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POLÍTICAS DE SAÚDENO BRASIL

INTRODUÇÃO

• Preocupação com a saúde da população vem desde a antiguidade.

• Séc. XIX � a Medicina Social já dizia que as medidas para promover saúde e combater doenças deveriam ser tanto sociais quanto médicas.

INTRODUÇÃO

• Segunda metade do séc. XX � sistematização da POLÍTICA DE SAÚDE como disciplina acadêmica e como âmbito de intervenção social � criação da OMS (1946).

• Devido à crise constatada do setor saúde é que se propõe a ORGANIZAÇÃO DE SISTEMAS DE SAÚDE, o PLANEJAMENTO e a FORMULAÇÃO DE POLÍTICAS PÚBLICAS.

PERÍODOS DAS POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

• REPÚBLICA VELHA (1889 – 1930)

• ERA VARGAS (1930 – 1964)

• AUTORITARISMO (1964 – 1984)

• NOVA REPÚBLICA (1985 – 1988)

• PÓS-CONSTITUINTE (1989 – 1992)

Importante

• Perfil epidemiológico

• Contexto histórico

• Como o setor saúde se organiza

I- REPÚBLICA VELHA (1889 –1930)

# QUADRO EPIDEMIOLÓGICO: predomínio das doenças transmissíveis:

• Febre amarela

• Varíola

• Tuberculose

• Sífilis

• Endemias rurais.

# Ameaças aos interesses do modelo AGRÁRIO-EXPORTADOR � intervenção do Estado => organização do serviço de saúde pública e campanhas sanitárias;

# Os serviços eram organizados de acordo com essa necessidade e não em relação aos problemas da população;

# A população não tinha acesso à saúde (assistência) � atendimento particular ou de caridade.

# IDEOLOGIA LIBERAL: o Estado deveria atuar somente naquilo que o indivíduo sozinho ou a iniciativa privada não pudesse fazê-lo.

– República velha = instalação do capitalismo no Brasil � excedente econômico permitiu a criação das primeiras indústrias � atraindo investimento estrangeiro.

– Com o aparecimento das indústrias, as precárias condições de trabalho e de vida das populações urbanas � surgimento de movimentos operários que resultaram em embriões de legislação trabalhista e previdenciária;

LEI ELOY CHAVES (1923)

• Organização das CAP (Caixas de Aposentadorias e Pensões) – por instituição ou empresa.

�1923 – CAP dos Ferroviários

�1926 – Portuários e Marítimos

• marco inicial da Previdência Social no Brasil.

Dicotomia da saúde no Brasil

• Saúde Pública: prevenção e controle das doenças;

• Previdência Social: medicina individual (assistência).

II - “ERA VARGAS” (1930 – 1964)

# Predomínio das doenças da pobreza (DIP) e aparecimento das doenças da modernidade.

# Início da transição demográfica: diminuição da mortalidade e envelhecimento da população.

REVOLUÇÃO DE 30

• Autonomia relativa do Estado �

mudanças no seu aparelho e ampliação de suas bases sociais, emergindo condições para uma POLÍTICA NACIONAL DE SAÚDE.

TRIFURCAÇÃO DO ÂMBITO ESTATAL

SAÚDE PÚBLICA Min. Educação e Saúde

MEDICINA PREVENTIVA Min. Trabalho

SAÚDE OCUPACIONAL Min. Trabalho

TRIFURCAÇÃO DO ÂMBITO PRIVADO

# Fracionamento da assistência:

• Medicina liberal

• Hospital beneficente ou filantrópico

• Hospital lucrativo (empresas médicas).

# Os serviços de saúde passaram para além da ação de polícia e das campanhas sanitárias da República Velha � a educação sanitária e a institucionalização das campanhas de controle das doenças, merecendo destaque:

•Serviço de Combate às Endemias (1941);

•Serviço Especial de Saúde Pública (SESP);

•Deptº Nacional de Endemias Rurais (1956).

