Poliomielite e Síndrome Pós-Poliomielite · coordenadoria de controle de doenÇas ... a...

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE CONTROLE DE DOENÇAS

Centro de Vigilância Epidemiológica "Prof. Alexandre Vranjac"

Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar Tel. 0xx 11 3081-9804; Fax 3066-8258

São Paulo, Junho de 2006

Documento Técnico

Poliomielite e Síndrome Pós-Poliomielite

1. A POLIOMIELITE

A poliomielite é uma doença infectocontagiosa viral aguda descrita

desde a Antiguidade, porém reconhecida como problema de saúde pública,

somente no final do século XIX, quando epidemias começaram a ser

registradas em vários países do mundo. Sua etiologia infecciosa foi descoberta

somente em 1908.

É causada por três tipos de poliovírus (I, II e II) e manifesta-se em

grande parte, por infecções inaparentes ou quadro febril inespecífico, em 90 a

95% dos casos. Nos quadros mais severos, a poliomielite pode manifestar-se

com meningite asséptica, formas paralíticas e causar óbito.

As formas paralíticas representam cerca de 1 a 1,6% dos casos e

possuem características típicas: paralisia flácida de início súbito, em geral nos

membros inferiores, de forma assimétrica; diminuição ou abolição de reflexos

profundos na área paralisada; sensibilidade conservada e arreflexia no

segmento atingido e persistência de alguma paralisia residual após 60 dias do

início da doença.

A transmissão pode ocorrer de pessoa-a-pessoa, através de secreções

nasofaríngeas, ou de objetos, alimentos e água, contaminados com fezes de

doentes ou portadores. O período de incubação varia de 2 a 30 dias (em geral,

DDTHA/CVE – Pólio/SPP 2

7 dias). Demonstra-se a presença do poliovírus nas secreções faríngeas e nas

fezes, respectivamente 36 e 72 horas após a infecção, tanto nos casos clínicos

quanto nas formas assintomáticas. O vírus persiste na garganta cerca de uma

semana e, nas fezes, por 3 a 6 semanas.

A suscetibilidade é geral, sendo que a infecção natural ou a vacinação

conferem imunidade duradoura ao tipo específico de poliovírus.

1.2. MEDIDAS DE PREVENÇÃO

A “paralisia infantil”, assim conhecida popularmente, foi uma doença de

alta incidência no mundo, deixando centenas de deficientes físicos. Contudo, o

controle dessa doença representa uma das experiências mais bem sucedidas

em saúde pública no mundo, devido ao desenvolvimento das vacinas de vírus

inativados de Salk (disponível a partir de 1955) e de vírus atenuado de Sabin

(disponível a partir de 1960).

Desde sua disponibilização no mercado, a vacina Salk, no Brasil, passou

a ser utilizada apenas em consultórios e vacinações de pequena escala,

especialmente em São Paulo e Rio de Janeiro, por apresentar algumas

desvantagens: necessidade de vários reforços para manutenção dos títulos de

anticorpos, não induzir a imunidade local (intestinal), custos elevados,

dificuldades operacionais para aplicação em grandes contingentes

populacionais (via intramuscular), além de falhas técnicas na sua inativação

que poderiam causar surtos.

A vacina Sabin, adotada em política global de saúde pública proposta

pela Organização Mundial de Saúde (OMS), é a que tem sido empregada na

maior parte do mundo, por sua eficácia e imunidade duradoura, e por seu baixo

custo e facilidade em seu manejo em aplicações em massa (via oral). É

considerada das mais seguras e menos reatogênica, contudo, por ser feita com

vírus vivos atenuados, pode por mutação genética, causar casos em seus

receptores ou contatos. Observa-se, porém, um risco mínimo de um caso para

cada 2.600.000 doses distribuídas (1/500 mil na primeira dose e 1/13 milhões

nas doses subseqüentes). Estudos mostram que quanto mais se aumenta a


cobertura da vacina Sabin, além do controle do poliovírus selvagem, diminui-se

o risco de casos associados à vacina.

1.3. HISTÓRIA DA POLIOMIELITE NO BRASIL E ESTADO DE SÃO PAULO

Os primeiros relatos de casos esporádicos de poliomielite no Brasil

foram feitos no início de 1911, em São Paulo, pelo Dr. Luiz Hoppe, da Santa

Casa de Misericórdia de São Paulo e no Rio de Janeiro, pelo Dr. Oswaldo

Oliveira, do Hospital Misericórdia. A primeira descrição de um surto de

poliomielite no país foi feita também, em 1911, pelo Dr. Fernandes Figueira, no

Rio de Janeiro, e um segundo registro de surto no país, em 1917, pelo Dr.

Francisco de Salles Gomes, em Americana, SP.

Devido a esta epidemia, já em 1917, a doença passou a constar da lista

oficial de Doenças de Notificação Compulsória no Estado de São Paulo.

Em 1962, iniciou-se no Estado de São Paulo a aplicação da vacina

Sabin. Em 1964 foi implantado o Programa de Vacinação de rotina no Estado

de São Paulo. Em 1968 iniciam-se as primeiras atividades de Vigilância

Epidemiológica da Poliomielite em nível nacional, através da Fundação de

Serviços Especiais de Saúde Pública, tornando a doença, de notificação

obrigatória e semanal em todo o território nacional.

