Comissão Mista Nacional de Metas de Segurança para

Pacientes 2013Meta 1: Melhorar a precisão da

identificação do paciente

A. Utilizar pelo menos dois identificadores de pacientes (nenhum dos dois deve ser o número do quarto do paciente) ao prover cuidados, tratamento ou serviços

Comissão Mista de Segurança de Pacientes 2013

Eliminar erros de transfusão durante a administração de sangue e hemoderivados

Enfermeiros devem aderir a um rígido protocolo de identificação de pacientes ao administrar sangue

2013 National Patient Safety Goals Metas Nacionais de Segurança de

Pacientes 2013

Meta 2 - Melhorar a eficácia da comunicação entre os profissionais de saúde

Metas Nacionais de Segurança de Pacientes 2013

No caso de ordens verbais ou de notificação de resultados críticos por telefone, verifique se a pessoa que recebe o pedido ou o resultado do teste "lê de volta" a ordem completa ou o resultado do teste.

• Reportar resultados críticos de exames e testes laboratoriais de forma rotineira.

Metas Nacionais de Segurança de Pacientes 2013

Metas Nacionais de Segurança de Pacientes 2013

Padronize uma lista de abreviaturas, siglas e símbolos que NÃO DEVEM ser utilizados em toda a organização.

O uso de certas abreviações foi

associado a erros.

Estudo de Caso

• Uma paciente de 81 anos de idade com um histórico de Fibrilação Atrial crônica que estava recebendo warfarina (Coumadin) desenvolveu episódios assintomáticos de taquicardia ventricular

http://www.ahrq.gov

Estudo de Caso

O enfermeiro da unidade contatou o médico que estava envolvido em um

procedimento estéril e fez uma ordem verbal para o enfermeiro do procedimento que, por sua vez, repassou a mensagem ao enfermeiro da unidade

Alguém na ordem verbal (por telefone) disse “40 de K”. O enfermeiro da unidade anotou a ordem como “Dar 40 mg de Vit K IV agora"

Estudo de Caso

O farmacêutico do

hospital entrou em contato com o médico para questionar a

alta dosagem e a

via de administração do pedido de medicação

Um esclarecimento do

pedido foi obtido e o

pedido correto era

“40 mEq de KCL

(Cloreto de potássio)

PO (via oral)”

Simultaneamente, o enfermeiro da unidade havia obtido a Vitamina K do sistema Pyxis (armário onde são mantidos medicamentos) e administrado a dose de Vit K pela via IV, em vez de KCL.

Estudo de CasoO enfermeiro tentou contatar o médico, mas

foi informado que ele estava ocupado. O médico não foi notificado até o dia seguinte. Foi dado início à administração de heparina e a warfarina foi retirada. Não ocorreram consequências de longo prazo.

Neste estudo de caso, foram utilizadas abreviaturas que foram identificadas como uma das causas-raiz do erro. Quais são outras possíveis causas-raiz?

Não utilize abreviaturas

Abreviação Erro Sugestão

U p/ unidade Zero, quarto, cc

Unidade

UI Unidade Internacional

IV ou 0.1 Unidade Internacional

Q.D. Q.O.D.

Dias alternados

Diariamente Dias alternados

Abreviação Erro Sugestão

Zero decimal (1.0mg) Falta do zero antes do decimal (.1mg)

Decimal não é notado Lido como 10 mg Lido como 1 mg

Nunca escreva zero depois do ponto decimal sempre use zero antes do ponto decimal

MS MSO4 MgSO4

Confusão com Sulfato de Morphina vs Sulfato de Magnésio

Escreva o nome da medicação

Abreviação Erro Sugestão

mcg Miligrama Escreva micrograma

TIW Escreva três vezes por semana

HS Múltiplos significados

Escreva o significado

Qual a importância da comunicação e da segurança

do paciente? 70 a 80% dos erros no provimento de

cuidados de saúde são causados por fatores humanos associados a interações interpessoais (Schaefer, 1994)

Comportamentos que inibem a segurança do paciente

• Relutância em responder ou recusa a responder perguntas - evasão

• Comentários rudes ou condescendentes• Linguagem corporal ameaçadora• Abuso verbal• "Eu sou o responsável.

Simplesmente faça o que digo"• Ameaças à reputação

Comportamentos que apoiam uma cultura de segurança

• Colaboração

• Respeito

• Visitas/conferências interdisciplinares

• Comunicação aberta, honesta e direta

• Notificações não-punitivas e de apoio

• Interações voltadas às metas

Notificação de incidentes: SBAR

• Um método de comunicação utilizado para notificar uma situação crítica a um médico ou outros provedores de cuidados de saúde é

• S = Situação - O que aconteceu• B = Histórico - Informações do paciente• A = Avaliação - O que você encontrou• R = Recomendação - O que deve ser feito

Metas Nacionais de Segurança de Pacientes

2013 Meta 3 Melhorar a segurança do uso de medicações

Identificar e rever, no mínimo anualmente, uma lista de medicamentos parecidos/cujos nomes soem parecido que são utilizados e tomar medidas para evitar erros envolvendo a troca destas medicações

Estudo de Caso

Uma paciente que sofria de insuficiência renal crônica e diabetes foi transferida de uma casa de repouso para o hospital para tratar uma infecção. Foram receitados 30 ml de Bicitra (ácido cítrico) quatro vezes ao dia no momento da internação. O farmacêutico preencheu o pedido erroneamente com Polycitra (esse produto contém ácido cítrico e citrato de potássio). A paciente tomou a dose inteira.