– Previdência social para trabalhadores urbanos formais;

– Por categorias: marítimos (IAPM), comerciários (IAPC), bancários (IAPB), transportes e cargas (IAPETEC), servidores do estado (IPASE);

– Estimulou o crescimento da medicina previdenciária na primeira metade do século, garantindo acesso desses trabalhadores e seus familiares à assistência médico-hospitalar (excluindo o restante da população).

Criação dos IAP’s (Institutos de Aposentadorias e Pensões)

III - AUTORITARISMO (1964 – 1984)

�Condições de saúde continuam críticas: mortalidade infantil (que tinha diminuído entre as décadas de 40 e 60) sofreu um aumento após 1964, juntamente com a tuberculose, malária, Chagas, acidentes de trabalho, etc.

�Predomínio das doenças da modernidade e presença ainda das DIP.

� Mesmo com o “MILAGRE BRASILEIRO”(1968 – 1973) � não houve melhora no quadro sanitário.

� Após 1974 � há uma queda das doenças transmissíveis, principalmente as imunopreviníveis.

� Aumenta as tensões sociais reivindicando melhoria nas condições de vida = reforma de base � dificultando a manipulação das massas.

GOLPE MILITAR EM 1964

# Regime autoritário (21 anos)

# Privilegia o setor privado: compra de serviços, apoio aos investimentos e empréstimos com subsídios.

# Promoveu a unificação dos IAP’s em 1966 �INPS (Instituto Nacional de Previdência Social):

• Aposentadoria e pensões;

• Assistência médica dos contribuintes e familiares.

# 1973 = estendeu a medicina previdenciária aos trabalhadores rurais � FUNRURAL (sóque de forma diferenciada).

# 1974 = criação do Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS):

» Plano de Pronta Ação (PPA) - 1974 �

ampliação do atendimento de urgência a população não segurada nas clínicas e hospitais particulares contratados.

# V Conferência Nacional de Saúde (CNS) –1975:

• Diagnóstico do Setor saúde: insuficiente, descoordenado, má distribuição de recursos, inadequação e ineficácia.

• Proposta do Governo: SISTEMA NACIONAL DE SAÚDE - explicitava as atribuições dos diversos ministérios e das responsabilidades dos governos federal, estadual e municipal.

# Os empresários da saúde se opuseram, fazendo com que o governo concentrasse sua ação em um conjunto de programas verticais, tais como:

- Programa Nacional de Saúde Materno-infantil- Campanha de Meningite- Programa Nacional de Imunização (PNI)- Programa Nacional de Alimentação e Nutrição

(PRONAN), etc.

# 1975:�criação do Sistema Nacional de Vigilância

Epidemiológica;�criação do regime de Vigilância Sanitária;

# 1977 = criação do INAMPS (Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social):

�MS: prevenção (universal: ações higienistas e atenção primária);

�MPAS: curativas de diagnóstico, tratamento e reabilitação (trabalhadores formais)

# Estreita relação Estado e segmento privado �contratos e convênios;

# Privatização das ações curativas � pagamento por quantidade de atos médicos;

# Quase inexistia controle ou regulação �

“cheque em branco”.

• FAS (Fundo de Assistência social)/Caixa Econômica Federal: financiou a ampliação da rede privada (fornecedor privado, político e funcionários do governo) � juros mínimos e prazo a perder de vista.

# FIGUEREDOPrograma Nacional de Serviços Básicos de Saúde (PREV-SAÚDE):

• iniciativa de reorganização do Sistema de Saúde (maior integração dos dois ministérios e Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde);

• diretrizes que reforçavam a atenção primária da saúde;

• participação da comunidade;• regionalização e hierarquização dos serviços;• referência e contra-referência;• integração de ações curativas e preventivas.

