POLITRAUMATISMOPOLITRAUMATISMO

CAUSA MAIS FREQUENTE DE MORTE

EM CRIANÇAS MAIOR DE 1 ANOE ADULTOS ENTRE 16 E 45 ANOS

CAUSA MAIS FREQUENTE DE MORTE

EM CRIANÇAS MAIOR DE 1 ANOE ADULTOS ENTRE 16 E 45 ANOS

O politraumatismo é o

comprometimento simultâneo

grave de várias funções e

sistemas do corpo humano em

decorrência de alterações

bruscas no correto

funcionamento de suas

atividades

Os casos mais comuns dão-se

principalmente em decorrência de

afogamentos, queimaduras e acidentes

automobilísticos. Este último é a causa

direta de aproximadamente 20 a 30% –

número considerado alto para os

atendimentos mensais registrados no

setor de urgência

Os casos mais comuns dão-se

principalmente em decorrência de

afogamentos, queimaduras e acidentes

automobilísticos. Este último é a causa

direta de aproximadamente 20 a 30% –

número considerado alto para os

atendimentos mensais registrados no

setor de urgência

MORTALIDADEMORTALIDADE

A mortalidade é distribuída em três

momentos após o trauma

morte imediata – ocorre nos 30 minutos

subsequentes à agressão.

Causada por extensas lesões no

cérebro, secção medular alta, lesões

cardíacas ou de vaso calibroso.

A mortalidade é distribuída em três

momentos após o trauma

morte imediata – ocorre nos 30 minutos

subsequentes à agressão.

Causada por extensas lesões no

cérebro, secção medular alta, lesões

cardíacas ou de vaso calibroso.

morte precoce – correspondente à que

ocorre nas pri meiras duas horas após o

trauma em consequência de choque

hemorrágico.

morte tardia – refere-se à morte após a

primeira semana.

As causas nesse período são as infecções

e a disfunção de múltiplos órgãos.

morte precoce – correspondente à que

ocorre nas pri meiras duas horas após o

trauma em consequência de choque

hemorrágico.

morte tardia – refere-se à morte após a

primeira semana.

As causas nesse período são as infecções

e a disfunção de múltiplos órgãos.

O atendimento deve ser feito

através de programas em nível

de prevenção, atendimento pré-

hospitalar, atendimento

hospitalar e reabilitação.

O atendimento deve ser feito

através de programas em nível

de prevenção, atendimento pré-

hospitalar, atendimento

hospitalar e reabilitação.

AVALIAÇÃO INICIALAVALIAÇÃO INICIAL

60 !!! A - B – C – D - E 60 !!! A - B – C – D - E,,,,

ATENDIMENTO HOSPITALAR NO POLITRAUMATISMO

Aérea – obstrução das vias aéreas e controle da coluna cervical

Boca-boca – para lembrar de problemas de respiração

Circulatório – alteração e controle da hemorragia

Déficit nerológico

Exposição – completa do paciente

Aérea – obstrução das vias aéreas e controle da coluna cervical

Boca-boca – para lembrar de problemas de respiração

Circulatório – alteração e controle da hemorragia

Déficit nerológico

Exposição – completa do paciente

A - Obstrução das vias aéreas e controle da coluna cervical

A - Obstrução das vias aéreas e controle da coluna cervical

O politruamatizado pode ter suas vias aéreas

obstruídas devido à queda da língua quando

insconciente, presença de corpo estranho,

restos alimentares, sangue, hematomas e

edema da laringe por traumatismo direto.

Suspeitar de obstrução das vias aéreas

principalmente naqueles pacientes com

traumatismo cranioencefálico, buco-maxilo-

facial e com trauma na região cervical.

O politruamatizado pode ter suas vias aéreas

obstruídas devido à queda da língua quando

insconciente, presença de corpo estranho,

restos alimentares, sangue, hematomas e

edema da laringe por traumatismo direto.

Suspeitar de obstrução das vias aéreas

principalmente naqueles pacientes com

traumatismo cranioencefálico, buco-maxilo-

facial e com trauma na região cervical.

DiagnósticoDiagnóstico

Primeiro contato através de perguntas:Qual o seu nome? Ou Como você está?A ausência de resposta implica a alteração do nível

de consciência e uma resposta verbal apropriada indica que as vias aéreas estão permeáveis, a ventilação intacta e a perfusão cerebral adequada.

