POLIPOSE NASOSSINUSAL

Diagnóstico e tratamento

Setor de RinologiaUNIFESP – EPM 2008

Eduardo Macoto Kosugi

U N IF E S P

Definição

Polipose Nasossinusal (PN):

Doença inflamatória crônica da mucosa nasossinusal caracterizada pela formação de pólipos em ambos os meatos médios.

» Bilateral» Meatos médios

Quadro Clínico

• Obstrução nasal• Hiposmia• Rinorréia• Dor facial• Redução da qualidade de vida

Exame Físico

• Rinoscopia anterior NÃO é suficiente.• Endoscopia nasal OBRIGATÓRIA para

diagnóstico.

Exame Físico

Exame Físico

0: sem pólipos1: restrito ao meato médio2: além do meato médio, sem bloqueio total3: bloqueio total da fossa nasal

Lund Kennedy, 1995

Estudo de Imagem• Rx/US: não recomendados

• TC: exame de imagem de escolha– Extensão da doença– Anatomia cirúrgica– Não necessário na investigação inicial– Dúvida diagnóstica

• RM: suspeita de invasão SNC / órbita– Sempre em associação com a TCSP– Suspeita de doenças tumorais ou malformações

Estudo de Imagem

Lund Mackay, 1993

Epidemiologia• Prevalência:

– 0,5 a 4,3% população em geral

• 20% rinossinusite crônica

• 36 a 96% intolerância à AAS• 7 a 15% asma• 39 a 56% fibrose cística

• 0,5 a 4,5% rinite alérgica

Síndromes Relacionadas

Tríade de Widal: asma + intolerância à AAScox lox LT Inflamação

Fibrose Cística: autossômica recessivaalteração CFTR - Cl ¯

Churg-Strauss: vasculite alérgicaasma + rinite

Síndromes Relacionadas

Kartagener: autossômica recessivadiscinesia ciliar primária + bronquiectasia + situs inversus

Young: infecções de repetição + bronquiectasia + azoospermiaestrutura ciliar conservadaobstrução congênita do epididímo

Dúvidas

1. Diferentes fenótipos de PN significam diferentes mecanismos de patogênese ?

2. PN é uma doença local ou é uma manifestação local de uma doença sistêmica ?

Anatomia x Histologia

Classificação1. Eosinofílico edematoso2. Inflamatório crônico ou fibrótico (neutrofílico)3. Glândulas seromucosas4. Estroma atípico

Fisiopatologia

• Dano epitelial• Espessamento da membrana basal• Acúmulo de matriz extracelular• Fibrose

• ESTADO PRÓ-INFLAMATÓRIOPerpetuação do processo

Fisiopatologia

Pólipo nasal:

– Eosinófilos ativados– Neutrófilos– Mastócitos– Fibroblastos– Linfócitos

InflamaçãoEosinofílica

Fisiopatologia

Mediadores eosinofílicos

Inflamação eosinofílica

EpitélioCélulas inflamatórias

Fisiopatologia

Mediadores eosinofílicos

• RANTES e eotaxina:

• Il-5 e GM-CSF:

• ICAM-1 e VCAM-1:

POLIPOSE

quimioatração

inibição de apoptose

migração endotelial

EXCESSO

Fisiopatologia

Mediadores eosinofílicos

Inflamação eosinofílica

EpitélioCélulas inflamatórias(inclusive eosinófilos)

Atração

Apoptose

POLIPOSE

PERPETUAÇÃO

ECP

MBP

Fisiopatologia

Outras células

Mastócitos: localização ≠ da alergialibera inúmeras citocinasperpetua resposta eosinofílica

Miofibroblastos: fibroblastos ativados por TGF-βproduz colágenos

Fisiopatologia

ESTADOPRÓ-INFLAMATÓRIO

POLIPOSE

CAUSAS ???Fungo??Superantígenos??Genética??

Tratamento

1. Clínico

2. Cirúrgico

3. Clínico

TratamentoCosticosteróides Tópicos:

• Tratamento clínico de escolha (pré/pós-op)• Melhora dos sintomas (exceto hiposmia) ≥ 1m• Redução no tamanho dos pólipos ≥ 3m

– Budesonida 400ug/d– Fluticasona 400ug/d– Mometasona 400ug/d

Tratamento

Efeitos colaterais dos corticosteróides tópicos:

• Epistaxe e perfuração septal– Aplicação com “mão-trocada”

• Efeitos no crescimento, oculares, ósseos e no eixo hipotálamo-hipofisário

– Corticoterapia concomitante para asma– Tempo prolongado (1 ano) em crianças

TratamentoCorticosteróides sistêmicos:

• Redução no tamanho dos pólipos• Melhora dos sintomas ≥ 2 sem

– Prednisona 60mg/d– Prednisolona 60mg/d

• Mais efeitos colaterais• Utilizar menor dose possível / dose regressiva

Tratamento

Antibióticos sistêmicos:

• Em exacerbações agudas• Pequena evidência

– Amoxicilina + clavulanato– Axetil-cefuroxima

Tratamento

FESS:

• Após falha do tratamento clínico (≥ 3m) • Melhor técnica cirúrgica• Sem finalidade curativa, caráter funcional

– Melhorar obstrução nasal– Promover drenagem dos seios paranasais– Evitar “mutilações”

Obrigado