Porto - Exame Clinico - Roteiros

Roteiro para a anamnese4

Identificao do paciente:

Nome:

Idade: Sexo/gnero: ( M ) ( F ) Cor/etnia: Branca() Parda() Negra() Indgena() Asitica()

Estado civil: Casado() Solteiro() Divorciado() Vivo() Outro()

Natural de: Procedente de:

Residncia (rua, nmero, bairro, cidade, UF):

Nome da me:

Nome do responsvel/cuidador/acompanhante (emcasocriana,adolescente,idosoouincapaz):

Profisso: Local de trabalho:

Religio: Plano de sade:

Queixa principal ou motivo da consultaMotivo que levou o paciente a procurar o mdico. Transcreva, se possvel, as expresses por ele utilizadas

Histria da doena atualPermita que o paciente fale sobre sua doena. Determine o sintoma-guia; descreva o sintoma e suas caractersticas; em seguida, analise o sintoma minuciosamente. Use o sintoma-guia como um fio condutor da histria e estabelea, em ordem cronolgica, relaes entre ele e as outras queixas. Verifique se a histria obtida tem comeo, meio e fim. No induza respostas. Apure evoluo, exames e tratamentos j realizados)

Interrogatrio sintomatolgico

Sintomas gerais

Alteraodopeso(kg/tempo):

Astenia () Cibras() Calafrios() Febre() Mal-estar() Sudorese ()

Pele e fneros Alteraes na pele (cor, textura, umidade, temperatura, prurido, sensibilidade, leses e diminuio do tecido subcutneo) e nos fneros (queda de cabelos, pelos faciais em mulheres e alteraes das unhas)

Promoo da sade.Exposiosolar(protetorsolar),cuidadoscompeleecabelos.

Este roteiro est disponvel para download em http://gen-io.grupogen.com.br.

Porto 04.indd 51 25/11/11 17:54

Copyright 2012 | GEN | Grupo Editorial Nacional. Material criado para uso exclusivo de compradores do livro Porto | Exame Clnico - 7a edio, 2012. So proibidas quaisquer alteraes no contedo destes roteiros.

52 Exame Clnico

Cabea

Cefaleia () Enxaqueca() Tonturas() Traumatismos()

Olhos

Acuidade() Amaurose() Ardncia() Diplopia () Dor () Escotomas() Exoftalmia() Fotofobia()

Lacrimejamento() Nistagmo() Olhoseco() Prurido()

Promoo da sade.Usodeculosoulentesdecontato,ltimoexameoftalmolgico.

Ouvidos

Acuidade() Dor() Otorragia() Otorreia() Prurido() Vertigem() Zumbidos()

Promoo da sa de.Usodeaparelhosauditivos,exposioarudosambientais,usodeequipamentosdeproteoindividual(EPI),limpezadosouvidos(comusodecotonetesououtrosobjetosoupelomdico)

Nariz e cavidades paranasais

Alteraodoolfato() Coriza() Dor() Dorfacial() Epistaxe() Espirros() Obstruonasal ()

Cavidade bucal e anexos

Aftas() Bocaseca() Dordedente() Dornaarticulaotemporomandibular() Halitose () Prtesesdentrias() Sangramentos()

Sialose () Ulceraes ()

Promoo da sa de.Escovao(denteselngua,quantasvezesaodia),ltimoexameodontolgico.

Faringe

Dordegarganta() Pigarro() Roncos ()

Laringe

Alteraesnavoz () Dor ()

Promoo da sa de. Cuidadoscomavoz(gargarejos,produtosutilizados)

Vasos e linfonodos

Adenomegalias () Pulsaes () Turgnciajugular ()

Mamas

Dor () Ndulos () Retraes () Secreopapilar(especificarqualmama) ()

Promoo da sa de.Autoexamemamrio,ltimaultrassonografia,mamografia(mulherescomidade>40anos).

Sistema respiratrio

Chieira () Cianose () Dispneia () Dor torcica () Expectorao () Hemoptise () Tosse () Vmica ()

Promoo da sa de. Exposioaalergnios(qual),ltimaradiografiadetrax.

Sistema cardiovascular

Dor precordial () Palpitaes () Dispneiaaosesforos () Dispneia em decbito () Ortopneia () Dispneia paroxstica noturna () Edema ()

Sncope () Lipotimia () Cianose progressiva () Sudoresefria ()

Promoo da sa de. Exposioafatoresestressantes,ltimocheck-upcardiolgico.

