Placebo & Nocebo

Bernhard Taxer

Donnerstag, 02. April 2020

Bernhard

Berufliche Laufbahn:Studium an der Akademie für Physiotherapie am AZW Innsbruck – Abschluss 2005

3 Jahre Uni-Klinik für Psychiatrie Innsbruck

3 Jahre Privatklinik Laßnitzhöhe

Seit 2009 Tätigkeit als freiberuflicher Physiotherapeut in Graz

Seit 2011 Vortragender an der FH JOANNEUM in Graz

Zusatzausbildungen:Master-Studium in Muskuloskelettaler Physiotherapie (MSc)

Orthopädische Manuelle Therapie (OMT)

Abgeschlossene Ausbildung manuelle Therapie nach Maitland (Level 3)

Verschiedene Weiterbildungen im Bereich Schmerz (Lorimer Moseley, CRAFTA, etc.)

Nebenberuflich:Netzwerk Schmerz von PA

Fokus Medizin –Interdisziplinärer Schmerzkurs

Assistenz CRAFTA®

Assistenz NOI®

Lernziele – Lehrinhalte

• Die TeilnehmerInnen verstehen Hintergründe und Theorien zu Placebo und Placebo-Effekt

• Die TeilnehmerInnen können den Placebo-Effekt als therapeutischen Wirkmechanismus kritisch reflektieren und integrieren

PLACEBO-EFFEKTàREAL

àBIOLOGIEàKEINE EINBILDUNG

Placebo –ein

Mysterium?

Placebo

Übersetzt: „ich werde gefallen“

• “A substance that has positive effects as a result of a patient's perception that it is beneficial rather than as a result of a causative ingredient.”

• “An inactive substance or preparation used as a control in an experiment or test to determine the effectiveness of a medicinal drug.”

• à inerte Substanz: Intervention “ohne” spezifischen Inhalt

Definition:

Inerte „Substanzen“

Scheinmedikation (Zucker-Pillen)

Schein-OP

Schein-Injektionen

Weitere Prozeduren…

Physiotherapie??

Geschichte

Beginn der Placebo Forschung: 50er Jahre

Damalige Einschätzung: 30 % der Verbesserungen aller Interventionen beruhen auf Placebo-Effekten (Beecher, 1955)

Schmerzbereich sogar 15%-60% (Haas, 1959)

Wissenschaftliches Anliegen (dominant Pharma)

Ziel: Darstellung des spezifischen Effektes einer Intervention und deren Überlegenheit gegenüber einer inerten Substanz

Allerdings: Mangel an Interesse zu Forschung bzgl.Wirkmechanismen („Heilung“ – „Procedere“)

Spezifischer Effekt

Placebo Placebo

Global Placebo

Unspezifische Effekte

• Zu beachten:• Spontane Verbesserung• Natürlicher Heilungsverlauf• Symptom Fluktuationen• Messfehler und Bias:

• Hawthorne Effekt: Veränderung des Verhaltens der StudienteilnehmerInnen, weil sie wissen, dass sie an einer Studie teilnehmen

• Sogenannte Regression zur Mitte („Normalisierung“) • Simpson Paradoxon: statistischer Messfehler, der bei

Beurteilung durch Kombination der Messergebnisse verschiedener Gruppen auftreten kann

• Will-Rogers-Phänomen: Veränderung des Mittelwertes im Rahmen der statistischen Erfassung (birgt Fehler!)

(Kleist, 2006)

• Klinisch zu bedenken: PatientInnen suchen häufig „Hilfe“ am Höhepunkt der Problematik auf!

