MINISTÉRIO DA SAÚDE SECRETARIA DE CIÊNCIA, TECNOLOGIA E INSUMOS ESTRATÉGICOS. Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos

SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE Departamento de Atenção Especializada

PERGUNTAS FREQUENTES SOBRE A DISTRIBUIÇÃO DO GLIVEC®

E DO TRATAMENTO DA LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA E DO TUMOR DE ESTROMA

GASTRINTESTINAL NO ÂMBITO DO SUS Clique na pergunta para acessar a resposta:

NOVAS PERGUNTAS E RESPOSTAS ACRESCENTADAS NO DIA 05 DE MARÇO DE 2012

25) Por que foi necessário realizar a compra centralizada do Mesilato de Imatinibe (Glivec®) e fornecê-lo pelas secretarias estaduais de saúde, diretamente ou por meio de secretaria municipal de saúde? 26) Como foi calculado o quantitativo de Glivec® para cada hospital habilitado em oncologia? 27) Qual a frequência de distribuição do Glivec® pelo Ministério da Saúde? Para quem será distribuído esse medicamento? 28) O Ministério da Saúde fornecerá o Glivec® para todos os pacientes? 29) Após recebimento do Glivec® pelas secretarias estaduais de saúde, qual o procedimento a ser adotado? 30) De acordo com o quantitativo calculado pelo Ministério da Saúde há unidades habilitadas com um número de comprimidos insuficiente para tratar um paciente por mês. Qual o procedimento a ser adotado? 31) O hospital habilitado em oncologia no SUS ainda não recebeu nenhum quantitativo de Glivec®. Qual o procedimento a ser adotado? 32) O hospital habilitado em oncologia no SUS recebeu uma quantidade de Glivec® insuficiente ou superior a demanda. Qual o procedimento a ser adotado? 33) Haverá alguma alteração logística para os pacientes tratados com Glivec® após a centralização da compra pelo Ministério da Saúde? 34) Quais são as responsabilidades de cada gestor em relação ao fornecimento do Glivec®? 35) Como deverá ser realizado o controle do uso do medicamento pelo hospital prestador de serviços oncológicos ao SUS? 36) No hospital credenciado há uma demanda muito maior por comprimidos de 100mg. É

possível substituir 4 (quatro) comprimidos de 100mg por 1 (um) de 400mg? 37) O hospital habilitado em oncologia no SUS tem estoque de Glivec® adquirido antes da centralização da compra pelo Ministério da Saúde. Qual o procedimento a ser adotado? 38) Serviços Isolados de Quimioterapia podem receber o Glivec® das secretarias estaduais de saúde? 39) Após a aquisição centralizada do Glivec® pelo Ministério da Saúde houve alteração no valor dos procedimentos compatíveis a LMC e GIST? APAC da competência março de 2011 processadas no período de abril a junho será paga com que valor? 40) Caso queira adquirir o Glivec® com recursos próprios, qual o procedimento a ser adotado? 41) A quem devo submeter as dúvidas e sugestões sobre a distribuição do Glivec®?

NOVAS PERGUNTAS E RESPOSTAS ACRESCENTADAS NO DIA 13 DE MAIO DE 2011

42) Em caso de decisão judicial, como deverá ser feita a dispensação do medicamento Glivec® aos pacientes de GIST e LMC? 43) Qual a intolerância ao uso de comprimidos de 400mg de Mesilato de Imatinibe (Glivec)? E qual a conduta recomendada? 44) Qual o procedimento quanto aos medicamentos nilotinibe e dasatinibe referentes à segunda linha da quimioterapia da LMC? 45) Como fornecer o Glivec® para serviços isolados de quimioterapia?

NOVAS PERGUNTAS E RESPOSTAS ACRESCENTADAS NO DIA 02 DE JUNHO DE 2011

46) Pacientes com diagnóstico de GIST podem receber a dose de 800mg? 47) O Glivec® da compra centralizada pode ser fornecido para crianças? 48) Como devemos proceder com a entrada de novos pacientes, a saída de doentes antigos e os doentes de GIST e de LMC com resistência ao Glivec®?

NOVAS PERGUNTAS E RESPOSTAS ACRESCENTADAS NO DIA 19 DE SETEMBRO DE 2011

49) Em quais circunstâncias recomenda-se a redução da dose de 400mg/dia do Mesilato de Imatinibe (Glivec®) no tratamento do Estroma Gastrointestinal (GIST)? 50) Como foram estabelecidos os percentuais na produção de procedimentos de quimioterapia da LMC por fases de transformação (até 20%) e blástica (até 5%) e de 2ª linha (até 15%) constantes das portarias SAS 649/2008 e SAS 90/2011? 51) Quais as causas possíveis de um hospital não se enquadrar nesses percentuais? 52) O que as secretarias de saúde devem fazer com os respectivos hospitais com produção acima de 20 procedimentos mensais que não se enquadram nesses percentuais?

NOVAS PERGUNTAS E RESPOSTAS ACRESCENTADAS NO DIA 05 DE MARÇO DE 2012

53) O Glivec® já pode ser fornecido para casos de crianças e adolescentes? 54) Como se dá a informação de procedimentos da quimioterapia de LMC de crianças e adolescentes? 55) Como se dá a informação de procedimentos da quimioterapia de LLA PH+?

56) Qual a dose usualmente recomendada para crianças e adolescentes com LMC e qual a duração do tratamento? 57) Qual a dose usualmente recomendada para crianças e adolescentes com LLA PH+ e qual a duração do tratamento? 58) O Nilotinibe está protocolado como medicamento de segunda linha da LMC, já que ele é aprovado pela ANVISA e pela CITEC - Comissão de Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde?

59) Os percentuais de fases e de segunda linha para os procedimentos de LMC estabelecidos na Portaria SAS 122, de 13 de fevereiro de 2012, foram revogados pela Portaria SAS 90, de 15 de março de 2011? 60) Para analisar somente as críticas relacionadas à LMC, deve-se analisar a síntese de produção ou o relatório R0350LMC gerado pelo SIA?

NOVAS PERGUNTAS E RESPOSTAS ACRESCENTADAS NO DIA 08 DE MARÇO DE 2017

61) O Mesilato de Imatinibe adquirido pelo Ministério da Saúde pode ser fornecido para outras doenças além da LMC (quimioterapia para controle temporário) e do GIST (quimioterapia paliativa)?

62) Como está, hoje, estabelecido no SUS o tratamento de LMC?

63) Quais as portarias vigentes sobre a LMC e o GIST?

64) Quais as responsabilidade dos hospitais habilitados em oncologia no SUS com relação

aos medicamentos antineoplásicos, no caso de LMC, GIST e Síndrome Hipereosinofílica?

65) Como se deve dar o atendimento para a quimioterapia de 3ª linha de doentes com

LMC? 66) Quais as bases técnicas para a autorização, controle e auditoria da quimioterapia da LMC?