Observar se está agitado ou sonolentoAgitação sugere hipóxia e sonolência sugere

hipercapnia.

Observar respiraçãoRespiração ruidosa (roncos, gargarejo) é percebida

imediatamente e pode ser sinal de obstrução da faringe. O estridor e disfonia implica em obstrução da laringe.

Primeiro contato através de perguntas:Qual o seu nome? Ou Como você está?A ausência de resposta implica a alteração do nível

de consciência e uma resposta verbal apropriada indica que as vias aéreas estão permeáveis, a ventilação intacta e a perfusão cerebral adequada.

Observar se está agitado ou sonolentoAgitação sugere hipóxia e sonolência sugere

hipercapnia.

Observar respiraçãoRespiração ruidosa (roncos, gargarejo) é percebida

imediatamente e pode ser sinal de obstrução da faringe. O estridor e disfonia implica em obstrução da laringe.

CondutaConduta

Os objetivos na obstrução de vias aéreas são a sua permeabilização, obtenção e manutenção.

Queda de língua – tracioná-la através da elevação da mandíbula seguida de uma cânula de Guedel

Sangue e secreções – removidos com aspiraçãoNos pacientes com suspeita de fratura de base de

crânio, a aspiração é realizada apenas pela via oral

Ventilação inadequada – ventilação com máscara e ambú, intubaçaõ oro ou nasotraqueal, cricotireoidotomia por punção ou cirúrgica

Os objetivos na obstrução de vias aéreas são a sua permeabilização, obtenção e manutenção.

Queda de língua – tracioná-la através da elevação da mandíbula seguida de uma cânula de Guedel

Sangue e secreções – removidos com aspiraçãoNos pacientes com suspeita de fratura de base de

crânio, a aspiração é realizada apenas pela via oral

Ventilação inadequada – ventilação com máscara e ambú, intubaçaõ oro ou nasotraqueal, cricotireoidotomia por punção ou cirúrgica

Intubação nasotraqueal – nos traumatizados com suspeita de fratura de coluna cervical e que não estejam em apnéia dá-se preferência à intubação nasotraqueal

Intubação orotraqueal – está indicada nos pacientes sem trauma buco-macilo-facial, sem suspeita de lesão de coluna cervical ou que estejam em apnéia

Cricotireoidotomia – circunstâncias como edema de glote, fratura de laringe ou intensos sangramentos orofaríngeos que não permitem a intubação da traquéia via oral ou nasal. A traqueostomia não é preconizada nas condições de emergência, devido ao tempo prolongado e difícil execução, além de ser seguida de sangramento.

Intubação nasotraqueal – nos traumatizados com suspeita de fratura de coluna cervical e que não estejam em apnéia dá-se preferência à intubação nasotraqueal

Intubação orotraqueal – está indicada nos pacientes sem trauma buco-macilo-facial, sem suspeita de lesão de coluna cervical ou que estejam em apnéia

Cricotireoidotomia – circunstâncias como edema de glote, fratura de laringe ou intensos sangramentos orofaríngeos que não permitem a intubação da traquéia via oral ou nasal. A traqueostomia não é preconizada nas condições de emergência, devido ao tempo prolongado e difícil execução, além de ser seguida de sangramento.

Controle da coluna cervical – deve –se considerar que todo paciente politraumatizado, principalmente aquele com lesões acima da clavícula, é portador de fratura da coluna cervical até que prove o contrário.

Evitar a hiperextensão e hiperflexão da cabeça – o contrário pode transformar uma fratura sem lesão medular em uma fratura-luxação com déficit neurológico

Os pacientes politraumatizados devem receber cuidados coma coluna, já no local do acidente, com imobilização sobre uma prancha rígida, colar de cervical e blocos laterais.

O exame neurológico normal não descarta a possibilidade de lesão da coluna cervical.

Controle da coluna cervical – deve –se considerar que todo paciente politraumatizado, principalmente aquele com lesões acima da clavícula, é portador de fratura da coluna cervical até que prove o contrário.

