Roteiro para anamnese

Este roteiro est disponvel para download em http://genio.grupogen.com.br.

Identificao:

Nome:

Idade: Sexo/gnero: Feminino ( ) Masculino ( )

Cor/Etnia: Branca ( ) Pardo ( ) Preta ( ) Indgena ( ) Asitico ( )

Estado civil: Casado ( ) Solteiro ( ) Divorciado ( ) Vivo ( ) Outros ( )

Profisso:

Local de trabalho:

Naturalidade: Procedncia:

Residncia:

Nome da me:

Nome do responsvel/cuidador/acompanhante (em caso de criana, adolescente, idoso ou incapaz):

Religio: Plano de sade:

Queixa principal:

(Queixa principal que levou o paciente a procurar o mdico, repetindo, se possvel, as expresses por ele utilizadas).

Histria da doena atual:

(Permita ao paciente falar de sua doena. Determine o sintoma-guia. Descreva o sintoma com suas caractersticas e analise-o minuciosamente. Use o sintoma-guia como um fio condutor da histria e estabelea relaes das outras queixas com ele em ordem cronolgica. Verifique se a histria obtida tem comeo, meio e fim. No induza respostas. Apure evoluo, exames e tratamentos j realizados).

Interrogatrio sintomatolgico:

Estado geral: febre; calafrios; sudorese; mal estar; astenia; alterao peso (kg/tempo); edema; anasarca.

Pele e fneros: prurido; ictercia; palidez; rubor; cianose; alteraes na pele (textura; umidade; temperatura; sensibilidade); diminuio tecido subcutneo; alteraes de sensibilidade; dormncia, leses cutneas; queda de cabelos; plos faciais em mulheres; alteraes das unhas.

Promoo da sade: exposio solar (protetor solar); cuidados com pele e cabelos.

Cabea: cefaleia; enxaqueca; tonturas; traumas.

Porto Semiologia 06.indd 63 22/08/13 15:02

Copy

right

@20

14 | G

EN | G

rupo

Edito

rial N

acion

al M

ater

ial cr

iado p

ara u

so ex

clusiv

o par

a com

prad

ores

do liv

ro Po

rto | S

emiol

ogia

Md

ica

7 ed

io,

2014

. S

o pro

ibida

s qua

isque

r alte

ra

es no

cont

edo

desse

s rot

eiros

.

64 Parte 1 | Semiologia Geral

Olhos: dor ocular; ardncia; lacrimejamento; prurido; diplopia; fotofobia; nistagmo; secreo; escotomas; acuidade visual; exoftalmia; amaurose; olho seco.

Promoo da sade: uso de culos ou lentes de contato; ltimo exame de vista.

Ouvidos: dor; otorreia; otorragia; acuidade auditiva; zumbidos; vertigem; prurido.

Promoo da sade: uso de aparelhos auditivos; exposio rudos ambientais; uso de equipamentos de proteo individual (EPI); limpeza dos ouvidos (cotonetes, outros objetos, pelo mdico).

Nariz e cavidades paranasais: dor; espirros; obstruo nasal; coriza; epistaxe; alterao do olfato; dor facial.

Cavidade bucal e anexos: sialose; halitose; dor de dentes; sangramentos; aftas; ulceraes; boca seca; uso de prteses dentrias; dor na articulao temporomandibular (ATM).

Promoo da sade: escovao (dentes e lngua) vezes ao dia; ltimo exame odontolgico.

Faringe: dor de garganta; pigarro; roncos.

Laringe: dor; alteraes na voz.

Promoo de sade: cuidados com a voz (gargarejos, produtos usados).

Vasos e linfonodos: pulsaes; turgncia jugular; adenomegalias.

Mamas: dor; ndulos, retraes; secreo papilar (especificar qual mama).

Promoo da sade: autoexame mamrio; ltima ultrassonografia/mamografia (mulheres com idade > 40 anos).