25) Por que foi necessário realizar a compra centralizada do Mesilato de Imatinibe (Glivec®) e fornecê-lo pelas secretarias estaduais de saúde, diretamente ou por meio de secretaria municipal de saúde? RESPOSTA: O mesilato de imatinibe foi incorporado no SUS, em 2001, para a quimioterapia da Leucemia Mieloide Crônica (LMC) em suas diversas fases (crônica, de transformação ou acelerada e blástica ou aguda) e, em 2002, para a quimioterapia do Tumor do Estroma Gastrointestinal (GIST), com base em protocolos terapêuticos específicos. A partir da identificação, em 2007, de problemas devidos ao aumento do preço desse medicamento cobrado aos hospitais ou serviços que atendiam os doentes pelo SUS, comprovou-se que não estava sendo cumprido o acordo feito em 2001 para o preço do Glivec®, e que também havia problemas relacionados com a codificação do procedimento de quimioterapia da LMC em fase crônica, informado como outros procedimentos de valor mais alto. Isso passou a gerar forte pressão sobre o Ministério da Saúde para o aumento dos valores dos respectivos procedimentos de quimioterapia da LMC e do GIST compatíveis com esse medicamento. A essa pressão, o MS respondia que o preço do Glivec® teria de baixar, e não subir (Para que se tenha uma idéia, os gastos federais do SUS com esses procedimentos tinham passado de R$ 26.277.501,00, em 2002, para R$ 261.112.271,50, em 2009, crescimento este crescente e que, a continuar assim, se tornaria insuportável para o SUS). Então, o Ministério da Saúde e o laboratório farmacêutico produtor entraram em um novo acordo para a redução progressiva do preço do Glivec®, com a aquisição centralizada e o fornecimento pelas secretarias de saúde aos hospitais do SUS. Para a redução do preço, foram levados em consideração os preços do mercado internacional – sempre por meio de quadros comparativos de preços praticados por mais de 20 países. Adicionalmente, para que as negociações fossem realizadas, o Ministério da Saúde articulou-se com o Conselho Nacional de Política Fazendária (Confaz) para a isenção dos impostos. A compra para 2011 será de cerca de aproximadamente R$ 192 milhões, e a economia total, de cerca de R$ 400 milhões, possibilitando o reinvestimento desses recursos no próprio SUS. Assim, o Ministério da Saúde centralizou a compra do mesilato de imatinibe (Glivec®) com o objetivo de reduzir o custo da quimioterapia da LMC e do GIST no âmbito do SUS e, principalmente, para aumentar o acesso da população brasileira a esse tratamento. A primeira distribuição desse medicamento realizada pela empresa Novartis aos almoxarifados centrais de todas as Secretarias Estaduais de Saúde ocorreu no final de março de 2011 para início do fornecimento aos pacientes a partir de 1º de abril de 2011. 26) Como foi calculado o quantitativo de Glivec® para cada hospital habilitado em oncologia? RESPOSTA: A compra centralizada e o fornecimento de Glivec® aos hospitais valem somente para quem tem o diagnóstico de Leucemia Mielóide Crônica (LMC) e do tumor do estroma gastrointestinal (GIST) e é atendido em hospital do SUS devidamente autorizado para assistência em oncologia ou onco-hematologia. Para outros tipos de uso de Glivec®, fora dos protocolos estabelecidos pelo Ministério da Saúde, a compra e o fornecimento deste medicamento continuam a ser da exclusiva responsabilidade do hospital. O Ministério da Saúde centralizou a compra do mesilato de imatinibe (Glivec®) com o objetivo de reduzir o custo do tratamento da LMC e GIST no âmbito do SUS e, principalmente, para aumentar o acesso da população ao tratamento. A primeira distribuição desse medicamento realizada pela empresa Novartis aos almoxarifados centrais de todas as Secretarias Estaduais de Saúde ocorreu no final de março de 2011 para início do fornecimento aos pacientes a partir de 1º e abril de 2011. Juntamente com os medicamentos, o Ministério da Saúde encaminhou um documento aos gestores estaduais (Ofício Circular Conjunto 01 DAF/SCTIE e DAE/SAS) listando todas as unidades habilitadas em oncologia em cada estado e a respectiva quantidade mensal do medicamento para cada unidade hospitalar habilitada.

O quantitativo de comprimidos (de 100mg e de 400mg) foi calculado pelo Departamento de Atenção Especializada (DAE) da Secretaria de Atenção à Saúde (SAS) do Ministério da Saúde (MS), levando-se em consideração a produção de APAC para cada procedimento compatível com o tratamento da LMC e do GIST aprovada no período de janeiro a dezembro de 2010, acrescido de 10%. Como o quantitativo foi calculado sem considerar as críticas no SIA/SUS previstas pela Portaria SAS/MS nº 90/2011 para ser aplicada automaticamente a partir de julho de 2011, os quantitativos encaminhados pelo MS serão suficientes para atendimento dos pacientes correspondentes às APAC devidamente registradas (todas as APAC vigentes foram automaticamente encerradas em 31 de março de 2011, devendo novas APAC ser registradas no SIA/SUS com os reais diagnósticos e, nos casos de LMC, fases e linhas quimioterápicas. 27) Qual a frequência de distribuição do Glivec® pelo Ministério da Saúde? Para quem será distribuído esse medicamento? RESPOSTA: A aquisição centralizada do Glivec® resultou de um contrato entre o Ministério da Saúde e Novartis, detentora do registro do medicamento. Nesse contrato, a empresa responsabiliza-se a entregar o medicamento em todos os almoxarifados estaduais, a partir de uma pauta enviada à empresa pelo Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde (DAF/SCTIE). A frequência de distribuição varia de acordo com a apresentação do medicamento (100mg ou 400mg) conforme mostrado abaixo:

Glivec® 100mg

Parcela Prazo máximo de entrega aos estados

Status

1ª Imediato Já distribuído a todos os estados 2ª Até 1/5/2011 Em processo de finalização da distribuição 3ª Até 1/7/2011 4ª Até 1/9/2011 5ª Até 1/11/2011 6ª Até 1/1/2012 Glivec® 400mg

Parcela Prazo máximo de entrega aos estados

Status

1ª Imediato Já distribuído a todos os estados 2ª Até 5/4/2011 Já distribuído a todos os estados 3ª Até 1/5/2011 4ª Até 1/7/2011 5ª Até 1/9/2011 6ª Até 1/11/2011 7ª Até 1/1/2012

De acordo com as informações encaminhadas aos estados por meio do Ofício Circular Conjunto 01 DAF/SCTIE e DAE/SAS, de 28 de fevereiro de 2011, e do Ofício Circular Conjunto 02 DAF/SCTIE e DAE/SAS de 29 de março de 2011, os quantitativos entregues em cada uma as parcelas acima serão suficientes para atendimento dos seguintes períodos: Glivec® 100mg: Os quantitativos distribuídos serão suficientes para atendimento de um (01) mês, ou seja, o Ministério da Saúde realizará distribuições mensais.

Glivec® 400mg: A primeira distribuição realizada no final de março de 2011 será suficiente para atendimento de três meses. A segunda entrega realizada em abril e 2011 será suficiente para atendimento de mais dois meses. 28) O Ministério da Saúde fornecerá o Glivec® para todos os pacientes? RESPOSTA: O Glivec® adquirido pelo Ministério da Saúde e distribuído pela empresa Novartis aos almoxarifados estaduais inicialmente teve o objetivo de tratar os pacientes com Leucemia Mielóide Crônica ou Tumor do Estroma Gastrointestinal que apresentem os critérios de elegibilidade preconizados no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para essas doenças (respectivamente a Portaria SAS 649/2008 e a Portaria GM 1.655/2002) e tratados em hospitais habilitados em oncologia no SUS. Com a aprovação pela ANVISA do Mesilato de Imatinibe para uso por crianças e adolescentes, o Ministério da Saúde, após as consultas públicas SAS no 2 e no 4, de 25 de novembro de 2011, estabeleceu as Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas - Tratamento da Leucemia Mielóide Crônica de Criança e Adolescente com Mesilato de Imatinibe, por meio da Portaria SAS nº 114, e as Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas - Tratamento da Leucemia Aguda Cromossoma Philadelphia positivo (LLA Ph+), por meio da Portaria SAS nº 115, ambas de 10 de fevereiro de 2012, respaldando o fornecimento de Glivec® para casos de crianças e adolescentes com estas doenças. Assim, os quantitativos do medicamento encaminhados pelo Ministério da Saúde não devem ser utilizados para outra população diferente dessa descrita acima. O hospital preenche APAC com os procedimentos de quimioterapia de adulto registráveis em APAC compatíveis com o Glivec®:

CÓDIGO PROCEDIMENTO 03.04.02.031-1

Quimioterapia paliativa do Tumor do Estroma Gastrintestinal avançado

03.04.03.009-0

Quimioterapia da Leucemia Mieloide Crônica em Fase Blástica – Marcador positivo - Sem fase crônica ou de transformação anterior - 1ª linha

03.04.03.011-2

Quimioterapia da Leucemia Mieloide Crônica em Fase Crônica - Marcador positivo - 1ª linha

03.04.03.015-5

Quimioterapia da Leucemia Mieloide Crônica em Fase de Transformação - Marcador positivo – Sem fase crônica anterior - 1ª linha

Quanto às crianças e adolescentes: a) Uso isolado de Imatinibe em LMC em fase crônica, de transformação ou blástica de

criança ou adolescente – O Imatinibe é fornecido ao hospital e informado ao Ministério da Saúde pela secretaria estadual de saúde (ou sua regional), que recebe os nomes dos doentes do hospital. O hospital não preenche APAC, e o atendimento pode ser registrado pelo hospital como 03.01.01.007-2 - Consulta Médica em Atenção Especializada.

b) Uso combinado de Imatinibe em LMC-fase blástica de criança ou adolescente - O Imatinibe é fornecido ao hospital e informado ao Ministério da Saúde pela secretaria estadual de saúde (ou sua regional), que recebe os nomes dos doentes do hospital. O hospital preenche APAC com procedimento de Quimioterapia de Câncer na Infância e Adolescência para a quimioterapia além do Imatinibe.

c) Uso combinado de Imatinibe em LLA Ph+ de criança ou adolescente – O mesmo que em b).

Ver as Perguntas e Respostas 11, 23, 30 e 31.

