteinas en el suero y orina, la tuberculina, y un rastreo oseoen busca de metastasis fueron normales 0 neqatlvos: igualmente el nivel de antigeno prostatlcoespecifico, TSH, T4 libre y un cortisol al azar. La radiografia de torax mostro granulomascalcificados en el pulrnon derecho y ganglios hiliares calcificados ipsilaterales.EI paciente fue tratado con soluclon de cloruro de sadie al 0.9 % y despues de tres dlas elcalcio serico se habia reducido a 11.7 mg/dL y la creatinina 1.2 mg/dL. EI hematocritodescendio a 28%; el paciente lnsistlo en su egreso para poder retornar a su trabajo. Se Ieadrnlnlstro pamidronato intravenoso y se Ie aslqno una cita para su seguimiento en cuatrosemanas.Cuando el regreso a control, reflrlo nuevamente la presencia de nauseas, poliuria y fatiga. Nohabfan cambios en el examen ffsico y el nivel de calcio serlco se habfa incrementado a 15.8mg/dL, el nltroqeno ureico a 62 mgs/dL y la creatinina a 3.1 mg/dL.Los clfnicos solicitaron una prueba dlaqnostica de laboratorio.

Diagnostico diferencial.Un paciente de esta edad que se presenta con perdlda de peso y fatiga representa un amplioespectro dlaqnostlco, incluyendo entidades tales como depreslon mental, una condlclonmaligna, lnfecclon cronlca 0 un desorden endocrlnoloqlco como diabetes mellitus 0hipertiroidismo. Debe prestarse especial atenolon a los medicamentos 0 suplementosnutricionales que haya recibido, los cuales pueden ser responsables del problema. Nicturia enausencia de disuria y polidipsia, orientaban a hiperplasia prostatlca benigna. La aparlclon denauseas, vomltos y poliuria hacfan necesario considerar la posibilidad de hipercalcemia,causando un defecto en la concentraclon urinaria, hiperglicemia, poliuria inducida por dluretlcoso prostatitis aguda.Se dlscutlo la hlpotenslon ortostatlca inicial, la cual se atrlbuyo a depleclon de volumenintravascular, como resultado de los vomltos y la poliuria, pero la misma podrfa originarse porlos medicamentos incluyendo los bloqueadores alfa adrenerqlcos, La presencia de este signoasociado con perdlda de peso, fatiga, nauseas y vomltos orientan a insuficiencia supra - renal.Sin embargo, no habfa hlperplqrnentaclon y los electrolitos serlcos eran normales.La presencia de hipercalcemia, combinada con historia de varios meses de fatiga y perdlda depeso, planteaba la posibilidad de una condiclon maligna de fondo hasta no probar 1 0 contrario.Cancer e hiperparatiroidismo primario, son las causas principales de hipercalcemia, pero lasegunda rara vez se presenta con niveles de calcio de la magnitud documentada en este caso.Es mas, el nivel elevado de fosforo era un elemento en contra de hiperparatiroidismo 0 de unproceso asociado con el peptide relacionado con esta hormona, aunque la insuficiencia renal,pudo contribuir a la hiperfosfatemia, complicando la interpretacion de los hallazgos delaboratorio. EI paciente ameritaba una anamnesis meticulosa relacionada con la ingesta decalcio y suplementos de vitamina D, ya que la excesiva ingesta de antlacldos con calcio puedenfavorecer la aparlclon de hipercalcemia, como resultado del sindrome leche alcalino; sinembargo, el nivel serico de bicarbonato no era consistente con este dlaqnostico.

