Manual para Uso ptimo do SangueApoio para uso clnico seguro, ecaz e eciente do sangue na Europa

2010

www.optimalblooduse.eu

Para que serve este manual? um recurso para quem promove a melhoria da qualidade do processo transfusionalO processo clnico transfusional :A transfuso de uma unidade de sangue para o doente correcto, no momento correcto e nas condies correctas e de acordo com guidelines apropriadas. Uma rede de eventos integrados que comeam com a deciso correcta que o doente precisa de sangue e termina com a avaliao do resultado da transfuso; o objectivo conseguir um uso ptimo do sangue.

O manual contm informao e dados prticos para: Avaliao de qualidade de processo clnico transfusional Promover a melhor prtica na transfuso de sangue Cumprir as directivas relevantes da UE

Uso ptimo do sangue :Uma utilizao segura, clinicamente ecaz e eciente do sangue humano doado. Segura: Sem reaces adversas ou infeces Clinicamente ecaz: Apresenta benefcios para o doente Eciente: No so efectuadas transfuses desnecessrias A transfuso feita no momento exacto em que o doente necessita

Este manual destina-se a:Membros das Comisses Hospitalares de Transfuso Equipas clnicas: mdicos, enfermeiras e outros elementos que tenham responsabilidade na qualidade da terapia transfusional Gestores que tm responsabilidade pela qualidade do cuidado dos doentes no seu hospital

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Contedos

Captulo 1

Resumo do Manual

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Captulo 2 - Manual: O qu, Porqu e para Quem? Captulo 3 - Sistemas de Qualidade em Transfuso Captulo 4 - Evitar Erros, Eventos ou Reaces Adversas Captulo 5 - Documentao para a Qualidade Captulo 6 - Informao essencial sobre os componentes sanguneos Captulo 7 - O processo clnico transfusional: a transfusoevidncias e guidelines para a transfuso

Captulo 8 - O processo transfusional:O servio de medicina Transfusional

Captulo 9 - Como avaliar a prtica transfusional:mtodos para uma auditoria clnica

Captulo 10 - Como implementar um programa de formaode apoio prtica transfusional

Glossrio Colaboradores RefernciasReferncias e Websites: Este manual contm uma lista limitada de referncias e websites.A lista completa e outras fontes de informao esto disponveis em: www.optimalblooduse.eu

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1. Resumo do Manual

Importncia do uso ptimo do sangueA segurana do tratamento hospitalar e eficcia dos cuidados prestados so as maiores preocupaes dos sistemas de sade. A transfuso sangunea tem sido objecto de procedimentos legais e investigaes em vrios pases, nomeadamente no Canad, Inglaterra, Frana e Irlanda. Pelas razes a seguir descritas, os hospitais devem ser capazes de evidenciar que a sua prtica transfusional segura, clinicamente eficaz e eficiente.

Presso legal e da comunicao socialAces legais, inquritos pblicos, investigaes ou notcias negativas na comunicao social relacionados com problemas causados aos doentes pela transfuso tm levado a uma ateno e aplicao de recursos nos servios de sangue para evitar problemas futuros. A experincia em muitos pases mostrou que eventos adversos podem provocar riscos mdicolegais, publicidade negativa e problemas na reputao de um hospital e, por vezes, em todo o sistema de sade.

Responsabilidade da informaoO sangue um tecido humano e um recurso precioso e escasso. Muitos pases tm dificuldades em responder s necessidades em sangue e componentes. Na Unio Europeia (UE) a disponibilidade de componentes sanguneos depende fundamentalmente da ddiva voluntria. O envelhecimento da populao e as consequncias da introduo de novas medidas de precauo para salvaguardar os receptores de sangue, aumentaram os problemas com a disponibilidade de sangue e componentes em quantidade suficiente. Os servios de transfuso promovem a doao como uma contribuio essencial para o tratamento dos doentes e, como consequncia, os hospitais e servios que colhem sangue tm a obrigao de demonstrar aos dadores que cada ddiva deste tecido humano cuidadosa, conscienciosa e eficazmente usada. Por outro lado, os doentes necessitam ter a garantia que o sangue seguro est disponvel, e usado apenas quando necessrio.

CustoO custo de um componente sanguneo aumentou como consequncia, por um lado, de novos requisitos de qualidade e por outro, dos desenvolvimentos tcnicos constantes. Em Frana, por exemplo, o custo global dos componentes sanguneos aumentou cerca de 37% entre 1998 e 2008, sendo o custo por habitante de 6,80 em 1999 e de 8,80 em 2008.

Resumo do ManualOs detalhes do processo de transfuso variam entre os estados membros da UE mas h passos essenciais que so comuns maioria. Estes passos encontram-se resumidos na figura 1.1 e com mais detalhe, no captulo 2, na figura 2.1.Figura 1.1

Cumprimento da legislao europeiaAs directivas europeias obrigam os hospitais a responsabilizar-se por introduzir um sistema de qualidade em partes importantes da cadeia transfusional. Aos servios de sangue exigido que sejam mantidos sistemas de gesto de qualidade e que sejam submetidos a inspeces regulares. Os servios de sangue e os servios de medicina transfusional devem submeter um relatrio anual e ser inspeccionados na base desta informao. A notificao de eventos adversos e a capacidade de rastrear cada componente sanguneo do dador ao receptor, so requisitos legais na UE.

Avaliar o doente e decidir a necessidade de transfuso

Requisio do componente sanguneo

Monitorizao do doente

DOENTE

Realizao de testes pr-transfusionais

Administrao do componente sanguneo

Envio do componente sanguneo

AcreditaoInstituies acreditadas por corpos como a Joint Commission ou a Care Quality Commission do Reino Unido devem provar a existncia de um sistema de gesto de qualidade.

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Melhoria de qualidade: anlise e preveno de errosAs figuras seguintes (1.2 a 1.7) tm o mesmo formato e mostram, para cada um dos principais passos no processo transfusional exemplos de erros ou falhas, as possveis consequncias para o doente, algumas razes subjacentes para esses erros ou falhas e, finalmente, alguns pontos-chave de como os evitar e prevenir. A matria destas figuras est desenvolvida com mais detalhe nos captulos seguintes deste manual.Figura 1.2

Anlise e preveno de erros na deciso clnica para a transfuso

Deciso ClnicaPassos no processo Avaliarasituaoclnica Decidirseatransfuso estindicada,equal componenteende unidades Debateradecisocom odoente Obteroconsentimento Registaraindicaoe ainformaodadaao doente

O que pode correr mal Tomarumadeciso clnicaerrada Administraruma Transfusodesnecessria Noadministraruma transfusonecessria Prescreverocomponente errado Administrarumadose errada Noinformarodoente Noregistaradeciso Perderoprocessoclnico dodoente

Consequncias para o doente Provocarsobrecarga circulatriaassociada transfuso Evitarexposioarisco imunolgicoouinfeco Provocarriscode isquemiadomiocrdio Originarreclamaodo doente Inexistnciaderegistos disponveisparadefender qualquerprocesso mdico-legal

Porque corre mal Porfaltade conhecimentosobre transfusooufalhaem seguirguidelines Porerronaavaliao clnica Pordesconhecimentoda importnciada informaoedo consentimento Porfaltadeinformao aodoente PorAinformaodada emtempoerrado Pordificuldadede leituraoucompreenso dainformaopelo doente

Preveno Disponibilidadede Guidelinesclnicas Realizaodeauditorias paraverificao documprimentodas guidelines Conhecimentopelo prescritordasindicaes decomponentes sanguneosesercapaz derespondersquestes dodoente Disponibilizaraodoente informaoescritaclara eperceptvelnotempo adequado Registaroconsentimento Auditarocumprimento dosprocedimentos Investigarerros,eventos ereaces Melhoraros procedimentoscoma experinciaadquirida

