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Ponto de Vista Histórico: Centro de Nefrologia da regiãoSudeste do Brasil

São Paulo

Neste número publicamos mais três históricos deserviços nefrológicos da região Sudeste (São Paulo),que muito contribuem para a história da nefrologiabrasileira.

A s s i s t ê n c i a , e n s i n o e p e s q u i s a

(Unidade de Diálise da Fundação OswaldoRamos, São Paulo)

Transformar a Unidade de Diálise da FundaçãoOswaldo Ramos numa unidade livre do vírus dahepatite B é a perspectiva do professor Sérgio Draibe,diretor da unidade. �Esse é um conceito novo queainda não existe no Brasil e nós estamos tentandodifundi-lo�, explica ele. A idéia é que sejam criadasou transformadas unidades que não tenham pacientescom um determinado tipo de vírus, para que nãoocorra a contaminação do meio ambiente.

Foi fundada em 1980, como uma Clínica deNefrologia que oferecia tratamento aos pacientes quenão conseguiam atendimento na unidade do HospitalSão Paulo, devido à elevada procura. Em 1983 aClínica foi transformada numa entidade sem finslucrativos, o Instituto Paulista de Estudos e Pesquisasem Nefrologia e Hipertensão (Ipepenhi) que recebeucredenciamento como uma unidade satélite. �Entre1980 e 1983 funcionamos como um apêndice doHospital São Paulo. A partir de 1983 passamos a atuarcomo uma unidade com faturamento, pacientes, tudoseparado do Hospital e da Escola Paulista deMedicina�, conta o doutor Draibe. No final de 1984,o Instituto mudou de endereço e até hoje continua nomesmo local (Rua Pedro de Toledo, 282).

O Instituto funcionou com essa nomenclatura até1994 quando, mais uma vez, passou por alterações.Dessa vez foi transformado na atual FundaçãoOswaldo Ramos. Continua independente e hoje contatambém com o Hospital do Rim e Hipertensão.

O professor lembra que quando a Clínica foifundada eram utilizados equipamentos tipo Travenol.

Marli Cavalheiro Gregório

�Enquanto na década de 80 em todo o mundo já seusava máquinas de proporção, nós usávamos a detanque�. Porém, desde o início do ano, a Unidade tem70% de suas máquinas do tipo proporção. Otratamento de água por osmose reversa existe há doisanos. Para atender os 110 pacientes em hemodiálise e70 em CAPD, existem 20 postos e um programa dediálise peritoneal importante implantado em 1984. Ospacientes indicados para transplante são inscritos noHospital São Paulo da Escola Paulista de Medicina.Porém, na Unidade, já estão sendo selecionadospacientes que nunca vão transplantar, inclusive algunscom longa duração de diálise, mas que não podemfazer o transplante por não conseguirem um rimcompatível.

Segundo o professor Draibe, além da parteassistencial, a Unidade de Diálise contribui tambémcom o ensino e a pesquisa. Na parte do ensino, osresidentes do 2o e 3o anos da Universidade Federal deSão Paulo/Escola Paulista de Medicina coordenam adiálise supervisionados por um médico sênior, quegeralmente é um pós-graduando, contratado para essafunção e que recebe para isso. Os pacientes ficam sobresponsabilidade desse médico e não dos residentes.Na parte de pesquisa, continuamente sãodesenvolvidas linhas de pesquisa que permitem novosconhecimentos. Hoje contam com um laboratório debacteriologia para diálise peritoneal, além de umlaboratório de histopatologia óssea que permite arealização de biópsia. �Sempre temos alguma pesquisaem andamento que possibilita que estejamosaprendendo alguma coisa�, ressalta o professor. Naunidade também atua um grupo muito ativo denutrição que acompanha todos os pacientes paraevitar a desnutrição.

�Acho que nestes 16 anos aprendemos muito afazer Nefrologia, até porque não se conheciaprofundamente esta área�, acentua o doutor Draibe.Segundo ele, várias áreas se desenvolveram, como nade qualidade e eficiência da diálise e no tratamentoda osseodistrofia renal. No seu entender, um pacienteque inicia hoje uma terapêutica dialítica tem chancesmuito maiores de sobrevida do que há 20 anos,

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porque os equipamentos melhoraram, bem como asmembranas, além de os especialistas terem aprendidomuito mais. �Talvez o que tenha contribuído maispara melhorar a sobrevida desse tipo de paciente foio acompanhamento nutricional, uma vez que já sesabe que um dialítico que chega bem nutrido temuma sobrevida maior, enquanto o mal nutrido teráuma sobrevida menor�, enfatiza o professor.

Ele lembra que não foi difícil instalar a Unidadede Diálise. �Ao invés de abrirmos uma unidade paraos professores da EPM, abrimos para a EscolaPaulista. Então todo o eventual superávit financeirodos últimos 16 anos foi revertido em pesquisa emelhoria�, conclui o professor Draibe.

S i s t ema i n fo rma t i z a do con t ro l ap ro ce s so d i a l í t i c o

(Serviço de Nefrologia do Hospital BeneficênciaPortuguesa, São Paulo)

Um sistema informatizado que controla todo oprocesso dialítico, proporcionando segurança eeficiência, coloca o Serviço de Nefrologia do HospitalBeneficência Portuguesa como um dos maismodernos do país. Funcionando há apenas quatroanos, possui instalações e equipamentos de últimageração, além de um sistema de tratamento de águaque produz água de excelente qualidade. Asinformações são do doutor João Egídio Romão Júnior,responsável pelo Serviço.

Ele assinala que o Serviço da Clínica de Urologiae Nefrologia começou a operar em junho de 1992 e,nesses quatro anos de existência, cresceu muito. AUnidade de Diálise começou a operar em janeiro de1993 e também nessa época foram realizados osprimeiros transplantes. Hoje estão registrados 150transplantes renais, com uma média de cinco a seispor mês, sendo que 60% deles são feitos comdoadores cadáveres, �apresentando uma sobrevidaexcepcional�.

Prestando assistência a 50 pacientes emhemodiálise e 18 em CAPD, a equipe do Serviçotambém é responsável pelo tratamento e acom-panhamento de uma média de 40 pacientes denefrologia clínica internados, além de cerca de 20pacientes com insuficiência renal aguda que seencontram na UTI. Estes pacientes ocupam um dos 198leitos de UTI que existem no hospital. O movimentoambulatorial também exige muito trabalho, pois sãofeitas cerca de 600 consultas por mês.

Mas, além da parte assistencial, o Serviço deDiálise também oferece um programa de residênciareconhecido pela Sociedade Brasileira de Nefrologiaque, com dois anos de existência, conta com cincoresidentes. A parte de pesquisa está sendo iniciada.�Temos uma série de trabalhos que estão sendoapresentados em congressos ou publicados, apesar deo Serviço ser novo e a produção ainda ser pequena�,acentua o doutor Romão Júnior.

Num espaço de 1.300 m2 estão instaladas, alémdas salas para hemodiálise, salas de ultrassom paraecodoppler e biópsia renal. Está sendo implantadoum laboratório de imunologia para proporcionarmelhor suporte à realização dos transplantes renais.O doutor Romão Júnior ressalta que a únicaexpectativa é terminar de implantar o Serviço, umavez que, em termos de instalações e equipamentos,�operamos com o que há de mais moderno nomundo�.

Este Serviço, que funciona no 4o andar do novoprédio, é um dos serviços nefrológicos do Hospital. Ooutro, que foi um dos primeiros do país, estáinstalado no 5o andar do mesmo prédio e écoordenado pelo professor Roland Veras Saldanha.Uma das características que tem diferenciado oBeneficência Portuguesa dos outros hospitais é amanutenção de diversos serviços da mesmaespecialidade. Assim, conta com mais de uma dezenade equipes de cirurgia cardíaca, seis serviços deurologia e vários outros. Concluindo, o doutorRomão Júnior diz que a tendência é aumentar essetipo de serviço.

H á 4 7 a n o s e r a r e a l i z a d a a 1 ªd i á l i s e n o H o s p i t a l d a s C l í n i c a s

(Serviço de Diálise do Hospital das Clínicas daFaculdade de Medicina da USP, São Paulo)

�Coroadas de êxito as experiências em São Paulocom rim artificial�. A manchete do jornal Folha daNoite, de maio de 1949 registrava a importância dasprimeiras sessões de diálise realizadas com o primeirorim artificial brasileiro, inventado pelo doutor TitoRibeiro de Almeida. Ele iniciava, no Hospital dasClínicas da Faculdade de Medicina da USP, o que viriaa ser 12 anos depois o Serviço de Diálise do hospital.

O rim criado pelo doutor Tito foi construídoartesanalmente numa época em que a Nefrologiaainda não era considerada uma especialidade. Era

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feito com cerca de 30 metros de tubo fino decelofane, enrolado feito serpentina em uma tela deaço inoxidável cilíndrica. A tela ficava fixa emergulhada no líquido dialisador, que tinha que sero mais fisiológico possível. Esse líquido tinha suatemperatura mantida através de uma resistência. Ummotorzinho elétrico movia uma hélice agitadora quemantinha o líquido em movimento e proporcionavacondições para manter a uniformidade de difusãoatravés da membrana dialisadora.

O atual responsável pelo Serviço, doutor JoãoEgídio Romão Júnior que está na unidade desde 1978,conta que esse rim artificial foi utilizado até 1954,quando chegou o primeiro rim importado, o rim deKolff e, em 1956, o Serviço recebeu a primeiramáquina tipo tanque, que também foi uma �revoluçãofantástica em termos de qualidade de diálise�. Eleacentua que o rim criado pelo doutor Tito foi umacontecimento �fantástico� para a área. O doutor Titodecidiu inventar o rim durante a II Guerra Mundial,quando apareceram muitos casos de feridos gravesnecessitando de transfusões sanguíneas (muitasincompatíveis) e desenvolvendo insuficiência renalaguda .

Segundo o doutor Romão Júnior, até 1960somente os pacientes com insuficiência renal agudaeram dialisados. Os renais crônicos não, apesar de jáexistir tecnologia e experiência clínica parahemodialisar esses doentes. �O maior empecilho era avia de acesso, além do problema ético, de seprolongar a vida de uma pessoa cujo órgão vital comoo rim tinha deixado de funcionar�.

Nos anos 70, assinala ele, no HC existiam trêsunidades que atendiam pacientes dialíticos. Uma eravinculada ao Serviço de Nefrologia da 1a ClínicaMédica. Outra funcionava junto à unidade deTransplante Renal que dialisava os pacientes queestavam sendo preparados para o transplante; e aterceira unidade funcionava junto ao Pronto Socorro eatendia os pacientes da emergência. Em março de1983, esses três serviços foram fundidos e criou-se aUnidade Central de Diálise do HC.

Do tempo que o doutor Tito realizou a primeirasessão de diálise no HC, o Serviço vem passando porum grande desenvolvimento. Enquanto naquela épocaera muito trabalhoso montar o aparelho, porque otubo enrolava todo e porque era necessário verificarse ele tinha furo ou não, através da pressão de ar emergulhando o tubo na água. Isso levava horas e, sehouvesse furo, começava-se tudo de novo. Hoje

funcionam máquinas de última geração. Mas não eraapenas a montagem do aparelho que exigia horas detrabalho, a preparação do líquido da diálise tambémera feita artesanalmente. Os sais eram pesados ediluídos na água na hora de se fazer a hemodiálise.No tanque cabiam 40 litros de líquido e este tinha queser trocado a cada duas horas.

Nos 21 anos trabalhando no Serviço, o doutorRomão Júnior diz que presenciou modificaçõesimportantes nessa unidade de diálise. A primeira foicom relação aos equipamentos, pois em 1977começou a ser operada, no Brasil, a primeira máquinade proporção. Em 1986 foi implantado o tratamentode água por osmose reversa e, em 1988, foraminstaladas as máquinas de última geração e os banhoscom bicarbonato. �Esses foram os grandes progressosnos últimos anos�, ressalta ele.

Atualmente o Serviço oferece as quatro modali-dades de terapêutica para os doentes renais crônicos:hemodiálise, DPI, CAPD e a diálise automática. Já osrenais agudos recebem os tratamentos de: hemodiáliseclássica, hemofiltração, hemodiafiltração, peritoneal eperitoneal de equilíbrio. Operam com 100 pacientescrônicos e um movimento de 450 casos por ano depacientes agudos.

Como tudo no Hospital das Clínicas, diz o doutorRomão Júnior, o Serviço também está baseado notripé: ensino, pesquisa e assistência. No que se refereao ensino contam com residentes do 1o e 2o anos,além de pós-graduandos e estagiários de todo o Brasile de outros países que vêm para aperfeiçoamento.Nessa unidade também existem programas deespecialização para enfermeiros. Na parte de pesquisahá diversas linhas de investigação, desde as maisrefinadas como imunologia até adequação edosificação de diálise. No que tange à assistência, éoferecido um serviço de qualidade, através daterapêutica dialítica aguda e crônica.

Concluindo, o doutor Romão Júnior enfatiza quehoje com a velocidade da informação, é possível seconhecer o estágio de desenvolvimento das pesquisase não só o resultado final. Porém, quando foirealizada a primeira diálise no HC quase não se tinhainformação, tanto que o aparelho que o doutor Titocriou, montou e operou nada tinha a ver com aprimeira máquina utilizada no mundo, produzida porKolff, na Holanda, em 1945. �A concepção eracompletamente diferente. O doutor Tito inventou,enquanto nós adaptamos determinada idéia para anossa realidade�.

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E s p i r i t o S a n t o , M i n a s G e r a i s ,R i o d e J a n e i ro

Com instalações e equipamentos modernos ouutilizando máquinas já ultrapassadas, as equipes doscentros dialíticos do país vêm concentrando seusesforços de modo a oferecer um tratamento seguro ede qualidade, visando sempre melhorar a qualidadede vida de seus pacientes. O Centro de Hemodiáliseda Casa de Saúde Santa Maria, de Colatina, no EspíritoSanto, vem atuando com um índice de morbidade/mortalidade dentro dos padrões nacionais. Nopróximo ano deve ser iniciado o Programa deResidência em Nefrologia da Santa Casa deMisericórdia de Juiz de Fora, em Minas Gerais; e noCentro de Diálise do Hospital Universitário AntônioPedro da Universidade Federal Fluminense existe aexpectativa de, em 1997, ser implantados os cursos depós-graduação na área.

As histórias de 12 centros nefrológicos de MinasGerais, sete do Rio de Janeiro e apenas um do EspíritoSanto encerram esta série de matérias que visaramresgatar e registrar a grande história da Nefrologia noBrasil. Nossos agradecimentos a todos os especialistasque se dispuseram a colaborar e também àqueles que,por algum motivo, não puderam contribuir.

Espirito Santo

U n i d a d e d e C o l a t i n a e m a m p l i a ç ã o

(Centro de Hemodiálise da Casa de SaúdeSanta Maria, Colatina, ES)

Com um índice de morbidade/mortalidade dentrodos padrões nacionais, o Centro de Hemodiálise daCasa de Saúde Santa Maria, vem expandindo e já estáem fase de ampliação, apesar de ter apenas cincoanos de existência. Sediada em Colatina, norte doEspírito Santo, neste serviço, inaugurado em março de1991, atualmente 46 pacientes estão em programas dehemodiálise e diálise peritoneal.

O doutor Marcelo Xavier Carréra, responsávelpelo centro assinala que em Colatina existem apenasduas clínicas nefrológicas. Este centro é uma delas.No Espírito Santo existem três regiões de abrangênciadialítica, duas no Sul do Estado e oito unidades naGrande Vitória. A sua unidade está sediada numacidade com um população em torno de 130 milhabitantes, sendo esse número acrescido cinco vezes

na área de abrangência dos dois centros de Colatina,situada a 140 km de Vitória.

�Há dois anos existia em nosso serviço umprograma de CAPD, com 10 pacientes, que foidesativado devido a problemas operacionais de nossohospital com o SUS, além de ter ocorrido a saída denossa enfermeira do programa�, assinala o doutorCarréra. Ele acrescenta que esse programa está em fasede reestruturação. Conveniado com o SUS desde oinício das atividades, no Centro existem cinco centraisduplas de rim artificial (RSP), tratamento de água peloprocesso de deionização, bem como análise regular daágua. O índice de morbidade/mortalidade está dentrodos padrões nacionais, informa o doutor Carréra.

Os pacientes indicados para transplante renal sãoencaminhados à unidade de referência de transplanteno Hospital São José, em Vitória. Já foram enca-minhados e transplantados nove pacientes do Centrode Colatina.

Também contando com o doutor Anselmo Soares,segundo o doutor Carréra, o Centro está em fase deampliação, com aquisição de novos rins artificiais.Porém, eles enfrentam as mesmas dificuldades damaioria dos centros dialíticos do país. E enumeraalgumas delas. �Mesmo com os atrasos de pagamento,o teto para atendimento aos pacientes do SUS,dificuldades financeiras para reciclagem de médicos ede equipamentos, além da sobrecarga dosprofissionais, mantemos um atendimento adequadoaos nossos pacientes�, diz ele.

O doutor Carréra também é responsável peloCentro de Hemodiálise da Maternidade Silvio Avidos- um centro próprio do SUS - que funciona desde1991. Ele completa que atualmente são atendidos oitopacientes em programas de hemodiálise e de diáliseperitoneal.

Minas Gerais

I d e a l i s m o e p e r s i s t ê n c i a

(Clínica Nefrológica de Araguari, MG)

O ideal de dois jovens médicos levou-os a criar,em março de 1993, a Clínica Nefrológica de Araguari,que começou ocupando duas pequenas salas noHospital Santa Marta. Atualmente a Clínica funciona emuma unidade satélite separada administrativamente.

Instalada numa cidade de pouco mais de 100 milhabitantes a 30 km de Uberlândia, a Clínica foi

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planejada por um recém-formado e outro cursandoresidência médica em Nefrologia. O doutor SávioAnanias Agreste era um deles. �Idealizamos montarum serviço de diálise. Porém, não sabíamos que opoder econômico e político vigentes nos traria tantosproblemas, principalmente de ordem técnica que noslevaria quase a desistir�, conta ele.

Começaram nas duas pequenas salas do SantaMarta, mas logo depois tiveram de aumentar o espaçofísico. �Iniciamos uma reforma no prédio anexo aohospital, onde fizemos a separação por salas para:Hepatite B, Hepatite C e Sorologia Negativa, paramelhor atendermos ao aumento de demanda�. Odoutor Agreste conta a peregrinação que precisoufazer para obter credenciamento, tendo chegado atéBrasília. �Ficamos contentes em conseguir oito vagaspara iniciarmos nosso trabalho. Estávamos realizados�,enfatiza ele.

No início do serviço foi preciso treinar umaequipe de enfermagem local. �Trabalhamos juntos evimos frutificar nossos esforços, quando nosso serviçocomeçou a crescer. O primeiro sinal ocorreu quandocomeçamos a receber pacientes de diversaslocalidades, inclusive do vizinho estado de Goiás�,conta ele. Segundo o doutor Agreste, foi uma lutapara conseguirem um aumento de vagas junto ao SUS,que acabou acontecendo em dezembro de 1993.�Conseguimos um pequeno e último aumento devagas. Infelizmente também em número insuficiente,uma vez que chegamos a atender até o dobro denossa capacidade e sempre deixando de receber ametade dos serviços prestados�.

Passados apenas três de fundação, atualmente ocentro conta com três nefrologistas, duas enfermeirase cinco técnicos de enfermagem. Além do tratamentodialítico, também oferecem atendimento ambulatorialnas diversas subespecialidades da Nefrologia,assistindo a pacientes litisíacos, diabéticos, renaiscrônicos em tratamento conservador, hipertensos,portadores de nefrites e infecção urinária eacompanhamento dos transplantados. Os pacientesindicados para transplante são encaminhados à USPRibeirão Preto, através de inscrição para doadorescadáveres pelo SPIT. Já os pacientes com doadoresvivos são enviados para outros centros trans-plantadores.

�Estamos aguardando a liberação de novas vagaspela SES/SUS/MG para que possamos continuar arealizar as três modalidades de tratamento dialítico�,enfatiza o doutor Agreste que acrescenta: �estamos

trabalhando pelo nosso entusiasmo e idealismo, semlevar em conta o lado financeiro�. Ele ressalta queapesar das dificuldades em conseguir novas vagas égratificante ver os pacientes que �lutaram parasobreviver, conseguirem fazer o transplante, melho-rando sua qualidade e expectativa de vida�, conclui.

Capa c i d ade máx ima

(Serviço de Hemodiálise e Tratamento Dialítico daFundação Benjamim Guimarães - Hospital da Baleia,

Belo Horizonte, MG)

Aumentar o teto de sessões para atender umnúmero maior de pessoas devido à grande demandade pacientes renais crônicos na região é o objetivo doServiço de Hemodiálise e Tratamento Dialítico doHospital da Baleia, que há 52 anos é referência emOrtopedia Infantil no Estado de Minas Gerais.

Segundo a doutora Mitico Yokota, responsávelpelo Serviço, 1993 foi um ano marcante, porquenaquela data foi inaugurado o Centro de DiáliseInfantil , criado para atender exclusivamente ascrianças, mas que posteriormente foi ampliado paraatender também os adultos, por causa da grandedemanda de pacientes na região. �Apesar de todasas dificuldades financeiras devido à baixaremuneração do SUS, com sua tabela defasada,estamos trabalhando com a capacidade máxima�, dize l a .

A unidade possui instalações modernas, commáquinas de proporção, tratamento de água e umaequipe especializada que oferece aos pacientes umserviço de qualidade. A doutora Mitico conta que 56%dos pacientes estão usando a Eritropoietina, fornecidapela Secretaria da Saúde, reduzindo �nossas transfusõessanguíneas para quase 0%, dado relevante, já que estãocadastrados no MG - Transplantes à espera de um rimde cadáver�, conclui a doutora.

A t e n d i m e n t o mu l t i d i s c i p l i n a r

(Instituto Mineiro de Nefrologia, Belo Horizonte, MG)

Atendimento psicológico, de enfermagem e denutrição, além do tratamento dialítico compõem aassistência que o Instituto Mineiro de Nefrologiaoferece hoje a seus 180 pacientes. Foi criado emcaráter de urgência para pacientes egressos de umhospital que acabava de fechar, o Prontocor,renomado hospital mineiro de urgências cardíacas.

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O corpo clínico que fundou o Instituto formadopelos doutores Abrahão Salomão Filho, AlcimarGonçalves dos Santos, Eduardo Rubens Távora,Efigênia Oliveira e Silva e Valério Ladeira Rodrigues,era o mesmo que atuava no Serviço de Nefrologia doHospital Santa Mônica, um dos primeiros serviçosespecializados em nefrologia de Minas Gerais. Odoutor Salomão conta que como a situação financeirado Hospital Santa Mônica não parecia promissora ogrupo abriu, em 1978, uma filial no Prontocor.Conforme fora previsto, em 1980, o Santa Mônica foidesativado. �Felizmente em 1981 a Golden Crossadquiriu o Hospital, transformando o nome do imóvelem Hospital Belo Horizonte�. O Serviço de Nefrologiafoi reativado, mas apenas pelos doutores Alcimar,Efigênia e Valério.

Em 1982, o doutor Távora decidiu transferir-separa o Hospital Felício Rocho, onde permanece atéhoje.

O doutor Salomão conta que as atividades doProntocor se expandiram e passou-se a realizartransplantes renais com doadores vivos, graças àcolaboração da equipe cirúrgica vinculada aoHospital das Clínicas da Universidade Federal deMinas Gerais, coordenada pelo professor ApparícioSilva de Assis.

Segundo ele, em 1984 o Prontocor decidiudescrendenciar-se do sistema de saúde e, quase emcaráter de urgência, foi instalado o Instituto Mineirode Nefrologia (IMN), instalado em plena áreahospitalar, para �albergar os pacientes egressos daunidade mantida por seis anos no Prontocor�,constituindo-se a primeira unidade satélite detratamento de insuficiências renais em Minas. Nessadata passou a fazer parte da equipe o doutor LúcioSilva. Em 1989 o Instituto �fagocitou� a unidade quefuncionava no Hospital Belo Horizonte, e passou afuncionar com dois serviços.

O doutor Alcimar Gonçalves - atual responsávelpelo Centro de Diálise deste hospital, que éadministrado pelo Instituto - acentua que este serviçotinha apenas duas máquinas Travenol RSP, utilizandocomo via de acesso o shunt de Scribner. Hoje contacom 12 máquinas, sendo oito de proporção, além dequatro leitos para DPI. Um dos fundadores do IMN, odoutor Gonçalves lembra de um acontecimentodramático ocorrido em 1990, quando faleceu, vítimade enfarto, a doutora Efigênia em pleno atendimentoaos pacientes da unidade do Hospital Belo Horizonte.

Atualmente o Instituto continua nos mesmos locais,

oferecendo elevado nível de transplantação, noHospital São Francisco de Assis e no Hospital dasClínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, e évinculado ao MG-Transplante. Segundo o doutorSalomão, o IMN vem auxiliando a formar dezenas dejovens nefrologistas. Além de seus três diretores -doutores Salomão, Gonçalves e Valério Rodrigues -,tem em seu quadro funcional outros nove nefro-logistas: Alexandre Coelho Lopes, Gerusa Issa Pessoa,Luciana Menin Ferreira, Lúcio Silva, Maria A. Antunes,Maria Nélia Rodrigues Lisboa, Rita de Cássia MartinsPinto, Rogério Barbosa de Deus e Suzy Eliete Spanhol.

C re s c e n d o p a r a a u m e n t a r c ap a c i d a d e

(Unidade de Hemodiálise Dr. Antônio Camilo deOliveira Lage da Irmandade Hospital Nossa Senhora

das Dores, Itabira, MG)

Com a expectativa de ocupar novas instalaçõespara proporcionar melhor atendimento aos seuspacientes, a Unidade de Hemodiálise do HospitalNossa Senhora das Dores, terá capacidade paraatender um maior número de pacientes. Criada emoutubro de 1988, a unidade começou atendendo 11dialíticos. Hoje são 71 que estão em programas dehemodiálise, diálise peritoneal intermitente e CAPD.

O doutor Marco Antônio Gomes, responsável peloserviço, assinala que os pacientes indicados paratransplantes são encaminhados aos centros de BeloHorizonte. Até hoje 10 pacientes foramtransplantados.

Como vem ocorrendo com grande parcela doscentros dialíticos brasileiros, segundo o doutorGomes, esse centro também vem se deparando comvárias dificuldades como �falta de apoio do MGTransplante que não transplanta e não interliga estaunidade com as equipes do interior; falta deassistência da comunidade de Nefrologia de MinasGerais no que se refere a cursos de reciclagem; baixaremuneração dos especialistas da área; além daqualidade dos serviços dos hospitais filantrópicos quepiora devido à falta de recursos�.

Quando iniciou o serviço, o doutor Gomes contavacom duas máquinas duplicadas, uma mageri e um sis-tema vital. Passados oito anos, seus pacientes recebemtratamento através de sete máquinas duplas e o serviçoconta com processo de deionização para tratamento daágua. Além do doutor Gomes, faz parte da equipe onefrologista Marcio de Freitas e uma enfermeira.

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Av a n ç o a c a d ê m i c o - c i e n t í f i c o ea s s i s t e n c i a l

(Divisão de Nefrologia do Hospital Universitário daUniversidade Federal de Juiz de Fora, MG)

A história da Divisão de Nefrologia do HospitalUniversitário da Universidade Federal de Juiz de Foraremonta a meados da década de 60, quando o doutorMaurício Gattás Bara criou o então Serviço deNefrologia instituindo a diálise peritoneal intermitentecomo modalidade terapêutica nas insuficiênciasrenais. Nos cerca de 30 anos de existência o Serviço(hoje Divisão) foi ampliado e atualmente desenvolveatividades didático-científicas e assistenciais. As infor-mações são do atual diretor da Divisão, doutorMarcus G. Bastos.

Ele assinala que a primeira máquina de hemo-diálise foi adquirida pelo HU em 1970 e oferecia umtratamento diálitico em sessões de seis horas, trêsvezes por semana, utilizando-se de shunts artério-venosos como via de acesso. As sessões eramrealizadas em uma sala do CTI do HU e acom-panhadas por um nefrologista e uma enfermeira -hoje professora Hilda Bara.

�A renovação e a capacitação docente dadisciplina de Nefrologia da Faculdade de Medicina -que presta assistência ao HU - a partir de 1977 foramdeterminantes para o avanço acadêmico-científico donosso grupo, com reflexos imediatos no Serviço deNefrologia�, conta o doutor Bastos. Em 1977 e 1979 osprofessores Luiz Carlos Andrade e Marcus G. Bastos,respectivamente, concluíram seus mestrados e, em1979, o HU formava os seus primeiros dois residentes.

Em 1985 o professor Bastos obteve o grau dedoutor e um ano após ele assumia a chefia do Serviçode Nefrologia dando início a uma política deformação de recursos humanos, agora voltada para osex-residentes do Serviço, encaminhando-os para oscursos de mestrado e doutorado. O programa deCAPD, no HU, foi iniciado em 1987 e, em 1991, oMEC credenciou a residência do hospital, que passoua oferecer um programa de treinamento de três anos.

�Nosso programa de transplante renal foi iniciadoem 1992 e, em agosto de 1994, começou a primeiraturma do curso de Mestrado em Ciências Médicas,área de concentração: Nefrologia�, acentua oprofessor Bastos. Nos primeiros meses de 1996 foiiniciado o programa de diálise peritoneal comassistência de uma máquina cicladora.

Atualmente na Divisão são desenvolvidas

atividades didático-científicas que atendem os cursosde graduação e de pós-graduação, através de pro-gramas de iniciação científica, monitoria, mestrado emNefrologia e outras. Também são oferecidas atividadesambulatoriais aos pacientes com uremia, nefrite,hipertensão arterial, nefrolitíase e outros problemasnefrológicos. No HU também existem programas dehemodiálise, CAPD, DPI, diálise peritoneal comauxílio de cicladora e transplante renal. Além doprofessor Bastos - que é diretor da Divisão deNefrologia - fazem parte desta equipe os professoresLuiz Carlos F. Andrade, Rogério B. de Paula. JoséElízio Ferreira, José R. Leão e o médico MarcosRoberto de Carvalho.

R e s i d ê n c i a e m N e f ro l o g i a c o m e ç a n op r ó x i m o a n o

(Santa Casa de Misericórdia de Juiz de Fora, Juizde Fora, MG)

Em média são 15 transplantes renais realizadospor ano. Nos seis anos de atuação, no Serviço deTransplante Renal da Santa Casa de Juiz de Fora -uma instituição com mais de um século, foi fundadaem agosto de 1854 - já foram feitos 100 transplantesrenais com doadores vivos e cadáveres. Para opróximo ano está previsto o início do programa deResidência em Nefrologia.

O doutor Sebastião Ferreira, que chefia a equipede transplante renal, conta que o primeiro relato deum procedimento nefrológico no Hospital ocorreu em1963 pelo doutor Maurício Gattás Bara, uma diáliseperitoneal instalada em uma paciente portadora deIRC. Em 1976, foi iniciado na Santa Casa o tratamentode diálise através de rim artificial utilizando o �TwinCoil� com via de acesso à circulação através de shuntartério-venoso externo. Durante um ano foi feitahemodiálise em pacientes agudos e crônicos em umapequena sala com apenas um rim artificial até�conseguirmos credenciamento junto ao Inamps paratratamento dialítico�. Naquela ocasião faziam parte daequipe, além do doutor Ferreira, os doutores MaurícioGattás Bara e José Elízio Fonseca.

O primeiro transplante renal no Serviço foirealizado em 1982, acentua o doutor Ferreira, com acolaboração do doutor Eduardo Távora, de BeloHorizonte, que �veio com sua equipe de cirurgiões doHospital Felício Rocho. Até hoje nossa primeiratransplantada encontra-se em ótimas condiçõesclínicas�, diz ele.

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Já o programa de CAPD foi iniciado em 1986 e,em 1990, foi criado o Serviço de Transplante Renalcom os seguintes doutores: Sebastião Ferreira (chefe),Paulo Rogério de R. Moreira, Antônio Almas e LaísPeralva (nefrologistas); José Licério Neves, AldoBotino e Luiz Carlos Araújo (urologistas) e LuizLanziotti, Alberto Portugal e Márcio Gomide(cirurgiões vasculares).

O doutor Ferreira ressalta que hoje o Serviço deNefrologia da Santa Casa é chefiado pelo doutorPaulo Moreira. O programa de hemodiálise temcapacidade para 100 pacientes, além dos 27 emprograma de CAPD. O Serviço é credenciado pelaSociedade Brasileira de Nefrologia para treinamentode nefrologistas. �Para 1997 devemos iniciar oPrograma de Residência em Nefrologia�, conclui ele.

Cen t ro p róp r i o d e Tr an s p l a n t e Ren a l

(Serviço de Nefrologia da Cotrel, Juiz de Fora, MG)

Com a perspectiva de criação de seu próprioCentro de Transplante Renal, o Serviço de Nefrologiada Cotrel, dentro de suas novas condições de trabalhoestá reunindo todos os esforços para manutenção dasmelhores condições técnicas e humanas oferecidasaos seus pacientes. A informação é do doutor JoséElízio de Souza Fonseca, responsável técnico peloServiço. A história deste Centro, fundado em janeirode 1982, está ligada diretamente à Nefroclin, umaclínica criada em 1976 e instalada primeiramente noServiço de Hemodiálise e Diálise Peritoneal na SantaCasa de Juiz de Fora.

As primeiras instalações do Serviço da Cotrel,conta o doutor José Elízio, ficavam no 2o andar doHospital, em uma sala de cerca de 20 m2 e ospacientes recebiam tratamento através de um únicohemodialisador Travenol RSP, sob a responsabilidadeda nefrologista Míriam Loures. A primeira hemodiálisefoi feita em janeiro de 1982, num total de seis sessõesno primeiro mês de funcionamento. Pouco tempodepois com a contratação do nefrologista Marcos R.de Carvalho e colaboração da também nefrologistaÂngela Maria de Souza ampliou-se o Serviço paraduas máquinas, acrescentando mais um turno noperíodo da tarde.

O doutor José Elízio lembra que naquela épocautil izava-se o dialisador Coil, �num tempo em queestava se implantando as primeiras fístulas artério-venosas, com total abandono dos shunt AV�. Acentral de tratamento de água, a util ização de

capilares com uma central para lavagem dos mesmose separação de salas para os pacientes tambémganhavam grande importância, pois estavamsurgindo os primeiros marcadores virais. �Com estasnovas concepções e crescimento do número depacientes, o Serviço foi transferido para um espaçomaior no andar térreo�, ressalta ele. Nessa época adoutora Míriam Loures foi substituída pelanefrologista Míriam Helena Piazzi.

Em agosto de 1992 foi iniciada a terapêutica deCAPD, que atualmente tem sete pacientes. O Serviçocomporta 62 pacientes em hemodiálise, sendo 35 deJuiz de Fora e os demais de cidades vizinhas. �Devidoàs características regionais�, acentua o doutor JoséElízio, o Serviço sempre atuou com dificuldadesinerentes ao atendimento a muitos pacientesprovenientes de municípios da Zona da Mata e decidades bem próximas de Juiz de Fora. �Pelacaracterística de ser um hospital de acidentados,mantemos relacionamento com Centro deTransplantes Renais, encaminhando pacientes paratransplante inter-vivo e de doador cadáver�.

Nesses 14 anos de funcionamento, o Serviço deNefrologia da Cotrel continua supervisionado pelosdoutores Maurício Bara e José Elízio.

S u p e r a n d o d i f i c u l d a d e s

(Centro de Hemodiálise do Hospital do Coração deLavras, MG)

Passados 10 anos de sua criação, o Centro deHemodiálise do Hospital do Coração de Lavras superoumuitas dificuldades e atualmente, apesar de pequeno,atua dentro das normas exigidas atendendo comqualidade e dedicação 20 pacientes. Quem conta suahistória é o doutor Eduardo Rezende Cappelle, o maisnovo nefrologista a se integrar à equipe do Centro, quefoi um dos pioneiros do Sul de Minas Gerais.

Segundo o doutor Cappelle, o histórico desseCentro é um pouco problemático. Fundado por umdiretor do hospital - um idealista e investidor na áreamédica - sua criação, em 1986, ocorreu devido ànecessidade de beneficiar os doentes dialíticos daregião que, naquela época, tinham de ser removidospara centros de cidades distantes. Começou comapenas uma máquina dupla e em menos de dois anosjá atendia 30 pacientes em várias máquinas eassistidos por dois nefrologistas. �Por algumproblema que desconheço, em novembro de 1991, foiinstalado outro centro dialítico na cidade e junto com

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os especialistas que foram lá trabalhar, foram também55 pacientes, restando apenas dois�, conta ele.

Com a contratação de outro nefrologista e graçasao seu trabalho, o Centro foi sendo reerguido e, em1993, quando se juntou à equipe o doutor Cappelle,o serviço já contava com 12 pacientes. �Unimosnossas forças de trabalho e coleguismo e reabilitamosde vez o centro, chegando em agosto de 94 a ter 26pacientes. Mas como toda cidade do interior, movidapela política, tivemos que transferir pacientes devidoà municipalização e ao consórcio de cidades�, diz odoutor Cappelle.