Em 1968, a Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo implanta a

Caderneta de Vacinação no ESP e a matrícula na escola fica condicionada à

sua apresentação.

Em 1970, o Dec.nº. 52.503, de 28.07.70, estabelece as Normas

Técnicas referentes à Preservação de Saúde regulamentando um novo elenco

de doenças de notificação compulsória, profilaxias e vacinações e adotando o

Manual de Profilaxia das Doenças Transmissíveis, editado pela Associação

Americana de Saúde Pública (adotado pela OMS); assim, a Poliomielite passa

a ser de notificação imediata à autoridade local.

Em 1971, o ESP divulga a Norma Técnica SS 7/71, de 12.02.71 (CSC),

definindo e padronizando os impressos e fluxos para a investigação

epidemiológica das doenças de notificação compulsória em todos os níveis do

sistema de saúde, seguindo o Regulamento Sanitário Internacional e o

Dec.52.503/70/ESP.


Ainda em 1971, é instituído o Plano Nacional de Controle da Poliomielite

(PNCP) - Estratégia de Vacinação em massa em 1 só dia (3 m a 4 anos de

idade).

Em 1974, é expedida no ESP a Norma Técnica SS 7/74, de 23.02.74

(CSC) que estabelece um novo conjunto de formulários e fluxos para a

investigação epidemiológica das doenças de notificação compulsória em todos

os níveis do sistema.

Em nível nacional, em 1974, o PNCP é incorporado ao PNI (Programa

Nacional de Imunização), estabelecendo a vacinação de rotina com a vacina

Sabin em nível nacional, incluída no calendário infantil de vacinação.

Em 1975 é promulgada a Lei Nº. 6.229, de 17.07.75 que dispõe sobre o

Sistema Nacional de Saúde e a Lei 6.259, de 31.10.75, que cria o Sistema

Nacional de Vigilância Epidemiológica, estabelecendo normas técnicas, e em

relação ao controle da poliomielite, definindo a rede de laboratórios de Saúde

Pública com responsabilidade de diagnóstico da infecção pelo poliovírus no

sangue e fezes dos casos notificados.

Em 1977, no ESP, o Dec. 9.959, de 06.07.77/ESP cria o CIS (Centro de

Informações de Saúde) com a função de coordenar o Sistema de Vigilância

Epidemiológica no ESP, e a Vigilância Epidemiológica da Poliomielite,

elaborando-se o Manual de Vigilância Epidemiológica (editado em 1978).

De 1975 a 1979 são estudadas e avaliadas as características da

poliomielite com os dados gerados no período, observando-se a necessidade

de ampliação das coberturas vacinais. Adotou-se, assim, como medida para

controle da poliomielite, a Vacinação em Massa através de campanhas, em

1980, para todo o território nacional, utilizando-se a vacina Sabin.

As campanhas em massa contra a poliomielite passaram a ser feitas em

duas etapas anuais, de um só dia cada uma, na faixa etária de 0-5 anos, em

todo território nacional.

A diminuição dos casos foi assim observada: no Brasil, de 1290 casos

em 1980 para 122 em 1981; no Estado de São Paulo, de 101 casos em 1980

para 7 em 1981.

Em 1984, observam-se ainda, especialmente nos estados do Nordeste,

baixas coberturas da vacina oral, com casos também associados à baixa

eficácia para o poliovírus tipo III da vacina oral produzida na época.


Após epidemias ainda importantes no Nordeste, em 1985, o governo

brasileiro assumiu juntamente com outros países das Américas, através da

OMS/OPS (Organização Panamericana de Saúde), o compromisso de

erradicar a transmissão autóctone do poliovírus selvagem até 1990.

Em 1986 foi criado o Grupo de Trabalho para Erradicação da

Poliomielite (GT- POLIO), iniciando suas tarefas no ano em que epidemia de

poliomielite atingia novo pico. No Brasil foram registrados 612 casos

confirmados, entre eles, 469 originários da Região Nordeste, e 7 casos no

ESP.

Ainda em 1986, o ESP implanta a busca ativa retrospectiva através do

formulário “CH 106”, em 105 hospitais, totalizando 300.000 revisões de

internações, sendo encontrados 5 casos adicionais de Poliomielite, 35 de

Polirradiculoneurite, e 40 de seqüelas de Poliomielite.

Finalmente, em 1989 são registrados os últimos casos de isolamento de

poliovírus selvagem no Estado de São Paulo e no Brasil, após um período de

realização de grandes campanhas vacinais e vigilância epidemiológica. Em

1991, no Peru é registrado o último caso das Américas.

Em 1994, o país recebeu da OMS/OPS o “Certificado de Erradicação da

Transmissão Autóctone do Poliovírus Selvagem nas Américas”. A partir de

então, o Brasil reafirma seu compromisso em manter altas coberturas vacinais

e uma vigilância epidemiológica ativa de todo quadro de paralisia flácida aguda

(PFA), possibilitando, assim, a identificação imediata e precoce da reintrodução

do poliovírus, e a adoção de medidas de controle para impedir sua

disseminação.