Porto 04.indd 52 25/11/11 17:54


Roteiro 4 | Roteiro para a anamnese 53

Sistema digestrio

Alteraesdoapetite(hiporexia,anorexia,perverso,compulsoalimentar) () Disfagia () Dispepsia () Distensoabdominal () Dor abdominal ()

Enterorragia () Epigastralgia () Eructaes () Esteatorreia () Flatulncia () Melena () Hematmese () Incontinnciafecal ()

Nu seas () Odinofagia () Pirose () Prurido anal () Regurgitaes () Sangramento anal ()

Ritmointestinal(normal,diarreia,constipaointestinal) () Soluos () Tenesmo () Vmitos ()

Promoo da sa de.Usodeanticidos,laxantes,chsdigestivos.

Sistema urinrio

Anasarca () Anria () Colria () Disria () Hematria () Dor lombar () Edema () Estrangria () Nictria () Oligria ()

Incontinnciaurinria () Polaci ria () Poli ria () Retenourinria () Urgnciamiccional () Urina com mau cheiro ()

Sistema genital masculi no

Alteraesdojatourinrio () Corrimento uretral () Disfunessexuais () Dor testicular () Fimose () Hemospermia () Priapismo ()

Promoo da sa de. Autoexametesticular,ltimoexameprostticoouPSA,usodepreservativos

Sistema genital feminino

Ciclomenstrual(regularidade,duraodosciclos,volumedefluxomenstrual,datadaltimamenstruao) () Corrimento vaginal () Disfunessexuais ()

Dismenorreia () Prurido vaginal () Tensopr-menstrual(cefaleia,mastalgia,dornobaixoventreenaspernas,irritao,nervosismoeinsnia) ()

Usodeanticoncepcionaisoraisououtrotipodecontracepo ()

Promoo da sa de.ltimoexameginecolgico,terapiadereposiohormonal,ltimoexamedePapanicolaou,usodepreservativos.

Sistema hemolinfopotico

Adenomegalias () Esplenomegalias () Sangramentos ()

Sistema endcrino

Alteraesdepeleefneros () Alteraesnodesenvolvimentofsico(nanismo,gigantismo,acromegalia) ()

Alteraesnodesenvolvimentosexual(puberdadeprecoceoutardia) () Ginecomastia () Hirsutismo () Nervosismo () Relaoapetite/peso ()

Tolernciaaocalor/frio () Tremores ()

Sistema osteo ar ticular

Atrofiamuscular () Cibras,fraquezamuscular,mialgia () Deformidadesarticulares () Deformidadessseas () Calor () Dor () Dorssea ()

Edema () Espasmos muscula res () Limitaodemovimentos () Rigidez ar ticular () Rubor ar ticular () Sinaisinflamatrios ()

Promoo da sa de. Cuidadoscomapostura,hbitodelevantarpeso(p.ex.,pegarutensliosemlocaisaltosebaixos),movimentosrepetitivos(trabalho),usodesaltosmuitoaltos,prtica de ginstica laboral.

Sistema nervoso

Alteraesdafala () Alteraesdamarcha () Anestesias () Coma () Convulses () Crisedeausncia () Distrbios da aprendizagem ()

Distrbiosdamemria () Incoordenaodemovimentos () Lipotimia () Paralisias () Paresias () Parestesias () Sncope () Torpor ()

Transtornos do sono () Tremores ()

Promoo da sa de. Usodeandadores,cadeiraderodas,fisioterapia.

Exame psquico e condies emocionais

Alucinaesvisuaiseauditivas () Angstia () Ansiedade () Ateno () Atoscompulsivos () Conscincia ()

Dificuldadedepermaneceremambientesfechados(claustrofobia)ouabertos(agorafobia) () Hbitodecomercabelos(tricofagia) ()

Porto 04.indd 53 25/11/11 17:54


54 Exame Clnico

Hbitoderoerunhas(onicofagia) () Humor () Inteligncia () Memria () Orientao(tempoeespao) ()

Pensamento(normal,alteraodocursooucontedo) () Pensamentos obsessivos recorrentes () Sensaodemedoconstante () Sensopercepo ()