Ele acentua que no hospital não existe ProntoSocorro geral e por isso a maioria dos profissionaisda região encaminham os pacientes para outroscentros dialíticos. �Por isso nossa condição decrescimento é pequena�. Novamente atuandosozinho - a outra nefrologista deixou o centro - odoutor Cappelle enfatiza que continua com umtrabalho assíduo.

Atualmente o centro também conta com umaequipe de enfermagem competente e uma psicóloga.Oferece atendimento ambulatorial, além de prepararos pacientes para transplante. Eles são encaminhadospara a Santa Casa de Belo Horizonte �que muito nostem ajudado. Mesmo sendo um centro pequeno, comquatro máquinas duplas e tratamento de água,cumprimos todas as normas exigidas pelo SUS.Trabalhamos com muita dedicação e carinho econseguimos chegar ao nosso objetivo: fazer umtrabalho de qualidade�, completa o doutor Cappelle.

E m 1 9 9 7 , t r a n s p l a n t e n o p r ó p r i oh o s p i t a l

(Serviço de Nefrologia da Santa Casa de Lavras, MG)

O Serviço de Nefrologia da Santa Casa vem seestruturando para, a partir do próximo ano, realizartransplante renal com órgãos de doadores cadáveresno próprio hospital. Criado em 1990 para atender umagrande demanda que existe na região, o Serviçoiniciou suas atividades com 42 pacientes em programade diálise e atualmente presta atendimento a 82pacientes, sendo 65 em hemodiálise, 10 em CAPD, umem CCPD e três em DPI.

Em 1992, com o apoio da equipe do Hospital VeraCruz, de Belo Horizonte, foi realizado o primeirotransplante com doador vivo. Porém a dificuldade decredenciamento para transplante, por parte do SUS, e

seu alto custo inviabilizaram a continuidade doprograma. As informações são do doutor MarceloGadbem, responsável pelos programas de CAPD, detransplante renal e de adequação de diálise. Tambémfazem parte da equipe o doutor Gilbran ScarponeSalem, responsável pelo programa de hemodiálise,além da doutora Ednéa Aparecida Carvalho, queresponde pelo setor de nefrologia clínica e pediátrica.

A Santa Casa de Lavras vem realizando,sistematicamente, a retirada de rim de cadáveres paratransplante renal, sendo que os órgãos são enviadosa Belo Horizonte onde seus pacientes sãotransplantados.

I n s t a l a ç ão d e c en t ro c ap t a do r d eó r g ão s

(Centro de Diálise da Santa Casa de São Sebastiãodo Paraíso, MG)

A próxima empreitada do Centro de Diálise daSanta Casa de São Sebastião do Paraíso, será ainstalação de um centro captador de órgãos, o queaumentaria bastante as chances dos seus pacientesreceberem um transplante renal. Criado em março de1992, o Centro de Diálise ampliou bastante a suacapacidade de atendimento passando de seispacientes para os atuais 33 que estão em programa dehemodiál ise.

O Centro foi fundado pelo doutor Paulo CilasRibeiro Gonçalves que antes de sua criação atendia,na própria Santa Casa, aos pacientes com insuficiênciarenal aguda e precisava encaminhá-los para o hospitalde Passos. Ele assinala que era uma dificuldade trataros pacientes dialíticos, porque tinham que serencaminhados para os hospitais das cidades vizinhasde Ribeirão Preto - a 110 km de distância de SãoSebastião - ou à cidade mineira de Passos.

Segundo o doutor Gonçalves, a filiação junto aoSão Paulo Interior Transplantes (SPIT) ocorreu umano depois da criação do Centro de Diálise. Nessesquatro anos foram realizados, no Hospital das Clínicasde Ribeirão Preto, dois transplantes: um com doadorvivo e outro com doador cadáver. �Estamos captandorim de cadáver e enviando ao SPIT. Porém, nossoobjetivo é, em breve, termos o nosso próprio Centrode Captação. Para isso já contamos com o apoio devárias instituições�.

No começo do atendimento, apenas uma máquinadupla dava conta do serviço. Hoje são seis máquinas

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de tanque, com a perspectiva de instalar novas má-quinas de proporção e também alterar o tipo de tra-tamento de água, passando para tratamento por osmo-se reversa. No entender do doutor Gonçalves, o Cen-tro, por ser recente, vem evoluindo muito bem, inclu-sive com um índice de mortalidade comparado aosdos centros europeus. �Ainda não temos as complica-ções comuns aos grandes centros dialíticos. Nesse pe-ríodo não temos nenhum caso de Hepatite B e ne-nhum paciente apresentou complicações de infecçãoda fístula artério-venosa�. Ele acentua que mesmo umportador do HIV, há três anos diagnosticado, até omomento continua sem sintomatologia.

S a c r i f í c i o e p i o n e i r i s m o

(Serviço de Hemodiálise do Hospital Santa Rosália,Teófilo Otoni, MG)

Muito sacrifício e pioneirismo marcaram a criaçãodo Serviço de Hemodiálise do Hospital Santa Rosália,em junho de 1987. O doutor Artur João José Duarte,seu fundador e responsável, conta que o Serviço vematuando permanentemente e os �frutos desse trabalhotêm revertido, com muita justiça, na constanteassistência à população�.

Abrangendo uma vasta região do nordeste deMinas Gerais, que inclui os Vales do Mucuri, SãoMateus e Jequitinhonha, além de várias cidades doextremo sul da Bahia e norte do Espírito Santo, oServiço atende hoje, 60 pacientes em programa dehemodiálise, 12 em CAPD e quatro em DPI.

Desde a implantação do Serviço foram realizados30 transplantes renais. Segundo o doutor Duarte, estaé uma �demonstração viva do nosso esforço para oaperfeiçoamento e a prática profissional�. Eleacrescenta que o Serviço não vive de �glórias, nãorepousa sobre as suas conquistas do passado, nemcogita de que tenha esgotado suas tarefas. Temosinúmeras dificuldades, mas estamos conscientes queao completar nove anos de existência temos aexperiência e maturidade polidas pelo tempo e aesperança de dias melhores�.

E m 1 3 a n o s d e a t u a ç ã o , 3 1 m i ls e s sõe s

(Centro de Nefrologia do Hospital Santa Genoveva,Uberlândia, MG)

Passados doze anos da primeira sessão dehemodiálise, realizada em 12 de junho de 1984, noCentro de Nefrologia do Hospital Santa Genoveva,hoje estão registradas 31 mil sessões. Além de oferecertodo tipo de tratamento nefrológico, o Centro tambémestá capacitado para realizar investigação diagnósticacom ultrassonografia, tomografia computadorizada,ressonância nuclear magnética, medicina nuclear comarteriografia digital e biópsia renal.

O Centro foi criado em 1983 pelos doutoresEdivaldo Celso Vidal e Hélio Teixeira. Porém em 1986se juntou aos dois nefrologistas o doutor Nelson daSilva Jordão Filho. Está instalado em excelente áreafísica e conta com cinco máquinas duplas etratamento de água. Segundo o doutor Vidal, além dotratamento dialítico com programas de hemodiálise,diálise peritoneal e CAPD, em parceria com o Serviçode Urologia o Centro está capacitado para oferecertratamento de litíase com litotripsia extracorpórea.

Em 1990 foi realizada a primeira captação deórgãos para transplante e, em 1994, ingressou noprograma São Paulo Interior Transplante,preenchendo uma lacuna importante nos serviçosoferecidos. O Centro também está capacitadotecnicamente para realizar transplante renal, porémestá aguardando o credenciamento pelo SUS.

Rio de Janeiro

P r i m e i ro c e n t ro d a B a i x a d aF l u m i n e n s e

(Clínica de Rim Artificial São João de Meriti,Baixada Fluminense, RJ)

Um dos primeiros rins artificiais tipo tanque damarca Travenol foi levado para o Rio de Janeiro em1974, pelo doutor Horácio Arruda Falcão, recémchegado dos Estados Unidos, onde fez sua pós-graduação em Nefrologia. Entre 1976 e 1979juntamente com alguns colegas e a comunidademédica local criou quatro Centros de Diálise (Centrodo Hospital São Lucas-Copacabana, Casa de SaúdeSanta Lúcia - Botafogo, Hospital Cardoso Rodrigues -Cascadura e Clínica de Rim Artificial de São João doMeriti, esta em 1981). Esta unidade foi o primeiroCentro de Diálise da Baixada Fluminense. Todos osserviços eram supervisionados pela equipe do doutorHorácio Falcão.

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Segundo ele, nos idos de 1974 as dificuldadeseram enormes, pois iam desde a autorização docredenciamento, desconhecimento do novotratamento e, de certo modo, receio dos custos dessetipo de tratamento por parte das autoridades daPrevidência, que não demonstravam muito interesseem autorizar novos gastos. �Um outro problema�,enfatiza ele �é que em geral o credenciamento erafeito em nome dos hospitais e nós, nefrologistas,fazíamos contrato de prestação de serviços com osdonos dos hospitais. Assim vivíamos na dependênciado repasse de recursos do INAMPS para asinstituições e a parte mais difícil era o repasse daverba para os especialistas�.

O doutor Falcão - Former Fellow do Massa-chusetts General Hospital da Universidade de Harvard- lembra que naquela época as negociações sobre osvalores eram �tensas� e nem sempre �amigáveis�. �Asaída seria forçar o credenciamento em nome dospróprios nefrologistas ou de suas firmas. Essa pressãojunto ao INAMPS foi grande e finalmente autorizarama existência das chamadas Unidades Satélites,desvinculadas fisicamente dos hospitais e comautonomia própria para tratamento ambulatorial�.Segundo o doutor Falcão, com essa nova visão foicriado o primeiro Centro de Diálise da BaixadaFluminense, em 1981, a unidade de São João doMeriti que foi inaugurada com Rins Travenol RSP.

�Com credenciamento próprio, conseguimosinstalações adequadas usando uma ala da Casa deSaúde Terezinha de Jesus. Usando equipamentosTravenol e com pessoal treinado das outras unidadesque trouxemos para Meriti, foi uma questão de tempoe muito trabalho�, acentua ele. Para facilitar ecentralizar o tratamento dos renais crônicos foi criada,internamente, uma UTI nefrológica, onde só eraminternados os nefropatas agudos (com creatininaelevada), candidatos à diálise ou com complicaçõespós-diálise.

Segundo o doutor Falcão, naquela época asintercorrências eram frequentes, com necessidade derepetidas internações devidas a AVCs, complicaçõescardiovasculares, pericardites e a infecções ecoagulações dos shunts artério-venosos. �Com oadvento do capilar, da fístula artério-venosa e demodernos anti-hipertensivos com efeitos renopro-tetores, a incidência de complicações clínicas dessespacientes diminuiu drasticamente e fechamos achamada UTI Nefrológica por falta de pacientes�,enfatiza ele.

Problemas com pessoal técnico, de acordo com odoutor Falcão, eram menores até porque a novaespecialidade - Nefrologia-Diálise - começava adespertar grande interesse nos médicos recém-formados. Da Clínica de Meriti saíram vários médicosque fundaram seus próprios centros no Rio e emoutros estados. Já a equipe de enfermagem sempre foimuito cooperativa, sendo que num período haviaexcesso de pessoal qualificado e em outro falta. Foicriado um programa de estágio de enfermagem.

Concluindo, o doutor Falcão ressalta que a Clínicade Rim Artificial de São João do Meriti tem osproblemas financeiros e econômicos comum a todosos demais centros brasileiros. �Baixa remuneração,super atraso nos pagamentos, falta de verba parareequipar os serviços, falta de uma fonte definanciamento governamental para subsidiar a áreahospitalar, além da falta de fiscalização, ausência decritérios profissionais para abertura de novos centros,além de outros problemas�.

Ma io r d e manda e x i g i u e xp an s ão

(CNL - Clínica Nefrológica, Niterói, RJ)

Quando foi fundada, em 1976, a CNL - ClínicaNefrológica Ltda, prestava serviços na SociedadePortuguesa de Beneficência de Niterói (Hospital SantaCruz). Vinte anos depois, a sigla CNL está em trêsclínicas nefrológicas, atendendo pacientes deAlcântara, São Gonçalo e Niterói e funcionando 24horas por dia para garantir pronto-atendimento aospacientes em programa dialítico.

�O desenvolvimento da Nefrologia em Niterói eSão Gonçalo muito deve a um grupo de médicoscoordenados pelo doutor Manoel de Almeida quando,em 1976, resolveram criar a CNL�, assinala o doutorOlavo Cabral, um dos seus responsáveis. Ele contaque o crescimento da CNL foi rápido, apesar dasdificuldades inerentes a um serviço em fase deestruturação, até se tornar o 2o serviço em volume detransplante renal com doador vivo e o 1o com doaçãode cadáver do Estado do Rio de Janeiro, em 1982.

Com a crise no sistema de saúde a as crescenteslimitações de atendimento aos segurados daPrevidência Social, nos grandes hospitais privados, ossócios da CNL optaram, apesar das condiçõesdesfavoráveis da época, a fundar sua própria clínicana cidade de São Gonçalo. �Os empecilhos paratornar realidade este investimento foram grandes,

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tanto de ordem financeira como de credenciamento.Após três anos de investimento e atendimento deexigências de ordem administrativa, as atividadesforam iniciadas�, acentua o doutor Cabral.

Segundo ele, o crescimento constante da CNL foisempre pautado na qualidade e segurança dotratamento dialítico. Por decisão, de caráterideológico, todos os recursos financeiros disponíveisforam e continuam sendo reinvestidos na própriaclínica, tornando-a uma referência em Nefrologiaentre os profissionais da área no Estado do Rio deJaneiro. Devido à �precária rede de assistência públicana região�, conta o doutor Cabral, os médicosoptaram, para a segurança dos seus pacientes, manterplantões médicos 24 horas na própria clínica,proporcionando pronto atendimento aos pacientes.

O constante encaminhamento de pacientes dacomunidade médica de Niterói à CNL �ensejou areativação da unidade nessa cidade�, acentua ele.Desde fevereiro de 1991, quando foi reativado, oserviço funciona nas dependências da Casa de SaúdeSanta Martha. Em março do mesmo ano, foi criadauma nova unidade dialítica no bairro de Alcântara,que segundo o doutor Cabral foi fundada devido àscaracterísticas da cidade, de grande concentraçãodemográfica na periferia e que veio facilitar o acessoà terapêutica de expressiva parcela da população.

O corpo clínico da CNL é formado por 27profissionais, sendo 15 em São Gonçalo, seis emAlcântara e seis em Niterói. A sociedade é compostapelos nefrologistas: João A. Longo, Manoel P. L. deAlmeida, Olavo S. Cabral, Paulo A. Meneses, Renato T.Gonçalves, Severino T. Dios e Walcir P. da Silva. Alémdestes, na unidade de Alcântara estão os doutoresEduardo de São José, Mauro B. André e SérgioSloboda.

Manua l d e o r i e n t a ç ã o e s c l a re c ep a c i e n t e s e f a m i l i a re s

(Clínica de Nefrologia e Urologia de Nova Friburgo,Nova Friburgo, RJ)

Uma equipe multidisciplinar formada por cinconefrologistas, uma enfermeira, uma psicóloga, além deum serviço de orientação nutricional é a responsávelpelo atendimento dos 38 pacientes que atualmenteestão em programa dialítico na Clínica de Nefrologiae Urologia de Nova Friburgo. Dirigida pelo doutorPaulo Walker Duarê, a Clínica vem funcionando desde

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abril de 1981 nas dependências da Casa de Saúde SãoLucas, ocupando um terço do 5o andar do hospital.

Enquanto aguardam o transplante renal, os 38 pa-cientes da Clínica contam com sete máquinas dupli-cadas para hemodiálise, um centro de diálise perito-neal com capacidade para três leitos, além de progra-ma de CAPD. Segundo o doutor Duarê, até o momen-to o serviço já conseguiu transplantar 34 pacientes,que foram encaminhados para o HospitalUniversitário Pedro Ernesto e Hospital Geral deBonsucesso.

Com o objetivo de oferecer uma assistência aindamais completa, o doutor Duarê acentua que no últimomês de junho foi lançado um Manual de Orientaçãoaos pacientes renais e aos seus familiares. Além dodoutor Duarê, compõem a equipe multidisciplinar osnefrologistas: Claudio Cesar M. Chaloub, Denise MariaR. Pecci, Gelzia Sorrentino Ennes e Pedro Paulo M.Carneiro; a psicóloga Maria Vitoria Madeira e aenfermeira Margarida Maria Cardinot.

Expec t a t i v a d e re v i go r ame n to dos e to r

(Setor de Nefrologia do Hospital do Andaraí, Riode Janeiro, RJ)

A experiência acumulada de cerca de 1.400atendimentos de casos de insuficiência renal aguda,resultou num livro-texto que está sendo preparadopara ser lançado no próximo ano pela equipe doSetor de Nefrologia do Hospital do Andaraí. Nosúltimos anos, duas centenas de trabalhos técnicos ecientíficos foram produzidos e apresentados emCongressos e publicados em periódicosespecial izados.

A história do Hospital do Andaraí é contada pelachefe do Setor de Nefrologia, doutora Silvia da CostaPinto Queiroz Pereira, que substitui o doutorFrancisco José Fonseca de Magalhães Filho, um dosfundadores do Serviço. Criado em setembro de 1977integrando a Clínica de Urologia, o Setor inicialmentecontou, além do doutor Magalhães Filho, com osdoutores Marco Antonio da Silva Andrade e Omar daRosa Santos, além da enfermeira Neuza MariaTeixeira. �A incumbência do setor era a de atender aclientela do hospital, onde já havia diversos centrosde cuidados especializados como terapia intensiva,tratamento de queimados, hemorragia digestiva,cuidados coronarianos e um serviço de emergência

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muito movimentado�, acentua a doutora Silvia.Devido a esses outros centros especializados,

além das enfermidades nefrológicas corriqueiras,assinala a doutora Silvia, fluíram para o Setor oscuidados de um número considerável de pacientescom insuficiência renal aguda. O Serviço passou acontar com um programa de treinamento paraestudantes - eram organizados cursos teórico-práticosanuais - a médicos nefrologistas (residência médica de1978 até 1991) e curso de especialização peloInstituto de Pós-graduação Médica Carlos Chagas, de1980 até 1992, que juntos ofereceram treinamento acerca de 100 especialistas.

Ainda segundo ela, durante alguns anos o Setor deNefrologia abrigou residentes em enfermagem. �Nossosetor sempre manteve estreita ligação com a Escola deMedicina e Cirurgia da Universidade do Rio (UNI-Rio),e essa parceria tem resultado na produção de centenasde trabalhos técnicos e científicos�, ressalta a doutoraSilvia. Dos trabalhos publicados, ela destaca dois: ostextos constantes dos livros-texto Doença dos Rins,publicado pela Fundação BIK, em 1988, e InsuficiênciaRenal Aguda, da Editora Revinter, de 1992.

Desde a fundação até hoje vários especialistasvêm se incorporando ao Setor. São eles: Max MariaSerpa, Ricardo Faria, Mauro Braum e Eugênio PacelleQueiroz Madeira, além das enfermeiras AntoniaBernardo e Denise Sabino, que com um grupo de�dedicadas auxiliares acompanham o Setor desde osprimeiros anos�.

A doutora Silvia enfatiza que as dificuldades doshospitais públicos, especialmente no Rio de Janeiro,têm imposto a este serviço nefrológico graveslimitações no decorrer dos últimos anos. �Contudo, oespírito reinante ainda permite esperar orevigoramento do Setor�, conclui ela.

S e r v i ç o c o n t r i b u i p a r a f o r m a ç ã o d ee s p e c i a l i s t a s

(Serviço de Nefrologia do Hospital BeneficênciaPortuguesa do Rio de Janeiro)

A primeira Unidade de Diálise Crônica privada doRio de Janeiro foi criada em janeiro de 1973 - já comum primeiro paciente -, quando foi iniciado oprograma de residência médica no Serviço deNefrologia do Hospital Beneficência Portuguesa. EsteServiço também era recente, pois foi fundado emnovembro de 1972 pelo doutor José Roberto Coelho

da Rocha. Nessa mesma data foi realizada a primeirahemodiálise do Serviço.

O doutor Coelho da Rocha conta que o programade residência médica foi iniciado com dois residentes,utilizando um rim artificial tipo �canister�, trazido porele dos Estados Unidos. �Esse rim me foi presenteadopela Travenol, por mediação dos doutores Cimino eBrescia - introdutores da fístula artério-venosa - comque havia realizado meu 3o ano de residência noBronx VA Hospital, em Nova Iorque�.

Naquela época, por ser o único serviçofuncionante do Rio, prestando serviços dialíticos empacientes agudos e crônicos, num hospital privado, seucrescimento foi rápido. Em 1975, a convite do Hospital,o doutor Coelho da Rocha criou e chefiou a UTI �oque permitiu aumentar o número de residentes, queagora eram seis�, diz ele. Com muita dificuldade,segundo ele, o primeiro transplante renal foi realizadoem 1976. Com o intuito de aperfeiçoar a técnicacirúrgica de sua equipe ele convidou, junto com oscirurgiões, os professores Geraldo Campos Freire eMilton Borreli para realizarem transplantes no Serviço.

O doutor Coelho da Rocha assinala que em 1977se tornou professor-assistente na Universidade Federaldo Rio de Janeiro, onde lecionou por alguns anos. Aconvite do Instituto de Pós-graduação Carlos Chagase por indicação do Conselho Federal de Educação,criou o curso de especialização em Nefrologia �latusensu�, �efetivando desde então minha dedicaçãoexclusiva ao Hospital da Beneficência Portuguesa�.

Nesses anos em atividade, o curso - que existe atéhoje -, já formou 53 especialistas distribuídos peloBrasil, Equador e Bolívia. �Desde 1992, seguindo asexigências da Sociedade Brasileira de Nefrologia,fizemos convênio com a Universidade Estadual do Riode Janeiro para treinamento em transplante renal,complementando a formação dos pós-graduandos�.

Concluindo, o doutor Coelho da Rocha acentuaque também a convite da Faculdade de MedicinaSouza Marques, há nove anos iniciou o curso deNefrologia para os alunos do 4o ano que é realizado,por inteiro, nas dependências do Serviço deNefrologia do Hospital Beneficência Portuguesa.

I m p l a n t a ç ã o d e c u r s o s d ep ó s - g r a d u a ç ã o

(Centro de Diálise do Hospital UniversitárioAntônio Pedro-HUAP - da Universidade Federal

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Fluminense - UFF)

Passados 30 anos da criação do Centro de Diálisedo Hospital Universitário Antônio Pedro atualmentesão registradas seis mil sessões dialíticas por ano.Quando foi instalado, em 1965, época em que asdiálises eram realizadas nas enfermarias e muitosprocedimentos eram feitos artesanalmente, como osbanhos que eram preparados usando balançasfarmacêuticas para pesagem dos componentes dasolução de diálise. Hoje a expectativa é a implantaçãode cursos de pós-graduação para mestrado edoutorado.

Primeiro chefe do Centro e ex-reitor daUniversidade Federal Fluminense (UFF),o professorManoel de Almeida lembra que em 1965 o HUAP foicedido pelo município de Niterói à UFF. Naquelaépoca não havia enfermagem especializada e as trocasdos banhos eram feitas por internos e residentes daFaculdade de Medicina, inclusive pelo próprio doutorAlmeida. �Éramos orientados pelo doutor YussefBedran e professor Eduardo Imbassahy Filho (este jáfalecido). Ambos foram sócios-fundadores daSociedade Brasileira de Nefrologia�. Para consultasfrequentes, lembra o professor, �tínhamos à mão olivro �Diálise Peritoneal� do saudoso professorAloysio Amâncio, da UERJ.

De uma época em que muitos procedimentoseram feitos artesanalmente, o professor Almeida contaque em 1966 foi adquirido o primeiro equipamentopara hemodiálise, um dialisador sueco da marca Kill-que usava membranas de cuprophane em placas comranhuras-, sendo os banhos preparados de maneiraartesanal, usando balanças farmacêuticas parapesagem dos diversos componentes da solução dediálise, operação que demandava horas para suarealização. �O primeiro paciente foi um colega nosso- famoso pediatra da cidade - que se beneficiou dotratamento no curto prazo, vindo a falecer de uremia,entre outros motivos, por falta de acesso vascular�,lembra ele. Esse aparelho foi instalado numa sala doprédio principal do HUAP onde hoje funciona oCentro de Diálise.

Segundo o professor, o Centro entrou noorganograma do hospital em 1974 e de lá para cá sóvem crescendo. Hoje possui um programa para renaiscrônicos, realizando 4 mil sessões por ano e deinsuficiência renal aguda com 2 mil sessões, fazendotodo tipo de tratamento dialítico - diálise peritonealintermitente, diálise peritoneal ambulatorial contínua

e hemodiálise.Na década de 80 foi iniciado junto às disciplinas

de Nefrologia e Urologia o seu programa detransplante renal, já tendo realizado 48 transplantescom 54% de rins de cadáveres. Atualmente o Centroé dirigido pelo professor Jocemir Ronaldo Lugon econta com dez professores, dez médicos e seisresidentes, além de equipe de enfermagem altamentecapacitada. �Tem por objetivo atual a criação doscursos de pós-graduação - mestrado e doutorado -,pois já tem massa crítica de professores para tal�,finaliza o doutor Almeida, hoje professor dodepartamento de Medicina Clínica.

Ma i s d e 40 a no s p re s t a ndoa s s i s t ê n c i a ao s d i a l í t i c o s

(Serviço e Disciplina de Nefrologia do HospitalUniversitário Clementino Fraga Filho daUniversidade Federal do Rio de Janeiro)

A origem do Serviço do HU Clementino FragaFilho remonta a 1954, época em que a especialidadese afirmava no cenário médico mundial com os feitosheróicos dos transplantes renais, da diálise peritoneale da hemodiálise. Outros três Serviços de Nefrologiaforam sendo criados dentro das cadeiras de ClínicaMédica na Santa Casa, no Hospital Moncorvo Filho eno Hospital São Francisco de Assis. Vinte e quatroanos depois, com a inauguração do HU da UFRJ, ostrês grupos de especialistas se fundiram para formar oatual Serviço de Nefrologia.

O professor José Francisco Ribeiro de Ornellas,atual coordenador do curso de pós-graduação emNefrologia, resgata a história do Serviço e Disciplinade Nefrologia. Segundo ele, ainda na década de 50,no Hospital Moncorvo Filho, o doutor José Augustode Aguiar, trabalhando com o fomentador de talentosque foi o professor Luiz Capriglione iniciou, com aSeção de Patologia Renal, o que seria o embrião dofuturo Serviço de Nefrologia da 5a Cadeira de ClínicaMédica, já na Santa Casa do Rio de Janeirotransformada mais tarde no Departamento deNefrologia.

Segundo o doutor Ornellas, a Faculdade Nacionalde Medicina da Universidade do Brasil - atualmenteFaculdade de Medicina da Universidade Federal doRio de Janeiro - não possuía, na época, um hospitalpróprio, ficando o ensino da Clínica Médica e dasespecialidades correlatas a cargo de cinco Cadeiras de

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Clínica Médica sediadas na Santa Casa e nos hospitaisMoncorvo Filho e São Francisco de Assis. Segundo oprofessor, no Moncorvo Filho, em 1957, na 3a Cadeirade Clínica Médica, sob os �influxos da inteligência edo saber do professor Luiz Feijó veio Edison MartinsGarcia para implantar o Serviço de Nefrologia daqueleunidade, iniciando um trabalho fecundo deassistência, pesquisa e formação de pessoal naespecialidade�.

Ele conta que foi o professor José de PaulaPontes, que chefiava a 4a Cadeira de Clínica Médicano Hospital Escola São Francisco de Assis que, comaquele �misto de tirocínio clínico, cultura médica esensibilidade humanística - que o colocaram entre osmaiores de nossa grei - estimulou-me a trilhar oscaminhos da Nefrologia�. Após estágio com o doutorJosé Augusto de Aguiar na Santa Casa, o professorOrnellas retornou ao Hospital São Francisco, em 1968,onde implantou o novo núcleo de assistência e ensinoda especialidade.

�Merece ser destacado que o Rio de Janeiro, quejá havia hospedado o I Congresso Brasileiro deNefrologia, em 1962, voltou a ser sede do seu IXCongresso em 1978, coincidentemente, o ano deimplantação do Serviço de Nefrologia do HU daUFRJ�, assinala o professor Ornellas. Em 1985, comodirigente da Sociedade Latino-americana de Nefro-logia, o professor José Augusto de Aguiar tambémpresidiu o VI Congresso Latino-americano da especia-lidade, no Rio. �Os dois conclaves foram marcadospela elevada qualidade dos convidados nacionais eestrangeiros e pela participação maciça dosnefrologistas brasileiros�, enfatiza ele.

O professor Ornellas assinala que o atual Serviçode Nefrologia, inaugurado em 1978, foi chefiado peloprofessor José Augusto até seu falecimento, em 1988.O professor Edison Martins organizou o curso de pós-graduação, que começou a funcionar em 1979 e foiseu coordenador até 1986, quando se aposentou. �Amim coube a tarefa de implantar o Setor de Diálise doServiço e iniciar o programa de diálise crônica, con-tando com cinco máquinas Travenol RSP�, acentua ele.

Hoje o Serviço conta com um professor-titular,

quatro adjuntos, dois assistentes e 14 médicos, todoscom mestrado e/ou especialização reconhecida. Aassistência médica é prestada em enfermarias daespecialidade e nos ambulatórios, tendo programas dediálise aguda e crônica e de transplante renal.

Já o Setor de Pesquisa dispõe de laboratórios demicroperfusão renal e de hemodiálise renal e mantémestreita colaboração com os laboratórios dasdisciplinas básicas do centro de Ciências da Saúde daUFRJ. O ensino de graduação é ministrado aos alunosdo 5o e 7o períodos do curso médico, e a pós-gra-duação (mestrado) aceita candidatos de todo o país,selecionando-os no mês de dezembro de cada ano.

Nota: Para a elaboração desta matéria também foram contatados porfax e/ou telefone os seguintes serviços de Nefrologia:

Espírito SantoSanta Casa de Cachoeiro de Itapemirim; Hospital da Assoc. Fer. deVitória-Minas; Hospital Evangélico de Vila Velha; Clínica Capixabado Rim; Hospital Santa Rita de Cássia; Hospital São José e SantaCasa de Misericórdia de Vitória.

Minas GeraisHospital Santo Antonio; Hospital Ibiapaba; Hospital Evangélico;Hospital Felício Rocho; Hospital São Francisco de Assis;Hospital Socor; Inst. Previd. Serv. Estadual de MG; Santa Casade Belo Horizonte; Casa de Caridade de Carangola; Hospital deCataguases; Hospital Queluz; Hospital e Mat. Santa Rita;Hospital Santo Antonio; Hospital São João de Deus; Santa Casade Formiga; Casa de Saúde N. S. das Graças; Hospital MárcioCunha; Casa de Caridade Manoel Gonçalves; Hospital N. S. daAbadia; Hospital Cesar Leite; Instituto de Nefrologia do Nortede Minas; Prontoclínica e Hospital S. Lucas; Irmandade da SantaCasa de Poços de Caldas; Hospital das Clínicas Samuel Libânio;Hospital N. S. das Mercês; Casa de Saúde São José; HospitalBeneficência Portuguesa; Fundação Assist. e Pesquisa deUberlândia; Hospital e Mat. Sta. Clara; e Hospital Santa Catarina.

Rio de JaneiroProntocardio Soc. Med. Sta. Cecília; Clínica Nefrológica eDiálise; Clínica de Rim Dom Bosco; Pró-Nefro Assist. Nefro eUro; Casa de Saúde Grajaú; Casa de Saúde São Miguel; Clínicade Doenças Renais; Clínica Dra. Luci e Francisco Magalhães;Gamen-Assist.Med. Nefrológica; Hospital Adventista Silvestre;Hospital Cardoso Fontes; Hospital Cardoso Rodrigues; Hospitalda Lagoa; Hospital das Clínicas de Jacarepaguá; Hospital Geralde Bonsucesso; Hospital São Vicente de Paula; HospitalUniversitário Pedro Ernesto (UERJ); Santa Casa do Rio deJaneiro; Hospital-Escola Jarbas Passarinho e Hospital SantaMargarida.

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Este artigo ainda não se encontra disponível na Internet, caso haja interesse, solicite à Secretaria da SBN enviando os dados relativos ao artigo desejado (ano, vol, n., nome do artigo e nome dos autores) para o e-mail jbn@sbn.org.br

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P. Jabur et al - Enteroparasitoses: transplante renal/hemodiálise

Criptosporidiose e outras enteroparasitoses em pacientessubmetidos a transplante renal ou hemodiálise

Pedro Jabur, Luiz Antonio Miorin, Hélio Gomes Cardim Silva, Maria AparecidaPaschoalotti, Pedro Paulo Chief fi, Yvoty Alves dos Santos Sens

transplantes de órgãos que necessitam ser mantidospor meio de imunossupressão. 1 Tem sido tambémrelatada, mais raramente, a infecção porCryptosporidium parvum em pacientes que sofreramtransplante de medula óssea 2,3 ou de rim. 4,5

Desde o início da década de 80 tem sidofreqüente o encontro de infecção por C. parvum emseres humanos submetidos a processos deimunossupressão e mesmo em pacientes imu-nocompetentes, nos quais a criptosporidiose pode serassintomática ou se caracterizar por episódios dediarréia aquosa sem recidivas. 6 A severidade dainfecção por C. parvum, na realidade, é determinadapelo estado de imunocompetência do hospedeiro.Nos imunocompetentes o quadro diarréico é auto-limitado, durando de 3 a 20 dias e evoluindo para

Foi avaliada a presença de infecção por Cryptosporidium parvum e outros enteroparasitas em

23 transplantados renais e 32 pacientes submetidos a hemodiálise, acompanhados por 18

meses. Os índices de infecção por C. parvum foram de 34,8% e 25,0%, respectivamente. Com

relação às demais enteroparasitoses, observou-se índice de 8,7% entre os transplantados

renais (Endolimax nana) e 34,4% entre os pacientes submetidos a hemodiálise (Endolimax

nana, Entamoeba coli, E. histolytica, Giardia lamblia, Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura,

Strongyloides stercoralis, Schistosoma mansoni). Um grupo de 27 pacientes não

imunossuprimidos e portadores de hipertensão arterial sistêmica foi utilizado como controle,

apresentando índices de infecção de 17,4% para C. parvum e 25,9% para as demais

enteroparasitoses (Endolimax nana, Entamoeba coli, Giardia lamblia, Trichuris trichiura). O

número de amostras fecais positivas para oocistos de C. parvum, em vários exames efetuados

ao longo de 18 meses, foi significativamente mais elevado entre os pacientes submetidos a

transplante renal, o que sugere que devam ser considerados como grupo de risco para

infecção por esse coccídeo.

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - São Paulo - SPEndereço para correspondência: Yvoty Alves dos Santos SensRua Robélia 191, São Paulo - SPCEP 04648-240Fone: (011) 523-1200 - Fax (011) 543-2329

Transplante renal, Hemodiálise, Criptosporidiose,Enteroparasitoses.Kidney transplantation, Hemodialysis, Cryptosporidiosis,Intestinal parasites.

I n t roduç ã o

É bem conhecida a ocorrência mais freqüente ou areativação de infecções parasitárias causadas porToxoplasma gondii, Pneumocystis carinii eStrongyloides stercoralis em pacientes submetidos a

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P. Jabur et al - Enteroparasitoses: transplante renal/hemodiálise

cura espontânea. 7 Em imunodeprimidos causafreqüentemente doença crônica, às vezes severa. Atransmissão é fecal-oral, por ingestão de água ealimentos contaminados pelos oocistos esporuladosresistentes e infectantes, muitas vezes de pessoa apessoa, eventualmente por inalação ou, ainda, porauto-infecção pela rotura dos oocistos na luzintestinal. 8,9 O C. parvum apresenta distribuiçãomundial e é hoje considerado um dos trêsenteropatógenos que mais comumente causa diarréia.8 O tratamento é sintomático e os resultados damedicação com espiramicina, que é a drogausualmente recomendada, têm apresentado resultadoscontraditórios. 7

Não se conhecem, em nosso meio, estudos queabordem infecções por enteroparasitas, especialmenteC. parvum em pacientes imunossuprimidos que foramsubmetidos a transplante renal ou em pacientes queapresentam insuficiência renal crônica e são mantidospor meio de hemodiálise. No presente trabalho,relata-se a ocorrência de enteroparasitoses em 23transplantados renais e em 32 pacientesperiodicamente submetidos a hemodiálise na Clínicade Nefrologia da Santa Casa de Misericórdia de SãoPaulo.