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Figura 1.3

Anlise e preveno de erros na requisio de componentes

Amostra do doente e requisio de sanguePassos no processo Identificarodoente correctamente Decidirquecomponente necessrioeque quantidade Preencherarequisio desangueempapelou viaelectrnica Colheraamostra pr-transfusional Enviaraamostrade sangueearequisio paraoserviode medicinatransfusional Iniciaroprocedimento especficoemcasode hemorragiaagudagrave

O que pode correr mal Colheitadaamostra pr-transfusionalao doenteerrado Haverfalhana comunicaodos requisitostransfusionais Registarincorrectamente dogruposanguneodo doente Transfundirdose/volume inadequados Transfundiraumdoente sanguedestinadoaoutra pessoa Noreconheceruma hemorragiamajor Noactivaros procedimentosem situaesdehemorragia major

Consequncias para o doente Riscodedoenado enxertocontraohospe deironumdoente imunossuprimido Reacohemoltica transfusionaltardia Sensibilizaode mulherjovemparaoRhD Transfusocomo componenteerradooua quantidadeerrada Reacofatalpor incompatibilidadeABO Morteoucomplicaes gravesdevidoareaco transfusionaltardia

Porque corre mal Informaoinadequada narequisio Requisiopreenchida deformaincorrecta Doentecorrectomas amostradesanguemal rotulada Amostracolhidano doenteerrado Transporteinapropriado daamostraparaa situaoclnica Desconhecimentodos procedimentosem situaesdehemorragia major Ausnciade procedimentospara situaesdehemorragia major

Preveno Existnciaecumprimento deumapolticapara identificaododoente eseucumprimento Definiodosdados mnimospara identificaodo doenteeseu cumprimento Conhecimentopelo prescritordo procedimentorelativo colheitadaamostra pr-transfusionaledo sangue Conhecimentopelo prescritordasindicaes pararequisitos especficos(ex. irradiados),como estabeleceras necessidadesdodoente erequisitardeforma correct Formaodos profissionaisdo laboratrioede transporteetreino relativamenteao protocoloemsituaes dehemorragiamajor Testarperiodicamenteos procedimentosrelativos asituaesde hemorragiamajor Auditarocumprimento comosprocedimentos Investigarerros,eventos ereaces Melhorar procedimentoscoma experinciaadquirida

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Figura 1.4

Anlise e preveno de erros nos testes pr-transfusionais

Erros nos testes pr-transfusionaisPassos no processo Verificaraurgnciado pedido,esenecessrio confirmarcomo prescritor Seleccionaro procedimentoaprovado aplicveldeacordocom ograudeurgncia Verificaracoernciada informaodarequisio comadaamostrados doentesrelativamente aosdadosda identificao Verificaraexistnciade requisitosespecficos (ex.componente irradiado) DeterminarogrupoABO eRhdodoente. Pesquisarnoplasma dodoentealoanticorpos eritrocitrios Verificarseosdadosdo doentesoconsistentes comregistoslaboratoriais prvios Seleccionarasunidades Executarasprovasde compatibilidade Rotular,registareenviar asunidades seleccionadas

O que pode correr mal Faltadecompreenso dograudeurgncia Inadequaodo procedimento seleccionado Faltadeverificaoda coernciadosdadosde identificaodaamostra dodoenteedarequisio Aceitaodacorreco verbaldosdetalhes Faltadeespecificaode requisitosnarequisio domdicoprescritor Falhanoregistodo pedidopelosprofissionais doserviodeMedicina transfusional Falhanaverificao dosregistosprvios doserviodeMedicina transfusional Erronoprocedimento,na realizaodetestesou noregistoderesultados Falhaoudificuldadeem encontrarregistosprvios Falhanaseleco apropriadadasunidades (ex.irradiadas) Rotulagemincorrecta Envioparadestino errado.Meiode transporteinapropriado

Consequncias para o doente Atrasonoenvioda transfuso:riscode exsanguinao Riscodetransfuso incompatveldevidoa errodeidentificao Reacotransfusional tardia SensibilizaoRhDem receptorRhDnegativo Reacohemoltica tardiaporaloanticorpo nodetectado Riscodedoena doenxertocontra ohospedeiro

Porque corre mal Falhadecomunicao RelutnciadoServiode MedicinaTransfusional emlibertarunidades eritrocitriasno compatibilizadas Relutnciadaunidade clnicaemtransfundir eritrcitosno compatibilizados Falhadosprofissionais nocumprimentode procedimentos operacionais normalizados(PON) Formaodeficiente InexistnciadePON Falhadosprescritores Perdaderegistosdo doenteouregistos incompletos Usodereagentes inadequados Usodeequipamento inadequado Sistemaderegisto inadequadonoservio desangue Unidadesapropriadas nodisponveis

Preveno Oprocedimentopara hemorragiasmajor deveespecificarcomo comunicarpedidos urgentes Oserviodesanguedeve insistirnaidentificao correctaedeveexigir umaamostrafresca, senecessrio Todososprofissionais devemreceberformao etreinoadequados Oserviodesangue deveefectuarcontrolo dequalidadeinternoe externo Osprofissionaisdevem terformaoetreino adequadossobreregistos empapelouemsistema informtico OsServiosdeMedicina Transfusionaldevemter umareservadesangue apropriada

Figura 1.5

Anlise e preveno de erros no envio de unidades para clnica

Envio de componentes sanguneos para a rea clnicaPassos no processo Retirarocomponente sanguneodolocalde armazenamento Enviarocomponente sanguneoprontamente paraareaclnica Receberdocomponente sanguneonareaclnica Armazenarcorrectamente attransfuso

O que pode correr mal Selecodaunidade errada Administraodo componenteincorrecto aumoumaisdoentes Atrasonoenviode sangue Enviodesanguepara odestinoerrado Inutilizaodesangue porarmazenamento incorrecto Armazenamento incorrecto(ex.colocado nocongeladorouao calor)

Consequncias para o doente Reacotransfusional hemolticaimediatagrave oufatal Reacohemolticatardia Tratamentodeanemia gravenoefectuado Aumentodoriscode transfusoparaapessoa errada Perdadeunidadesde sangue Reacotransfusionalpor contaminaoouleso trmicadosangue

Porque corre mal Informaododoente enousadapara seleccionaraunidade desanguedo armazenamento Enviodaunidadepara destinoerrado Falhanainformaodos profissionaisdarea clnicadachegadado sangue Deterioraodo componentepor armazenadoa temperaturaerrada

Preveno Verificarsemprea identificaoescritado doentequandoseretira aunidade Treinarosprofissionais responsveispela colheitadesangue devemtertreino Documentaros procedimentos padronizados Auditarocumprimento dosprocedimentos Investigarerros, incidentesereaces Melhorarprocedimentos comaexperincia adquirida

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Figura 1.6

Anlise e preveno de erros na administrao de transfuso

Administrao de componentes sanguneosPassos no processo Verificarosdetalhesde identificaododoente Verificaraprescrio escrita Verificarqueoacesso endovenosoadequado Registaraavaliaobasal dodoente Inspeccionaraunidade Verificaradatade expiraodaunidade Verificaracoincidncia dosdadosrelativos identificaododoente napulseiraenaunidade Verificaracoincidncia dogrupoABOeRhDna identificaododoentee nocomponente(quando aplicvel) Iniciaratransfusona velocidadeapropriada

O que pode correr mal Atrasonaadministrao datransfuso Contaminaona unidadenodetectada Transfusodeumaunidadeforadeprazo devalidade Administraodo componenteerrado aodoente Velocidadede administrao excessiva Ausnciade documentao relativatransfuso

Consequncias para o doente Sepsisassociada transfuso Mortedevidotransfusodeumaunidade contaminada Morbilidadedevido transfusodeuma unidadeparcialmente hemolisada(expirao doprazodevalidade) Mortedevidoauma reacopor incompatibilidadeABO Sobrecargadevolume (TACO) Unidadenorastreavel

Porque corre mal Unidadeno inspeccionada Nosodetectadas alteraesdacorou outrasnocomponente Nofoidetectadoa expiraodoprazo devalidade Nofoiverificadaa identificaododoente enaunidade Instruesrelativas perfusopoucoclaras ounocumpridas Falhanocumprimento dosprocedimentos padronizados

