Politica, Investigação e Decisão em Saúde

I Congreso Nacional de Investigación en Salud Publica

Bogotá, octubre de 2006

Antônio Ivo de CarvalhoEscola Nacional de Saúde Pública / FIOCRUZ /

Brasil

1. Ciência e sociedade – investigação básica e investigação aplicada

2. Investigadores e decisores em saúde – a evidência para a tomada de decisões

3. América Latina – situação e desafios

4. Qualidade da governança – conhecimento e mudança

Origens da dicotomia entre a pesquisa básica e aplicada

• Grécia antiga• O ideal da indagação “pura”; busca do conhecimento

pelo conhecimento• Separação entre os que se dedicavam à filosofia

(classes abastadas, senhores) e os que lidavam com aspectos práticos (classes menos favorecidas, escravos)

• Inglaterra e Alemanha, século XIX• Filósofos naturais (cientistas): Provinham de classes

abastadas; ou eram apoiados por mecenas; universidades

• Inventores: Menos educados e de classes sociais mais baixas; escolas técnicas, indústrias

• Reforçando a separação• Fim da II Guerra Mundial: Relatório de Vannevar Bush

ao Presidente dos EUA - “Science, the Endless Frontier”

Paradigma do pós-guerra:

O “modelo linear”

• Pesquisa básica como dínamo remoto do progresso

• Tensão inerente entre pesquisa básica (conhecimento) e aplicada (utilização)

• Separação entre os setores público e privados• Setor público: Responsável pela pesquisa• Setor privado: Desenvolvimento e produção

Pesquisa básica

Pesquisa aplicada

Desenvolvimento tecnológico

Produção e operações

A ‘superioridade’ da ciência pura*

• “We prided ourselves that the science that we were doing could not, in any conceivable circumstances, have any practical use. The more firmly one could make the claim, the more superior one felt…”

• “Nós nos orgulhávamos de que a ciência que fazíamos não poderia, em nenhuma circunstância, ter qualquer aplicação prática. E tão mais pudéssemos afirmar isto com segurança, mais superiores nos sentíamos...”

** C.P. Snow, The Two Cultures: And a Second Look: An Expanded Version of the Two Cultures and the Scientific Revolution, 2d ed, Cambridge Univ.

Press, 1964

Períodos históricos da inovação em saúde

Século XIX

I Guerra Mundial

Queda do Muro de Berlin

Era do Setor Público

Era do Setor Privado

Crises dos paradigmas do pós-guerra

• Sucesso tecnológico de países sem tradição em pesquisa básica• Lançamento do Sputnik pela União Soviética, 1957• Japão e a indústria automobilística e fotográfica

• Fim da Guerra Fria, queda do Muro de Berlin, 1989• Nova realidade econômica e militar• Integração da economia mundial• Competição feroz por mais tecnologia e inovação

Mudanças no contexto histórico

• The Government does not believe that it is good enough simply to trust to the automatic emergence of applicable results from basic research which industry uses”*

• “O Governo não acredita na emergência automática de resultados aplicáveis da pesquisa básica para aproveitamento posterior pela indústria”

** “White Paper” publicado pelo Governo Britânico, Maio 1993

Mudanças no contexto histórico

• “It is no longer believed that a heavy investment in pure, curiosity-driven basic science will by itself guarantee the technology required to compete in the world economy and meet a full spectrum of other societal needs” *

• “Não se acredita mais que um investimento de peso na pesquisa pura, movida pela curiosidade, garanta uma competição na economia mundial e satisfaça toda uma gama de necessidades sociais”* Stokes, D.E. (1997) Pasteur’s Quadrant: Basic Science and Technological

Innovation. Brookings Institution Press, Washington D.C. 180 pp.

O que fazer com as doenças O que fazer com as doenças negligenciadas?negligenciadas?

Renascimento do setor público

• 1973-1975: Criação dos Programas Especiais Reprodução Humana (HRP) e Pesquisa e Treinamento em Doenças Tropicais (TDR) pela Assembléia Mundial da Saúde da OMS

• 1973: Criação do Programa Integrado de Doenças Endêmicas (PIDE) pelo CNPq

• 1978: Criação do Programa PATH “Program for Appropriate Technology in Health”

• 1960-2000: Orçamento do NIH nos Estados Unidos duplica a cada 10 anos, chegando a 27 bilhões de dólares em 2003

1975: TDR

1980, EUA: A lei Bayh-Dole quebra a separação entre o

público e o privado• “This legislation has had a

profound impact on science in the United States and, indirectly, in other nations as well. But the ratio of its benefits to its costs depends on one’s view of what’s important. To those who had worried about technology transfer, it’s a huge success. To others, who expressed concern about university/ corporate relations or mourn the enclosure of the scientific “knowledge commons,” it looks more like a bad deal”