C a s u í s t i c a e M é t o d o s

Três grupos de pacientes adultos, de ambos ossexos, foram submetidos a exames parasitológicos defezes para a pesquisa de infecção por C. parvum eoutros enteroparasitas, no período compreendidoentre setembro de 1993 e abril de 1995. Os doisprimeiros grupos eram constituídos por pacientes queapresentavam graus diversos de imunossupressão emrazão de transplante renal (grupo I, 23 pacientes) ouinsuficiência renal crônica, necessitando ser mantidospor meio de hemodiálise periódica (grupo II, 32pacientes). O terceiro grupo, empregado comocontrole por não estar submetido a imunossupressão,era constituído por 27 pacientes que apresentavamhipertensão arterial sistêmica.

A pesquisa de oocistos de C. parvum foi efetuadapor meio de coloração pela carbol-fucsina, 10 apósconcentração das fezes pela técnica de Ritchie. 11 Osdemais enteroparasitas foram pesquisados por meiodas técnicas de sedimentação espontânea, centrífugo-flutuação em sulfato de zinco e de Rugai. 12

No caso da pesquisa de oocistos de C. parvum,cada paciente foi submetido a número variável de

exames, ao longo de 18 meses de acompanhamento,conforme mostra a tabela 1.

A análise estatística não mostrou diferençassignificativas entre os três grupos examinados comrelação à freqüência de infecção por C. parvum(p=0,09). Entretanto, no tocante à infecção por outrosenteroparasitas, verificou-se freqüência significa-tivamente inferior entre os pacientes submetidos atransplante renal (p<0,01), em relação aos outrosgrupos.

Por outro lado, observou-se maior número deamostras fecais positivas para oocistos de C. parvumentre os transplantados renais (p<0,01), ao longo dos18 meses em que estes pacientes foramacompanhados (Tabela 3).

Tabela 1Número de amostras fecais de cada paciente submetidas à

pesquisa de oocistos de C. parvum

Grupos No. de amostras Total1 2 -3 4 - 6 amostras pacientes

Transplantados 11 5 7 58 23Hemodiálise 10 16 6 78 32

Controle 9 8 10 82 27

A comparação entre os grupos foi realizadaatravés do teste Qui quadrado com correção de Yates.As diferenças foram consideradas significativasquando p<0,05.

R e s u l t a d o s

As freqüências de infecção por C. parvum eoutros enteroparasitas nos três grupos estudados estãoexpressas na tabela 2.

Tabela 2Freqüência de infecção por C. parvum e outros enteroparasitas

nos três grupos estudados

Grupos C. parvum Outros Total exam.

Transplantado 8 (34,8%) 2 (8,7%)a 23Hemodiálise 8 (25,0%) 11 (34,4%)b 32

Controle 4 (17,4%) 7 (25,9%)c 27

a- Endolimax nana (2)b- Endolimax nana (3), Entamoeba coli (1), E. histolytica (1), Giardialamblia (1), Ascaris lumbricoides (2), Trichuris trichiura (1), Strongyloidesstercoralis (1), Schistosoma mansoni (1)c- Endolimax nana (4), Entamoeba coli (1), Giardia lamblia (1), Trichuristrichiura (1)

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P. Jabur et al - Enteroparasitoses: transplante renal/hemodiálise

D i s c u s s ã o

A infecção por C. parvum tem sido encontradacom freqüências apreciáveis em pacientesimunocomprometidos e também em indivíduos comresposta imunitária conservada. 6,13 Nos pacientesimunossuprimidos, especialmente se o número decélulas CD4+ for inferior a 180/mm3, 11 o curso dainfecção torna-se mais grave e, às vezes, a diarréiatorna-se incontrolável. 6,8

Em pacientes que receberam transplantes demedula óssea 2,3 e de rim 4,5 já foram assinaladosepisódios diarrêicos associados à infecção por C.parvum. No caso dos demais enteroparasitas, poder-se-ia esperar maior freqüência de infecções graves porS. stercoralis, em razão da imunossupressão. 1 Emnosso meio, Sabbaga observou 7 casos deestrongiloidíase sistêmica em 1.000 transplantesrenais, diagnosticados nos primeiros três meses pós-transplante, período no qual a imunossupressão foimais intensa. 15

Os resultados do presente trabalho sugerem que ainfecção por C. parvum deva merecer consideraçãoespecial no caso de pacientes submetidos atransplante renal. Embora a freqüência de infecçãonão tenha se revelado significativamente mais elevadado que no grupo controle não imunossuprimido(p=0,09), pode-se inferir tendência nesse sentido.Entretanto, quando se considerou o número deamostras fecais em que se demonstrou a presença deoocistos de C. parvum, ao longo de 18 meses deacompanhamento, observou-se quantidadesignificativamente superior entre os pacientessubmetidos a transplante renal (p<0,01). Taisresultados sugerem maior número de episódios ouinfecções com duração mais prolongada nesse grupo.

Por outro lado, chama atenção a freqüênciapouco expressiva de infecção por outrosenteroparasitas entre os transplantados renais (Tabela

2). Nos grupos de pacientes hemodialisados econtroles, a freqüência revelou-se significativamentemais elevada do que nos pacientes transplantados(p<0,01), porém, inferior à encontrada habitualmentena população do Estado de São Paulo, 16,17

provavelmente em conseqüência de já terem sidosubmetidos a tratamento anti-parasitário prévio, porse tratarem de pacientes acompanhados emambulatório periodicamente. No grupo detransplantados, apenas em duas ocasiões foiencontrada infecção por Endolimax nana (Tabela 2),enteroprotozoário não patogênico, relativamentecomum em nosso meio. 18

É provável que a ausência de infecção por outrosenteroparasitas nos pacientes que receberamtransplante de rim seja conseqüência dos cuidadosespeciais de higiene a que normalmente sãosubmetidos e tratamentos anti-parasitários prévios.

Em síntese, embora a freqüência de infecção porC. parvum não tenha atingido níveis estatisticamentemais elevados nos pacientes submetidos a transplanterenal, o encontro de número significativamente maiorde amostras fecais com a presença de oocistos de C.parvum nesses pacientes, acompanhados durante 18meses, sugere que devam ser considerados comogrupo de risco de infecção por esse coccídeo. Talsituação provavelmente se deve ao grau deimunossupressão a que esses pacientes estãosubmetidos e não à maior exposição a patógenostransmitidos por via fecal-oral, já que a freqüência deinfecção por outros enteroparasitas nesses pacientes ésignificativamente menor do que nos demais gruposestudados.

Summar y

Laboratory research for intestinal parasites in twogroups of immunosuppressed renal patients (onerepresented by 23 patients submitted to renaltransplantation and the other by 32 with chronic renalinsuffuciency and kept on hemodialysis) showedCryptosporidium parvum infection rates of 34.8% and25.0%, respectively. Figures for the other intestinalparasitic infections were 8.7% among renaltransplanted patients (Endolimax nana) and 34.4%among hemodialysed patients (Endolimax nana,Entamoeba coli, E. histolytica, Giardia lamblia, Ascarislumbricoides, Trichuris trichiuta, Strongyloidesstercoralis, Schistosoma mansoni). Twenty seven non-immunosuppressed patients with systemic arterial

Tabela 3Número de amostras fecais positivas para oocistos de C. parvum nos três

grupos estudados, setembro de 1993 a abril de 1995

Grupos C. parvum Totalamostras + amostras -

Transplantados 10(17,2%)* 48 (82,8%) 58Hemodiálise 8 (10,3%) 70 (89,8%) 78

Controle 4 (4,9%) 78 (95,1%) 82

* p<0,05 grupo transplantado vs. grupo hemodiálise e grupo controle

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P. Jabur et al - Enteroparasitoses: transplante renal/hemodiálise

hypertension, examined as control group, showedinfection rates of 17.4% and 25.9%, respectively for C.parvum and the other intestinal parasites (Endolimaxnana, Entamoeba coli, Giardia lamblia, Trichuristrichiura). Renal transplanted patients, on the otherhand, showed higher number of positive fecalsamples for C. parvum oocysts than the other twogroups in the follow up carried out during 18 months.

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Artigo recebido em 28 de fevereiro de 1996 e aceito parapublicação em 12 de agosto de 1996.

Tratamento da eritrocitose pós-transplante renal com bloqueadores daenzima de conversão

Maria Margarida Galvão, João Egidio Romão Junior; Emil Sabbaga

Os autores administraram captopril a 21 pacientes transplantadosde rim, com função renal normal e eritrocitose (hematócrito > 50% ehemoglobina > 16,3 g/dl) e a 12 pacientes igualmente transplantados derim, com função renal normal e sem eritrocitose. Após 2 meses detratamento, houve queda estatisticamente significativa do hematócrito(56, 1 ± 3,9 para 47,8 ± 3,6 %; p<0,0001) e da hemoglobina (18,2 ± 1,3para 15,4 ± 1,3 g/dl; p<0,0001) no grupo com eritrocitose; a manutençãoda terapia não provocou anemia neste grupo. A interrupção em 4pacientes provocou recorrência da eritrocitose, havendo respostafavorável após a reintrodução do captopril. No grupo normoglobúlico nãohouve queda significativa dos níveis de hematócrito (43,0 ± 3,8 para 43,1± 4,4 g/dl; p=0,8944) e de hemoglobina (13,6 ±1 ,3 para 1 3,6 ± 1,4 %; p=0,9311). Os pacientes que necessitaram manter a terapia com captoprilpor tempo mais prolongado não apresentaram anemia. Concluímos que ouso de captopril constitui terapia eficaz, segura e livre de efeitos colateraispara a eritrocitose pós-transplante renal. Por outro lado, seu uso empacientes normoglobúlicos não provoca anemia.Unidade de Transplante Renal - Clínica Urológica, Hospital das Clinicasda Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Sao Paulo.

Endereço para correspondência: Rua Dr. Eneas Carvalho Aguiar, 155CEP 06403-000 - São Paulo - SPFone:(011) 852-9006 Fax: (011) 883-7683

Eritrocitose, Tranplante renal, CaptoprilErythrocytosms, Renal transplantation, Captopril

Introdução

Eritrocitose aparece, frequentemente, no primeiro ano pós-transplanterenal e ocorre em de cerca de 17% dos casos. 1,2,3 Ocorre em geral empacientes com os rins nativos mantidos in situ e pode reverterespontaneamente.3,4 Implica em aumento no risco de fenômenos

tromboembólicos e de hipertensão arterial em pacientes no pós-transplanterenal bem sucedido. Quando o hematócrito atinge 60% ou mais, há umaumento da viscosidade sanguínea e, consequentemente, maior risco destasocorrências. 2-4

Em pacientes sintomáticos ou naqueles em que a eritrocitose persistepor tempo mais prolongado, necessitando de sangrias repetidas, a nefrectomiados rins primitivos logra reverter os valores de hematócrito a seus niveisnormais. 3,4Outros autores obtiveram queda da eritropoetina sérica e dohematócrito/ hemoglobina com o uso de hloqueador de enzima de conversãoenalapril. 1,5 Na literatura não se mostrou o efeito desta droga nas variáveishematológicas de pacientes normoglobúlicos.

No presente trabalho, realizamos um estudo prospectivo em um grupode pacientes transplantados de rim e poliglobúlicos tratados com captopril natentativa de reduzir os níveis de hemoglobina e de hematócrito. Os resultadosforam comparados com aqueles obtidos em pacientes também transplantados,porém, sem eritrocitose e com função renal normal, igualmente tratados comcaptopril pelo mesmo período de tempo.

Material e Métodos

O grupo em estudo constituiu-se de 21 pacientes, receptores detransplante renal (idade média 34,66 ±9,58 anos) que apresentavamhematócrito maior do que 50%, hemoglobina maior do que 16,3 g/dl e funçãorenal normal e estável (Creatinina = 1,26 ±0,3mg/dl) nos três últimos meses deseguimento ambulatorial. Nenhum paciente apresentava evidência de doençapulmonar obstrutiva crônica ou sinais de depressão do volume intravascular, enão estavam em uso de diurético ou de drogas antiagregantes plaquetárias.Todos os pacientes tinham seus rins nativos in situ e nenhum fumante foiincluído. Destes, 14 pacientes apresentavam concomitante hipertensão arterialleve ou moderada e recebiam drogas antihipertensivas coadjuvantes (beta-bloqueador ou bloqueador de canais de cálcio). Todos estavam recebendodrogas imunossupressoras (azatioprina, prednisona, ciclosporina). Ascaracterísticas clínicas e demográficas dos pacientes estão sumarizadas natabela 1.

Foi obtido consentimento de todos os pacientes após esclarecimentossendo, então, iniciada a administração de captopril numa dose diária de 1,46 +0,45 mg/kg de peso por dia. Durante o período de observação, foramanalisados os seguintes parâmetros: hemoglobina (Hb), hematócrito (Ht,plaquetas, leucócitos, creatinina sérica, pressão arterial e peso corpóreo. Operíodo de observação foi de 2 meses.

Os resultados foram comparados com aqueles obtidos em dozepacientes com idade média de 40,75 ± 9,84 anos, transplantados de rim, comfunção renal estável (creatinina sérica de 1,34 ± 0.26 mg/dl) enormoglobúlicos (Ht 43,0 ± 3,9% e Hb = 13,6 ± 1,3 g/dl) nos últimoscontroles ambulatoriais. A dose de captopril neste grupo foi de 1,20 + 0,61mg/kg de peso por dia, administrada no mesmo período de tempo. Nestegrupo, oito pacientes apresentavam hipertensão arterial leve ou moderada, masnão fizeram uso de outros hipotensores ou diuréticos durante o período doestudo.

Na análise estatística, os valores estão apresentados como média ±desvio padrão. Variáveis categóricas foram analisadas utilizando o teste dechi-quadrado (com correção de Yates ) ou o teste exato de Fisher. Variáveiscontínuas foram analisadas através do teste t pareado de Student ou teste t deStudent para variáveis não pareadas. Um valor de P menor do que 0,05 foiconsiderado como estatisticamente significante (teste bi caudal).

Resultados

Após 2 meses de tratamento com captopril, foi observada uma reduçãono hematócrito e na hemoglobina dos pacientes transplantados epoliglobúlicos. O hematócrito foi de 56,1 ± 3,9% para 47,8 ± 3,6% (t =12,887; p<0,0001) e a hemoglobina de 18,2± 1,3 g/dl para 15,4 ± 1,3 g/dl (t =11,326; p<0,0001) (Figuras 1 e 2). Em 6 pacientes deste grupo poliglobúlico eacompanhados por um período suplementar e totalizando de 9 a 12 meses de

terapêutica com captopril, não foram observados decréscimos maiores destesdois parâmetros hematológicos analisados (Figura 3); nenhum pacientedesenvolveu anemia e o menor hematócrito foi 42% e a menor hemoglobinaobservada foi 13,5 g/dl. Em 4 pacientes em que se suspendeu temporariamenteo captopril houve recorrência da eritrocitose, com resposta favorável após areintrodução deste medicamento (Figura 4).

No grupo normoglobúlico, pacientes transplantados e com valores préviosnormais de hematócrito e de hemoglobina, não foram observadas variaçõesestatisticamente significativas destas variáveis. O hematócrito pré e pós uso decaptopril foi 43,0 ± 3.9% e 43.1 ± 4.4% (t = 0.088 e p = 0.9311 NS),respectivamente; os valores da hemoglobina foram, antes e após o tratamentocom captopril, 13,6 ± 1,3 g/dl e 13,6 ± 1,4 g/l (t = 0,1362; p = 0,8944, NS),respectivamente (Figuras 1 e 2). Neste grupo, os pacientes que necessitarammanter o captopril apresentaram os parâmetros analisados em níveis normaisnos 12 meses subsequentes ao período de observação (o menor hematócritofoi 35,9% e a menor hemoglobina foi 11 ,9g/dl) (Figura 5).

A dose de captopril usada no grupo poliglobúlico foi 1,46 ± 0,45 mg/kgde peso/dia enquanto que a dose usada no grupo controle foi de 1,20 + 0,6lmg/Kg de peso/dia, não havendo diferença estatisticamente significante entre asmesmas (t = 2.050; p = 0,06; NS). Não observamos variações estatisticamente

significativas na leucometria dos dois grupos, durante o tratamento comcaptopril (7.491 ±1690 leuc/mm3 para 8041 ± 1434 cels/mm3 nosnormoglobúlicos e 7990 ± 2185 para 7760 ± 2442 cels/mm3 nospoliglobúlicos). O captopril foi bem tolerado nos 2 grupos não sendoregistrado nenhum efeito colateral. Não houve diferenças significativas entreos 2 grupos no que diz respeito a idade, sexo, etiologia da doença renalprimária, tipo de doador e esquema imunossupressor. Houve maior número depacientes do sexo masculino no grupo poliglobúlico do que normoglobúlico(p=0,005) (Tabela 1).

Discussão

A eritrocitose pós-transplante renal bem sucedido tem sido imputada avárias causas. Entre elas, uma provável alteração na auto-regulação daprodução de eritropoetina pelo rim nativo ou pelo transplante renal tem sidoimplicado como fator principal. Já foi demonstrada a produção deeritropoetina em alguns lugares do rim nativo6 e a nefrectomia bilateral provouser eficaz no controle da policitemia.4

Embora a eritrocitose pós-transplante desapareça espontaneamente emmuitos casos, em alguns pacientes ela persiste atingindo níveis perigososexigindo sangrias frequentes. Estes casos podem estar associados a altaincidência de complicações tromboembólicas. 7,8

Alguns autores já mostraram que o uso do enalapril é eficaz,prescindindo assim de outras atitudes mais agressivas como a nefrectomia e ouso de teofilina com seus efeitos tóxicos. 9

Ao sistema renina angiotensina tem sido imputado um papel importantena formação da eritropoetina.10 Os inibidores da ECA são potentes inibidoresda angiotensina II.11Já foi demonstrado em animais de laboratório que aangiotensina II estimula a produção de EPO.12 Em pacientes mantidos emhemodiálise e tratados com inibidores da ECA foi encontrada redução do nívelde EPO e angiotensina II 13 É provável que a inibição da ECA promovamelhora do fluxo sanguíneo renal, com redução da isquemia e consequentediminuição da produção de eritropoetina. 14

Nos nossos casos poliglobúlicos houve uma queda do hematócrito em14,8% e da hemoglobina de 15,3% em oito semanas, tendo o nível destasvariáveis hematológicas se mantido estáveis nas 4 semanas seguintes. Nogrupo controle não houve queda de hematócrito no período observado. Naliteratura, entretanto, existe relato de queda de hematócrito em pacientes comfunção renal normal em uso de enalapril por hipertensão arterial. 15 Outrosautores, entretanto, têm demonstrado que pacientes com níveis altos dehematócrito são mais sensíveis aos inibidores da enzima de conversão do quepacientes com níveis normais de hematócrito. 16,17

Nossos dados mostraram que o uso de captopril em transplantados derim com função renal normal não provoca anemia. Em nossos casos, ocaptopril mostrou ser seguro e eficaz para o tratamento de eritrocitose póstransplante renal; esta terapêutica foi livre de efeitos colaterais indesejáveis,

mostrando ser uma opção terapêutica menos agressiva, evitando os potenciaisriscos da nefrectomia bilateral, do uso da teofilina e das sangrias de repetição.

Summary

The authors present a prospective study of 21 stable poliglobulic renaltransplant recipients, with hematocrit above 50% , hemoglobin above 16,3g/dl and normal renal function, who received captopril. The control groupconsisted of 12 transplant patients, with stable renal function andnormoglobulic. Within 2 months of captopril therapy, the mean hematocrithad fallen significantly from 56.1 ± 3.9 to 47.8 ± 3.6 % (p<0.0001) and themean hemoglobin level had significantly fallen from 18.2 ± 1.3 to 15.4 ± 1.3g/dl (p<0.0001). There was no evidence of anemia in these patients withsupplementar therapy with captopril for more 9 to 12 months. Discontinuationof this drug in 4 patients was accompanied by reccurence of poliglobulia, withposterior hematologic normalization with reintroduction of captopril. Nofurther change in hematocrit or hemoglobin was evident in any patient innormoglobulic group, and no patient developed anemia with captopril therapyfor more 12 months.

In conclusion, this prospective study suggests that captopril is anefficient and safe therapy for correction of poliglobulia in renal transplantrecipients. No hematologic change, in special anemia, was demonstrated innormoglobulic renal transplant patients.

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Artigo recebido em 19 de junho de 1995 e aceito para publicação em 28 deabril de 1996.

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P. Faraco - Quantificação de polimorfonucleares no glomérulo

Infiltrado neutrofílico em capilares glomerulares - Método dequantificação

serem observados por amostra de tecido. Fre-quentemente, o observador decide arbitrariamentequanto ao número de glomérulos que considerarepresentativo para avaliar a infiltração de PMN erealizar comparações.

Este trabalho teve como objetivo definir umcritério de contagem que pudesse ser estendido aqualquer investigação que viesse a uti l izar esteíndice como indicador de at ividade inflamatóriaglomerular. A questão fundamental a ser respondidaé se os PMN encontrados nos capilares glome-rulares seguem alguma distr ibuição estat íst icaconhecida ou se isto ocor re aleatoriamente. Sendoassim, testou-se a hipótese de que os PMN en-contrados nos capilares glomerulares seguem adistr ibuição de Poisson.

M a t e r i a l e M é t o d o s

Foram utilizados 19 coelhos New Zealand White,pesando entre 1900g e 2400g, regularmentealimentados com ração, líquido à vontade e mantidosà temperatura constante de 21ºC. Nove animais que

Paulo Faraco

O número de polimorfonucleares (PMN) encontrados nos capilares glomerulares serve como

indicador de atividade inflamatória, particularmente em modelos experimentais de

glomerulonefrites. Este indicador pode ser expresso como um índice através da média de

PMN por glomérulo. Porém, não há um consenso na literatura de como a contagem dos PMN

deve ser realizada para que as médias obtidas sejam estatisticamente representativas e sirvam

adequadamente para comparações. Analisando-se cortes histológicos de rins de dezenove

coelhos, observamos que em dezoito amostras os PMN seguiram a distribuição de Poisson

nos capilares glomerulares. Utilizando-se das propriedades desta distribuição estatistica o

autor sugere regras que devem ser observadas para a determinação do referido índice.

Universidade do Estado do Rio de JaneiroHospital Universitário Pedro Ernesto - Rio de Janeiro, RJDisciplina de NefrologiaEndereço para correspondência:Hospital Universitário Pedro ErnestoAv. 28 de setembro 87CEP 20551-030 - Rio de Janeiro, RJTel: (021) 2646222 Ramal 6227 Fax: (021) 5679012

I n t ro duç ã o

O número de neutrófilos polimorfonucleares(PMN) no interior dos capilares glomerulares é usadocomo índice de atividade inflamatória nasglomerulopatias. Em estudos com animais deexperimentação, este índice é normalmenteconsiderado como sendo a média do número dePMN por glomérulo. Esta média é obtida sem quehaja critério quanto ao número de glomérulos a

Polimorfonucleares, Distribuição estatística, GloméruloPolymorphonuclear cells, Statistic distribution, Glomerulus

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P. Faraco - Quantificação de polimorfonucleares no glomérulo

formaram o grupo controle foram infundidos, semanestesia, com solução apirogênica de NaCl 0.9%através da veia marginal da orelha, durante 5 horas àtaxa de 1 ml por hora, com auxílio de uma bombainfusora. Ao final da infusão, foram sacrificados compentobarbital e os rins removidos, fracionados,fixados em formalina mercurial, processados como derotina para a obtenção de cortes de 2 um deespessura e corados com hematoxilina e eosina. Dezanimais, que formaram o grupo de teste, foraminfundidos durante 5 horas à taxa de 1 ml por horacom uma solução contendo endotoxina, preparadaatravés da diluição de lipopolissacarídeo de E. coli0111:B4 (Sigma Co, Mo, USA) em solução de NaCl0.9% . Obteve-se, assim, a administração de 40 ug deendotoxina por kilo por hora. Estes animais foramsacrificados e o tecido renal processado como os dogrupo controle.

As lâminas foram examinadas com aumento de1000X usando óleo de imersão. Somente os PMNintactos, com citoplasma granular de cor rosa enúcleo típico foram contados no interior dos capilaresglomerulares. As lâminas foram examinadas iniciando-se sempre da área externa em direção à área internada córtex renal e voltando um campo visual acima ouabaixo em um movimento de zig-zag. Glomérulos detodos os tamanhos foram estudados. Apro-ximadamente 100 glomérulos foram examinados porlâmina. Todas as lâminas foram examinadas pelomesmo observador.

Os cálculos foram realizados através de umaplanilha eletrônica (Excel 5.0, Microsoft, WA, USA). Onúmero de glomérulos contendo 0, 1, 2, 3, ...n PMNpor lâmina foi utilizado para derivar a frequênciaesperada de glomérulos, baseado na fórmula dePoisson para probabilidades individuais. Simulta-neamente, a média de PMN por glomérulo, a va-riância da distribuição e a razão entre variância emédia foram calculados (Tabela 1). Os limitessuperiores e inferiores daquelas razões para intervalosde confiança a 95% foram obtidos através de tabelasestatísticas. 1 O teste de ajuste adequado foi aplicadopara as distribuições observadas e esperadas de cadalâmina e o valor de p calculado a partir do chi-quadrado.

R e s u l t a d o s

A tabela 2 mostra o número médio de PMN porlâmina e os intervalos de confiança a 95% para a

razão entre variância e média. Os intervalos deconfiança variaram de acordo com o número deglomérulos observados. Os limites foram obtidos dastabelas estatísticas de chi-quadrado. Limites superiorese inferiores foram derivados de valores de p=0.025 ep=0.975 divididos pelo respectivo grau de liberdade.Os valores de s2/x obtidos de cada lâmina seencontraram dentro dos limites superiores e inferioresdo intervalo de confiança, exceto o valor da lâminade número 16.

A tabela 3 mostra os valores do chi-quadrado parao teste de ajuste adequado entre o observado e

Tabela 1Exemplo de tabela utilizada na planilha para introdução

dos dados e resultados obtidos

Número de PMN por glomérulo

0 1 2 3 4 5 6 7Observado 52 36 10 2 0 0 0 0Esperado 53.79 33.35 10.33 2.13 .33 .04 0 0

Total de glomérulos = 100Total de PMN = 62Média (x) = 0.62Chi-quadrado = 0.327Graus de liberdade= 2p = 0.849Variância (s2) = 0.561s2/x = 0.905

Tabela 2Número médio de PMN por lâmina com os respectivos intervalos

de confiança a 95% para a razão entre variância e média

Lâmina Média Variância s2/x IC 95%1 0,62 0,5212 0,9051 0,741-1,2972 0,61 0,7394 1,2045 0,742-1,2953 0,36 0,3135 0,8709 0,741-1,2974 0,65 0,7348 1,1305 0,741-1,2975 0,44 0,5083 1,1668 0,742-1,2956 0,60 0,6215 1,0291 0,742-1,2957 0,47 0,4277 0,9178 0,745-1,2938 0,52 0,5044 0,9715 0,746-1,2919 0,42 0,4278 1,0187 0,741-1,297

10 0,87 0,8129 0,9353 0,749-1,28711 0,82 0,8002 0,9717 0,743-1,29412 2,35 2,1903 0,9323 0,745-1,29313 2,50 2,1755 0,8685 0,747-1,29014 2,43 2,5669 1,0582 0,742-1,29515 2,28 2,8194 1,2342 0,743-1,29416 2,30 3,4040 1,480* 0,741-1,29717 1,13 1,1901 1,0458 0,724-1,32018 1,44 1,7286 1,1980 0,695-1,36019 1,44 1,6244 1,1254 0,737-1,302

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P. Faraco - Quantificação de polimorfonucleares no glomérulo

apresentam áreas diferentes e que, portanto, adistribuição dos PMN não pode ser avaliada atravésda distribuição de Poisson. Porém, os valoresencontrados mostram claramente que esta limitaçãopode ser ultrapassada através do exame de umelevado número de glomérulos em uma mesmaamostra. Desta forma, trabalha-se com a área médiados glomérulos e o mesmo princípio que se aplicaao hemocitômetro serve para um corte histológico derim.

Esta observação de que os PMN, tanto noglomérulo normal como no glomérulo inflamado,seguem uma distribuição estatística específica, nocaso a distribuição de Poisson, permite definir comprecisão um critério de contagem destas células paraser util izado como índice de inflamação glomerular.Da mesma forma como foi demonstrado para ascélulas em um hemocitômetro, o coeficiente devariação da contagem dependerá do número dePMNs contados, e não do número de glomérulosanalisados. 3 Frequentemente encontramos referênciasa comparações realizadas entre médias de PMN porglomérulo em que se determinou que um mesmonúmero �x� de glomérulos teria sido observado emgrupos diferentes de animais. 4 O correto é que seconte aproximadamente o mesmo número de PMNem cada corte histológico para que o coeficiente devariação das médias seja o mesmo. Desta formatambém evitamos a observação desnecessária de umgrande número de glomérulos quando a amostra estámuito infiltrada. Neste caso o número de glomérulosa ser analisado por amostra de tecido fica nadependência do número de PMN encontrados.

Baseado na fórmula que define o coeficiente devariação para a distribuição no hemocitômetro: CV(%)= 100/xT, onde T é o número total de célulascontadas, para se ter um coeficiente de variação emtorno de 5%, é necessário que se conte no mínimo400 PMN por amostra de tecido.

Summar y

The author investigated the distribution ofpolymorphonuclear leukocytes (PMN) in the glomeruliof rabbits. Glomerular PMN infiltrate is accepted as anindex of inflammatory activity, particularly inexperimental models of glomerulonephritis. Rabbitsinfused with sub-thrombotic doses of endotoxin havean increase in the mean number of glomerular PMNcompared to animals infused with saline. Using

Tabela 3Valores de chi-quadrado para o teste de ajuste adequado entre o

observado e obtido para cada lâmina.

Lâmina Média x2 p1 0,62 0,327 0,84912 0,61 0,940 0,62503 0,36 0,148 0,70044 0,65 1,197 0,54965 0,44 0,219 0,89606 0,60 0,090 0,95597 0,47 0,505 0,77688 0,52 0,220 0,89589 0,42 0,028 0,9860

10 0,87 0,368 0,946711 0,82 0,570 0,903212 2,35 1,013 0,961513 2,50 0,821 0,975614 2,43 2,696 0,746715 2,28 4,229 0,645716 2,30 8,487 0,131*17 1,13 0,015 0,999518 1,44 1,881 0,757619 1,44 1,768 0,7783

obtido para cada lâmina. Apenas a lâmina de número16 não se ajustou à distribuição teórica de Poisson.

Di s cu s s ão

A infusão de endotoxina em coelhos promove ainfiltração de PMN nos glomérulos. Este é um modelode glomerulonetrite que serve para estudarmicroangiopatia trombótica. 2 É sabido que amigração de PMN para os capilares glomerularesocorre antes do aparecimento do depósito de fibrina.Desta forma, os trombos de fibrina que se encontramdentro das alças capilares não afetam a distribuiçãodos PMN. Isto ficou demonstrado, já que tanto nosanimais do grupo controle como nos animais quereceberam endotoxina, os PMN seguiram a mesmadistribuição. Ao mesmo tempo, esta observaçãoestatística confirma os achados de estudosmorfológicos de que os polimorfonucleares precedemao desenvolvimento dos trombos nesta forma demicroangiopatia.

É possível extrapolar que a detecção de PMN noglomérulo representa eventos isolados em umcontinuum de volume. Isto é exatamente o queocorre com as células em suspensão colocadas emuma câmara de contagem. Neste modelo, osquadrados da câmara de contagem são osglomérulos. Porém, pode-se argumentar que em umpreparo histológico desta natureza os glomérulos

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P. Faraco - Quantificação de polimorfonucleares no glomérulo

proper statistical analysis, it was shown that theglomerular PMN distribution followed a Poissondistribution in the glomeruli of eighteen out ofnineteen animals studied. Increase in cell infiltrationand presence of fibrin did not interfere with thedistribution. In conclusion, since the PMNs follow aspecific statistical distribution in the glomeruli, a ruleto count these cells can be determined precisely,making possible to compare results from differentexperiments.

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Artigo recebido em 15 de agosto de 1995 e aceito parapublicação em 23 de agosto de 1996.

251

Comentário Editorial

Infecção por Cryptosporidium: nem rara neminocente

Nesta edição, Pedro Jabur e cols. expõem com muita clareza a frequência deinfecção por Cryptosporidium parvum em nosso meio e alertam para a realpossibilidade de desenvolvimento de criptosporidíase sintomática empacientes transplantados renais submetidos à imunossupressão. Os autoresenfatizam o fato de que a frequência de infecção pelo C. parvum no grupocontrole e no grupo de transplantados renais não foi diferente e sugeremtambém que a exposição aos patógenos por via fecal-oral não foi distinta nosdiversos grupos, considerando a baixa freqúência de enteroparasitosesconcomitantes neste grupo de pacientes imunodeprimidos. O número deamostras fecais necessárias para se obter o diagnóstico foi menor nospacientes transplantados e está de acordo com a literatura_ que sugere que onúmero ideal de amostras fecais para diminuir o número de falsos-negativosdeve ser de três para pacientes imunocompetentes e somente de duas paraportadores de síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS). Pode-seinferir que não havendo exposição maior dos pacientes à infecção, o menornúmero de amostras requeridas para diagnóstico esteja ligado a uma maiorquantidade de parasitas presentes no hospedeiro ou, menos provavelmente, auma eliminação maior de oocistos neste tipo de pacientes. O diagnósticolaboratorial pode ser mais rápido e mais sensível com a utilização de métodosde imunofluorescência direta e enzima imunoensaio direto que podemsubstituir os métodos trabalhosos de coloração e concentração fecalnecessários atualmente. 2,3

Como a evolução da diarréia em imunodeprimidos pode ter um cursoprolongado, ser acompanhado de lesão intestinal e mâ absorção e, ao mesmotempo, provocar a disseminação da infecção para outros pacienteshabitualmente internados em instalações comuns, é preciso que a equipemédica esteja vigilante em relação ao diagnóstico e às medidas sanitáriasapropriadas. O tratamento desta parasitose não está absolutamenteestabelecido e, além da diminuição da imunossupressão, experiênciasterapêuticas têm sido feitas com

paromomycin em pacientes com Aids e, mais recentemente, comAzithromicina, com resultados pouco convincentes.

Pedro A. GordanProfessor Adjunto da Disciplina de Nefrologia

Universidade Estadual de Londrina - PR

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D. O. d'Avila - Eritrocitose pós-transplante renal

253

Comentário Editorial

Eritrocitose pós-transplante renal

A anemia que acompanha a síndrome urêmica foi um problema dedifícil controle por longo tempo. Sua causa se relaciona, além deoutros possíveis mecanismos, à falência da produção deeritropoietina, cujos efeitos sobre a eritrogênese, na medula óssea,são conhecidos. Sua síntese e emprego clínico confirmaram asobservações experimentais. Uma nova perspectiva ao tratamentoda uremia crônica se apresenta desde então. 1,2

Eritrocitose após transplante renal tem sido observada, eperiodicamente referida, com incidência que varia entre 3 e 35,8%.1,2,3,4,5,6 Os riscos e complicações de sua persistência, e o incômodode repetidas sangrias para seu controle, têm sido motivo depreocupação para pacientes e nefrologistas. 1,2,6

Após transplante renal bem sucedido, há aumento dos níveis deeritropoietina, seguindo-se a queda de creatinina plasmática e serefletindo em aumento da hemoglobina e do hematócrito. Osníveis retornam ao normal quando o hematócrito chega a 32%. 1

Relacionar eritrocitose pós-transplante com produçãoinapropriadamente elevada de eritropoietina parece tentador.Entretanto, a análise das relações entre níveis circulantes deeritropoietina e hematócrito ou hemoglobina, nesses pacientes,produz resultados conflitantes. 1,2,3,4,6

Pacientes em diálise crônica aumentaram a anemia, ao receberCaptopril para tratamento de hipertensão arterial. Há sugestão deinteração, com retroalimentação negativa, entre níveis deeritropoietina e secreção de renina e, também, evidênciaexperimental de que Angiotensina II é necessária para aumentar osníveis de plasmáticos de eritropoietina. 7,9

Teofilina (um antagonista não seletivo de adenosina) ebloqueadores da enzima de conversão reduzem a produção deeritropoietina. 4,5,8

Neste número do JBN, Galvão, Romão Jr. e Sabbaga 10 apresentamsua experiência no tratamento da eritrocitose pós-transplante comum bloqueador da enzina de conversão (Captopril) em 33pacientes: 21 com eritrocitose e 12 com valores hemáticos normais.Após 2 meses de tratamento, houve redução significativa dohematócrito e da hemoglobina dos pacientes com eritrocitose, e

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D. O. d'Avila - Eritrocitose pós-transplante renal

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(3): 254-256254

nenhuma modificação aparente nos �normoglobúlicos�. 10

A experiência do grupo nacional confirma achados de outrasséries. Sobram, entretanto, dúvidas sobre o fenômeno. 11,12

São adequados os níveis de eritropoietina para a massa eritrocitáriaaumentada?

Existe alteração de sensibilidade (ou aumento no número) dereceptores para eritropoietina nas células precursoras da medulaóssea?

Em que nível se dá a interação �Eritropoietina/Renina-Angiotensina II�?

Que outros fatores atuam nesse grupo singular de pacientes?

Em que diferem eles dos que respondem de forma adequada àrestauração da função renal?