Tiques () Vmitosinduzidos ()

Antecedentes pessoais (fisiolgicos)

Gestao e nascimento

Condiesdoparto(normaldomiciliar/normalhospitalar/cesariano/gemelar/usodefrceps):

Gestao(normal/complicaes):

Ordemdenascimento:

Quantidadedeirmos:

Desenvolvimento psicomotor e neural

Aproveitamentoescolar:

Desenvolvimentofsico:

Idadeemqueseiniciaramadentio:

Oandar:

Oengatinhar:

Ofalareocontroledeesfncteres:

Desenvolvimento sexual

Menarca(idade):

Menopausa(idade):

Orientaosexual(hsm,hsh,hsmh,msh,msm,msmh):

Puberdade(normal/precoce/tardia):

Sexarca(idade):

Antecedentes pessoais (patolgicos)

Doenas da infncia:

Amigdalites () Caxumba () Sarampo () Varicela () Outras(descreva) ()

Traumatismos e acidentes:

Doenas graves e/ou crnicas:

Artrose () Diabetes () Gota () Hepatite () Hipertensoarterialsistmica () Lita se renal () Malria () Osteo porose () Pneumonia ()

Outras(especifique) ()

Cirurgias:

Transfuses sangu neas (quantidade/quando/onde/motivo):

Histria obsttrica:

Gesta__Para__Aborto__(espontneoouprovocado)Prematuro__Cesariana__.

Vacinas:

Quais(especifique)/quando/doses:

Alergias:

Medicamentos em uso (quais):

Posologia:

Motivo:

Quemprescreveu:

Porto 04.indd 54 25/11/11 17:54


Roteiro 4 | Roteiro para a anamnese 55

Antecedentes familiares

Doenas dos familiares

Avs:

Cnjuge:

Filhos:

Me:

Pai:

Primos:

Tios:

Hbitos de vida

Alimentao:

Atividadesfsicasdiriaseregulares:

Consumodebebidaalcolica(tipo,quantidade,frequncia,duraodoconsumo,sejhouveabstinncia):

Ocupaoatualeocupaesanteriores:

Tabagismo(tipo,quantidade,frequncia,duraodoconsumo,sejhouveabstinncia):

Usodedrogasilcitas(tipo,quantidade,frequncia,duraodouso,sejhouveabstinncia):

Viagensrecentes(local,perododeestadia):

Condies socioeconmicas e culturais

Condiesculturais(graudeescolaridade,religiooucredo,prticasdemedicinapopular):

Condiesdemoradia,saneamentobsicoecoletadelixo:

Condieseconmicas(rendimentomensal,dependnciaeconmica,aposentadoria):

Contatocompessoasouanimaisdoentes(onde,quandoedurao):

Vidaconjugaleajustamentofamiliar(relacionamentocompais,irmos,cnjuges,filhos,outrosfamiliareseamigos):

Porto 04.indd 55 25/11/11 17:54



Caractersticas semiolgicas da dor

Localizao:

Irradiao:

Qualidade:

Intensidade:

Durao:

Evoluo:

Relao com funes orgnicas:

Fatores desencadeantes ou agravantes:

Fatores atenuantes:

Manifestaes concomitantes:

Tipos de dor

Dor somtica superficial ( ) Dor somtica profunda ( ) Dor visceral ( )

Dor irradiada ( ) Dor neuroptica ( ) Dor psicognica ( )

Roteiro para anlise do sintoma dor

C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8

T2T3T4T5T6T7T8T9

T10T11T12

L1S3

L2

L3

L5 L4

S1

Plexo cervical

Cutneo braquialMedial

Lateral

Cutneo antebraquialMedial

Lateral

lio-hipogstrico

Radial

MedianoUlnar

IlioinguinalGenitofemoral

Cutneo femoral lateral

Obturador

Femoral

Fibular comum

Safenoso

Fibular superficial

Plexo cervical

Cutneo braquial lateral

Cutneo braquial medialIntercostobraquial

Cutneo antebraquial

Lateral

Posterior

Medial

Radial

Mediano Ulnar

Obturador

Cutneo femoral lateral

Cutneo femoral posterior

Femoral

Fibular comum

Safenoso

Tibial

C2

C3

C4C5C6C7T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11T12L1L2L3L4

L5 C8S3

S2S1

L1

L2

L3

L5

Escala descritiva simples de intensidade da dor

Sem dor

Dor leve

Dor moderada

Dor intensa

Dor muito intensa

Pior dor possvel

Escala analgica visual de 0 a 10 de intensidade da dor

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sem dor

Dor leve

Dor moderada

Dor intensa

Dor muito intensa

Pior dor possvel

Escala facial de expresso de sofrimento

Sem dor Dor leve Dor moderada Dor intensa

5

Este roteiro est disponvel para download em http://genio.grupogen.com.br.

