Pneumonia 7ª Aula Prática de MicrobiologiaTronco Comum II a) Parte I/II

10611 Pedro Oliveira SantosEstágio de Iniciação Pedagógica 12 de Dezembro de 2011

Sumário• Caso Clínico• Classificação• Manifestações Clínicas e

Semiologia• Epidemiologia• Fisiopatologia• Vias de infeção, fatores de

virulência e defesas do hospedeiro.

• Etiologia• Típica vs Atípica• Exemplos de imagem• Agentes etiológicos

• Pneumonias bacterianas• Streptococcus pneumoniæ• Staphylococcus aureus

• Haemophilus influenzæ• Mycoplasma pneumoniæ

• Pneumonia no doente ventilado

• Diagnóstico e Exames Complementares

• Amostras biológicas do sistema respiratório inferior• Amostras• Colheita de expetoração e

outras colheitas• Diagnóstico microbiológico

• Complicações• Tratamento• Prevenção

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Caso Clínico

Uma mulher de 65 anos de idade adoeceu há 10 dias com insuficiência respiratória grave e teve necessidade de ser ventilada, situação que se mantém.

Desde há 1 dia iniciou um quadro de febre acompanhada de aumento de secreções respiratórias e aparecimento de fervores crepitantes à auscultação do hemitórax direito.

Foi feito o diagnóstico provisório de pneumonia . Foram colhidos produtos para exame microbiológico.

♀, 65A

10 Dias

Insuficiência Respiratória Grave

1 Dia

- Febre- Aumento de secreções- FC na AP do hemitórax direito. PNEUMONIA

Ventilação

Colheita de produtos para exame microbiológico

3

Caso Clínico

Novos Conceitos (I)

• Insuficiência Respiratória – incapacidade do aparelho respiratório em manter as trocas gasosas do oxigénio e do dióxido de carbono em níveis adequados.

Segundo Wood (1998), divide-se em 4 tipos, sendo na prática utilizados como:

• Tipo I (parcial, hipoxémica) PaO2 < 60mmHg (FiO2 = 21%)

• Tipo II (global, hipercápnica) PaO2 < 60mmHg e PaCO2

>55mmHg (FiO2 = 21%)• (…) 4

Caso Clínico

Novos Conceitos (II)• Fervores Crepitantes - sons inspiratórios audíveis na

auscultação pulmonar que resultam da insuflação alveolar quando estes contêm líquido no seu interior.• Ex: Pneumonia e Edema Agudo do Pulmão

• Pneumonia – infeção do parênquima pulmonar, normalmente com etiologia bacteriana, que clinicamente se apresenta com tosse, expetoração purulenta e febre, juntamente com sinais radiológicos compatíveis com um padrão de condensação (leucócitos, eritrócitos e fibrina)

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Classificação (I)

• Duração

• Aguda vs Crónica

• Localização

• Lobar vs Broncopneumonia vs Intersticial vs Miliar

• Etiologia

• Bacteriana, viral, fúngica

• Aquisição

• Comunidade, Hospitalar/associada a ventilação mecânica

• Manifestações Clínicas

• Típica vs Atípica

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Classificação (II)

7

• Hospitalização mínima de 2 dias até 90 dias antes da infecção

• Institucionalizados• Terapêutica antibiótica intravenosa• Quimioterapia• Hemodialisado

Nosocomial

• Sintomas respiratórios até 48h após hospitalização

PACPneumonia Adquirida na

Comunidade

• Pneumonia 48h após intubação endotraqueal e ventilação mecânica

PAVPneumonia associada a

ventilador

Manifestações Clínicas• Febre• Tosse com expectoração purulenta (<2/3 dos

casos)• Dor pleurítica• Fadiga• Cefaleias, mialgias, atralgias, confusão

mental, sudorese• Manifestações gastrointestinais (náuseas,

vómitos)• Analiticamente: • leucocitose com neutrofilia;• aumento dos parâmetros inflamatórios (PCR,

VS)8

Semiologia

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• Tiragem;• Redução da expansibilidade torácica do lado afetado.Inspeção

• Aumento das vibrações vocais.Palpação

• Macicez/sub-macicezPercussão• Murmúrio vesicular diminuído ou abolido;• Fervores crepitantes;• Sopro tubário, broncofonia, pectorilóquia

Auscultação• Taquipneia (>20 ciclos respiratórios por

minuto);• Taquicardia (>100bpm)

Sinais

Epidemiologia

• 3ª causa de morte (depois de EAM e AVC) a nível mundial (OMS, 2000);

• 8 a 15 casos de pneumonia adquirida na comunidade em cada 1000

habitantes, por ano 5 a 10 casos de pneumonia nosocomial em cada

1000 internamentos;

• Mortalidade: 5 a 20% nas formas moderadas a graves; 1 a 2% nas

formas ligeiras; 30% nos grupos etários extremos;

• Principal causa de morte em crianças a nível mundial.