Responder a essas e outras questões pode ser a seqüência aotrabalho dos autores.

Domingos O. d�AvilaProfessor titular

Departamento de Medicina InternaFaculdade de Medicina- PUCRS Porto Alegre, RS

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256

Alterações glomerulares primárias após transplante renal

Maria Fernanda Cordeiro de Carvalho, André Luis Balbi, Vitor Augusto Soares

As glomerulopatias primárias que se desenvolvem após o transplante renal foram revisadas.Glomerulopatia do transplante ocorre em 30 a 70% e leva a perda do enxerto em 60% doscasos. Glomerulonefrite recorrente ocorre em 5%, perda do enxerto em 1 a 5% e é maisprevalente na glomerulonefrite membranoproliferativa (Tipo 1 e II) e glomerulosclerosesegmentar e focal. A última progride para insuficiência renal em 20 a 40% dos pacientes,após 50 meses. A glomerulonefrite membranosa é o tipo histológico que maisfrequentemente se desenvolve em pacientes que nunca apresentaram esta nefropatia antes dotransplante, a assim chamada glomerulopatia “de novo”, em cujo diagnóstico é fundamentalo estudo anátomopatológico completo do rim primitivo. Sua frequência varia entre l0 a 40%.

Departamento de Clínica Médica - Disciplina de Nefrologia da Faculdade deMedicina de Botucatu - UNESP.Endereço para correspondência: Maria Fernanda C. CarvalhoDivisão de Transplante Renal Caixa Poaral 58418618-970 - Botucatu - São PauloTel (014) 822-2969 Fax (014) 822-2238

Transplante renal, Glomerulonefríte, Recorrência, “de novo”.Renal transplantation, Glomerulonephritis, Recurrence, “de novo”.

Alterações glomerulares primárias após transplante renal

O objetivo da presente revisão é o de estudar lesões glomerulares primárias após ot r a n s p l a n t e r e n a l n ã o r e l a c i o n a d a s a d o e n ç a s s i s t ê m i c a s .A ocorrência de alterações glomerulares é frequente nos rins transplantados. À exceção delesões isquêmicas vistas na rejeição crónica, 3 grupos principais de glomerulopatias podemser observadas no enxerto: glomerulopatia do transplante (GP Tx), glomerulonefrite (GN)recorrente e glomerulonefrite “de novo”. Para a correta classificação das duas últimas, éprimordial ter o diagnóstico confirmado dos rins nativos e do enxerto por microscopia ótica,de imunofluorescência e eletrônica.Nas várias séries estudadas, a confirmação histológica dos rins nativos dos pacientes comsuspeita clínica de glomerulonefrite oscila entre 28 a 53%. _-5 Este fato, associado ao de a

maioria dos centros biopsiarem somente os enxertos dos pacientes que apresentem algumaalteração de função renal e/ou de sedimento urinário, sugere que a frequência de recorrênciae de glomerulonefrite “de novo” esteja subestimada.Em geral, na avaliação histológica do enxerto pouca atenção tem sido dada para aossibilidade da existência de doenças glomerulares nos doadores. Curschellas e cols.6

avaliaram 147 biópsias de doadores cadáver obtidas durante a realização do transplante eobservaram que 18% apresentaram lesões renais específicas. Destas, 42% eram decorrentesde glomerulonefrites, principalmente lesões mínimas e nefropatia por IgA. Na maioria dasvezes estas alterações foram reversíveis e não tiveram influência na evolução do enxerto.

Glomerulopatia aguda do transplante

Glomerulopatia aguda do transplante ou glomerulite endocapilar do enxerto é caracterizadapelo estreitamento e/ou oclusão do lúmen do capilar glomerular, por células mononucleares,que ocorre logo após o transplante renal. Sua frequência oscila de 7 a 14% das biópsiasrealizadas nos 3 primeiros meses após o transplante renal.A etiologia desta lesão ainda não está bem estabelecida.Richardson e cols. _º encontraram associação entre esta lesão e infecção porcitomegalovírus, porém, estes achados não foram confirmados por outros autores. 9,11,12A associação desta lesão com o desenvolvimento posterior de glomerulopatia do transplantefoi relatada por Maryniak e cols., 12 porém, na série de Olsen e cols. esta associação estevepresente em apenas 10% dos casos.A interpretação mais recente desta lesão é que ela seja decorrente de rejeição vascular ouendotelial, 7,12 entretanto, recentemente Olsen e cols.9 observaram em 40% das 51 biópsiascom glomerulopatia aguda do transplante não se observou rejeição associada e, em 530/o dasbiópsias com rejeição, não se detectou glomerulopatia aguda do transplante.

As manifestações clínicas desta lesão foram pouco descritas. Na série deMaryniak e cols. 12 onde se estudou 30 casos de glomerulopatia dotransplante, 15 pacientes biopsiados entre o 4º e o 83º dia após o transplante,apresentavam lesões histológicas renais compatíveis com glomerulopatiaaguda do transplante. Destes, 12 pacientes apresentavam proteinúria de 3 g/24h em média, no momento da biópsia.Se esta lesão se associa com pior sobrevida do enxerto é ainda questionado.Assim, Maryniak e cols.12 observaram que após seguimento médio de 13,3meses, houve perda do enxerto em 80% dos casos, porém, neste relato nãohavia grupo controle. Já outros autores não encontraram diferençasignificativa na sobrevida do enxerto quando comparado ao grupo semglomerulopatia aguda do transplante.

Glomerulopatia do Transplante (GP Tx)

A GP Tx tem sido associada à rejeição crônica e caracteriza-se pela presençade duplicação da membrana basal glomerular (MBG) devido ao alargamentodo espaço subendotelial, moderado aumento da matriz mesangial einterposição desta e células mesangiais no espaço subendotelial. 13 Esteaspecto, à microscopia ótica, é muito semelhante ao encontrado naglomerulonefrite membranoproliferativa, sendo indispensável a realização deimunofluorescência para o diagnóstico diferencial. A ausência de depósitosperiféricos de C3 confirma a presença de GP Tx.13,14

Das lesões glomerulares que acometem o enxerto, a GP Tx é a mais frequente,sendo que a sua prevalência oscila entre 23% e 66% nas várias séries. 2,15,18

Cerca de 80% dos pacientes portadores de GP Tx apresentam proteinúria, 18

dos quais 30 a 70% desenvolvem síndrome nefrótica 17,18 9 a 23 meses 16,17

após o transplante.Perda do enxerto ocorre em torno de 60% dos casos aproximadamente, 5 anosapós o transplante. 18 Cheig e cols. 16 observaram que a sobrevida do enxertoem 2 anos foi de 88%, nos casos de GP Tx.Na nossa série, de 7 pacientes que desenvolveram alterações glomerulares noenxerto, 2 (28,5%) tiveram o diagnóstico de glomerulopatia do transplante,destes 1 desenvolveu proteinúria > 1 g/dia no 18º mês e síndrome nefrótica 23meses após o transplante. Ambos evoluiram para a perda do enxerto, res-pectivamente, 30 e 34 meses após o transplante renal.

Recorrência das glomerulopatias

A frequência de recorrência das glomerulonefrites é extremamente variável naliteratura, oscilando de 2 a 33% 1,2,4,5,15,16,18-20 com média de 18,5%. NaFaculdade de Medicina de Botucatu, de 39 pacientes (49%) que tinham odiagnóstico clínico de glomerulonefrite como doença de base, em 14 casos(36%) a biópsia do rim nativo foi realizada; destes, 3 pacientes (21%)recidivaram a glomerulonefrite no rim transplantado.O tratamento com ciclosporina parece não prevenir a recorrência dos váriostipos de glomerulonefrites, 19,21,22 porém, recentemente Michielsen2 relatouque, pacientes transplantados com doador cadáver, portadores deglomerulonefrite como doença de base, se não tratados com ciclosporina apre-sentavam sobrevida do enxerto significantemente menor que aquelesindivíduos com outra causa básica.Parece haver maior frequência de recidiva com doador vivo relacionadocomparado a doador cadáver, 4,5,23 porém, este dado não foi confirmado poroutros autores. 24,25

Dentre as glomerulopatias, a glomerulosclerose segmentar e focal e aglomerulonefrite membranoproliferativa tipos I e II são as que maisrecidivam.2,5,16,19,26A perda devido a recorrência varia de 1 a 5,6%.5,19-21,26-27. No Brasil, estaperda é de 3,8%.28

Glomerulosclerose segmentar e focal (GESF) recorrente

A prevalência de recorrência da GESF oscila entre 15 a 40%, 5,24,25,29-33 commédia de 28,5%, em nosso serviço a prevalência foi de 20%. A utilização deciclosporina, após a década de 80, não alterou a frequência de recidiva.22,25,29,31

A presença de alterações glomerulares, com característica segmentar e focal,decorrente de lesões imunológicas ou não, levando a redução de massa renal,podem ser confundidas com a recidiva da GESF no enxerto.Tem sido relatado que idade do receptor inferior a 6 anos 29 ou a 15 anos, 21,33

rápida evolução para insuficiência renal crônica nos rins primitivos, 23,29,30,33

além da presença de proeminência mesangial nos rins nativos, 19,29 são fatoresde risco para a recorrência. Uma vez perdido um enxerto Uma vez perdido umenxerto por recorrência da GESF, a chance de haver recidiva em um segundo

transplante é de 64 a 80%. 22,31,35. A boa compatibilidade HLA não parece serum fator de risco, 24,29-31 nem o tempo em diálise prévio ao transplante,23,24,26,27 porém, nestes relatos, o tempo de permanência em diálise foi acimade 10 meses, não havendo substrato para se avaliar o risco nos casos em que otempo de espera em diálise é inferior a 6 meses.A principal manifestação dos pacientes com GESF recidivante é oaparecimento de proteinúria que surge nos 3 primeiros meses após otransplante em 70 a 100% dos casos. 22,30,31,33 Síndrome nefrótica ocorre em80 a 100% destes pacientes. 30,31,33 Especificamente no caso de recorrênciaocorrido em nosso serviço, esta se deu imediatamente após o transplante comaparecimento de proteinúmria maciça (9 g/dia). A perda do enxerto varia entre20 a 40%, 5,24,31,32 em média 50 meses após o transplante. 35

Embora a GESF recorra frequentemente no enxerto, não está contra-indicadoo transplante, porém, existe consenso na literatura que deva-se evitar rinsprovenientes de doadores vivos nos pacientes que apresentem fatores de riscopara a recorrência.

Glomerulonefrite membranoproliferativa tipo 1(GNMP-I) recorrente

A prevalência de recidiva da GNMP-I é extremamente variável na literaturaoscilando entre 6 e 100% 1,2,4,5,16,18,19,26,36,37 com média de 40%. NaFaculdade de Medicina de Botucatu a prevalência da recorrência da GNMP-Ié de 25%. A grande oscilação pode ser decorrente, quer da dificuldade de seestabelecer o correto diagnóstico de recorrência pelo grande número de casossem o diagnóstico histológico dos rins nativos, quer por esta nefropatiaapresentar aspecto muito similar a da GN Tx à microscopia ótica, sendofundamental o estudo histológico pela imunofluorescência e eletrônica.O diagnóstico da GNMP-I recorrente é feito semanas ou anos após otransplante, 1,4,5,15,16,18,19,24-26 com média de 13 meses. Síndrome nefróticaocorre em cerca de um terço dos casos.18

Na nossa casuística, o diagnósticofoi confirmado no 6º mês e síndrome nefrótica apareceu 1ºmês após otransplante renal.A concentração do nível sérico de complemento pré-transplante não parecepredizer a recorrência,26 enquanto a evolução rapidamente progressiva daglomerulopatia nos rins primitivos, com presença de extensas crescentes áhistologia, tem sido considerada como um fator de risco.26

Perda do enxerto devido à recidiva ocorre entre 9 e 25% dos pacientes,1,18,26,36,37 12 a 48 meses após o transplante. 5,16,18,36

Glomerulonefrite membranoproliferativa tipo II(GNMP-II) recorrente

A prevalência de recidiva da GNMP-II é de 75 a 100%,1,4,15,18,26,36,37,39,40 porém, na grande maioria dos casos esta recorrênciaé apenas histológica. Cerca de apenas 30% dos pacientes apresentammanifestação clínica, 4,18,26,39,41 caracterizada pelo aparecimento deproteinúria em torno de 16 a 18 meses após o transplante. 1,5

Não parece existir associação entre o nível de complemento sérico e odesenvolvimento de recidiva.26,41

A perda devida à recorrência oscila entre 13 a 33% dos casos, 1,4,18,26,36,37 a 45meses após o transplante. 1,4,5,18 Eddy e cols.,40 no entanto, encontraram emsua casuística, que a perda do enxerto devido à recorrência foi de 50%. Assim,estudando estes indivíduos, observaram que os pacientes que tinham grandepercentagem de crescentes à histologia dos rins primitivos e aqueles quedesenvolveram síndrome nefrótica após o transplante apresentavam maiorrisco de perda do enxerto.

Glomerulonefrite por IgA (GN IgA) recorrente

A prevalência de recorrência da GN IgA varia de 8 a 20% nas séries adultas.1,4,5,19,42 Habib e cols. 18 estudando pacientes pediátricos observaram maiorfrequência de recidiva (73%).A manifestação mais frequente é o aparecimento de hematúria micro oumacroscópica que ocorre em 66 a 100% dos casos, 1,5,19,42 em média 20 mesesapós o transplante. 1,5,17,18 Síndrome nefrótica é uma manifestação poucoencontrada.A perda do enxerto pela recorrência é rara, variando de 0 a 3%. 18,26 Nestescasos, o tempo decorrido para perda oscila de 36 a 84 meses após otransplante. 5,19

Glomerulonefrite membranosa (GNM) recorrente

A GNM tem baixa frequência de recorrência, oscilando entre 4 a 10% 36,43,44

manifestando-se no rim transplantado muito mais como GN “de novo” (videabaixo).A recorrência se manifesta pelo aparecimento de proteinúria que ocorre, emmédia, 2 a 10 meses após o transplante. 2,14,36,44

A perda do enxerto oscila em torno de 20 a 50% dos casos, 34,44 entre 6 mesesa 10 anos após o transplante, 38 sendo difícil, porém, determinar o papel darecorrência nestas perdas. 34

Glomerulonefrite Crescêntica (GN Cresc.) recorrente

Apesar do mau prognóstico da GN Cresc. na maioria dos casos nos rinsnativos, felizmente a sua recorrência no rim transplantado é rara, oscilando emtorno de 0 a 5%. 2,5,18 Quando ocorre a recidiva, porém, a evolução para aperda do enxerto é de 100%, 2,5 em média 20 meses após o transplante. 4,5 Emnossa casuística de 5 casos com diagnóstico confirmado histológicamente deGN Cresc., 1 (20%) apresentou a recidiva no enxerto 1 mês após o transplante,evoluindo para perda 3 meses após.

Glomerulonefrite “de novo”

Esta entidade se caracteriza pelo desenvolvimento de uma novaglomerulonefrite no enxerto, diferente da doença de base que levou àinsuficiência renal crônica, ou naqueles indivíduos cuja causa da perda dosrins primitivos era outra que não glomerulonefrite.Dentre as lesões glomerulares que acometem o rim transplantado, a GN “denovo” ocorre em 10 a 40% dos casos. 2,16-18

Embora esta patologia tenha sido associada por alguns autores à rejeiçãocrônica, 15,19,44 o que leva a sobrevida pobre a longo prazo, Cheig e cols.16

encontraram sobrevida renal em 6 anos de 75%.

Glomerulonefrite Membranosa (GNM) “de novo”

Esta é a glomerulonefrite que mais se manifesta sob a forma “de novo”. A suaprevalência oscila de 1 a 2% dos pacientes transplantados. 34,43-45

Como a GNM “de novo” frequentemente se associa ao processo de rejeiçãocrônica, 19,44 tem sido sugerido que a lesão do capilar glomerular decorrentedeste processo facilitaria a deposição de antígenos circulantes ou ainda àexposição de antígenos “in situ” com formação local de imunocomplexos econsequente desenvolvimento desta nefropatia. Outra possibilidade é quelesões tubulares consequentes à rejeição crônica levariam à exposição ouliberação de antígenos tubulares com formação local de imunocomplexos. 44

Embora atraentes, estas hipóteses ainda não foram comprovadas.A associação entre GNM “de novo” e obstrução ureteral tem sido relatada. 44-

46 Como a obstrução ureteral, principalmente da junção pielo-calicial, pode ser

consequente ao processo de rejeição crônica talvez seja este o ponto emcomum desta associação.O diagnóstico da GNM “de novo” é feito em média 20 meses após otransplante, 3.26,43,47 quando cerca de 75% dos pacientes desenvolvemsíndrome nefrótica.Perda do enxerto ocorre em torno de 30 a 40% dos casos, 3,47 40 a 60 mesesapós o transplante. 3,47

Glomerulonefrite Crescêntica “de novo” (GN anti- membrana basalglomerular (anti-MBG) na síndrome de Alport)

Síndrome de Alport é uma doença hereditária ligada ao cromossomo X, queleva à insuficiência renal e redução da acuidade auditiva. Tem-se identificadoque existe mutação no gene COL4A5 levando a alterações na molécula dacadeia _3 (IV) do colágeno tipo IV, componente normal da MBG. Devido aesta alteração, estes indivíduos, quando submetidos a transplante renal,reconhecem o colágeno tipo IV do rim do doador como não próprio,desenvolvendo anticorpos anti-MBG, semelhante ao que ocorre no síndromede Goodpasture.

Cameron, 34 em artigo de revisão, levantou 9 casos relatados na literatura de1982 a 1990; nesta coletânea, o desenvolvimento de GN Cresc “de novo” anti-MBG, em indivíduos portadores da Síndrome de Alport, ocorreu maisfrequentemente em homens jovens, em média 10 meses após o transplante,com demonstração de anticorpo anti-MBG em todos os casos e perda de 100%dos enxertos. Dados semelhantes foram descritos por Frei. 15

Recentemente, Pestana e cols. 48 descreveram um caso de GN anti-MBG nasíndrome de Alport em homem, jovem, com apresentação clínica 7 mesesapós o transplante com rápida deteriorização da função renal e perda doenxerto 8 meses após o transplante.Na tabela 1 estão descritas as características de cada uma das glomerulopatias.

Agradecimentos

Os autores agradecem à Dra. Rosa Marlene Viero pela avaliação histológicados casos relatados na casuística da Faculdade de Medicina de Botucatu -UNESP.

SummaryThe glomerulopathies that develop after renal transplantation were reviewed.Allograft glomerulopathy occurs in 30 to 70% and promotes graft failure in60% of the cases. Recurrence of glomerulopathy occurs in 5%; graft loss in 1to 5% and is more prevalent in membranoproliferative glomerulonephritis(Type I and II) and focal and segmental glomerulosclerosis. The formerprogress to renal failure in 20 to 40% of the patients, after 50 months.Membranous nephritis may develop in patients who did not present thisnephropathy before transplantation, the 50 called “de novo” nephropathy. Itsfrequency range between 10 to 40%.

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Artigo recebido em 5 de dezembro de 1995 e aceito para publicação em 8de agosto de 1996.

Este artigo ainda não se encontra disponível na Internet, caso hajainteresse, solicite à Secretaria da SBN enviando os dados relativosao artigo desejado (ano, vol, n., nome do artigo e nome dosautores) para o e-mail jbn@sbn.org.br

Nova Pesquisa

Jornal Brasileiro de Nefrologia - JBN http://www.jbn.org.br/

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J. Bras. Nefrol. 1996; 18(3): 268-272268

A. Andriolo et al - Xantinúria e nefrolitíase

Xantinúria, nefrolitíase e insuficiência renal, relato de um casoAdagmar Andriolo, Izabel Emi Ono, Álvaro Pacheco e Silva Filho, Horácio Ajzen

Xantinúria é uma doença metabólica rara, caracterizada bioquimicamente por baixa produção

de ácido úrico e acúmulo de xantina e hipoxantina no sangue. Como conseqüência, há uma

quase ausência de ácido úrico na urina e elevada depuração renal de oxipurinas. A deficiência

isolada da atividade da enzima xantina oxidase é uma das causas possíveis. Cerca de 0,03% dos

cálculos urinários são compostos por xantina, seja pura ou em associação com ácido úrico,

fosfato ou oxalato de cálcio. Descrevemos o caso de um paciente de 11 anos de idade, com

insuficiência renal que formou vários cálculos urinários nos últimos quatro anos. Neste

período o paciente apresentou infecção urinária recorrente e hematúria persistente. Não havia

história familiar de doença metabólica e nenhum outro membro da família havia formado

cálculos renais. Uma informação relevante é que os pais e os avós são primos em primeiro

grau. Os cálculos anteriormente retirados não foram analisados. Há dois anos o paciente foi

submetido a transplante renal, com boa evolução clínica. Há 3 meses apresentou novo

episódio de infecção urinária e hematúria macroscópica. Um ultrassom evidenciou atrofia

bilateral dos rins remanescentes e um cálculo na bexiga, que foi retirado cirurgicamente. O

cálculo analisado era de cor marrom, superfície lisa, forma oval e laminado no seu interior,

medindo 12 X 12 X 8 mm nos maiores diâmetros. As reações para cálcio, oxalato, fosfato,

magnésio, cistina, ácido úrico e amônia foram negativas. O teste para oxipurinas foi positivo.

Departamento de Medicina da Escola Paulista de Medicina eLaboratório Fleury, São Paulo, S.P.R. Cincinato Braga 282CEP 01333-910 - São Paulo,SPTel.: (011) 284-5233 Fax: (011) 287-2482

I n t ro duç ã o

Xantinúria é uma doença metabólica rara,caracterizada pela presença de elevadas quantidadesde xantina e de hipoxantina na urina, em substituiçãoao ácido úrico. A xantinúria clássica foi descrita em

1954, como decorrente da deficiência isolada daenzima xantina oxidase. Cerca de dois terços destespacientes são assintomáticos e o defeito metabólicopode se constituir em encontro casual. Nos demaispacientes, ocorre a formação de cálculos urinárioscontendo xantina. Em muito poucos pacientes adultos(4/58), observou-se miopatia, sendo que em 3 havia,também, depósitos de cristais de xantina ehipoxantina nos músculos esqueléticos. Três outrospacientes tinham história de poliartrite recorrente,mas não foram observados cristais em líquido outecido sinovial. 1

Setenta e cinco por cento dos pacientes descritossão do sexo masculino, mas a herança é autossômicarecessiva e os heterozigóticos são assintomáticos.

Xantinúria, Calculose urinária, Insuficiência renalXanthinuria, Nephrolithiasis, Renal faillure

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A. Andriolo et al - Xantinúria e nefrolitíase

Crianças com xantinúria podem apresentarirritabilidade, hematúria recorrente e, ocasionalmente,coloração laranja-marron das fraldas em decorrênciada elevada excreção de xantina. A prevalênciasuposta desta patologia é de 1:45.000. 2

A oxidação da hipoxantina à xantina e da xantinaà ácido úrico ocorre, em condições normais, pelaação da xantina oxidase, principalmente a nívelhepático, em mucosa de intestino delgado e, emmenor intensidade, em rins, baço e músculosesquelético e cardíaco. 3

As excreções urinárias diárias de ácido úrico,xantina e hipoxantina em indivíduos normais são, até700 mg, 4,1 a 8,6 mg (média = 6,1 mg) e 5,9 a 13,2mg (média = 9,7 mg), respectivamente. Em pacientescom xantinúria, são descritos valores de 55 a 557 mg(média = 317 mg) para a xantina e de 0 a 81 mg parao ácido úrico (média = 23 mg). 4

A prevenção da formação de cálculos contendoxantina seguem as regras gerais, tais comomanutenção de elevado volume urinário ealcalinização da urina. Como o ácido úrico, a xantinapossui dois pKa, o primeiro de 7,7 e o segundo de10,6 5 mas o efeito na solubilização pelo aumento dopH urinário é discreto. 6

Ainda que a excreção urinária de xantina sejaindependente da dieta em indivíduos normais,pacientes com xantinúria devem ser orientadas autilizar dietas restritas em alimentos contendoprecursores de purinas. 7 Altas doses de allopurinolreverteram a relação entre xantina/hipoxantina emdois pacientes e isso pode ser útil, uma vez que ahipoxantina apresenta maior solubilidade do que axantina. 8

Um outro tipo de xantinúria foi descrito em 1978,9 no qual ocorre deficiência combinada de xantinaoxidase e sulfito oxidase. Além das característicasbioquímicas da xantinúria clássica, estes pacientes,quando homozigóticos, apresentam encefalopatiagrave com perda neuronal e desmielinização nasubstância branca. 10 Esta patologia também possuitransmissão autossômica recessiva, sendo osheterozigóticos assintomáticos.

Apre s en t a ç ã o do Ca so

Trata-se de um paciente do sexo masculino, comoito anos de idade, encaminhado de outro serviçocom queixa de inchaço no corpo há 8 dias, febre altae urina escura há 3 dias. Refere dor ao urinar e

aumento do número de micções diárias há 2 meses.Na admissão naquele serviço, constatou-se pressãoarterial de 150X120 mmHg, febre de 38 graus e692.000 hemácias no sedimento urinário. Trouxe osseguintes exames laboratoriais (Tabela 1).

O ultrassom renal mostrou: rim direito com 7,5 X2,4 cm, rim esquerdo com 11,6 X 5,4 cm, cálculos emgrupo calicial inferior esquerdo e em bexiga.

Quando da admissão no HSP obteve-se o seguinteexame físico: regular estado geral, hidratado,descorado ++/4+, anictérico, acianótico, sem edemas.Peso 21,5 Kg, estatura 125,5 cm. Orofaringe comhipertrofia das amígdalas ++.

Exame otológico - orelhas com implantaçãonormal.

Freqüência respiratória de 30, movimentosrespiratórios livres, sem ruídos aéreos; freqüênciacardíaca de 80, bulhas rítmicas e normofonéticas, comsopro sistólico audível em FP +/4+ e em FM ++/4+.

Abdome plano, normotenso, indolor à palpação,sem visceromegalia, ruídos hidroaéreos presentes +,rins não palpáveis. Giordano negativo.

Gênito-urinário sem anormalidades.Extremidades: leve atrofia de membros. Sistema

nervoso aparentando desenvolvimento adequado.Pressão arterial 115 X 85 mmHg.

Foram feitas as seguintes hipóteses diagnósticas:Insuficiência renal aguda por glomerulonefrite difusaaguda, insuficiência renal crônica agudizada - litíaserenal, infecção de trato urinário, sendo providenciadaa internação.

História pregressa da moléstia atual: O pai informaque, há aproximadamente 2 meses, o pacientecomeçou a apresentar aumento do número de micçõese dor ao urinar, sem hematúria. Procurou médico quedisse ser problema nos rins e receitou alguns

Tabela1

EXAME RESULTADO REFERÊNCIA

gasometria venosapH 7.27 7,32 a 7,42

pCO2 39,4 mmHg 41 a 51 mmHgpO2 22,6 mmHg 26 a 40 mmHg

HCO3

18,1 mmol/L 24 a 28 mmol/LB.E. - 8,1 - 2 a + 2

Sat O2 32,7 % 60 a 85 %uréia 196 mg/dL 10 a 40 mg/dL

creatinina 4,9 mg/dL 0,2 a 1,2 mg/dLsódio 130 mEq/L 132 a 142 mEq/L

potássio 7,0 mEq/L 3,5 a 5,0 mEq/L

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A. Andriolo et al - Xantinúria e nefrolitíase

superiores, médios e inferiores, e uma formação comas mesmas características, medindo 2,2 cm, na junçãouretero-piélica. Espessura do parênquima 1,6 cm.

Conclusão: hidronefrose bilateral, nefrolitíase àesquerda com cálculo na junção uretero-piélica.

Uretrocistografia miccional mostrou: uretra pérvia,de calibre normal; bexiga de topografia, forma,contornos e capacidade normais; refluxo vésico-ureteral ativo e passivo à direita, com pequenadilatação da pelve renal.

C o n c l u s ã o

Refluxo vésico-ureteral grau IV à direita.Urocultura foi positiva para Klebsiella

pneumoniae. Após uma semana, passou para CAPD.

medicamentos, os quais não sabe referir nome. Apesarde medicado, o quadro persistiu por 1 mês e 20 dias,quando apresentou edema generalizado deaparecimento súbito (de um dia para o outro),afetando o rosto e as extremidades, acompanhado defebre. Procurou hospital, tendo ficado internado e feitovários exames. Houve melhora do edema mas oquadro urinário persistiu. Foi encaminhado para o HSP.

Antecedentes pessoais, obstétricos e neonatos: Mãerecebeu assistência pré-natal, a gravidez evoluiu semintercorrências, parto cesárea. Peso ao nascer: 2.500 g.

Antecedentes mórbidos: Com um ano de idadepermaneceu internado por 41 dias por problemapulmonar, recebendo alta com melhora e semmedicação.

Crescimento e desenvolvimento: sustentou acabeça com 5 meses, sentou sem ajuda com 8 meses,engatinhou entre 8 e 9 meses. Ficou em pé com apoiocom 1 ano e 2 meses, primeiros passos com um anoe meio Primeiras palavras com 1 ano. Primeirosdentes com 5 meses. Controle esfincteriano anal com1 ano, vesical diurno com 2 anos, noturno com 1 anoe meio, segundo informação fornecida pelo pai.Temperamento e comportamento consideradosnormais pela família.

Antecedentes alimentares: aleitamento mistodesde o nascimento até 3 - 4 anos. Atualmente recebea mesma alimentação que a família.

Antecedentes imunitários: nada digno de nota,vacinação em dia.

Antecedentes familiares: os pais e os avós sãoprimos entre si.

Gestações anteriores e seus produtos: V G, V P,0A. 5 filhos vivos, 3 primeiros partos normais e 2últimos cesárea.

Condições ambientais consideradas boas, semobservações adicionais.

A criança foi admitida em programa de diáliseperitoneal, sendo realizados os acompanhamentosclínicos e os controles laboratoriais necessários.

Ultrassom renal: rim direito de dimensõesreduzidas (7,5 X 3,1 X 2,6 cm), forma e contornospreservados, moderada dilatação do sistemapielocalicial e redução da espessura cortical.Espessura do parênquima 0,7 cm. Rim esquerdo dedimensões acentuadas (13,4 X 5,9 X 4,4 cm), formae contornos preservados, moderada dilatação dosistema pielocalicial. Notam-se várias formaçõeshiperecogênicas produtoras de sombra acústicaposterior em topografia de grupos caliciais

Iniciou hemodiálise após sete meses e, depois deum ano e meio, foi submetido a transplante renal,doador cadáver.

Sete meses após o transplante foi reinternado parainvestigação diagnóstica de febre e hematúria. A febrefoi atribuída a processo viral não caracterizado e ahematúria à presença de cálculo vesical, que foiretirado cirurgicamente e enviado a exame. A funçãorenal se mantém boa, com creatinina de 1,2 mg/dL.

O cálculo era de cor castanho, aproximadamenteoval, com dimensões de 12 X 12 X 8 mm nos maioresdiâmetros, superfície lisa e consistência dura. Ao serfragmentado, evidenciou estrutura laminar.

Foram feitas pesquisas bioquímicas para cálcio,

Exames laboratoriais

EXAME RESULTADO REFERÊNCIA

sódio 136 mEq/L 132 a 142 mEq/Lpotássio 4,2 mEq/L 3,5 a 5,0 mEq/L

fosfatase alcalina 97 U/L 151 a 471 U/Lcálcio 9,0 mg/dL 8,5 a 10,5 mg/dL

fósforo 8,1 mg/dL 4,0 a 7,0 mg/dLácido úrico 1,2 mg/dL, em 3 ocasiões 2,0 a 7,0 mg/dL

colesterol total 132 mg/dL < 200 mg/dLmagnésio 3,2 mg/dL 1,9 a 2,5 mg/dL

Hb 7,4 mg/dL 10,6 a 15,2 mg/dLHt 24 % 32,5 a 42,5 %

glóbulos brancos 7.500 (2,84,3,10,1) 5.000 a 10.000plaquetas 349.000 200.000 a 400.000

ferro 75 mg/dL 50 a 150 mg/dLeritrócitos 2.900.000 mm3 4.1 a 5.3 / mm3

uréia 169 mg/dL 10 a 40 mg/dLcreatinina 8,7 mg/dL 0,2 a 1,2 mg/dL

TGO 9 U/L até 18 U/LTGP 10 U/L até 22 U/L

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A. Andriolo et al - Xantinúria e nefrolitíase

oxalato, fosfato, magnésio, ácido úrico, cistina eamônia, que forneceram resultados negativos e paraxantina, que se revelou fortemente positiva.Considerou-se como sendo um cálculo puro dexantina.

Di s cu s s ão

Descrevemos um caso de xantinúria clássica, noqual o paciente apresentava nefrolitíase recorrente,evoluindo para insuficiência renal crônica, com perdatotal da função renal e, finalmente, para transplanterenal. A única análise química foi realizada em umcálculo retirado cirurgicamente, numa recorrência,após o transplante renal, uma vez que os anteriores,retirados cirurgicamente, não foram encaminhados aexame. Apenas nesta oportunidade foi feito odiagnóstico da patologia metabólica presente. Ainsuficiência renal foi considerada como sendoconseqüência da recorrência da nefrolitíase, dasinfecções urinárias e do refluxo vésico ureteral.

Cálculos de xantina são raros, sendo quexantinúria parece ser responsável por apenas 0,03 %dos casos de nefrolitíase, mas sua identificação é deinteresse por possibilitar o diagnóstico do distúrbiometabólico primário que, de outra forma, poderia serretardado ou mesmo não realizado. No caso empauta, as suspeitas poderiam ser os níveispersistentemente baixos de ácido úrico sérico,principalmente na vigência de insuficiência renalcrônica. Do ponto de vista genético, neste caso,destaca-se que os pais e os avós do paciente sãoprimos de primeiro grau entre si, mas os estudosdisponíveis na literatura não possibilitam inferir se, ouquanto, a consangüinidade contribuiu para aexpressão do distúrbio metabólico. Os dados atuaissão consistentes com a interpretação de que axantinúria é uma patologia de transmissãoautossômica recessiva, e que a atividade enzimáticaresidual é variável, indicando uma provávelheterogeneidade no defeito genético ou molecular.

Summar y

Xanthinuria is a rare metabolic disorder,biochemically characterized by underproduction ofuric acid and accumulation of xanthine andhypoxanthine in blood. The deficiency in the enzymexanthine-oxidase activity is responsible for the defect.

Around 0.03 % of all renal stones are composedby xanthine, pure or mixed with uric acid, calciumoxalate or calcium phosphate.

We describe here a 11 year-old boy with renalfaillure who passed several calculus during the lastfour years. The patient had urinary tract infeccionseveral times in this period and persistent hematuria.There wasn�t familiar evidence of metabolic diseaseand no other member of the family have passed renalstone. One unique particular familiar information thatcould be related was that patient�s parents andgrandparents were first degree cousins.

The stones previously passed were neveranalysed. Two years ago the patient was submitted toa renal transplantation with good clinical evolution.Three months ago he presented a new episode ofurinary tract infeccion with gross hematuria. Anultrasonography study demonstrated bilateral renalatrophy, discreet hydronephrosis, and calycealclubbing in the remanescent kidneys, and a calculusin bladder, which was surgically removed.

The calculus was brownish, smooth, oval,laminated inside. The size was reported as 12X12X8mm in the major diameters. All reactions for calcium,oxalate, phosphate, magnesium, cystine, uric acid,and amonium were negative. The murexide test foroxypurines was positive.

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Artigo recebido em 29 de janeiro de 1996 e aceito parapublicação em 5 de agosto de 1996.

Comentário de Discussão de Caso Cisto renal causa hipertensão?

O trabalho de LA Correa e cols. mostra mais um caso documentado de cisto renalcausando hipertensão arterial. É importante que os médicos tenham em mente estapossibilidade para que diagnósticos semelhantes sejam feitos e, como consequência,oferecida a possibilidade de cura a este grupo de pacientes com hipertensão secundária.A incidência de cistos renais simples aumenta com a idade, sendo máxima na 7ª década.1

A hipertensão arterial também aumenta com a idade e, por isso, é provável que existamuita coincidência entre as duas afecções. Entretanto, como há outros casoscomprovados de cura de hipertensão arterial após retirada de cistos renais, não há dúvidade que a relação causa-efeito existe. 2,3,4 Em casuísticas de hipertensão arterial tratadasatravés de cirurgia, os cistos renais são responsáveis por 1,3% dos casos em pacientescom artérias renais normais.5 Quando são analisados resultados de tratamento dehipertensão arterial causada por cistos renais através de nefrectomia ou remoção do cisto,os dados somente são válidos se houver arterografia que ateste a ausência de lesões deartérias renais que possam coexistir com os cistos.6 De fato, em 645 casos de cistos renaissimples, 21% tinham hipertensão arterial mas não foram feitos estudos angiográficos quepudessem excluir doenças arteriais.1 A comprovação da lateralização da secreção derenina 2,3,4 sugere a participação do sistema renina-angiotensina aldosterona na gênesedesta hipertensão e, à semelhança do que ocorre com as lesões arteriais, tem três fasesdefinidas 7 em que a remoção da causa leva à cura, cura ou grande melhora, ou apenasmelhora e prevenção de piora da hipertensão, e estes fatos devem ser consideradosquando se analisam os resultados. O tratamento dos cistos pode ser feito com aspiração ealcoolização que é simples mas acompanha-se de 41% de recidiva.8 Nestes casos, otratamento através de laparoscopia tem oferecido excelentes resultados com mínimamorbidade.