Preveno Definioecumprimento depolticasrelativas verificaoda identificao cabeceiradodoente Definiodeumconjunto mnimodedados relativosidentificao dodoenteeseu cumprimento Treinodosprofissionais responsveispela administraodesangue Documentaodos procedimentos padronizados Auditarocumprimento dosprocedimentos Investigarerros, incidentesereaces Melhorarprocedimentos comaexperincia adquirida Apoiodeumsistema informatizado

Figura 1.7

Anlise e preveno de erros e monitorizao do doente transfundido

Monitorizao do doente transfundidoPassos no processo Observarascondies dodoenteeossinais vitais Reconhecereresponder apropriadamentea incidentesereaces adversas Registarosresultados obtidoscomatransfuso Avaliaranecessidadede maistransfuses

O que pode correr mal Ocorrnciadereaces adversasnodetectadas Ocorrnciadereaces adversasnotratadas adequadamente Atrasonaassistncia mdica Atrasonaavaliao denecessidades transfusionais posteriormente

Consequncias para o doente Danosevitveisparao doente Atrasonarespostaauma reacotransfusional Morbilidademajorou mortedevidoaum incidenteoureaco transfusional Acompanhamentoou investigaoincompletos Registosinadequados quesoumproblemano casodeumaqueixaou numprocessolegal

Porque corre mal Ausnciade monitorizao adequadadodoente Reacoadversano reconhecida Reacoadversano avaliadacorrectamente Ausnciadepedidode cuidadosmdicos Falhanarespostados clnicos Reacotransfusional tratadaincorrectamente

Preveno Treinareformaros Mdicose enfermeirasresponsveis pelatransfusododoente relativamenteavaliao etratamentodereaces adversas Disponibilizareutilizar Guidelinesparaavaliao etratamentodereaces Investigarreaces adversas Melhorarprocedimentos comaexperincia adquirida

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2. O Manual: O qu, Porqu e para Quem?A Transfuso Processo transfusional nos Estados MembrosOs detalhes e as infra-estruturas do processo transfusional variam nos Estados Membros, mas h passos essenciais que so comuns (fig 2.1).

ObjectivoPromover a melhoria da qualidade do processo transfusional que definido como: A Transfuso de uma unidade de sangue para o doente correcto, no momento correcto e nas condies correctas e de acordo com guidelines apropriadas. O resultado do uso ptimo do sangue definido como: Uma utilizao segura, clinicamente eficaz e eficiente do sangue humano doado. Segura: Sem reaces adversas ou infeces Clinicamente eficaz: Apresenta benefcios para o doente Eficiente: No so efectuadas transfuses desnecessrias A transfuso feita no momento exacto em que o doente necessita O manual uma fonte para melhorar a segurana e eficcia do processo transfusional e promover o uso ptimo de componentes sanguneos na Unio Europeia pela partilha de informao e de melhor prtica.

DestinatriosO manual destina-se s comisses de transfuso hospitalares e a todos os profissionais mdicos, enfermeiros e tcnicos de laboratrio que tm responsabilidade na segurana do doente e na qualidade dos cuidados prestados relacionados com a transfuso sangunea. Deve tambm ter valor para outros profissionais que esto preocupados com a melhoria de qualidade, gesto de risco, acreditao, treino e avaliao. Este manual pode igualmente ser considerado til por utentes preocupados com a segurana da transfuso.

FundamentaoIniciativas prvias da UE Em 1999 a Comisso Europeia publicou um relatrio Segurana do sangue na Comunidade Europeia: uma iniciativa para o uso ptimo, resultado de um simpsio em Wildbad Kreuth, na Alemanha. Os pargrafos seguintes so citaes desse documento, tambm referido como UE 1999 Iniciativa para o uso ptimo: ... Foi dada considervel ateno para garantir que o material colhido e os processos relacionados com a preparao e distribuio de produtos sanguneos eram to seguros quanto possvel. Ainda que tenha tambm sido dada ateno ao uso teraputico (...) atravs de guidelines, conferncias de consenso, etc., h evidncia crescente de que os resultados foram pouco satisfatrios e, como consequncia, a sobre ou subutilizao e uso inadequado de produtos sanguneos persistem. Isto pode contribuir para o aumento de riscos para os doentes e para uma perda de recursos. A Transfuso de sangue (...) envolve nmeros passos (...) que devem ser estritamente controlados para garantir a segurana dos doentes e prevenir eventos adversos evitveis. Esses passos podem estar relacionados com: O doente, incluindo a avaliao da condio fsica e da necessidade do sangue em situaes de emergncia ou no emergncia; verificao da identificao; consentimento informado para transfuso e recolha de uma amostra para a realizao de testes pr-transfusionais. O sangue, incluindo o pedido de reserva de componentes no servio de medicina transfusional; identificao da unidade, envio para o servio clnico e gesto de componentes de sangue usados e no usados.

mbito do ManualIncludoOrientao e formas para iniciar o desenvolvimento de um sistema de qualidade no processo transfusional.

ExcludoA colheita, o processamento ou anlise do sangue; a prtica no servio de sangue; preparao e uso de derivados de plasma humano, uma vez que so produtos farmacuticos aplicando-se outra legislao comunitria.

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O componente e o doente, incluindo identificao antes da transfuso, administrao para o doente e documentao e resultados da transfuso. (...) Devem ser feitos todos os esforos para estabelecer um sistema de gesto de qualidade (...) na parte clnica da cadeia transfusional. Estes pontos foram reiterados no segundo simpsio em Wildbad Kreuth em Maio de 2009, no O uso Clnico ptimo dos componentes sanguneos: Qualidade e Boas prticas em Hemoterapia, nos quais os participantes referiram que apesarFigura 2.1

dos desenvolvimentos havidos desde 1999, a preocupao relativa segurana e eficcia da transfuso de componentes sanguneos persiste. O estudo SANGUIS, realizado no mbito da Comisso Europeia, evidenciou uma variao muito grande no uso de sangue em situaes cirrgicas em 43 hospitais europeus entre 1989 e 1990. Auditorias mais recentes continuam a mostrar estas variaes. Estas so, na prtica, um indicador de grande incerteza na prescrio.

Essenciais na deciso da transfuso Avaliao da condio clnica Uso de guidelines clnicas Informao do doente e consentimento Registo da deciso e porqu

Essenciais no pedido de sangue Identi car o doente correctamente Colheita da amostra e identi cao correcta do tubo Completar a requisio ou pedido electrnico de forma correcta Registar requisitos espec cos para a transfuso Enviar a amostra e a requisio para o servio de medicina transfusional Comunicar com o servio de medicina transfusional se o sangue necessrio urgentemente

Essenciais na monitorizao do doente Monitorizar os sinais vitais regularmente Reconhecer, diagnosticar e responder a um evento adverso Registar o resultado da transfuso Avaliar a necessidade de nova transfuso

Avaliar o doente e decidir se deve transfudir

Requisitar o componente sanguneo

Monitorizar o doente

DOENTE

Realizar testes pr-transfusionais

Essenciais nos testes pr-transfusionais Determinao do grupo ABO e RhD Deteco de anticorpos clinicamente signi cativos Seleco e compatibilizao de unidades de eritrcitos Rotulagem adequada

Administrar o componente sanguneo

Enviar o componente sanguneo

Essenciais na administrao do componente sanguneo Identi car o doente correctamente Veri car que h uma ordem escrita para a transfuso Registo dos sinais vitais pr-transfusionais Veri car o grupo do doente, se constituir um procedimento normal Repetir a veri cao da identi cao do doente e comparar com o rtulo do componente e respectiva documentao Inspeccionar a unidade e veri car o prazo de validade Colocar a transfuso velocidade prescrita Completar toda a documentao

Essenciais no envio para a rea clnica O rtulo do componente deve coincidir com os identi cadores do doente Registo de remoo da unidade do armazenamento Entrega o componente ao pro ssional apropriado na rea clnica Manter as condies de armazenamento adequadas at transfuso

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MtodosFinanciamento e participantesO financiamento da Comisso Europeia para o projecto foi obtido na Primavera de 2007 com participantes de 8 pases. Os participantes de mais 10 pases juntaram-se ao projecto em Outubro de 2008. Participaram os 18 Estados Membros: ustria, Repblica Checa, Dinamarca, Estnia, Frana, Alemanha, Grcia, Hungria, Itlia, Malta, Holanda, Polnia, Portugal, Romnia, Eslovnia e 3 pases do Reino Unido: Inglaterra, Irlanda do Norte e Esccia. Este livro e o website que o suporta foram desenvolvidos durante um projecto de colaborao que foi iniciado pela European Blood Alliance e co- financiado pela Comisso Europeia e pelo Servio Nacional de Sangue da Esccia.

