Guía interpretativa

Perfiles de heces

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3.

Guía interpretativaLa Guía interpretativa de GI Effects se diseñó para proporcionar un enfoque de alto nivel sobre el perfil de GI Effects, la interpretación de biomarcadores, así como consideraciones terapéuticas. Se divide en dos secciones principales: un resumen de la página de interpretación rápida de GI Effects; y una revisión más exhaustiva sobre los biomarcadores que componen cada uno de los cuatro pilares funcionales.

Resumen de la interpretación rápida Mediante el uso de normas basadas en pruebas y algoritmos ponderados, la sección Interpretación rápida de la primera página del informe de GI Effects resume los resultados de las pruebas del paciente en áreas funcionales clave de trascendencia clínica. Además, ofrece una indicación orientativa de los posibles próximos pasos en la gestión del paciente.

Cuatro pilares funcionales En esta sección, los biomarcadores correspondientes se agruparon en cuatro áreas que pueden procesarse clínicamente: infección, inflamación, insuficiencia y desequilibrio. Los cuatro pilares funcionales se sirven de un algoritmo propietario para evaluar los principales marcadores clínicos de cada una de estas áreas funcionales. El algoritmo tiene en cuenta el nivel de cada marcador de forma individual y su grado de impacto clínico. Como resultado, se facilita un resultado general alto, medio o bajo para cada pilar. El resultado se representa mediante iconos con código de colores y gráficos informativos.

Los biomarcadores específicos en cuestión que se utilizan para mostrar los resultados de cada pilar funcional se mencionaron anteriormente.

BAJO

MEDIO

ALTO

Mapa de biomarcadores de los cuatro pilares funcionalesCuadro de infección Cuadro de

inflamaciónCuadro de insuficiencia

Cuadro de desequilibrio

• Presencia de cualquier organismo patógeno

• Calprotectina• Proteína X eosinófila

(EPX)• IgA secretora fecal• Sangre oculta en heces• Lactoferrina fecal (si se

solicita)

• Elastasa pancreática 1 (EP1)

• Grasa fecal total• Productos de

degradación de proteínas (total)

• Butirato-n• Total de AGV• Beta-glucuronidasa• Bacterias beneficiosas

lactobacilos, bifidobacteria, E. coli (RCP)

• Cualquier posible patógeno (PP)

Perfiles de heces

INFECCIÓN INFLAMACIÓN INSUFICIENCIA DESEQUILIBRIO

4.

Equilibrio comensal y abundancia relativa

La infografía Equilibrio comensal se diseñó para ofrecer una vista más precisa de los resultados de bacterias comensales (RCP) de un paciente individual en relación con una cohorte saludable. Está compuesta por dos medidas:

• La continuidad de patrón saludable (anteriormente conocida como índice de asociación de diversidad) es una escala de clasifi cación progresiva basada en un algoritmo propietario de Genova que diferencia entre los patrones comensales saludables y no saludables. Este algoritmo se aplica a los hallazgos de las bacterias comensales (RCP) de GI Eff ects en un paciente y produce un resultado numérico que oscila entre 0 y 10 que se indica mediante el eje «y» de la infografía Equilibrio comensal.

• Los resultados de varianza de referencia refl ejan el número total de resultados de bacterias comensales (RCP) de un paciente individual que no se encuentran en el rango de referencia. Este número oscila entre cero y 24 y se indica mediante el eje «x» de la infografía Equilibrio comensal.

El resultado del paciente en la infografía Equilibrio comensal se indica mediante un diamante negro sobre un degradado con código de colores (verde, amarillo y rojo). La posición del resultado del paciente con respecto al fondo proporciona una comparación rápida de los hallazgos comensales actuales del paciente frente a aquellos apreciados en los cohortes saludables y enfermos. El verde sugiere un estado de salud comensal equilibrado; el amarillo, intermedio; y el rojo, desequilibrado.

El gráfi co Abundancia relativa (AR) representa los niveles proporcionales de los fi los seleccionados en el microbioma de un sujeto y se representa en relación con las medidas similares procedentes de una cohorte saludable de los sujetos.

Diríjase a la página 7 para consultar recomendaciones terapéuticas para un desequilibrio comensal.

5.

DETALLES DE LOS BIOMARCADORES DE LOS CUATRO PILARES FUNCIONALESINFECCIÓN

En este pilar suelen reportarse microorganismos infecciosos e incluye bacterias patógenas y parásitos intestinales.