1.4. SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DA POLIOMIELITE NO ESTADO DE SÃO PAULO

A poliomielite está erradicada no ESP e Brasil. Pode-se observar sua

evolução, no ESP, conforme Quadros 1 e 2 e Figura 1 abaixo:

QUADRO 1 - DISTRIBUIÇÃO DE CASOS CONFIRMADOS E COEFICIENTES DE INCIDÊNCIA DE POLIOMIELITE POR 100.000/HAB. SEGUNDO ANO E LOCAL DE RESIDÊNCIA. ESTADO DE SÃO PAULO, 1970 - 1979

GRANDE SÃO PAULO ESTADO DE SÃO PAULO ANO CASOS COEF. CASOS COEF.

1960 ... ... 1684 13,05

1961 ... ... 1318 9,85

1962 ... ... 868 6,26

1963 ... ... 1058 7,37

1964 ... ... 1059 7,12

1965 ... ... 539 3,50

1966 ... ... 568 3,57

1967 ... ... 77 0,47

1968 ... ... 139 0,82

1969 ... ... 205 1,18

1970 101 1.24 135 0.76

1971 277 3.26 368 2.02

1972 151 1.69 261 1.39

1973 333 3.53 531 2.74

1974 269 2.71 389 1.95

1975 374 3.58 652 3.18

1976 85 0.77 305 1.44

1977 58 0.50 97 0.45

1978 72 0.60 115 0.51

1979 111 0.88 190 0.82

FONTE: DIVISÃO DE DOENÇAS DE TRANSMISSÃO HÍDRICA E ALIMENTAR -CVE-SP ( ... ) = informação não disponível


QUADRO 2 - DISTRIBUIÇÃO DE CASOS CONFIRMADOS E COEFICIENTES DE INCIDÊNCIA DE POLIOMIELITE POR 100.000/HAB. SEGUNDO ANO E LOCAL DE RESIDÊNCIA. ESTADO DE SÃO PAULO, 1980 - 2005

GRANDE SÃO PAULO ESTADO DE SÃO PAULO ANO CASOS COEF. CASOS COEF.

1980 25 0.20 101 0.41

1981 5 0.04 7 0.03

1982 - - 2 0.01

1983 - - 1 0.00

1984 - - 1 0.00

1985 2 0.01 5 0.02

1986 2 0.01 7 0.02

1987 3 0.02 8 0.02

1988 3 0.02 5 0.02

1989 - - 2 0.006

1990 - - - -

1991 - - - -

1992 - - - -

1993 - - - -

1994 - - - -

1995 - - - -

1996 - - - -

1997 - - - -

1998 - - - -

1999 - - - -

2000 - - - -

2001 - - - -

2002 - - - -

2003 - - - -

2004 - - - -

2005 - - - -

FONTE: DIVISÃO DE DOENÇAS DE TRANSMISSÃO HÍDRICA E ALIMENTAR - CVE-SP ( - ) = nenhum caso registrado


A incidência da poliomielite no ESP declinou de 13,05 casos/100 mil

hab., em 1960, para 0,03/100 mil hab., em 1981, resultado obtido após a

primeira campanha em âmbito nacional que proporcionou o aumento das

coberturas em outros estados vizinhos. Esses estados vizinhos com baixas

coberturas vacinais em sua rotina, contribuíam com casos para o ESP, através

de correntes migratórias. Em 1989, o coeficiente de incidência declina para

0,006/100 mil hab., não sendo registrado mais nenhum caso no ESP e em todo

o Brasil desde essa época.

Dados sistematizados de cobertura vacinal em menores de 1 ano (3a.

dose completada) estão disponíveis somente a partir de 1974, observando-se

um importante aumento da cobertura, de 57,42%, em 1974, para níveis acima

de 95%, desde 1978, nível mínimo exigido pela OMS para erradicação da

poliomielite (Figura 2).

Nos anos em que a cobertura está acima de 100% foram computadas

doses de campanha, além de problemas com estimativas populacionais,

sistemática de registro que foi aprimorada a partir da década de 90.

Figura 1 - Número de casos de poliomielite no Estado de São Paulo, 1960-2005

0100200300400500600700800900

100011001200130014001500160017001800

1960

1962

1964

1966

1968

1970

1972

1974

1976

1978

1980

1982

1984

1986

1988

1990

2001

2003

2005

Ano

Núm

ero

de C

asos

Epidemia MSP

Vacinação

Vacinação de rotina Correntes migratórias, estados vizinhos com baixas coberturas e epidemias e PNI

SSVVEE EESSPP DDiiaass NNaacciioonnaaiissddee VVaacciinnaaççããoo

Fontes: DDTHA/CVE-SES-SP


A partir de estudos anteriores, com recuperação de registros antigos de

doses de vacina Sabin aplicadas, correlacionando as doses aos coeficientes de

incidência, observamos a tendência de declínio da doença para o município de

São Paulo, de 1960 a 1981 (Figura 3). Cabe destacar que em 1960, o

município de São Paulo concentrou quase 50% dos casos de poliomielite

ocorridos em todo o Estado.