Evitar a hiperextensão e hiperflexão da cabeça – o contrário pode transformar uma fratura sem lesão medular em uma fratura-luxação com déficit neurológico

Os pacientes politraumatizados devem receber cuidados coma coluna, já no local do acidente, com imobilização sobre uma prancha rígida, colar de cervical e blocos laterais.

O exame neurológico normal não descarta a possibilidade de lesão da coluna cervical.

B - RespiraçãoB - Respiração

Todo paciente politraumatizado que se apresenta agitado, confuso ou sonolento apresenta respiração inadequada até que prove o contrário.

O tórax do paciente deve ser completamente exposto para avaliar a ventilação pulmonar.

As condições traumáticas que mais comprometem a ventilação são: pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, hemotórax, afundamento torácico com contusão pulmonar e hérnia diafragmática.

Todo paciente politraumatizado que se apresenta agitado, confuso ou sonolento apresenta respiração inadequada até que prove o contrário.

O tórax do paciente deve ser completamente exposto para avaliar a ventilação pulmonar.

As condições traumáticas que mais comprometem a ventilação são: pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, hemotórax, afundamento torácico com contusão pulmonar e hérnia diafragmática.

DiagnósticoDiagnóstico

Deve ser feito através da inspeção da expansividade da caixa torácica.

Observar expansão adequada, simetria e presença de movimento paradoxal.

Na palpação, pesquisar crepitação de arcos costais e presença de enfisema subcutâneo.

A cianose é sinal de respiração inadequada

Frequência respiratória maior que 20/minuto

Deve ser feito através da inspeção da expansividade da caixa torácica.

Observar expansão adequada, simetria e presença de movimento paradoxal.

Na palpação, pesquisar crepitação de arcos costais e presença de enfisema subcutâneo.

A cianose é sinal de respiração inadequada

Frequência respiratória maior que 20/minuto

CondutaConduta

Ventilação inicial com ambú e máscara ou tubo endotraqueal enriquecido com oxigênio

Drenagem da cavidade pleural – drenos tubulares são introduzidos ao nível do quinto espaço intercostal na linha axilar média.

Na espera dos drenos tubulares, pode ser feita introdução de um jelco nº14 na altura do 2º espaço intercostal na linha média clavicular afim de aliviar o colapso pulmonar

Ventilação inicial com ambú e máscara ou tubo endotraqueal enriquecido com oxigênio

Drenagem da cavidade pleural – drenos tubulares são introduzidos ao nível do quinto espaço intercostal na linha axilar média.

Na espera dos drenos tubulares, pode ser feita introdução de um jelco nº14 na altura do 2º espaço intercostal na linha média clavicular afim de aliviar o colapso pulmonar

C – Circulação e controle de hemorragiaC – Circulação e controle de hemorragia

A causa principal de instabilidade

hemodinâmica no politraumatizado

é a perda sanguínea externa ou

interna. O tamponamento cardíaco

e o choque neurogênico são os

responsáveis pela falência

circulatória em poucos pacientes.

A causa principal de instabilidade

hemodinâmica no politraumatizado

é a perda sanguínea externa ou

interna. O tamponamento cardíaco

e o choque neurogênico são os

responsáveis pela falência

circulatória em poucos pacientes.

DiagnósticoDiagnóstico

Avaliar o estado de perfusão tecidual através de pulso, coloração da pele e enchimento capilar

A amplitude do pulso e sua frequência guarda relação com a pressão sistólica. Se o pulso radial é palpável, a pressão sistólica está acima de 80mmHg

A perfusão periférica pode ser verificada através da compressão da região hipotenar e do leito ungueal.

Nos pacientes normotensos, a coloração retorna em dois segundos.

O nível de orientação e consciência reflete a condição de perfusão cerebral.

O trauma cranioencefálico dificilmente é causa primária de alteração hemodinâmica.

Avaliar o estado de perfusão tecidual através de pulso, coloração da pele e enchimento capilar

A amplitude do pulso e sua frequência guarda relação com a pressão sistólica. Se o pulso radial é palpável, a pressão sistólica está acima de 80mmHg

A perfusão periférica pode ser verificada através da compressão da região hipotenar e do leito ungueal.

Nos pacientes normotensos, a coloração retorna em dois segundos.