INFLAMACIÓN

En este pilar se reportan los biomarcadores que indican cambios inflamatorios en el tubo gastrointestinal. Los biomarcadores de inflamación e inmunología gastrointestinales ofrecen información sobre las interacciones del tubo gastrointenstinal con el mundo exterior, y en respuesta a este. Indican el nivel de idoneidad con respecto al mantenimiento que está llevando a cabo el tubo gastrointestinal de su función como barrera, así como de si el tubo gastrointestinal está respondiendo patológicamente a los desafíos externos e internos. Los biomarcadores son: calprotectina, un marcador de la inflamación provocada por neutrófilos2; proteína X eosinófila (EPX), marcador de la inflamación provocada por eosinófilos y la respuesta alérgica3; IgA secretora fecal, marcador de la inmunidad secretora intestinal y la función de barrera4; y sangre oculta en heces.

• Antibióticos (si procede*)• Agentes naturales• Sustancias probióticas• Rehidratación• Consultar www.cdc.gov para obtener la información más actual

• Antiparasitarios (si procede*)• Agentes naturales• Considere la sustancia

probiótica S. boulardii en la infección de Blastocystis1

• Consultar www.cdc.gov/dpdx/az/html para obtener la información más actual

Complemento de bacterias patógenas (EIA)

• Toxina clostridium difficile• Helicobacter pylori• Diversas especies de

campylobacter• Toxina Shiga E. coli

• Parásitos patógenos y potencialmente patógenos (como cryptosporidium, giardia, entamoeba histolytica, entre otros)

Parasitología(microscopía, RCP)

• Patógenos conocidos (como salmonella, aeromonas, entre otros)

Bacteriología (cultivos)

De 50 a 120 mcg/g de calprotectina

Intermedio, sugiere una inflamación gastrointestinal

Abordar la causa de la inflamación5:

• Infección (revisar el pilar de infección)• Sospecha o antecedentes de EII• Uso crónico de AINE• Cáncer colorrectal • Pólipos

Volver a comprobar la calprotectina en 4-6 semanas

Inflamación gastrointestinal importante

• Consultar a un especialista gastrointestinal para descartar EII, cáncer u otra causa de una inflamación gastrointestinal importante***

Más de 120 mcg/g de calprotectina

*** IMPORTANTE: Todos los pacientes mayores de 50 años deberán someterse a una detección sistemática de cáncer colorrectal de forma individual siguiendo las indicaciones de Grupo de Trabajo sobre Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF, por sus siglas en inglés). Aunque una calprotectina normal no implica ningún alto valor negativo para el cáncer colorrectal, ninguno de los biomarcadores del panel de GI Effects tiene por objetivo simplemente descartar o diagnosticar cáncer.

* Ciertos pacientes pueden padecer colonización y se debe considerar individualmente la opción de someterlos a tratamientos.

INFECCIÓN

INFLAMACIÓN

6.

EPX

IgA secretora fecal

Más de 885 mcg/g de la IgA secretora fecalIgA secretora fecal <dl

Sugiere una pérdida de resilienciaSugiere un aumento inmunológico gastrointestinal en el intestino 4,11

Positivo en sangre oculta en heces

Evaluar las causas del sangrado

• (como úlceras, pólipos, diverticulitis, EII, cáncer colorrectal, etc.)

• Considerar una deficiencia de IgA selectiva en pacientes con infecciones habituales (como otitis, sinusitis, neumonía, etc.) - probar suero de IgA14

• EPX también <dl - considerar una pérdida de resiliencia y una predisposición de la defensa de la barrera a las infecciones

Evaluar y tratar las causas de origen del aumento inmunológico o de la inflamación:

• Infección (patógeno o posible patógeno bacteriano o viral)

• Función de la barrera intestinal comprometida (como la permeabilidad intestinal)

• Respuesta intensificada ante los estímulos no infecciosos (como la sensibilidad o la alergia alimenticia, etc.)

»Considerar una prueba de anticuerpos alimenticios

- Si el resultado diera positivo, considerar una dieta de eliminación

De 1,1 a 4,6 mcg/g de EPX

Intermedio, sugiere una inflamación gastrointestinal

Sugiere una inflamación gastrointestinal importante

Más de 4,6 mcg/g de EPX

Evaluación del objetivo y tratamiento de las causas para la evaluación de EPX6-10:

• Alergia provocada por IgE (considerar el panel de anticuerpos de alimentos IgE y una dieta de eliminación)

• EII (revisar el nivel de calprotectina)• Colitis microscópica• Infección parasitaria

Sangre oculta en heces

7.

INSUFICIENCIA

En este pilar se muestran los indicadores que indican la función digestiva. Los biomarcadores de digestión y absorción ofrecen información sobre la degradación de nutrientes y su entrada en la circulación. En última instancia, indican el grado de idoneidad con el que el tubo gastrointestinal está llevando a cabo sus funciones digestivas básicas. Los biomarcadores son: Elastasa 1 pancreática, un marcador de la función pancreática exocrina12; Productos de degradación de proteínas, marcadores de proteínas sin digerir que alcanzan el colon13; y Grasa fecal (total), un marcador de la digestión y absorción de grasa.