Observa-se, assim, que no Estado de São Paulo a aplicação de vacina

Sabin introduzida a partir de 1960, e à medida em se aumenta a aplicação de

doses, através da rotina e de campanhas, diminuem os coeficientes de

incidência, erradicando-se a doença, quando se aumenta a cobertura no Brasil,

especialmente por meio das campanhas em todo o território nacional.

Figura 2 – Poliomielite: Cobertura vacinal * (3as. doses) em menores de 1 ano, ESP, 1974-2005*

0

20

40

60

80

100

120

140

16019

74

1976

1978

1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

Ano

Cob

ertu

ra (%

)

Fontes: DDTHA/CVE-SES-SP (*) Dados provisórios até set. 2005


Figura 3 – (Gráfico 1) Poliomielite – Coeficiente de Morbidade eNúmero de Doses* Aplicadas de Vacina Sabin Para o Município deSão Paulo, 1960 - 1981


1.5. A POLIOMIELITE NO MUNDO

Apesar de erradicada na maior parte dos países, o poliovírus continua

circulando na Ásia e África, o que impõe a manutenção de uma vigilância ativa

para impedir sua reintrodução nas áreas erradicadas.

Em 2003 e 2004, devido à epidemia africana além de se espalhar em

países com casos devido à baixa cobertura vacinal, o vírus reinfectou outros

países que estavam sem casos de pólio desde 1995. Até o momento, 16

países apresentaram casos derivados da importação do vírus, destes, seis

tiveram a transmissão restabelecida: Sudão, Mali, Burkina Faso, Chad,

República Africana Central e Costa do Marfim.

Em 2004, 1265 casos de poliomielite foram confirmados no mundo, em

comparação com os 784 de 2003, quando o número de países endêmicos

eram seis (Nigéria, Niger, Egito, Paquistão, Afeganistão e Índia), com os 125

países em 1988 e um número de casos de 350.000.

Atualmente, o mundo registra 1163 casos confirmados, o que representa

um importante risco de disseminação do poliovírus frente à vulnerabilidade

promovida pela intensa mobilização das populações.

2. A SÍNDROME PÓS-POLIOMIELITE A Síndrome Pós-Pólio (SPP) é uma desordem do sistema nervoso, que

se manifesta em indivíduos que tiveram poliomielite, após, em média, 15 anos

ou mais, com um novo quadro sintomatológico: fraqueza muscular e

progressiva, fadiga, dores musculares e nas articulações, resultando numa

diminuição da capacidade funcional e/ou no surgimento de novas

incapacidades. Alguns pacientes desenvolvem, ainda, dificuldade de deglutição

e respiração.

Compõem o grupo das neuropatias motoras, além da poliomielite aguda,

a atrofia muscular espinhal progressiva (AMEP) e a doença do neurônio motor

(DNM). A SPP encontra-se incluída na categoria de DNM, considerando-se que

seu quadro clínico e alterações histológicas estão associados à disfunção dos

neurônios motores inferiores.


A incidência e prevalência da SPP são desconhecidas no mundo e no

Brasil. Estima-se a existência de 12 milhões de pessoas em todo o mundo

(OMS) com algum grau de limitação física causada pela poliomielite.

Dados preliminares dos Estados Unidos apontam para a existência de

cerca de 1 milhão de sobreviventes naquele país, dos quais cerca de 433.000

sofreram paralisias que resultaram em diferentes graus de limitações motoras.

No Brasil a SPP é ainda desconhecida, bem como são escassos os

trabalhos sobre casos. No Estado de São Paulo, o Centro de Vigilância

Epidemiológica, tomou a iniciativa de pesquisar a existência da doença, a partir

dos anos de 2001 e 2002, realizando seminários sobre a vigilância

epidemiológica da poliomielite, das paralisias flácidas agudas e da SPP,

divulgando essa nova doença entre médicos e equipes de vigilância. Além

disso, estabeleceu algumas parcerias para o dimensionamento do problema no

ESP, como contribuição à necessidade de organização da assistência médica

para acompanhamento dos casos na rede pública de serviços de saúde.

Há várias hipóteses para a causa da SPP, porém a mais aceita é a de

que a SPP não é causada por uma nova atividade do poliovírus, mas sim pelo

uso excessivo dos neurônios motores ao longo dos anos. O vírus pode

danificar até 95% dos neurônios motores do corno anterior da medula, matando

pelo menos 50% deles. Com a morte destes neurônios os músculos de sua

área de atuação ficam sem inervação, provocando paralisia e atrofia. Embora

danificados, os neurônios remanescentes compensam o dano enviando

ramificações para ativar esses músculos órfãos. Com isso a função

neuromuscular é recuperada, parcial ou totalmente, dependendo do número de

neurônios envolvidos na “adoção”. Um único neurônio pode lançar derivações

para conectar 5 a 10 vezes mais neurônios do que fazia originalmente. Assim,

um neurônio inerva um número muito maior de fibras neuromusculares do que

ele normalmente faria, restabelecendo a função motora; porém,

sobrecarregado, após muitos anos de estabilidade funcional, começa a se

degenerar surgindo o novo quadro sintomatológico.