# Resistência dos “anéis tecnoburocráticos”: interesse do setor privado, políticos e boicote dos dirigentes do INAMPS.

POLÍTICOS

FUNCIONÁRIOSPÚBLICOS

“tecnocratas”

EMPRESÁRIOS

AIS (AÇÕES INTEGRADAS DE SAÚDE) - 1982

– Repasse dos recursos do INAMPS para as Secretarias Estaduais de Saúde (para expansão da rede de saúde);

– Tentativa incipiente de descentralização do poder;

– Gestão ainda no nível federal.

– Amplia as ações de assistência (serviços previdenciários) para a POPULAÇÃO NÃO CONTRIBUINTE.

Esses avanços não foram suficientes para alterar significativamente as condições de saúde da população nem para reorientar o

modelo médico-assistencial privatista

de interesse das empresas médicas, empresas multinacionais de medicamentos

e equipamentos médico-hospitalares

Organização da classe operária do ABC

Movimento Sanitário

Sociedade organizada

Mobilização pelas “DIRETAS JÁ”

MOVIMENTO DA REFORMA SANITÁRIA

IV – “NOVA REPÚBLICA” (1985 –1988)

� Queda da mortalidade infantil e doenças imunopreviníveis;

� Manutenção das doenças da modernidade (aumento das causas externas);

� Crescimento da AIDS;

� Epidemias de dengue (vários municípios e inclusive capitais).

Interrupção da recessão econômica do início da déc. 80 e a conquista da democracia

resgate da “dívida social” acumulada no período autoritário

colocaram a saúde na agenda política

• Conceito ampliado de saúde;

• Reconhecimento da saúde como direito de todos e dever do Estado;

• Criação do Sistema única de Saúde (SUS);• Participação popular (controle social);

• Constituição e ampliação do orçamento social.

Difusão da proposta da Reforma Sanitária:

A REFORMA REPRESENTAVA DOIS PONTOS:

1. Indignação contra precárias condições de saúde, o descaso acumulado, a mercantilização do setor saúde, a incompetência e o atraso;

2. A possibilidade da existência de uma viabilidade técnica e uma possibilidade política de enfrentar o problema.

# 1986 = Eleições diretas para Governador dos estados (novo ator fortalecido na cena política).

AIS � SUDS (Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde) - 1987

• “Estratégia ponte” para instalação do SUS;

• Apresentava certos avanços organizativos: superava a compra de serviços ao setor privado;

• Os repasses eram feitos com base na Programação Orçamentária Integrada (POI);

SUDS - 1987

• Criaram-se os Conselhos Estaduais e Municipais de Saúde: paritários e deliberativos (estímulo a participação da sociedade civil);

• Descentralização: “ESTADUALIZAÇÃO” –poder político aos estados;

SUDS - 1987

• Tudo que era do antigo INAMPS passa agora à Secretaria Estadual de Saúde;

• Os investimentos começaram a ser direcionado ao setor público e não mais ao privado:

�1980: público absorvia apenas 28,7%;�1987: público absorveu 54,1%.

V – PÓS-CONSTITUINTE (1989 –1992)

� Epidemia de cólera em 1991 no Brasil;

� Mortalidade:–Agravamento por causas externas

(homicídios > acidentes trânsito);–DCV - Causas externas – Neoplasias;

–Queda na mortalidade infantil.

� Morbidade:

• Erradicação da poliomielite;

• persistência da tuberculose;

• estabilização das taxas de AIDS;

• expansão da dengue (inclusive a hemorrágica);

• incremento das taxas de leshmaniose visceral;

• incremento da malária;

• diminuição da hanseníase e diminuição das doenças imunopreviníveis.

Regulamentação do SUS:

1. CONSTITUIÇÃO DA REPÚBLICA (1988) – “Constituição cidadã”:

• Saúde como direito de todos e dever do Estado;

• Ampliação do conceito de saúde.

2. LEI ORGÂNICA DA SAÚDE (Lei 8.080/ 90):

• Condições para promoção, proteção e recuperação da saúde;

• Organização e funcionamento dos serviços;

• Todos os prestadores de saúde estão subordinados, não só os serviços integrantes do SUS.