Elastasa pancreática 1 (EP1)

Productos de degradación de proteínas (total)

Entre 100 y 200 mcg/g de elastasa pancreática (EP1)

Más de 200 mcg/g de elastasa pancreática (EP1)

Iniciar un tratamiento sustitutivo de enzimas pancreáticas (PERT)

Evaluar y abordar problemas relacionados con el estilo de vida:

• Comidas breves y habituales para una rápida absorción

• Reducir el consumo de alcohol

• Dejar de fumar

Insuficiencia pancreática exocrina graveInsuficiencia pancreática exocrina leve o

moderada

No hay una insuficiencia de exocrina pancreática; las personas más sanas están

por encima de los 500 mcg/g

En pacientes con niveles entre 200-500, considerar:

• Edad• Dieta vegana o vegetariana• Consultar la lista de causas principales

de la insuficiencia pancreática exocrina (consultar a la derecha)

• Evaluar los productos de degradación de proteínas y las grasas fecales; si aumentaron, considerar otras causas (consultar a continuación) y realizar un ensayo de PERT

Buscar las causas principales de la insuficiencia pancreática exocrina

• Pancreatitis crónica• Cálculos biliares• Diabetes• Celiaquía• Enfermedad inflamatoria

intestinal (EII); consultar los marcadores inflamatorios

• Abuso del consumo de alcohol

• Fibrosis quística

Menos de 100 mcg/g de elastasa pancreática (EP1)

Más de 7,12 micromol/g del total de productos de proteínas

Menos de 1,8 micromol/g del total de productos de proteínas

Evaluar un aporte excesivo de proteínas al colon:

• Dieta hiperproteica • Proliferación bacteriana• Irritación o inflamación

gastrointestinal, hemorragia • Revisar, evaluar y tratar cualquier

anomalía en los biomarcadores inflamatorios o infección

Evaluar y tratar las causas de origen de la digestión insuficiente de proteínas:

• Hipoclorhidria » Evaluar y reducir el uso de medicamentos antiácidos (por indicación médica) » Considerar la incorporación de betaína HCL (por indicación médica)

• Insuficiencia exocrina pancreática » Evaluar la EP1 fecal y respaldar con PERT, por indicación médica

Podría indicar una dispepsia y una hipoabsorción de proteínas que resultarían en una fermentación de

proteínas o en un aporte excesivo de proteínas al colon

Podría indicar un descenso del consumo de proteínas, niveles bacterianos desequilibrados o

una inflamación intestinal

INSUFICIENCIA

8.

Grasa fecal (total)

Evaluación del objetivo y tratamiento de las causas comunes de la dispepsia de grasa:

• Insuficiencia exocrina pancreática15

» Si la EP1 es inferior a 200, considerar PERT » Una baja concentración de grasa fecal no excluye una insuficiencia pancreática exocrina

• Hiperproliferación bacteriana intestinal (SIBO, por sus siglas en inglés) » Considerar una prueba de aire aspirado de SIBO en los siguientes casos: aumento de abundancia relativa, aumento de productos de degradación de proteínas, aumento de AGV o presencia de Methanobrevibacter smithii

• Hipoclorhidria16

» Evaluar y reducir el uso de medicamentos antiácidos (por indicación médica) » Considerar una prueba de exposición a betaína HCL y tratar según se indica

• Insuficiencia de sal biliar15

» Evaluar las causas, incluidos daños hepáticos o una función deficiente de la vesícula biliar

» Considerar el aporte de sales biliares o colagogos

Evaluación del objetivo y tratamiento de las afecciones comunes asociadas a la dispepsia de grasa

• Infección17

• Celiaquía18

»Considerar el panel de celiaquía y tolerancia al gluten• EII (confirmar el diagnóstico mediante criterios clínicos como el Roma IV )15,19

• EII (revisar el nivel de calprotectina; si es superior a 120, enfermedad gastrointestinal)20

• Tiempo de tránsito rápido• Derivación gástrica, resección ileal u otras operaciones que limiten la zona de la

superficie de absorción21

Evaluación ulterior:

• Puede asociarse a deficiencias de grasa o de nutrientes liposolubles »Considerar una evaluación alimenticia o ácidos grasos esenciales y vitaminas

liposolubles

Más de 28,38 mg/m de grasa fecal (total)Menos de 5 mg/g de grasa fecal (total)

Sugiere una dispepsia o una hipoabsorción de grasa

Dieta baja en grasas Considerar la cantidad de consumo

alimenticio de grasa

9.

