Pesquisa de Medicamentos em Toxicologia Forense

05-06-2014

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Pesquisa de Medicamentos

em Toxicologia Forense

Se r v i ç o de Q uí m i c a e T o x i c o l o g i a F o r e nse s

26-05-2014

Suzana Fonseca

“toda e qualquer substância ou associação de substâncias apresentada como possuindo propriedades curativas ou preventivas de doenças em seres humanos ou dos seus sintomas ou que possa ser utilizada ou administrada no ser humano com vista a estabelecer um diagnóstico médico ou, exercendo uma acção farmacológica, imunológica ou metabólica, a restaurar, corrigir ou modificar funções fisiológicas”

Decreto-Lei n.º 176/2006 de 30 de Agosto - Estatuto do Medicamento

Medicamento

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Elevada diversidade de preparações farmacêuticas

Elevado consumo de medicamentos pela população

Fácil acesso aos medicamentos

Hábito de automedicação

Perigo de associações medicamentosas

Potencial tóxico de todos os medicamentos

Suicida, Homicida e Acidental Erros de prescrição,

Auto-medicação,

Erros de administração,

Incompatibilidades Terapêuticas

Ingestão acidental por crianças

Variabilidade Individual

Medicamentos em Toxicologia Forense

25% das

embalagens

vendidas 2011

56%

http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED /MONITORIZAC AO _DO_M ERC ADO/OB SER VATORIO/ESTATISTIC A_DO _M EDICAM ENTO/EstMed-2011.pdf

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http://www.infarmed.pt/prontuario/index.php

outros:

ZOLPIDEM

DOXILAMINA

MELATONINA

BUSPIRONA

VALERIANA

AnsiedadeInsóniaAdjuvante de AnestesiaRelaxação MuscularAnticonvulsivante

Interacções: Potenciação do álcool e outros depressores do SNC.

As Benzodiazepinas correspondem a mais de 50% dospsicofármacos detetados na estatística do SQTF do INMLCF.

Ansiolíticos, Sedativos e Hipnóticos

Uso Clínico:

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N

NR3

R2R1

R4R7

R2 'Composto R1 R2 R2' R3 R7

diazepam CH3 O H H Cl

nordiazepam H O H H Cl

oxazepam H O H OH Cl

temazepam CH3 O H OH Cl

lorazepam H O Cl OH Cl

lormetazepam CH3 O Cl OH Cl

clonazepam H O Cl H NO2

nitrazepam H O H H NO2

flunitrazepam CH3 O F H NO2

flurazepam C6H14N O F H Cl

halazepam CH2CF3 O H H Cl

clordiazepóxido H NHCH3 H H Cl

medazepam CH3 H H H Cl

clorazepato H OH,O- H COO- Cl

alprazolam H N-N-CH(CH3)-R1 H H Cl

estazolam H N-N-CH-R1 H H Cl

fludiazepam CH3 O F H Cl

triazolam H N-N-CH(CH3)-R1 Cl H Cl


Ansiolítico

Hipnótico

Anticonvulsivante

Relaxante Muscular


Vida média (plasma):

(12 – 24 horas) Lorazepam, Flunitrazepam, Lorazepam, Estazolam

Curta (< 5 horas) Midazolam, Triazolam

Longa (> 24 horas)Clorazepam, Clordiazepóxido, Nordiazepam, Diazepam, Flurazepam, Prazepam, Clobazam

(6 – 12 horas) Oxazepam, Temazepam, Alprazolam, Brotizolam

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Efeitos adversos na terapêutica

• Sonolência• Cansaço• Vertigens• Agressividade• Dependência física e psíquica• Tolerância

Efeitos tóxicos

• Sonolência • Ataxia • Dificuldade em falar de forma perceptível• Coma• Depressão respiratória (rara)• Hipotensão (rara)


Ligação às proteínas plasmáticas que pode atingir os 90%

Liposolúveis: atravessam a barreira hematoencefálica e placentária.

MetabolismoHepático extenso – Metabolitos activos e com t1/2 diferente

Vias de administração OralParentalRectal

(Velocidade de absorção variável)

DistribuiçãoSangueCérebroFígadoRim

EliminaçãoUrinaBílis

Metabolitos conjugados


Farmacocinética

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Designam-se por barbitúricos os compostos derivados do ácido barbitúrico

Estes fármacos provocam depressão do SNC, desde a simples sedação até ao coma e morte.