29) Após recebimento do Glivec® pelas secretarias estaduais de saúde, qual o procedimento a ser adotado? RESPOSTA: Após a entrada do medicamento no almoxarifado central dos estados, os gestores estaduais devem distribuí-lo, direta ou por meio das respectivas secretarias municipais de saúde, aos hospitais habilitados em oncologia no SUS, de acordo com a listagem das quantidades do medicamento informadas por hospital pelo Ministério da Saúde por meio do Ofício Circular Conjunto 01 DAF/SCTIE e DAE/SAS de 28 de fevereiro de 2011 e Ofício Circular Conjunto 02 DAF/SCTIE e DAE/SAS de 29 de março de 2011. Atentar para o fato de que essa logística é de responsabilidade dos gestores estaduais e municipais (quando for o caso) e deve ocorrer de acordo com a característica de cada estado. Ela deve ocorrer da melhor maneira possível no sentido de não provocar desabastecimento dos hospitais e, consequentemente, prejuízos aos pacientes. Como o Ministério da Saúde encaminhou o Glivec® 400mg para mais de um mês de cobertura, a frequência de distribuição para os hospitais habilitados pode ocorrer mensalmente ou por um período maior. 30) De acordo com o quantitativo calculado pelo Ministério da Saúde há unidades habilitadas com um número de comprimidos insuficiente para tratar um paciente por mês. Qual o procedimento a ser adotado? RESPOSTA: Reitera-se que os quantitativos de Glivec® para cada hospital habilitado em Oncologia no SUS nos estados foi calculado de acordo com os números de procedimentos correspondentes às APAC aprovadas no período de janeiro a dezembro de 2010, acrescido de 10%. Nesse cálculo, certamente foram incluídos os procedimentos de APAC dos estabelecimentos que realizaram poucos procedimentos nesse período; por isso, aparecem no SIA/SUS com um número reduzido de comprimidos. Nessas situações, o gestor estadual ou municipal deve certificar se aquele estabelecimento específico ainda realiza procedimentos compatíveis com LMC e GIST pata tratamento com Glivec®, e conforme os Protocolos estabelecidos pelo Ministério da Saúde, e em que quantidade. Assim, os quantitativos do medicamento (100mg e 400mg) devem ser informados a lmc@saude.gov.br para serem ajustados conforme essa informação. Em linhas gerais, o gestor estadual deveria solicitar e compilar uma lista de todos os pacientes cadastrados em cada hospital do SUS habilitado em oncologia, com as devidas fases da doença e dose do medicamento. A partir dessas informações, os medicamentos devem ser encaminhados aos respectivos hospitais. Ressalta-se que as caixas de Glivec® contendo 60 comprimidos (Glivec® 100mg) ou 30 comprimidos (Glivec® 400mg) não devem ser fracionadas nos almoxarifados. [Uma vez que nem todos os gestores estaduais ou municipais do SUS providenciaram esse cadastramento, o Ministério da Saúde passou a levantar esse cadastro diretamente com os hospitais, conforme o Ofício-Circular Conjunto 03/2011 DAF/SCTIE e DAE/SAS de 04 de abril de 2011.] 31) O hospital habilitado em oncologia no SUS ainda não recebeu nenhum quantitativo de Glivec®. Qual o procedimento a ser adotado? RESPOSTA: O início da distribuição do Glivec® ocorreu no final de março de 2011 para atendimento dos pacientes de LMC e GIST a partir de 1º de abril de 2011. Caso o hospital sendo habilitado em oncologia no SUS e tenha doentes de LMC ou GIST sob tratamento, não tenha recebido o medicamento, o responsável pelo serviço de oncologia do hospital deve entrar em contato com o gestor estadual da Assistência Farmacêutica, cujos contatos, endereços e telefones estão disponíveis no Portal do DAF/MS (www.saude.gov.br/medicamentos). [Ressalta-se que para outros tipos de uso de Glivec®, fora dos protocolos estabelecidos pelo Ministério da Saúde, a compra e o fornecimento deste medicamento continuam a ser da exclusiva responsabilidade do hospital].

32) O hospital habilitado em oncologia no SUS recebeu uma quantidade de Glivec® insuficiente ou superior a demanda. Qual o procedimento a ser adotado? RESPOSTA: Em primeiro lugar, verificar se os doentes de LMC estão devidamente classificados em suas respectivas reais fases de LMC e linha quimioterápica, conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas estabelecidos na Portaria SAS 649/2008. Em segundo lugar, verificar se os casos não foram indevidamente codificados no SIA/SUS (fase crônica codificada como procedimento de fase de transformação ou blástica; ou 1ª linha codificada como 2ª linha). Em terceiro lugar, verificar se 04 comprimidos de 100mg de Imatinibe não estão sendo usados no lugar de 01 comprimido de 400mg. Em quarto lugar, excluir da necessidade do hospital os doentes em uso de Imatinibe fora dos Protocolos estabelecidos (menores de 19 anos e casos com indicações de Imatinibe que não as protocoladas) – nestes casos, o hospital deve conduzir-se como antes da compra centralizada pelo Ministério da Saúde e o fornecimento pelas secretarias de saúde, e como o faz para as demais quimioterapias: adquire e fornece o medicamento diretamente aos doentes. Lembrar que doses menores de 400mg por dia aumentam o número de comprimidos recebidos e doses maiores do que 600mg por dia o aumenta. [Como mencionado antes, o Ministério da Saúde passou a levantar o cadastro diretamente com os hospitais, conforme o Ofício Circular Conjunto 03/2011 DAF/SCTIE e DAE/SAS de 04 de abril de 2011, para adequar a informação e criar um cadastro dos doentes, a ser mensalmente atualizado.] 33) Haverá alguma alteração logística para os pacientes tratados com Glivec® após a centralização da compra pelo Ministério da Saúde? RESPOSTA: A aquisição centralizada do Glivec® teve o objetivo de reduzir os custos e de ampliar o acesso ao tratamento pelas pessoas atendidas no âmbito do SUS. Para os pacientes não deverá ocorrer nenhuma alteração logística, ou seja, o medicamento deverá estar disponível no mesmo hospital habilitado em oncologia no SUS em que o paciente já era atendido e recebia o Glivec®, antes da alteração dos processos. Além disso, sugere-se que os novos pacientes sejam direcionados para os hospitais já habilitados em oncologia no SUS no sentido de otimizar o atendimento dos doentes e facilitar a logística de fornecimento do medicamento. 34) Quais são as responsabilidades de cada gestor em relação ao fornecimento do Glivec®? RESPOSTA: Para operacionalizar a distribuição do Glivec® é fundamental uma articulação entre a Alta Complexidade (ou o Controle e Avaliação, se for o caso) e a Assistência Farmacêutica, na secretaria estadual ou municipal de saúde. Nesse processo, as responsabilidades de cada um são as seguintes: Ministério da Saúde: a) Manter o contrato com a empresa fornecedora; b) Garantir o abastecimento dos almoxarifados estaduais; c) Garantir uma adequada comunicação com os gestores estaduais da Assistência Farmacêutica; d) Realizar o monitoramento e controle do uso do medicamento Glivec®; e) Avaliar as solicitações para o fornecimento do medicamento para hospitais habilitados em oncologia que não se encontravam na relação anterior; f) Manter atualizada as informações para toda a sociedade, tais como os gestores estaduais de Assistência Farmacêutica, a Alta Complexidade (ou o Controle e Avaliação) estadual e municipal, hospitais habilitados e pacientes. Gestores estaduais da Assistência Farmacêutica:

a) Realizar a distribuição do medicamento para os hospitais habilitados em oncologia no SUS, diretamente ou por meio das respectivas secretarias municipais de saúde; b) Manter uma lista atualizada com o cadastro de todos os pacientes em tratamento com o Glivec®, com endereço dos mesmos e informações sobre a fase da doença, dose diária e linha quimioterápica; c) Avaliar os pedidos de complementação de comprimidos de Glivec® a partir da lista atualizada de pacientes; d) Garantir uma adequada comunicação com a Alta Complexidade (ou o Controle e Avaliação, se for o caso) estadual e com os responsáveis pela oncologia/hematologia em cada hospital habilitado em oncologia no SUS; e) Quando pertinente, solicitar informações sobre a distribuição do Glivec® para o Ministério da Saúde por meio do email lmc@saude.gov.br . Gestores dos hospitais habilitados no SUS: a) Garantir o tratamento dos pacientes de LMC e GIST de acordo com as recomendações do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde para estas doenças (respectivamente, Portaria SAS 649/2008 e Portaria GM 1.655/2002); b) Manter o gestor estadual da Assistência Farmacêutica atualizado com o cadastro de todos os pacientes em tratamento com o Glivec®, com endereço dos mesmos e informações sobre a fase da doença, dose diária e linha quimioterápica; c) Quando necessitar, solicitar informações sobre a distribuição do Glivec® para o gestor estadual da Assistência Farmacêutica e não para o Ministério da Saúde. 35) Como deverá ser realizado o controle do uso do medicamento pelo hospital prestador de serviços oncológicos ao SUS? RESPOSTA: Somente os hospitais habilitados em oncologia no SUS que atendem doentes de LMC e GIST se incluem na relação para o fornecimento de Glivec® comprado centralizadamente pelo Ministério da Saúde e distribuído para as secretarias estaduais de saúde. Para outros tipos de uso de Glivec®, fora dos protocolos estabelecidos pelo Ministério da Saúde, a compra e o fornecimento deste medicamento continuam a ser da exclusiva responsabilidade do hospital. Doentes novos de GIST e LMC devem ser encaminhados para os hospitais habilitados em oncologia no SUS que já atendem doentes com estas neoplasias. O cadastro dos doentes de LMC e GIST deverá ser mensalmente atualizado. Auditorias analíticas deverão ser regulares (as críticas no SIA/SUS, limitando os percentuais de procedimentos de fase de transformação e blástica e da quimioterapia de 2ª linha da LMC) e auditorias operativas devem ser realizadas sempre que indicadas.