O nível de orientação e consciência reflete a condição de perfusão cerebral.

O trauma cranioencefálico dificilmente é causa primária de alteração hemodinâmica.

CondutaCondutaTamponamento e compressão das lesões

controlam sangramentos externosO torniquete está contra-indicado, uma vez que

produz metabolismo anaeróbico e aumento sangramento venoso.

Hemorragias externas não controladas ou internas devem ser tratadas com exploração cirúrgica sob anestesia geral.

Assegurar acesso venoso através de no mínimo duas veias periféricas com cateter calibroso.

Antes de iniciar infusão de líquidos deve-se colher amostras de sangue para tipagem sanguínea, provas cruzadas, exame hematológico e bioquímica.

Monitorização da pressão venosa central como guia para reposição volêmica (através de dissecção de veia basílica)

Tamponamento e compressão das lesões controlam sangramentos externos

O torniquete está contra-indicado, uma vez que produz metabolismo anaeróbico e aumento sangramento venoso.

Hemorragias externas não controladas ou internas devem ser tratadas com exploração cirúrgica sob anestesia geral.

Assegurar acesso venoso através de no mínimo duas veias periféricas com cateter calibroso.

Antes de iniciar infusão de líquidos deve-se colher amostras de sangue para tipagem sanguínea, provas cruzadas, exame hematológico e bioquímica.

Monitorização da pressão venosa central como guia para reposição volêmica (através de dissecção de veia basílica)

D – Déficit NeurológicoD – Déficit Neurológico

Durante avaliação inicial, o estado neurológico é avaliado rapidamente, verificando-se nível de consciência e o estado das pupilas.

O exame neurológico deve ser realizado através da escala de Glasgow

Lembrar sempre que a deterioração do estado neurológico pode indicar a presença de lesão intracraniana ou a diminuição da oxigenação do sistema nervoso central.

Durante avaliação inicial, o estado neurológico é avaliado rapidamente, verificando-se nível de consciência e o estado das pupilas.

O exame neurológico deve ser realizado através da escala de Glasgow

Lembrar sempre que a deterioração do estado neurológico pode indicar a presença de lesão intracraniana ou a diminuição da oxigenação do sistema nervoso central.

ESCALA DE GLASGOW

Resposta ocular Abertura espontânea 4

Ao comando verbal 3

À dor 2

ausente 1

Resposta motora Obedece comandos 6

Localização à dor 5

Flexão inespecífica (retirada)

4

Flexão hipertônica 3

Extensão hipertônica 2

Sem resposta 1

Resposta verbal Orientado e conversando 5

Desorientado e conversando

4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

POLITRAUMATISMOCRANIANO

POLITRAUMATISMOCRANIANO

EDEMA CEREBRALGlasgow = ou < 8EDEMA CEREBRALGlasgow = ou < 8

•INTUBACION E.T.• HIPERVENTILACÃO• MONITORIZAÇÃO DA PIC

POLITRAUMATISMOLESÃO ESPINAL / CHOQUE MEDULAR

POLITRAUMATISMOLESÃO ESPINAL / CHOQUE MEDULAR

HIPOTENSÃO BRADICARDIA HIPOTERMIA

HIPOTENSÃO BRADICARDIA HIPOTERMIA

TORACICA o CERVICALTORACICA o CERVICAL

AUSENCIA DE TONOSIMPATICO DISTAL

AUSENCIA DE TONOSIMPATICO DISTAL

INFUSÃO IV MACIÇA

DOPAMINA/NORADRENALINA

INFUSÃO IV MACIÇA

DOPAMINA/NORADRENALINA

POLITRAUMATISMO

CHOQUE MEDULAR - TRATAMIENTO

POLITRAUMATISMO

CHOQUE MEDULAR - TRATAMIENTO

POLITRAUMATISMO

LESÃO ESPINAL

POLITRAUMATISMO

LESÃO ESPINAL

DIURESE ? GLOBO VESICAL ? SONDA

ILEO ? DIST. ABDOMINAL SNG

DIURESE ? GLOBO VESICAL ? SONDA

ILEO ? DIST. ABDOMINAL SNG

D - ExposiçãoD - Exposição

Retirar todas as vestimentas, o que

permitirá e facilitará a sua avaliação

global, além de evitar que lesões

passem despercebidas.