• Esta legislação teve um profundo impacto na ciência nos Estados Unidos e em outros países. Mas a relação custo-benefício depende do ponto de vista de cada um. Para os que se preocupavam com transferências de tecnologias, é um tremendo sucesso. Para outros, que se preocupam com as relações entre as corporações e as universidades e lamentam o fim do conhecimento científico como bem público, parece um mau negócio”

[Donald Kennedy, Editor Chefe, Science, Editorial de 4 de março de 2005]

1980, EUA: A lei Bayh-Dole quebra a separação entre o

público e o privado• “...the authors conclude that

universities must maintain their historic commitment to the free flow of knowledge to serve the global public interest and sustain their remarkable scientific and technological achievements of the past century”

• “...os autores concluem que as universidades devem manter seu compromisso histórico com o livre fluxo de conhecimentos de modo a servir o interesse público global e assegurar avanços científicos e tecnológicos como no século passado”Mowery DC, Nelson RR, Sampat BN, Ziedonis AA (2004) Ivory Tower and Industrial Innovation. University-

Industry Technology Transfer Before and After the Bayh-Dole Act. Stanford University Press. 241 pp.

Anos 90: Identificação do ‘gap 90/10’

“Um importante relatório publicado em 1990 pela Commission on Health Research and Development apontou o “desequilíbrio 90/10” – somente 10 % dos investimentos em P&D são direcionados para os problemas de saúde de 90 % da população mundial”

OMS, Commissão de Macroeconomia e Saúde, 2000OMS, Commissão de Macroeconomia e Saúde, 2000

Anos 90: Identificação do ‘gap 90/10’

• “Este relatório levou à criação, em 1996, do Fórum Global para a Pesquisa em Saúde, que continua a documentar a imensa insuficiência de recursos para P&D em doenças da pobreza. Muitas iniciativas foram implementadas ou financiadas para contrabalançar este desequilíbrio, mas elas permanecem profundamente carentes de recursos.”

OMS, Commissão de Macroeconomia e Saúde, 2000OMS, Commissão de Macroeconomia e Saúde, 2000

1994: Diferentes modos de produção de conhecimento

• Modo 1• Os problemas são

identificados e resolvidos num contexto acadêmico que obedece a interesses de comunidades específicas

• CNPq, HHMI

• Modo 2• A busca do conhecimento

busca uma aplicação prática• Indústria, FINEP/MCT,

DECIT/MS

1997: O Quadrante de Pasteur e a pesquisa “inspirada no uso”

• Fracasso do modelo linear que separa a pesquisa básica da aplicada

• Ciência básica• Necessária? SIM• Necessária E suficiente? NÃO

• Um novo modelo• O plano conceitual

bidimensional (Stokes, 1997)

Busca de aplicações práticas?

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Sim

Não Sim

Sim

Não

Pesquisa Básica

Pesquisa básica

inspirada no uso

Pesquisa aplicada

NielsBohr

LouisPasteur

Pesquisa que

sistematiza fenômenos particulares

Thomas Alva Edison

Roger ToryPeterson

Modos de produccion del conocimiento (Gibbons et al, 1994)

Modo 1 - Tradicional

Instituições com paredes

Agendas definidas por pesquisadores

Básica (conhecer para entender) e aplicada (conhecer para utilizar)

Disciplinar

Modo 2 – Socialmente distribuído

Redes de colaboração entre instituições diversas

Agendas definidas em contextos de aplicação

Orientada à solução de problemas

Transdisciplinar

Modos de produccion del conocimiento (Gibbons et al, 1994)

Transferência unidirecional a posteriori de conhecimentos e tecnologias

Mérito cientfico

Revista cientifica

Recursos publicos

Planejamento centralizado

Intercâmbio permanente de conhecimentos e tecnologias

Merito cientifico e relevancia social

Múltiplos meios

Fontes diversas

Criação de espaços de interação

1. Ciência e sociedade – investigação básica e investigação aplicada

2. Investigadores e decisores em saúde – a evidência para a tomada de decisões

3. América Latina – situação e desafios

4. Qualidade da governança – conhecimento e mudança

• A emergência da medicina baseada em evidência nos anos 90 trouxe a expectativa de que evidencias produzidas por pesquisa poderiam influir nas políticas de saúde.

• A hipotese de base era da existência de um relação linear entre evidência (conhecimento) e decisão nas políticas de saúde.

• Estudos recentes mostram que políticas de saúde e programas sanitários são pouco influenciados por pesquisas orientadas a produzir evidencia. (Black, 2001)

Obstáculos ao impacto de evidências sobre as políticas

• Gestores operam em meio a interesses que não se limitam à efetividade clínica ou sanitária (sociais, financeiros, condições do empego, eleitorais, etc)

• Evidencia considerada irrelevante (por setores diversos, por existir conhecimento tácito, não aplicável localmente, etc)

• Falta de consenso sobre a evidencia (controversia cientifica, interpretações diversas)

• Fatores que competem com a evidência (experiência pessoal, opiniões de colegas eminentes, questões medico-legais)

• Ambiente social não favorável ou sensível à mudança

• Baixa qualidade da informação sobre a evidência

• Política baseada em evidência não pode ser vista como mera transposição da EBM. Ela exige modelo muito mais complexo e interativo, que considere o processo de implementação de políticas.