Ver as Perguntas e Respostas 4, 23, 30 e 31. 36) No hospital credenciado há uma demanda muito maior por comprimidos de 100mg. É possível substituir 4 (quatro) comprimidos de 100mg por 1 (um) de 400mg? RESPOSTA: Sim. De acordo com o Protocolo Clínico e Diretriz Terapêutica do Ministério da Saúde para LMC e GIST, a maioria das situações clínicas requer uma dose diária de 400mg de Glivec®. Assim, lembra-se que quatro (04) comprimidos de 100mg equivalem a um (01) comprimido de 400mg que, além de ser mais confortável para os pacientes, também reduz a demanda pela apresentação de 100mg. Portanto, o Ministério da Saúde recomenda que os esquemas posológicos fracionados com a apresentação de 100mg devem ser substituídos por esquemas que utilizam apenas um comprimido de Glivec® 400mg/dia, sendo raros os casos que necessitam de fracionamento desta dose.

37) O hospital habilitado em oncologia no SUS tem estoque de Glivec® adquirido antes da centralização da compra pelo Ministério da Saúde. Qual o procedimento a ser adotado? RESPOSTA: Nessa situação, recomenda-se que o hospital, além de utilizar o medicamento para tratamento dos seus pacientes, informe ao gestor estadual os estoques existentes para que o mesmo não envie medicamento no período estimado para o uso do estoque. Após o consumo desse estoque existente, o gestor estadual da Assistência Farmacêutica retomará automaticamente o fornecimento do medicamento. Ressalta-se que o quantitativo de medicamento existente no estoque dos hospitais habilitados em oncologia no SUS, após o início do fornecimento do Glivec® pelo Ministério da Saúde, não será passível de pagamento pelo gestor federal. Caso haja um estoque representativo, comunicar ao Ministério da Saúde pelo email lmc@saude.gov.br. 38) Serviços Isolados de Quimioterapia podem receber o Glivec® das secretarias estaduais de saúde? RESPOSTA: Não. Não há mais Serviços Isolados de Quimioterapia habilitados no SUS. Os doentes de GIST ou LMC que porventura estejam sendo atendidos em clínica isolada e precisam receber Glivec® deverão ser encaminhados para um hospital habilitado em oncologia no SUS conforme a regulação da Secretaria Municipal ou Secretaria Estadual de Saúde. 39) Após a aquisição centralizada do Glivec® pelo Ministério da Saúde houve alteração no valor dos procedimentos compatíveis a LMC e GIST? APAC da competência março de 2011 processadas no período de abril a junho será paga com que valor? RESPOSTA: Sim, pois foi excluído o valor correspondente ao medicamento dos procedimentos de quimioterapia do GIST e de 1ª linha da LMC, ficando o correspondente ao valor do atendimento (R$ 17,00). Lembra-se que o doente ambulatorial de LMC é assintomático, e que o seu atendimento pode resultar em muitos outros procedimentos, como diversos exames laboratoriais, mielograma, biópsia de medula óssea, exames de imagem, internação por intercorrências, internação para quimioterapia ou internação para cuidados. Veja no Art. 5º da Portaria SAS/MS nº 90/2011 que: “As APAC referentes às competências Janeiro/2011, Fevereiro/2011 e Março/2011, mesmo apresentadas no SIA/SUS a partir da competência Abril/2011, terão seus valores de referência da competência mantidos, respeitando a regra de apresentação de produção retroativa no SIA/SUS”. 40) Caso queira adquirir o Glivec® com recursos próprios, qual o procedimento a ser adotado? RESPOSTA: Caso os gestores estaduais ou municipais do SUS precisem adquirir o medicamento Glivec® para condição diversa daquela definida pelo SUS, devem contatar a empresa Novartis, que comprometeu-se em vender o produto no preço praticado pelo Ministério da Saúde, ou seja, R$ 20,60 por comprimido de 100mg e R$ 82,40 por comprimido de 400mg. Para esses casos, os investimentos financeiros deverão ocorrer por conta do orçamento estadual ou municipal, não sendo passível de ressarcimento pelo Ministério da Saúde. 41) A quem devo submeter as dúvidas e sugestões sobre a distribuição do Glivec®? RESPOSTA: Para facilitar a comunicação, sugerimos o seguinte fluxo: Dúvidas dos hospitais habilitados: Devem ser encaminhadas aos gestores estaduais ou municipais da Assistência

Farmacêutica ou da Alta Complexidade (ou do Controle e Avaliação, se for o caso) estadual utilizando-se da lista de contatos disponível no endereço eletrônico www.saude.gov.br/medicamentos. Dúvidas dos gestores estaduais da Assistência Farmacêutica: Dúvidas ainda não esclarecidas nesta lista de perguntas e respostas ou por outro meio de comunicação, por exemplo, dos Ofícios Circulares específicos sobre o tema encaminhados pelo Ministério da Saúde, devem ser encaminhadas pelo email lmc@saude.gov.br . Dúvidas dos usuários do SUS: O médico prescritor, o farmacêutico ou o diretor do hospital deverão esclarecer as dúvidas dos usuários, podendo consultar a Assistência Farmacêutica estadual ou municipal ou outro setor da respectiva Secretaria Estadual de Saúde, caso necessite (ver os contatos na relação disponível neste sítio eletrônico). Além disso, o usuário do SUS poderá encaminhar as suas perguntas, sugestões ou críticas por meio dos contatos da Ouvidoria, que são: 0800-61-1997 e o Fale Conosco (www.saude.gov.br no link “fale conosco” ou “ouvidoria”). 42) Em caso de decisão judicial, como deverá ser feita a dispensação do medicamento Glivec® aos pacientes de GIST e LMC? RESPOSTA: 1. Ações judiciais para tratamento de LMC/GIST em municípios sem estabelecimentos credenciados em oncologia: No âmbito do SUS, o tratamento de qualquer tipo de câncer deve ser feito em hospitais credenciados no SUS e habilitados em Oncologia como Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (UNACON) ou como Centro de Alta Complexidade em Oncologia (CACON). Assim, tais doentes devem ser encaminhados para matrícula e tratamento em um desses hospitais para ter acesso ao Imatinibe (hoje, com fornecimento pelo próprio hospital que o recebe da secretaria de saúde). [Aproveita-se a oportunidade para ressaltar que qualquer outro antineoplásico que não o Imatinibe continua padronizado, adquirido e fornecido pelo hospital. O Imatinibe só pode ser destinado pela secretaria estadual de saúde a doentes, do SUS, com diagnóstico de GIST e LMC atendidos por hospital (e não clínica ou hemocentro), que seja credenciado pelo SUS e habilitado em Oncologia.] 2. Ações judiciais para tratamento de outras doenças com Imatinibe, ou indicações diversas do protocolo do Ministério da Saúde (LLA, GIST com finalidade adjuvante, crianças e adolescentes com LMC): No âmbito do SUS, o tratamento de qualquer tipo de câncer deve ser feito em hospitais credenciados no SUS e habilitados em Oncologia como Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (UNACON) ou como Centro de Alta Complexidade em Oncologia (CACON). Neles, o atendimento destes casos continua exatamente como antes, em que a conduta diagnóstica e terapêutica é de exclusiva responsabilidade do hospital, que padroniza, adquire e fornece o(s) antineoplásico(s) correspondente(s). 43) Qual a intolerância ao uso de comprimidos de 400mg de Mesilato de Imatinibe (Glivec)? E qual a conduta recomendada? RESPOSTA: Hospitais que tratam doentes de GIST e LMC, consultados especificamente sobre a intolerância ao uso do comprimido de 400mg, não têm essa questão como relevante. O laboratório fabricante do Glivec®, também consultado, informa que até o momento não foi identificado nenhum estudo ou evidência científica que sugira intolerância da apresentação de um comprimido de 400mg comparado a quatro comprimidos de 100mg, pois o sal e os excipientes são os mesmos. No entanto, o comprimido de 400 mg é maior que o de 100 mg e tem o dobro do tamanho e espessura, o que pode ser um

