¿Porqué es tan letal el Virus del Ebola?

Dr. David Castelo // Médico Infectólogo/Internista

MSL Anti-Infectivos // BdM

Versión: 1.1 // 25 AGO 2014

Filovirus (Marburg + Ebola) / SS RNA (-) Identificado 1976 / Rio Ébola Solo tiene 7 genes pero mata al 25%-90%

Zaire-Sudán-Bundibugyo: mayor letalidad Reston – Costa de Marfíl: Sin defunciones

2012: 1850 casos registrados con 1200 defunciones Mortalidad : 65%

4,349 serologías a población en zonas endémicas encontró un 15.3% con anticuerpos vs Ebola, por lo que hay casos leves que no se reportan. Se “sobreestima” la letalidad.

Enfermedad por Ebolavirus (EVD)

Reservorio animal primario: Murciélagos de la fruta

Intermedios: Cerdos Primates

ESTE BROTE: Humano-Humano

1 caso = 1 a 3 casos secundarios

No hay servicios de salud apropiados

Clima de miedo y discriminación Brujería

Pérdida de seguimiento

Inició en diciembre del 2013 con primer caso

Abril 2014: descenso de casos

Mayo 2014: Aumento de casosLiberia / Sierra Leona

16 AGO 2014: 2240 casos1229 muertesMort: 55%

Brote actual

Brote actual

Emergencia humanitaria y económica Escuelas cerradas, minería y agricultura detenida Comercio detenido por fronteras cerradas

No hay vacuna ni tratamiento pero como brotes previos se demuestra eficacia de medidas de protección e interrupción de transmisión.

Virus persiste en fluidos aún después de fallecer paciente o aún después de mejorar paciente

Trabajadores de salud: 150 casos / 80 defunciones

Brote actual

8 de Agosto: 100 millones USD (Banco Internacional) Detener transmisión y casos de aquí al fin del 2014 Medidas:

Vigilancia, investigación de casos, cuidado y rastreo de casos.

Activar planes preventivos y de acción inmediata en países en riesgo.

Apoyar financieramente a países afectados Liberia y Guinea: Screening al entrar y salir (aire y

mar). Cierre de fronteras entre estos países

Plan de acción

Brotes previos a 2011

Brotes fuera de África

EUA: 1989-1996 Todos relacionados a la

importación de macacos.

Reston fue el más sonado incluso tiene su propia variante (REBOV).

REBOV: aparece en otro países (Filipinas, Italia) en cerdos.

Ganglio: Infección de Macrófagos y Cels. Dendríticas

Consecuencia: ↓ Linfocitos y alteración del sistema inmune

Hígado: Infección de hepatocitosConsecuencia: ↓ producción de factores de

coagulación

Glandula Adrenal: Infección de Cels. CorticalesConsecuencia: ↓ producción de esteroides

Entrada de virus por lesiones pequeñasPaso a ganglios regionales, hígado y baso

Ebola no invade directamente a los linfocitos pero genera indirectamente una apoptosis masiva.

Combinación de factores:• Alteración directa de Cels.

Dendríticas• Liberación de factores solubles

por macrófagos y monocitos

Estos factores solubles:Responsables de la fuga capilar

Síntomas fase Temprana: Inicio abrupto (2-21 días desde exposición) Síntomas inespecíficos:

Fiebre y malestar generalizado, anorexia, cefalea, mialgia, artralgia, dolor faríngeo, torácico o retroesternal, inyección conjuntival, dolor lumbar y/o rash maculopapular.

Síntomas gastrointestinales: aparecen a los días Nausea, vómito, dolor abdominal y epigástrico,

diarrea.

Manejo de caso sospechoso

EVD en fase temprana se confunde con otras enfermedades infecciosas:

Paludismo, Fiebre Tifoidea, Meningococcemia, sepsis, neumonía

Manejo de caso sospechoso

EVD en fase tardía: Son pacientes con múltiples síntomas desde fase temprana y

mueren entre los días 6-16

Síntomas fase Tardía: Hemorragia: 50%

de pacientes, muerte en días.