Retirar todas as vestimentas, o que

permitirá e facilitará a sua avaliação

global, além de evitar que lesões

passem despercebidas.

RessuscitaçãoRessuscitaçãoAs fases de ressuscitação e avaliação inicial são

realizadas simultaneamente.

Causas:Lesão do sistema nervosa central + colapso

cardiovascularHipóxia secundária a parada respiratóriaLesão direta do coração e aortaDoença prévia (ex. fibrilação ventricular) que

levou ao traumaQueda do débito cardíaco: pneumotórax

hipertensivo e tamponamento cardíacoHipovolemia: hemorragia intensaTrauma no frio

As fases de ressuscitação e avaliação inicial são realizadas simultaneamente.

Causas:Lesão do sistema nervosa central + colapso

cardiovascularHipóxia secundária a parada respiratóriaLesão direta do coração e aortaDoença prévia (ex. fibrilação ventricular) que

levou ao traumaQueda do débito cardíaco: pneumotórax

hipertensivo e tamponamento cardíacoHipovolemia: hemorragia intensaTrauma no frio

Avaliação SecundáriaAvaliação Secundária

Inicia-se pela cabeça e todas as lesões devem ser identificadas

Inspecionar e palpar toda a superfície do couro cabeludo com o intuito de diagnosticar ferimentos e deformidades

Observar diâmetro das pupilas, reflexofotomotor, hemorragias conjuntivais, presença de ferimentos ou corpo estranho

Inspecionar presença de sangue ou líquor em ouvido médio

Examinar minuciosamente ossos que compõem face e cavidade oral

Inicia-se pela cabeça e todas as lesões devem ser identificadas

Inspecionar e palpar toda a superfície do couro cabeludo com o intuito de diagnosticar ferimentos e deformidades

Observar diâmetro das pupilas, reflexofotomotor, hemorragias conjuntivais, presença de ferimentos ou corpo estranho

Inspecionar presença de sangue ou líquor em ouvido médio

Examinar minuciosamente ossos que compõem face e cavidade oral

Ferimentos de cartilagem tireóide, traquéia devem ser inspecionados

Palpar clavículas, esterno à procura de crepitação e enfisema subcutâneo

Na presença de escoriações, hematomas ou equimoses no abdome deve-se afastar uma provável lesão intra-abdominal. A dor à palpação acentuada no momento de retirada da mão fortalece a suspeita de trauma abdominal

Examinar membros superiores, inferiores e ossos da bacia

Realizar toque retal na procura de lesão de próstata, na qual fica contra-indicado sondagem vesical

Ferimentos de cartilagem tireóide, traquéia devem ser inspecionados

Palpar clavículas, esterno à procura de crepitação e enfisema subcutâneo

Na presença de escoriações, hematomas ou equimoses no abdome deve-se afastar uma provável lesão intra-abdominal. A dor à palpação acentuada no momento de retirada da mão fortalece a suspeita de trauma abdominal

Examinar membros superiores, inferiores e ossos da bacia

Realizar toque retal na procura de lesão de próstata, na qual fica contra-indicado sondagem vesical

Suporte hemodinâmicoSuporte hemodinâmico

A monitorização hemodinâmica invasiva oferece a oportunidade de restaurar adequadamente o fluxo e assim otimizar as variáveis de transporte e consumo de oxigênio, minimizando a morbi-mortalidade tardia do plitraumatizado

A presença de edema não é evidência de hiper-hidratação, pelo contrário, frequentemente indica depressão cardíaca

A embolização pulmonar pode aumentar a resistência vascular pulomonar e a pressão de átrio direito, subestimando as necessidades volêmicas no politraumatizado grave

A monitorização hemodinâmica invasiva oferece a oportunidade de restaurar adequadamente o fluxo e assim otimizar as variáveis de transporte e consumo de oxigênio, minimizando a morbi-mortalidade tardia do plitraumatizado

A presença de edema não é evidência de hiper-hidratação, pelo contrário, frequentemente indica depressão cardíaca

A embolização pulmonar pode aumentar a resistência vascular pulomonar e a pressão de átrio direito, subestimando as necessidades volêmicas no politraumatizado grave

fim