• 1,4 milhões de crianças < 5anos por ano; mais que a soma de mortes por

SIDA, Malária e Tuberculose – OMS (Out 2011)10

Fisiopatologia (I)

Presença/proliferação de microorganismos no espaço alveolar

Capacidade fagocítica dos macrófagos

alveolares excedidaResposta Inflamatória PNEUMONIA

11IL-1 e TNFα – febreIL-2 – maturação linfocitáriaIL-6 - neutrofiliaIL-8 e G-CSF – leucocitose

Fisiopatologia (II)

Vias de infeção

• Aspiração maciçaAnaeróbios, Bacilos Gram -

• MicroaspiraçãoPneumococcus e Haemophilus influenzæ

• AerossolizaçãoVírus, Legionella spp., BK

• Disseminação hematogéneaStaphylococcus aureus e E. coli

• ContiguidadePeritonites, empiema 12

Fisiopatologia (III)

Fatores de virulência• S. pneumoniae

Cápsula (adesão e anti-fagocitose), hialuronidase, pneumolisina, protease IgA

• Chlamydia pneumoniaeProdução de fator ciliostático

• Mycoplasma pneumoniaeProdução de fator destrutivo dos cílios

• Mycobacterium e Legionella Resistentes à atividade microbicida dos macrófagos

• Vírus influenzaDiminuição da produção de muco

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Fisiopatologia (IV)

Defesas do hospedeiro• Anatomia das vias aéreas

• Produção de muco

• Epitélio ciliado

• Baixo pH

• Descamação

• IgA secretora

• Tosse

• Macrófagos

• Fibronectina, lisozima, complememento, surfactante.14

Etiologia (I)

Pneumonia Típica vs Atípica

• Microorganismos primariamente respiratórios

• Clínica pulmonar

Pneumonia Típica

• Infeção sistémica com manifestações pulmonares

• Riqueza em dados extra pulmonares

Pneumonia Atípica

15

Etiologia (II)

Exemplos de imagem• Radiografia póstero-anterior do tórax sem alterações.

16

Etiologia (II)

Exemplos de imagem

17

• Radiografia póstero-anterior e de perfil esquerdo do tórax com evidência de condensação na metade superior do hemicampo pulmonar direito.

Pneumonia Lobar Superior Direita

Etiologia (II)

Exemplos de imagem

18

Broncopneumonia Pneumonia Intersticial(Atípica)

Etiologia (III)

Agentes Etiológicos

Pneumonia Típica Pneumonia AtípicaStreptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae

Haemophilus influenzae Chlamydia pneumoniae

Moraxella catarrhalis Legionella pneumophila

Klebsiella pneumoniae Coxiella burnetii

Staphylococcus aureus Pneumocystis jirovecci

Vírus

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Valores nacionais de resistência aos anti-microbianos mais frequentemente prescritos no tratamento das infeções respiratórias adquiridas na comunidade (2001 e 2002).

Melo-Cristino J, Serrano N, e o Grupo de Estudo Português de Bactérias Patogénicas Respiratórias

• Streptococcus pneumoniae• 23% das estirpes apresentavam resistência à penicilina;• 10% aos macrólidos;• 10% à cefuroxima

• Haemophilus influenzae• 10% produtoras de β-lactamase

• Moraxella catarrhalis• 90% produtoras de β-lactamase

20

Etiologia (III)

Estudo Viriato

Pneumonias Bacterianas

21

• Streptococcus pneumoniae (50%)

• Haemophilus influenzae (15%)

• Mycoplasma pneumoniae (12-15%)

• Staphylococcus aureus (10-15%)

• Chlamydia spp. (3-5%)

• Klebsiella pneumoniae (1-2%)

• P.aeruginosa, anaeróbios, Coxiella

burnetti, Legionella spp.,

Streptococcus pyogenes (1-2%)

Pneumonias Bacterianas – Típicas (I)

Streptococcus pneumoniae• Diplococos Gram+;

• Capsulados;

• Forma de “chama de vela”;

• Colonizador das vias aéreas

superiores;

• Características:

• Colónias redondas e mucóides;

• α-hemólise.