Antônio Marmo LuconProf Associado da Disciplina de Urologiado Departamento de Cirurgia da FMUSP

Referências

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Revisão/Atualização em Fisiologia e Fisiopatologia Renal:Glomerulopatias das paraproteinemias

Disciplina de Nefrologia - Escola Paulista de Medicina - UNIFESPEndereço para correspondência:Rua Botucatu, 740, São Paulo-SP, CEP 04023-062Fone: (011) 5746300 Fax: (011) 5739652

I n t rodução

Imunoglobulinas monoclonais e cadeias leves livresde imunoglobulinas são produzidas por linfócitos dalinhagem B ou plasmócitos como resultado de umaexpansão clonal em discrasias dessas células. Essasproteínas, às vezes, têm um papel importante nodesenvolvimento dos sintomas clínicos de tais discrasiase as manifestações renais constituem-se ocasionalmenteno quadro de apresentação desses processos. 1

O termo �paraproteína� é utilizado como sinônimode imunoglobulina monoclonal. 2

O espectro das lesões renais associadas a deposiçãode cadeias leves monoclonais é variado. O tipo de lesãorenal parece depender de propriedades físico-químicasda cadeia leve monoclonal produzida. Além disso,fatores ambientais podem associar-se para determinar ouprevenir a expressão clínica da injúria renal. 3 Essascadeias leves mostram-se predispostas a depositar-senos tecidos, com ou sem algum grau de processamento.A natureza desse processamento ainda não foiesclarecida, embora proteólise limitada tenhaprovavelmente um papel importante na maior parte,mas não em todos os casos. 4

Quando se suspeita de paraproteinemia, ainvestigação inclui a identificação das paraproteínas. Paratanto, utiliza-se a imunoeletroforese e/ou aimunofixação; esta é método mais sensível, mais rápidoe de interpretação mais fácil; costuma ser reservadapara situações em que as proteínas monoclonais estãopresentes em baixas concentrações no soro e/ou urina.

O diagnóstico histológico é feito pela identificação,usando-se técnicas imuno-histoquímicas, da natureza daimunoglobulina monoclonal presente no materialdepositado. 4

Os depósitos das imunoglobulinas monoclonais oupolipeptídeos relacionados podem ser fibrilares, comona amiloidose AL, e granulares ou cristalinos, como nasformas não-amilóides. 5

As glomerulopatias das paraproteinemias envolvem:- Amiloidose AL- Doença de cadeias leves- Crioglobulinemia- Glomerulopatias imunotactóide e fibrilar

Vale salientar que os pacientes com síndromenefrótica que apresentam cadeia leve monoclonal naurina (kappa ou lambda) quase sempre têm amiloidoseprimária ou doença de deposição de cadeias leves. 6

A m i l o i d o s e A L

A amiloidose AL, anteriormente conhecida comoprimária, é uma doença sistêmica com deposição desubstância amilóide composta de cadeias leves deimunoglobulinas em múltiplos órgãos. 2 É a forma maiscomum de amiloidose. Ocorre predominantemente emindivíduos com mais de 50 anos, caucasóides e do sexomasculino.

O amilóide é uma substância protéica, amorfa,eosinofílica e hialina, que se deposita entre as células ecom o acúmulo progressivo produz atrofia das célulasadjacentes.

Como todas as outras proteínas amilóides, AL éidentificada histologicamente por apresentar umabirrefringência esverdeada quando, após coloração peloVermelho Congo, o material é posto sob luz polarizada,e por seu aspecto ultraestrutural, ou seja, a detecção defibrilas rígidas, não-ramificadas, de comprimento inde-finido e com 7,5 a 10 nm de diâmetro. 5 A AL, comotodos os outros tipos químicos de amilóide, contém umcomponente P amilóide (AP), uma glicoproteína não-fibrilar.

Os depósitos AL são mais freqüentemente decadeias lambda. 5,6 A distribuição comumente irregular

Gianna Mastroianni Kirsztajn, Aparecido B. Pereira

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e a confluência de depósitos em sítios extraglomerularesem AL opõe-se à deposição usualmente uniforme edifusa das cadeias leves não-amiloidóticas em membranabasal glomerular, túbulos e paredes dos vasos emdoença de deposição de cadeias leves. 5

A deposição de amilóide AL ocorre mais freqüen-temente em língua, coração, rins, articulações, nervosperiféricos, linfonodos, baço, ligamento do carpo e pele.

No que se refere ao acometimento renal,hipertensão arterial sistêmica e hematúria são incomuns;mas a maioria dos pacientes tem proteinúria. Adeposição de amilóide pode ocorrer em todos oscompartimentos renais, mas em geral predomina nosglomérulos. 2

Um pico ou uma banda localizada são encontradosna eletroforese de proteínas séricas em metade doscasos e, na imunoeletroforese (quer sérica, querurinária), detecta-se proteína monoclonal em 2/3 dessespacientes. Por fim, imunoeletroforese e imunofixaçãorevelam uma proteína monoclonal no soro ou urina em90% dos pacientes com AL. 6

Uma proteína monoclonal, no soro ou urina, ou umaproliferação monoclonal de células plasmáticas, damedula óssea, estão presentes em 98% dos casos 6.

O diagnóstico depende da demonstração de materialamilóide, que aparece em 55% dos espécimens debiópsia de medula óssea e em 70 a 80% dos aspiradosde gordura abdominal ou biópsia retal. 6 Na experiênciade Kyle e colab. 6, a biópsia renal é freqüentementedesnecessária.

A finalidade precípua da terapêutica é impedir quea deposição de amilóide progrida e promover ouacelerar a reabsorção. Os tratamentos disponíveis nãosão muito efetivos, mas alguns pacientes respondem amelfalan e prednisona. 6

Doenç a d e d epo s i ç ão d e c a de i a s l e v e s

O rim é o órgão mais comumente afetado e esseacometimento, em geral, domina o curso da doença, 2

que se caracteriza pela deposição de cadeias levesmonoclonais a nível de glomérulo, determinandoinsuficiência renal ou síndrome nefrótica. 6 Hematúriamicroscópica costuma estar presente. Hipertensãoarterial sistêmica raramente é proeminente. A doençaglomerular pode ter um curso rapidamente progressivo,apresentando-se como glomerulonefrite crescêntica,com evolução para insuficiência renal. 7

Observa-se expansão da matriz mesangial. Aindanão se sabe se tal expansão é devida a aumento de

síntese e/ou diminuição na degradação; e se o aumentono número de células nos espaços mesangiais écausado por maior replicação e/ou diminuição deapoptose. 7 Resultados de um estudo in vitro sãosugestivos de que as cadeias de imunoglobulinasdepositadas podem estimular as células mesangiaisatravés de fatores de crescimento (quer liberados decélulas sangüíneas, quer produzidos por célulasresidentes, de forma autócrina), que regulam demaneira negativa a produção de óxido nítrico ebloqueiam seu efeito antiproliferativo. 7,8

Glomerulosclerose nodular é a lesão glomerular maiscaracterística da doença de deposição de cadeias leves,ocorrendo em cerca de 60% dos casos; assemelha-se àdo Diabetes mellitus e da glomerulonefrite mem-branoproliferativa do tipo II, de modo que a microscopiaóptica não é suficiente para confirmar ou afastar odiagnóstico de doença de cadeias leves 2. As técnicas deimunofluorescência ou imunoperoxidase revelamdepósitos de cadeias leves monoclonais e a microscopiaeletrônica mostra depósitos eletron-densos finamentegranulares. 6

Ao contrário da AL, os depósitos são usualmente decadeias kappa, não se coram pelo Vermelho Congo enão contêm AP. Os depósitos distribuem-se de formadifusa nas membranas basais dos rins e outros órgãos. Oaspecto ultraestrutural é peculiar, com depósitospuntiformes e granulares, em vez de fibrilares, dentrodas membranas basais. 5

Vale salientar que embora se trate de uma doençaglomerular, a lesão que facilita o seu reconhecimentopelo Patologista é a tubular, que costuma ser precoce; odano glomerular pode revelar-se mínimo por períodosprolongados. 7

Oitenta e cinco por cento dos pacientes apresentamuma proteína monoclonal no soro ou urina. 6

A sobrevida do paciente, assim como a sobrevidarenal, a longo prazo, a resposta à quimioterapia e aduração do tratamento não estão bem estabelecidas.Em alguns estudos foram detectados resultados maisfavoráveis quando se instituiu quimioterapia, mas emoutros não se observou diferença quanto aoprognóstico, entre pacientes tratados e não-tratados.Há relatos de que a função renal pode manter-seestável ou melhorar com quimioterapia se o nívelsérico de creatinina for inferior a 4,0 mg/dL por ocasiãodo diagnóstico. 6,9

O espectro clínico envolve desde mieloma múltiplo,macroglobulinemia de Waldenström ou outros processoslinfoproliferativos malignos até a gamopatia monoclonal

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de significado indeterminado. 6

Acredita-se que anormalidades estruturais dasimunoglobulinas monoclonais tenham um papel diretona patogênese das doenças de deposição deimunoglobulinas monoclonais, dentre as quais está adoença de deposição de cadeias leves, com base emalgumas evidências, dentre as quais citam-se:

- correlação entre a presença de anormalidadesestruturais das cadeias de imunoglobulinas e suadeposição tissular;

- identidade entre a cadeia leve dos depósitosrenais e a dos plasmócitos da medula óssea,demonstrada em casos de doença de deposição decadeias leves e de amiloidose AL;

- resultados obtidos com injeção de cadeias levespatogênicas em animais experimentais. 7

Cr io g l obu l i n em i a

A denominação crioglobulinemia do tipo II ou mistarefere-se geralmente ao encontro de uma proteína IgMmonoclonal e uma IgG policlonal, embora IgG ou IgAmonoclonais possam também ocorrer. 6

A crioglobulinemia mista tem sido associada a váriasdoenças infecciosas; mais recentemente, constatou-seuma forte associação entre ela e infecção pelo vírus dahepatite C (HCV). 10

Não só a associação entre crioglobulinemia mista ehepatite por vírus C estão bem estabelecidas, comotambém a ligação entre elas e glomerulonefrite, emespecial a glomerulonefrite membranoproliferativa dotipo I 11,12,13,14. Johnson e colab., 12 por exemplo,descreveram 8 pacientes HCV-positivos, apresentandoníveis elevados de transaminases, todos comglomerulonefrite membranoproliferativa do tipo I(caracterizada pela deposição de IgG, IgM e C3 emglomérulos), hipocomplementemia e proteinúria, 7deles apresentando déficit de função renal e 5 comcrioglobulinemia. A patogênese é desconhecida, maspode estar relacionada com a deposição nos glomérulosde complexos imunes contendo HCV, IgG anti-HCV efatores reumatóides IgM. 12

Prednisona, ciclofosfamida, clorambucil, dentreoutras medicações, já foram usados no tratamento decrioglobulinemia, por vezes com bons resultados, 6 assimcomo plasmaferese. 15 Em se tratando de crio-globulinemia associada a hepatite por vírus C, com ousem glomerulonefrite, o uso de interferon-alfa tem sidoapontado como benéfico em um razoável percentual decasos. 12,13,15

Glomeru l op a t i a s imuno t a c tó i d e ef i b r i l a r

Essas glomerulopatias têm característicasultraestruturais peculiares (presença de fibrilas emicrotúbulos) e englobam tipos histológicos diferentes,quando o diagnóstico é estabelecido com base namicroscopia óptica. O significado clínico e biológicodesses depósitos não foi estabelecido, mas é provávelque características intrínsecas dessas substâncias imunesou algumas condições ambientais favoreçam aorganização de tais depósitos. 16

As fibrilas imunotactóides da glomerulopatia sãodiferentes das fibrilas amilóides por serem maiores queas amilóides e compostas de IgG policlonal, C3 ecomponente P amilóide. Essas proteínas não se corampelo Vermelho Congo. 6

Tanto a glomerulopatia imunotactóide como aglomerulonefrite fibrilar caracterizam-se pela presençade proteinúria, freqüentemente nefrótica, e na maioriados casos, de hematúria, hipertensão arterial sistêmica edeterioração progressiva da função renal, 2 mas não sedetecta proteína monoclonal nesses casos. 6

A documen t a ç ão l a bo r a to r i a l d a spa r ap ro te i nem i a s

Presença de uma banda protéica bem definida,anormal, de mobilidade restrita, em geral na região dasgamaglobulinas, no soro ou na urina, é a primeiraindicação laboratorial da existência de uma paraproteína.Nas patologias com produção anormal exclusivamentede cadeias leves, esta banda pode não ser visível nosoro. Dado o ritmo catabólico dessas cadeias, o nívelsangüíneo não atinge valores que permitam a suavisualização nas tiras de eletroforese. Na urina, porém, ocomponente será encontrado em mais de 85% doscasos. É necessário lembrar que a urina corresponde aofiltrado glomerular concentrado de 100 a 200 vezes, eque as cadeias leves têm um coeficiente defiltrabilidade, em glomérulos normais, bem elevado secomparado a proteínas como a albumina. A presença dealbuminúria em valores anormais, o que pode serobservado na eletroforese urinária, pode já indicar apresença de lesão glomerular.

A pesquisa de cadeias leves em urina, com baixoteor de proteínas, por exemplo abaixo de 0,5 g/L requerconcentração da urina, pelo menos 50 a 100 vezes 17 esua identificação por imunoeletroforese ou

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imunofixação. Os métodos turbidimétricos, baseados natermoinstabilidade das cadeias leves, como descrito porDr. Bence Jones, são hoje considerados pouco sensíveise pouco específicos. Em tubulopatias proximais, comona síndrome de Fanconi, e em situações de estimulaçãoimune policlonal, há aumento na excreção urinária decadeias leves. Nestes casos, porém, não sãomonoclonais, e sim policlonais. A imunoeletroforese e aimunoprecipitação permitem essa diferenciação.

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R. Martinelli/ H. Rocha - Revisão/Atualização em Nefrologia Clínica

Revisão/Atualização em Nefrologia Clínica: Envolvimentoglomerular na esquistossomose mansônica

A esquistossomose mansônica é uma doençaparasitária crônica, endêmica em algumas áreas doBrasil, constituindo um problema importante de saúdepública. O envolvimento renal associado a essaparasitose, já conhecido há vários anos, está bemdocumentado em estudos clínicos e experimentais.

Prev a l ên c i a

A prevalência do envolvimento renal naesquistossomose mansônica é variável, à depender dasérie analisada. Estudando material de autópsia,Andrade e cols. 1,2 encontraram uma prevalência deglomerulonefrite histologicamente diagnosticada em10% a 12% dos pacientes hepatosplênicos. Ainda emambiente hospitalar, em estudo clínico prospectivo,Rocha e cols. 3 encontraram manisfestações clínicas deenvolvimento renal em 15 dos 100 pacienteshepatosplênicos consecutivamente admitidos emhospital geral, achado equivalente ao relatado porBarsoum, no Egito. 4 Semelhantemente, Sobh et cols. 5

estudando 240 pacientes esquistossomóticos queprocuraram o hospital para tratamento da parasitose,encontraram presença de proteinúria em 20%;interessante, foram incluídos pacientes tanto com aforma hepatosplênica quanto hepatointestinal, sendo aproteinúria mais frequente nesse último grupo. Emsérie ainda mais selecionada, Brito 6 encontrou glome-rulonefrite em 21% dos pacientes submetidos a biópsiarenal em centro de referência para doença renal. Osdados apresentados não refletem a real prevalência doenvolvimento renal na esquistossomose mansônica

porque envolvem pacientes avaliados em hospital,caracterizando uma seleção das diversas séries;acrescente-se, ainda, que em algumas dessas sériesforam incluídos apenas pacientes com formahepatosplênica da parasitose. Em estudo longitudinal ede campo, entretanto, Bina e cols. 7 em uma zonaendêmica, encontraram proteinúria em 14,8% dospacientes, sendo 24,7% em hepatosplênicos e 4,6% empacientes com a forma hepatointestinal daesquistossomose mansônica; embora um grupo controlenão houvesse sido incluído no estudo, é possível queesta represente uma prevalência mais próxima à real.

Pa togêne se

A natureza imunológica da lesão glomerular estábem estabelecida. 4,8 Embora material antigênico tenhasido extraído do ovo, 9 os antígenos provenientes doverme parecem estar os mais relacionados àglomerulopatia esquistossomótica, já tendo sidodemonstrados no soro de pacientes e de animaisinfestados pelo S. mansoni. 10-12 Adicionalmente,anticorpos contra antígenos do parasita também já foramdetectados no soro de animais e de pacientesesquistossomóticos. 13

Entre os diversos antígenos isolados, osprovenientes do tubo digestivo do verme adulto, denatureza polissacarídea, regurgitados pelo parasita, sãoos implicados na patogênese da glomerulopatia. 14 Tantoo antígeno anódico circulante (CAA) quanto o antígenocatódico circulante (CCA) já foram isolados de depósitosglomerulares de humanos e de animais deexperimentação. 15-18 Importante, anticorpos eluídosdesses glomérulos mostraram-se específicos paraantígenos do tubo digestivo do verme adulto. 16

No homem, a demonstração de antígeno específicotem variado: Sobh et cols. 15,16 demonstraram a presençade antígenos do esquistossoma nos rins de 43,7% dospacientes com proteinúria não nefrótica (casos iniciais),em 65,4% dos pacientes nefróticos e em 63,4% dospacientes com insuficiência renal avançada.

Reinaldo Martinelli, Heonir Rocha

Disciplina/Serviço de Nefrologia da Faculdade de Medicina daUniversidade Federal da BahiaEndereço para correspondência: Dr. Reinaldo MartinelliHospital Universitário Prof. Edgard SantosLaboratório 1117, 6o. andarRua João das Botas s/n CanelaCEP 40110-160 Salvador - Bahia

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(3): 279-282280

R. Martinelli/ H. Rocha - Revisão/Atualização em Nefrologia Clínica

Estudos experimentais têm sugerido a existência deoutros fatores importantes na gênese da doençaglomerular na esquistossomose mansônica, além daprodução de antígenos pelo verme adulto: a circulaçãocolateral do sistema porta em decorrência do grau deenvolvimento hepático, a capacidade macrofágica dofígado, a severidade e duração da infestação e, ainda,fatores raciais e genéticos. 4,8,19-23

Man i f e s t a çõe s c l í n i c a s

Geralmente, os pacientes portadores da glo-merulopatia associada à esquistossomose são adultosjovens, mais frequentemente do sexo masculino,provenientes de áreas endêmicas e apresentando, aoexame físico, hepatomegalia com proeminência do loboesquerdo e, na maioria das vezes, esplenomegalia. 24

Embora a maioria dos pacientes sejam portadores daforma hepatosplênica da esquistossomose, oenvolvimento renal também tem sido observado empacientes com a forma hepatointestinal da doença; 16,25

nesse aspecto, estudos clínicos não têm encontradocorrelação entre as formas clínicas da esquistossomosemansônica e o grau de envolvimento renal. 16 Aglomerulopatia, de início, pode ser assintomática ou semanifestar, apenas, por hipocomplementemia, porém agrande maioria dos pacientes se apresenta comsíndrome nefrótica, seguida por proteinúria não nefrótica(isolada ou associada a hematúria microscópica); umpequeno percentual de pacientes já se apresenta cominsuficiência renal avançada. Cerca de 30% a 40% dospacientes apresentam hipertensão arterial à época dodiagnóstico da doença renal. 15,16,24-26 Uma peculiaridadeda síndrome nefrótica é a concomitância dehiperglobulinemia em 26,6% e colesterol sérico emníveis normais em 33,3% deles; insuficiência renal,presente à avaliação inicial, pode ser documentada emum número variável de pacientes. Na maioria (87,5%)dos pacientes nefróticos, a proteinúria é de baixaseletividade. 26

O quadro histológico da glomerulopatia é variável,6,4,16,24,26 a depender da presença ou ausência demanifestações clínicas e de fatores geográficos. Namaioria dos pacientes com quadro de síndrome nefróticaou de proteinúria não nefrótica, o achado anátomo-patológico é de glomerulonefrite membrano-pro-liferativa, ocorrendo em 48,1% dos pacientes estudadosno Hospital Universitário Prof. Edgard Santos daUniversidade Federal da Bahia, secundada pelaglomerulosclerose segmentar focal, em 23,6%, e das

glomerulonefrites proliferativas. Glomerulonefritemembranosa não tem sido um achado frequente nonosso material; na verdade, a correlação entre estaglomerulopatia e esquistossomose tem sido questionadapor alguns, baseados em dados clínicos e experimentais.À imunofluorescência, depósitos de IgG, IgM,ocasionalmente, IgA e C3 têm sido descritos nomesângio e ao longo da membrana basal glomerular. Amicroscopia eletrônica tem revelado a presença dedepósitos eletro-densos também em localizaçõesvariáveis (geralmente subentoletiais e mesangiais), alémda fusão dos processos podais e alterações damembrana basal. Nos casos assintomáticos, porém,alterações histológicas mínimas e a glomerulonefriteproliferativa mesangial têm sido as alteraçõesglomerulares mais frequentemente observadas.Curiosamente, e diferente das séries africanas,amiloidose não tem sido documentada em nossomaterial; as razões para essa diferença não são claras,talvez, provavelmente, relacionadas com fatoresregionais ou genéticos, próprios do hospedeiro ou àconcomitância de outras infecções. Exceto pelahepatomegalia e pela esplenomegalia, quando presente,não há achados clínicos ou histológicos específicos quepermitam distinguir a glomerulopatia esquistossomóticadas formas idiopáticas.

Evo l u ç ão e r e s po s t a t e r a pê u t i c a d ag l omeru l op a t i a a s so c i a d a a

e squ i s to s somose

Vários trabalhos na literatura têm demonstrado apresença da glomerulopatia na esquistossomosemansônica mesmo em pacientes assintomáticos,sugerindo ser de desenvolvimento lento. Sabe-se que,na presença de síndrome nefrótica, a glomerulonefritemembrano-proliferativa e a glomerulosclerosesegmentar focal são as formas mais comuns deenvolvimento glomerular e, por isso, a maioria dosestudos sobre o curso clínico e a resposta terapêuticatem sido feito envolvendo pacientes com essas duasglomerulopatias.

Em sendo uma doença glomerular relacionada a umadoença parasitária crônica, imunologicamente mediada,seria concebível que o tratamento específico dessaparasitose pudesse reverter ou prevenir a progressão daglomerulopatia. Estudando a influência do tratamentoantiparasitário, entretanto, não demonstramos qualquerbenefício sobre o curso clínico em pacientes

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(3): 279-282 281

R. Martinelli/ H. Rocha - Revisão/Atualização em Nefrologia Clínica

hepatosplênicos. 27 Resultados semelhantes foramtambém observados por Sobh e cols. 28,29 Esses achadosindicam que uma vez deflagrado o quadro clínico, aglomerulopatia já é avançada, irreversível, em umestágio no qual os mecanismos não imunológicos deprogressão da doença renal já estão ativados eindependem da presença ou ausência do parasita. Épossível que o tratamento antiparasitário nas fasesiniciais da doença, em pacientes ainda semmanifestações clínicas de doença renal, possa alterar odesenvolvimento ou a progressão da nefropatia.

Comparando a evolução de 21 pacienteshepatosplênicos com glomerulonefrite membrano-proliferativa com a de 19 pacientes com a formaidiopática acompanhados por longo período (média =63 meses), observamos que ambas as séries eram deadultos jovens (31,4 e 31,2 anos) e síndrome nefróticafoi a manifestação clínica mais comum. À época dodiagnóstico inicial 9 pacientes hepatosplênicos e 12pacientes portadores da forma idiopática já tinham grausvariáveis de insuficiência renal. O curso clínico foievolutivo e semelhante nos 2 grupos: ao final doperíodo de acompanhamento 16 pacientes he-patosplênicos e 15 pacientes com a forma idiopáticatinham insuficiência renal. Não foi observada resposta àterapêutica anti-parasitária no grupo dos es-quistossomóticos ou ao uso de imunossupressores, emambos os grupos. 30

A evolução dos pacientes com glomerulosclerosesegmentar focal também revelou um curso clínicocomparável à forma idiopática dessa glomerulopatia.Dos 15 pacientes esquistossomóticos acompanhados porum período médio de 115 meses, 60% deles, àavaliação final, tinham evoluido para insuficiência renal.Resposta ao uso de imunossupressores foi observada em30% dos pacientes tratados, sendo a resposta aotratamento considerado um sinal de bom prognóstico,também com esse grupo de pacientes não observamosqual influência do tratamento anti-parasitário. 31 No queconcerne ao transplante renal, Azevedo e cols. 32

demonstraram recorrência da doença em 2 dos 3pacientes diagnosticados como portadores daglomerulopatia esquistossomótica. Sobh e cols. 33

estudaram maior número de tranplantados porémincluíram pacientes infectados pelo S. mansoni e/o S.haematobium e comparam a transplantados nãoesquistossomóticos: a incidência de rejeições, aguda ecrônica, e a sobrevida do enxerto foram semelhantesnos dois grupos, porém, os pacientes esquistossomóticosrequereram maiores doses de ciclosporina para

alcançarem os níveis séricos terapêuticos.Podemos concluir, então, que a glomerulopatia

esquistossomótica se manifesta em percentualrelativamente elevado de pacientes, a síndromenefrótica é a manifestação clínica mais comum doenvolvimento glomerular e a doença renal é evolutiva,não responde ao tratamento anti-parasitário e aoimunossupressor, tendo curso clínico semelhante àsformas idiopáticas das glomerulopatias.

Reduziu-se muito o número de casos deglomerulopatia esquistossomótica, nestes últimos anos,coincidentemente à redução do número de casos gravesde esquistossomose nas áreas endêmicas, em parte,pelo menos, diante dos efeitos do tratamento em massadessa parasitose com Oxamniquine realizados em nossopaís.

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J. Bras. Nefrol. 1996; 18(3): 283 - 284 283

H. C. Perrone - Revisão/Atualização em Nefrologia Pediátrica

Revisão/Atualização em Nefrologia Pediátrica:Hematúrias na infância

sangramento, podendo ser encontrados em 50% doscasos de hematúria glomerular. 3

Como etiologia frequente de hematúria formaisolada não recorrente na infância, destacamos aglomerulonefrite difusa aguda (GNDA) e a infecçãodo trato urinário (ITU). Por outro lado, hematúriasrecorrentes se devem, principalmente, na faixa etáriapediátrica, a distúrbios metabólicos em especialrelacionados ao metabolismo do cálcio, ahipercalciúria (HCa) e menos frequentemente deácido úrico, entre outros. HCa definida comoexcreção urinária de cálcio acima de 4 mg/ kg/ diaem dieta habitual,4,5 é distúrbio metabólico frequente,sendo responsável por 25 a 30% das crianças comhematúria recorrente não glomerular,5 causa etiológicada nefrolitíase em 70 a 80% das crianças, podendoestar presente em 3 a 7% da população pediátricanormal.6 Além disso, pode, em alguns casos, levar aalterações ósseas, com subsequente quadro deosteoporose. 7,8

A caracterização do tipo de HCa (renal ouabsortiva) envolvida, tem importância principalmentena orientação de terapêutica específica. Conside-ramos, atualmente, os subtipos de HCa comoespectros de um mesmo mecanismo fisiopatológico,com evidência para a hiperabsorção intestinalprimária de cálcio, competindo com defeito primáriode cálcio em nível tubular renal. Desta forma,devemos ter sempre em mente que um mesmopaciente poderá apresentar a alternância dos subtiposnas diferentes fases de acompanhamento. 9, 10

A hiperuricosúria também é causa frequente dehematúria precedendo a formação de cálculos dotrato urinário da mesma forma que a HCa. Os limitessuperiores usuais da uricosúria em crianças foramdefinidos inicialmente por Stapleton e col econfirmados através de dosagens realizadas em 200crianças normais, estando ao redor de 15 mg/Kg/diapara os pré-escolares, de 11 mg/Kg/dia para osescolares e de 9 mg/Kg/dia em adolescentes, ou de

Heloisa Cattini Per rone

A hematúria representa problema clínico comum avários especialistas, desde médicos generalistas,clínicos, urologistas e nefrologistas. Embora envolvaextensa investigação clínica e laboratorial, muitoscasos de hematúria recorrente permanecem semdiagnóstico etiológico. Daí a necessidade de confirma-ção de uma história clínica de urina escura, através doexame microscópico, em amostra recém-emitida. Oexame deverá ser sempre repetido, caso se confirmerealmente hematúria, após 3 a 7 dias, principalmentese o primeiro exame foi realizado na vigência deprocesso infeccioso, já que em situações de �stress�pode ocorrer hematúria transitória, sem significadopatológico. 1

Usualmente a hematúria pode ser definida como apresença de mais de 10.000 eritrócitos/ml de urina oumais de 8 eritrócitos por campo ao microscópiocomum, com aumento de 40x. 2,3

Através do exame de urina, por microscopia defase, podemos analisar a morfologia, das hemácias e,desta forma, diferenciar as hematúrias de origemglomerular das não glomerulares. Quando oseritrócitos tem origem nos glomérulos (hematuriaglomerular), eles variam marcadamente em tamanho,forma e conteúdo de hemoglobina (dismorfismoeritrocitário). Eritrócitos provenientes da parte distaldos ductos de Bellini ou do trato urinário (hematúrianão glomerular), apresentam morfologia uniforme(eumorfismo eritrocitário). Estudos recentes sugeremque o dismorfismo é determinado pela passagem deurina contendo hemácias em zonas de diferentesosmolaridades. A presença de cilindros hemáticostambém fornece indício para a localização da fonte de

Departamento de Pediatria e Puericultura da Santa Casa de São PauloEndereço para correspondência:Rua Dr. Cesário Mota Jr., 112CEP 01277-900 - São Pauo, SPTel.: (011) 224-0122

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(3): 283-284284

H. C. Perrone - Revisão/Atualização em Nefrologia Pediátrica

forma genérica 0,53 mg/dl de FG.O diagnóstico precoce dessas alterações

metabólicas bem como o seu controle clínico podemprevenir a atividade litogênica. A presença dosinibidores da cristalização na urina de crianças comhematúria recorrente, parece prevenir a formação decálculos do trato urinário. 11 Desta forma, boa opçãoterapêutica se faz com o uso de alcalinizantesurinários, tais como o citrato de potássio ou magnésioe o bicarbonato de sódio.

Em nosso Serviço, estudando 250 crianças (idadevariando de 2 a 18 anos incompletos), acompanhadasno Ambulatório de Nefrologia, verificamos que aprincipal causa de hematúria recorrente foi distúrbiometabólico. 4

A infecção do trato urinário (ITU) é causaimportante de hematúria forma isolada, sendo, emgeral, pouco lembrada pelo pediatra. Pode ocorrerhematúria acompanhada de sintomas ligados ao tratourinário como dor lombar, disúria e polaciúria, empré-escolares e escolares. Em recém natos e lactentes,os sintomas são, em geral, inespecíficos, podendo emalguns casos ser a hematúria o único sinal clínicoevidente.

I nve s t i g a ç ã o d i a g nó s t i c a :

Investigação laboratorial: O achado de oito oumais eritrócitos/campo (aumento de 40X) no exame,de Urina tipo I, confirma o diagnóstico de hematúria.Por outro lado, a visualização de cilindros hemáticose dismorfismo eritrocitário em mais de 80% dashemácias sugere hematúria glomerular. Emborararamente a hematúria cause anemia, a presença dehemoglobina diminuída e/ou alteração na contagemde plaquetas no hemograma, podem expressardiscrasia sanguínea. Este exame deve sercomplementado com a eletroforese de hemoglobina,uma vez que a anemia falciforme (traço/doença),pode determinar hematúria. Deve-se sempre realizardosagens séricas de uréia e cr eatinina séricas com afinalidade de avaliar a função renal. O complementosérico total e frações, deverá ser solicitado, uma vezque pode ocorrer diminuição do mesmo nos casosde GNDA, LES, GNMP. Na tentativa de se obter odiagnóstico etiológico da hematúria, devemosrealizar várias determinações (3 ou mais) em urinade 24 horas dos níveis de excreção urinária de

proteínas , cálcio, cr eatinina , citrato , oxalato , ácidoúrico , etc. A presença de proteinúria superior a 300-500mg nas 24h sugere glomerulopatia. Para afastaralterações anatómicas do trato urinário, deve-sesempre fazer a investigação por imagem através daultrassonografia de rins e vias urinárias e/ouurografia excr etora . A uretrocistografia miccional sóé realizada em casos especiais. Indicamos aarteriografia quando a hematúria é muito intensa,principalmente e/ou quando houver suspeita defístula arterio-venosa.

Biópsia renal. A biópsia renal somente é realizadaem nosso Serviço nos casos em que o diagnóstico dotipo de lesão renal for de valia no sentido terapêuticoe prognóstico, ou seja, quando ocorrer associado àhematúria uma ou mais das seguintes alterações:-proteinúria ou quadro de síndrome nefrótica; -doençasistêmica concomitante; -complemento sérico baixo;-casos suspeitos de Alport.

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J. Bras. Nefrol. 1996; 18(3): 285-288 285

P. A. Lotufo - Revisão/Atualização em Hipertensão Arterial

Revisão/Atualização em Hipertensão Arterial: A mortalidadeelevada associada à hipertensão no Brasil: um fator dietético?

Serviço de Clínica Geral do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicinada Universidade de São PauloEndereço para correspondência: Paulo Andrade LotufoAGD - PAMB 4a sala 6Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 155CEP 05403-000 - São Paulo SPFone-Fax (011) 280-1679

I n t roduç ã o

A hipertensão arterial é um importante fator derisco para as doenças cardiovasculares querepresentam a principal causa de mortalidade noBrasil desde a década de 60. 1 Dos três principaiscomponentes das doenças cardiovasculares,coronária, miocardiopatia e cerebrovasculares, esteúltimo guarda uma relação direta com a hipertensão.

A mortalidade pela doença cerebrovascular édeterminada em forte intensidade pela hipertensãoarterial. Mais especificamente, a mortalidade causadapela hemorragia cerebral intraparenquimatosa éextremamente dependente dos níveis tensóricossendo considerado como marcador para verificar osníveis de hipertensão, como demonstrado emrealizado em Salvador. 2 (Tabela 1).

No entanto, a diferenciação por tipo de doençacerebrovascular não é valorizável nos estudos demortalidade baseados nas estatísticas oficiais, porquea maioria dos diagnósticos são inespecíficos. 2 Aimportância da hipertensão na mortalidade,principalmente naquela que incide em indivíduos commenos de 65 anos pode ser avaliada na comparaçãodas taxas de mortalidade pela doença cerebrovascularnas capitais de áreas metropolitanas do Brasil com astaxas de vários países industrializados que nosposiciona como sendo os locais com os mais altosvalores 3 (Tabela 2).

Apesar das altas taxas, a tendência temporal damortalidade por hipertensão (utilizando somente acausa básica) declinou tanto no Município de SãoPaulo4 entre 1950 e 1976 como no Estado de SãoPaulo5 entre os anos de 1970 e 1989, acompanhando omesmo fenômeno observado para a doença coronáriae para a cerebrovascular. No entanto, o declínioobservado em São Paulo para estas duas doenças foibastante semelhante, ao contrário da maioria dospaíses onde a redução das taxas de mortalidade peladoença cerebrovascular sempre foi mais abrupta doque a queda das taxas da doença coronária. 5

A mor t a l i d a de po r h i p e r t en s ãoa r t e r i a l : r e g r a s d e c o d i f i c a ç ã o

As regras de codificação do atestado de óbitobaseadas em convenção internacional, contudo,limitam o uso da hipertensão arterial como causabásica na codificação das declarações de óbito. Amenção de outras doenças como as �isquêmicas docoração� ou as �cerebrovascular es� em uma mesmadeclaração com �hipertensão arterial� faz que elas

Paulo Andrade Lotufo

A publicação desta seção foi possível graças à colaboração daLaboratórios Pfizer Ltda.

Tabela 1.Ocorrência de hipertensão arterial e letalidade dos vários tipos de doença

cerebrovascular em Salvados, BA

TIPO HAS (%) LETALIDADEHemorragia subaracnoídea 45,0 55,0

Hemorragia intraparenquimatosa 94,0 84,0Trombose 48,2 25,0Embólico 61,3 54,8

Tromboembólico 72,2 32,4Não especificado 41,6 57,9

Total 80,0 53,4

Fonte: Referência: #2

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(3): 285-288286

P. A. Lotufo - Revisão/Atualização em Hipertensão Arterial

sejam consideradas como causa básica e não ahipertensão, devido às disposições referentes aoassunto vigentes na Nona Revisão da ClassificaçãoInternacional de Doenças. 6

Mesmo a relação causal sendo óbvia como, porexemplo: �coma-hemorragia intracerebral-hipertensãoarterial�, a causa que será considerada como básicaserá a hemorragia intracerebral (CID-9:431) e não ahipertensão arterial (CID-9: 401), cujo fator causal éfacilmente reconhecido. Por este motivo, a morta-lidade por hipertensão arterial como causa básica nãorepresenta proporção considerável nas principaiscapitais ou em qualquer outra localidade (Tabela 3).