Acção menos selectiva e com risco de toxicidade superior

Como existem alternativas mais seguras a sua utilização é reservada a casos especiais:

Fenobarbital – antiepiléptico e anticonvulsivante

Tiopental – anestésico geral

Os barbitúricos podem induzir tolerância

DEPENDÊNCIA Física e Psíquica

http://www.infarmed.pt/prontuario/index.php

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Derivados fenotíazinaex: perfenazina, ciamemazina, clorpromazina,

tioridazina, prometazina, flufenazina

N

S

R

Derivados tioxantenoex: flupentixol, zuclopentixol

S

CHR

F

COCH2 CH2 CH2

N

OH

ClDerivados butirofenona

ex: haloperidol

AmisulpridaAripiprazolCiamemazinaClorpromazinaClozapinaFlufenazinaFlupentixolHaloperidolLevomepromazinaMelperonaOlanzapinaPimozidaQuetiapinaRisperidonaSulpiridaTiapridaZiprazidonaZotepinaZupentixol

Antipsicóticos

Estabelecimento da dose individual óptima é difícil

É frequente a associação / interacção com outros princípios activos(ansiolíticos, hipnóticos etc.) - intoxicações podem ser mistas.

Esquizofrenia e outras psicosesAlterações de comportamentoNáuseas e vómitosAnsiedade

Antipsicóticos

USO CLÍNICO

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Efeito tóxico sobresistema nervoso central

Redução do limiar convulsivoSedação que pode ir da letargia ao comaDepressão respiratóriaHipo ou hipertermia Efeitos extrapiramidais (rigidez corporal, movimentos distónicos,

crises oculogiras, síndromes parkinsónicos)

Bradicardia, taquicardia sinusal e ventricular, fibrilhação ventricular, assístolia, hipotensão

Efeito tóxico sobresistema cardiovascular

Antipsicóticos

Estrutura dos iminodibenzilo

ex: imipramina, cloimipramina,

trimipramina

N

R

CH

R

Estrutura dos ciclohepatdieno

ex: amitriptilina, nortriptilina,

amineptina

AmitriptilinaClomipraminaDosulepinaImipraminaMaprotilinaMianserinaMirtazapinaNortriptilinaReboxetinaTrazodonaTrimipramina

Uso ClínicoOs antidepressivos tricíclicos são utilizados na terapêutica da depressão

Antidepressivos tricíclicos

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Efeitos secundários associados à terapêutica:

Secura de bocaHiperpirexiaMidríaseRetenção urináriaTaquicardiaDiminuição da motilidade intestinal

Efeitos secundários com risco para a vida:

Arritmias e Diminuição da contractibilidade cardíaca

A capacidade para conduzir pode ser afectada


Absorção:

Boa absorção por via oralEliminação pré-sistémica (primeira passagem) pelo que apenas 30-70% das moléculas absorvidas alcançam a circulação sistémica.

Distribuição: Ligação às proteínas plasmáticas pode atingir os 90%. Distribuição por todo o organismoConcentrações tecidulares superiores às plasmáticas (*)

(*) Os antidepressivos acumulam-se no tecido cardíaco.


Farmacocinética

Metabolismo:Biotransformação em metabolitos activos

Metabolitos c/: semi vida ≥ à do composto de origemdistribuição diferenteefeitos variáveis nos neurotransmissores

Metabolitos activos dificultam o estudo concentração/efeito

Eliminação: Renal

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Inibidores selectivos de recaptação da serotonina (ISRS)

CitalopramEscitalopramFluoxetinaFluvoxaminaParoxetinaSertralina

Inibidores selectivos da recaptação da serotonina e da noradrenalina (ISRSN)

DuloxetinaMilnacipranoVenlafaxina

Tratamento da depressão, mas também no tratamento da ansiedade generalizada ou alterações do comportamento alimentar.

Os ISRS estão associados a um risco acrescido de comportamento suicida nos adolescentes (excepto a fluoxetina).

A suspensão abrupta do tratamento com ISRS pode induzir um síndrome de privação

Os efeitos adversos: Gastrintestinais (dependentes da dose)Anorexia e perda de peso Hipersensibilidade: rash, urticária, anafilaxia e fotosensibilidade

xerostomia, ansiedade, cefaleias, insónia, tremor, tonturas, astenia, alucinações, sonolência, sudação, retenção urinária.