DisseminaoRelatrios dos workshops, apresentaes e questionrios foram disponibilizados no website. Contudo foi reconhecido que um website com uma maior funcionalidade e capacidade essencial para uma partilha e discusso dos resultados do projecto eficazes. Durante o projecto, a equipa organizadora e os participantes fizeram apresentaes em vrias reunies, sociedades cientificas e mdicas e nas organizaes europeias. Est prevista a divulgao do manual no encontro a realizar no 31 Encontro da Sociedade Internacional de Transfuso Sangunea, em Berlim, em Junho de 2010. Apesar de no ser financiado pela UE, foram assegurados fundos externos para desenvolver a primeira fase do novo website que garantir a disponibilizao dos recursos do projecto.

Workshops do projectoNo primeiro encontro do projecto em Edimburgo em Maio de 2007 foram constitudos 3 grupos de trabalho. O encontro decorreu durante 3 dias, incluindo sesses de grupos de trabalho e sesses plenrias. Todos os participantes fizeram uma apresentao com as caractersticas chave dos seus prprios servios e ambiente de trabalho. A deciso para trabalhar sequencialmente em plenrio ou pequenos grupos teve em conta o grau de interaco entre os tpicos cobertos pelos grupos de trabalho. Tal permitiu que as ideias fossem desenvolvidas nos pequenos grupos e discutidas por todo o grupo. Esta organizao revelou-se eficaz pelo que se manteve nos subsequentes workshops em Edimburgo (Agosto de 2007), Eslovnia (Lago Bled, Maro de 2008) e Estnia (Tallin, Outubro de 2008). O workshop final decorreu em Edimburgo, em Setembro de 2009. Os participantes que se juntaram no primeiro ano do projecto, foram convidados a formar um quarto grupo de trabalho que desenvolveu o glossrio do projecto. Avaliao Os participantes receberam a primeira verso do manual para o workshop de Tallin onde foi exaustivamente discutido. A segunda verso foi distribuda em Fevereiro de 2009 com questes especficas para os participantes. A maioria dos pases participantes enviou respostas detalhadas que foram incorporadas na terceira verso.

Idioma, traduo e definiesO idioma oficial do projecto o ingls. Os participantes reconheceram que os desafios para se conseguir um entendimento comum com significados precisos, especialmente no caso de palavras com mltiplos significados na linguagem no tcnica, mais do que aqueles que tm um significado tcnico nico. O glossrio baseado tanto quanto possvel em definies usadas nas directivas europeias ou retiradas de dicionrios standard. Outras fontes, quando utilizadas, so devidamente identificadas. Alguns termos chave e definies so tambm mencionados no texto.

EvidnciaPara muitos aspectos importantes da prtica transfusional no h uma base firme de evidncia emprica que identifique o processo ou o tratamento mais eficazes. Idealmente deveriam resultar de ensaios clnicos, bem conduzidos, aleatrios e controlados. Como consequncia, muitos dos procedimentos aceites e das guidelines para a transfuso so baseados na informao mais disponvel e evidente, como estudos de observao, casos clnicos ou consensos. O captulo 7 do manual exemplifica recomendaes baseadas na prtica clnica com extractos de guidelines de 2009 da Associao Mdica Alem Bundesaertztekammer. Tambm, a verso virtual do manual fornece ligaes para informao de alta qualidade, de acordo com sistemas de classificao estabelecidos. Uma extensa base de dados de ensaios clnicos e revises sistemticas baseada na evidncia relacionada com a transfuso poder ser encontrada em www.transfusionguidelines.org.uk.

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3. Sistemas de Qualidade em Transfuso

IntroduoAs perguntas dos doentes:Uma forma de introduzir o conceito da gesto de qualidade na transfuso considerar algumas questes que qualquer doente, quando informado da necessidade de ser transfundido, pode colocar: Alguns exemplos: Precisomesmodetransfusodesangue? Atransfusovaiajudar-me? Atransfusopodelesar-me,provocar-medanos? Vodar-meosanguecorrecto? Duranteatransfusovousentir-memal? Seduranteatransfusocomearasentir-memal,algum pode ajudar-me? Seeuprecisardesanguenumasituaodeemergncia, h sangue disponvel? Halgumcomconhecimentosquepossatertempopara me explicar todas estas questes? Osprofissionaisdohospitalrecebemformaoadequada para me dar a transfuso? Comoqueeuseiqueohospitalfazascoisas correctamente? Com estas questes o doente procura alguma evidncia de que o hospital, quando transfunde, tem um bom desempenho. Uma forma do hospital dar segurana evidenciando que tudo feito de forma correcta. Isto pode ser feito dando informao acerca do treino dos profissionais, da existncia de procedimentos e outra documentao, ou dos resultados de verificaes de desempenho ou comparao de resultados entre hospitais. Tudo isto so partes importantes do sistema de qualidade. Este manual fornece orientaes prticas que podem ajudar a responder a questes deste tipo, quer seja colocadas por doentes ou, de forma diferente, por inspectores de qualidade, auditores ou reguladores. Um sistema de qualidade (SQ) para o processo transfusional deve: Garantir ao doente, comunidade e aos mdicos que o tratamento seguro, eficaz e eficiente, e que quem executa cada passo do processo est devidamente treinado para fazer, como fazer e porque fazer Fornecer provas que o trabalho desenvolvido de forma correcta e consistente seguindo os procedimentos adequados Conduzir melhoria na qualidade evidenciando o desempenho e encorajando todos os profissionais a aprender quer com os erros quer com o sucessos

O xito da introduo de um SQ depende de um forte apoio da gesto de para garantir que: AresponsabilidadeparadesenvolveremanteroSQest claramente assumida Existeonmerodeprofissionaisnecessrio,formao, condies e espao de trabalho adequados Existeumprogramaeficazdeavaliaoouauditoria

Por que que a transfuso devem ser parte de um SQ mais alargado do hospitalMuitos estudos mostram que os doentes sofrem leses evitveis devido a erros e acidentes (falhas de qualidade) nos hospitais, que ocorrem em muitas ocasies no decurso da prestao de cuidados de sade. Para muitos doentes e mdicos, a transfuso apenas um dos elementos de todo o processo de cuidados e os riscos transfusionais so apenas uma pequena proporo de todos os riscos aos quais os doentes esto expostos. Por estas razes, um sistema de qualidade para transfuso deve ser planeado como parte de um sistema de qualidade mais alargado do hospital. Esta uma concluso chave do simpsio realizado em 2009 em Wildbad-Kreuth.

Garantia de Qualidade clnicaOs sistemas de qualidade desenvolveram-se largamente em relao com processos de fabrico. Aplicam-se o mesmo conjunto de princpios tambm na prtica clnico. Contudo algum do vocabulrio, conceitos e mtodos utilizados pelos especialistas de qualidade so pouco familiares para muitos mdicos e podem no aplicar-se directamente no contexto clnico. Por esta razo usamos termos simples e no especializados sempre que possvel. No texto foram citados extractos relevantes das directivas europeias. Uma definio relevante de Garantia de qualidade clnica : Melhoria do desempenho e preveno de problemas atravs de actividades sistemticas e planeadas incluindo a documentao, a formao e a reviso.