Sistema respiratrio: dor torcica; tosse; expectorao; hemoptise; vmica; dispneia; chieira; cianose.

Promoo da sade: exposio a alergenos (qual); ltima radiografia de trax:

Sistema cardiovascular: dor precordial; palpitaes; dispneia aos esforos; dispneia em decbito; ortopneia; dispneia paroxstica noturna; edema; sncope; lipotmia; cianose progressiva; sudorese fria.

Promoo da sade: exposio a fatores estressantes; ltimo check-up cardiolgico:

Sistema digestrio: alteraes do apetite (hiporexia; anorexia; perverso; compulso alimentar); disfagia; odinofagia; pirose; regurgitaes; eructaes; soluos; dor abdominal; epigastralgia; dispepsia; hematmese; nuseas; vmitos; ritmo intestinal (normal; diarreia; obstipao intestinal); esteatorreia; distenso abdominal; flatulncia; enterorragia; melena; sangramento anal; tenesmo; incontinncia fecal; prurido anal.

Promoo da sade: uso de anticidos; uso de laxantes; uso de chs digestivos.

Sistema urinrio: dor lombar; disria; estrangria; anria; oligria; poliria; polaciria; nictria; urgncia miccional; incontinncia urinria; reteno urinria; hematria; colria; urina com mau cheiro; edema; anasarca.

Porto Semiologia 06.indd 64 22/08/13 15:02

Copy

right

@20

14 | G

EN | G

rupo

Edito

rial N

acion

al M

ater

ial cr

iado p

ara u

so ex

clusiv

o par

a com

prad

ores

do liv

ro Po

rto | S

emiol

ogia

Md

ica

7 ed

io,

2014

. S

o pro

ibida

s qua

isque

r alte

ra

es no

cont

edo

desse

s rot

eiros

.

6 | Anamnese 65

Sistema genital masculino: dor testicular; priapismo; alteraes jato urinrio; hemospermia; corrimento uretral; fimose; disfunes sexuais.

Promoo da sade: autoexame testicular; ltimo exame prosttico ou PSA; uso de preservativos.

Sistema genital feminino: ciclo menstrual (regularidade; durao dos ciclos; quantidade de fluxo menstrual; data da ltima menstruao); dismenorreia; TPM (cefaleia, mastalgia, dor baixo ventre e pernas, irritao, nervosismo e insnia); corrimento vaginal; prurido vaginal; disfunes sexuais; uso de anticoncepcionais orais outro tipo de contracepo.

Promoo da sade: ltimo exame ginecolgico; terapia de reposio hormonal; ltimo exame de Papanicolaou; uso de preservativos.

Sistema hemolinfopotico: adenomegalias; esplenomegalias; sangramentos.

Sistema endcrino: alteraes desenvolvimento fsico (nanismo; gigantismo; acromegalia); alteraes desenvolvimento sexual (puberdade precoce ou atrasada); tolerncia a calor e frio; relao apetite e peso; nervosismo; tremores; alteraes pele e fneros; ginecomastia; hirsutismo.

Sistema osteoarticular: dor ssea; deformidades sseas; dor, edema, calor, rubor articular; deformidades articulares; rigidez articular; limitao de movimentos; sinais inflamatrios; atrofia muscular; espasmos musculares; cibras; fraqueza muscular; mialgia.

Promoo de sade: cuidados com a postura, hbito de levantar peso, como pega utenslios em locais altos ou baixos, movimentos repetitivos (trabalho), uso de saltos muito altos; pratica ginstica laboral.

Sistema nervoso: sncope; lipotmia; torpor; coma; alteraes da marcha; convulses; ausncia; distrbio de memria; distrbios de aprendizagem; alteraes da fala; transtornos do sono; tremores; incoordenao de movimentos; paresias; paralisias; parestesias; anestesias.

Promoo de sade: uso de andadores, cadeira de rodas, fisioterapia.