problema para pacientes com dificuldade de deglutição. Porém, existe para esses pacientes a possibilidade de dissolução do comprimido em água ou suco de maçã (orientação dada na bula), o que elimina esse problema. Na bula para profissionais de saúde, encontra-se igualmente a orientação da diluição para estes casos. Da mesma forma, consta na bula a orientação da mudança da dose em caso de efeitos adversos para 300 mg/dia. Também há de se considerar, em termos farmacocinéticos, o efeito do fracionamento da dose do Mesilato de Imatinibe (Glivec®) para 200mg por tomada sobre a ação do medicamento nas células tumorais. Assim, a recomendação é que os comprimidos de 400mg sejam utilizados em todos os doentes com dose diária de 400mg e de 600mg, bem como nos eventuais casos de dose diária de 800mg. Conforme consta no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da LMC do adulto (Portaria SAS 649/2008), a dose mínima diária é de 300mg. 44) Qual o procedimento quanto aos medicamentos nilotinibe e dasatinibe referentes à segunda linha da quimioterapia da LMC? RESPOSTA: Em 2008, após registro do dasatinibe pela ANVISA (dezembro/2007) e recomendação pela Comissão para Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde-CITEC (outubro/2008), o Ministério da Saúde estabeleceu o uso no SUS do Dasatinibe para a quimioterapia de 2ª linha da LMC (Portaria SAS/MS 649/2008). O Nilotinibe não consta deste Protocolo. [Aproveita-se a oportunidade para ressaltar que todos os procedimentos de quimioterapia de GIST e da LMC do adulto (mesmo os compatíveis com o Imatinibe - ver os procedimentos na Portaria SAS 90, de 15/03/2011) continuam a ter de ser autorizados e informados no APAC-SIA-SUS, sendo que os procedimentos de quimioterapia da LMC para controle hematológico (independente da fase) e de 2ª e de 3ª linhas (para cada fase) devem ter os medicamento(s) adquirido(s) e fornecido(s) pelos hospitais.]

Ver a Pergunta e Resposta 34. 45) Como fornecer o Glivec® para serviços isolados de quimioterapia? RESPOSTA: Inexiste no SUS serviço isolado de quimioterapia reconhecido ou habilitado pelo Ministério da Saúde. O hospital habilitado em Oncologia que integrou clínica isolada de quimioterapia antes existente no SUS é o responsável pelos doentes atendidos no âmbito do complexo hospitalar e também pelo recebimento e dispensação do Glivec® fornecido pelo Ministério da Saúde para esses doentes. O hospital deve receber o Glivec® e responder pelos doentes. 46) Pacientes com diagnóstico de GIST podem receber a dose de 800mg? RESPOSTA: O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do GIST (Portaria GM/MS 1.655/2002) não indica escalonamento de dose do Imatinibe. Essa indicação ainda é controversa, tanto que é recomendada na Europa, mas experimental nos Estados Unidos (cf.: Cancer, 2010;116(8):1847-58). Segundo a ESMO (Europa) e a NCCN (Estados Unidos), entidades não governamentais, que, a exemplo da AMB (Brasil), lidam com diretrizes e não com protocolos, há dois grupos de doentes de GIST que poderiam lograr benefício transitório (mediana de 4 meses de doença estável) com o uso de 800mg/dia: 1) casos onde há mutação no exon 9 do gene KIT e 2) pacientes com progressão de doença após a dose inicial de imatinibe. O PCDT encontra-se em fase de revisão, que considera as evidências científicas. Salienta-se que um tratamento estabelecido jamais deixará de ser válido e um PCDT vigente deverá ser observado até que um novo lhe venha substituir, traga-lhe ou não alteração.

47) O Glivec® da compra centralizada pode ser fornecido para crianças? RESPOSTA: Com a aprovação pela ANVISA do Mesilato de Imatinibe para uso por crianças e adolescentes, o Ministério da Saúde, após as consultas públicas SAS no 2 e no 4, de 25 de novembro de 2011, estabeleceu as Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas - Tratamento da Leucemia Mielóide Crônica de Criança e Adolescente com Mesilato de Imatinibe, por meio da Portaria SAS nº 114, e as Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas - Tratamento da Leucemia Aguda Cromossoma Philadelphia positivo (LLA Ph+), por meio da Portaria SAS nº 115, ambas de 10 de fevereiro de 2012, respaldando-se, assim, o fornecimento de Glivec® para casos de crianças e adolescentes com estas doenças.

Ver as Perguntas e Respostas 4, 11, 29, 30 e 31, 32 e 33. 48) Como devemos proceder com a entrada de novos pacientes, a saída de doentes antigos e os doentes de GIST e de LMC com resistência ao Glivec®? RESPOSTA: A relação de doentes, no modelo da planilha já encaminhada a todos os hospitais no mês de abril, deverá ser encaminhada pelo hospital para a Assistência Farmacêutica da respectiva Secretaria Estadual de Saúde, que, em conjunto com o Departamento de Assistência Farmacêutica do Ministério da Saúde, adequarão o novo quantitativo de comprimidos de 100mg e de 400mg de Glivec®. 49) Em quais circunstâncias recomenda-se a redução da dose de 400mg/dia do Mesilato de Imatinibe (Glivec®) no tratamento do Estroma Gastrointestinal (GIST)? RESPOSTA: Embora os inibidores de tirosino-quinases (classe farmacológica do Imatinibe) sejam relativamente muito bem tolerados, apresentando efeitos adversos que na maioria das vezes podem ser controlados sem redução de dose ou interrupção do tratamento, recomenda-se que, nos casos que apresentam toxicidade mais significativa, a dose seja adaptada/individualizada, levando em consideração a tolerabilidade do paciente e a eficácia do tratamento. Nos casos em que a dose não pode ser a preconizada (400mg), a dose ideal é aquela que consegue equilibrar eficácia com as reações adversas. Em pacientes com maior chance de apresentar toxidade, é comum iniciar com dose inferior a 400mg, embora não exista recomendação na literatura para isso. Exemplo: Inicia-se numa dose inferior a 400mg (v.g. 300mg) e, se o paciente tolerar bem, aumenta-se a dose para 400mg e vai se reavaliando a tolerabilidade. Sabe-se que alguns pacientes, por características constitucionais ou devido à idade avançada, metabolizam o Imatinibe de uma forma menos eficaz e por isso apresentam mais efeitos adversos com dose padrão. Outra situação em que isso ocorre, no caso uma situação adquirida, é o uso concomitante de medicamentos que inibem as enzimas que metabolizam o Imatinibe, fazendo então com que ele seja metabolizado ou eliminado mais lentamente e aumentando, portanto, o risco resumido do paciente apresentar reações adversas. Nestes casos, recomenda-se a substituição da medicação concomitante, quando possível, mas, se a manutenção desta for indispensável, a redução da dose do imatinibe. Em qualquer circunstância, o Imatinibe só deve ser mantido, qual a dose tolerada, na ausência de progressão tumoral. 50) Como foram estabelecidos os percentuais na produção de procedimentos de quimioterapia da LMC por fases de transformação (até 20%) e blástica (até 5%) e de 2ª linha (até 15%) constantes das portarias SAS 649/2008 e SAS 90/2011? RESPOSTA: O cálculo dos percentuais dos procedimentos de quimioterapia da LMC em fase de transformação, em fase blástica e de 2ª linha é feito com base na soma das frequências dos 09 procedimentos a seguir relacionados (não se incluindo entre eles, portanto, o 03.04.03.007-4 Quimioterapia de Leucemia Mielóide Crônica emqualquer fase (ControleSangüíneo), 03 por fase, cada um com 03 linhas:

03.04.03.011-2 Quimioterapia de Leucemia Mielóide Crônica em Fase Crônica – MarcadorPositivo - 1ª linha 03.04.03.022-8 Quimioterapia de Leucemia Mielóide Crônica em Fase Crônica – Marcador Positivo – 2ª linha 03.04.03.012-0 Quimioterapia de Leucemia Mielóide Crônica em FaseCrônica – MarcadorPositivo – 3ª linha 03.04.03.015-5 Quimioterapia de Leucemia Mielóide Crônica em Fase de Transformação – Marcador Positivo – sem fasecrônica anterior - 1ª linha 03.04.03.014-7 Quimioterapia de Leucemia Mielóide Crônica em Fase de Transformação – Marcador positivo - 2ª linha 03.04.03.013-9 Quimioterapia de leucemia mielóide crônica em fase de transformação – Marcador positivo – 3ª Linha 03.04.03.009-0 Quimioterapia de Leucemia Mielóide Crônica em Fase Blástica - MarcadorPositivo – sem fasecrônica ou de transformação anterior - 1ª linha 03.04.03.008-2 Quimioterapia de Leucemia Mielóide Crônica em Fase Blástica – Marcador Positivo - 2ª linha 03.04.03.010-4 Quimioterapia de leucemia mielóide crônica em fase blástica – marcador positivo – 3ª linha Ressalta-se que, pela Portaria SAS 90, de 15/03/2011, a crítica no APAC-SIA-SUS baseada nesses percentuais só se aplica aos hospitais com produção mensal acima de 20 procedimentos de quimioterapia da LMC.