Interacção com outros medicamentos

Outros Antidepressivos

Antiepilépticos e Anticonvulsivantesgrande variedade de substânciasvariabilidade da dose óptimainteracções com depressores do SNC

Analgésicos e Antipiréticosácido salicílico e paracetamol

Analgésicos Estupefacientestolerância / dependência

Outros…

Outros psicofármacos

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Analgésicos Estupefacientes

• Surge após a II Guerra Mundial

• Analgésico potente

• Programas de manutenção/substituição de heroína

• Desenvolvimento de tolerância mais controlada

• Absorvida por via oral

• Semi vida superior à heroina

Metadona

Opiáceo sintético agonista(tal como a Petidina e o Fentanil)

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Vias de administração Oral

EndovenosaSub cutanea

DistribuiçãoSangueCérebroFígadoRimPulmão Humor vítreoCabelo

EliminaçãoUrinaBílis

Metadona

Farmacocinética

Metabolismo(lento)EDDP EMDP

Semi -vida

Metadona (15 - 55 h)(liposolúvel)

Tempo detecção na urina

24 - 72 h

Metadona

EMDP(2-ethyl-5-methyl-3,3-diphenyl-1-pyrroline)

N–desmetilação; ciclizaçãoEDDP

(2-ethyldene-1,5-dimethyl-3,3-diphenylpyrrolidine)

N–desmetilação

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Toxicologia analítica

Requisição

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Vantagens:

– retenção de polares em fase reversa

– pH : 1-14

– Muito abrangente

– Extração simples, económica e robusta

Desvantagens:

– Baixa selectividade

– Efeito de matriz/ruído de fundo

HLB® Oasis SPE

A preparação de amostras é comum aos métodos de rastreio, confirmação e

quantificação de medicamentos por GC/MSD.

D• Diluição

C• Metanol e água

A• Amostra

L• 5% Metanol

S• Secagem

E• Metanol

GC/MSD

Extracção

150ºC / 1min

290ºC / 8 min

Inj. 2uLSR10

Série: 5 controlos (BR, BS, CB, CM, CA) e ~ 35 amostras

cada amostra é analisada em dois modos de detecção, em simultâneo:

Análise direccionada (SIM)

Análise de varrimento (SCAN)

tempo de análise instrumental ~ 34h

Tempo total: 38 min

MSD

Rastreio de medicamentos por GC/MS

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Análise direccionada: 46 princípios activos

selecção de 2 iões por composto (SIM)

Antidepressivos

Amitriptilina

Citalopram

Clomipramina

Dotiepina

Fluoxetina

Fluvoxamina

Imipramina

Maprotilina

Mianserina

Mirtazapina

Nortriptilina

Paroxetina

Sertralina

Trazodona

Trimipramina

Venlafaxina

Antipsicóticos

Amisulpride

Ciamemazina

Clorpromazina

Clozapina

Haloperidol

Levomepromazina

Melperona

Olanzapina

Quetiapina

Tiaprida

Analgésicos Anestésicos e Estupefacientes

Fentanil

Ketamina

Lidocaína

Metadona

Petidina

Tramadol

Acção cardíaca

Buflomedil

Diltiazem

Propranolol

Ticlopidina

Verapamil

Anticonvulsivantes

Carbamazepina

Fenitoína

Fenobarbital

Lamotrigina

Primidona

Topiramato

e ainda…

Cloroquina

EstricninaZolpidem

e alguns metabolitos

Análise

direccionada

Amostra Controlo positivo

Análise

direccionada

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Confirmação

razão iónica % tempo de retenção

> 50% 10 abs

25 - 50 % 20% absoluto 2 % ou 0,1 abs

5 - 25 % 5 abs relativo 1%

< 5% 50%

Análise

direccionada

10.00 15.00 20.00 25.00 30.00 35.00Time-->

AbundanceTIC: \DATA.MS

8.25510.01211.330

14.529

15.075

15.729

17.486

18.58218.926

20.33221.26222.48122.690

23.159

23.85724.84325.87927.250

29.386

32.51734.501

50 100 150 200 250 300 350 400 450m/z-->

Abundance

34.506 min.: \DATA.MS (-)

205.0

69.9

138.9

278.1

356.1

441.1371.1

Cromatograma

Espectro de Massa

(modo scan)

Análise de varrimento

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Bibliotecas de espectros:

1. Própria (TOX)

2. PMW_TOX2

3. SWGDRUG

4. Wiley275

Análise comparativa com

bibliotecas de espectros:

Match > 90%;

Rastreio - necessita de

confirmação com padrão.

50 100 150 200 250 300 350 400 450m/z-->

Abundance

34.506 min.: \DATA.MS (-)

205.0

69.9

138.9

278.1356.1

441.1371.1

50 100 150 200 250 300 350 400 450 500m/z-->

Abundance 34.506 min.: \DATA.MS (-)205.0

69.9

138.9

278.1356.1

103.9 441.1313.1 392.9240.1 479.2

50 100 150 200 250 300 350 400 450 500m/z-->

#84: trazodona205.0

70.0

137.9

278.0356.1

103.9 244.0 441.1 523.4

Confirmação



Objectivo

Detectar a presença de outras substâncias eventualmente presentes nas amostras,

além das pesquisadas na análise direccionada, que tenham relevância do ponto de

vista toxicológico.

