PERFIL HEPATICO

J. Jorge Huamn Saavedra

Doctor en Medicina. Patlogo Clnico. Magister en Bioqumica

INTRODUCCIONLas enfermedades hepticas y de vas biliares plantean problemas diagnstico en nios, adultos y gestantesEl laboratorio clnico a travs del perfil heptico es una valiosa ayuda

Perfil hepticoBilirrubina total, directa e indirectaAlbminas . GlobulinasFosfatasa alcalinaTransaminasa glutmico pirvicaTransaminasa glutmico oxalacticaTiempo de Protrombina

Adems de acuerdo al tipo: 5 nucleotidasa o Gamamglutamiltranspeptidasa

Bilirrubina

BilirrubinasProducto del catabolismo de la hemoglobina, a partir de las porfirinas del ncleo hemeBilirubina indirecta: Es la recin formada .Requiere un solvente para unirse al reactivo de van der Bergh. Se transporta unida a la albmina, no se elimina por la orina. Captada por el hgado y al conjugarse con dos cidos glucurnico se convierte en directa.

Bilirrubina directa o conjugada: formada en el hgado es excretada por la bilis. Es soluble y si aumenta se elimina por la orina Bilirrubina total: suma de directa e indirecta.

DeterminacinMuestra: suero. Proteger de la luz, especialmente en recin nacidos. Evitar hemlisisMtodos manual y automatizadoValores normales:Bilirrubina total: hasta 1 mg/dlBiliirubina directa: hasta 0.3Biliirubina indirecta: hasta 0.7

Hiperbilirrubinemia no conjugadaHemlisisEritropoyesis ineficazDisminucin de la captacin hepticaAlteracin de la conjugacin: Sindrome de Crigler Najjar I y IISindrome de Gilbert

Hiperbilirrubinemia mixta o pr.conjugadaSindrome de Dubin-JohnsonSindrome de RotorHepatitis agudaHepatitis crnicaHepatitis alcohlicaCirrosis hepticaIctericia obstructiva

Protenas sricas: albmina y globulinaMuestra: sueroDeterminacin de protenas: biuret modificadoDeterminacin de albmina: bromocresolGlobulina: diferencia de PT-albminas

Valores normales

Protenas totales: 6.1 7.9 g/dlAlbmina: 3.5-4.8 g/dlGlobulina: 1.1-2.2Relacin albmina/globulina: > 1

Alteraciones de las protenas: AlbminaHipoalbuminemia: Problemas hepatobiliares: La albmina srica es marcador de sntesis proteica heptica y disminuye en los cuadros crnicos : hepatitis crnica, cirrosis heptica, ictericia obstructiva crnica Proteinuria: sndrome nefrtico Desnutricin: menor ingesta Prdida intestinal de protenas

GlobulinasLas globulinas aumentan en procesos inflamatorios, infecciosos. Aumenta en hepatopatas crnicas como hepatitis crnica y cirrosis. En la cirrosis se tiene la inversin de la relacin albmina/globulinaIgG : hepatitis autoinmuneIGM: cirrosis biliar primariaIGA: enfermedad heptica alcohlica

TransaminasasMarcadores de dao en los hepatocitos Ms tiles para detectar enfermedades hepatocelulares agudas como las hepatitisDao a la membrana:no necesariamente necrosis por lo que su valor no guarda correlacin con el grado de lesin y no tiene valor pronstico Aspartato amino transferasa (AST) o Transaminasa Glutmico Oxalactica o GOT. Poco especfica: hgado, msculo cardiaco, esqueltico, rin, cerebro, pulmones, pncreas, leucocitos, hematesAlanina aminotransferasa (ALT) Transaminasa Glutmico Pirvica o GPT. Ms especfica del hgado

Transaminasa glutmico pirvica o Alanina Transaminasa (ALT)

Determinacin de transaminasasMtodo colorimtrico manual o automatizado. Muestra: suero. Evitar hemlisisV.N. Depende del mtodo