3. LEI COMPLEMENTAR DA SAÚDE (Lei 8.142/ 90):

• Participação da comunidade (Conselho e Conferência de Saúde);

• Transferências intergovernamentais de recursos financeiros.

Apesar da universalização da saúde

“CAOS DO SUS” no seu nascimento e sucateamento dos serviços públicos

Collor reduziu em quase a metade os recursos para a saúde

# O processo de Reforma Sanitária deparou-se no período de 1988 a 1992 com políticas, que se caracterizavam:

• Apoio ao modelo médico-assistencial privatista reciclado (expansão da assistência médica supletiva);

• Reforço à centralização decisória e ao controle burocrático;

• Desmonte do SUDS e “operação descrédito” da Reforma Sanitária;

• Municipalização discriminatória (“presente de grego”);

• Implantação distorcida do SUS;

• Lógica da produtividade nos serviços públicos através do SIH e SIA.

# IMPEACHMENT DE COLLOR (final de 1992) � retomada dos ideais da Reforma.

# GOVERNO DE ITAMAR FRANCO

• NOB 93 (Norma Operacional Básica)- Estados = PARCIAL ou SEMIPLENA

- Municípios = INCIPIENTE, PARCIAL ou SEMIPLENA.

• Permitiu a transição dos municípios de prestador a executor do sistema de saúde.

• O SUS enfrentou a descontinuidade administrativa do Ministério da Saúde, com perdas importantes de verbas, embora alguns fatos o tenha reforçado:

- influência da sociedade civil na política de saúde por intermédio dos Conselhos Nacionais, Estaduais e Municipais de Saúde;

• municipalização da saúde reconhecendo a diversidade das situações;

• experimentação de modelos assistenciais alternativos por governos estaduais e municipais;

• certos movimentos de cidadania (luta contra fome e a miséria, defesa da vida e contra a violência, etc.);

• No setor privado houve expansão da Assistência Médica supletiva;

GOVERNO DE FHC

# PLANO REAL (1994): resultou, com a expansão do neoliberalismo, em mais desajuste social: desemprego, violência e piora das condições de vida.

- Segmentos da classe média e trabalhadores de melhor nível � seguros ou planos de saúde à medida que se deterioravam os serviços públicos de saúde e a mídia desqualificava os esforços de construção do SUS;

- Os demais cidadãos usuários do SUS, apesar do direito à saúde, eram repelidos dos serviços de saúde pelas filas, maus tratos, burocracia, humilhações, greves e baixa qualidade dos serviços.

Acesso aos serviços de saúde:

# Apesar das dificuldades, ocorreu uma extensão de cobertura dos serviços no final do séc. XX no Brasil.

• “(...) o que temos hoje se distancia daquele que foi consagrado na constituição cidadã, sua existência é essencial num país que apresenta enormes disparidades regionais e sociais (...)”.

• “(...) onde deu SUS, deu certo (...)”.

FHC: “1997: O ANO DA SAÚDE NO BRASIL”

• Comprometendo-se com a mudança do modelo de atenção através do PSF;

• Proposta de 847 para 3.500 Equipes de saúde da Família (ESF);

• Foi implantado o PAB (Piso de Atenção Básico) para custear ações de atenção básica (valor fixo per capta x população), além de outros incentivos financeiros;


• O Ministério da Saúde estabeleceu orientações para a organização da atenção básica de saúde, explicitando as responsabilidades dos municípios, ações, atividades, resultados e impactos esperados;

• Em 2002 alcançou-se 17.000 ESF e uma cobertura de cerca de 50 milhões de usuários do SUS;


• O Ministério da Saúde estabeleceu orientações para a organização da atenção básica de saúde, explicitando as responsabilidades dos municípios, ações, atividades, resultados e impactos esperados;

# 2000 = criou-se a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização de planos ou seguros de saúde.

ANTES DO SUS

• centralização dos recursos e do poder na esfera federal;

• ações voltadas para a atenção curativa e medicamentosa;

• serviços exclusivos para contribuintes;

• não participação da comunidade;

HOJE COM O SUS

• Sistema único de saúde baseado no modelo cubano e canadense (princípios);

• Ações voltadas para prevenção, promoção, proteção e reabilitação da saúde;

• Investimento nas ações preventivas: PACS e PSF (ESTRATÉGIA DE REFORMA INCREMENTAL);

HOJE COM O SUS

• Controle social: Conselhos e Conferências de Saúde;

• Processo de MUNICIPALIZAÇÃO;

• Novo MODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE (vai além da relação hospedeiro e agente etiológico).