116-01-11-CC www.ampmd.com 2
http://www.ampmd.com/http://www.ampmd.com/


3/6

Un proceso granulomatoso puede asociarse con hipercalcemia, sin embargo la cifra de calciono suele estar tan elevada y el examen fisico no mostraba adenopaUas nihepatoesplenomegalia. Se paso a comentar el rol de la insuficiencia renal y su relacion con lahipercalcemia. Esta puede ocasionar un defecto en los mecanismos renales de concentraclonde la orina 0 directamente reducir la filtracion glomerular; ambos, contribuyen a la azotemiapre-renal. EI descenso del hematocrito era preocupante y con la presencia de insuficienciarenal e hipercalcemia, mieloma multiple era una posibilidad dlaqnostlca,Dada la magnitud de la hipercalcemia, la edad del paciente, la presencia de enfermedadmaligna representaba la principal posibilidad dlaqnostlcada (asociada con nivel de PTHreducido). Varios tumores pueden asociarse con hipercalcemia a traves de la producclon delpeptide relacionado con la hormona paratiroidea, tales como el carcinoma epidermoide depulrnon, los carcinomas renales 0 vesicales. Sin embargo, este paciente cursaba con un nivelreducido de este peptide asociado con PTH; una enfermedad maligna ocasionariahipercalcemia por otro mecanismo. En mieloma multiple, la hipercalcemia obedece a lallberaclon de citocinas, que actuan a traves de mecanismos locales promoviendo la actlvaclonosteoclastlca y la resorclon osea. En linfomas, asl como en enfermedades granulomatosas(tuberculosis, sarcoidosis, 0 histoplasmosis) ocurren una alfa 1 hldroxllaclon de la 25 hidroxi -vitamina D, incrementando los niveles de 1 - 25 dihidroxivitamina D 0 calcitrol, su metabolitoactivo. La hipercalciuria documentada era consistente con este mecanisme flslopatoloqlco. Conbase al planteamiento anterior, el examen solicitado fue la medlclon de calcitrol serlco,En efecto, la prueba dlaqnostica fue un nivel serlco de calcitrol el cual se reporto en 162 pg/mL(normal 6 - 62). La hemoglobina permanecia en 8.4 g/dL Y el hematocrito 24%, conteoreticulocitario era de 1.6%.La hipercalemia, insuficiencia renal y anemia asociadas con un conteo reticulocitario bajo,indicativo de una hlpoproducclon medular, eran consistentes con mieloma multiple, pero el nivelelevado de calcitrol no era compatible con ese dlaqnostlco. EI nivel elevado de calcitrolsugerente de un aumento en la actividad de la alfa hldroxllaclon de la 25 hidroxivitamina D,orientaba a una enfermedad granulomatosa como sarcoidosis, vasculitis de Wegener, micosisslstemlca, tuberculosis 0 linfoma. Era necesario indicar examenes por lmaqenes y obtener unabiopsia de medula osea.Una tomograffa computarizada de torax, abdomen y pelvis sin contraste mostro granulomascalcificados en el lobule superior del pulmon derecho, a nivel hepatlco y esplenlco, numerososganglios hiliares derechos calcificados, asl como adenopaUas significativas a nivel axilar yparatraqueales que alcanzaban un dlametro de 26 mm, habian ganglios llnfatlcos prominentesa nivel perlaortlcos abdominales.Las adenopaUas multiples calcificadas a nivel pulmonar, hepatlco y esplenlco sugerianenfermedad granulomatosa previa, pero no necesariamente activa. La presencia deadenopaUas de tarnano siqnificafivo en presencia de un nivel elevado de calcitrol asociado conhipercalcemia, era consistente con linfoma, un dlaqnostico de tejido era necesario.EI paciente fue tratado con soluclon salina lsotonlca logrando una reducclon significativa de losniveles de calcio y mejoria de la funcion renal. Se Ie sumlnlstro acido zoledronico y la calcemiase redujo a 11.5 mg/dL. Una biopsia excisional de los ganglios axilares derechos guiada portomograffa rnostro al examen hlstopatoloqlco un linfoma de Hodgkin de predominio linfocitico.Las pruebas inmunohistoquimicas revelaron que el mismo era posltlvo para CD 20 Y negativopara CD15 y CD30; era posltlvo para el gen que codifica el PAX5. Con hematoxilina y eosina se116-01-11-CC www.ampmd.com 3


4/6

documentaron celulas malignas de Reed - Sternberg. La medula osea mostro un reemplazo deun 60% por celulas dellinfoma; se clasiflco como Ann Arbor estadio IV.EI paciente fue tratado con cinco ciclos de quimioterapia con ABVD, regimen que incluyedoxorubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina. Cuatro meses despues de finalizada laquimioterapia, la calcemia era normal y el estaba laborando activamente.La clave en el dlaqnostlco en este caso fue la asoclaclon de hipercalcemia con un nivel elevadode calcitrol (1 - 25 dihidroxi - vitamina D). Un tercio de los casas de hipercalcemia queacornpafia a los linfoma no Hodgkin se deben a elevaclon de este metabolito; con respecto alos linfomas tipo Hodgkin casi todos son mediados por este mecanismo.La hipercalcemia leve a moderada, definida como niveles entre 10.5 - 13.5 mg/dL,frecuentemente se debe a hiperparatiroidismo primario y el dlaqnostlco se establece a nivel dela atenclon externa. Otras causas en este escenario incluyen la hipercalcemia familiar asociadacon hipocalciuria, enfermedades granulomatosas y esporadicamente secundaria a algunosmedicamentos, incluyendo dluretlcos tiazidicos 0 antlacldos con altas concentraciones decalcio. Estos pacientes suelen cursar aslntomatlcos 0 presentar sintomas inespecificos,incluyendo nauseas, vornltos y constlpaclon, En el otro extremo, esta el estatus dehipercalcemia severa definida como un nivel superior a 13. 5 mg/dL, usualmente resultado deuna condlclon maligna. En estes casos, los sintomas son mas pronunciados conmanifestaciones pslqulatricas e insuficiencia renal asociada.90% de los casas de hipercalcemia se deben a hiperparatiroidismo primario 0 una enfermedadmaligna, pero de los debidos a esta ultima condlclon, rnenos del 1% son consecuencia dellinfoma del Hodgkin.

