Peritônio.

O peritônio é um verdadeiro órgão, com funções e patologias próprias. Das suas características funcionais, as principais são:

A secreção do líquido peritoneal, que reduz o atrito entre as vísceras. A resistência a infecção pela ação dos macrófagos existentes no líquido peritoneal e

também pela sua capacidade de confinar uma infecção. Quando esta não é muito intensa, o peritônio através, especialmente, do omento maior, que se desloca, a isola por tamponamento e/ou aderência.

O acúmulo de gordura, em especial no omento maior, que atua como reserva nutricional.

A absorção e a eliminação de substâncias para e da circulação, podendo ser utilizado em processos terapêuticos (diálise peritonial, administração de medicamentos). Esta mesma propriedade explica a absorção de toxinas bacterianas nos casos de infecções graves que afetem o peritônio

O peritônio é muito sensível, provocando dores intensas quando traumatizado, descolado ou fortemente distendido. O peritônio parietal é inervado pelos nervos das paredes a ele adjacentes: a parte diafragmática pelos n.n. frênicos, o restante pelos n.n. tóraco-abdominais e ramos do plexo lombo-sacral. Os estímulos dolorosos do peritônio parietal podem ser relacionados diretamente com a região estimulada ou podem ser referidos, como, por exemplo, a estimulação dolorosa da parte central do peritônio diafragmático que é referida no ombro. O peritônio visceral não apresenta inervação para a dor, mas sensações de distensão ou tração podem ser sentidas difusamente.

O peritônio é uma membrana serosa que, do mesmo modo que a pleura se relaciona com a cavidade torácica, se relaciona com a cavidade abdominal. Possui 2 faces, uma parietal que se relaciona intimamente com as paredes abdominais e uma face visceral que se relaciona com os órgãos, vísceras e estruturas contidas pela cavidade abdominal. Do mesmo modo que a nível torácico a pleura parietal dá continuidade à pleura visceral, o peritônio parietal dá continuidade ao peritônio visceral a nível da parede abdominal posterior ou superior. Sem embargo diferentemente do que ocorre no tórax entre pleura e pulmão, a nível abdominal as relações do peritônio visceral com os diversos órgãos são mais complexas, o que obriga um estudo mais completo.

1) Em primeiro lugar definiremos certos conceitos importantes para compreender o complexo da anatomia peritoneal. Em decorrência da disposição das vísceras abdominais, bem como de seu desenvolvimento embrionário, o peritônio apresenta algumas formações próprias:

Mesos : correspondem a reflexões de dupla face do peritônio parietal posterior que unem órgãos e vísceras à parede posterior do abdômen. Como característica geral entre ambas as faces passam estruturas vasculares que permitem a nutrição dos órgãos ao que se relacionam, recebendo o nome associado a este órgão (Ex.: mesentério, para o jejuno

e o íleo, o mesocólon transverso, para o cólon transverso, e o mesossigmóide, para o cólon sigmóide, etc.).

Ligamentos : correspondem a reflexões peritoniais de dupla face que unem órgãos e vísceras entre si ou às diferentes paredes do abdômen, com uma função de suporte maior do que de nutrição. Como característica geral, entre ambas as faces não passam nenhum vaso de importância, com algumas excepciones. O nome do ligamento se obtém segundo as estruturas que unem ou suas características morfológicas (Ex.: lig. Hépato-duodenal, lig. Triangular do fígado, entre outros).

Omentos : correspondem a reflexões peritoniais largas, amplas, que se dispõe entre duas vísceras, se caracterizam por unir especificamente o estômago com outros órgãos abdominais. Os omentos existentes são o omento menor entre o fígado e a curvatura menor do estômago e a primeira porção do duodeno e o omento maior que vai da curvatura maior do estômago ao colo transverso e deste se dispõe como um “avental”, anteriormente às alças intestinais. Como características gerais dos omentos entre suas faces passam estruturas vasculares, nervosas e condutos de importância, especialmente a nível de omento menor (pedículo hepático).