O diagnóstico clínico da SPP é feito por exclusão. Requer diferenciação

com outras doenças neurológicas, ortopédicas ou psiquiátricas que podem

apresentar quadro semelhante; entretanto, existem critérios que fundamentam

o diagnóstico: 1) confirmação de poliomielite paralítica com evidência de perda


de neurônio motor, através de história de doença paralítica aguda, sinais

residuais de atrofia e fraqueza muscular ao exame neurológico e sinais de

desenervação na eletroneuromiografia; 2) período de recuperação funcional,

parcial ou completa, seguido por um intervalo (15 anos ou mais, em média 40

anos) de função neurológica estável; 3) início de novas complicações

neurológicas: uma nova e persistente atrofia e fraqueza muscular; 4) Os

sintomas persistem por mais de um ano; 5) exclusão de outras condições que

poderiam causar os novos sinais e sintomas.

2.1. PREVENÇÃO E ASPECTOS TERAPÊUTICOS NA SPP

Primeiramente, a prevenção da SPP deve ser iniciada na fase da

poliomielite aguda, quando, deve-se evitar atividade física intensa. A

recuperação se embasa em fisioterapia, com exercícios de resistência a

atividade aeróbica, que podem permitir uma reinervação compensatória.

Deformidades devem ser tratadas para se evitar desequilíbrio funcional.

Na presença da SPP recomenda-se o tratamento da fraqueza muscular

com exercícios de aeróbica e resistência, de pouca carga, evitar o

supertreinamento e a fadiga, fazer hidroterapia em piscinas aquecidas e

temperatura controlada. Para a dor são preconizados exercícios localizados,

gelo e compressas quentes, órteses específicas, anti-inflamatórios não

hormonais e acupuntura. Em casos de fibromialgia e/ou depressão e ansiedade

são administrados medicamentos orais antidepressivos como amitriptilia,

clomipramina, fluoxetina, sertralina. Na presença de anormalidade das

articulações e tecido mole deve haver modificação no uso da extremidade e

órteses. Nas anormalidades do sono, utilizam-se equipamentos apropriados

para evitar a apnéia do sono e/ou outros procedimentos. Na disfagia,

orientação fonoaudilógica, nutricional e consistência de alimentos. Na presença

de síndrome do túnel do carpo, descompressão do nervo mediano e

procedimentos adequados para os portadores de hérnia de disco. O paciente

necessitará de orientação ortopédica permanente.


Feito o diagnóstico de SPP o paciente deverá freqüentar programas de

reabilitação que envolvem, além da assistência a problemas físicos,

acompanhamento psicoterápico/psicossocial.

2.2. A HISTÓRIA DA SPP

Há várias descrições de casos desde 1875 e especialmente de casos

relacionados a epidemias que ocorreram na primeira metade do século XX em

várias partes do mundo. Foi, contudo, na década de 70 e início dos anos 80

que se observou uma procura crescente de sobreviventes da poliomielite aos

serviços de saúde, relatando esses novos sintomas os quais foram

primeiramente interpretados como de natureza psicológica. A SPP só foi

reconhecida como síndrome e nova entidade nosológica em 1986. Entretanto,

ela não foi ainda incluída na Classificação Internacional de Doenças (CID 10ª

Revisão), e por isso, não possui o devido código para identificação e registro

do diagnóstico nos sistemas de informação.

Nos Estados Unidos e países da Europa, os laudos médicos

representam, nos casos de SPP, a base para aposentadoria desses pacientes.

A falta de um CID dificulta o registro de informações mais precisas de

importância para o acompanhamento dos portadores da SPP, e principalmente

para a avaliação de ações programáticas desenvolvidas.

2.3. SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DA SPP NO ESTADO DE SÃO PAULO

Os dados disponíveis sobre a SPP no Estado de São Paulo são

resultados de uma pesquisa desenvolvida pelo Dr. Abrahão A. J. Quadros, sob

orientação do Prof. Dr. Acary S. B. Oliveira, da UNIFES/EPM, com apoio e

acompanhamento da Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar,

deste Centro de Vigilância Epidemiológica.

Ao mesmo tempo em que se desenvolveu o processo de coleta e análise

de dados, os casos diagnosticados como SPP passaram a usufruir das ações

de saúde identificadas como necessárias, na rede de reabilitação do SUS, em


unidades gerenciadas por municípios, em especialmente, no município de São

Paulo, que esperadamente concentraria mais casos da síndrome.

Na primeira etapa do estudo foram avaliados 167 pacientes com

diagnóstico de poliomielite paralítica prévia. Destes, 64 do sexo masculino e

103 do sexo feminino, com idades na faixa de 14 a 72 anos.

Com base em critérios clínicos de diagnóstico estabelecidos pela maioria

dos pesquisadores do assunto, foi identificado que 129 deles (77,2%)

apresentavam a SPP; os demais 38 pacientes (22,8%) foram caracterizados

como portadores de seqüela tardia de poliomielite.