Estudo de CasoO enfermeiro do turno seguinte viu o recipiente vazio. O médico foi notificado e o nível de potássio do sangue estava em > 8mEq/L. (o nível normal é de 3,5 a 5), enquanto o de glicose em 600 mg/dl (normal < 129). A paciente foi tratada com Caiexalato e insulina sem complicações. O que aconteceu?

Referência: http://www.ahrq.gov

Quase incidente• O medicamento errado foi administrado à

paciente. Este é um exemplo de um erro envolvendo medicamentos cujos nomes soam similar. Enfermeiros são responsáveis por saber quais medicamentos estão administrando e devem questionar quaisquer inconsistências. Medicamentos parecidos/similares devem ser armazenados em locais diferentes e apresentar rótulos/alertas especiais.

Metas Nacionais de Segurança de Pacientes 2013

- Rotular todos os medicamentos, recipientes de medicação (seringas, copos de remédios etc.) ou outras soluções no campo e fora do campo estéril (área onde são colocados instrumentos e soluções durante os procedimentos)

Estudo de Caso

Uma mulher recebeu uma injeção de clorexidina (solução antimicrobiana tópica) em vez do meio de contraste planejado durante um procedimento de angiograma cerebral. A solução rosa clara declorexidina foi colocada em uma bacia idêntica àquela utilizada para armazenar meio de contraste de cor clara. Nenhuma das bacias estava marcada, de forma que ambas as soluções pareciam muito semelhantes. ISMP Medication Safety Alert! August 2005 Vol3 Issue 8

Estudo de Caso

A paciente apresentou uma lesão química aguda e grave nos vasos sanguíneos de sua perna. Dentro de duas semanas, sua perna foi amputada. Ela então sofreu um acidente vascular cerebral e falha de órgãos, o que levou à sua morte.

ISMP Medication Safety Alert! August 2005 Vol3 Issue 8

O que aconteceu?

Trata-se de um exemplo de uma falha ativa ou latente?

O que aconteceu?

Este é um exemplo de ambos.

• A falta de rotulagem das bacias é uma falha ativa.

• A troca das soluções de limpeza é uma falha latente. A administração deixou de notificar a equipe sobre a mudança.

Ponta Não Afiada Ponta Afiada

Outros problemas de segurança de medicação

O "National Coordinating Council for Medication Error Reporting & Prevention" define um erro de medicação como segue: “Um erro de medicação é qualquer evento evitável que possa causar ou levar ao uso inadequado de medicamentos ou lesionar o paciente enquanto a medicação está no controle do profissional da saúde, paciente ou consumidor. Tais eventos podem estar relacionados à prática profissional, a produtos, procedimentos e sistemas de cuidados de saúde, inclusive a prescrição; comunicações de pedidos; rotulagem; embalagens e nomenclatura; mistura; entrega; distribuição; administração; educação e o monitoramento e uso de produtos.”

TIPOS DE ERROS

• Medicamento não-autorizado

• Dosagem inadequada• Omissão• Prescrição• Hora errada• Paciente errado• Dose a mais

• Técnica errada de administração

• Método errado de preparo

• Forma errada de dosagem

• Via errada• Falha na monitoração

Com que frequência de fato ocorrem erros de medicação?

• De acordo com o estudo da IOM, ocorrem a cada ano mais de 7 mil mortes relacionadas a erros de medicação.

• Outro estudo revelou que até 1 em cada 5 medicamentos chegam ao paciente erroneamente.

Erros de medicação

• Tenha em mente que acredita-se que erros de medicação são muito subnotificados!

• Entre as agências de notificação estão o FDA, a US Pharmacopeia através do Medmarx, o ISMP e a Joint Commission (Comissão Mista).

Em que parte do processo ocorrem os erros de medicação?

Referência: http://www.ahrq.gov

Ordem

Dispensa

Administração

Transcrição

Em que parte do processo ocorrem os erros de medicação?

• A maioria dos erros ocorre durante o processo de prescrição/pedido.

• Cerca de 50% desses erros de prescrição são detectados antes de chegarem ao paciente.

• Mais de um terço dos erros ocorrem durante a administração, mas apenas 2% desses erros são detectados antes de chegarem ao paciente.

ISMP Medication Safety Alert, November 2005

O paciente é a última linha de defesa

• É muito mais provável que erros cometidos durante o processo de administração cheguem até o paciente, e são esses que costumam causar danos.

• Estimule pacientes e familiares a fazerem perguntas.