Porto 05 novo.indd 156 25/11/11 18:00


Identificao do paciente: Idade: Escolaridade (em anos): Data:

Mximo normal

Pontos obtidos pelo paciente

Orientao Ano, ms, dia do ms e da semana, hora aproximada 5

Nome do estado, cidade, andar/setor, local em que se encontra 5

Reteno de dados Repetir os nomes de 3 objetos 3

Memria Repetir os nomes de 3 objetos j referidos 3

Ateno e clculo Diminuir 7 de 100, cinco vezes seguidas, ou soletrar a palavra mundo na ordem inversa 5

Linguagem Nomear caneta e relgio 2

Repetir nem aqui, nem ali, nem l 1

Prova dos 3 comandos 3

Ler e executar FECHE OS OLHOS 1

Escrever uma frase 1

Funo visuoespacial Copiar um desenho 1

Total 30

Adaptado de Folstein (1975).

Notas de corte do MEEM (de acordo com a escolaridade em anos)

Escolaridade Nota de corte mnima considerada normal

Analfabetos 14

4 anos 18

4-7 anos 20

Ensino fundamental completo (8 anos) 21

Ensino mdio completo (11 anos) 23

Ensino superior completo 26

Roteiro para avaliao do estado mental6


Porto 06.indd 166 25/11/11 18:03


Roteiro para exame fsico geral10


Avaliao do estado geral

Fcies:

Atitude e decbito preferido no leito:

Atitude na posio de p ou postura:

Movimentos involuntrios:

Biotipo ou tipo morfolgico:

Altura:

Envergadura:

Distncia pubovrtice:

Distncia puboplantar:

Peso:

ndice de massa corporal:

Circunferncia abdominal:

Relao cinturaquadril:

Desenvolvimento fsico:

Temperatura axilar:

Tecido celular subcut neo:

Panculo adiposo:

Musculatura:

Veias superficiais:

Circulao colateral:

Edema:

Enfisema subcut neo:

Estado de nutrio:

Fala e linguagem:

Marcha:

Nvel de conscin cia:


Porto 10.indd 244 25/11/11 20:57



Pele:

Linfonodos:

Nervos:

Sensibilidade:

Pelos:

Unhas:

Mucosas:

Roteiro para exame fsico da pele11


Porto 11.indd 267 25/11/11 21:02


Roteiro para exame dos linfonodos12

Havendo mais de uma cadeia ganglionar comprometida, anote em cada clula correspondente a sequncia da observao, separando-as com /.


Linfonodos da cabea e do pescoo Direito Esquerdo

Nvel: I ( ), II ( ), III ( ), IV ( ), V ( ), VI ( )

Tamanho:

Consistncia:

Coalescncia:

Mobilidade:

Sensibilidade:

Sinais flogsticos:

Fstula:

Linfonodos Direito Esquerdo

Axilar ( ), infraclavicular ( ), supraclavicular ( )

Tamanho:

Consistncia:

Coalescncia:

Mobilidade:

Sensibilidade:

Sinais flogsticos:

Fstula:

Linfonodos inguinais Direito Esquerdo

Tamanho:

Consistncia:

Coalescncia:

Mobilidade:

Sensibilidade:

Sinais flogsticos:

Fstula:


Porto 12.indd 277 24/11/11 15:07


Roteiro para exame fsico do sistema respiratrio16


Vias respiratrias superiores

Nariz:

Faringe:

Laringe:

Brnquios e pulmes

Inspeo e palpao Direito Esquerdo

Forma do trax

Abaulamentos e depresses

Tipo respiratrio

Ritmo respiratrio

Amplitude da respirao

Frequncia respiratria

Tiragem

Expansibilidade dos pulmes

Percusso Direito Esquerdo

Sonoridade pulmonar

Ausculta Direito Esquerdo

Traqueal

Respirao broncovesicular

Murmrio vesicular

Estertores

Roncos

Sibilos

Ausculta da voz

Pleuras:


Murmriovesicular

Respiraobroncovesicular

Som traqueal

Ins.