Exame psquico e condies emocionais: conscincia; ateno; orientao (tempo e espao); pensamento (normal, alterao do curso ou contedo); memria; inteligncia; sensopercepo; vontade; humor; alucinaes visuais e auditivas; atos compulsivos; pensamentos obsessivos recorrentes; ansiedade; angstia; sensao de medo constante; dificuldade em ficar em ambientes fechados (claustrofobia) ou em ambientes abertos (agorofobia); hbito de roer unhas (ornicofagia) ; hbito de comer cabelos (tricofagia); tiques; vmitos induzidos.

Antecedentes pessoais:

Fisiolgicos

Gestao e nascimento: gestao (normal/complicaes), condies do parto (normal domiciliar/normal hospitalar/cesrio/gemelar/uso de frceps); ordem de nascimento; quantidade de irmos.

Desenvolvimento psicomotor e neural (idade que iniciou a dentio; o engatinhar; o andar; o falar e controle de esfncteres; desenvolvimento fsico; aproveitamento escolar):

Desenvolvimento sexual: puberdade (normal/precoce/tardia); menarca (idade), menopausa (idade), sexarca (idade); orientao sexual (HSM, HSH, HSMH, MSH, MSM, MSMH).

Patolgicos

Doenas da infncia (sarampo, varicela, caxumba, amigdalites, outras):

Traumas/acidentes:

Porto Semiologia 06.indd 65 22/08/13 15:02

Copy

right

@20

14 | G

EN | G

rupo

Edito

rial N

acion

al M

ater

ial cr

iado p

ara u

so ex

clusiv

o par

a com

prad

ores

do liv

ro Po

rto | S

emiol

ogia

Md

ica

7 ed

io,

2014

. S

o pro

ibida

s qua

isque

r alte

ra

es no

cont

edo

desse

s rot

eiros

.

66 Parte 1 | Semiologia Geral

Doenas graves e/ou crnicas (HAS, diabetes, hepatite, malria, artrose, litase renal, gota, pneumonia, osteoporose, outras):

Cirurgias:

Transfuses sanguneas (no/quando/onde/motivo):

Histria obsttrica:

Gesta Para Aborto (espontneo ou provocado) Prematuro Cesria

Paternidade: filhos

Imunizaes (qual vacina/quando/doses):

Alergias:

Medicamentos em uso atual (qual/posologia/motivo/quem prescreveu):

Antecedentes familiares:

Doenas dos familiares (pais, irmos, avs, tios, primos, cnjuge e filhos):

Hbitos de vida:

Alimentao:

Ocupao atual e ocupaes anteriores:

Viagens recentes (onde, perodo de estadia):

Atividades fsicas dirias e regulares:

Atividade sexual (no parceiros/hbitos sexuais mais frequentes/uso de preservativos):

Manuteno do peso:

Consumo de bebida alcolica (tipo de bebida, quantidade, frequncia, durao do vcio; abstinncia):

Uso de tabaco (tipo, quantidade, frequncia, durao do vcio; abstinncia):

Uso de outras drogas ilcitas (tipo, quantidade, frequncia, durao do vcio; abstinncia):

Uso de outras substncias:

Condies socioeconmicas e culturais (condies de moradia; saneamento bsico e coleta de lixo):

Contato com pessoas ou animais doentes (onde, quando e durao):

Vida conjugal e ajustamento familiar (relacionamento com pais, irmos, cnjuge, filhos, outros familiares e amigos):

Condies econmicas (rendimento mensal, dependncia econmica, aposentadoria):

Porto Semiologia 06.indd 66 22/08/13 15:02

Copy

right

@20

14 | G

EN | G

rupo

Edito

rial N

acion

al M

ater

ial cr

iado p

ara u

so ex

clusiv

o par

a com

prad

ores

do liv

ro Po

rto | S

emiol

ogia

Md

ica

7 ed

io,

2014

. S

o pro

ibida

s qua

isque

r alte

ra

es no

cont

edo

desse

s rot

eiros

.