PRINCPRINCÍÍPIOS E PIOS E DIRETRIZESDIRETRIZES

PRINCPRINCÍÍPIOS E DIRETRIZESPIOS E DIRETRIZES

O Sistema Único de Saúde (SUS) contempla três grandes referenciais:

� Conceito amplo de Saúde;

� Saúde como direito da cidadania e dever do Estado;

� Saúde entendida como resultado de políticas econômicas e sociais;

� Organizado pelos princípios da universalidade, integralidade, descentralização e da participação da comunidade.


�Constituição Federal de 1988 (artigos 196 e 198);−Compromisso do Estado para com o bem-estar social, especialmente no que se refere à saúde coletiva, consolidando-o como um dos direitos da cidadania.

�Lei n.8080 de 1990: Lei Orgânica da Saúde−Institui o Sistema Único de Saúde;−Define a organização, a direção e a gestão do SUS;�Competências e as atribuições das três esferas de governo;�Participação complementar dos serviços privados de assistência à saúde;�Recursos financeiros, gestão financeira, planejamento e orçamento


Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.


Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

III - participação da comunidade.


VIII - participação da comunidade;

IX - descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de governo:

a) ênfase na descentralização dos serviços para os municípios;b) regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde;

X - integração em nível executivo das ações de saúde, meio ambiente e saneamento básico;

XI - conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, materiais e humanos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios na prestação de serviços de assistência à saúde da população;


O SUS foi regulamentado pela Lei Orgânica da Saúde número 8.080 de setembro de 1990.

Art. 7º As ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados que integram o Sistema Único de Saúde (SUS), são desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no art. 198 da Constituição Federal, obedecendo ainda aos seguintes princípios:

I - universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência;

II - integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema;


III - preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade física e moral;

IV - igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie;

V - direito à informação, às pessoas assistidas, sobre sua saúde;

VI - divulgação de informações quanto ao potencial dos serviços de saúde e a sua utilização pelo usuário;

VII - utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocação de recursos e a orientação programática;

EvoluEvoluçção do sistema de saão do sistema de saúúde brasileirode brasileiro

Processo de Implantação do SUS: Norma Operacional Básica(NOB) de 1993 e 1996

� Institucionalizou as Comissões Intergestoras Tripartite e Bipartite: sistema decisório compartilhado pelas diferentes instâncias federativas;� Classifica os municípios nas seguintes condições: incipiente, parcial, plena e semiplena;� Cria a transferências automática “fundo a fundo” do teto global da assistência para municípios em gestão semiplena.•Repasse do FNS para fundos estaduais e municipais

Resultados:� Avanços na municipalização da gestão.

A gestão do SUSA gestão do SUS

�Gestão: funções de comandar, planejar e controlar o sistema de saúde (municipal, estadual ou nacional). Os gestores do SUS são os representantes de cada esfera de governo:•Âmbito nacional: Ministro da Saúde;•Âmbito estadual: Secretário de Estado da Saúde;•Âmbito municipal: Secretário Municipal de Saúde.