Ver as Perguntas e Respostas 35 e 36.

51) Quais as causas possíveis de um hospital não se enquadrar nesses percentuais? RESPOSTA: 1- Concentração de doentes em fases mais avançadas da LMC (de transformação e blástica) ou em 2ª linha, por regulação assistencial deficiente (que permita seleção de doentes por outros hospitais); 2- Inobservância aos critérios de classificação do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas estabelecido pela Portaria SAS 649, de 11/11/2008, para a classificação da fase de transformação, de intolerância ou de resistência ou progressão tumorais. 3- Codificação indevida de um caso de LMC, nessas fases ou linha.

Ver a Pergunta e Resposta 35. 52) O que as secretarias de saúde devem fazer com os respectivos hospitais com produção acima de 20 procedimentos mensais que não se enquadram nesses percentuais? RESPOSTA: 1) Proceder a uma auditoria operativa, de modo a verificar se a codificação dos procedimentos de quimioterapia da LMC correspondem realmente aos dados de prontuário. 2) Orientar os hospitais para a correção dos respectivos dados no APAC-SIA-SUS. 3) Informar, pelo lmc@saude.gov.br, os hospitais cujos dados estão conformes, mas em percentuais acima dos estabelecidos para a crítica no APAC-SIA-SUS. 4) Com a consolidação dos dados recebidos, o Ministério da Saúde analisará a necessidade de ajustar, ou não, esses percentuais. Assim, quanto maior for a agilidade dos próprios hospitais na revisão dos seus casos e correção dos registros no APAC-SIA-SUS e da auditoria das suas respectivas Secretarias de Saúde, mais rapidamente será feita essa análise. Lembrar que uma APAC pode ser apresentada até 4 meses da autorização, contando com o mês do processamento.

Ressalta-se que, pela Portaria SAS 122, de 13/02/2012, a análise das glosas no APAC-SIA-SUS baseada nesses percentuais deve considerar todos os hospitais com qualquer produção de procedimentos de quimioterapia de LMC, e não mais somente acima de 20 procedimentos de quimioterapia da LMC.

Ver as Perguntas e Respostas 35 e 36. 53) O Glivec® já pode ser fornecido para casos de crianças e adolescentes? RESPOSTA: Sim. Com a aprovação pela ANVISA do Mesilato de Imatinibe para uso por crianças e adolescentes, o Ministério da Saúde, após as consultas públicas SAS no 2 e no 4, de 25 de novembro de 2011, estabeleceu as Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas - Tratamento da Leucemia Mielóide Crônica de Criança e Adolescente com Mesilato de Imatinibe, por meio da Portaria SAS nº 114, e as Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas - Tratamento da Leucemia Aguda Cromossoma Philadelphia positivo (LLA Ph+), por meio da Portaria SAS nº 115, ambas de 10 de fevereiro de 2012, respaldando-se, assim, o fornecimento de Glivec® para casos de crianças e adolescentes com estas doenças.

Ver as Perguntas e Respostas 4, 11, 23, 30, 31, 32 e 33. 54) Como se dá a informação de procedimentos da quimioterapia de LMC de crianças e adolescentes? RESPOSTA: a) Uso isolado de Imatinibe em LMC em fase crônica, de transformação ou blástica de criança ou adolescente – O Imatinibe é fornecido ao hospital e informado ao Ministério da Saúde pela secretaria estadual de saúde (ou sua regional), que recebe os nomes dos doentes do hospital. O hospital não preenche APAC, e o atendimento pode ser registrado pelo hospital como 03.01.01.007-2 - Consulta Médica em Atenção Especializada. b) Uso combinado de Imatinibe em LMC-fase blástica de criança ou adolescente - O Imatinibe é fornecido ao hospital e informado ao Ministério da Saúde pela secretaria estadual de saúde (ou sua regional), que recebe os nomes dos doentes do hospital. O hospital preenche APAC com procedimento de Quimioterapia de Câncer na Infância e Adolescência para a quimioterapia além do Imatinibe.

Ver as Perguntas e Respostas 4, 11 e 23. 55) Como se dá a informação de procedimentos da quimioterapia de LLA PH+?

RESPOSTA: Em caso de LLA Ph+ de criança ou adolescente o uso de Imatinibe é combinado. O Imatinibe é fornecido ao hospital e informado ao Ministério da Saúde pela secretaria estadual de saúde (ou sua regional), que recebe os nomes dos doentes do hospital. O hospital preenche APAC com procedimento de Quimioterapia de Câncer na Infância e Adolescência para a quimioterapia além do Imatinibe.

Ver as Perguntas e Respostas 4, 11 e 23.

56) Qual a dose usualmente recomendada para crianças e adolescentes com LMC e qual a duração do tratamento?

RESPOSTA: Após controle hematológico, com o uso da Hidroxiuréia por via oral na dose de 30-40mg/kg/dia, com ajustes da dose de acordo com a redução da leucometria global para aproximadamente 20.000/mm3, indica-se o Mesilato de Imatinibe nas seguintes posologias(3):

- LMC-Fase Crônica – 300mg/m2/dia (com arredondamento de dose para a centena mais próxima e dose máxima diária de 400mg) por via oral, 1 vez ao dia e após a maior refeição do dia.

- LMC-Fase de Transformação – 400mg/m2/dia (com arredondamento de dose para a centena mais próxima e dose máxima diária de 600mg) via oral, 1 vez ao dia e após a maior refeição do dia.

- LMC-Fase Blástica – 500mg/m2/dia (com arredondamento de dose para a centena mais próxima e dose máxima diária de 800mg quando não associado à quimioterapia endovenosa), por via oral, uma vez ao dia e após a maior refeição do dia. Para os pacientes pediátricos, recomenda-se, atualmente, manter o Imatinibe durante 2 anos de remissão molecular completa mantida. A suspensão após 24 meses exige controle mensal por exame de biologia molecular no sangue periférico. Casos de recaída serão novamente tratados com Imatinibe, já que a sensibilidade a este medicamento é mantida, sugerindo que sua interrupção não leva ao fenômeno de resistência adquirida. 57) Qual a dose usualmente recomendada para crianças e adolescentes com LLA PH+ e qual a duração do tratamento?

RESPOSTA: A dose do Imatinibe é de 340mg/m2 (dose máxima diária de 600mg), dose esta que tem atividade biológica e mínimos efeitos colaterais na faixa etária pediátrica. Exceto quando houver a concomitância do uso do Methotrexate em altas doses, ele é aplicado concomitantemente ao esquema de quimioterapia intensiva de Indução, Consolidação, Reindução e Consolidação Tardia, seguida da terapia de Manutenção estabelecido como conduta ou protocolo do hospital. O tempo de exposição ao Imatinibe deverá ser prolongado durante todo o tratamento, com intervalos periódicos de 2 semanas sem este medicamento, após obtenção da remissão citogenética ou molecular. O tratamento da leucemia linfoblástica aguda deve ter duração de 2 anos a 3 anos, conforme a conduta ou protocolo terapêuticos adotados no hospital. O tempo total de uso do Imatinibe, associado ao esquema de quimioterapia, deve ser 616 (280 pré-manutenção mais 336 na manutenção) dias. Naqueles pacientes submetidos a transplante de medula óssea, preconiza-se a utilização do Imatinibe por 6 meses após o transplante. 58) O Nilotinibe está protocolado como medicamento de segunda linha da LMC, já que ele é aprovado pela ANVISA e pela CITEC - Comissão de Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde? RESPOSTA: Não. O fato de um medicamento ter registro na ANVISA significa que ele tem eficácia mínima e segurança biológica, podendo ser comercializado no Brasil, e o registro tem prazo determinado. O Nilotinibe foi avaliado pela CITEC, que deliberou por sua incorporação para a quimioterapia de segunda linha da LMC em fases crônica ou de transformação, conforme protocolo do Ministério da Saúde. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da Leucemia Mieloide Crônica do Adulto vigente não inclui o Nilotinibe, mas o Dasatinibe, como terapia de segunda linha. Para a quimioterapia do câncer, inexiste regra que estabeleça que um determinado medicamento ou esquema terapêutico seja correspondente a procedimento de 1ª, 2ª ou 3ª linha de quimioterapia na tabela do SUS, exceto quando há protocolo ou diretriz do Ministério publicados. Salienta-se que e que o Nilotinibe não tem indicação para a blástica, que um tratamento estabelecido jamais deixará de ser válido e que um PCDT vigente deverá ser observado até que um novo lhe venha substituir, traga-lhe ou não alteração. O Dasatinibe e o Nilotinibe não têm indicações estabelecidas para uso por crianças e adolescentes. 59) Os percentuais de fases e de segunda linha para os procedimentos de LMC estabelecidos na Portaria SAS 122, de 13 de fevereiro de 2012, foram revogados pela Portaria SAS 90, de 15 de março de 2011? RESPOSTA: Não. Trata-se de medida complementar ao Ofício-Circular Conjunto DRAC/DAE no 275/2011, de 30/11/2011, pelo qual os departamentos de Regulação, Controle e Avaliação (DRAC) e de Atenção Especializada (DAE) da Secretaria de Atenção à Saúde