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Pneumonias Bacterianas – Típicas (I)

Streptococcus pneumoniae

Fatores de virulência da bactéria

• Adesinas, protease IgA secretora, pneumolisina Colonização da faringe e migração

para o sistema respiratório inferior;

• Pneumolisina, ácido teicóico, peptidoglicano, fosforilcolina Resposta Imunitaria

• Produção de peróxido de hidrogénio e cápsula

Fatores de risco do hospedeiro

• Infeção viral anterior, DPOC, alcoolismo, insuficiência cardíaca, tabagismo,

imunosupressão.

Doenças associadas no hospedeiro

• Pneumonia, sinusite, otite média, meningite, bacteriémia, endocardite, septicémia,

artrite, peritonite.23

Pneumonias Bacterianas – Típicas (II)

Staphylococcus aureus• Coccus Gram +;

• Geram cavitação pulmonar – pneumatocelos;

• Principal agente de pneumonia pós-gripe;

• Pode surgir nos utilizadores de drogas e.v.;

em doentes com patologia de base (leucemia, linfoma, fibrose quística);

• Colónias brancas/douradas, grandes e convexas. 24

• Bacilos gram –;

• A maioria é capsulada;

• Colonizador das vias aéreas

superiores ;

• Atinge idosos; doentes com DPOC,

FQ, etc…

• 2º agente de pneumonia pós-gripe

• incidência das infeções está a

diminuir (vacina conjugada)25

Pneumonias Bacterianas – Típicas (III)

Haemophilus influenzae

• Agente atípico mais comum,

altamente contagioso ;

• Padrão intersticial a partir dos

hilos: em asa de borboleta;

• Grupo etário juvenil (<20 anos)

• Infeções epidémicas a cada 4

anos;

• Menores bactérias de vida livre;

• Sem parede celular; membrana

celular com esteróis.

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Pneumonias Bacterianas – Atípicas (IV)

Mycoplasma pneumoniae

Pneumonia no

Doente ventilado (I)• Aumenta:• tempo de internamento;• custos;• co-morbilidades;• mortalidade.

27

Efeitos da entubação endotraquealDiretos Indiretos

Acesso direito de bactérias Aumento da secreção de muco

Alteração dos mecanismos de defesa locais: Estagnação de secreções

- Diminuição do reflexo da tosse Inflamação das vias aéreas

- Diminuição da clearance mucociliar Lesão das células epiteliais da traqueia

- Reservatório para proliferação bacteriana (adesão ao tubo; aspiração de secreções). 28

Pneumonia no

Doente ventilado (II)

Agentes etiológicos mais frequentes• Cerca de 40% são polimicrobianas;

• Bacilos gram negativos (70%);

• Pseudomonas aeruginosa

• Acinetobacter

• Staphylococcus aureus

• Streptococcus pneumoniae

• Haemophilus influenzae

• Enterobacteriaceae (Klebsiella, Serratia, Enterobacter, E.coli)

29

Pneumonia no

Doente ventilado (III)

Diagnóstico e Exames ComplementaresAVALIAÇÃO INICIAL DO DOENTE1. História clínica e exame objetivo;

2. Radiografia postero-anterior do tórax e de perfil

3. Gasimetria arterial

4. Oximetria de pulso

5. Exames laboratoriais de avaliação geral

1. Leucograma

2. Marcadores inflamatórios (PCR, VS)

3. (…)

6. Estudo microbiológico

30

Amostras biológicas do

Sistema Respiratório Inferior

31Sangue (obg.)

• Expetoração

• Secreções brônquicas

• Lavado bronco-alveolar

Líquido Pleural Urina

• Broncofibroscopia

• Aspirados transtraqueais ou pulmonares

• Biópsias brônquicas ou pulmonares

Amostras biológicas do Sistema Respiratório Inferior (I)

Colheita de Expetoração• Técnica não invasiva;• Preferir a 1ª expetoração da manhã.

1. Higiene da boca (gargarejar com água);2. O doente deve expetorar após tosse profunda.

Caso o volume de expetoração seja pequeno:• Nebulização com soro fisiológico;• Cinesiterapia respiratória.

3. Colocar a amostra em recipiente seco e estéril.• Rejeitar se existir saliva ou restos alimentares;• Aceitar e manter à temperatura ambiente se enviada de imediato ao

laboratório;• Aceitar e refrigerar e 4ºC se não enviada de imediato ao laboratório.

32

• Grande sensibilidade, baixa especificidade

• Ideal para doentes que não melhoraram com o tratamento empírico ou para doentes internados que estejam a expelir secreções purulentas sem terem iniciado antibioterapia.

• Não é feito por rotina a doentes que estejam a ser tratados em ambulatório.