• Loma, 2000:• Estrutura institucional (desenho, atores,

regras)• Valores (crenças, ideologias, interesses)• Informação (pesquisa, experiência,

propaganda)

Recomendações dos estudos

• Mudanças nos investigadores – maior compreensão do policymaking; grande contribuição na revisão de crenças e legitimação de visões heterodoxas. Cambios en los decisores

• Mudanças nos decisores e financiadores – ampliar diálogo com investigadores; coragem para investir diretamente na pesquisa; envolver usuários finais no comissionamento de pesquisas; reconhecer limites de estudos isolados e valorizar esforços de metanálises; ênfase na difusão entre os diversos atores

• Mudanças no modo de fazer as investigações – maior envolvimento de decisores e usuários finais no desenho e desenvolvimento da pesquisa; maior acesso dos investigadores às informações e prioridades dos gestores; estímulo ao controle social (servidores civis, usários, profissionais participando da agenda e acessando resultados)

• O conhecimento, por si só, não é suficiente para garantir a efetividade de políticas porque ele não é automatica e linearmente incorporado ao processo decisório.

• A adoção de modelos de produção de conhecimento que aproximem decisores e investigadores melhora a qualidade e relevância do conhecimento produzido e aprimora o processo de tomada de decisões.

1. Ciência e sociedade – investigação básica e investigação aplicada

2. Investigadores e decisores em saúde – a evidência para a tomada de decisões

3. América Latina – situação e desafios

4. Qualidade da governança – conhecimento e mudança

• A pesquisa na AL apresenta historicamente fortes deficits quantitativos e qualitativos

• O gasto per capita em toda a região é 40 vezes menor que o norte-americano, 18 vezes menor que o canadense e 7 vezes menor que o espanhol. Maior enfoque em saúde individual, pouco foco em saúde coletiva.

• Políticas de Ciência & Tecnologia, surgidas nos anos 70, foram ofertistas, visando ampliar a capacidade científica nacional, mais ligada às universidades do que à sociedade

• Pela forte separação histórica entre ciência e sociedade – forte separação entre a produção do conhecimento e a tomada de decisão – incapacidade de equacionar os graves problemas de desenvolvimento econômico e social da região.

• As graves iniquidades de acesso a conhecimentos e informações ampliam a exclusão e elitizam o processo decisório.

• Por outro lado, as iniquidades no acesso a conhecimento e informação são determinantes negativos de saúde porque prejudicam a atuação individual e coletiva para a mudança de estruturas, comportamentos e políticas

• A promoção de políticas baseadas em evidência depende então não somente de aproximar investigadores e gestores, mas da ampliação da participação social (ámpliação dos espaços públicos de decisão), propiciando acesso à informação e à decisão.

O desafio na AL é duplo:

• Ampliar capacidade de gerar e interpretar novos conhecimentos e tecnologias para o enfrentamento dos graves problemas sociais e sanitários da região

• Criar os espaços de ajustes democráticos que permitam que essa capacidade seja incorporada na implementação, equitativa e participativa, de políticas para as melhorias sociais e sanitárias dos povos da região.

1. Ciência e sociedade – investigação básica e investigação aplicada

2. Investigadores e decisores em saúde – a evidência para a tomada de decisões

3. América Latina – situação e desafios

4. Qualidade da governança – conhecimento e mudança

• Pode-se dizer que a relação virtuosa entre decisores e investigadores em busca de políticas orientadas por evidência depende de uma qualidade de governança que assegure:

•Investigadores comprometidos com conhecimento socialmente robusto

•Decisores comprometidos com decisão democraticamente includente

• Novas formas de organizar a atividade científica podem multiplicar a capacidade científica de um país e melhor aproveitar seu potencial para resolver probvlemas econômicos e sociais.

• Exemplo do sequenciamento do genoma da Xylella fastidiosa por uma rede de 34 laboratórios de S. Paulo, envolvendo 200 pesquisadores. Problema de perda de 30% das lavouras de laranja. Instituto Virtual de Genômica e Bioinformática.

• Projeto DECIDES – Democratizando o Conhecimento e a Informação para o Direito à Saúde – projetos multicêntricos e em rede – participação social na produção, disseminação e utilização, assim como na própria gestão da atividade científica – visando também empoderamento.

• BIREME – BVS – utilização intensiva das TI, visando ampliar acesso e diminuir desigualdade – articulação entre produtores, intermediários e usuários – análise de problemas, intercâmbio e decisoes compartilhadas