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Estabelecer um SQ para a transfusoOs elementos essenciais incluem:

Comisso de Transfuso Hospitalar eficazPara melhorar a prtica clnica transfusional essencial a existncia de uma Comisso de Transfuso Hospitalar (CTH) ou um organismo com funes equivalentes, bem liderada e eficaz. O objectivo primrio deve ser promover cuidados de alta qualidade aos doentes com elevado risco de necessidade de transfuso (isto , para aqueles que devem ser transfundidos e tambm para aqueles que com uma boa avaliao e tratamento clnicos podem evitar essa necessidade de transfuso). A CTH deve incluir um profissional snior, responsvel pela gesto. O CTH deve ter autoridade para determinar a politica hospitalar relativamente transfuso sangunea e dispor de meios eficazes de disseminao para todos os profissionais e para os doentes quando apropriado.

Liderana Agestodemonstracompromissocomaqualidade Responsabilidadeparaaqualidadeclaramenteassumida Recursosdisponveis HumaComissodeTransfusoHospitalarouequivalente

Standards ou especificaes Hinstruesexplcitasdoqueoprodutodeveserouo processo deve atingir

Documentao Hinstruesescritasparacadatrabalho Hregistosparamostrardequeotrabalhofoifeito correctamente

Funes da CTH Promoveradisseminaoeousodeguidelinesnacionais ou locais relativamente ao processo clnico transfusional. Revereactualizarregularmenteadocumentaodohospital relativo transfuso Promover auditorias para avaliar o processo transfusional do hospital comparativamente com guidelines relevantes ou outras referncias relativamente ao uso de componentes sanguneos de acordo com a melhor prtica clnica; Promoveraformaoetreinodosprofissionais,comfunes clnicas e laboratoriais envolvidos no processo transfusional NotificarasreaceseeventosadversosaoPrograma Nacional de Hemovigilncia Garantirqueosincidentessoanalisadosequeainformao utilizada possa ajudar a melhorar a prtica clnica e evitando a repetio desses incidentes. Composio da CTH A CTH deve incluir mdicos das especialidades que mais frequentemente prescrevem e utilizam a transfuso, por exemplo, hematologistas, anestesistas, intensivistas, cirurgies, obstetras. Deve igualmente incluir enfermeiras, profissionais do servio de medicina transfusional e do departamento de investigao e auditoria. A comisso requer um presidente eficiente que tenha o respeito profissional do pessoal mdico snior e que cative a ateno dos gestores hospitalares. Actividades da CTH A CTH deve reunir regularmente, ter uma agenda formal e manter os registos das suas decises. Deve ter autoridade e apoio para garantir que as suas decises so efectivamente comunicadas e seguidas aos profissionais que participam no processo de clnica transfusional.

Controle das alteraes Asalteraesnosprocedimentossointroduzidasduma forma controlada e so mantidos registos adequados

Avaliao ou auditorias Odesempenhoavaliadodeformaindependente

Formao dos profissionais e avaliao Osprofissionaissoformadosparasaberoquefazer e e a sua importncia Soavaliadososseusconhecimentosecompetncias

Melhoria de qualidade Humaculturadeaprendizagemcomoserroseactua-se de acordo com os ensinamentos retirados da anlise dos mesmos

Factores de sucessoLiderana profissionalUm factor chave de sucesso pode ser a liderana por um mdico snior, respeitado, que desenvolve um interesse profissional activo na melhoria do tratamento transfusional. Os Campees Clnicos para uma boa transfuso podem emergir de especialistas como anestesistas, intensivistas, cirurgies ou hematologistas os quais utilizam a transfuso com frequncia. Incluir estes especialistas em programas de auditoria clnica ou investigao no que respeita transfuso uma das formas de conseguir a sua participao activa.

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Como pr em prtica? A CTH pode fazer excelentes recomendaes mas necessita da colaborao de algum que esteja especificamente responsabilizado para garantir que as recomendaes so convertidas em aces. Muitos pases criaram uma nova posio para este propsito. Em Portugal esta aco pode ser realizada pelos profissionais dos Servios de Medicina Transfusional em colaborao com um profissional designado em cada servio utilizador. Compete a este par/equipa a responsabilidade por: Formaoetreinodasequipasdeenfermagememdica Informaododoente Promoodaqualidadedasactividadeseseucumprimento, nomeadamente a colheita da amostra e a administrao dos componentes sanguneos. Promooeexecuodeauditoriasdaprticatransfusional Investigaoenotificaodereaceseeventosadversos Resoluodeproblemaseimplementaodeacesde correco e preveno Apoiarodesenvolvimentodaimplementaodepolticase guidelines transfusionais O objectivo deste par/equipa mais abrangente, pretendendose que desenvolva, encoraje e motive a CTH. Em muitos pases visto como uma parte essencial do programa de melhoria de qualidade do hospital na transfuso.

Gerir o ambienteO sucesso na introduo de alteraes e melhoria no depende s de factores cientficos ou tcnicos. importante ter conscincia das vrias influncias na capacidade de introduzir alteraes. Um conjunto de presses, tais como ilustrado na figura 3.1, pode melhorar a capacidade de influenciar as decises e aces. Investigaes realizadas mostram a importncia de um melhor entendimento dos factores psicolgicos e de comportamento que esto subjacentes a comportamentos dos profissionais de sade.Figura 3.1

Factores ambientais que afectam a qualidade

ACO A melhoria de qualidade atingida de uma forma sustentada Liderana Prossional O desejo do melhor tratamento para o doente Evoluo na carreira Gesto de Polticas, Recursos e Decises

Preocupaes do Doente

Preocupaes do Pblico Processo Pblico Imprensa e Televiso Campanhas, Procedimentos legais

Equipa transfusional do hospitalEm Portugal os Hospitais tm um servio de Medicina Transfusional, a maioria com mdicos especializados em Imuno-hemoterapia ou outros profissionais com conhecimentos na rea para gerir diariamente questes e actividades relacionadas com a transfuso dentro do hospital. Nos hospitais sem Servio de Medicina Transfusional recomendado que seja criada uma equipa que deve incluir pelo menos um especialistas em medicina transfusional do servio que sangue que fornece as unidades e um mdico do Hospital que ser responsvel pelo processo transfusional.

Indstria Mdica Inovao Desenvolvimento, Vendas e lucros

Indicadores de qualidade para a transfusoA avaliao do uso clnico dos componentes de sangue muitas vezes feita monitorizando ou vigiando a prtica clnica relativamente a indicadores objectivos de qualidade. mais correctamente descrito como processo comparativo de procedimentos de referncia do que como auditoria. Indicadores teis para a prtica (de qualidade ou de desempenho) devem ser facilmente colhidos e quantificveis. Indicadores de qualidade podem ser usados para monitorizar e avaliar a qualidade do processo de teraputica transfusional ou no cumprimento de guidelines clnicas. H dois tipos de indicadores: os internos e os externos.

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Requisio e desperdcioIndicadores internos so usados na qualidade e na melhoria do processo de transfuso clnica na instituio. Podem ser relevantes nos passos crticos do processo e nos profissionais envolvidos. Devem ser especficos e detalhados, de amostra fcil, educativos e eficazes e devem estimular a aco para melhoria. Indicadores externos fornecem informao para agncias de controle externo como as de inspeco da sade e/ou para comparao entre hospitais (processo comparativo de referncia). Os indicadores devem fornecer monitorizao e informao sobre a qualidade do processo, medem os aspectos globais como o resultado global e requerem uma boa validao. De acordo com o que se pretende medir, h trs tipos de indicadores: Indicadores de estrutura O meu processo est bem organizado? Indicadores do processo Estou a fazer bem? Indicadores de resultados Atingi o resultado necessrio? Os indicadores so apenas uma ferramenta da avaliao da prtica. Em alguns casos, a auditoria pode fornecer melhor informao. Contudo, se usados de forma correcta, os indicadores podem ser uma ferramenta eficiente para melhorar a qualidade do processo teraputico de transfuso. O nmero de componentes sanguneos (eritrcitos, plaquetas e plasma fresco congelado) devolvidos ao servio de medicina transfusional, por um departamento (ou servios) dividido pelo nmero total de componentes sanguneos fornecidos pelo servio de medicina transfusional quele departamento ou servio. O nmero de componentes sanguneos que no so transfundidos, divididos pelo nmero do servio de Medicina transfusional, no mesmo intervalo de tempo. Requisies O nmero de requisies de componentes sanguneos com falhas nos dados essenciais divididos pelo nmero total de requisies de componentes, no mesmo perodo.