Segundo o estudo, após a poliomielite, os pacientes que se recuperaram

funcionalmente, mantiveram-se estáveis por um período médio de 38 anos.

As principais manifestações clínicas foram: Nova fraqueza – 100%;

Cansaço – 92,2%; Ansiedade – 82,9%; Dor articular – 79,8%; Fadiga – 77,5%;

Dor muscular – 76,0%; Distúrbio do sono – 72,1%; Intolerância ao frio – 69,8%;

Cãibra – 66,7%; Desvio da coluna – 55,3%; Aumento de peso - 58,1%;

Fasciculação – 52,7%; Nova atrofia – 48,8%; Cefaléia – 48,1%; Depressão –

48,1%; Problemas respiratórios – 41,1% e Disfagia – 20,9%.

Observou-se que a poliomielite aguda, nesses pacientes, ocorreu

predominantemente quando estavam na faixa de idade 0 a 2 anos (83,2%).

Apenas três casos de poliomielite ocorreram em faixa etária > 12 anos, 2 da

Bahia (não vacinados) e 1 do município de São Paulo (não vacinado).

Dos 167 casos estudados, 56 (33,5%) residiam em São Paulo, quando

adquiriram a poliomielite, 49 (29,3%) em outras cidades do ESP, 60 (35,9%)

em outros Estados do Brasil, e 2 (1,2%) em outros países.

A história de antecedentes vacinais foi obtida de relatos dos pacientes e

não de documento/carteira de vacinação. 143 (85,6%) dos pacientes com

diagnóstico de poliomielite informaram não ter feito vacinação prévia.

Dos 129 pacientes com SPP, 89 (69,0%) residiam no município de São

Paulo, 30 (23,3%) em outras cidades do Estado, 9 (7,0%) em outros Estados e

1 (0,8%) na Inglaterra.

Estão participando atualmente do estudo na UNIFESP 364 pacientes

com SPP, 80% procedentes do ESP.


3. ATENDIMENTO DA SPP NO ESTADO DE SÃO PAULO

Entre os casos recrutados, a grande maioria reside no município de São

Paulo. Na cidade de São Paulo, destacam-se, no atendimento às pessoas que

tiveram poliomielite, o ambulatório de doenças neuromusculares da UNIFESP

que vem fornecendo atendimento a todos os casos estudados; a Associação

de Assistência à Criança Deficiente (AACD), que ao acompanhar os casos

atingidos pela poliomielite, contribuiu também para a identificação, entre os

portadores de seqüelas, da existência da SPP; o Instituto do Sono que

disponibiliza exames e procedimentos nas anormalidades do sono, e as

Coordenadorias de Serviços de Saúde e de Regiões de Saúde, da Secretaria

de Estado da Saúde de São Paulo, autorizando e custeando os exames para

diagnóstico das doenças neurológicas, próteses e órteses a todos os

deficientes físicos atendidos no SUS, através da rede credenciada de

reabilitação física.

O atendimento aos deficientes físicos é feito em toda a rede credenciada

ao SUS no Estado de São Paulo, sob a responsabilidade dos municípios. O

pagamento de exames, equipamentos, procedimentos é custeado pela

Secretaria de Estado da Saúde, seguindo os procedimentos estabelecidos para

o SUS como um todo.

4. AÇÕES DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA PARA PREVENÇÃO DA POLIOMIELITE

I. Vigilância Sentinela das Paralisias Flácidas para Detecção Precoce de Poliomielite 1) Objetivos:

Identificação oportuna de casos de poliomielite por meio da investigação

de casos de paralisias flácidas agudas para impedir a reintrodução do

poliovírus.

Monitorar permanentemente a doença, a cobertura vacinal e o impacto

da vacina.


1) Componentes do sistema:

Notificação imediata de todos os casos de paralisias ou paresias flácidas

agudas em menores de 15 anos, ou e em pessoas de qualquer idade

que apresentem a hipótese diagnóstica de poliomielite.

Busca Ativa de casos.

Investigação imediata dos casos (início nas primeiras 48 h).

Coleta precoce de uma amostra de fezes, preferencialmente nos

primeiros 14 dias do início do déficit motor e nunca ultrapassando os 60

dias a partir do início da paralisia ou paresia). Em caso de óbito,

coletam-se fragmentos de cérebro, medula e intestino.

Notificação negativa semanal pelos serviços de saúde que atendem

casos de paralisias e paresias agudas e flácidas.

Monitoramento do poliovírus em águas residuais em portos, aeroportos

e hospitais sentinelas (CETESB).

Vacinação de todos os viajantes vindos de áreas com circulação de

poliovírus selvagem.

Vacinação seletiva em viajantes (com esquema vacinal incompleto) para

países com circulação do vírus selvagem.

Avaliação e classificação dos casos.

3) Indicadores de desempenho do sistema

Taxa de Notificação: META: 1 caso/ 100.000 menores de 15 anos.

Investigação de casos em 48 h: META: 80% dos casos investigados

nas primeiras 48 h.

Coleta Adequada de fezes (primeiros 14 dias): META : 80% dos

casos com fezes coletados nos primeiros 14 dias.