Dificuldades

São detectadas apenas as substancias que são recuperadas no processo de

extracção e que são passíveis de análise por GC;

Demorada e complexa – é necessário estabelecer regras bem definidas para que a

análise seja feita por rotina e equiparável entre amostras.

Vantagens

A obtenção de um espectro de massa completo permite comparação com as

bibliotecas de espectros e encontrar compostos que se considere importante

incluir na análise sistemática de rastreio.

Permite manter os métodos dinâmicos, realistas e actualizados.

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ac salicilico diazepam haloperidol nor-fentanil sulfanilamida

ambroxol diclofenac Ibuprofeno norfluoxetina tetramisole

amisulpride diltiazem imipramina nor-sertralina tiapride

amitriptilina donepezilo ketamina nor-sertralina ticlopidina

biperideno dosulepina lamotrigina nortriptilina tiopental

bromazepam EDDP laudanosina nor-venlafaxina tioridazina

buflomedil ergotamina levetiracetam olanzapina topiramato

carbamazepina escitalopram levetiracetam O-nor-tramadol tramadol

ciamemazina estazolam levomepromazina oxcarbazepina trazodona

cinarizina estricnina lidocaína papaverina trimetoprim

citalopram fenacetina maprotilina paracetamol trimipramina

clobazam fenitoina melperona paroxetina venlafaxina

clomipramina fenobarbital metadona pentobarbital verapamilo

clonazepam fenotiazina mianserina petidina zolpidem

cloroquina fentanil midazolam primidona

clorpromazina fluconazole mirtazapina propofol

clozapina flumazenil naproxeno propranolol

cocaina fluoxetina N-nor-tramadol quetiapina

codeina flurazepam nor-clomipramina quinino

desipramina fluvoxamina nordiazepam sertralina

Confirmação

Rastreio de medicamentos por GC/MS

Confirmação

Confirmação qualitativa

Comprova-se a presença da substância na amostra analisada

Amostra: Sangue Periférico / outra

Série: 5 controlos (BR, BS, CB, CM, CA)

Análise com seleção de 3 iões por substância (SIM)

Confirmação quantitativa

Comprova-se a presença da substância na amostra e calcula-se a sua concentração.

Amostra: Sangue Periférico

Série: 6 controlos (BR, BS, CBx2, CM, CA)

7 calibradores

amostras em duplicado

cada amostra é analisada em dois modos:

Confirmação qualitativa com 3 iões por substância (SIM)

Confirmação quantitativa: 1 ião por substância e 1 ião para o padrão interno

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Série de

Confirmação

Resultado:

Positivo / Negativo

Ion 224

27.20 27.40 27.60 27.80 28.00 28.20 28.40 28.60 28.800

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000

Time-->

Abundance

28.073

Ion 237

27.20 27.40 27.60 27.80 28.00 28.20 28.40 28.60 28.800

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000

Time-->

Abundance

28.074

27.20 27.40 27.60 27.80 28.00 28.20 28.40 28.60 28.800

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000

Time-->

Abundance

Ion 206 28.069


Amostra: Sangue Periférico / outra

Série: 5 controlos (BR, BS, CB, CM, CA)

Análise com seleção de 3 iões por substância

Confirmação

Qualitativa

razão iónica % tempo de retenção

> 50% 10 abs

25 - 50 % 20% absoluto 2 % ou 0,1 abs

5 - 25 % 5 abs relativo 1%

< 5% 50%

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20

0

Ion 224.00 - Haloperidol

Confirmação

Quantitativa

Resultado:

87 ng/mL

0.7918

87,24

Confirmação

Quantitativa

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21

Resultado:

89 ng/mL

Confirmação

Quantitativa

Critérios de aceitação

Série

Branco de reagentes negativo e sem interferentes

Branco de sangue negativo e sem interferentes

Controlos positivos: todos os picos com S/R>3


Amostras: TR relativo com desvio < 1% relativamente ao controlo

rácios iónicos dentro dos intervalos permitidos

todos os picos com S/R>3

Confirmação quantitativa

Curva de calibração: pelo menos 5 pontos (calibradores)

linear (r2>0,99)

exata (pelo menos 1 dos controlos com desvios < 20%)

Amostras : replicados com diferença inferior ao limite de repetibilidade

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