PESQUISA DE LINFONODO PESQUISA DE LINFONODO SENTINELA NA CIRURGIA SENTINELA NA CIRURGIA

ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

SENTINELA NA CIRURGIA SENTINELA NA CIRURGIA DO CÂNCER GÁSTRICO DO CÂNCER GÁSTRICO

PRECOCEPRECOCE

Guilherme Pinto Bravo Neto, TCBCGuilherme Pinto Bravo Neto, TCBC--RJRJProf. Adjunto Prof. Adjunto –– DepartDepartamentoamento de Cirurgia FM de Cirurgia FM –– UFRJUFRJ

Coordenador da Secção de Cirurgia EsôfagoCoordenador da Secção de Cirurgia Esôfago--Gástrica HUCFFGástrica HUCFF--UFRJUFRJ

CIRURGIA DO CÂNCER GÁSTRICODRENAGEM LINFÁTICA DO ESTÔMAGO

1 Linfonodos justa-cárdicos direitos

2 Linfonodos justa-cárdicos esquerdos

3 Linfonodos da pequena curvatura

4 Linfonodos da grande curvatura

4sa Linfonodos dos vasos curtos

4sb Linfonodos da gastroepiplóica esquerda

4d Linfonodos da gastroepiplóica direita

5 Linfonodos supra-pilóricos

6 Linfonodos infra-pilóricos6 Linfonodos infra-pilóricos

7 Linfonodos da artéria gástrica esquerda

8 Linfonodos da artéria hepática comum

9 Linfonodos do tronco celíaco

10 Linfonodos do hilo esplênico

11 Linfonodos da artéria esplênica

12 Linfonodos do ligamento hépato-duodenal

13 Linfonodos posteriores da cabeça do pâncreas

14 Linfonodos da raiz do mesentério

15 Linfonodos dos vasos cólicos médios

16 Linfonodos para-aórticos

CIRURGIA DO CÂNCER GÁSTRICO

LINFADENECTOMIAD2

CIRURGIA DO CÂNCER GÁSTRICO

EUAD1

EUAD1

JAPÃOD2

JAPÃOD2

ESTÁGIO NÚMERO DE CASOS

SOBREVIDA DE 5 ANOS

NÚMERO DE CASOS

SOBREVIDA DE 5 ANOS

ESTUDO COMPARATIVO DE SOBREVIDA EUA ( D1) X JAPÃO (D2)

EUAD1

JAPÃOD2

ESTÁGIOCASOS DE 5 ANOS CASOS DE 5 ANOS

I 2004 50% 1453 90,7%

II 1796 29% 377 71,7%

III 3945 13% 693 44,3%

IV 3342 3% 653 9%

CIRURGIA DO CÂNCER GÁSTRICOCIRURGIA DO CÂNCER GÁSTRICO

LINFADENECTOMIA D2LINFADENECTOMIA D2

CÂNCER GÁSTRICO PRECOCECÂNCER GÁSTRICO PRECOCECCONCEITOONCEITO

Tumor restrito à mucosa ou até submucosa, Tumor restrito à mucosa ou até submucosa, independente da presença de metástases independente da presença de metástases linfonodais ou outros implantes secundárioslinfonodais ou outros implantes secundários

I ProtusoI Protuso

IIA Superficial elevadoIIA Superficial elevado

CÂNCER GÁSTRICO PRECOCECÂNCER GÁSTRICO PRECOCE

MMM

CLASSIFICAÇÃO MACROSCÓPICACLASSIFICAÇÃO MACROSCÓPICA

IIA Superficial elevadoIIA Superficial elevado

IIB Superficial planoIIB Superficial plano

IIC Superficial deprimidoIIC Superficial deprimido

III EscavadoIII Escavado

CÂNCER GÁSTRICO PRECOCECÂNCER GÁSTRICO PRECOCE

METÁSTASES GANGLIONARES

Tumor restrito à mucosa: 2,2% (1) ; 2,5% (2)

Tumor invade submucosa: 20,2% (1) ; 17,9% (2)

< 500 µm da muscular da mucosa: 8,8% (2)

> 500 µm da muscular da mucosa: 23,7% (2)

~80% SEM METÁSTASE GANGLIONAR

(1) Shimada S et al: Gastric Cancer 2001; 4: 54-9(2) Gotoda T et al: Gastric Cancer 2000; 3: 219-25

CÂNCER GÁSTRICO PRECOCECÂNCER GÁSTRICO PRECOCE

RESSECÇÃO ENDOSCÓPICARESSECÇÃO ENDOSCÓPICA

••T1m tipos I, IIA, IIB, <2cm, bem diferenciadosT1m tipos I, IIA, IIB, <2cm, bem diferenciados••T1m tipo IIC, < ou = 1cmT1m tipo IIC, < ou = 1cm

CÂNCER GÁSTRICO PRECOCECÂNCER GÁSTRICO PRECOCE

RESSECÇÃO RESSECÇÃO ENDOSCÓPICAENDOSCÓPICA

CÂNCER GÁSTRICO PRECOCECÂNCER GÁSTRICO PRECOCECOMO DETECTAR METÁSTASES COMO DETECTAR METÁSTASES

GANGLIONARES NO CÂNCER GÁSTRICO GANGLIONARES NO CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE?PRECOCE?