Falla multiorgánica

Casos no fatales se recuperan a los 6-11 días

Criterios Clínicos: Fiebre >38.6°C + Síntomas mencionados

Factores de riesgo: Contacto en las 3 semanas previas (21d) con sangre y otros

fluidos corporales de un paciente sospechoso o confirmado Vivir o haber viajado a un área activa para transmisión EVD Participar en funerales/entierros en áreas endémicas Manejo directo de murciélagos, roedores o primates

provenientes de áreas endémicas para EVD. Use equipo de protección al examinar un caso

sospechoso Aísle inmediatamente al paciente para prevenir

transmisión

Evaluación Inicial

No siempre presentes pero pueden sugerir caso:

BHC: Leucopenia (<1000) con Linfopenia, linfocitos atípicos

PFH: ↑ transaminasas ( AST>ALT), ↑ Proteínas totales

TP/TTP/Fibrinógeno: Todos aumentados, prolongados

Tardíamente y con sobreinfección bacteriana: Leucocitosis

Alteración en Labs

RIESGO ALTO: Exposición PERCUTÁNEA o MUCOSA a sangre de paciente

EVD Contacto directo con piel o sangre o fluidos de un paciente

EVD SIN las medidas protectoras adecuadas. Contacto directo con un cadáver de paciente EVD SIN las

medidas protectoras en un país endémico. RIESGO BAJO:

Persona que vive en mismo domicilio que paciente EVD Contacto cercano de paciente EVD (Hospital/Comunidad):

Estar a 1 METRO de paciente, o en el mismo cuarto SIN usar medidas de protección (Personal de salud o familiares).

Contacto breve (apretón de manos, etc) con paciente SIN medidas NO incluye: caminar cerca o haber estado en mismas

instalaciones.

Clasificación de exposición

Caso sospechoso (PUI – person under investigation) Criterios Clínicos + Un factor de riesgo

Caso probable: PUI (Sospechoso) + Un factor de RIESGO ALTO para

exposición Caso Confirmado:

Lo anterior + prueba diagnóstica confirmatoria Sin exposición conocida:

Haber estado en un país con brote de EVD en últimos 21 días pero sin factores de riesgo bajo-alto.

Definición de casos

Muestras de sangre: BSL-4 Deben manipularse dentro del nivel más alto de

bioseguridad Diagnóstico definitivo:

Dentro de los primeros días: ELISA / IgM ELISA, PCR

Después de fase inicial o al recuperarse: Aislamiento del virus IgM-IgG anti-EV

Diagnóstico

BSL-4

• InDRE • Unidad de Bioseguridad del Instituto de Investigaciones Biomédicas de la

UNAM, Veracruz• Centro de Investigación y Asistencia en Tecnología y Diseño del Estado de

Jalisco• Universidad de Monterrey y en la Universidad Autónoma de Nuevo León.

BSL-3

• Monterrey??• BSL-3 Plus, en construcción.

BSL-4

Ninguno aprobado (tratamiento o vacunas) Manejo de soporte a las complicaciones:

Manejo de choque hipovolémico DHE // Hipoxemia // Hemorragias, choque séptico, Falla

multiorgánica, CID Manejo recomendado:

Reposición de líquidos, mantener normotensión (usar vasopresores si es necesario).

Oxigenación // analgesia // nutrición Manejar sobreinfección bacteriana y comorbilidades

Prevenir transmisión, considere TODOS los líquidos como potencialmente infecciosos

Tratamiento

OMS 12 / Ago / 14: Considera “ético” su uso en

situación “especial”. Zmapp:

3 acs. Monoclonales humanizados transgénicos cultivados en plantas de tabaco. Se tarda meses en producir.

Suero experimental /Escasa cantidad sin estudios clínicos fase II/III 2 pacientes Americanos:

“Buena respuesta” / Ya egresados 3 pacientes Liberianos:

2 “Bien” / 1 acaba de fallecer. 1 Español: falleció.

Tratamiento Experimental

Bibliografía

Vigilancia en linea:

http://www.cdc.gov/vhf/ebola/outbreaks/guinea/index.html