Pneumonia associada à Ventilação Mecânica/Viroses Respiratórias

Felipe Teixeira de Mello Freitas

Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Materno

Infantil de Brasília

www.paulomargotto.com.br

Brasília, 13 de maio de 2014

I Seminário de Controle de Infecção em NeonatologiaBrasília, 6 de maio de 2014

Patogênese

Colonização da nasofaringe, secreção traqueal e gástrica

Aspiração desses materiais pode gerar PAV

Fontes exógenas: contaminação pelas mãos dos

profissionais, circuito do ventilador e do tubo traqueal

Disseminação hematogênica para o pulmão é rara

Contexto

Dificuldade de diagnóstico

– Falta de uma definição específica

– Dificuldade de coleta de material das vias aéreas

inferiores

Definição ANVISA

Problemas:

• No período neonatal várias doenças podem apresentar

alterações na radiografia de tórax similares à pneumonia

Definição ANVISA

Definição ANVISA

Problemas:

– Não é possível realizar técnicas invasivas de coleta de

material das vias aéreas baixas como a broncoscopia

– Aspirado traqueal não permite a diferenciação de

colonização de infecção

– Extrapolação de parâmetros validados na população de

adultos ou crianças > 3 meses

Ausência de padrão ouro para validação de

novas técnicas

– Definição do CDC, cultura positiva de sangue,

líquido pleural ou biópsia pulmonar

Microbiologia

Lavado broncoalveolar às cegas

– 61% de isolamento de bactéria gram negativas

com predomínio de Pseudomonas aeruginosa

– Outras mais comuns:

• Staphylococcus aureus

• Klebsiella pneumoniae

• Escherichia coli Cernada M et al. Pediatr Crit Care Med. 2013

Tratamento

Os esquemas usuais para sepse tardia utilizado na

unidade de acordo com a flora nosocomial e os padrões

de resistência

Não há estudos em neonatologia quanto ao tempo de

duração da antibioticoterapia

Viroses Respiratórias em UTIN

Vírus Sincicial Respiratório e sua prevenção

Introdução

A mortalidade e morbidade são consideráveis em, principalmente

em prematuros, RN com doença cardíaca ou pulmonar

A incidência de infecções virais na UTIN é muitas vezes

subestimada

– Estudo brasileiro: 78 RN prematuros submetidos a VM, 23 (29%)

– 14% VSR; 10% Influenza A; 3% influenza A e parainfluenza 1; 2% VSR e

parainfluenza 3

Diniz et al. Rev Inst Med Trop. 2005

Transmissão

Eliminação de gotículas de um adulto (visitante ou profissional) que

contamina diretamente um RN ou o ambiente

Infecções oligossintomáticas em adultos e RN e longo período de

excreção viral no RN

O risco é maior no período de sazonalidade das viroses respiratórias

na comunidade

Sazonalidade

Freitas et al. Braz J Infect Dis. 2013

Patogênese - VSR

Inoculação viral na nasofaringe ou mucosa ocular após contato direto

com secreções ou fômites, a inalação de gotículas é menos comum

VSR pode sobreviver várias horas nas mãos e no ambiente –

precaução de contato e higiene das mãos

Visitantes e profissionais são potenciais fontes de transmissão – os RN

infectados excretam o vírus em altos títulos por tempo prolongado

Clínica

Período de incubação de 4 a 5 dias

Período de transmissibilidade é de 3 a 8 dias, porém no RN pode durar semanas

Manifestações clínicas podem variar de coriza, congestão nasal, tosse a pneumonia grave com necessidade de VM e óbito

Fatores de risco

• Idade menor que 6 meses

• Prematuridade (principalmente < 28 semanas, mas

importante a todos < 35 semanas)

• Baixo peso ao nascimento

• Doença pulmonar crônica (Broncodisplasia)

• Cardiopatia congênita

Diagnóstico

Padrão ouro: cultura em células Hep-2

– ELISA: resultados rápidos

• sensibilidade 57-97%; especificidade 69-100%

– Imunofluorescência (IFA) direta: 45 minutos

– IFA indireta: 3 horas

• Sensibilidade e especificidade ~ 85%

– PCR: caro e não disponível

Tratamento

Não existe tratamento específico

Medidas de suporte e terapia intensiva

Uso off-label de palivizumab para controle de surtos em

UTIN

Prevenção

• Precaução padrão – higiene da tosse e etiqueta

respiratória

• Precaução de contato e respiratória

• A incubadora pode funcionar como barreira

respiratória

• Coorte nos casos de surto

Imunização passiva

Anticorpo monoclonal humanizado – Palivizumab

– 95% humano e 5% murino

Direcionado para o sítio antigênico A da proteína de

fusão do vírus sincicial respiratório – previne a

formação de sincício nas células pulmonares

Efetividade

139 centros dos EUA, Reino Unido e Canadá

1502 crianças de alto risco

– prematuros < 35 sem com até 6 meses de vida no início da estação

do VSR

– Lactentes < 2 anos com displasia broncopulmonar em uso de

tratamento contínuo

Aleatorizadas para receber placebo ou palivizumab

15mg/kg/dose, IM, 5 injeções mensais

Efetividade

Redução da incidência da hospitalização por VSR em

55% (p<0,001)

Entre as crianças hospitalizadas que receberam

palivizumab reduziu o tempo de internação e o tempo

de necessidade de oxigenioterapia

The Impact-RSV Study Group. Pediatrics. 1998

Recomendação da SES/DF

Portaria no 93 de 24 de abril de 2013

– Administração de abril a agosto

– Menores de um ano que nasceram com < 29 sem

– Crianças < 2 anos com broncodisplasia pulmonar que

necessite de tratamento

– Crianças < 2 anos com cardiopatia congênita

Formulário de solicitação

Termo de consentimento