Notificação Negativa Semanal: Meta: 80% das fontes notificando

semanalmente.

Os percentuais de casos de PFA por tipo de diagnóstico realizado

encontram-se na Figura 4. As metas de notificação alcançadas podem ser

observadas na Figura 5, para o período de 2000 a 2005.


(*)

0

5

10

15

20

25

30

35

SGB AVC Infecções Outrasparalisias

Neoplasias Outros

2004 2005

Figura 4 – PFA: Percentuais de casos por diagnóstico sob vigilância em menores de 15 anos, notificados ao CVE, ESP, 2004 e 2005

Fonte: DDTHA/CVE

Figura 5 – PFA: Taxa de notificação das Paralisias Flácidas - ESP, 2000 – 2005

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

2000 2001 2002 2003 2004 2005

Tx. N

otifi

caçã

o/10

0 m

il em

men

ores

de

15

anos

Taxa NotificaçãoMeta

Fonte: DDTHA/CVE

SGB = Síndrome de Guillain-Barré AVC = Acidente Vásculo-Cerebral


II. Proposta de ações de acompanhamento da SPP

O atendimento da SPP está no âmbito da rede de assistência médica. No

âmbito do CVE, propõe-se:

1) Objetivos: Contribuir para melhorar o diagnóstico médico da SPP divulgando a

síndrome

Monitorar os casos atendidos pela rede do SUS como contribuição

para o planeja mento e melhoria do atendimento à SPP.

2) Componentes do sistema em desenvolvimento: Registro dos casos atendidos pelos serviços de saúde (formulário

específico) e envio mensal, através das vigilâncias municipais e

regionais, à DDTHA/CVE, e envio destes às Coordenadorias da

SES/SP, responsáveis pela coordenação em nível estadual das

ações prestadas aos deficientes físicos no Estado de São Paulo.

Participação em reuniões/Grupos/Comissão de Monitoramento da

SPP (CMSPP) com representantes da UNIFESP/EPM, das

Coordenadorias SES, dos principais serviços municipais que

concentram o atendimento aos casos e da Associação Brasileira de

Síndrome Pós-Polio (ABRASSP).

Desenvolvimento de uma página dentro do site do CVE material

científico e educacional como subsídio ao desenvolvimento das

ações à SPP.

3) Atividades planejadas no âmbito do CVE, para o ano de 2006 na SPP: Seminário com Regionais, Municípios, principais serviços neurológicos e

outras entidades envolvidas com a questão, para avaliação da vigilância

sentinela de PFA/erradicação de pólio, bem como, divulgação da

síndrome e melhoria do diagnóstico.

Acompanhamento do processo internacional de inclusão da SPP no CID

10ª Revisão, a cargo do Centro de Classificação Internacional de


Doenças, sediado na Faculdade de Saúde Pública – USP (processo que

levará cerca de 2 anos).

Elaboração de material técnico.

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

A SPP, ao contrário da Poliomielite, não é uma doença de notificação

compulsória no mundo, e por isso, ela não faz do sistema de vigilância

epidemiológica.

Cabe primeiramente destacar (resumidamente) a definição e funções da

vigilância epidemiológica (VE):

• “é o conjunto de atividades que permite reunir a informação

indispensável para conhecer a qualquer momento, o comportamento ou

história natural das doenças, bem como, detectar ou prever alterações de seus fatores condicionantes, com o fim de recomendar oportunamente, sobre bases firmes as medidas indicadas e eficientes que levem à prevenção e ao controle de determinadas doenças” (Lei Orgânica da Saúde - Lei Nº. 8080/90).

Nesta definição incluem-se doenças cujos fatores de risco à saúde

pública constituam ameaças de disseminação, afetando adversamente as

populações humanas (por ex., no caso das infecciosas) ou simples aumento

dos casos (nas doenças crônicas, por ex., fatores, como dieta inadequada,

propiciando o aumento de casos de doença coronariana, diabetes, etc.).

Para que uma doença seja de notificação obrigatória, transmissível ou

provocada por agentes químicos, substâncias radioativas ou outros, deve ter

algumas características como: risco de propagação, emergência em saúde

pública ou representar perigo grave e imediato para o indivíduo e outras

pessoas. Supõe-se também, que ao ser feita a notificação da doença ou

agravo, seja possível, através das investigações epidemiológicas, intervir em

suas causas, desencadeando ações que previnam o surgimento de novos

casos, eliminando ou minimizando os fatores de risco que provocam a doença.


Esses critérios aplicam-se bem à poliomielite, e sua vigilância

permanente, através da busca de casos de PFA, é essencial para impedir a

sua reintrodução no Brasil.

No caso da SPP, não há necessidade dessa inclusão no sistema de

notificação. A SPP é uma síndrome não transmissível, de aparecimento tardio

após o acometimento pela Pólio. A identificação do caso não requer

investigação epidemiológica, porque ela não se propagará para outras

pessoas, ainda que saibamos, ela representa um grande e sério transtorno

para os indivíduos que foram vítimas da pólio.