Identificao do doente e da amostraO nmero de discrepncias detectadas no grupo ABO e Rh D dos doentes, devido a erros de identificao ou rotulagem, enviados ao servio de medicina transfusional dividido pelo nmero total de amostras testadas para o grupo ABO e RhD, no mesmo perodo.

Testes de compatibilidadeO nmero de discrepncias detectadas no sistema ABO e Rh D devido a erros no servio de medicina transfusional dividido pelo nmero total de determinaes nos grupos ABO e Rh D executadas no mesmo perodo.

Indicadores especficos para a prtica transfusionalA lista seguinte um exemplo prtico do Hospital Universitrio de Leiden, na Holanda, em que os indicadores so colhidos anualmente e revistos pelo CTH. Isto identifica prioridades e alvos de avaliao.

RastreabilidadeO nmero de unidades para as quais no h nenhum registo no servio de medicina transfusional relativo ao destino final (transfundido para um doente identificado, destrudo, ou devolvido para o servio de sangue) dividido pelo nmero total de unidades enviadas pelo servio de medicina transfusional.

Gesto do stock transfusional hospitalarO nmero de componentes fora do prazo de validade em stock dividido pelo nmero total de componentes sanguneos em stock, no servio.

PrescrioO nmero de unidades de componentes sanguneos (eritrcitos, plaquetas, plasma fresco congelado) que no foi prescrito de acordo com guidelines conhecidas, dividido pelo nmero de prescries de componentes sanguneos (eritrcitos, plaquetas e plasma) no mesmo perodo.

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4. Evitar Erros, Eventos ou Reaces AdversasIdentificao positiva do doenteA identificao incorrecta do doente uma causa importante de danos evitveis em todas as reas da prtica clnica, no s em medicina transfusional. Num perodo de 12 meses entre Fevereiro de 2006 e Janeiro de 2007, a National Patient Safety Agent do Reino Unido recebeu 24.382 relatrios de doentes que foram mal identificados de alguma forma durante a prestao de cuidados. A Tabela 4.1 d exemplos de eventos adversos causados por erros na identificao e refere os factores que podem causar ou predispor para estes erros. A identificao segura do doente depende do uso de procedimentos operacionais normalizados e da aplicao consistente de regras estritas para os itens utilizados para identificar os doentes. Os profissionais devem ser apoiados por sistemas tais como o uso de pulseiras (escritas manualmente ou no computador) ou cartes de identificao dos doentes. Sistemas electrnicos de registo de administrao de medicao ou de sangue colocados cabeceira dos doentes tm sido implementados com sucesso. Qualquer que seja o mtodo usado, a segurana dos doentes depende na aceitao e uso dos procedimentos aprovados pelas autoridades hospitalares. Todos os profissionais envolvidos devem compreender a necessidade de cuidado e ateno constante na adeso aos procedimentos aprovados. Nmero nico de identificao, como: Nmero da Segurana Social Nmero do Sistema Nacional de Sade Nmero atribudo pelo hospital (nmero de processo)

Precaues essenciais para evitar erros na identificao de Doentes inconscientesDeve haver um sistema que assegure a identificao correcta de doentes que esto inconscientes ou cuja identidade desconhecida, por exemplo, aps um acidente. Frequentemente o objectivo conseguido utilizando uma pulseira com um Nmero nico de presa ao pulso do doente ou noutro local especfico, de forma a garantir que esse nmero de identificao do doente mantido preso ao doente durante o todo o tratamento, mesmo quando h transferncia para outros departamentos. Os pedidos e amostras de sangue devem ser identificados com o mesmo nmero de identificao. Uma vez conseguida a identificao completa os servios de Medicina transfusional e todos os servios ou departamentos relevantes devem ser informados da mesma.

Informao mnima essencial definida para a identificao de um doentePara assegurar uma identificao positiva do doente no hospital, deve haver um conjunto especfico de informaes, estabelecidas no hospital. A identificao dever conter os seguintes elementos:: Nome Apelido Data de nascimento GneroTabela 4.1

Doentes com culturas e de grupos lingusticos diferentesCulturas diferentes podero ter as suas prprias convenes para nomear as pessoas, podendo criar confuses relativamente a termos como nome de famlia, apelido e primeiro nome. Alguns indivduos podero no saber a sua data de nascimento.

Recm nascidosH com frequncia recm nascidos, com a ms a mesma data de nascimento e para os quais apenas o nome de famlia da me est disponvel

Falhas na identificao: causas e consequncias

Falhas na identificaoFactores que podem causar ou criar predisposio a erros Intervenesrealizadasemdiversosstiospormembrosdiferentesdaequipa,emturnosdiferentes,causandofalhasdecomunicao Falhanarotulagemdasamostrasdodoente Falhanarotulagemdosrequerimentos Convenesdenomenclaturanosdiferentesnosgrupostnicos Diferenasdelinguagem Outrasbarreirascomunicao(ex.:doentesidosos,surdos, confusos,inconscientesousedados) Verificaoabreviadapelosprofissionaisdesade Faltadeprofissionaistreinadosefaltadeentendimentodaspotenciais consequnciasnoserrosnaidentificao

Eventos adversos causados por erros na identificao Administraodocomponentesanguneoaodoenteerradoouna quantidadeerrada Administraodemedicaoaodoenteerrado,nadoseerradaou pelaviaerrada Aplicaodumprocedimentoerradonumdoente Transportedodoenteerradolevadoaoblocooperatrio Diagnsticoincorrectocomoconsequnciadeerrosnosresultados dasinvestigaes Cancelamentodecirurgiadevidoperdaoufalhanopreenchimento dosresultadosecorrespondncia

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Tabela 4.2

Pontos-chave na identificao dos doentes

Pontos-chaveMensagens chave na identificao positiva do doente1. emetiquetadeidentificaonohtransfuso S 2. emprequepossvel,oDOENTEdeveserconsultadoparaconfirmarasuaidentidade. S 3. identificaopositivadodoenteTEMdeacontecerimediatamenteantesdacolheita A deamostras,transfusodesangueoucomponentessanguneos 4. enfermeiraresponsvelpeloscuidadosdosdoentesTEMdeassegurarquecadadoente A temumabandaidentificativadurantetodaasuapermanncianohospital 5.Seabandaidentificativadodoenteforremovida,daresponsabilidadedapessoaque ofezoudoprimeiroprofissionalquerepararnasuafaltafazerasuaIMEDIATAsubstituio 6. doenteinconscienteoudesconhecidodeveterumabandaidentificativaondeindicado O onmeronicodeurgnciadodoenteesexo

Identificao positiva do doente: Mensagens chave (tabela 4.2)Odoentedeveserpositivamenteidentificado imediatamente antes de colhidas as amostras e feitos os testes pr-transfusionais Odoentedeveserpositivamenteidentificadoantesda transfuso de sangue Deveserpedidoaodoenteparaconfirmarasuaidentidade: o doente deve ser positivamente identificado quando uma amostra de sangue colhida o doente deve ser positivamente identificado antes de cada unidade de componente sanguneo ser transfundido Aidentificaocorrectadeveestarpresademodoeficaz ao doente, usando o mtodo definido pelas regras locais Seestaidentificaoforremovida,deverser imediatamente substituda Aosdoentesinconscientesouidentidadedesconhecida dever ser atribudo um nmero nico de urgncia Alguns servios de sangue recusam-se a aceitar ou a processar amostras de sangue ou requisies com informao incompleta ou incoerente. Tal tem tido resultados significativos na reduo de erros na rotulagem das etiquetas. Tal como noutras etapas crticas, os procedimentos para a identificao do doente devem ser auditadas periodicamente. So fornecidos os documentos para apoio neste tipo de auditoria.