2) Em segundo lugar veremos como o peritônio divide ou compartimentaliza a cavidade abdominal. O peritônio ao recobrir as paredes da cavidade abdominal forma regiões ou espaços que ficam entre a parede abdominal e o peritônio parietal que a recobre. Assim, entre a parede abdominal posterior e o peritônio parietal posterior gera-se a região Retroperitonial (atrás do peritônio), região que inclui os grandes vasos abdominais, o sistema urinário superior e parte do sistema digestivo (pâncreas – duodeno).Por outra parte entre a parede abdominal inferior e o peritônio parietal inferior gera-se a região Subperitonial (abaixo do peritônio), que inclui as vísceras e órgãos pélvicos.

Ao mesmo tempo, dentro da cavidade abdominal, existe outra cavidade, de tipo virtual, delimitada pelo mesmo peritônio, como si estivéssemos dentro de um globo de peritônio desinflado; esta cavidade se conhece como cavidade peritonial (que é similar ao que no tórax definimos como cavidade pleural).

Esta Cavidade Peritonial é dividida em 2 regiões pela inserção do mesocólon transverso (reflexão de peritônio visceral que une o cólon transverso com a parede posterior do abdômen): uma região supramesocólica e uma região inframesocólica.

A região supramesocólica contem órgãos e vísceras, como estômago, fígado, e baço ademais de uma porção especial da cavidade peritonial, que se localiza atrás do estômago, e que se conhece como bolsa omental. Esta bolsa que está entre estômago y retroperitônio (sobre o pâncreas) se comunica com o resto da cavidade peritonial através de um orifício (orifício omental), cujas 4 paredes, anterior, posterior, superior e inferior estão formadas pelas seguintes estruturas:

Anterior: Veia Porta (Pedículo hepático em borde livre do omento menor) Posterior: Veia Cava Inferior (Retroperitônio) Superior: Lobo caudado do fígado Inferior: Cara superior da 1º porção do duodeno (ampolha duodenal)

A região inframesocólica contém vísceras como as alças do intestino delgado e cólon. A sua vez, esta região é dividida pela raiz da inserção do mesentério (reflexão do peritônio visceral que une o intestino delgado com a parede posterior do abdômen) em uma região inframesocólica direita e una esquerda.

3) Em terceiro lugar analisaremos como se classificam os órgãos e vísceras abdominais desde o ponto de vista de sua relação com o peritônio.

Tomemos como exemplo um globo. Este globo representará a cavidade peritonial. Como dissemos esta cavidade é virtual e realmente não contem quase nenhuma víscera u órgão. Se apertarmos este globo nossos dedos vão ser cobertos pela parede do globo, mas em nenhum caso vão estar dentro do globo. Essa “cobertura” dos dedos por parte do globo é o que faz o peritônio com os órgãos e vísceras, os cobre, mas estes órgãos e vísceras não estão dentro da cavidade peritonial, quero dizer, não são intraperitoniais, na verdade estão peritonizados.Esta peritonização pode ser total (cobertos por peritônio por todas suas caras) ou parcial (cobertos parcialmente por peritônio, deixando áreas livres de este).

Uma maneira de descobrir se um órgão é total ou parcialmente peritonizado é analisar as marcas que deixam sobre a região Retroperitonial (em sua cara anterior), as inserções das vísceras que de alguma maneira são peritonizadas (já seja total o parcialmente): a marca que deixa o fígado, cólon ascendente, cólon descendente, cólon transverso, mesentério, cólon sigmóides, etc. Geralmente a marca que deixa a inserção da víscera no retroperitônio é estreita, o órgão é peritonizado e se deixa uma marca larga é um órgão parcialmente peritonizado.

Para finalizar mostraremos uma tabela onde mostramos que órgão é peritonizado, parcialmente peritonizado, Retroperitonial e intraperitonial.

PERITONIZADO PARCIALMENTE PERIT. RETROPERITONEAL INTRAPERITONEAL  PRIMARIO SECUNDARIO  

 ESTOMAGO FÍGADO GRANDES VASOS DUODENO OVARIOS

BAÇO CÓLON ASCENDENTE RINS PANCREAS  INTESTINO DELGADO CÓLON DESCENDENTE SUPRARRENAL    

CEGO   URETERES    APENDICE CECAL        

CÓLON TRANSVERSO        CÓLON SIGMÓIDE