Por ser de manifestação tardia, não constitui um bom indicador de casos

de pólio, que pudesse subsidiar a VE com a finalidade de captar casos

subnotificados e tomar medidas imediatas de prevenção. Entretanto, os casos

de SPP, devem ser bem atendidos nos serviços de saúde, com acesso a todo

tipo de terapêutica e reabilitação, que necessitam. Os dados registrados

enviados mensalmente serão de grande auxílio para o conhecimento do

impacto da doença no ESP, para a reavaliação de ações, melhoria de

programas aos deficientes físicos nos municípios e na reorganização de ações

ou políticas de saúde, nos âmbitos das: Coordenadoria de Regiões de Saúde,

da Coordenadoria de Serviços de Saúde e da Coordenadoria de Planejamento

em Saúde.

Para a VE, o monitoramento de casos permitirá compreender melhor a

evolução dos quadros de poliomielite e trazer conhecimento complementar à

doença.

6. PRINCIPAIS BIBLIOGRÁFIAS CONSULTADAS

1. American Academy of Pediatrics. Pickering L.K. ed. Red Book; 2003

Report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Groove

Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003.

2. Benenson, A. S (Editor). Control of Communicable Diseases Manual.

16th ed, Washington D. C.: OPAS; 1995.


3. Centers for Diseases Control and Prevention/CDC. Use of race and

ethnicity in public health surveillance: summary of the CDC/ATSDR

work-shop. MMWR 1993;42(no. RR-10).

4. Centro de Informação de Saúde. Poliomielite 1980. In: Relatórios do

sistema de Vigilância Epidemiológica. Secretaria de Estado da Saúde.

São Paulo, 1982.

5. Diament, A; Kok, F. Poliomielite. In: Veronesi, R. & Focaccia R. Tratado

de Infectologia. Ed. Atheneu, Vol. 1, São Paulo, 1996, p. 469-475.

6. Executive Office of the President, Office of Management and Budget.

Revisions to the standards for the classification of federal data on race

and ethnicity. Federal Register 1997;62:58782-90.

7. Farhat CK, Carvalho ES, Weckx LY, Succi RCM. Imunizações –

fundamentos e prática. 4 ed. São Paulo: Atheneu; 2000.

8. Fields, B. N.. Virology. Volume 1, 2ª Edição, 1990.

9. Laurence M. Tierney, Jr., Stephen J. Mc Phee, Maxine A. Papadakis,

Current Medical Diagnosis & Treatment, Appleton & Lange, USA, 1996.

10. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Programa Nacional

de Imunizações. Manual de Normas de Vacinação.3ª. ed. Brasília 2001.

11. Office of Communications and Public Liaison. NIH Neurological Institute.

What is Post-Polio Syndrom? Washington D.C.: National Institutes of

Health (NIH); 1996 - NIH Publication No. 96-4030 (Reviewed June

2000).

12. Quadros A.A.J. Síndrome Pós-poliomielite (SPP): Uma nova doença

velha. Tese (Mestrado) - Universidade Federal de São Paulo. Escola

Paulista de Medicina; São Paulo, 2005.

13. Takahashi, A.A. e col. Programa de Manutenção da Erradicação da

Transmissão Autóctone dos Poliovírus Naturais (selvagens). Centro de

Vigilância Epidemiológica “Professor Alexandre Vranjac” - Secretaria de

Estado da Saúde. São Paulo, 1985.

14. Vogt RL. Laboratory reporting and disease surveillance. Journal of Public

Health Management Practice 1996;2(4):28-30.

15. Williams DR. Race and health: basic questions, emerging directions. Ann

Epidemiol 1997;7:322-33.


Documento elaborado pela DDTHA/CVE com base no parecer SPP, enviado ao Ministério

Público de São Paulo, em fevereiro de 2006.

SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE SÃO PAULO Formulário Especial - Registro de Casos de Síndrome Pós-Poliomielite CENTRO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

MÊS |____|____| ANO ________ REGISTRO MENSAL DE CASOS DE SÍNDROME PÓS-POLIOMIELITE - SPP

MUNICÍPIO: __________________________________________ DIR: _______________________________ SERVIÇO DE SAÚDE: _______________________________________ Nº Ord.

Data do Atendimento

Iniciais do Nome

Idade Data Nascimento

Sexo Endereço Completo Atual

Ano de início da Poliomielite

Serviço de Saúde que diagnosticou a Poliomielite

Município e Estado onde residia

Estado vacinal na época de início da Pólio (Nº

Doses)

Data Diagnóstico da SPP

OBSERVAÇÕES

Responsável pelo Preenchimento: _______________________________________________ Assinatura: _________________________________ Data ____/____/_____

PLANILHA EM TESTE

Fluxo de envio – Mensal

UNIDADE NEUROMUSCULAR/ORTOPEDIA/OUTROS 5º dia do mês subseqüente ao informado

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DO MUNICÍPIO 10º dia do mês subseqüente ao informado

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA REGIONAL 15º dia do mês subseqüente ao informado

(envio e-mail em excel)

DIVISÃO DE DOENÇAS DE TRANSMISSÃO HÍDRICA E ALIMENTAR/CVE (Consolidação e envio às Coordenadorias de Saúde)

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