La hipercalcemia asociada con enfermedad maligna ocurre por los siguientes mecanismos:efecto hormonal relacionado con la hormona paratiroidea, metastasis osteolfticas, 0 producclonectoplca de 1 - 25 dihidroxi - vitamina D (calcitrol), como en este caso. Este ultimo mecanismees caracteristico de los linfomas y la producclon extra - renal de calcitrol ocurre en losmacrofaqos, conducen a un incremento slqnlflcatlvo de la absorclon del calcio intestinal. Enestas condiciones el calcio serlco se eleva y se pierde la homeostasis de la calcemia, la cualesta normalmente determinada por el nivel de hormona paratiroidea (hipocalcemia induce susecreclon): vide infra.Los glucocorticoides son utiles para reducir la hipercalcemia mediada por elevaolon de calcitrol;para casas severos asociados con enfermedad maligna, los bifosfonatos representan losagentes de elecclon, especial mente el acldo zoledronlco. Como corolario es oportunomencionar algunos conceptos sobre la homeostasis del calcio:

- EI nivel de calcio lonlco (forma activa) es de 4.5 - 5 mgs/dL.- 50% del calcio se une a proteina, especial mente albumina.- La hipoalbuminemia produce hipocalcemia, pero el calcio lonlco permanece normal; por

cada g/dL de dlsmlnuclon de albumlna, el calcio serlco disminuye 0.8 mgs/dL.- Cuando el calcio lonlco disminuye, las celulas principales de las paratiroideos secretan

hormona paratiroidea (PTH). ~sta estimula la actividad osteoclastlca osea y promuevela reabsorclon de calcio a nivel tubular distal en el rifi6n. A su vez favorece laproducclon de 1 - 2 dihidroxitamina D, la cual estimula la absorclon intestinal de calcio.Los mecanismos citados normalizan la calcemia y cesa la producclon de PTH.



5/6

Bibliografia complementaria1. Brizendine K, Wells M, Flanders SA, et al. Clinical Problem Solving. In search of ... N Eng J Med

2010;363:2249-54.2. Carroll MF, Schade DS. A practical approach to hypercalcemia. Am Fam Physician 2003;67:1959-66.3. Stewart AF. Hypercalcemia associated with cancer. N Eng J Med 2005;352:373-9.4. Mundy GR, Edwards JR. PTH-related peptide (PTHrP) in hypercalcemia. J Am Soc NephroI2008;19:672-5.5. Seymour JF, Gagel RF. Calcetriol : the major humoral mediator of hypercalcemia in Hodgkin's disease and

non-Hodqkins lymphomas. Blood 1993;82:1383-94.6. Quesada O. Endocrinologia, preguntas y respuestas, ediciones nO32 y 76. ampmd.com7. Arguedas JA. Hipercalcemia, referencias biblioqraflcas, Edicion nO63. ampmd.com

Palabras clavesendocrinologfa oncologfa hipercalcemia hematologfa linfoma hodgkin calcio calcitrol PTHhiperparatiroidismo zoledronico

Autoevaluaci6n1. Todos los siguientes hallazgos son compatibles con hipercalcemia; seriale el enunciado

falso:a. Poliuriab. Constlpacionc. ECG con OT largod. Confusion mentale. Nauseas y vornltos2. "Cuales agentes se emplearon en el tratamiento de la hipercalcemia severa en este

caso? Seriale el enunciado correcto:a. Furosemidab. Calcitoninac. Mitramicinad. Vincristinae. Pamidronato y acldo zoledronlco3. "Cuales factores favorecfan el dlaqnostico de hiperparatiroidismo primario? Seriale el

enunciado verdadero:a. EI grado de hipercalcemiab. Los sfntomas digestivosc. EI nivel de PTHd. La hiperfosfatemiae. La edad del paciente



6/6

4. l,Cuales tumores se asocian con hipercalcemia? Senale el enunciado falso:a. Carcinoma papilar de tiroidesb. Hipernefromac. Cancer vesicald. Cancer broncoqenlcoe. Cancer de ova rio5. Todos los siguientes sintomas 0 signos pueden deberse a una hipercalcemia moderadaa severa, excepto; senate el enunciado falso:a. Trastornos pslqulatricosb. Constipaci6nc. Poliuriad. Hipotermiae. C61icorenal (nefrolitiasis)

Respuestas correctas1. c2. e3. b4. a5. d


Perdida de Peso e Hipercalcemia

Documents

Transcript of Perdida de Peso e Hipercalcemia