• Recomendado para diagnóstico diferencial com tuberculose (cultura com pesquisa do BK) ou Legionella pneumophila. 33

Amostras biológicas do Sistema Respiratório Inferior (I)

Colheita de Expetoração

BK

Colheita de secreções brônquicas• Técnica invasiva• Aspiração endotraqueal• Colher para recipiente seco e estéril

Colheita de lavado broncoalveolar• Técnica invasiva• Broncoscopia com instilação de soro fisiológico

e aspiração• Para 3 recipientes secos, estéreis e ordenados:• 1º (fração brônquica) – microorganismos

particulares (Legionella spp, micobactérias, fungos);

• 2º e 3º - restante exame microbiológico

34

Amostras biológicas do Sistema Respiratório Inferior (II)

Outras Colheitas

Lavado BA

Exame direto:

• Screening seleção da amostra• Observação microscópica com

objetiva a 10x (após coloração de Gram) da morfologia bacteriana.

• Considera-se de qualidade a amostra que tem:• >25 leucócitos e• <10 células epiteliais

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Amostras biológicas do Sistema Respiratório Inferior (III)

Diagnóstico microbiológico(Expectoração)

Amostra de qualidade

Semear em meio de cultura

Consoante o agente predominante no exame direto

Meios habituais

- Gelose de sangue;- MacConkey- Gelose de chocolate | bacitracina

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Amostras biológicas do Sistema Respiratório Inferior (III)

Diagnóstico microbiológico

Agente Teste

Streptococcus pneumoniae Suscetibilidade à optoquina

Haemophilus influenzae

Gelose de sangue com discos de:• Fator X (hematina)• Fator V (NAD)• Fatores X + V

Staphylococcus aureus

Prova da coagulaseProva da DNAse

Pseudomonas aeruginosa

Prova de produção de oxidase(oxidase positivos: P. aeruginosa, Neisseria spp., Moraxella spp)

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Amostras biológicas do Sistema Respiratório Inferior (III)

Diagnóstico microbiológicoProvas de identificação

• Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae• Serologia, imunofluorescência direta

(Chlamydia)

• Vírus• Imunofluorescência direta

• Fungos• Exame histológico 38

Amostras biológicas do Sistema Respiratório Inferior (III)

Diagnóstico microbiológicoProvas de identificação para outros agentes:

Chlamydia pneumoniae

HEMOCULTURA

• Alta especificidade;

• Devem ser feitas 2 a 3 hemoculturas;

• Recomendada a todos os doentes internados com PAC, idealmente antes da iniciação da AB empírica;

• Cerca de 10% dos doentes terão hemoculturas positivas;

• O outcome dos doentes cujos resultados da hemocultura são obtidos em menos de 24h desde o internamento são melhores.

39

Amostras biológicas do Sistema Respiratório Inferior (III)

Diagnóstico microbiológico

TESTES SEROLÓGICOS

• Antigénio urinário para Streptococcus pneumoniae• Sensibilidade de 100% e especificidade de 60%/90%

para infeção por pneumococcus.• Deve ser testado em todos os pacientes com PAC

grave.

• Doença dos legionários (Legionella pneumophila)• Mycoplasma pneumoniae• Chlamydia pneumoniae 40

Amostras biológicas do Sistema Respiratório Inferior (III)

Diagnóstico microbiológico

Oxford Handbook of Respiratory Medicine, 2nd edition, pag 426

Complicações• Derrame pleural (36%-57% dos doentes

internados);

• Abcesso pulmonar;

• Infeções metastáticas (ex: abcesso cerebral, endocardite);

• Insuficiência respiratória;

• Choque falência multiorgânica;

• Diáteses hemorrágicas

• Exacerbação de comorbilidades 41

Tratamento

42

• Como a etiologia do agente é desconhecida, o tratamento é

quase sempre empírico;

• Estudos revelaram que a associação entre macrólido e

cefalosporina de 2ª ou 3ª geração, ou o uso de fluroquinolona

(isolada) estavam associados a uma mortalidade mais baixa;

• Agentes atípicos são resistentes aos β-lactâmicos!

• Macrólidos e tetraciclinas43

Tratamento (I)

Tratamento (II)

Terapêutica Empírica

• Pneumonia não complicada, em ambulatório: • Macrólidos ou• Amoxicilina ou • Fluoroquinolona 2G (levofloxacina)

• Pneumonia em doente com doença co-existente ou doente internado: • Macrólido 2ªG (azitromicina ou claritromicina) + β-

lactâmico (amoxicilina + ácido clavulânico, ou cefalosporinas 3ªG)

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Prevenção

• Cessação tabágica

• Vacina anti-gripal

• Vacina anti-pneumocócica

• Uso criterioso de terapêuticas imunossupressoras

• Tratamento da infeção HIV

• Lavagem das mãos

• Redução dos dias de entubação 45

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