MÉTODO SENSIBILIDADE ESPECIFICIDADE

US ENDOSCÓPICO 40% 100%US ENDOSCÓPICO 40% 100%

TC 85,2% 84%

PET 34% 97%

RESSONÂNCIA ? ?

LINFONODO SENTINELA ? ?

Kwee RM and Kwee TC: Predicting lymph node status in early gastric cancer.Gastric Cancer 2008; 11: 134-148

CÂNCER GÁSTRICO PRECOCECÂNCER GÁSTRICO PRECOCE

LINFONODO SENTINELALINFONODO SENTINELA

CÂNCER GÁSTRICO PRECOCECÂNCER GÁSTRICO PRECOCELINFONODO SENTINELALINFONODO SENTINELA

Solução coloidal de 99m TcSolução coloidal de 99m Tc--Tin, 2ml na submucosaTin, 2ml na submucosappor EDA 18 horas antes da cirurgiaor EDA 18 horas antes da cirurgia

CÂNCER GÁSTRICO PRECOCECÂNCER GÁSTRICO PRECOCELINFONODO SENTINELALINFONODO SENTINELA

Verde Indocianina 0,5ml 4 quadrantes por EDA visualizadoVerde Indocianina 0,5ml 4 quadrantes por EDA visualizadopor laparoscópio com raios infrapor laparoscópio com raios infra--vermelhosvermelhos

CÂNCER GÁSTRICO PRECOCECÂNCER GÁSTRICO PRECOCE

LINFONODO SENTINELALINFONODO SENTINELAAzul Patente a 2%, 2ml na submucosa, em 4 Azul Patente a 2%, 2ml na submucosa, em 4 quadrantesquadrantes por EDA, no início da cirurgiapor EDA, no início da cirurgia

EDAEDA

CÂNCER GÁSTRICO PRECOCECÂNCER GÁSTRICO PRECOCE

TRATAMENTO INDIVIDUALIZADOTRATAMENTO INDIVIDUALIZADO

CARDIA

PILORO

T1mN0

CÂNCER GÁSTRICO PRECOCECÂNCER GÁSTRICO PRECOCE

CIRURGIA RADICAL X RESSECÇÃO LIMITADA

T1mN0 T1smN0

METÁSTASES GANGLIONARES ?

CÂNCER GÁSTRICO PRECOCECÂNCER GÁSTRICO PRECOCE

METÁSTASES PARA GÂNGLIOS DE NÍVEL 2

Tumor restrito à mucosa: 0,4%Tumor restrito à mucosa: 0,4%

Tumor invade submucosa: 4,9%

Lee SE, Lee JH, Ryu KW et al. Sentinel node mapping and skip metastases in patients with early gastric cancer. Ann Surg Oncol 2009;Mar;16(3):603-8.

SKIP METASTASES 2,8%

CÂNCER GÁSTRICO PRECOCECÂNCER GÁSTRICO PRECOCERECOMENDAÇÕES DA

ASSOCIAÇÃO JAPONESA DE CÂNCER GÁSTRICO

T1mN0 1/3 distal: D1 + Gânglios de cadeias 7 e 8a

T1smN0 bem diferenciado, <1,5cm, 1/3 distal: D1 + gânglios T1smN0 bem diferenciado, <1,5cm, 1/3 distal: D1 + gânglios de cadeias 7 e 8a

Demais T1N0: D1 + gânglios de cadeias 7, 8a e 9

Japanese Gastric Cancer Association. Treatment guidelines for gastric cancerin Japan. 2nd ed. Tokyo: Kanehara; 2004

CÂNCER GÁSTRICO PRECOCECÂNCER GÁSTRICO PRECOCERESSECÇÕES GÁSTRICAS LIMITADAS COM LINFADENECTOMIA D1 MODIFICADA EM

CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE:ESTUDO PRELIMINAR DE 7 CASOS OPERADOS

NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO FRAGA FILHO - UFRJ

COM PESQUISA DE LINFONODO SENTINELA

CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE

CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS

Janeiro 2006 a setembro 2011

Incidência HUCFF-UFRJ: 23/150 casos (15,3%) Incidência HUCFF-UFRJ: 23/150 casos (15,3%)

Diagnóstico: EDA por sintomas inespecíficos

em pacientes com outras doenças

Risco cirúrgico: ASA III em 75%

CÂNCER GÁSTRICO PRECOCECÂNCER GÁSTRICO PRECOCE

MÉTODOMÉTODO

VídeolaparoscopiaVídeolaparoscopia//LaparotomiaLaparotomia

InjeçãoInjeção de de AzulAzul PatentePatente porpor endoscopiaendoscopia

IdentificaçãoIdentificação dos dos linfonodoslinfonodos sentinelassentinelas

BiópsiaBiópsia excisionalexcisional dos dos linfonodoslinfonodos sentinelassentinelas