(SAS/MS) encaminharam orientações às secretarias estaduais e municipais de saúde com

hospitais habilitados em oncologia, sobre como procederem para a adequação dos limites

financeiros globais de seus respectivos estados e municípios relativos aos procedimentos de quimioterapia de 2ª linha da Leucemia Mieloide Crônica (LMC). A Portaria SAS 90, de 15/03/2011, é regulatória e necessária para o controle e avaliação da utilização dos procedimentos de quimioterapia da LMC, já extensivamente auditados em vários hospitais, em todas as regiões brasileiras. Mais ainda porque as críticas que incorpora impedem a migração indevida de procedimentos de 1ª linha para os de 2ª linha, levando-se em conta a inquestionável validade do Imatinibe como medicamento para a terapia de 1ª linha da LMC.

A Portaria SAS 122 tem como objetivo operacionalizar o ajuste das informações de modo a permitir adequar, por meio de “encontros de contas” os limites financeiros globais de estados e municípios relativamente aos procedimentos de quimioterapia de segunda linha da LMC, a partir de dados de produção mais fidedignos e compatíveis com a necessidade dos doentes.

Com essas medidas, a análise das glosas no APAC-SIA-SUS baseada nesses percentuais deve considerar todos os hospitais com qualquer produção de procedimentos de quimioterapia de LMC, e não mais somente acima de 20 procedimentos de quimioterapia da LMC.

60) Para analisar somente as críticas relacionadas à LMC, deve-se analisar a síntese de produção ou o relatório R0350LMC gerado pelo SIA? RESPOSTA: Para uma melhor análise das glosas de APAC, sugere-se utilizar prioritariamente o especifico de LMC (R0350LMC), pois traz informações somente deste universo de APAC e dados mais detalhados, sobre glosas e as APAC glosadas. Mas nada impede que utilize outros relatórios (como síntese de produção e relatórios gerenciais) para ampliar o escopo da análise em relação a produção total. 61) O Mesilato de Imatinibe adquirido pelo Ministério da Saúde pode ser fornecido para outras doenças além da LMC (quimioterapia para controle temporário) e do GIST (quimioterapia paliativa)?

RESPOSTA: Sim, para a quimioterapia adjuvante (pós-operatória) do Tumor do Estroma Gastrointestinal (GIST), cujo protocolo clínico e diretrizes terapêuticas foi aprovado pela Portaria SAS/MS 494, de 18/06/2014, e para o tratamento da Síndrome Hipereosinofílica, cujo protocolo de uso foi aprovado pela Portaria 783/SAS/MS, de 29/08/2014.

62) Como está, hoje, estabelecido no SUS o tratamento de LMC?

RESPOSTA: A Leucemia Mielóide Crônica (LMC) é uma doença mieloproliferativa clonal da célula precursora hematopoética, associada a uma translocação cromossômicas adquirida, o Cromossoma Philadelphia (Ph:t 99:220), que resulta de um gene alterado, chamado Bcr-ABL. O Bcr-Abl é um oncogene e tem relação com a tirosinoquinase, uma ensima que estimula o crescimento celular.

A evolução da LMC ocorre em três fases: Seguindo-se a uma fase crônica inicial e insidiosa, com uma duração média de 04 a 05 anos, a LMC progride para uma fase de transformação ou acelerada de duração variável, que antecede a fase terminal, denominada fase blástica ou aguda.

Segue-se o quadro sintético do tratamento da LMC, conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes

Terapêuticas do Ministério da Saúde vigente (Portaria SAS/MS nº 1.219, de 04/11/2013, retificada em 07/01/2015), ressaltando-se que os antileucêmicos para as primeira e segunda linhas nas três fases da LMC são de aquisição centralizada pelo Ministério da Saúde e distribuição aos hospitais habilitados em oncologia no SUS pelas secretarias estaduais de saúde:

LEUCEMIA MIELOIDE CRÔNICA DO ADULTO

RESUMO DO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

FASE LINHA MEDICAMENTO DOSE OBSERVAÇÃO

Todas NA Hidroxiureia

Inicial Manutenção Para citorredução.

2g/dia 1-2g/dia

Dose inicial de 3-4g/dia se necessário, mas por

curto tempo.

Crônica

1a

Imatinibe 400mg/dia NA

Dose diária mínima de

300mg/dia e máxima de 600mg/dia.

Interferona

5

milhõe

sUI/m2/dia NA

Alternativa ao Imatinibe.

Máximo de 9 milhões UI/dia.

2a Dasatinibe

100mg/

dia NA

Alternativa ao Nilotinibe.

Dose máxima de

140mg/dia. (*)

Nilotinibe

800mg/

dia NA

Alternativa ao

Dasatinibe. Dose máxima

de 800mg/dia.

3a

Qualquer NA NA

Conduta da responsabilidade do

hospital.

Transformação

(acelerada)

1a Imatinibe 600mg/dia NA

Dose diária mínima de

300mg/dia e máxima de 800mg/dia.

2a Dasatinibe

140mg/

dia NA

Alternativa ao Nilotinibe.

Dose máxima de

140mg/dia. (*)

Nilotinibe

800mg/

dia NA

Alternativa ao Dasatinibe. Dose máxima

de 800mg/dia.

3a Qualquer NA NA

Conduta da

responsabilidade do hospital.

Blástica (aguda)

1a Imatinibe

600mg/

dia NA

Dose diária mínima de

300mg/dia e máxima de

800mg/dia.

2a Dasatinibe

140mg/dia NA

Dose máxima de 140mg/dia. (*)

3a

Qualquer NA NA

Conduta da

responsabilidade do

hospital.

NA = não se aplica (*) A dose pode ser escalonada para 180 mg/dia, no caso de resposta clínica insatisfatória após pelo menos quatro semanas de uso de 140 mg/dia

do dasatinibe.

63) Quais as portarias vigentes sobre a LMC e o GIST?

RESPOSTA: São as seguintes, inclusive a referente à Síndrome Hipereosinofílica: Portaria SAS/MS nº 821/2015 altera a Portaria nº 346/SAS/MS, de 23 de agosto de

2008, no que diz respeito à autorização de procedimentos com vista à quimioterapia de 2ª linha ou de 3ª linha compatível com os protocolos e diretrizes publicadas pelo Ministério da Saúde.

Portaria SAS/MS nº 103, de 30/01/2015 - recompõe o valor dos procedimentos de quimioterapia de 2ª linha da Leucemia Mieloide Crônica e de quimioterapia de 1ª linha do linfoma difuso de grandes células B e mantém, alterando os valores, os procedimentos de quimioterapia de 1ª linha e de 2ª linha do linfoma folicular, em função da compra centralizada e do fornecimento aos hospitais de antineoplásicos correspondentes. REVOGA as portarias SAS 1.363/2014 e 1.444/2014.

Portaria SAS/MS nº 783, de 29/08/2014 - estabelece protocolo de uso do mesilato de imatinibe para o tratamento de síndrome hipereosinofílica.

Portaria SAS/MS nº 743, de 21/08/2014 - inclui na Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses/Próteses e Materiais Especiais do SUS o procedimentos de Quimioterapia adjuvante do Tumor do Estroma Gastrointestinal (GIST).

Portaria SAS/MS nº 494, de 18/06/2014 – atualiza o protocolo clínico e diretrizes

terapêuticas do Tumor do Estroma Gastrointestinal - GIST, após a Consulta Pública SAS/MS nº 5, de 20/02/2014.