Ins.

Ins.

Exp.

Exp.

A

B

C

Exp.

Porto 16.indd 373 25/11/11 21:18


Roteiro para exame fsico do sistema cardiovascular16


Pulso radial

Parede arterial:

Frequncia:

Ritmo:

Amplitude:

Tenso:

Tipo de onda:

Comparao com o pulso homlogo:

Pulsos perifricos (amplitude + a + + + +) Direito Esquerdo

Temporal

Carotdeo

Axilar

Braquial

Radial

Ulnar

Femoral

Poplteo

Tibial posterior

Pedioso

Pulso venoso:

Turgncia jugular:

Pulso capilar:

Presso arterial

Local de aferio Deitado Sentado De p

Brao direito

Brao esquerdo

Perna direita

Perna esquerda

Veias perifricas:

Precrdio e regies circunjacentes

Inspeo Abaulamentos:

A. cartidacomum

A. axilar

A. braquial

A. ulnar

A. radial

A. temporal

Aorta

A. femoralcomum

A. popltea

A. pediosa

A. tibial posterior

A

B

C

D

E

A AC VV C

X XAA Y

V V

AV

AV

VVY

Y

Y Y

V VA A

C

X

C

X


Porto 16.indd 374 25/11/11 21:18


Roteiro 16 | Roteiro para exame fsico do sistema cardiovascular 375

Palpao Depresses:

Ictus cordis:

Frmito:

Outros dados :

Ausculta Frequncia:

Ritmo:

Bulhas, sopros, estalidos, atrito

FA ( )( ) ( )( ) ( )( ) ( )( ) ( )( )

FP ( )( ) ( )( ) ( )( ) ( )( ) ( )( )

FT ( )( ) ( )( ) ( )( ) ( )( ) ( )( )

FM ( )( ) ( )( ) ( )( ) ( )( ) ( )( )

Porto 16.indd 375 25/11/11 21:18


Roteiro para exame fsico das mamas16


Mama Direito Esquerdo

Pele

Tamanho

Forma

Simetria

Sensibilidade

Contextura

Consistncia

Mamilos Direito Esquerdo

Posio

Retrato mamilar

Secreo

Linfonodos Direito Esquerdo

Axilares

Infraclaviculares

Supraclaviculares

Ndulos ( ) reas de condensao ( )

Localizao Direito Esquerdo

Tamanho

Limites

Consistncia

Mobilidade

Dimetro

Relao com as estruturas circunjacentes


Porto 16.indd 376 25/11/11 21:18



Inspeo

Pele:

Tecido celular subcutneo:

Musculatura:

Veias superficiais: Normal ( ) Circulao colateral ( ) Tipo cava superior ( )Tipo cava inferior ( ) Tipo porta ( )

Forma e volume do abdome: Normal ( ) Globoso ( ) Escavado ( ) Em ventre de batrquio ( ) Pendular ( ) Em avental ( )

Cicatriz umbilical: Normal ( ) Protruso ( ) Secreo ( ) Equimose periumbilical ( )Abaulamentos ( ) Localizao:

Retrao ( ) Localizao:

Cicatrizes ( ) Localizao:Movimentos

Respiratrios ( )

Peristlticos ( ) Localizao:

Pulsaes ( ) Localizao:Palpao superficial

Parede abdominal:

Sensibilidade

Pontos dolorosos: Xifoidiano ( ) Gstrico ( ) Cstico ou biliar ( ) Apendicular ( )

Esplnico ( ) Ureterais ( )

Resistncia da parede abdominal

Normal ( ) Contratura voluntria ( ) Contratura involuntria ( )

Continuidade da parede abdominal

Normal ( ) Distase ( ) Hrnias: Umbilical ( ) Inguinal direta ( )

Inguinal indireta ( ) Femoral ( )

Eventrao ( ) Localizao:Pulsaes ( ) Localizao:

Palpao profunda

Vsceras abdominais:

Dor ( ) Localizao:

Manobras especiais

Palpao bimanual para avaliar defesa localizada da parede abdominal:

Manobra do rechao:

Manobra da descompresso sbita:

Sinal de Blumberg ( )

Pesquisa do vascolejo:

Sinal de Gersuny ( )

Roteiro para exame fsico do abdome17


Porto 17.indd 405 25/11/11 21:22


406 Exame Clnico

Palpao do fgado

Impalpvel ( ) Palpvel ( ) Hepatomegalia: Pequena ( ) Mdia ( ) Grande ( )

Borda heptica ( ) Espessura: Fina ( ) Romba ( )

Superfcie: Lisa ( ) Irregular ( )

Consistncia: Normal ( ) Diminuda ( ) Aumentada ( )

Sensibilidade: Indolor ( ) Dolorosa ( )

Palpao da vescula biliar

Palpvel: Sim ( ) No ( ) Sinal de Murphy ( )

Palpao do bao

Impalpvel ( ) Palpvel ( )

Esplenomegalia

Magnitude: Pequena ( ) Mdia ( ) Grande ( )

Sensibilidade: Indolor ( ) Dolorosa ( )

Palpao do ceco

Palpvel ( ) Indolor ( ) Doloroso ( )

Palpao do sigmoide

Palpvel ( ) Indolor ( ) Doloroso ( )

Percusso

Timpanismo ( ) Localizao:

Hipertimpanismo ( ) Localizao:

Submacicez ( ) Localizao:

Macicez ( ) Localizao:

Pesquisa de ascite

Forma e volume abdominal: Normal ( ) Globoso ( )

Cicatriz umbilical: Normal ( ) Plana ( ) Protrusa ( )

Sinal do piparote ( )

Pesquisa de macicez mvel:

Pesquisa dos semicrculos de Skoda ( )

Ausculta

Rudos hidroareos: Presentes ( ) Ausentes ( )

Massa abdominal

Presente ( ) Ausente ( )

Localizao:

Dimenso:

Contorno:

Consistncia:

Mobilidade:

Pulsaes:

Relao com rgos abdominais:

Relao com parede abdominal:

Pele da regio circunjacente:

Colecistiteaguda

Colecistiteaguda

(dorso)

Pleurite

Apendiciteaguda

Clicarenal

Infartoagudo domiocrdio

Pleurite

Vescula

Borda externado msculo

reto abdominal

Arco costal

Umbigo

Crista ilaca

Porto 17.indd 406 25/11/11 21:22


Identificao do paciente:Cavidade bucal

Lbios:Mucosa oral:Lngua: Gengivas:Palatos duro e mole:Dentes:Glndulas salivares:

AbdomeDor:Inspeo:Pele:Tecido muscular subcutneo:Circulao venosa:Forma e volume do abdome:Cicatriz umbilical:Abaulamentos:Retraes:Veias superficiais:Cicatrizes:Movimentos respiratrios: Movimentos peristlticos:Pulsaes:

Palpao superficialSensibilidade:Pontos dolorosos:Resistncia da parede abdominal:Continuidade da parede abdominal:

Palpao profundaFigado:Vecula biliar:Ceco:Colon transverso:Sigmoide:Rins:Manobras especiais:PercussoLimite superior do fgado:rea de macicez heptica:Pesquisa de ascite:AuscultaRudos hidroareos:Sopros:

Exame da regio anoperinealInspeo:Toque retal:

Roteiro para exame fsico do sistema digestivo17


Porto 17.indd 407 25/11/11 21:22



Pnis (inspeo e palpao)

Tamanho:

Prepcio:

Glande:

Sulco balanoprepucial:

Meato uretral externo:

reas de endurecimento:

Placas fibrosas:

Artria dorsal:

Anomalias congnitas:

Leses:

Bolsa escrotal (inspeo e palpao)

Forma:

Tamanho:

Pele:

Massas escrotais:

Sinais flogsticos:

Fstulas:

Leses:

Testculos, epiddimos e canais deferentes (inspeo e palpao)

Posio:

Consistncia:

Forma:

Contornos:

Tamanho:

Cordes espermticos:

Epiddimos:

Canais deferentes:

Transiluminao:

Linfonodos inguinais (inspeo e palpao)

Tamanho:

Consistncia:

Mobilidade:

Sensibilidade:

Pele:

Roteiro para exame fsico dos rgosgenitais masculinos

18


Bexiga

Vescula seminal

Snfise pubiana

Uretra

Corpo cavernoso

Corpo esponjoso

GlandeBolsa escrotal ou escroto

Testculo

Epiddimo

Prstata

Reto

Porto 18.indd 421 25/11/11 21:25


Roteiro para exame fsico da regio anoperineal18



Inspeo

Pele:

Orifcio anal:

Escoriaes ( ) Hemorroidas ( ) Condilomas ( ) Fissuras ( ) Fstulas ( ) Neoplasias ( )

Plipos ( ) Prolapso da mucosa retal ( )

Toque retal

Canal anal

Tnus do esfncter anal: Normotnico ( ) Hipotnico ( ) Hipertnico ( )

Sensibilidade: Indolor ( ) Doloroso ( )

Elasticidade: Normal ( ) Inelstica ( ) Diminuda ( )

Tumorao:

Reto:

Paredes:

Prstata:

Tamanho:

Consistncia:

Superfcie:

Contornos:

Sulco mediano:

Mobilidade:

Parede lateral esquerda:

Parede lateral direita:

Parede posterior:

Leses:

Vesculas seminais:

Porto 18.indd 422 25/11/11 21:25


Roteiro para exame fsico dos rgos genitais femininos

18


Identificao da paciente:

Exame da genitlia

Vulva

Implantao dos pelos:

Fenda vulvar:

Grandes lbios:

Clitris:

stio uretral:

Hmen:

Introito vaginal:

Umidade:

Secrees:

Malformaes:

Leses:

Perneo

Integridade:

nus

Hemorroidas:

Pele perianal:

Toque vaginal (toque unidigital)

Expresso da uretra:

Glndulas vestibulares:

Paredes vaginais:

Colo do tero:

Toque bidigital

Colo do tero:

Fundos de saco vaginais:

Toque combinado

tero

Posio:

Tamanho:

Forma:

Consistncia:

Superfcie:

Mobilidade:

Sensibilidade:

Toque retal:

Exame especular

Vagina:

Colo uterino:

Contedo vaginal:

Regio pubiana monte de Vnus

Comissura anterior

Clitris Grande lbio

Meato uretralPequeno lbio

Hmen

Glndulas de BartholinComissura posterior

Vestbulo valvar

nus

Tuba uterina

Ureter

Ovrio

teroLigamento redondo

Snfise pubiana

Bexiga urinria

Pequeno lbio Grande

lbio

Uretra

Vagina

Reto

Fundo de saco de Douglas

Clitris

Porto 18.indd 423 25/11/11 21:25


Roteiro para exame fsico das articulaes dos membros inferiores

19



Quadril Direito Esquerdo

Flexo

Flexo permanente

Hiperextenso

Abduo

Rotao em extenso

Rotao em flexo

Posio neutra Flexo

Flexo permanenteHiperextenso Flexo permanente

Rotao em extenso

Interna Externa

ExternaInterna

Rotao em flexo

Posio neutra Flexo

Flexo permanenteHiperextenso Flexo permanente

Rotao em extenso

Interna Externa

ExternaInterna

Rotao em flexo

Posio neutra

Flexo

Extenso

Everso

Posio neutra

Inverso

Flexo

Dorsal

Plantar

Extenso Flexo

Joelho Direito Esquerdo

Flexo

Extenso

Tornozelos e articulaes metatarsofalangianas Direito Esquerdo

Flexo dorsal

Flexo plantar

Everso

Inverso

Extenso

Flexo

Porto 19 novo.indd 441 25/11/11 21:27



Ombro Direito Esquerdo

Flexo

Extenso

Abduo

Rotao em abduo

Externa

Interna

Na posio neutra

Elevao

Roteiro para exame das articulaes dos membros superiores

19


Extenso Flexo

Flexo e extenso Posio neutra Abduo

ElevaoRotao na posio neutraRotao em abduo

Interna Externa

Posio neutra Flexo e extenso

Extenso

Flexo

Supinao Pronao

Supinao e pronao

Posio neutra

Flexo e extenso

Radial Cubital

Desvio radial e cubital

Extensodorsal

Flexopalmar

Flexo Extenso

Posio neutra

Posio neutra Abduo Oposio

Cotovelo Direito Esquerdo

Flexo

Extenso

Supinao

Pronao

Punho Direito Esquerdo

Flexo

Extenso

Desvio radial

Desvio cubital

Articulaes metacarpofalangianas e interfalangianas Direito Esquerdo

Flexo

Extenso

Polegar Direito Esquerdo

Abduo

Oposio

Porto 19 novo.indd 442 25/11/11 21:27


Roteiro para exame fsico da coluna vertebral19



Coluna vertebral

Curvaturas:

Coluna cervical

Flexo:

Extenso:

Rotao direita:

Rotao esquerda:

Lateralidade direita:

Lateralidade esquerda:

Posio neutra

Extenso Flexo

Flexo e extenso Lateralidade

Direita Esquerda

Rotao

Esquerda Direita

Flexo

Extenso

Lateralidade

Esquerda Direita

Rotao

Coluna torcica

Flexo:

Extenso:

Rotao direita:

Rotao esquerda:



Coluna lombar

Flexo:

Extenso:

Rotao direita:

Rotao esquerda:



Porto 19 novo.indd 443 25/11/11 21:27


Roteiro para exame neurolgico20



Paciente deitado Direito Esquerdo

Motricidade

Mosdedos: flexo, extenso, ab/aduo, aperto

Erguer pernas estendidas

Estender/fletir ps e dedos

Mingazzini e Barr

Provas de habilidades

Tnus muscular

Inspeo

Palpao

Movimentos passivos

Trofismo muscular

Movimentos involuntrios

Sensibilidade

Ttil

Dolorosa

Trmica

Vibratria

Cinticopostural

Estereognosia

Prova calcanhar-joelho

Reflexos cutaneoabdominais

Reflexos cutaneoplantares

Sinais meningorradiculares

Rigidez da nuca

Brudzinski

Kernig

Lasgue

Porto 20.indd 472 25/11/11 21:30


Roteiro 20 | Roteiro para exame neurolgico 473

Paciente sentado Direito Esquerdo

Nervos cranianos

I Olfao

II Acuidade visual

Campos visuais

Fundo do olho

II, III Pupilas

III, IV, VI Movimentos oculares

V Sensibilidade na face e crnea

Musculatura da mastigao

VII Motricidade facial

VIII Audio

IX, X Vu do palato, deglutio

XI Flexorotao da cabea

Elevao de ombros

XII Lngua dentro e fora da cabea

Motricidade da lngua

Reflexos

Bicipital

Tricipital

Supinador

Pronador

Flexor dos dedos

Patelar

Aquileu

Prova indicador-nariz

Diadocinesia

Braos estendidos/horizontal

Braos estendidos/vertical

Paciente de p Direito Esquerdo

Marcha de olhos abertos

Marcha de olhos fechados

Equilbrio de olhos abertos

Equilbrio de olhos fechados (Romberg)

Apoiar na ponta dos ps

Apoiar nos calcanhares

Movimentos involuntrios

Postura

Porto 20.indd 473 25/11/11 21:30


474 Exame Clnico

Identificao do paciente: Idade: Escolaridade (em anos): Data: Mximo normal

Pontos obtidos pelo paciente

Orientao Ano, ms, dia do ms e da semana, hora aproximada 5

Nome do estado, cidade, andar/setor, local em que se encontra 5

Reteno de dados Repetir os nomes de 3 objetos 3

Memria Repetir os nomes de 3 objetos j referidos 3

Ateno e clculo Diminuir 7 de 100, cinco vezes seguidas, ou soletrar a palavra mundo na ordem inversa 5

Linguagem Nomear caneta e relgio 2

Repetir nem aqui, nem ali, nem l 1

Prova dos 3 comandos 3

Ler e executar Feche os olhos 1

Escrever uma frase 1

Funo visuoespacial Copiar um desenho 1

Total 30

Adaptado de Folstein (1975).

Notas de corte do MEEM (de acordo com a escolaridade em anos)

Escolaridade Nota de corte mnima considerada normal

Analfabetos 14

4 anos 18

47 anos 20

Ensino fundamental completo (8 anos) 21

Ensino mdio completo (11 anos) 23

Ensino superior completo 26

Porto 20.indd 474 25/11/11 21:30


Porto - Exame Clinico - Roteiros

Documents

Transcript of Porto - Exame Clinico - Roteiros