Uma questão que deve ser sempre considerada éque quando persiste a informação da hipertensãoarterial como causa básica pode estar ocorrendo um detrês fenômenos: ou existência de hipertensão malignaocasionando óbito por doença hipertensivacardiorrenal ou o não reconhecimento de outraspatologias mais relevantes como o infarto agudo domiocárdio e a doença cerebrovascular ou deidiossincrasias no preenchimento do atestado como

pode ser inferido pelos dados do Rio de Janeiro (tabela3). As duas primeiras situações devem ser consideradascomo indicativas de falhas de assistência médica quenão possibilita, no primeiro caso, diagnóstico etratamento precoce que impeça as complicaçõeshipertensivas e, na segunda possibilidade, a dificuldadeem realizar o diagnóstico das complicaçõesateroscleróticas relacionadas à hipertensão como asdoenças coronárias e as cerebrovasculares.

Tabela 2.Taxas de mortalidade por doença cerebrovascular (Cid-9: 430-8) para o sexo

masculino e feminino na faixa etária dos 45-64 anos no quadriênio 1984-87 nas“capitais de áreas metropolitanas” e nos países selecionados.

Coeficiente de Coeficiente deCidade Mortalidade Mortalidade

(Sexo Masculino) (Sexo Feminino)(x100.000 hab) (x100.000 hab)

Curitiba 275,9 146,2Belo Horizonte 262,6 134,7Rio de Janeiro 252,3 157,6

Belém 228,8 134,5Hungria 215,5 112,1Salvador 213,4 161,5

Recife 208,6 142,8Porto Alegre 191,9 99,6

São Paulo 191,8 109,3Portugal 134,5 78,8

Japão 92,6 51,0Polônia 91,0 56,0

Finlândia 83,2 46,9Itália 68,9 40,9

Espanha 66,1 37,8Inglaterra 60,7 45,6

França 53,9 24,4Austrália 49,5 35,6

Dinamarca 46,9 33,0Estados Unidos 41,1 32,5

Holanda 40,7 26,7Canada 33,5 25,4

Fonte: Referência: #3

Nos estudos de mortalidade, nos quais énecessário determinar a influência da hipertensãoarterial, devem ser utilizadas os dados de mortalidadecom causas múltiplas e não as por causa básica. Estesestudos ainda são pouco acessíveis na maior partedos países, embora seja de uso rotineiro no Estado deSão Paulo desde 1983. Estudo por causas múltiplas demortalidade7 mostra que a doença cerebrovascular é amais relacionada com hipertensão arterial, tanto emhomens como nas mulheres, seguido pela doençacoronária em ambos os sexos (Tabela 4).

Tabela 4.Proporção de menção de hipertensão arterial para homens e mulheres em

alguns agrupamentos classificados como causa básica de morte em amostra doEstado de São Paulo, 1983.

Causa básica de morte Homens (%) Mulheres (%)Doenças infecciosas e parasitárias 0,5 0,6

Neoplasias 1,3 1,9Doenças Endócrinas, Metabólicas 3,3 8,3

Miocardiopatias 2,7 3,8Doença cerebrovascular 60,7 57,4

Doença coronária 24,3 21,4Outras doenças cardiovasculares 1,2 0,8Doenças do aparelho respiratório 2,6 2,3

Doenças do aparelho digestivo 1,3 1,1Doenças do aparelho urinário 0,8 0,9

Outras 1,3 1,5

Fonte: Referência:# 7

Tabela 3.Proporção de óbitos por capital codificados como hipertensão arterial (Cid-9:401-5) como causa básica nas principais capitais nos anos de 1977 e de 1988.

Cidade 1977 1988Belém 2,24 2,12Recife 2,56 4,00

Salvador 2,75 2,81Belo Horizonte 2,23 2,86Distrito Federal 1,76 2,66Rio de Janeiro 3,75 3,39

São Paulo 2,21 2,43Curitiba 0,93 1,42

Porto Alegre 1,79 2,64

Fonte: Ministério da Saúde, Estatísticas de Mortalidade

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(3): 285-288 287

P. A. Lotufo - Revisão/Atualização em Hipertensão Arterial

Estudos com segmentos específicos dapopulação, como as mulheres em idade fértil8

revelaram que a doença cerebrovascular é aprincipal causa de óbito, estando associada ahipertensão arterial em 78,3% dos óbitos. A segundacausa dentro das cardiovasculares, as coronariopatiasesteve associada a 63,4% dos casos. E, ao contráriodo observado para outras faixas etárias e para o sexomasculino.9 10 as mortes tanto pela doençacerebrovascular como pela coronária aumentaram noperíodo de 1962/63 para o de 1986.

A p ro p o s t a d e u m m o d e l o c a u s a l : ai n f l u ê n c i a d i e t é t i c a p o r t u g u e s a

Como a mortalidade pela doença cerebrovasculare a prevalência da hipertensão arterial são elevadasna população brasileira, postula-se, embora semnenhum dado empírico, que o consumo de sal sejaexagerado na população brasileira.

Estudo ecológico comparando os dados daINTERSALT com as estatísticas oficiais de mortalidadena Europa mostrou um dado inédito, a força deassociação da mortalidade por doença cerebrovascularé muito maior com a ingesta de sal do que com apressão arterial, sugerindo que a ação do sal nestadoença ocorra também de forma direta.11

Uma observação interessante surgida no estudoexploratório apresentado na Tabela 1 é de que astaxas de mortalidade pela doença cerebrovascular emPortugal se aproximam dos valores recordes dascidades brasileiras. Estudando-se a curva de Epstein-Eckof f, entre a pressão arterial sistólica e a idade noestudo de prevalência de Araraquara, obteve-se umacurva com intercepto e inclinação muito semelhante àobservada no centro do INTERSALT em Portugal edistinta do centro holandês e norte-americano.12

A experiência na pesquisa e nas atividades deprevenção da hipertensão arterial e do consumo desal é muito grande entre os médicos eepidemiologistas portugueses. Este é o único paíseuropeu onde a doença cerebrovascular supera adoença coronária, há uma prevalência elevada dehipertensão e um consumo exagerado de sal (18-20gramas/dia) e de álcool (15 litros/pessoa/ano), alémde em Portugal, a detecção e o controle dahipertensão arterial se encontravam em valores abaixodos internacionais. O consumo de sal era elevado nãosó pelo bacalhau, como também pelo �presunto,

salmoura, tremoços, pevides, salgadinhos� e tambémpelo pão que continha 12g de sal/kg. 13

As atividades de massa de rastreamento e controleda hipertensão arterial foram intensas ao longo dasduas últimas décadas conseguindo-se inverter oaumento dos coeficientes no início dos anos 80. Noentanto, o mais importante é que se desenvolveu emPortugal um estudo controlado comunitário daredução do sal na cocção e à mesa que, após doisanos de duração, reduziu o consumo de sal de 364para 202 mmol/pessoas/dia e obteve uma diferençapara menos de 13,3 mmHg (sistólica) e 6,1 mmHg(diastólica) entre a cidade do experimento e a cidade-controle. 14

A experiência portuguesa indicando que �...maisda metade do sal ingerido provinha duma mão cheiade sal, deitada na água a fer ver, empregada paracozinhar os alimentos! � e a fabricação do �pão docoração� 14 sugere que possam ocorrer no Brasilhábitos alimentares bastante assemelhados aos dePortugal que possam, caso identificados, seremmotivos de medidas de intervenção.

Na linha de uma conexão entre dieta rica em sale hipertensão, um estudo internacional analisando aquantidade de sal nos pães em vários países revelouimportantes diferenças no conteúdo do pãocomercializado os maiores valores em países daEuropa ocidental. 15

Deve-se destacar que para a epidemiologia nãoexistem muitas dúvidas sobre o papel do sal nagênese da hipertensão arterial. Ao lado do pesocorpóreo e da ingesta de álcool, o consumo de salseriam os principais determinantes da prevalência dehipertensão em uma população e, maisespecificamente, do incremento dos níveis tensionaiscom a idade. O estudo INTERSALT entre osYanomami e os nativos do Xingu avaliou a pressãoarterial, o índice de massa corpórea e a excreção desódio e potássio comprovando que as populaçõesnativas brasileiras possuem níveis de pressão arterialconsiderados ideais (comparativamente baixos)devido à ingestão baixa de sódio e à manutenção deum peso adequado, propiciando além de níveisreduzidos de pressão arterial, um padrão de pressãoarterial independente da idade. 16 O papel do sal nagênese da hipertensão pode e deve ser visto dentrode um contexto maior, embora nos estudos brasileirosfatores como a urbanização, migração e adesigualdade social tenham se revelado igualmenteimportantes. 17

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(3): 285-288288

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Co nc l u sõe s

A mortalidade decorrente da hipertensão arterial éextremamente elevada na população brasileira. Umalinha de pesquisa a ser investigada será a de avaliaros principais determinantes para a hipertensãoarterial, principalmente a ingesta de sal.

No entanto, desde já, uma política decidida paradetecção, controle da hipertensão e de suasconseqüências, como as já estabelecidas pelos níveistécnicos do Ministério da Saúde. 18 poderá produzirresultados positivos no perfil de morbi-mortalidadeanálogos aos presenciados nas campanhas de controledas doenças imunepreveníveis.

R e f e r ê n c i a s

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M. S. Durão Jr./A. F. R. Santos/M. A. Boim/O. F. P. Santos - Revisão/Atualização em Insuficiência Renal Aguda

Revisão/Atualização em Insuficiência Renal Aguda: Fatores decrescimento e canais iônicos: Há uma nova perspectiva na IRA?

Disciplina de Nefrologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federalde São Paulo, São Paulo.Endereço para correspondência:Rua Botucatu, 74004023-900 - São Paulo - SPFone: (011) 574.6300 Fax: (011) 573.9652

Nos últimos 50 anos, a mortalidade na IRA vemmantendo-se inalterada e inaceitavelmente elevada.Apesar de estarmos lidando com uma população depacientes idosos com as mais diversas patologiascrônicas associadas (incluindo neoplasias), sendofrequentemente submetida a exames contrastados,procedimentos cirúrgicos invasivos e exposta a drogasnefrotóxicas, o tratamento da IRA disponível nomomento pouco tem influenciado o seu prognóstico. 1

A abordagem atual consiste basicamente na suaprevenção e, após instalado, em medidas de suporte,correção de distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos, debelamento precoce e agressivo de processoinfeccioso concomitante, tratamento dialíticoadequado (com membranas biocompatíveis) emanutenção de um bom estado nutricional até que afunção renal se restabeleça gradual e esponta-neamente.

Portanto, é imprescindível que novas estratégiasterapêuticas sejam desenvolvidas, principalmenteaquelas direcionadas a acelerar o processo deregeneração celular epitelial tubular renal e, destaforma, diminuir a morbidade e a mortalidadeassociadas à insuficiência renal aguda.

O estudo da embriogênese renal tem nosfornecido informações referentes aos processos dedesenvolvimento e organização do epitélio tubular

Marcelino de Souza Durão Júnior, Ana Flávia Ramires dos Santos, Mirian Aparecida Boim,Oscar Fernando Pavão dos Santos

renal e de como ocorre a sua regeneração após uminsulto agudo.

A formação de um epitélio tubular renaltotalmente diferenciado é dependente da expressãosequencial de determinados polipeptídeos,denominados fatores de crescimento, que induzem aproliferação celular e a produção de matrizextracelular, fornecendo uma orientação inicial para acélula. 2

A interação celular através de receptores desuperfície com proteínas da matriz extracelular induza organização do citoesqueleto de actina, o qual porsua vez, orienta espacialmente a distribuição deproteínas de membrana e de organelas intracelularesem determinados domínios. Posteriormente, aformação de contatos célula-célula fortalecem adefinição destes domínios, fazem função de barreirapara o f luido tubular, constituindo um epitéliocaracteristicamente polarizado permitindo assim otransporte vetorial de água e solutos. 2

O quadro de insuficiência renal aguda, seja eleocasionado por um processo isquêmico ounefrotóxico, decorre de uma somatória de eventoshormonais, hemodinâmicos, tubulares, celulares emoleculares que, ao final, levam à súbita diminuiçãodo ritmo de filtração glomerular.

O mecanismo fisiopatológico não é totalmentecompreendido, porém, fatores hormonais queinterferem com o tônus das arteríolas aferente eeferente alterando a hemodinâmica glomerular(angiotensina II, vasopressina, prostaglandinas), adiminuição do coeficiente de ultrafiltração (contraçãoda célula mesangial), agregação eritrocitária a nível demicrovasculatura (medula renal) e a lesão endotelialcom alteração na produção de substânciasvasodilatadoras (óxido nítrico) e vasoconstritoras

A publicação desta seção foi possível graças à colaboração dosLaboratórios Biosintética Ltda.

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M. S. Durão Jr./A. F. R. Santos/M. A. Boim/O. F. P. Santos - Revisão/Atualização em Insuficiência Renal Aguda

(endotelina) estão envolvidos na sua gênese.3,4

De uma maneira variável, grande número deestudos demonstram que a depleção de ATP, oaumento do cálcio citosólico, a ativação de proteasese fosfolipases bem como a geração de espéciesreativas de oxigênio são fenômenos determinantes dalesão celular. 3,4

Histologicamente, quando utilizamos amicroscopia eletrônica, notamos edema mitocondrial,a formação de vesículas no retículo endoplasmático eredistribuição da rede terminal de actina.3,4

Paralelamente às alterações do citoesqueleto, ocorre adesintegração da borda em escova das célulasepiteliais principalmente a nível tubular proximal,associada a perda da orientação de proteínas damembrana celular ocasionando prejuízo nas ligaçõesque ancoram a célula epitelial, a matriz extracelular(integrinas) e as outras células (moléculas de adesãocelular, tight junctions). 3,4

A partir do momento que os contatos célula-célulae célula-matriz extracelular são perdidos, ocorre odestacamento destas células, com quebra daintegridade do epitélio tubular, levando a obstruçãotubular, aumento da pressão intratubular eretrodifusão do filtrado glomerular e, consequen-temente, diminuição da função renal. 3,4

Aproximadamente 95% dos pacientes com quadrode Necrose Tubular Aguda recuperam parcial outotalmente a função renal, demonstrando a grandecapacidade de regeneração do tecido renal. 5

Para isto, torna-se necessário que as célulasperdidas devido aos mecanismos de injúria sejamrepostas e que o túbulo adquira novamente a suamorfologia e sua capacidade funcional. Primeiramenteocorre um processo de desdiferenciação quando ascélulas marginais às regiões do túbulo desnudoassumem aspecto epitelióide, migram através dasáreas despitelizadas e, posteriormente, pelaproliferação celular (mitose) acabam por reepitelizarcompletamente o túbulo renal. 6

Este processo de reparação depende, em parte,do envolvimento dos fatores de crescimento que poração autócrina, parácrina e endócrina são capazes deestimular a migração celular (atividade motogênica),de regular a passagem do estado quiescente (G0) paraa fase ativa de síntese de DNA e proliferação celular(ação mitogênica) além de promover a tubulogênese(atividade morfogênica). 6

A grande maioria destes fatores de crescimentopossui receptores específicos com atividade intrínseca

de tirosino-quinase. A ativação destes receptoresocasiona a autofosforilação dos resíduos de tirosina,desencadeiam uma cascata de eventos, parcialmenteesclarecidos, que culminam com a expressão defatores transcricionais (c-myc, c-fos, EGR-1, etc.), osquais, por sua vez, regulam a expressão de outrosgenes, síntese de DNA e a produção de novasproteínas como também o ciclo de divisão celular. 7

E G F ( E p i d e r m a l G row t h F a c t o r )

Trata-se de um polipeptídeo (53 aa) que foiinicialmente isolado a partir de glândulas submaxilaresde camundongos. A nível renal, ele é produzido naforma de grande precursor, o PREPRO-EGF, umaproteína de membrana (1207 aa) que na sua porçãoextracelular possui o fragmento biologicamente ativo,o qual é liberado após clivagem proteolítica. A suaprodução se restringe à porção ascendente da alça deHenle e túbulo distal, possuindo uma distribuiçãoquase que exclusivamente apical. O seu receptor éencontrado em células mesangiais, túbulos proximaise ductos coletores; localiza-se na membranabasolateral destes epitélios e apresenta afinidade paraoutros ligantes como o TGF-alfa (TransformingGrowth Factor). 8,9

Parece ter um efeito citoprotetor em néfron distal,ureteres e bexiga onde as células são expostas a umpH mais baixo; interfere com uma série de sistemascomo a reabsorção de sódio e a secreção de potássio,a liberação de ácido araquidônico e a produção deprostaglandinas, a gliconeogênese e síntese protéica.O EGF estimula a contração de células mesangiaisreduzindo o coeficiente de ultrafiltração, diminui ofluxo plasmático renal por vasoconstrição dasarteríolas aferente e eferente e possui açãohipercalcemiante, provavelmente, por interferênciacom os receptores do paratormônio. Além disso, oEGF é um potente mitógeno para uma grandevariedade de linhagens celulares. 10-13

Vários modelos experimentais de IRA, nos quaisutilizou-se protocolos de isquemia ou denefrotoxicidade, bem como modelos obstrutivos,demonstraram a diminuição da expressão do RNAmensageiro do PREPRO-EGF concomitantemente aredução da excreção urinária de EGF maduro. Poroutro lado, evidenciou-se aumento da concentraçãode EGF solúvel no tecido renal em algumas destassituações associado a elevação no número de seusreceptores. Em humanos com quadro de IRA também

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observou-se a redução de EGF urinário proporcionalao déficit de função renal. 14-16

O conjunto destes fenômenos não é comple-tamente compreendido e, apesar de possuir algumasações adversas na hemodinâmica glomerular, grandenúmero de estudos experimentais tem demonstradoque a administração exógena de EGF é capaz deacelerar a recuperação da função renal promovendo oaumento da síntese de DNA, a proliferação e aregeneração das células tubulares. Ele melhora oquadro histológico da necrose tubular aguda, reduz oseu tempo de duração e diminui a mortalidade. 17,18

I G F - I ( I n s u l i n - L i ke G row t h F a c t o r- I )

Hoje sabemos que muitas das ações do hormôniodo crescimento são mediadas através de polipeptídeosdenominados de somatomedinas. Um destes é o IGF-I (somatomedina C) o qual está envolvido nodesenvolvimento, no metabolismo e na proliferaçãode vários tecidos, incluindo o renal. Aproxi-madamente 90% do IGF-I sistêmico é produzido nofígado e circula ligado a proteínas carreadorasdenominadas de IGFBP (Insulin-like growth factorbinding proteins), algumas delas também produzidasnos rins e que possuem a capacidade de modular asua ação. O IGF-I (70 aa) apresenta homologia comoutro peptídeo, o IGF-II (67 aa), cuja exata funçãofisiológica permanece por ser elucidada. Ambas asproteínas apresentam também grande similaridadeestrutural com a pro-insulina. 19 Apesar dos resultadosconflitantes, o IGF-I parece ser produzido nos ductoscoletores medulares e corticais e pelas célulasmesangiais. Ele é essencial para o desenvolvimentode metanefros in vitro e seus receptores localizam-seno glomérulo, túbulos proximais e epitélio medularrenal. Na acromegalia observamos hipertrofiaglomerular e tubular proximal associadas ao aumentodo ritmo de filtração glomerular. A administração deGH (Growth Hormone) em ratos normais ouhipofisectomizados é capaz de aumentar a expressãode IGF-I renal, porém, discute-se o seu envolvimentonos mecanismos da hipertrofia compensatória. O IGF-I estimula a proliferação de células mesangiais etubulares em culturas e a sua infusão �in vivo�aumenta o f luxo plasmático renal e o ritmo defiltração glomerular. 20,21

Em alguns trabalhos experimentais de IRAobservou-se aumento e redistribuição da expressão deIGF-I nas zonas de regeneração e a sua administração

em ratos submetidos a isquemia acelerou arecuperação da função renal e a regeneração doepitélio tubular proximal aliados a redução namortalidade. Além das ações benéficas sobre o ritmode filtração glomerular e na proliferação celular, oIGF-I parece ter efeito anabólico atenuando oprocesso de catabolismo que acompanha a IRA. 22

H G F ( H e p a t o c y t e G row t h F a c t o r )

O HGF foi primeiramente identificado e isolado apartir de plaquetas de ratos e mostrou-se mitógenopara hepatócitos em cultura primária. O HGF maduroé derivado de seu precursor, o PREPRO-HGF (728 aa),através da ação de sua enzima conversora. Ele é umheterodímero composto por uma cadeia alfa e outrabeta e possui homologia em torno de 40% com oplasminogênio. Seu receptor também apresentaatividade intrínseca de tirosino-quinase.23

Várias atividades biológicas foram relacionadas aoHGF: mitogênica, motogênica (scatter factor),morfogênica e atividade anti-tumoral. Sua expressãofoi demonstrada em fibroblastos, endotélio vascular,células mononucleares, células musculares lisas,neurônios e células gliais.24

O HGF estimula a síntese de DNA em célulasepiteliais renais além de promover a formação deramificações tubulares. Durante o processo detubulogênese as células mantêm a polaridade apical ebasolateral bem definida. 25,26

Em modelos experimentais de IRA (isquemia enefrotoxicidade) ocorre aumento da expressão deRNA mensageiro e da proteína HGF que precede asíntese de DNA. Sua produção parece estar confinadaao interstício às custas de células endoteliais emacrófagos. Nestas situações, o nível sanguíneo e aconcentração em outros orgãos intactos como pulmão,baço e fígado estão elevadas. 27

A administração exógena de HGF na IRA esti-mula a regeneração após o insulto, como de-monstrado pela elevação da síntese de DNA,diminuição da creatinina e uréia e melhorahistológica. Da mesma maneira, ele apresenta osmesmos efeitos benéficos na prevenção em modelosde isquemia e de nefrotoxicidade. 28,29 Ao longo dessesanos, um intenso número de pesquisas vêm sendodesenvolvidas com o intuito de se esclarecer aexpressão e os mecanismos fisiopatológicos destes eoutros fatores de crescimento na insuficiência renalaguda. Os conhecimentos disponíveis no momento

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aliados às informações obtidas com protocolosclínicos em andamento determinarão o verdadeiropotencial terapêutico farmacológico dos fatores decrescimento na IRA e se o seu uso ocasionará algumimpacto positvo na morbidade e mortalidade queacompanham esta enfermidade.

C a n a i s I ô n i c o s

Cerca de 60 a 80% do filtrado glomerular éreabsorvido pelos túbulos proximais a favor dogradiente eletroquímico gerado por meio detransporte ativo. Este último é mediado por ATPaseslocalizadas na membrana basolateral, as quais utilizamenergia da hidrólise do ATP.

O nível intracelular de ATP é mantido por doisprocessos metabólicos: fosforilação oxidativa nasmitocôndrias (95% de ATP intracelular) e nãooxidativa, pela glicólise. Diferenças no metabolismocelular são observadas nas diferentes regiões do rim.No córtex, verifica-se alto metabolismo aeróbio emcontraste com a região medular, caracterizada peloalto metabolismo anaeróbio. 30,31 O perfil metabólicodos diferentes segmentos do néfron se relaciona coma elevada diversidade dos transportes iônicos. 32

A depleção do ATP intracelular resultante daredução dos níveis de oxigênio é normalmenteobservada em eventos isquêmicos sendo responsávelpelo desencadeamento de diversas cascatasbioquímicas causando disfunção celular, dano subletale, eventualmente, morte celular. 34,35

A privação de oxigênio reduz a produção de ATPpelas mitocôndrias sem afetar a glicólise. O túbuloproximal, o qual depende predominantemente daprodução do ATP mitocondrial, é geralmente maissusceptível a depleção de ATP e, portanto, a injúriarenal, do que outros segmentos do néfron. 36

Assim, a redução dos níveis intracelulares de ATP,leva à diminuição da atividade ATPásica da membranacitoplasmática e, consequentemente, da bomba Na/K-ATPase, resultando no acúmulo intracelular de sódiocom subsequente aumento do influxo de água,provocando edema celular.37,38 Paralelamente, observa-se perda de potássio, a qual tem sido atribuída aovazamento passivo, através de canais específicos, epela redução do influxo basolateral, decorrente doenfraquecimento da bomba Na/K-ATPase.

Há evidências de que a perda passiva de K+

ocorra através de canais de K+ regulados pelo ATPintracelular, de forma que são ativados por reduções

dos níveis intracelulares de ATP. Estes canais,metabolicamente regulados, estão presentes namembrana basolateral do túbulo proximal, 39 namembrana apical da alça ascendente espessa deHenle 40,41 e no ducto coletor cortical. 39, 42

Na membrana basolateral do túbulo proximal,estes canais de potássio (KATP) são, pelo menos emparte, responsáveis pela recirculação de K+ que entrana célula via bomba Na/K ATPase. 43 Quando o efluxode Na+ (via bomba de Na/K-ATPase) é alto, ocorre oaumento de consumo do ATP, diminuindo assim seunível citosólico e ativando os canais de potássiosensíveis ao ATP (KATP). 44-46 Da mesma forma,quando há redução do nível de ATP na célulaisquêmica, ocorre ativação destes canais (KATP),aumentando o efluxo de potássio. Assim, a depleçãode K+ observada em células isquêmicas, não ésomente atribuída a redução da atividade das ATPasesda membrana (diminuição do influxo ativo de K+ peloenfraquecimento da bomba NA/K ATPase), mastambém pela ativação de canais KATP. 47 Asconsequências funcionais da ativação destes canais depotássio foram avaliadas em recente estudo,utilizando túbulos isolados submetidos à hipóxia, osquais foram incubados na presença e ausência deglibenclamide, um inibidor específico dos KATP. Nostúbulos incubados com glibenclamide, verificou-seuma significante redução da liberação de lactatodesidrogenase, marcador de lesão celular, bem comodiminuição dos danos no DNA, em relação àquelessomente submetidos à hipóxia. O papel dos KATP nodano do DNA nas células renais isquêmicas ainda nãoé conhecido, mas o mecanismo parece envolverativação de endonucleases cálcio-dependentes. 43

Outro efeito importante da depleção de ATPintracelular associado à redução da atividade dasbombas iônicas é o desequilíbrio na concentração docálcio citosólico, o qual é mantido em níveisfisiológicos através de vários mecanismos queenvolvem transportes através da membranacitoplasmática e um complexo sistema de transporteintracelular. Estes transportes envolvem bombasiônicas como Na/K-ATPase e Ca++/ATPase, esta últimapresente também no retículo endoplasmático, que, emcondições normais, tem um papel preferencial naretirada do Ca++ citosólico, tamponando as elevaçõescitoplasmáticas deste íon. 35 Vários estudos têmdemonstrado que a concentração de Ca++ citosólicolivre eleva-se rapidamente durante a depleção de ATP.Diferentemente do aumento fisiológico do Ca++ que

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ocorre durante estímulos hormonais, por exemplo,esta elevação é persistente e progressiva, sendo esteevento característico de células que apresentem danosirreversíveis pós-isquemia ou causados por agentestóxicos. 48

Durante o �stress� celular, a retirada do Ca++

citosólico pelas mitocôndrias parece ser o processopreferencial utilizado pela célula na tentativa demanter o nível normal de Ca++. Entretanto, quando asmitocôndrias se tornam saturadas, o Ca++ é novamenteliberado para o citosol. 49 A depleção sustentada dosníveis intracelulares de ATP leva a um enfra-quecimento da capacidade tamponante das organelas,provocando um aumento não controlado deste íon,podendo ser este um marcador no citoplasma dedano celular irreversível.

Evidências sugerem que o íon cálcio seja um dosmediadores mais importantes do desequilíbriofuncional, bioquímico e morfológico que caracteriza ainsuficiência renal aguda. 50

O mecanismo pelo qual o Ca++ participa naprogressão dos danos celulares é via ativação dasfosfolipases presentes em múltiplas membranas,incluindo as membranas plasmáticas das mitocôndriase do retículo endoplasmático. Estas enzimasparticipam na evolução dos danos celulares, atravésda degradação dos fosfolipídeos de membrana.Provocam-se assim alterações nas propriedadesfuncionais da membrana plasmática e organelascelulares, bem como nas propriedades estruturais pelaacumulação de ácidos graxos insaturados, que nascondições de aumento anormal de cálcio não sereincorporam à membrana, processo que requerenergia, comprometento o citoesqueleto. 51

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Revisão/Atualização em Diálise: Prevenção e tratamento daosteodistrofia renal

I n t rodução

Nos últimos 30 anos, um crescente número depacientes com insuficiência renal crônica (IRC) temsobrevivido graças à util ização regular de métodosdialíticos. Desde que a diálise corrige apenas algunsdos distúrbios metabólicos da uremia, estes pacientes,a longo prazo, freqüentemente evoluem com diversascomplicações clínicas.1 A osteodistrofia renal (ODR),pela sua freqüência e morbidade, vem ocupando umlugar de destaque entre essas entidades clínico-patológicas.

Os mecanismos envolvidos na patogenia da ODR sãomultifatoriais e, por vezes, controversos. 1,2,3 Hipo-calcemia, retenção de fosfato, reduzida produção de1,25(OH)

2D

3, resistência periférica à ação do PTH e da

vitamina D, e intoxicação pelo alumínio dentre outros,são mecanismos sabidamente envolvidos nesta doença.Recentemente, várias substâncias tais como citocinas eseus receptores solúveis, ou antagonistas circulantes efatores de crescimento têm sido também implicadoscomo participantes na fisiopatogenia da ODR. 4

O diagnóstico específico do tipo de doença ósseaassociado à uremia pode, algumas vezes, ser sugeridopor métodos não invasivos. Os estudos radiológicos e acintilografia óssea, a dosagem do PTH molécula intactae da fosfatase alcalina e a dosagem do alumínio sérico(basal e após o teste com desferoxamina), contudo,nem sempre conduzem a um diagnóstico correto. 5,6,7 Abiópsia óssea após dupla marcação com tetraciclina

continua a ser o melhor método para o diagnóstico dotipo específico de ODR. 4,8

As lesões ósseas relacionadas à ODR podem serclassificadas em 2 grupos, de acordo com os parâmetrosdinâmicos da remodelação óssea: as doenças de alto e asde baixo turnover ósseo. 9 As doenças de alto turnoverósseo, decorrentes do hiperparatireoidismo secundário(HPTs), são representadas histologicamente pela osteítefibrosa que é caracterizada por um elevado índice deformação e de reabsorção óssea e graus variáveis defibrose medular. As doenças de baixo turnover ósseocaracterizam-se por uma redução na formação óssea eum defeito na mineralização óssea, e são representadashistologicamente pela osteomalácia e pela doença ósseaaplástica, ambas com ou sem a presença de alumínionas superfícies ósseas. Adicionalmente, podemosencontrar as doenças mistas, onde coexistem nummesmo paciente as alterações de alto e de baixoturnover ósseo, geralmente com predomínio de umasobre a outra.

Os progressos no manuseio dos pacientes com IRC,associados a um melhor entendimento dos mecanismospatogenéticos e aos avanços terapêuticos recentes, têmimplicado numa mudança do perfil da ODR. 4,10,11 Assim,um melhor conhecimento dos fatores envolvidos nodesenvolvimento do HPTs, tem resultado numaterapêutica direcionada ao controle dos níveis séricos docálcio e do fósforo, à redução da secreção do PTH e àreposição de calcitriol, resultando numa diminuição dafreqüência e gravidade da osteíte fibrosa. Além disso, otratamento adequado da água utilizada na hemodiálise ea substituição dos compostos de alumínio por sais decálcio, como quelantes de fósforo, têm levado a umaredução significativa da freqüência das doenças ósseasrelacionadas ao alumínio (osteomalácia e doençaaplástica). 8

Disciplina de Nefrologia - Hospital Universitário Antonio PedroUniversidade Federal Fluminense, Niterói, Rio de JaneiroEndereço para correspondência: Dra. Elisa de A. Sampaio da CruzRua Visconde de Morais, 126/802, IngáCEP 24210-140 - Niterói, RJTel.: (021) 620-3411 Fax: (021) 717-4459

Elisa de Albuquerque Sampaio da Cruz, Jocemir Ronaldo Lugon

A publicação desta seção foi possível graças à colaboração daCilag Farmacêutica Ltda.

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Entretanto, outros fatores devem estar envolvidos, jáque o controle dessas alterações não tem sido seguidode uma histologia óssea normal. Recentemente, temsido observado um aumento da incidência da doençaóssea aplástica não relacionada ao alumínio.10,11 Este tipode lesão é encontrada mais freqüentemente empacientes tratados com diálise peritonial, diabéticos,idosos e, possivelmente, naqueles tratados com dosesaltas de carbonato de cálcio e ou vitamina D. 2,11,12,13

Infelizmente, nos países em desenvolvimento, comoo nosso, ainda é grande a incidência de doença ósseagrave associada ao HPTs, 14 já que a maioria de nossospacientes não tem acesso ao calcitriol, e o uso dequelantes de fósforo à base de sais de cálcio (carbonatoou acetato de cálcio) nem sempre é feito de modoadequado. Além disso, em determinadas regiões dessespaíses, ainda é elevada a freqüência de doença ósseaassociada ao alumínio. 15

P reven ç ão e Tr a t amen to d a OD R

A ODR progride insidiosamente por vários anosantes que os pacientes tornem-se sintomáticos, já que osfatores responsáveis pelas alterações no metabolismo docálcio e do fósforo, determinantes da doença óssea,atuam precocemente no curso da IRC. 16 Portanto,medidas preventivas deveriam ser prioridade no seumanuseio. Estas devem ser direcionadas para a correçãodas conseqüências da falência das funções excretora eendócrina dos rins e, também, para evitar a exposição aagentes tóxicos como, por exemplo, o alumínio.

1 - Controle do Cálcio e Fósforo Séricos

Para prevenção do HPTs é essencial a correção dahiperfosfatemia e da hipocalcemia. O controle do Psérico é crucial para a prevenção e tratamento do HPTse das calcificações metastáticas.17 O balanço de P dopaciente em diálise é determinado basicamente pelaquantidade de P ingerida versus aquela removida peladiálise. Como o P inorgânico é removido de modoinsuficiente pela diálise, há necessidade de se restringiro P da dieta e de se utilizar quelantes de P na maioriadestes pacientes. 18

Idealmente, a ingesta de P na dieta deve estar entre800-1000mg/dia em adultos com IRC.17,18 O P séricodeve ser mantido entre 4.5-6.0mg%17 e o uso de sais deCa2+, como quelantes de P, somente iniciado quando o Psérico for inferior a 7.0mg%. 19

Desde que a toxicidade pelo alumínio é largamentereconhecida, os compostos de alumínio, como quelantes

de P, devem ser usados de modo restrito e, quandonecessário, administrado nas menores doses possíveis epor tempo limitado. 19,20

Há longa data, o carbonato de cálcio (CaCO3) temse mostrado efetivo no controle do P sérico, 19 porém,seus efeitos colaterais, principalmente hipercalcemia ealterações gastrointestinais como obstipação, tornam seuuso, por vezes, limitado. Mais recentemente, o acetatode cálcio (AcCa) foi introduzido como um quelante defósforo igualmente eficaz, porém, menos freqüen-temente associado à hipercalcemia, já que seupercentual de Ca2+ elementar é quase a metade daquelado CaCO3 (25 vs 40%). 18,21,22,23 Independente do sal deCa2+ utilizado, o importante é que sua dose sejaindividualizada, de acordo com o conteúdo de P de cadarefeição de um dado paciente. 18,20,24

Quando o objetivo é ofertar Ca2+, os sais de Ca2+

devem ser administrados fora do horário das refeições,em pequenas doses várias vezes ao dia. 9

Eventualmente, os sais de Ca2+ podem não sercompletamente efetivos havendo necessidade de seassociar pequenas doses de compostos de Al para ummelhor controle do P sérico.19,20 Recentemente, tem sidosugerida a associação de carbonato de Mg com o CaCO

3

para pacientes selecionados que desenvolvem hiper-calcemia quando em tratamento com calcitriol. 25 Nesseparticular, também tem sido aconselhada a redução dosníveis do Ca2+ do banho de diálise de 3,5 para 2,5mEq/l para um melhor manuseio da hipercalcemia durante otratamento com CaCO

3 e ou calcitriol. 18,24

Pacientes com HPTs grave apresentam-se, comfreqüência, com níveis muito elevados de P sérico que,por vezes, não respondem ao uso de grandes doses dequelantes. Isto ocorre, provavelmente, devido a umaacentuada reabsorção óssea resultando liberação de P doosso para a circulação. Estes pacientes podem evoluircom importante queda do P sérico após paratireoi-dectomia ou após tratamento com calcitriol venoso. 9

2- Uso de Derivados da Vitamina D

Tem sido amplamente relatado que o uso docalcitriol e de outros derivados da vitamina D, são degrande valor no controle do HPTs.