Unspezifische Effekte

Benedetti et al, 2011

“Echter“ Placebo Effekt

Placebo – „Definition“ neu

„Die Placebo-Antwort ist die Reduktion eines Symptoms als Resultat auf Faktoren bezogen auf die Wahrnehmung des Subjekts/Patienten zur therapeutischen Intervention“ (Vase et al, 2002)

Faktoren(Finniss et al, 2010 & Rosettini et al, 2018)

KONTEXT FAKTOREN

PSYCHOLOGISCHE ASPEKTE

NEUROBIOLOGISCHE KOMPONENTEN

Kontext Faktoren

Therapeutisches Ritual: „Akt der Behandlung“ à Bedeutungsvoll für PatientIn UND BehandlerIn (muss Sinn machen)

Umfeld und Persönlichkeit des/der PatientIn (Belief, Einstellung, Angehörige, Umgebungsfaktoren,…)

TherapeutInnen – PatientInnen –Beziehung à therapeutische Allianz / Empathie (Kaptchuk et al, 2008)

Psychologische Aspekte

Konditionierung (wenn schon einmal gut reagiert,…)

Suggestion (Zusicherung durch BehandlerIn,…) àAngstreduktion

à Für den Placebo-Effekt braucht es keine Placebo-Substanz!

Neurobiologische Mechanismen

Endogene Opioide

• (Levine, 1981; Benedetti, 2005; Petrovic, 2002)

Merke:

• Proglumid = Cholecystokinin Antagonist• Cholezystokinin = Neurotransmitter mit antio-opioider

Wirkung, d.h. es hemmt das hemmende System und lässt das erregende mehr arbeiten (ist zusätzlich angstverstärkend)

• Proglumid à CCK à Schmerz• Umgekehrter Effekte bei der Gabe von Naloxon (= Opiod-

Antagonist) à Effekte werden dadurch reduziert

Neurotransmitter: Dopamin (Parkinson), Serotonin (Depression)

X X

Fabrizio Benedetti

• Studien abhängig vom Design• open: (Placebo-)Medikament

wird gegeben und ProbandIn erfährt dies über adäquate, „gute“ Aufklärung• hidden: (Placebo-)Medikament

wird gegeben ohne Aufklärung bzw. Anweisung

Beispiel:

Morphin in „hidden“ situation

Placebo in „open“ situation

Gleicher Effekt in Bezug auf Schmerzreduktion!!!

„Alltagsplacebos“ ???

Zusammenfassung

Placebo = inerte Substanz

Diese ist für einen dementsprechenden Effekt nicht zwingend

notwendig!

• Kontextfaktoren• Psychologischen Faktoren• Neurobiologischen Faktoren

Abhängig von:

Placebo-Effekt =

endogene Inhibition basierend

auf Erwartung, Setting, Beliefs,

Auftreten der TherapeutInnen,

Erfahrung, Angstreduktion…

Nocebo – 2 Seiten der Medaille

Definition

“...a harmless substance that when taken by a patient is

associated with harmful effects due to negative expectations or

the psychological condition of the patient.”

Nocebo

• Lat.: nocere = schaden; nocebo = ich werde schaden

• Umgekehrt dementsprechender Schaden durch:• Negativ-Effekte einer nicht nachvollziehbaren Intervention,

Substanz,...• „Negative“ Aufklärung (Sprache kann verletzen!) • Negativ-Beliefs• Negativ-Erwartungen• Interaktion mit den PatientInnen beeinflusst deren

biologisches Stresssystem • Bedenke:

• Nocebo-Hyperalgesie (Meissner et al, 2011) àNegativ-Erwartungen steigern Sensibilität (tw. über Monate hinweg)

• Es scheint, dass Nocebo-Effekte „ausdauernder“ und nachhaltiger sind als Placebo-Effekte (Colagiuri et al, 2015)

Placebo und Nocebo Effekt

Placebo Nocebo

• Nocebo hyperalgesia is more resistant to extinction than placeboanalgesia.

• Nocebo hyperalgesia is accompanied by elevated anticipatoryautonomic arousal.

• Placebo analgesia is not associated with changes in anticipatoryautonomic arousal.

• Heightened autonomic arousal mediates nocebo hyperalgesia'sfailure to extinguish.

Zeit

Colagiuri & Quinn, 2018:

Literatur

5 „E“ – Unspezifische Effekte (IASP, 2011)

“Placebo effect is not something administered to a patient, it issomething to be extracted from a patient”

Prof. Patrick Wall (1925-2001)

Gedanken

Haben wir das Recht unsere PatientInnen zu täuschen?