TransaminasasAlteraciones: Aumento

-hepatitis aguda ,GPT>GOT, generalmente >500 U/l - hepatitis crnica :GPT>, 2, sugestivo - ictericia obstructiva: discreto aumento

Fosfatasa alcalinaEnzima marcadora de colestasis u obstruccin total o parcial del flujo biliar intra o extrahepticaDeterminacinMuestra: sueroMtodo: colorimtrico. Manual a utomatizadoValores normales: dependen del mtodo. En los nios mayores que los adultos, aumento en el embarazoIsoenzimas: hgado, hueso, placenta e intestino

Fosfatasa alcalinaAumento en:Discreto 4 veces normal. Ictericia obstructiva y obstruccin parcial Enfermedades seasEmbarazo

GamaglutamiltranspeptidasaSe emplea para confirmar el aumento solitario de la fosfatasa alcalina que podra deberse a problemas extrahepticos.

Otras: alcoholismoMuestra: sueroMtodo: cintico

Tiempo de protrombinaMarcador de sntesis proteicaMtodo manual o automatizadoMuestra: plasma citratadoVN: de 12 a 13 segundos(plasma control)

Tiempo de protrombina Prolongado en - Anticoagulante orales. - Hepatitis aguda: mal pronstico, no se corrige con Vitamina K IM. - Hepatitis crnica , alcohlica, cirrosis: no se corrige con administracin parenteral - Ictericia obstructiva: si se corrige con Vit K - Defecto de factor VII - Defecto de factor X, V, II

Patrones de Perfil heptico

PatrnBilirrubinaTransaminFAlcalinaAlbmT.PrS.GilbertHemlisisN a 5 BINNNNHepatiAguda(V,D,T,IC)BD+BI Bor >500 TGP>TGON a 5X,MPHep. CrnicBD+BI Bor

Patrones I: S.Gilbert o hemlisisII: Hepatitis agudaIII: Hepatitis crnicaIV: Hepatitis alcohlica o cirrosis hepticaV. Ictericia obstructivaVI: Obstruccin parcial

Patrn ITodo normal, salvo bilirrubina que puede ser normal o aumentado hasta 5 mg/dl, a expensas de la biliirubina indirectaS.Gilbert: trastorno hereditario, frecuente benigno, 3 a 7% de la poblacin. Alteracin de la conjugacin por defecto de la GtfasaHemlisis

Patrn II:Hepatitis AgudaCausa: viral, txica, insuficiencia cardiacaBilirrubina: puede aumentar ambas fracciones, predominio de BD. BiliirbinuriaTransaminasas: GPT>GOT, frecuentemente >500 U/l

Fosfatasa alcalina: normal hasta

III: Hepatitis CrnicaBilirrubina: pueden aumentar ambas, predominio BD. BiliirubinuriaTransaminasas: GPT>GOT,

Albmina: disminuidaTiempo de protrombina: prolongada y no se corrige con Vitamina K parenteral

IV Hepatitis lcohlica, cirrosisBilirrubina: ambas fracciones pueden estar elevadas. BilirrubinuriaTransaminasas: GOT:GPT >2 sugiere cirrosis o hepatitis alcohlicaFosfatasa alcalina: normal hasta

Albmina: disminuidaTiempo de protrombina: prolongada y no se corrige con Vitamina K parenteral

V. Ictericia Obstructiva

Colestasis intra o extrahepticaBilirrubina: ambas fracciones pueden estar elevadas, predominio BD. BilirrubinuriaTransaminasas: normal a elevacin moderada, rara vez >500 U/l

Fosfatasa alcalina: elevada, con frecuencia >4 veces valor normalAlbmina: normal si es aguda, disminuida si es crnicaTiempo de protrombina: normal, prolongado pero si se corroge con Vit K parenteral

VI Obstruccin parcialEnfermedades infiltrativas: tumor, granulomasBilirrubina: habitualmente normalTransaminasas: normal o ligeramente elevada