O calcitriol e o alfacalcidol podem ser administradospor via oral, subcutânea, intraperitoneal ou endovenosa.12,26 A administração pode ser diária (em uma ou maisdoses por dia), ou intermitente, em grandes doses,usualmente 3 vezes por semana. 26,27 O tratamentointermitente endovenoso é mais convenientementeadministrado após as sessões de HD, já o intermitente

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oral, talvez administrado antes de dormir, pode alcançarefeito semelhante (supressão do PTH semhipercalcemia) naqueles em CAPD. 26

Estes compostos têm uma importante ação inibidorasobre a secreção do PTH, principalmente por uma açãodireta na transcrição do gene do PTH, 28 mas também poruma ação indireta através da elevação do Ca2+ sérico,conseqüente ao aumento da sua absorção intestinal.

O calcitriol é o derivado da vitamina D mais larga-mente usado, e, possivelmente o mais potente nasupressão da secreção do PTH, 4 porém, como os outrosderivados pode causar hipercalcemia.

Tem sido sugerido que o tratamento com calcitriolou o alfacalcidol, em pequenas doses diárias, iniciadoem fases de IRC leve a moderada, poderia reverter oumesmo prevenir o HPTs, sendo raramente associado àhipercalcemia, hiperfosfatemia ou alteração da funçãorenal. 29,30 Assim, principalmente crianças ou aqueles comevolução lenta da insuficiência renal, como nas doençastubulo-intersticiais, poderiam ser muito beneficiadoscom a administração desses compostos precocemente.

Após o estudo inicial feito por Slatopolsky e col., 31

vários outros estudos demonstraram que o calcitriolendovenoso intermitente é capaz de controlar o HPTs,especialmente, se de grau acentuado, de forma melhordo que o usado diariamente via oral. 24,32,33 Entretanto,outros autores têm relatado que a administração decalcitriol oral intermitente em doses equivalentes àendovenosa é também capaz de controlar a secreção dePTH. 34,35 Todavia, tem sido observado que, com ocalcitriol oral, é maior a incidência de hipercalcemia doque com o endovenoso. 36

De qualquer maneira, a resposta ao tratamento comcalcitriol depende mais da gravidade do HPTs e dapresença de algumas variáveis, como hiperfosfatemia ealterações da função da célula paratireóide, do que dométodo de administração do calcitriol per se. 24,34,37

Pacientes com HPTs grave podem responder aocalcitriol endovenoso desde que a hiperfosfatemia estejacontrolada e uma dose apropriada seja administrada.Além disso, a dose de manutenção, nestes casos, podeser maior do que aquela usada em pacientes com HPTsmoderado. 24 Por outro lado, pacientes com hiperplasianodular das paratireóides também respondem menosfreqüentemente, presumivelmente, devido aocrescimento monoclonal e à reduzida expressão doreceptor do calcitriol pelas células paratireóides. 37,38

Outra causa de insucesso ao tratamento com calcitriol éa sua administração de forma irregular devido aepisódios repetidos de hipercalcemia. 9

O tratamento com calcitriol, administrado de modointermitente, a princípio, deveria ser destinado àquelespacientes com HPTs de graus moderado a grave. Odiagnóstico deveria ser feito, preferencialmente, atravésde biópsia óssea, e quando não possível, pelos níveisséricos do PTH molécula intacta (PTHi), que deveriamser superiores a cinco vezes o limite superior danormalidade.9 Os quelantes de P, preferencialmentecarbonato ou acetato de cálcio, deveriam seradministrados em esquema posológico adequado paramanter os níveis de P sérico inferiores ou iguais à 6mg%e somente após este valor ser alcançado é que otratamento com calcitriol deveria ser iniciado. A maioriados estudos sugere que se inicie com 0,5 a 1,0 ug decalcitriol endovenoso por dose, podendo ser alcançadauma dose média máxima de 4ug. 9,24

Durante o tratamento com calcitriol é essencial umasupervisão cuidadosa para se evitar hipercalcemia,hiperfosfatemia e excessiva supressão do PTH. 37 Temsido proposto, atualmente, que os níveis de PTHi sejammantidos, nos pacientes em diálise crônica, entre duas aquatro vezes o limite superior da normalidade. 39

O tratamento com calcitriol intermitente estariacontra-indicado nas seguintes situações: 1) evidênciaclínica e ou laboratorial de intoxicação pelo alumínio atéque esta hipótese seja descartada através de biópsiaóssea; 2) hipercalcemia mantida (>11mg%); e 3)produto Ca2+ x P maior que 70mg% e ou fósforo séricomaior ou igual a 7mg% de forma persistente apesar douso adequado de quelantes (devido ao grande risco decalcificações metastáticas).

Derivados da vitamina D com menor efeitohipercalcemiante foram recentemente desenvolvidos eum deles, o 22-oxacalcitriol, parece ser promissor parao tratamento do HPTs. 40

3 - Paratireoidectomia (PTX)

Apesar dos recentes avanços no conhecimento eprevenção do HPTs, a necessidade de cirurgia dasparatireóides ainda existe. Isto ocorre, basicamente,quando o paciente não responde ao tratamento clínico.

Assim, a PTX está indicada no HPTs grave,caracterizado por níveis elevados de PTH e osteítefibrosa à biópsia óssea, quando com hipercalcemia e/ouhiperfosfatemia persistentes e produto Ca2+ x Pconstantemente acima de 70mg%, aliado ou não acalcificações metastáticas progressivas. 9,41,42 A resistênciaao tratamento clínico parece ser particularmentefreqüente nos casos de hiperplasia nodular dasparatireóides. 37,38 Na maioria das vezes, a PTX é

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realizada nos pacientes em diálise, mas casos dehipercalcemia pós-Tx renal podem também necessitardesta cirurgia. 9 Deve ser enfatizada, a necessidade de sediagnosticar (e tratar previamente) intoxicação crônicapelo Al através de biópsia óssea.

O mais importante para o sucesso terapêutico daPTX é que o cirurgião seja habilidoso e experiente. Éimperioso que todas as glândulas sejam identificadas eque todos os sítios possíveis de localização sejamexaustivamente pesquisados. 43 Podem ser empregadasas técnicas de PTX subtotal e PTX total (com ou semauto-transplante). A PTX subtotal e a total com auto-transplante no antebraço são as cirurgias mais freqüen-temente utilizadas, e os resultados obtidos com ambas,semelhantes. 41,44 Por outro lado, no caso de recidiva,uma nova intervenção cirúrgica parece mais segura emais fácil após a PTX total com auto-transplante. 44

Independente da técnica utilizada, o tecido para-tireoideano deveria, de rotina, ser estocado porcriopreservação devido ao risco de hipofuncionamentoda glândula com evolução para uma doença óssea debaixo turnover, quando haveria a possibilidade de umauto-transplante. 45

Tem sido relatado um índice de recorrência doHPTs de aproximadamente 10% com ambas as cirurgias,42,43 e uma taxa de mortalidade inferior a 1%.41 Afreqüência de recorrência foi significantemente maiorquando o tecido auto-transplantado foi do tipohiperplásico nodular do que hiperplásico difuso, 25% vs1%. 46

O início da função do enxerto após auto-transplantepode ser mais demorado do que o da glândula residualapós PTX subtotal, requerendo suplementos de Ca2+ evitamina D maiores e por períodos mais prolongados. 41

Há relatos de ocorrência de degeneração maligna dotecido enxertado, de invasão muscular pelo tecidoparatireoideano com hiperplasia nodular recorrentegrave e, também, de formação de estruturas tipoadenoma no tecido transplantado. 41 Outra complicaçãoda cirurgia é a lesão do nervo laringeo recorrente em10% dos casos que, geralmente, ocasiona transtornostransitórios.

Alguns autores sugerem a PTX total, principalmente,para pacientes que não têm perspectiva de transplanterenal a curto prazo.47 Acredita-se que áreas residuais detecido paratireoideano sejam estimuladas e continuem asecretar hormônio mesmo após a aparente remoçãototal das glândulas.

Após PTX os pacientes devem ser acompanhadoscuidadosamente, já que existe o risco de evolução para

recorrência do HPTs. 42,43,46 Por outro lado, pode haverhipofuncionamento da glândula e, conseqüentemente,doença óssea de baixo turnover relacionada ou não aoalumínio. 48

No pós-operatório, a maioria dos pacientes evoluicom hipocalcemia e hipofosfatemia, cujas intensidadestêm sido correlacionadas à gravidade do HPTs. Istoocorre devido à acentuada redução da reabsorção ósseae extensa re-mineralização do osso anormal (hungrybone). 41 Hiperpotassemia é uma outra complicação, defisiopatologia obscura, que pode ser observada no pós-PTX imediato. 41

Assim, após a cirurgia, os pacientes devem recebersuplementos de cálcio por via oral e ou endovenosa ecalcitriol para reduzir o grau de hipocalcemia,procurando manter o P sérico entre 3,5 a 5,0mg%. Paraminimizar a hipocalcemia tem sido proposto administrarcalcitriol oral, 0,5 a 1,0ug/dia ou calcitriol. 9

Recentemente, foi relatado uma alternativa aotratamento cirúrgico das paratireóides que é a injeçãopercutânea de etanol nas glândulas aumentadas sob guiaultrassonográfico. 49

4 - Intoxicação pelo Alumínio

Como mencionado anteriormente, medidaspreventivas são essenciais para que haja uma reduçãoefetiva na incidência e gravidade das doenças ósseasrelacionadas ao Al (DOA). Estas medidas incluem,basicamente, o tratamento adequado da água utilizadana hemodiálise e a substituição dos compostos de Al porsais de Ca2+ como quelantes de P.

Além disso, atenção especial deveria ser dirigidaàqueles pacientes com maior risco para acumular Al,como: crianças, diabéticos, pacientes em diálise que sãodepletados em ferro (particularmente, quando em usode eritropoietina), pacientes paratireoidectomizados etransplantados que retornaram para a diálise. 8

No presente, a desferoxamina (DFO) continua a sera droga padrão no tratamento clínico de quelação doalumínio e ferro, e tem-se mostrado eficaz notratamento da DOA. 50

A DFO mobiliza o Al dos estoques tissularesaumentando sua concentração plasmática e também afração de Al que é ultrafiltrável pela formação docomplexo aluminoxamina. 8 A remoção dessescomplexos é substancialmente aumentada pela HDassociada a um cartucho de hemoperfusão, ou pelautilização de dialisadores com membranas altamentepermeáveis. 51

O tratamento com DFO em doses elevadas (30 a

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60mg/Kg/semana) era associado a diversos efeitoscolaterais como: hipotensão, precipitação ouexacerbação da encefalopatia associada ao Al, oto eretinotoxicidade, rash cutâneo, e o desenvolvimento deinfecções fúngicas e bacterianas fatais. 8,9

Atualmente, propõe-se que o tratamento com DFOem doses baixas (5mg/Kg/semana) seja suficiente, eassociado a um menor risco de efeitos colaterais.8,52 ADFO pode ser administrada na última hora de HD ou,como sugerido recentemente, pouco antes ou no inícioda HD. Adicionalmente, o tratamento deveria seracompanhado com dosagens periódicas de Al basal eapós teste com DFO. 8,9,52

Uma nova classe de quelantes de Al e Fe, osderivados da hidroxipiridinona, estão em processo deinvestigação, sendo observado em um estudoexperimental que essas drogas não estimulam ocrescimento do Rhizopus in vitro nem agravam amucormicose experimental. 53

Em resumo, grandes progressos têm sido feitosnos últimos anos no que concerne ao diagnóstico emanuseio da ODR. O tratamento adequado da água e asubstituição do emprego dos quelantes de P contendoalumínio resultaram em uma substancial redução dafreqüência da doença óssea relacionada ao alumínio. Osderivados da vitamina D passaram a constituir uminstrumento precioso no tratamento clínico dohiperparatireoidismo secundário. A biópsia óssea,entretanto, continua como um procedimento importantena identificação do tipo de doença óssea subjacente. Emespecial, ênfase deve ser dada a uma intervençãoprecoce com vistas à prevenção da doença.

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V. Bueno/J. O. M. Pestana - Revisão/Atualização em Transplante Renal

Revisão/Atualização em Transplante Renal: Xenotransplante

Disciplina de Nefrologia - Escola Paulista de Medicina - UNIFESPCorrespondência: Rua Botucatu, 740 - V. ClementinoSão Paulo - SP 04023-900Fone: (011) 576-4227 Fax: (011) 573-9652

Valquiria Bueno, José Osmar Medina Pestana

de infecção devido a alta dose de imunossupressão.Na década de 70, alguns xenotransplantes de fígado ecoração foram realizados utilizando macacoschimpanzés e babuínos como doadores, não seobtendo, entretanto, sobrevida prolongada emnenhum dos casos. Em 1985, um recém nascidorecebeu o coração de babuíno desenvolvendorejeição humoral que não pode ser revertida após 11dias. Em 1993, Starzl realizou dois transplantes defígado babuíno-humano, obtendo sobrevida de 26 e70 dias respectivamente (Tabela 1). 2,3

Estes resultados retomaram a possibilidade de queórgãos de outras espécies animais são fisiolo-gicamente viáveis quando transplantados emhumanos, sendo a principal expectativa futura paraatender a crescente carência de órgãos, princi-palmente em situações onde a insuficiência do órgãonativo reduz significativamente a expectativa de vida.

Em 1969, Roy Calne subdividiu o xenotransplanteem discordante e concordante baseado no tipo derejeição desencadeada. 4 No xenotransplante discor-dante a rejeição é humoral, sendo homóloga à

Tabela 1Principais casos clínicos descritos de xenotransplante em humanos

Autor Ano Doador Órgão No Sobrevida máxima Óbito ReferênciasReemtsma 1963 Macaco rhesus Rim 1 12 dias Uremia 32Reemtsma 1963 Chimpanzé Rim 1 2 meses Pneumonia 44Hitchcock 1963 Babuíno Rim 1 12 dias Sepse 35

Hardy 1964 Chimpanzé Coração 1 horas Não função 27,36Starzl 1963 Babuíno Rim 6 < 60dias Sepse 28,29,37

Reemtsma 1963/1964 Chimpanzé Rim 6 <9 meses Sepse 34Starzl 1969/1974 Chimpanzé Fígado 3 < 14dias Sepse 25

Barnard 1977 Babuíno Coração 1 6 horas Não função 30Barnard 1977 Chimpanzé Coração 1 4 dias Rejeição 30Bailey 1984 Babuíno Coração 1 11 dias Incomp.ABO 26,31Starzl 1992 Babuíno Fígado 2 70 dias Sepse 38

No início deste século, com o desenvolvimento dastécnicas de anastomose vascular nasceu a idéia de quetransplantes de órgãos, membros e tecidos de outrasespécies (heterotransplante ou xenotransplante) seriama solução para diversas doenças. 1 Embora tec-nicamente possível, o sucesso foi impedido pelaintensa resposta imune do receptor, e o interesse ficouconcentrado na possibilidade do alotransplante que setornou realidade a partir de 1954.

A idéia de xenotransplante foi retomada em 1963,quando Reemtsma realizou 6 transplantes renais demacacos chimpanzés para humanos, tratando ospacientes com azatioprina, esteróides, actinomicina Ce irradiação local, tendo como resultado a sobrevidapor 9 meses em 1 paciente com função renal normal.Os demais apesar de apresentarem função renalimediata, desenvolveram rejeição aguda e morreram

A publicação desta seção foi possível graças à colaboração dosLaboratórios Sandoz S/A

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rejeição hiperaguda e vascular acelerada dospacientes sensibilizados em alotransplante. Estarejeição ocorre entre espécies filogeneticamente maisdistantes como na combinação suíno-humano. Noxenotransplante concordante, a rejeição tem padrãocelular semelhante àquela que ocorre noalotransplante, sendo caracterizada por infiltrado demaior intensidade.

A rejeição hiperaguda mediada por xenoanticor-pos e complemento ocorre minutos ou horas após otransplante, sendo experimentalmente evitada comtécnicas que bloqueiem estes 2 componentes. 3 Nadepleção dos xenoanticorpos são utilizados aplasmaferese, a passagem do sangue pelo rim de umanimal da mesma linhagem do doador, ouimunoabsorção em colunas de afinidade. Na inibiçãoda ativação do sistema de complemento tem se obtidoresultados favoráveis com fator de veneno de cobra(CVF), receptor solúvel de complemento tipo 1(sCR1), e proteínas reguladoras da ativação docomplemento (DAF, MCP, CD59). 5

A rejeição vascular acelerada ocorre alguns diasapós o transplante sendo mediada por anticorposxenoreativos induzidos pela presença do enxerto. Elase faz presente tanto em xenotransplante concor-dante, quanto em discordante quando a rejeiçãohiperaguda é bloqueada. Há formação de novosanticorpos e o resultado final é semelhante ao que éevidenciado na rejeição hiperaguda. Este evento podeser suprimido experimentalmente pela depleção decélulas B por irradiação, anticorpos anti-linfocícitos,ou uso de drogas imunossupressoras como deoxis-pergualina e brequinar. 3

A rejeição aguda é mediada primariamente porcélula, sendo em muitos aspectos semelhante ao queocorre em alotransplante, e pode ser retardadaexperimentalmente pelo uso de drogas imunossu-pressoras como ciclosporina A. 3

A rejeição crônica tem características similares aoalotransplante, sendo possível experimentalmentequando evita-se todas as barreiras imunológicascitadas anteriormente, sendo desta forma des-conhecida a importância deste tipo de rejeição emxenotransplante. 3

A classificação discordante/concordante vemsendo questionada visto que em certas situaçõescomo na combinação hamster-rato (xenotransplanteconcordante) onde a resposta esperada seria predo-minantemente celular, existe a ativação docomplemento pela via alternativa, e tem sido

demonstrada a presença de anticorpos no enxertorejeitado. 6 Também existem diferenças entre oseventos que ocorrem com os enxertos vascularizadosque estão mais expostos a rejeição humoral, e osneovascularizados (pele e ilhotas) que estão maisprotegidos contra esse mecanismo de resposta imune.7 Entre os órgãos vascularizados a suscetibilidade àrejeição hiperaguda também é variável, sendo ofígado o órgão mais resistente. 8,9 Apesar destasconsiderações, esta classificação é a que melhordefine as variações na resposta imune entre asdiferentes combinações de xenotransplante.

Xeno t r a n s p l a n t e Conco rd an t e

Este termo designa transplante entre animaispróximos na escala evolutiva (p.ex. chimpanzé-homem, camundongo-rato) que rejeitam o enxertoalguns dias após o transplante, num padrãohistológico mediado por células, de forma similar aoque ocorre no alotransplante humano. O estudohistológico do xenotransplante concordante rejeitadoevidencia infiltração de células mononucleares,polimorfonucleares, com áreas de necrose de fibras,hemorragia intersticial e trombose vascular. Emalgumas combinações encontra-se também adeposição de IgM e complemento. 10,11

Os mesmos agentes imunossupressores utilizadosem alotransplante poderiam ser efetivos no controle darejeição em xenotransplante concordante, mas emalgumas combinações os resultados são conflitantes. Nacombinação hamster-rato, estratégias que atuem sobrea resposta celular como a utilização de receptoresatímicos, ou anticorpos monoclonais anti-CD4 não temapresentado efeito significativo na prolongação dasobrevida do enxerto, enquanto o bloqueio da ativaçãode complemento ou da geração de anticorpos temaumentado a sobrevida nesta combinação.6 Da mesmaforma, num ensaio de cultura mista de linfócitos nacombinação concordante rato-camundongo, predo-minaram citocinas do subtipo Th2, sugerindo apresença de resposta do tipo humoral. 2 Assim, nomodelo concordante de xenotransplante existe aindauma subdivisão de acordo com o mecanismo efetorprimário de destruição do enxerto, que pode sermediado principalmente por células T (rato-camundongo, chimpanzé-homem), ou por anticorpos(hamster-rato, babuíno-homem).

A xenoreatividade concordante in vivo mediadapor células ocorre de forma mais vigorosa em

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xenotransplante quando comparada ao alotransplante.Predomina a via de apresentação indireta doantígeno, necessitando de célula apresentadora deantígeno própria para a geração da respostacitotóxica, sendo as células T CD4+ as efetorasprimárias desse mecanismo. Entretanto, in vitro essaresposta está diminuída em relação àquela doalotransplante por depender de fatores comoexpressão das moléculas MHC nas células estimula-doras, e também devido a interação ineficiente com asmoléculas coestimulatórias. Assim, em certas situa-ções, a resposta mediada por célula em xeno-transplante pode ter menor intensidade do que emalotransplante. 2

Dados preliminares em nosso laboratório temdemonstrado aumento de sobrevida do enxertocardíaco no modelo concordante hamster-rato apósirradiação corpórea total do receptor. Neste mesmomodelo, a administração oral de antígenos do doadornão alterou a sobrevida do enxerto.

O xenotransplante concordante utilizandoprimatas como doadores apresenta, entretanto, umasérie de questões. O período de gestação dosprimatas é longo com pequena prole, o que dificultaa obtenção de animais transgênicos e torna o custo desua procriação e manutenção extremamente elevado.Estes animais apresentam expectativa de vida longacom desenvolvimento e comportamento semelhanteao dos seres humanos, o que aumenta a resistência dapopulação à idéia da criação desses animais com oobjetivo de doação de órgãos. Existe ainda o riscodestes animais agirem como fonte de agentesinfecciosos resistentes. 12,13 Estas xenozoonoses são demais provável ocorrência no homem quanto maispróxima filogeneticamente for a espécie doadora. Oconhecimento sobre vírus que ocorrem naturalmenteem primatas é limitado, mas acredita-se que HIV-1 eHIV-2 sejam derivados de cepas virais de primatas. 12,13

Apesar destes impecilhos, os primatas seriam osdoadores mais adequados, visto que estudos dehibridização de DNA mostraram 98% de compa-tibilidade entre os genes de primatas e humanos. 14

Xeno t r a n s p l a n t e D i s co rd a n t e

Este termo designa transplante entre animais maisdistantes na escala filogenética (p.ex. porco-homem,cobaio-rato) que resulta em rejeição hiperagudahumoral, com perda de função do enxerto emminutos ou horas após o restabelecimento da

circulação. 2,6 A intensa ligação de anticorpos eativação do complemento resultam na �ativação� dascélulas endoteliais que se desnudam da membranabasal expondo colágeno, fator de von Willebrand,perdendo fatores inibidores da coagulação como anti-trombina 1 e enzimas anti-inflamatórias comosuperóxido dismutase, resultando em coagulaçãointravascular. 15

Histologicamente a rejeição hiperaguda emxenotransplante é caracterizada por edema, hemor-ragia, necrose celular, e pouco infiltrado celular, alémde fluorescência positiva para imunoglobulinas ecomplemento. 2 Essa vigorosa resposta imunológicadecorre do ataque de xenoanticorpos contra ascélulas endoteliais do enxerto. 16,17 Estes anticorpossão ditos naturais porque seu ataque ao enxerto nãodepende da sensibilização prévia do receptor. Sãopredominantemente do isotipo IgM, contrastando coma alosensibilização onde predomina a IgG. Tanto nomodelo in vivo de xenotransplante porco - macacoquanto no modelo in vitro cobaio-rato é possívelverificar a interação de IgM com células endoteliaisdo doador, causando a codeposição de componentesdo complemento, com a ativação da via clássica. Oseu alvo são as células endoteliais, onde se ligam àsglicoproteínas identificadas como gp115/135, e à gp250 que é homóloga ao fator de von Willebrandhumano. 2,17

Esse mecanismo tem sido confirmado também emensaio de cultura de células suíno-humano, mos-trando que os anticorpos xenoreativos e ocomplemento humanos ativam as células endoteliaisde porco, com coagulação e agregação de plaquetas.18

Os epitopos antigênicos que os xenoanticorposreconhecem não estão totalmente caracterizados namaioria das combinações discordantes, mas entre 70 e90% dos xenoanticorpos humanos contra porcoreconhecem um carbohidrato com terminal galactosil-α1,3-galactose que está presente também namembrana celular da maioria dos mamíferos e demuitas bactérias. A obtenção de suínos desprovidosdeste carbohidrato é uma possível forma de evitar arejeição hiperaguda. 1,19,20

A depleção temporária dos anticorpos naturaispela imunoabsorção extracorpórea prévia do soro doreceptor em combinação com imunossupressão, temprolongado por alguns dias a sobrevida do enxertoem uma série de experimentos. 2,15,17 A rejeição ocorreapós o retorno dos anticorpos à circulação, quando oendotélio já se recuperou dos danos mecânicos,

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isquêmicos e de reperfusão do transplante, causandomenor destruição por um mecanismo adaptativodenominado por Platt de �acomodação�. 3 Aindaassim, não existe registro de sobrevida longa com estaestratégia, pois a rejeição vascular acelerada acabaocorrendo mesmo que tardiamente.

A presença de anticorpos ativa o complementopela via clássica, mas também em xenotransplante, avia alternativa do complemento pode ser ativada naausência de anticorpos iniciando-se pela ativaçãoespontânea de C3. O uso de fator de veneno de cobra(CVF), que depleta C3 do soro, assim como o uso deanimais receptores deficientes em C4, ou aadministração sistêmica de fatores solúveis como oreceptor de complemento solúvel tipo 1 (sCR1) queprevinem a ativação do complemento tem prolongadoa sobrevida do enxerto. Estes modelos também nãopermitem sobrevida longa, sendo que o edema, ahemorragia, e a deposição de C3 nos enxertosrejeitados não tratados, são substituídos por infiltradomononuclear, indicando participação importante docomponente celular em situações onde a rejeiçãohiperaguda foi bloqueada. 2,17,21

Encontra-se ainda em desenvolvimento amanipulação genética de potenciais doadores levandoà expressão na membrana celular de moléculashumanas inibidoras de complemento (MCP, DAF,CD59)3,5,17,18,22, ou expressando em alta porcentagem oinibidor fisiológico (IκB) do fator de transcrição NF-κB. Esse fator é mediador importante durante aativação das células endoteliais, estando envolvido naregulação positiva dos genes das moléculasprocoagulantes, moléculas de adesão, citocinas efatores de transcrição. 23

No 3o Congresso Internacional de Transplantes, orelato de que corações de porcos transgênicos,expressando fator inibidor de complemento (DAF),transplantados em macacos, na vigência de drogasimunossupressoras obtiveram sobrevida por mais de60 dias sem rejeição, chamou a atenção dacomunidade científica presente. 13

Quando comparada a viabilidade de doadores, emxenotransplante concordante utilizando-se macacos, eno discordante porcos, tem-se que estes últimosapresentam como vantagens a possibilidade demanipulação genética pois apresentam grandesninhadas com rápido crescimento, as similaridadesanatômicas e fisiológicas com os órgãos humanos, apossibilidade de criação desses animais em condiçõesisentas de patógenos, e ainda a baixa resistência da

população em relação a sua procriação com finalidadede transplante. Não se sabe, entretanto, se aexpectativa de vida do órgão transplantado seria ospoucos anos do porco ou a longa sobrevida dohomem.

Conc l u sõe s

As experiências iniciais em xenotransplanteclínico (Tabela 1) esclareceram alguns aspectosimportantes. O mais importante deles foi que o órgãode outra espécie poderia funcionar normalmente emhumanos, e que não existe peculiaridade no rimhumano que o impossibilite de ser substituído por rimde macaco. Mostraram também que a resposta aoxenotransplante é mais intensa sendo causada por ummecanismo possivelmente similar ao alotransplante,mas ainda não esclarecido na sua totalidade.

No xenotransplante discordante, a possibilidadede produção de animais transgênicos em larga escala,que não expressem moléculas alvos dos xeno-anticorpos, e/ou que expressem fatores inibidores decomplemento quando associados ao uso de drogasimunossupressoras, poderão evitar a rejeiçãohiperaguda e possibilitar o uso clínico definitivo ouainda temporário como �ponte� preservando oreceptor para um alotransplante.24

A manipulação imunológica do receptor comintensa imunossupressão, depleção de anticorpos, oucomplemento tem uso clínico mais remoto, já que taisterapêuticas levam à imunossupressão inespecífica.

Apesar do progresso obtido, acreditamos quemuito tempo ainda vai se passar até que órgãoshumanos possam ser inteiramente substituídos por umxenotransplante ou, ainda, por um órgão mecânico,ou �clonado� em laboratório.

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Resumos de Artigos: Fisiologia e Fisiopatologia RenalSuely Tiaki Yumiya, Mauro D. Conte de Oliveira

A cloned extracellular Ca2+ - sensing receptor: molecular mediator of theextraceliular Ca2+ on parathyroid and kidney cells?Brown EM and Hebert SC.Kidney Int.1996;(49):1042-1046

Introdução

Células reconhecem e respondem a mudanças fisiológicas no Ca2+,incluindo as células da paratireóide e tireóide que secretam respectivamentemenos PTH e mais calcitonina na presença de níveis elevados de Ca2+, assimcomo tecidos efetores que transportam íons Ca2+ em resposta a hormônioscalciotrópicos (rim, osso e intestino). Existem evidências indiretas que célulasda paratireóide e renais sentem Ca2+ através de um receptor de cálcio a nívelde superfície celular.

Receptor “sensor” de cálcio

Níveis elevados de Ca2+ modificam 2° mensageiros intracelulares emcélulas da paratireóide de maneira similar aos chamados receptores dehormônios mobilizadores de cálcio. Desta maneira, o aumento de Ca2+

estimula fosfolipase C levando ao acúmulo de inositol 1,4,5-trifosfato (IP3) eliberação de cálcio dos estoques intracelulares. Dados sugeriam que o Ca2+

poderia regular a função paratireóidea através de um receptor mobilizador decálcio na superfície celular. Utilizando óocitos de Xenopus Iaevis para clonaro cDNA do receptor mobilizador de cálcio que se liga à proteína G endógena eativa fosfolipase C, foi possível clonar o cDNA de um receptor “sensor” decálcio na paratireóide bovina (BoPCaR) e, posteriormente, foi demonstradoum receptor homólogo em rim de ratos (RaKCaR).

Importância do receptor “sensor” de cálcio

Mudanças na expressão, estrutura e função deste receptor “sensor” decálcio podem estar envolvidos em várias doenças.

Algumas doenças genéticas podem ser causadas por mutaçóes no genedo receptor “sensor” de cálcio, como a Hipercalcemia hipocalciúrica familiar

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(FHH), Hiperparatireoidismo neonatal severo (NSHPT) e a Hipocalcemiaautossômica dominante.

“Sensor” anormal de Ca2+ no HPT primário e secundário parecem estarassociados com reduções na expressão deste receptor.

Comentários

Recentemente, foi isolado o receptor “sensor” de cálcio em adenoma deparatireóide humano,1 representando ser o primeiro exemplo de receptores desuperfície celular que detectam íons inorgânicos e não moléculas, tornandopossível avaliar melhor a importância deste recetor em patologias queenvolvem o PTH, cálcio e vitamina D.2,3

Este receptor pode exercer um papel sobre as ações do cálcio a longoprazo na função celular como na regulação da expressão do gene,diferenciação celular ou proliferação celular.

Drogas que ativam este receptor têm sido testadas como terapia para oHPT primário, assim como o desenvolvimento de antagonistas do receptor decálcio que podem ser úteis para eliminar a nefrotoxicidade de algunsantibióticos.

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Suely Tiaki YumiyaDisciplina de Nefrologia

Escola Paulista de Medicina - UNIFESP

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The effect of ACE inhibitors on the expression of matrix genesand the role of p53 and p2l (WAF I) in experimental renalfibrosis

Morrissey JJ, Ishidoya S, McCracken R, Klahr S

Kidney lnt. 1996; 49 (Suppl. 54): s83-s87

Objetivo

Estudar o impacto na fibrogênese do inibidor da ECA enalapril,administrado após instalação de fibrose intersticial em ratos.

Material e Métodos

Foram estudados animais normais e com fibrose tubulointersticialinduzida por obstrução ureteral unilateral (OUU). Destes últimos, 5 ratosreceberam enalapril (200 mg/L, na água de beber) a partir do dia 6 da OUUaté o sacrifício para estudo no 10° dia. Outros dois grupos de animais nãoreceberam inibidor da ECA e foram estudados no 5° (N=5) e 10° (N=5) dias.

A avaliação morfométrica dos fragmentos da córtex foi realizadaatravés do contagem de pontos. Secções desparafinizadas foram coradas comanticorpo específico para colágeno tipo IV. Quantificação de RNAm paraTransforming Growth Factor (TGF)-bl, Tissue Inhibitor of Metalloproteinases(TIMP)- 1, colágeno tipo IV, p53 e p2l, foi feita por PCR competitivo.

Resultados

Ratos tratados com enalapril do 6° ao 10° dia após OUU exibiramexpansão intersticial menor que os não tratados, sacrificados com 10 dias e atémesmo menor que os com OUU há 5 dias. Isto indica encolhimento dovolume intersticial em decorrência de redução na quantidade de colágeno tipoIV, no estudo imunohistoquímico.

O inibidor da ECA significativamente diminuiu a expressão de RNAmde TGF-b l, TIMP-1, p53 e p2l, abaixo dos níveis dos ratos não tratados com 5dias de obstrução. A expressão de RNAm de colágeno tipo IV foi embotadanos animais tratados, porém não se reduziu aquém dos níveis do grupo comOUU por 5 dias.

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Discussão

Na presente investigação, inibição da ECA iniciada após fibroseestabelecida, alterou a progressão e mesmo reverteu a fibrose causada porOUU.

A presumida diminuição dos níveis profibróticos de TGF-bl e do TIMP-1 podem ter promovido a redução do colágeno tipo IV da matriz extracelular.

A molécula p53 é envolvida no controle do ciclo celular e na apoptose.A proteína p2l também participa de eventos proliferativos em vários tecidos.A diminuição de seus RNAm produzida pelo enalapril pode poupar as célulasrenais de sofrer apoptose e preservar a massa renal por reparo e regeneração

Comentários

A relevância da área tubulointersticial para a progressão da falênciarenal tem sido grandemente reconhecida. O acúmulo da matriz extracelular,não só a nível intersticial como também no glomérulo, seja decorrente deredução da proteólise (aumento do TIMP, ver revisão na referência 1 ou damaior expressão do TGF-_2 estão fortemente associados com progressão dadoença renal. O papel das proteínas p53 e p21 ainda é pouco conhecido.

Inicialmente, especulava-se que a maior preservação da função renalcom o uso de inibidores da ECA era decorrente principalmente das alteraçõesna hemodinâmica glomerular. Novos trabalhos dão suporte às observações deque eles também exercem suas ações benéficas através da modulação defatores celulares e moleculares implicados na fibrogênese.

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Mauro D. Conte de OliveiraDisciplina de Nefrologia

Escola Paulista de Medicina - UNIFESP

Resumos de Artigos: Nefrologia ClínicaNatalino Salgado Filho

Plasma lipids and the progression of nephropathy in diabetes meilitustype II: effect of ACE inhibitors.Mordchai Ravid, Lily Neumqnn and Michael LishnerKidney lnt. 1995; 47: 907-910

Objetivos

Determinar se existe uma correlação entre os lipídios plasmáticos e aprogressão da nefropatia diabética; e ainda, se a inibição da ECA teminfluência sobre os lipídios plasmáticos.

Tipo de Estudo

Estudo prospectivo, randomizado durante um período de cinco anos(1986-1991).

Local de estudo

Dois centros médicos universitários.

Pacientes

Foram estudados 94 pacientes DM tipo II, normotensos com funçãorenal normal e microalbuminúria entre 30 e 300 mg/24 horas, dos quais 49receberam enalapril 10 mg/dia e 45 apenas placebo. Cada paciente foiavaliado no período de 3 a 4 meses por exatamente 5 anos. Em cada visitaforam determinados: colesterol total, triglicerídeos, HDL, VLDL, LDL,glicemia, creatinina e albuminúria de 24 horas.

Resultados

Os pacientes que receberam enalapril tiveram valores de creatininaplasmática e albuminúria estáveis, diferente do grupo placebo em que houve

declínio da função renal de 13% (_ de creatinina) e significante elevação daalbuminúria durante os 5 anos. Colesterol total plasmático do grupo enalaprilteve redução do valor inicial de 245 ± 27 mg/dl para 232 ± 27 mg/dl(p<O,OOI) diferente do grupo placebo em que os valores se elevaram de 246± 24 mg/dl para 259 ± 32 mg/dl (p<O,OOl).

As alterações do HDL colesterol e triglicerídeos nao foramestatisticamente significantes.

No grupo placebo, os valores iniciais e no tempo médio do estudo decolesterol total se correlacionaram significantemente com o declínio da funçãorenal e a elevação da albuminúria.

Conclusão

O nível de colesterol total pode ser um fator preditivo na evolução danefropatia diabética. Os inibidores da ECA promovem redução discreta dosníveis de colesterol total e podem mediar em parte um efeito antialbuminúrico.

Comentários

Os resultados demonstram que os níveis de colesterol total podem serpreditivos da perda da função renal e elevação da albuminúria na nefropatiadiabética.