ExameExame histopatológicohistopatológico porpor congelaçãocongelação

RessecçãoRessecção gástricagástrica limitadalimitada

LinfadenectomiaLinfadenectomia D1 D1 modificadamodificada

PACIENTEPACIENTE IDADEIDADE CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃOMACROSCÓPICAMACROSCÓPICA

TAMANHOTAMANHO CLASSIFICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO MICROSÓPICAMICROSÓPICA

CLASSIFICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO TNMTNM

1 77 Tipo III 2,2 Tipo Intestinal Bem diferenciado

T1sm N0 M0

2 78 Tipos IIa + IIc 1,8 Tipo Intestinal Moder. diferenciado

T1sm N0 M0

CÂNCER GÁSTRICO PRECOCECÂNCER GÁSTRICO PRECOCERESULTADOSRESULTADOS

Características epidemiológicas, tamanho dos tumore s e classificações macroscópicas, microscópicas e TNM

diferenciado

3 53 Tipos IIc + III 1,5 Tipo DifusoPouco diferenciado

T1m N0 M0

4 60 Tipo III 1,7 Tipo Intestinal Bem diferenciado

T2a N0 M0 *

5 60 Tipo I 1,7 Tipo Intestinal Bem diferenciado

T1m N0 M0

6 76 Tipo III 2,0 Tipo IntestinalBem diferenciado

T1m N0 M0

7 54 Tipo IIb 3,5 Tipo Intestinal Moder. diferenciado

T1sm N0 M0

* Pequeno núcleo de células neoplásicas superficiais na muscular própria identificado no exame histopatológico da peça cirúrgica.

CÂNCER GÁSTRICO PRECOCECÂNCER GÁSTRICO PRECOCE

RESULTADOSRESULTADOS

PACIENTEPACIENTE LOCALIZAÇÃO DA LOCALIZAÇÃO DA LESÃOLESÃO

No DE LINFON.No DE LINFON.SENTINELASSENTINELAS

CADEIAS CADEIAS LINFONODAISLINFONODAIS

CIRURGIA REALIZADACIRURGIA REALIZADA

1 Parede anterior do antro distal

3 4 Antrectomia BI

Localização das lesões, número de linfonodos sentin elas e suas cadeias, e tipo de cirurgia realizada

2 Incisura angularis 4 3 Ressecção gástrica atípica

3 Incisura angularis 2 3 Ressecção gástrica atípica

4 Parede posterior do corpo

2 3 Ressecção gástrica atípica

5 Parede anterior do antro distal

3 5,6 Antrectomia BI

6 Parede anterior do antro distal

1 3 Antrectomia BI

7 Parede anterior do antro distal

3 3 Antrectomia BI

CÂNCER GÁSTRICO PRECOCECÂNCER GÁSTRICO PRECOCE

RESULTADOSRESULTADOS

Estações ganglionares e número de linfonodos ressec adosPACIENTEPACIENTE CADEIAS LINFONODAIS RESSECADASCADEIAS LINFONODAIS RESSECADAS NÚMERO DE GÂNGLIOS RE SSECADOSNÚMERO DE GÂNGLIOS RESSECADOS

1 3,4a,5,6,7,8a 10

2 3,5,7, 8a 92 3,5,7, 8a 9

3 3,5,7, 8a 17

4 2,3,4b,4c,7,8a 23

5 3, 4a 5,6,7, 8a 10

6 3, 4a 5,6,7, 8a 9

7 3, 4a 5,6,7, 8a 9

CÂNCER GÁSTRICO PRECOCECÂNCER GÁSTRICO PRECOCECASO 1CASO 1

T1mN0

ANTRECTOMIABI

CÂNCER GÁSTRICO PRECOCECÂNCER GÁSTRICO PRECOCECASO 2CASO 2

T1mN0

RESSECÇÃOGÁSTRICA LIMITADA

CÂNCER GÁSTRICO PRECOCECÂNCER GÁSTRICO PRECOCECASO 3CASO 3

T1smN0

RESSECÇÃOGÁSTRICA LIMITADA

CÂNCER GÁSTRICO PRECOCECÂNCER GÁSTRICO PRECOCE

PÓSPÓS--OPERATÓRIOOPERATÓRIO

Acompanhamento com EDA e TCAcompanhamento com EDA e TC

Seguimento de 4 a 36 meses livres de Seguimento de 4 a 36 meses livres de

doençadoença

Caso 3:Caso 3: 22oo tumor precoce após 2 anos,tumor precoce após 2 anos,

submetida a gastrectomia total com submetida a gastrectomia total com

linfadenectomia D2 (todos os gânglios linfadenectomia D2 (todos os gânglios

negativos)negativos)

OBRIGADO