Fosfatasa alcalina: elevada, con frecuencia >4 veces valor normal. Requiere confirmar con gammaglutamiltranspeptidasa o 5 nucelotidasaAlbmina: normalTiempo de protrombina: normal

Otros marcadores en enf. hepticasAmonacoAnticuerpos antinucleares(ANA). Hepatitis autoinmuneAnticuerpos antimsculo liso: Hepatitis autoinmuneAnticuerpos antimitondriales: Cirrosis biliar primariaAnticuerpos anticitoplasma neutrfilo perinuclear (pANCA): Colangitis esclerosante primariaCeruplasmina: Enf. De WilsonMarcadores de Hepatitis A, B , C y D

ALTERACIONES CRONICAS DE LAS TRANSAMINASAS- Elevacin crnica; ms de 6 meses- Prevalencia:0.5-14.9 %- 69-81 % no estn vinculados a hepatitis viral ni a consumo de alcoholms comn en la atencin primariaLa elevacin de las transaminasas es dentro del rea de hepatologa el problemaRidruejo E,Mand O, Abbate F.Alteraciones crnicas de las Transaminasas 2006

Se requiere una evaluacin sistemticaPrimer paso: repetir el test uno o dos meses despusSi el paciente consume habitualmente alcohol o ingiere frmacos sospechosos, que puede suspenderse, se debe aconsejar discontinuarlos antes de repetir el anlisis

Si sale normal no requiere ms evaluacinSi sigue anormal debe seguirs e los sgtes pasos:Interrogatorio. Uso de alcohol, medicamentos,conductas sexuales de riesgo, exposicin parenteral, viajes recientes

Antecedentes personales de enfermedades hepticas y otras enfermedadesAntecedentes heredofamilires de enfermedades hepticas crnicasInterrogar sntomas. Astenia, artralgias, mialgias, anorexia, rash, prdida de peso, dolor abdominal, fiebre, prurito, coluria, hipocolia e ictericia

Duracin de la anormalidadExamen fsico:

hepatomegalia,Ascitisesplenomegalia, araas vasculares,eritema palmarginecomastia, etc

EtapasEtapa 1: Descartar las causas ms frecuentesFrmacos: suspenderAbuso de alcohol: puede elevar en forma aguda o crnica las transaminasas AST/ALT>2, GGT doble . Ms del 90%Hepatitis B: HbsAg, antiHBs, antiHBc, HBeAg y antiHBe. DNA Hepatitis C. AntiHBC, RNA viral

Hemocromatosis gentica o hereditaria: saturacin de transferrina >45%y ferritina >400 ng/mlEsteatohepatitis no alcholica (EHNA).Ecografa. La nica evidencia clnica puede ser el aumento de las transaminasas.Obesidad,DM,hiperlipidemia AST/ALT

Etapa 2. Descartar enfermedades no hepticas comunes:

Hipotiroidismo Hipertiroidismo: 3760.5 % de EG alteraciones.Fal 33-44%, AST 14-17 % y ALT23-26% Enfermedad celiaca: 40 % ALT

Etapa 3: Identificar enfermedades hepticas infrecuentes: Hepatitis autoinmune. HA1:ANA >1:80, p.homogneo HA2: anti LKM(microsomales)Enfermedad de Wilson. Ceruloplasmina

Etapa 4. Decidir la puncin biopsia vs la observacin10 % requiere. En 109 pacientes: inespecficos 33 %, hgado graso no alcohlico 16 %, hepatitis crnica/cirroiss 51 %. En el 60 % de cirrosis: hepatitis viral B o C por PCR (Berasain , Gut 2000: 47:429-35)

Lo ms frecuente hgado graso

En 354 pacientes : 66 % hgado graso no alcohlico (Skelly MM.J Hepatol 2001; 35:195-9)En 67 pacientes: 40 % hgado graso no alcohlico (de ledinghen V. Eur J Gastroenter Hepatol 2004: 16:879-83