ISMP Medication Safety Alert, November 2005

Todos os erros de medicação lesionam os pacientes?

• Segundo um relatório de dados de 2002 do MEDMARX (USP), de 192.477 erros de medicamentos notificados, 82% foram classificados como não prejudiciais.

• No entanto, 3.193 foram classificados como prejudiciais e 20 como fatais.

Pontos Principais• Pedidos feitos por escrito devem ser claros e

legíveis!• Esclareça qualquer pedido que seja questionável

e que inclua medicamentos cujos nomes soem ou tenham aparência semelhante.

• A idade, sexo, medicações atuais, diagnóstico, comorbidades, doenças concomitantes, valores laboratoriais, alergias e sensibilidades passadas dos pacientes devem estar disponíveis para quem emite a receita

Estudo de CasoUm paciente foi internado em um hospital universitário comsuspeita de vasculite. Durante suas visitas, o residente sênior instruiu o residente a "dar ao paciente um grama de esteróides". Após suas visitas, o interno pediu "Prednisona tabletes 20 mg 50 comprimidos PO x 1 agora". A farmacêutica contatou o interno para esclarecer o pedido. Ela sugeriu ao residente que era provável que o pedido devesse ser administrado na forma IV. O interno se recusou a alterar o pedido, apesar da sugestão da farmacêutica de contatar o residente sênior para esclarecimentos. O interno acrescentou que deveria dar Maalox com os esteróides. Relutantemente, o paciente tomou os 50 comprimidos de 20 mg e desenvolveu leves náuseas e queimação. No dia seguinte, o residente sênior descobriu o erro e alterou o pedido à forma IV.

Referência: http://www.ahrq.gov

O que aconteceu?• O interno não buscou esclarecimento, conforme sugerido

pela farmacêutica, que é especialista em farmacologia. Ausência de uma abordagem interdisciplinar no atendimento ao paciente. O interno pode ter temido a reação do residente sênior ao pedido de esclarecimento.

• A farmacêutica não seguiu a cadeia de comando ao ligar para o residente sênior quando a discrepância não foi corrigida pelo residente.

• Pedir que uma pessoa tome 50 comprimidos NÃO é apropriado.

QUESTIONE INCONSISTÊNCIAS - A SEGURANÇA DE SEU PACIENTE ESTÁ EM SUAS MÃOS

Erros de Medicação: Estratégias de Prevenção

Aderir aos padrões de administração de medicamentos - "8 certos"

Comunicaar com o paciente/família Identifcar medicações com ato risco

para erro como insulina e instituir protocolos específicos

Erros de Medicação:Estratégias de Preenção

• Treinamento e verificação de competência

Diminuir distrações

Ordens computadorizadas

Aparelhos de dispensa automaizados

• Correto armazenamento e identificação

• Código de barras diminuem os erros de administração

Aumento do número de farmacêuticos clínicos

Erros de Medicação:Estratégias de Preenção

Metas de Segurança do Paciente 2013:

Reduzir a probabilidade de danos ao paciente

associados à utilização de tratamento contra coágulos.

Estudo de Caso

Três recém-nascidos morreram em um hospital devido a overdoses acidentais de heparina.Um técnico de farmácia encheu, inadvertidamente o gabinete de distribuição automatizada com frascos de 1 ml de heparina contendo 10.000 unidades/ml em vez de com frascos de 1 ml de heparina 10 unidades/ml. Os enfermeiros não perceberam a discrepância e a heparina foi administrada aos recém-nascidos. ISMP Medication Safety Alert Oct 2006 4/10

RecomendaçõesPara evitar que essa tragédia ocorra novamente,foram feitas as seguintes recomendações:

1. Eliminar os frascos com a concentração de 10.000 unidades/ml armazenados no hospital. Se esta concentração continuar disponível na farmácia, manter os frascos separados de outras concentrações.

2. Exija uma verificação dupla e independente do medicamento.

3. Reduzir embalagens parecidas ou cujos nomes sejam semelhantes

Os frascos de heparina tinham semelhanças que podem ter contribuído para o erro.

Para todas as recomendações, consulte a referência

Discrepâncias não intencionais no momento da Internação Hospitalar

6% com o potencial de lesões graves

61%

Nenhum potencial de lesão

33%

Potencial moderado de lesões

Mais da metade dos pacientes tem um discrepância de medicação não intencional no momento da internação hospitalar

Referência: http://www.ahrq.gov

Discrepâncias não intencionais no momento da Internação Hospitalar

Cornish, Knowles & Marchensano (2005) descobriram que mais de 50% dos pacientes tiveram pelo menos uma discrepância de medicação na internação. O erro mais comum foi a omissão de uma medicação utilizada regularmente. Obter um histórico preciso de medicação no momento da internação é fundamental para prevenir tais erros.

Referência: http://www.ahrq.gov

Metas Nacionais de Segurança de Pacientes 2012

Objetivo 8 - Reconciliar de forma precisa e completa os medicamentos em todo o curso do provimento de cuidados