Os dados não podem ser interpretados como indicativos de que ahiperlipemia tivesse um papel causal na patogênese da nefropatia diabética. Poderíamos imaginar que a hiperlipemia seria secundária á albuminúria,pois quando a albuminúria foi reduzida, esta correlação deixou de existir. Oinverso poderia ser também verdadeiro. A associação entre níveis decolesterol total e progressão para nefropatia diabética foi relatada em pacientescom DMI 1 e em não diabéticos com proteinuria.2

Dados mais consistentes são necessários para implicar a hiperlipemiacomo fator de risco para nefropatia diabética, desde que o próprio DM estáassociado com múltiplos fatores de risco.

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Natalino Salgado FilhoDisciplina de NefrologiaHospital Universitãrio - UFMA, MA

Resumos de Artigos: Nefrologia PediátricaAdauto Barros Amin

Extrarenal involvement in diarrhoea-associate haemolytic-uraemicsyndromeGallo GE, Gianantonio CA

Pediatr Nephrol. 1995; 9:117-119

Objetivo

A descrição clássica da síndrome hemolítica urêmica (SHU) limitava-seà associação da anemia hemolítica trombocitopenia e alterações renais agudas.Tornou-se importante conhecer o envolvimento de outros órgãos e tê-la comouma doença sistêmica.

Tipo de Estudo

A revisão feita pelos autores sobre o envolvimento extra-renal da SHUbaseou-se em 64 pacientes autopsiados.

Local de Estudo

- Departamento de Patologia e Pediatria- Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina

Pacientes

A partir de 1960, os autores relatam uma média anua! de 250-300 novoscasos de SHU. As autópsias foram realizadas em diferentes momentos da faseaguda em 64 pacientes. As patologias extrarenais se distribuíram dos seguintesmodos: intestino - 29 casos; sistema nervoso central - 21 casos; coração - 19casos e pâncreas - 19 casos.

Resultados

Relata-se um decréscimo da mortalidade, na maioria dos centrospediátricos argentinos, abaixo de 3%. mas aumentaram as sequelas.

As lesões do trato gastrointestinal detectadas em 29 das autópsias,surgiram nas primeiras duas semanas da doença. Perfuração intestinal eperitonite em 6 pacientes; lesões no cólon e intestino delgado em 5 pacientes;estômago em 1 e esôfago em 2 pacientes. Diarréia sanguinolenta em 80% dospacientes. Prolapso retal em 8% dos pacientes.As lesões no pâncreas foram detectadas em 19 autópsias, sendo 17 casosrestritos às ilhotas de Langerhans e 4 com lesões em tecidos adjacentes.Comprometimento hepático é de difícil avaliação na SHU, apenas uma dasautópsias mostrou trombos no sinusóide hepático. As lesões cardíacas maisfrequentes foram aquelas da microangiopatia trombótica nos pequenos vasosdo miocárdio, presentes em 15 pacientes.

O cérebro foi examinado em 32 autópsias. As lesões de microangiopatiatrombótica foram encontradas em 11 casos. Hemorragia intracraniana em 21autópsias; 5 hematomas subdurais e 16 hemorragias no parênquima; assimcomo alterações menos específicas: edema cerebral em 16, necrose focal,espongiose e gliose em 9 casos.

Os sintomas neurológicos estavam presentes: irritabilidade, sonolência,contrações mioclônicas. tremor, ataxia em 90% dos pacientes. Convulsões em30% dos pacientes, estado epilético em 3%, coma em 15 %, déficit motorfocal em 6% e descerebração em 4% e nos casos fatais: papiledema e/ouhemorragia da retina em 68%. Em outros órgãos encontram-se lesões demicroangiopatia trombótica ocasional; adrenal 5 casos, baço 3, linfonodos ebexiga 1 em cada, pulmão 5.

Conclusão

A colite hemorrágica precede anemia-oligúrica; os sintomas extrarenaisda microangiopatia trombótica modulam o prognóstico da fase aguda. Averotoxina circulante penetrando através do intestino, causando injúriavascular, quando as células endoteliais têm receptores específicos para atoxina. Pesquisas futuras sobre a patogênese da microangiopatia trombótica,na clássica SHU, contribuirão para a prevenção e tratamento desta doençasistêmica.

Comentários

A síndrome hemolítica urêmica passa a ser entendida como doençasistêmica - microangiopatia trombótica com envolvimento renal. Destaca-se acolonização entérica e ligação ao epitélio do íleo distal e grosso intestino debactérias, principalmente E coli 0157:H7 (enterohemorrágica) e Shigelladysenteriae tipo 1. Suas toxinas ligam-se a receptores no intestino e apóscomprometer a barreira intestino-sangue, a toxina e outros produtosbacterianos entram na circulação e ligam-se a receptores-GB3- nos órgãos-alvo.

O que se planeja é evitar a ingestão dos microorganismos responsáveispela síndrome hemolítica urêmica clássica ou interromper a cascatapatogenética. É atraente a inativação da toxina. O medicamento Synsorb-PKque contém o receptor GB3 está sendo avaliado pelo Canadian PediatricKidney Disease Research Center.

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Adauto Barros AminProfessor/Chefe do Setor de Nefrologia Pediátrica da Disciplina de Pediatria.Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora, MG

Resumos de Artigos: Hipertensão ArterialOsvaldo Kohlmann Jr.

Improvement of coronary flow reserve after long-term therapy withenalaprilMotz E, Strauer BEHypertension. 1996;1031-1038

Sabe-se que a reserva do fluxo coronariano está diminuída nahipertensão arterial em consequência às alterações funcionais e estruturais damicrocirculação coronariana induzidas pela hipertensão arterial, assim comoem decorrência do desenvolvimento da hipertrofia ventricular esquerda.

Tem sido demonstrado, tanto a nível experimental quanto clínico, queos inibidores da enzima de conversão são capazes de reverter tanto ahipertrofia ventricular esquerda quanto as alterações funcionais e estruturaisdos vasos da microcirculação observados em indivíduos hipertensos. Esteefeito dos inibidores da ECA também foram demonstrados a nívelexperimental para a circulação coronariana.

Objetivo

O objetivo deste estudo foi o de avaliar a nível clínico se o tratamentoantihipertensivo crônico com enalapril melhoraria a reserva do fluxocoronariano de pacientes hipertensos com angina pectoris microvascular.

Foram estudados 15 pacientes hipertensos essenciais com anginapectoris microvascular e como controles foram utilizados 6 pacientesnormotensos com cardiomiopatia hipertrófica. Todos os pacientes foramtratados com enalapril 10 a 20 mg/dia por 11 a 13 meses consecutivos etiveram a pressão arterial, o fluxo coronariano, a reserva de fluxo, a respostaao teste ergométrico, a avaliação da classificação funcional da angina e oíndice de massa de ventrículo esquerdo determinados antes e ao final doestudo. O fluxo coronariano foi determinado através de métodocromatográfico com argônio e a reserva de fluxo representa a diferença dofluxo coronariano obtido antes e durante a administração de dipiridamol.

ResultadosPacientes Hipertensos

Com o tratamento, houve redução dos níveis tensionais sistólicos de 178± 14 para 137 ± 12 mmHg e diastólicos de 102 ± 11 para 86 ± 4 mmHg

(p<0,01). Esta redução pressórica se acompanhou de diminuição do índice demassa de VE da ordem de 8% (de 149 +32 para 137 ± 28 g/m2, p<0.05).

Em relação aos parâmetros hemodinâmicos da circulação coronariana,observou-se que o tratamento com enalapril acarretou um aumento no fluxomáximo coronariano (após a administração de dipiridamol) da ordem de 43%(de 181 ± 69 para 258 ± 116 ml/min por 100 g, p<0,01) que se acompanhou deuma redução de 29% da resistência vascular coronariana mínima (d e0,66±0,23 para 0,47 + o,24 mmHg.min.100g/m.ml-1p<0,0l).Consequentemente, a reserva coronariana aumentou com o uso crônico doenalapril de 2,2 + 0,6 para 3,3 ± 1,2 (p<0,0l). Como consequência da melhorada reserva coronariana, diminui a intensidade da sintomatologia anginosa,havendo uma mudança na classe funcional da angina pectoris de 2,5 ± 0,6para 1,5 ± 0,6 de acordo com o sistema de classificação canadense. Aindarefletindo melhora do quadro anginoso observou-se com o uso do enalapril umaumento na capaciadade máxima de exercício de 23,775 ± 3,970 para 26,255± 4,598 Joules (p<0,05) acompanhado de diminuição da depressão máxima dosegmento ST do eletrocardiograma durante a carga de exercício máximo de0,18 ± 0,02 para 0,06+0,02 mV (p<0,0l).

Pacientes normotensos com cardiomiopatia hipertrófica

O tratamento com enalapril acarretou redução dos níveis tensionais damesma ordem daquela observada nos pacientes hipertensos.

Entretanto, neste grupo, o uso de enalapril não se acompanhou dealteração quer dos parâmetros ecocardiográficos, quer dos parâmetroshemodinâmicos coronarianos ou mesmo da sintomatologia anginosa e respostaao teste de esforço ergométrico. Portanto, neste grupo, o enalapril nãopromoveu melhora do quadro de isquemia miocárdica, cuja fisiopatologiadifere da que acompanha os quadros hipertensivos.

Conclusão

Os autores concluem que a terapêutica hipotensora com inibidor daECA, enalapril, em pacientes hipertensos deve ser considerado comocardioreparadora em respeito à microcirculação coronariana. Esta foi aprimeira vez que se demonstrou, a nível clínico, que o tratamento hipotensorcom um inibidor da enzima de conversão reverte também a nível coronarianoa vasculopatia hipertensiva com melhora do fluxo e da reserva coronariana,diminuindo assim a isquemia miocárdica. Esta capacidade de reversão da

vasculopatia hipertensiva já havia sido demonstrada por outros inibidores daECA em outros territórios.

Cyclosporin A impairs the nocturnal blood pressure fall in renaltransplant recipientsvau denDorpe1 MA, van den Meiracker AH, Lameris TW, Boomsma F, LeviM, Van Man in’t Veld A, Weimar W, Schalekamp MADHHypertension. 1996; 28: 304-307

Em indivíduos receptores de transplante renal, a presença de hipertensãoarterial associada à diminuição ou completa abolição da redução noturna dosníveis tensionais têm sido frequentemente relatada.

O uso crônico de corticóides se associa de modo dose dependente àdiminuição da queda noturna da pressão arterial. Por outro lado, é conhecidoque a ciclosporina A pode induzir aumento da pressão arterial, sendo quevários mecanismos têm sido postulados: diminuição da função renal, síntesee/ou liberação aumentada de endotelina e diminuida de prostaglandinas, alémde retenção renal de sódio.

Objetivo

Com objetivo de avaliar se a diminuição da queda noturna da pressãoarterial em pacientes transplantados renais estava associada ao uso deciclosporina A ou de corticóides, os autores determinaram a pressão arterial de24 horas através da monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) de18 pacientes receptores de transplante renal que tiveram o seu esquemaimunossupressor convertido de ciclosporina A para azatioprina sem mudançano nível de corticoidoterapia. Os pacientes foram avaliados antes-após 16semanas da conversão do esquema imunossupressor, tendo sido determinadotambém os seguintes parâmetros: fluxo plasmático renal e filtração glomerularatravés da depuração de 131IHipuram e 125 I-Iotalamato, respectivamente;concentrações plasmáticas de renina, peptídeo natriurético atrial,norepinefrina, prostanglandina E e tromboxane B2

Resultados

Durante o tratamento com ciclosporina A os níveis tensionais médios(PAM) de 24 horas eram 117 ± 3 mmHg e a média de redução noturna dapressão arterial era de 4 ± 9 mmHg. Padrão não “dipper” (redução noturna daPAM < 10 mmHg) era observado em 13 dos 18 pacientes (72%).

Dezesseis semanas após a conversão da imunossupessão paraazatioprina, a média da pressão arterial média (PAM) de 24 horas reduziu-separa 109 ± 3 mmHg (p<0,00l) e média da redução pressórica noturnaaumentou para 9 ± 6 mmflg (p<0,05). O número de pacientes com padrão não“dipper” diminuiu para 9 (50%, p<0,5). A relação da PAM diurna com a PAMnoturna, que durante o uso de ciclosporina era de 0,96 + 0,08 reduziu-se para0,91+ 0,06 com a conversão para a azatioprina (p<0,0l). Não se observoumudanças significativas no comportamento da frequência cardíaca noturna oudiurna com conversão do esquema imunossupressor.

Os níveis plasmáticos da renina e da norepinefrina não se modificaramcom a conversão do esquema imunossupressor. Já os níveis séricos dopeptídeo natriurético atrial, prostaglandina E e tromboxane B2, que durante ouso de ciclosporina A eram de 281,5 ±189,8 pg/ml; 9,7 ± 5,6 pg/ml e 145,9 ±123,5 pg/ml, respectivamente, reduziram-se significantemente durante aconversão para 210,4 + 130,9 pg/ml; 6,5 ±3,8 pg/ml e 68,6 ± 34,6 pg/mlrespectivamente (p<0,05).

Os valores do fluxo plasmático renal e da filtração glomerularaumentaram significantemente com a conversão do esquema imunossupressorde 377 ± 97 ml/min para 431 ± 150 ml/min e de 50 ± 14 ml/min para 57 ± 19ml/min respectivamente (p<0,05). A resistência vascular renal que era de0,346 + 0,108 mmHg/ml/min durante o uso de ciclosporina A reduziu-se para0,283 ± 0,116 mmHg/ml/min com a conversão para azatioprina (p<0,05).

ConclusãoOs autores concluem que a ciclosporina A, e não a corticoidoterapia,

parece estar envolvida na alteração do padrão circadiano de comportamento dapressão arterial e que estas alterações, assim como o aumento da pressãoarterial, estão associadas a alterações do sistema das prostaglandinas e deexpansão volumétrica refletida pelo aumento dos níveis circulantes dopeptídeo atrial natriurético e que decorrem de alterações da hemodinâmicaglomerular induzidas pela ciclosporina A.

Embora a relevância destas observações ainda permaneça especulativa,sabe-se que mudanças da hemodinâmica sistêmica e presença de níveistensionais elevados diminuem, a longo prazo, a funcionalidade e,consequentemente, a sobrevida do enxerto renal além de aumentarem amortalidade cardiovascular. Recentemente tem sido relatado que a conversãodo esquema imunossupressor com ciclosporina A para azatioprina aumenta asobrevida do enxerto e do paciente transplantado renal com diminuição damortalidade cardiovascular. Novos estudos são necessários para confirmar apossível relação entre as alterações do padrão rítmico da pressão arterial de 24

horas e a morbi-mortalidade cardiovascular, bem como da sobrevida doenxerto neste grupo de pacientes.

Osvaldo Kohlmaun Jr.Disciplina de Nefrologia

Escola Paulista de Medicína-UFESP

Resumos de Artigos: Insuficiência Renal AgudaElisa Mieko Suemitsu Higa

Role of endothelin in acute renal failure due to rhabdomyolysis in rats.Karam H, Bruneval P, Clozel J-P, Loffier B-M, Bariét J, Clozel M.J Pharmacol Exp Ther. 1995; 274 (1): 481- 486

Objetivo

Determinar o papel da endotelina (ET1) na patogênese da nefropatiamioglobinúrica.

Métodos

A. Modelo - Insuficiência Renal Aguda (IRA) induzida por injeção deglicerol, em ratos Wistar machos.- Grupo IA: tratados com glicerol 50% (8ml/Kg peso, IM);- Grupo IB: tratados com glicerol + Bosentan (Ro 47-0203), antagonistaespecífico dos receptores de ETA e ETB (100 mg/Kg VO, 2h antes + 30 mg/Kgpela veia de cauda, 20 mm antes do glicerol);- Grupo II: tratados com goma arábica 5%, veículo do bosentan;- Grupo III: tratados com salina (no lugar do glicerol) + veículo dobosentan 24 e 48h. Após o tratamento, foram coletados urina (gaiolametabólica), para a determinação de uréia, creatinina, proteína, mioglobina, eplasma para a determinação de uréia, creatinina e ET1. Após a coleta, osanimais foram sacrificados e os rins foram removidos para análise histológica.B. Cultura de células - Células mesangiais de ratos foram cultivadassegundo técnicas bem estabelecidas. Entre a 10ª e 20ª passagens, foramincubadas com mioglobina, 10-9 M, e a concentração de ET1 foi determinadano meio de cultura.

Resultados

Mioglobina: 24h após o glicerol, a mioglobina urinária aumentousignificativamente, tanto nos ratos tratados como nos não tratados combosentan indicando rabdomiólise, normalizando após 48h.

Função renal: O glicerol causou IRA, detectada por elevação dacreatininemia, redução do clearance de creatinina e proteinúria, 24 e 48h apóssua administração. Estes efeitos foram quase completamente bloqueados pelo

bosentan. Esta droga, isoladamente, não causou nenhuma destas alteraçõesobservadas após o uso do glicerol.

Níveis de ET: Tanto a concentração plasmática de ET como a suaexcreção urinária se elevaram de modo significante após 24h, mas não eramdiferentes do controle, após 48h. Após 24h, o bosentan aumentou asconcentrações plasmáticas de ET1.

Histologia: O glicerol causou necrose tubular predominante na regiãocortical, sem lesão aparente dos glomérulos ou vasos, O bosentan preveniudrasticamente a necrose tubular.

Cultura de células: A adição de mioglobina causou aumento de 50% naliberação de ET1 pelas células mesangiais.

Conclusão

Os resultados sugerem fortemente o papel da ET na fisiopatologia daIRA secundária à rabdomiólise

Comentários

A rabdomiólise, destruição aguda e maciça da musculatura esquelética,geralmente cursa com IRA, diagnosticada pela presença de mioglobina naurina e níveis plasmáticos elevados de creatinofosfoquinase. 2 Esta entidade,que foi inicialmente descrita, associada aos casos de síndrome deesmagamento, 3 é também encontrada em outras situações em que ocorrehemólise ou destruição tecidual, como nas reações pós-transfusionais,queimaduras, coma prolongado, tendo sido também descrita em associaçãocom a cetoacidose diabética e o coma hiperosmolar, sendo bastante elevada asua incidência, principalmente nos serviços especializados em atendimento depacientes politraumatizados.4 Neste artigo, os autores, utilizando modeloexperimental de IRA por rabdomiólise (injeção de glicerol) em ratos,obtiveram evidências de que a ET tem um papel importante na suafisiopatologia, inclusive podendo ter sua liberação aumentada nas célulasmesangiais, por efeito da mioglobina. Os autores mostram também que ainibição da ET, através do antagonista específico bosentan é capaz de prevenirtanto as alterações funcionais como as histológicas causadas pelo glicerol aonível do rim, sugerindo esta droga como poderosa arma na prevenção da IRAconsequente à rabdomiólise.

Referências

1. Clozel M, Breu V, Gray GA, Kalina B, Loffler B-M, Burri K,Cassal J-M, Hirth G, Muller M, Neidhart W, Ramuz H. Pharmacologicalcharacterization of bosentan, a new potent orally active nonpeptide endothelinreceptor antagonist. J Pharmacol Exp Ther. 1994; 270: 228-2352. Feinfeld DA, Cheng JT, Beysolow TD, Briscoe AM. A prospective study ofurine and serum myoglobin leveis in patients with acute rhabdomyolysis. CIinNephrol. 1992; 38(4): 193-1953. Bywaters EGL, Beall D. Crush injuries with impairment of renal function.Br Med J. 1941; 1: 427-4324. Gabow PA, Kaehny WD, Kelleher SP. The spectrum of rhabdomyolysis.Medicine (Baltimore). 1982; 61: 141

Effect of postoperative low-dose dopamine on renal function after electivemajor vascular surgeryBaldwirn L, Henderson A, Hickman P.Ann Intern Med. 1994; 120: 744-747

Objetivo

Determinar o efeito da dopamina pós-operatória, em baixa-dose, empacientes após cirurgia vascular abdominal de grande porte.

Tipo de Estudo

Randomizado, duplo-cego.

Local de Estudo

Unidade de Terapia Intensiva.

Pacientes37 pacientes submetidos à cirurgia eletiva reparadora de aneurisma de

aorta abdominal ou a enxerto aortobifemoral; 18 receberam dopamina e 19,placebo. 2 pacientes foram excluídos devido a óbito no início do estudo.

Intervenção

Os pacientes receberam cristalóide para manter a diurese em torno de 1ml/Kg/h durante as primeiras 24h pós-operatórias. Ao acaso, receberamplacebo ou infusão de dopamina em baixa-dose (3_.ig/Kg/min).

Creatinina e uréia plasmáticas e clearance de creatinina foramdeterminados no pré e pós-operatório (após 24h e 5 dias). Forammonitorizados a diurese e o volume de cristalóides infundido nas primeiras24h.

Resultados

2 óbitos pós-operatórios ocorreram no grupo dopamina (de insuficiênciarenal e de infarto do miocárdio). 4 pacientes tiveram infarto, sendo que 3 delesreceberam dopamina.

Os níveis plasmáticos de creatinina não se modificaram em nenhum dosgrupos.

Os níveis plasmáticos de uréia, após 24h, diminuíram no grupodopamina em relação ao grupo placebo.

Os clearances de creatinina, após 24h, se elevaram nos 2 grupos, e adiurese foi maior no grupo dopamina, mas nenhuma destas foi clínica ouestatisticamente significante.

Conclusão

A dopamina usada em baixas doses não oferece vantagens em pacienteseuvolêmicos submetidos a cirurgia eletiva de aorta abdominal.

Comentários

Clampeamento prolongado da aorta, hipotensão, transfusão sanguíneamaciça são fatores de risco importantes na instalação de insuficiência renalpós-operatória, após cirurgia vascular de grande porte. A dopamina (umacatecolamina endógena), tem sido utilizada no sentido de preservar a funçãorenal em pacientes com risco de desenvolver IRA. Em baixas doses (0,5 a 3,0_g/Kg/min), a dopamina estimula os receptores tipo 1 e 2, 2 que sãoamplamente distribuídos na vasculatura renal e, quando estimulados,produzem vasodilatação renal, aumento do fluxo sanguíneo renal e filtraçãoglomerular, com natriurese e diurese.3 Embora largamente utilizada nas

Unidades de Terapia Intensiva como protetora da função renal, não existemevidências de que a dopamina diminua a incidência de IRA ou a mortalidade.4,5 Neste estudo, os autores mostram que uma reposição hídrica adequada é tãoeficaz quanto a utilização de dopamina em baixa-dose, na manutenção dafunção renal. Eles alertam também quanto aos efeitos adversos da dopamina(arritmias, depressão respiratória, aumento do “shunt” intrapulmonar,isquemia miocárdica em pacientes com doença obstrutiva coronariana).

Referências

1. Berisa F, Beaman M, Adu D, McGonigle RJ, Michael J, Doxvning R, et al.Prognostic factors in acute renal failure following aortic aneurysm surgery. QJ Med. 1990; 76: 689-6982. Schwartz LB, Gewertz BL. The renal response to low-dose dopamine. JSurg Res. 1988; 45: 574-5883. Parker S, Carlton GC, Isaacs M, Howland WS. Kahn RC. Dopamineadministration in oliguria and oliguric acute renal failure. Crit Care Med.1981; 9: 630-6324. Linder A. Synergism of dopamine and furosemide in diuretic resistantoliguric acute renal failure. Nephron. 1983: 33: 121-1265. Graziani G, Cantaluppi A, Casati S, Citterio A, Scalarnogna A, Aroldi A, etal. Dopamine and furosemide in oliguric acute renal failure. Nephron. 1984;37: 39-42

Elisa Mieko Suemitsu HigaDisciplina de Nefrologia

Escola Paulista de Medicina - UNIFESP

Resumos de Artigos: DiáliseJocemir Ronaldo Lugon

Effect of dialysis membrane on mortality of chronic hemodialysispatients.Hakim RM, Held PJ, Stannard DC, Wolfe RI, Port FK, Daugirdas JT, AgodoaL

Kidney Int. 1996; 50: 566-570

Objetivo

Avaliar a influência da membrana sobre a sobrevida doshemodialisados.

Local do estudo

Vanderbilt University Medical Center, Nashville, Tennessee, Universityof Michigan, Ann Harbor, Michigan, Westside VA Hospital, Chicago, Illinoisand The National Institute of Health, NIDDK, Bethesda, Maryland.

Desenho do Estudo

Dados derivados de 18 redes de dados sobre doença renal terminal eorganizados pelo “United States Renal Data System” sob os auspícios do NIH.Protocolo autodenominado de “prospectivo histórico”.

Casuística e Métodos

Amostra aleatória de 6.536 pacientes sob hemodiálise em dezembro de1990. Após restrições que incluíram diálise com bicarbonato por pelo menos 1ano, disponibilidade de análise quantitativa da diálise, especificação do tipo demembrana e possibilidade de definição dos fatores de comorbidade, a amostrafoi reduzida a 2.410 pacientes. As diversas membranas foram agrupadas em 3

tipos: 1- de celulose não-substituído; 2 - de celulose modificado; e 3 -sintéticas.

O modelo de análise proporcional de Cox foi usado para estimar o riscorelativo de mortalidade inicialmente na amostra como um todo e, em umsegundo tempo, em 9 subpopulações estratificadas com base nas regiões queoriginaram os dados.

Principais Resultados

A proporção de membranas de celulose não substituída foi de 65,8%, ade celulose modificada, 16,1%, e a de sintéticas, 18,1%. O risco relativo, apósajuste para a dose de diálise ofertada e para os fatores co-mórbidos fi 25%menor com membranas sintéticas e de celulose modificada em comparaçãocom membranas de celulose não-substituídas (p<0,00l). Visando minimizarpossíveis interferências regionais sobre os resultados, os dados foramreanalisados após estratificação em 9 grupos segundo origem das informaçõesUma diferença na sobrevida, de 20%, foi ainda observada em favor dasmembranas sintéticas e de celulose modificadas (p<0,045).

Conclusões

O tipo de membrana parece desempenhar um importante papel nasobrevida dos pacientes em bemodiálise regular. Os autores comentam queestudos mais definitivos são necessários antes que uma relação causa-efeitoesteja comprovada.

Comentários

Estudo com grande número de observações e conclusões prudentes comexcelente discussão.

The effect of membrane biocompatibility on plasma beta 2-microglobulinlevels in chronic hemodialysis patients.Hakim R, Wingard RL, Husni L, Parker RI, Parker TF

J Am Soc Nephrol. 1996; 7: 472-478

Objetivo

Avaliar o efeito da diálise com membranas biocompatíveis sobre osníveis plasmáticos de beta 2-microglobuliflas (B2M).

Local de Estudo

Vanderbilt University Medical Center, Nashville, Tenflesse.DaílasNephrology Associates, Dalías, Texas.

Desenho

Estudo prospectivo multicêntrico aleatório que incluiu apenas pacientesque iniciavam tratamento dialítico.

Casuística e Métodos

As membranas comparadas foram celulose e polimetilmetacrilato debaixo fluxo (PMMA). As normas para prescrição da diálise ficaram a cargo donefrologista assistente. Os níveis de B2M foram medidos nos meses 0, 3, 6, 9,12 e 18. Um total de 159 pacientes foram arrolados (80 sob celulose e 79 sobPMMA).

Principais Efeitos e Resultados

Completaram os 18 meses de estudo 66 pacientes. O nível de B2Maumentou em todos os pacientes. O aumento, entretanto, não alcançousignificância estatística em qualquer das avaliações no grupo que utilizouPMMA. Aos 18 meses, os níveis eram de 34,0±10,0 mg/ml em comparaçãocom valores iniciais de 27,8±14,8 mg/ml (22% de aumento). No grupocelulose, os aumentos passaram a ser significantes a partir do 6° mês. No 18°mês, os níveis alcançaram 36,8 + 13,9 mg/ml contra os valores basais de 24,8± 9,6 mg/ml (48% de aumento, p<0,000l). A comparação entre os níveis de

B2M entre os 2 grupos, aos 18 meses, entretanto, não revelou significânciaestatística.

Conclusões

O uso de membrana biocompatível, mesmo de baixo fluxo, foiassociada a uma menor elevação nos níveis de B2M.

Comentários

O conjunto de evidências atuais tem mostrado que o uso de membranasbiocompatíveis está associado a melhorias no padrão nutricional e menorincidência de efeitos indesejáveis durante a diálise. O presente estudo fornecemais uma indicação para a atual tendência de mudança do tipo de membranautilizado em diálise.

Jocemir Ronaldo LugonDisciplina de Nefrologia

Universidade Federal Fluminense. Ri

Resumos de Artigos:Transplante RenalDeise de Boni M. Carvalho

Intragraft TGF-B 1 mRNA: a correlate of intersticial fibrosis and chronicallograft nephropathySharma VK, Suthanthiran M, et al.

Kidney Int. 1996; 49: 1297-1303

Objetivo

Investigar a hipótese que a expressão de TGF-BI seja um correlato defibrose intersticial e nefropatia crônica do enxerto.

Métodos

0 material, obtido de 127 biópsias realizadas em 107 receptores detransplante renal com comprometimento funcional, foi analisadohistopatologicamente segundo a classificação de Banff e sem conhecimentodos resultados da análise molecular. Esta consistiu no estudo da expressãomolecular tanto de mRNA TGF-B1 como de mRNA de IL2, IFNg, IL4. IL 10,Granzyma e Perfurina utilizando técnica de transcrição reversa e amplificaçãopor PCR.

Resultados

Foi encontrada uma correlação significante entre fibrose intersticial enefropatia crônica do enxerto com a expressão de TGF-BI. Não houvenenhuma correlação quando se estudou a expressão das citocinas ou dasmoléculas de ataque citotóxico.

Conclusão

Os resultados obtidos enfatizam a especificidade da associação entre aexpressão de TGF-BI e o desenvolvimento de fibrose e nefropatia crônica noenxerto.

Comentários

Essa observação em humanos corrobora estudos experimentais1 arespeito do papel central da TGF-B1 (inclusive estimulando PDGF eendotelina) no desenvolvimento e perpetuação das lesões de fibrose crônica doenxerto. Como a TGF—B1 estimula sua própria produção, 2 ficaria explicadaa progressão das lesões, mesmo quando interrompido o insulto inicial(imunológico, isquêmico ou drogas). Abre-se uma perspectiva de atuaçãoterapêutica, com investigações em andamento, 3,4 objetivando o bloqueio daTGF-B1.

Referências

1. Shihah F, Tanner A, Shao W, Weffer M. Early and Iate expression oftransforming growth factor (TGF-B1) and extracellular matrix (ECM)proteins in experimental chronic allograft rejection. Ann.15th AnnualMeeting , AM Soc. Transp Phys. 1996, 63

2. Van Obberghen-Shilling E, Roche NS, Flanders KC, Sporn MB, RobertsAB. Transforming growth factor B1 positively regulates its own expression innormal and transformed cells. J Biol Chem. 1985; 262: 7741-7746

3. Border WA, Nobel NA. Transforming growth factor B in tissue fibrosis. NEngI J Med. 1994; 331: 1286-1292

4. Khanna A, Li II, Li 1>, Suthanthiran M. Regulation of transforminggrowth factor-B 1 (TGF-B 1) complementary DNA. Biochem Biophys ResCommun. 1994; 204: 1061-1066

Long-term effect of renal transplantatiofl on dialysis-related amyloiddeposits and symptomatologyTan SY, Hawkifls PN, et al.

Kidney Int. 1996; 50: 282-289

Objetivo

Analisar a evolução de pacientes com longa permanência em diálise,apresentando depósitos amilóides (DA) submetidos a transplante renal,comparados com os que permaneceram em tratamento dialítico.

Método

Estudo prospectivo, com seguimento de 5 anos, envolvendo 15pacientes com evidência clínica e histológica de DA, em hemodiálise por umperíodo médio de 18 anos, dos quais 09 receberam transplante renal e 06foram mantidos em diálise. Procedeu-se estudo radiográfico periódico doscistos ósseos e cintilografia com I-123, marcador do componente P sérico doamilóide (SAP), uma técnica específica para avaliar DA in vivo. Os dadoseram comparados com a sintomatologia.

Resultados

Todos os pacientes mantidos em diálise apresentaram evidência deprogressão de DA. Entre os transplantados, 08 apresentaram regressão doamilóide articular à cintilografia (SAP) e melhora precoce dos sintomas, quepersistiu a despeito da diminuição ou retirada dos corticoesteróides; 04apresentaram redução dos cistos ósseos ao RX.

Conclusão

Utilizando-se cintilografia (SAP) se mostrou objetivamente, que DArelacionados à diálise apresentaram um caráter dinâmico, com regressão apóstransplante renal.

Comentários

Tem sido questionado se a melhora da sintomatologia observada póstransplante renal nos pacientes com DA seria devida a uma ação doscorticoesteróides ou à rápida normalização dos níveis de beta-2microglobulina observados. 1,2 O presente trabalho parece reforçar a segundahipótese. A cintilografia com I-123 ou TC 99 m, para o componente P séricodo amilóide, tem se mostrado um recurso valioso nessa monitorização.

Referências1. Campistol JM. Ponz E. Munoz-Gomez L, et al. Renal transplantation fordialysis amyloidosis. Transplant Proc. 1992;24: 118-119

2. Nelson SR, Sharpstone P, Kingswood JC. Does dialysis associatedamyloidosis resolve after transplantation? Nephrol Dial Tranplant. 1993; 8:369-3703. Saile R, Deveaux M, Hachulla E, Deschamps J, Duquesnoy B, MarchandiseX. Iodini—123-Iabelled serum amyloid P component scintigraphy inamyloidosis. Eur J. Nucl Med. 1993;20:130-137

A blinded, randomized clinical trial of mycophenolate mofetil for theprevention of acute rejection in cadaver renal transplantation

The Tricontinental Mycophenolate Mofetil Renal Transplantion Group

Transplantation. 1996; 61: 1029-1037

Objetivo

Vinte e um centros transplantadores da Europa, Austrália e Canadáparticiparam deste estudo prospectivo, duplo cego, no período de Agosto de92 a setembro de 94, envolvendo 503 pacientes, com a finalidade de comparara eficácia e toxicidade do MMF x AZA em transplante com rim de cadáver.

Métodos

443 receptores de um primeiro e 60 de um segundo enxerto foramrandomizados em grupos recebendo MMF 3 g (n=164), MMF 2 g (n=173) ouAZA 100 a 150 mg (n=166). Todos foram tratados simultâneamente comdoses equivalentes de Cs A e PD orais e seguidos por 12 meses. Os 3 gruposeram equivalentes quanto às principais variáveis prognósticas. exceto o graude PRA que apresentou uma maior proporção de pacientes com PRA > 20%no grupo MMF 2g.

Resultados

Foram procedidas avaliações ao final de 6 e 12 meses, sendoconsideradas falhas terapêuticas os casos de rejeição demonstradas porbiópsia, as perdas de enxerto, morte ou necessidade de descontinuar a droga.50% dos pacientes que receberam AZA apresentaram falha terapêutica

comparados com 34.8% no grupo MMF 3 g (P=0.0045) e 38.2% no grupoMMF 2g (P=0.0287). Rejeição provada por biópsia ocorreu em 35.5% dogrupo AZA comparado com 15.9% no MMF 3 g e 19.7% no MMF 2 g.Somente 4,9% no grupo MMF 3 g e 8.8% no MMF 2 g. necessitaramanticorpos antilinfocitários para tratamento de rejeição severacorticorresistente comparados com 15.4% no grupo AZA. A sobrevida doenxerto após 1 ano foi discretamente superior nos grupos MMF, porém, semsignificáncia estatística. Os pacientes recebendo MMF apresentaram maiorfrequência de efeitos colaterais gastrointestinais (dor abdominal, vômitos ediarréia), ocorrendo predominantemente após o primeiro mês. A incidência deinfecções de qualquer natureza foi idêntica nos 3 grupos, assim como amortalidade global, embora a incidência de malignidade tenha sidodiscretamente superior no grupo MMF.

Conclusões

MMF parece representar um importante avanço terapêutico tendodemonstrado significante redução de falhas terapêuticas, principalmentedaquelas devidas à rejeição aguda, quando comparada a AZA nos primeiros 6e 12 meses pós transplante.

Comentários

MMF é um novo agente imunossupressor que previne a replicação delinfócitos T e B através de bloqueio da enzima inosina monofosfatodehidrogenase inibindo a síntese de purinas. 1A demonstrada diminuição deepisódios de rejeição aguda, também observada em outros estudosmulticêntricos, 2 poderá se refletir em melhora de sobrevida do enxerto alongo prazo.3

Referências

1. Allison AC, Eugui EM. lmmunosupressive and other effects ofmycophenolic acid and ao ester prodrug, mycophenolate mofetil. lmmunolRev. 1993; 136: 1

2. Behrend M. A review of clinical experience with the novelimmunosuppressive drug mycophenolate mofetil in renal transplantation. ClinNephrol. 1996; 336-341

3. Almond PS, Matas A, Gillinghan K, Dunn DL, Payne WD, Gores P,Gruessner R, Najarian JS. Risk factors for chronic reiection in renal allograftrecipients. Transplantation. 1993; 55: 752

Deise de Boni M. CarvalhoServiço de Nefrologia

Hospital Geral de Bonsucesso, Rio de Janeiro