Dürfen wir im klinischen Setting ohne derartige Zustimmung handeln? (Studien holen sich zumindest die schriftliche Zustimmung)

Gehen wir das Risiko ein, dass dadurch die therapeutische Allianz darunter leidet, wenn der/die PatientIn getäuscht wurde?

Bedenke, dass nur wenige, dieser unspezifischen Effekte von uns als TherapeutInnen beeinflussbar sind – vieles hängt von internalen Aspekten der PatientInnen ab?

Literatur

Beecher H.K., (1955) The powerful placebo. JAMA 159 :1602-1606.

Benedetti F et al. (2005) Neurobiological Mechanisms of the Placebo Effect. The Journal of Neuroscience, November 9, 25(45):10390 –10402

Benedetti F. (2014) Placebo Effects: From the Neurobiological Paradigm to Translational Implications. Neuron 84, November 5, Elsevier Inc.

Bialosky J et al. (2009) The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: A comprehensive model. Manual Therapy 14 531–538

Carvalhoa C et al. (2016) Open-label placebo treatment in chronic low back pain: a randomized controlled trial. PAIN Vol 157, No. 12

Colagiuri B, Quinn VF, Colloca L. (2015) Nocebo Hyperalgesia, Partial Reinforcement, and Extinction. J Pain. 2015 Oct;16(10):995-1004. Epub 2015 Jul 11.

Colagiuri, B., & Quinn, V. F. (2018). Autonomic Arousal as a Mechanism of the Persistence of Nocebo Hyperalgesia. The Journal of Pain, 19(5), 476–486. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2017.12.006

De la Fuente-Fernandez et at. (2001) Expectation and dopamine release: mechanism of the placebo effect in Parkinson’s disease. Science 293 :1164-6.

Dutile S et al. (2014) The Placebo Effect in Asthma. Allergy Asthma Rep 14:456

Finniss D, Kaptchuk T, Miller F, Benedetti F. (2010) Biological, clinical, and ethical advances of placebo effects. Lancet 375: 686-695

Gifford L. (2014) Aches and Pains, CNS Press

Haas (H.) et al. (1959) Das Placeboproblem. Fortschritt der Arzneimittelforschung 1: 279-454.

Kaptchuk TJ et al. (2008) Components of placebo effect: randomized controlled trial in patients with irritable bowel syndrome. BMJ 336(7651):999-1003.

Kleist, P. (2006). Quatre effets, phénomènes et paradoxes de la médecine. Leur signification et leurs racines historiques. Forum Med Suisse; 6 :1023–1027.

Leeuw M et al. (2007) The Fear-Avoidance Model of Musculoskeletal Pain: Current State of Scientific Evidence. Journal of Behavourial Medicine, Vol. 30, No. 1

Levine JD et al. (1981) Analgesic responses to morphine and placebo in individuals with postoperative pain. Pain 10(3):379-89.

Meissner K, Kohls N, Colloca L. (2011) Introduction to placebo effects in medicine: mechanisms and clinical implications. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2011 June 27; 366(1572):1783–1789. doi: 10.1098/rstb.2010.0414

Meissner K, Fässler M, Rücker G, Kleijnen J, Hróbjartsson A, Schneider A, Antes G, Linde K. (2013) Differential effectiveness of placebo treatments: a systematic review of migraine prophylaxis. AMA Intern Med. 2013 Nov 25;173(21):1941-51.

Moseley B, O´Malley K, et al. (2002) A Controlled Trial of the Arthroscopic Surgery for Osteoarthritis of the Knee. N Engl J Med, Vol. 347, No. 2

Rossettini G, Carlino E, Testa M. (2018) Clinical relevance of contextual factors as triggers of placebo and nocebo effects in musculoskeletal pain. BMC Musculoskelet Disord. Jan 22;19(1):27. doi: 10.1186/s12891-018-1943-8.

Raz A, Giundi D. (2008) Placebos and Medical Education. MJM 11 (2): 223-226

Vase L et al. (2002) “A comparison of placebo effects in clinical analgesic trials versus studies of placebo analgesia.” Pain 99: 443-452.