�Gerência: funções de administrar uma unidade de saúde (ambulatório, hospital, fundação, etc.) que se caracteriza como prestador de serviços


�Competência da União:•Coordenar ações de vigilância epidemiológica, sanitária, alimentação e nutrição;•Formular políticas sanitárias e de meio ambiente;•Elaborar o planejamento estratégico nacional e coordenar a avaliação financeira em cooperação com estados, municípios e Distrito Federal;

�Competência do Estado:•Promover a descentralização para os municípios por meio da organização de uma rede regionalizada e hierarquizada;•Prestar apoio técnico e financeiro aos municípios;•Identificar estabelecimentos hospitalares de referência e gerir sistemas públicos de alta complexidade, de referência estadual e regional;•Divulgar os indicadores de morbidade e mortalidade no âmbito da UF.


�Competência do município:•Gerir, planejar, organizar, controlar e avaliar as ações e serviços de saúde;•Executar serviços de vigilância epidemiológica, sanitária, alimentação e nutrição;•Formar consórcios administrativos intermunicipais;•Celebrar contratos e convênios com entidades prestadoras de serviços privados de saúde

Gestão descentralizada do SUS.

RegulaRegulaçção em saão em saúúdede

�Definição: intervenção do governo, por meio de regras, leis e normas, no sistema de saúde;

�Estabelecer padrões de qualidade e segurança para assegurar as condições mínimas na prestação de serviços;

�Necessidades: avançar em um concepção econômica da regulação, com o foco no contexto da organização do sistema de saúde, do mercado e dos recursos necessários para a prestação de serviços no setor;−Regulação sanitária de bens e serviços;�Minimizar os efeitos adversos gerados pelos produtos e serviços−Regulação da assistência.�Qualidade e eficiência; acesso; prestadores; insumos e tecnologias; e força de trabalho.


Tem como objetivo principal promover a equidade do acesso, garantindo a integralidade da assistênciae permitindo ajustar a oferta assistencialdisponível às necessidades imediatas do cidadão, de forma equânime, ordenada e racional, pressupondo:

Realização prévia de avaliação das necessidades de saúde e planejamento, considerando os aspectos epidemiológicos, recursos disponíveis e as condições de acesso às unidades de referência;


Mecanismos e instrumentos de regulação assistencial:

•Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES);

Áreas físicas, recursos humanos, equipamentos e serviços ambulatoriais e hospitalares

•Identificação dos usuários do SUS por meio do Cartão Nacional de Saúde;�68,92% da população brasileira foi cadastrada em 2006;�Emissão de apenas 27% de cartões dos usuários cadastrados;�Permite identificar o cidadão com o seu sistema (municipal ou estadual) e agregá-lo ao sistema nacional;�Vincula os procedimentos executados ao usuário, ao profissional e à unidade de saúde.


Mecanismos e instrumentos de regulação assistencial:

•Programação Pactuada e Integrada à Saúde – PPI

•Contratualização;

•Central de regulação;�Central de Marcação de Consultas (CMC) e a Central de Internação Hospitalar (CIH): avalia o laudo médico e consulta a disponibilidade assistencial mais adequada nas unidades de saúde mais próximas;


Programação Pactuada e Integrada à Saúde - PPI

� O repasse dos recursos federais para os estados e municípios são feitos por meio do estabelecimento do Piso Assistencial Básico (PAB);•Valor per capita nacional para o custeio de ações e procedimentos na atenção básica

� PPI é o instrumento para a alocação dos recursos destinados ao custeio das ações de média e alta complexidade;•Visa garantir o acesso da população de forma equânime, buscando a integralidade da atenção;•Garantir a transparência na distribuição dos recursos;•Subsidia o sistema de controle, acompanhamento, regulação e avaliação.


Contratualização dos serviços de saúde

Déc. de 70: expansão da participação do setor privado na prestação de serviços de saúde, financiada pelo Estado;

•Inicialmente de forma desordenada e sem acompanhamento;

•Carência de mecanismos legais para legitimar a relação entre as partes (definição das necessidades de serviços e de qualidade na atenção, a contratação, acompanhamento, avaliação e pagamento aos prestadores de serviços);

•Em 2005, do total de 44.194 estabelecimentos privados existentes no país, cerca de 89% prestam algum tipo de serviço ao SUS, sendo que, apenas 12,4% dos

FIMFIM

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