Portaria SAS/MS nº 1.219, de 04/11/2013 – estabelece diretrizes diagnósticas e terapêuticas da Leucemia Mieloide Crônica em adulto, após a Consulta Pública SAS/MS nº 09, de 08/05/2013. REVOGA a Portaria SAS/MS 649/2008. RETIFICADA em 07/01/2015.

Portaria GM/MS nº 1.576, de 31/07/2014 - revoga a Portaria GM/MS 1.655, de 17/09/2002. Substituta: Portaria SAS/MS nº494, de 18/06/2014. Portaria SAS/MS nº 312, de 27/03/2013 – aprova o protocolo de tratamento da Leucemia Linfoblástica Aguda Cromossoma Philadelphia positivo de adulto com mesilato de imatinibe, após a Consulta Pública SAS/MS nº 3, de 08/02/2013.

Portaria SAS/MS nº 122, de 13/02/2012 – restabelece a advertência para os percentuais dos procedimentos de quimioterapia da LMC e orienta o encontro de contas para a excedência do percentual de procedimentos de segunda linha da quimioterapia da LMC de APAC devidamente auditadas pelas Secretarias de Saúde. ALTERA a Portaria SAS/MS 90/2011.

Portaria SAS/MS nº 115, de 10/02/2012 – estabelece diretrizes diagnósticas e terapêuticas para o tratamento da Leucemia Linfoblástica Aguda Cromossoma Philadelphia positivo de criança e adolescente com o mesilato de imatinibe, após a Consulta Pública SAS/MS nº 2, de 25/11/2011.

Portaria SAS/MS nº 114, de 10/02/2012 – estabelece diretrizes diagnósticas e terapêuticas para o tratamento da leucemia Mieloide Crônica de criança e adolescente com o mesilato de imatinibe, após a Consulta Pública SAS/MS no 4, de 25/11/2011.

Portaria SAS/MS nº 90, de 15 de março de 2011 – recompõe o valor dos procedimentos de quimioterapia relativos ao GIST e LMC, orienta o fornecimento de medicamento pelas Secretarias Estaduais de Saúde, ratifica os percentuais para as fases da LMC da Portaria SAS/MS 649 (revogada pela Portaria SAS/MS 1.219, de 04/11/2013), estabelece percentual para a segunda linha da quimioterapia da LMC e implanta a crítica com esses percentuais no subsistema APAC-SIA/SUS. REVOGA a Portaria SAS/MS 706/2010. ALTERADA pela Portaria SAS/MS nº 122/2012.

Portaria SAS/MS nº 706, de 17/12/2010 – recompõe valores de procedimentos de quimioterapia relativos ao GIST e LMC. REVOGA a Portaria SAS/MS 282/2010.

Portaria SAS/MS nº 346, de 23/06/2008 - procedimentos quimioterápicos e radioterápicos da tabela do SIA/SUS - Definição da regulação da radioterapia e da MANUAL DE BASES TÉCNICAS DA ONCOLOGIA - SISTEMA DE INFORMAÇÕES AMBULATORIAIS Página 133 quimioterapia. Revoga as Portarias SAS/MS nº 145, de 02/09/1998, SAS/MS nº 296, de 15/07/1999, SAS/MS nº54, de 18/02/2000, SAS/MS nº 432, de 03/10/2001 e a Portaria SAS/MS nº 322, de 11/05/2006. RETIFICADA pela Portaria SAS/MS nº461/2008 e ALTERADA pelas Portarias SAS/MS nº 649/2008, nº 282/2008, nº 420/2010, nº 421/2010, nº 706/2010, nº 90/2011, nº 122/2012, nº 73/2013, nº 453/2013, nº 743/2014, nº 1.444/2014, nº 103/2015, nº 516/2015, nº 821/2015, nº 1.008/2015 e nº 498/2016.

64) Quais as responsabilidade dos hospitais habilitados em oncologia no SUS com relação aos medicamentos antineoplásicos, no caso de LMC, GIST e Síndrome

Hipereosinofílica?

RESPOSTA: Os medicamentos que são comprados pelo Ministério da Saúde e distribuídos pelas Secretarias Estaduais de Saúde aos respectivos hospitais têm o objetivo de tratar os pacientes que apresentem os critérios de elegibilidade preconizados nos protocolos e diretrizes do Ministério da Saúde. Para outro uso desses medicamentos que porventura seja adotado pelos hospitais, fora dos usos estabelecidos pelo Ministério da Saúde, a compra e o fornecimento destes medicamentos continuam a ser da exclusiva responsabilidade do hospital.

O fornecimento de medicamentos antineoplásicos não ocorre por meio de programas de dispensação de medicamentos (Assistência Farmacêutica) do SUS, pois esses medicamentos integram a Assistência Oncológica, e os atendimentos para a quimioterapia correspondem a procedimentos quimioterápicos registrados no subsistema APAC-SIA/SUS, devendo os medicamentos ser fornecidos pelos hospitais credenciados no SUS e habilitados em Oncologia, sendo ressarcidos conforme o código do procedimento registrado na APAC; e é a respectiva Secretaria de Saúde gestora que repassa o recurso recebido do Ministério da Saúde para o hospital conforme o código do procedimento informado. Cabe exclusivamente ao corpo clínico do estabelecimento de saúde credenciado e habilitado à prerrogativa e a responsabilidade pela prescrição, conforme as condutas adotadas no hospital. Resumindo, todos os procedimentos de quimioterapia, inclusive de 3ª linha da LMC, continuam a ter de ser autorizados e informados no APAC-SIA/SUS, sendo que os procedimentos de quimioterapia da LMC para controle hematológico (independente da fase) e de 3ª linha (para cada fase) devem ter os medicamento(s) adquirido(s) e fornecido(s) pelos hospitais, tendo a Portaria SAS/MS 103, de 30/01/2015, mantido os parâmetros incluídos no Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS – SIA/SUS para a aprovação da produção dos procedimentos de quimioterapia da leucemia mielóide crônica que especificam fases e linhas em suas descrições, estabelecidos nas portarias SAS/MS 90, de 15/03/2011, e 122, de 13/02/2012.

65) Como se deve dar o atendimento para a quimioterapia de 3ª linha de doentes com

LMC? RESPOSTA: Questionamentos têm sido trazidos ao Ministério da Saúde quanto ao

fornecimento de antineoplásico para a quimioterapia de 3ª linha da LMC no adulto, em suas três fases. Como se pode ver no quadro da resposta à questão 38 e na resposta à questão 41, a 3ª linha terapêutica da LMC, nestes casos o medicamento indicado é de prerrogativa do médico assistente e o fornecimento, de responsabilidade do hospital, conforme especificado na resposta à questão 41. Veja-se no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da LMC (disponível em www.conitec.gov.br) que “os esquemas quimioterápicos de doentes com LMC intolerantes ou com doença resistente aos inibidores de tirosinoquinase devem ser selecionados segundo indicação ou não de TCTH-AL, capacidade funcional, condições clínicas e decisão do doente” e que “o uso alternativo de um inibidor de tirosinoquinase após falha terapêutica anterior a dois fármacos desta mesma classe terapêutica pode induzir respostas de curta duração em alguns pacientes, cujo significado clínico não se encontra definido na literatura médica, não podendo, assim, ser protocolado como terapia de 3ª linha”. Recorda-se que, na quimioterapia da LMC, mudança de esquema terapêutico significa mudança de linha, consequentemente fazendo-se um novo planejamento terapêutico global quando se verifica resistência ou intolerância/toxicidade. Assim, em benefício do doente, é da boa prática considerar a adequação de dose, em caso de intolerância/toxicidade, antes de se mudar de linha terapêutica.

66) Quais as bases técnicas para a autorização, controle e auditoria da quimioterapia da LMC?

RESPOSTA: Devem-se considerar as portarias e o Manual de Bases Técnicas – Oncologia do SIA-SUS vigentes no período auditado, bem como a frequência de procedimentos quimioterápicos da LMC e os percentuais por fases e linhas. Percentuais de intolerância/toxicidade podem ser encontrados nas bulas dos medicamentos. Ações de auditoria devem verificar in loco, por exemplo, a existência e a observância da conduta ou protocolo adotados no hospital; regulação do acesso assistencial; qualidade da autorização; a conformidade da prescrição e da dispensação e administração dos medicamentos (tipos e doses); compatibilidade do procedimento codificado com o diagnóstico e capacidade funcional (escala de Zubrod); a compatibilidade da cobrança com os serviços executados; a

abrangência e a integralidade assistenciais; e o grau de satisfação dos doentes. O mesilato de imatinibe (para uso em 1ª linha), o dasatinibe e o nilotinibe (excludentemente, para a 2ª linha) padronizados no Protocolo, são, hoje, adquiridos pelo Ministério e fornecidos pelas Secretarias de Saúde para os hospitais e, por estes, aos usuários do SUS.

Ver as questões 61 a 65.