DESEQUILIBRIO

Indicadores metabólicosConcentración de butirato-n

Total de AGVBeta-glucuronidasa

Bacterias comensales (RCP)↓Lactobacillus (beneficiosa)

↓Bifidobacterium (beneficiosa)↓E. coli (beneficiosa)

Cultivo bacteriano y micológicoOrganismos potencialmente

patógenos (PP) en cultivo

• Tratar las anomalías de los pilares de infección, inflamación e insuficiencia

• Cambios en la alimentación para aumentar AGV, incluir fuentes de alimentos prebióticos (como FOS, inulina, ispágula, salvado de avena, xilooligosacáridos, beta glucanos, arabinogalactanos), aumento del consumo de fibra e integral, carbohidratos complejos y almidón resistente24,25

• Considerar el aporte de probióticos con múltiples cepas 25

• Para el aumento de beta-glucuronidasa, considerar también d-glucarato de calcio26

• Tratar primero las anomalías de los pilares de infección, inflamación e insuficiencia• Para los patógenos potenciales, considerar antibióticos farmacéuticos o no farmacéuticos (botánicos) o agentes antimicóticos (en función

de la sensibilidad del organismo) » Se garantiza una intervención terapéutica si el médico general tiene altas sospechas clínicas de que el organismo PP es la causa de los síntomas del paciente.

• Considerar probióticos con múltiples cepas • Considerar el aporte de prebióticos• Considerar el aporte de alimentos fermentados (como kéfir, yogur, kimchi u otras verduras fermentadas, miso, etc.)

Bacterias comensales e influencias de dieta y estilo de vida

• En general, una dieta rica en grasas y azúcar, el estrés y los antibióticos cambian la ecología microbiana del intestino para que contenga más especies que propician las inflamaciones y un menor conteo de la genética bacteriana.27,28

• Una dieta saludable rica en plantas y fibras, los prebióticos y los probióticos producen un cambio favorable en pro del surgimiento de más especies antiinflamatorias y un mayor conteo de la genética bacteriana. 27,28

• El ejercicio físico puede aumentar la diversidad microbiana en el intestino, así como fomentar especies bacterianas saludables.29

Sugiere un desequilibrio microbiano

En este pilar se indican los desequilibrios de microbiomas. Los biomarcadores del microbioma gastrointestinal ofrecen información sobre la salud, el funcionamiento y la abundancia de los trillones de células microbianas que se encuentran en el tubo gastrointestinal. Indican el grado de adecuación en que el microbioma está realizando sus funciones metabólicas compartidas con el huésped humano. Los resultados anómalos en este pilar pueden asociarse a una gran variedad de afecciones y síntomas. Los biomarcadores encargados de evaluar el desequilibrio micriobiano del intestino son: Indicadores metabólicos, que ponen de manifiesto la función específica y vital del metabolismo del microbioma; entre estos se incluyen: ácidos grasos de cadena corta producidos por la fermentación bacteriana de la fibra22, y la beta-glucuronidasa, una enzima producida por bacterias; bacterias comensales, una evaluación RCP de 24 grupos/especies de bacterias principales; y cultivo bacteriano y micológico, que detecta organismos potencialmente patógenos (PP).23

DESEQUILIBRIO

10.

RECONOCIMIENTO DE PATRONES GENERAL

Uno de los beneficios de solicitar un completo panel de heces como GI Effects es la capacidad de observar las tendencias en diferentes grupos de biomarcadores. Además de los patrones que se explican en los cuatro pilares funcionales, los médicos suelen observar otros patrones, entre los que se incluyen: hiperproliferación bacteriana intestinal (SIBO, por sus siglas en inglés), permeabilidad intestinal, regulación errónea inmunológica/pérdida de resiliencia, e inflamación. Estos patrones no son diagnósticos, sino que sugieren estas afecciones comunes y recomiendan unas pruebas complementarias.

Patrón de biomarcadores, junto con la sugerencia de síntomas asociados

Biomarcadores Siguientes pasos

Hiperproliferación bacteriana intestinal (SIBO,

por sus siglas en inglés)

Abundancia relativa

Productos de degradación de proteínas

AGV

Butirato-n

Grasa fecal (total)

Methanobrevibacter smithii

• Confirmar con prueba de aire aspirado de

SIBO

Permeabilidad intestinal Inmunoglobulina secretora A

EPX

Akkermansia muciniphila

• Confirmar con evaluación de permeabilidad

intestinal

• Determinar la causa principal de la

permeabilidad

• Considerar una reparación o asistencia

gastrointestinal

• Considerar una prueba de anticuerpos

alimenticios IgG o IgE

Regulación errónea inmunológica/pérdida de

resiliencia

Inmunoglobulina secretora A <dl

EPX <dl

Bacterias y hongos PP

Bacterias beneficiosas

Diversas especies de bifidobacterium

Methanobrevibacter smithii y desulfovibrio

piger

Alta probabilidad de blastocystis hominis

• Evaluar la causa principal de la regulación

errónea inmunológica (como Perfil de estrés

de Adrenocortex)

• Considerar prebióticos o probióticos

• Considerar una prueba SIBO

11.

Referencias

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