O uso clnico de sangue ou componentes sanguneos no da competncia da UE, mas da responsabilidade dos Estados Membros. Os requisitos legais so, portanto, restritos notificao de incidentes e reaces adversos graves que esto relacionados com a qualidade e segurana do sangue ou componentes sanguneos.

Reaces adversas graves (RAG)DefinidapeladirectivadaEUenoDecreto-lei267/2007 de 24 de Julho, como uma resposta inesperada num dador ou doente associada colheita ou transfuso de sangue ou componentes sanguneos que causa a morte ou pe a vida em perigo, conduz a uma deficincia ou incapacidade, ou que provoca ou prolonga a hospitalizao ou morbilidade. 2002/98 EC Uma RAG tem de ser notificada sempre que tenha como origem a qualidade e segurana do sangue ou componentes sanguneos (ex: bacterimia causada por microorganismo no componente transfundido; unidade mal rotulada que levou a reaco hemoltica grave) 2005/61/EC

Incidentes adversos graves (IAG)DefinidonadirectivadaEUenoDecreto-lei267/2007de 24 de Julho como sendo uma ocorrncia nociva durante a colheita, anlise, processamento, armazenamento e distribuio de sangue ou componentes sanguneos susceptvel de levar morte ou pr a vida em perigo, de conduzir a uma deficincia ou incapacidade, ou de provocar ou prolongar a hospitalizao ou morbilidade. 2002/98 EC Um IAG tem de ser notificado sempre que tenha como origem a qualidade e segurana do sangue ou componentes sanguneos 2005/61/EC Para as diversas reaces, a Directiva da UE usa as definies de reaces transfusionais da Sociedade Internacional de Transfuso de Sangue (ISBT).

HemovigilnciaEm linguagem simples, hemovigilncia um sistema organizado para: Observar,registar,analisarereportarquandoalgocorre mal na cadeia Usarosconhecimentoseexperinciaadquiridapara corrigir os erros e evitar a sua repetio Hemovigilncia contribui para a melhoria do sistema de qualidade transfusional. Outros mtodos para identificar erros, eventos ou reaces adversas incluem auditorias de prtica clnica e a investigao de queixas.

Sistemas de hemovigilncia nacionaisAs RAG e os EAG devem ser reportados s autoridades competentes de cada Estado Membro, de acordo com os procedimentos especificados: Eventosereacesadversasresultantesdeproblemasem qualquer parte do processo clnico transfusional como definido neste manual, no esto sujeitos a relatrio obrigatrio segundo a directiva de sangue. Atabela4.3mostraqueeventosereacesadversospodem dever-se ao prprio componente sanguneo, erros nos testes pr-transfusionais ou administrao, ou a interaces entre o doente e o sangue transfundido que podem no reflectir nenhum erro ou algo evitvel.

Requisitos legais na UENa UE, alguns aspectos de hemovigilncia so requisitos legais estabelecidos por Directivas que definem hemovigilncia como: Umconjuntodeprocedimentosorganizadosdevigilncia relacionados com eventos ou reaces adversos graves ou inesperados em dadores ou receptores e o seguimento epidemiolgicos dos dadores, 2002/98 EC* See Glossary

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ParaalmdosrequisitosdefinidosnasDirectivasdaEU,cada pas pode definir as normas de funcionamento do seu sistema de hemovigilncia, podendo incluir a exigncia de notificao de incidentes ou reaces transfusionais resultantes de problemas observados em toda a cadeia transfusional, incluindo o processo clnico transfusional.

Algumas caractersticas de diferentes programas nacionais de hemovigilnciaOs programas nacionais de hemovigilncia estabelecidos desenvolveram diferentes definies e requisitos de notificao como os exemplos seguintes: A Organizao Holandesa de Hemovigilncia (TRIP) usa o termo: Reacotransfusionalgravequalquerincidentequeresulte na morte ou coloque a vida em perigo, ou que requeira hospitalizao ou prolongue a hospitalizao ou que resulte numa incapacidade persistente significativa. Vriosprogramas,incluindoodoReinoUnido(SHOT), usam o termo: Quaseerroerroquepoderiaterlesadoodoentemasnoo fezOs planos nacionais de hemovigilncia no renem todo o mesmo nvel de informao, por exemplo: NaHolandaoshospitaistmdereportartodososincidentes numa transfuso ou dum componente sanguneo incorrecto, mas deixa as notificaes de quase erros como opcional

O Sistema de hemovigilncia em PortugalEm Portugal, o Sistema de Hemovigilncia gerido pelas duas entidades com responsabilidade nacional na qualidade dos Servios de Sangue e de Medicina Transfusional. De acordo com o sistema existente, devero ser reportados a este sistema todas as reaces e eventos adversos atribuveis transfuso, qualquer que seja a sua origem, de modo a traar-se o perfil da transfuso em territrio nacional, dando-se assim cumprimento a os requisitos legais. Existe um sistema nacional de registo no site www.hemovigilancia.net/. Para alm da notificao ao Sistema de Hemovigilncia, devem os Servios de Medicina Transfusional notificar, tambm, os Servios de Sangue, sempre que uma reaco ou evento adversos sejam causados pela qualidade do componente distribudo.Tabela 4.3

Eventos adversos prevenveis e no prevenveisTipos de reaces adversasTransfusotransmissode infecobacteriolgican Transfusotransmisso deinfecovrica: HBV HCV HIV-1/2 Outra Transfusotransmisso deinfecoparasitria Malaria Outra Hemliseporarmazenamento incorrecto Hemliseimunolgicadevido aincompatibilidadeABO Hemliseimunolgicadevido aoutroaloanticorpo Anafilaxiaouhipersensibilidade Prpuraps-transfusional TRALI Doenadoenxertocontra ohospedeiro No Sim Devidoafalhaaseleccionaro componentecomaespecificao correctaounoreconhecimentode doentederisco Sim Devidoafalhaareconhecerdoente derisco No/Sim Sim Avaliarcondiesde armazenamento Assegurarqueosprofissionais cumpremosprocedimentos Asseguraraqualidadeno processoclnicodetransfuso No No Sim No Podeserimprevisveleinevitvel Autilizaodedadoresmasculinos reduzoriscodeTRALI Usodecomponentesirradiados paradoentescomindicao Usodeplaquetastratadascom amotosalen Podeevitar-setransfundidona quantidadeevelocidadeadequada situaoclnicadodoente Sim No Selecododador Testeunidadecolhida Reduopatognica Selecododador Testeunidadecolhida Reduopatognica

Relacionado com a qualidade e segurana do componente sanguneo fornecido?Sim Sim

Relacionado com falha no processo clnico transfusional?Possivelmentedevidoafalhana inspecodocomponenteantes datransfuso

Meios de prevenoLimpezadapeledodador Sacosatlitenosistemadecolheita Reduopatognica Correcocondiesde armazenamento

No

Correcoomanuseamentopara evitardanificarasembalagens

No/Sim

Sim

Sobrecargadevolume(TACO) associadatransfuso

No

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NoRenoUnidoeIrlandaconcentram-senosperigosreais da transfuso, que esto definidos nos seus planos de notificao mas no aceitam notificaes de reaces transfusionais que, sendo mais comuns so consideradas menos graves como as febris e reaces no hemolticas. EmFrana,osdadosdehemovigilnciarecolhemtodasas reaces, independentemente da sua gravidade. Estas diferenas traduzem-se em diferentes prticas nos cuidados quando se comparam os resultados de cada sistema. Na tabela 4.4 apresentam-se as diferenas de quatro sistemas de hemovigilncia apresentados, e que indicam taxas de incidentes muito diferentes, em parte devido aos requisitos de notificao.Tabela 4.4 Figura 4.3

Local onde ocorre o primeiro erro leva a um potencial incidente de incompatibilidade ABO Plano de hemovigilncia holands (TRIP)

outro incidente (sem transfuso) outro incidente (unidade transfundida) Transfuso de componente sanguneo incorrecto erros evitados

Eventos e reaces adversos: taxas de notificaes em diferentes pases

Comparao internacionalPasFrana(2005) ReinoUnido(2005) Irlanda(2005) Holanda(2006)

SituaoObrigatrio Voluntrio Voluntrio Voluntrio

TipoTodas Graves Graves Todas

Notificao / 1000 unidadesrequisito avaliao do resultado testes pr-transfusionais armazenamento secundrio

2.8 0.20 1.22 2.9

A gesto de risco envolve o registo de informao de quando foram cometidos os erros, como foram detectados e as suas causas. Isto , por vezes, denominado anlise da causa na origem. As figuras 4.2 e 4.3 mostram como se podem usar estes dados, nos sistemas de hemovigilncia, para identificar o local onde aconteceu o primeiro passo do erro no processo transfusional. Neste exemplo, grande parte dos incidentes reportados e classificados como erros nos testes prtransfusionais so devido a erros na colheita das amostras em vez de erros no servio de medicina transfusional. Quase todas estas notificaes so de erros evitveis. A medida correctiva adoptada, neste caso, foi que todos os grupos sanguneos fossem determinados em duas amostras independentes antes de ser enviado o sangue compatibilizado.Figura 4.2

PrevenoO TRIP estimou que mais de metade das reaces transfusionais graves so evitveis com os mtodos disponveis actualmente. A tabela 4.3 mostra uma classificao de reaces adversas graves. Isto distingue (a) reaces que resultam de um defeito intrnseco da qualidade no fornecimento do componente sanguneo (ex.: infeco por hepatite B no detectada) de (b) reaces que podem resultar de falha na seleco do componente correcto (ex.: componentes irradiados para pacientes em risco de (doena do enxerto contra o hospedeiro) e (c) reaces, como anafilaxia ou TRALI que so impossveis de prever.

Onde ocorrem os eventos e reaces adversas no processo clnico transfusional: plano de hemovigilncia holands (TRIP))

Erros: causas, consequncias e aces para melhoria na qualidadeAs figuras 1.2 e 1.7 do captulo 1 ilustram as causas e consequncias que podem acontecer durante o processo clnico transfusional e d sugestes de aces prticas que ajudam a minimizar os riscos.

SANGUE (servio)Dadores no-remunerados! Recrutamento, Informao Anlise Testes

Condio clnicaPrescrio Identi cao, Flebotomia

DADORGesto, Identificao Epidemologia

Servio de Prtica Componente sangue ou de clnica medicina Sanguneo transfusional transfusionalProcessamento

DOENTE

Armazenamento, Levantamento, Distribuio

Seleco do componente sanguneo para envio

Pr-medicao Identificao, Observao, Tratamento de reaco transfusional

Rastreabilidade

transfuso + documentao

outro ou desconhecido

pr-transfuso

registo de entrada

deciso de transfundir

gesto no laboratrio

disponibilizao

fora do hospital

gesto de stock

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Figura 4.1

Tipos de incidentes e reaces adversas. Perigos reais na transfuso (SHOT, Reino Unido) www.shot.org.uk

Nmeros cumulativos de casos revistos entre 1996-2008 n=5374 *Novas categorias para 2008TCE 2355

TI&D 329 Sem classi cao 7 DECHAT 13 ITT 66 Transfuso Autloga* 28 DAT* 1 TACO* 18 EAM 507

PPT 49 TRALI 236 RHT 396 RTA 834

Anti-D 535

DECHAT ITT DAT TACO PPT RHT RTA EAM TI&D TCE

Doena do enxerto contra o hospedeiro associado transfuso Infeces transmitidas por transfuso Dispneia associada transfuso Sobrecarga circulatria associada transfuso Prpura ps-transfusional Reaco hemolitica transfusional Reaco transfusional aguda Erros de armazenamento e manuteno Transfuso inapropriado e desnecessrio Transfuso do componente errado

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5. Documentao para a Qualidade

Esta seco um guia relativo documentao, que constitui uma parte importante do sistema de qualidade. Os documentos devem explicar como proceder e registar as diferentes etapas no processo transfusional e devem incluir guidelines com indicaes para a transfuso de componentes sanguneos. Estes so referidos no manual como Procedimentos Operacionais Normalizados (PONs) e Guidelines para a Transfuso Clnica (GTC). Tais documentos so um componente importante da gesto de qualidade, fornecem linhas de orientao para os processos e para a prtica clnica no tratamento dos doentes. Os PONs so uma parte essencial dos critrios relativamente aos quais se avalia a prtica clnica. Devido diversidade de organizao do processo transfusional nos pases da UE, este captulo tem como objectivo ser um guia do que deve ser requerido mas no imposto. reas importantes da prtica transfusional, como a identificao clara e segura dos doentes, podem estar includas em vrios documentos. ,

portanto, essencial garantir que a informao mantida de forma consistente em todos os documentos. Estes devem ser revistos e actualizados periodicamente. Assim, necessrio a existncia de um sistema de controlo da documentao existente. A gesto do hospital deve assegurar como parte do seu sistema de qualidade na transfuso que existem os documentos referidos nas tabelas 5.1, 5.2 e 5.3 e que so utilizados. Os servios de sangue e servios de medicina transfusional e os hospitais devem ter um acordo escrito para o provisionamento, incluindo procedimentos de pedidos, nveis de stock e sistemas de entrega. Os servios de sangue e de medicina transfusional devem estar envolvidos na preparao e actualizao de guidelines e procedimentos relacionados com a logstica dos componentes sanguneos. Isto deve incluir ou referenciar os procedimentos acordados conforme as tabelas 5.1, 5.2 e 5.3.

Guidelines clnicas para a transfusoGuidelines relativamente s indicaes da transfuso de componentes devem, em geral, estar disponveis para situaes clnicas relevantes s actividades clnicas dos hospitais (ver captulo 7).Tabela 5.1

Os servios de sangue devem ter PONs para:Procedimento ou processoGestodeinventrioestock Recepoamostrasdesangue Testespr-transfusionais Sadadecomponentessanguneos Disponibilizaodecomponentessanguneos emsituaesdeurgncia Notificaodereaco/incidentesadversos Rastreabilidadedoscomponentessanguneos Componentessanguneos:informaoessencialparaclnicos

Use este espao para registar referncias a procedimentos locais ou exemplos relevantes

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Tabela 5.2

Acordo entre servios de sangue ou de medicina transfusional e o hospital deve incluir:DocumentoRequisiodecomponentessanguneosaoserviodesangue Armazenamentoetransportedecomponentessanguneos Verificaodaqualidadedoscomponentessanguneos nasuarecepo Gestodestock Rastreabilidadedoscomponentessanguneos Hemovigilncia

Use este espao para registar referncias a procedimentos locais ou exemplos relevantes

Tabela 5.3

Servios de Medicina Transfusional e unidades clnicas devem ter PONs para estes aspectos do processo clnico transfusional:DocumentoAvaliaodenecessidadedeteraputicacomcomponentessanguneos Informaoedocumentaodeconsentimentododoente Colheitadeamostrasdesangueparatestespr-transfusionais Requisiodecomponentessanguneos Requisiodesangueparacirurgiaprogramada Requisio,realizaodetestespr-transfusionais,envio eentregadecomponentessanguneos: Nourgentes Urgentes Transportedeamostrasdesangueparaoserviode MedicinaTransfusional Critriosdeaceitaodasamostrasrecebidasemlaboratrio Descongelaodeplasmafrescocongelado Transportedecomponentessanguneos Confirmaesantesdaadministraodesangueerealizao detestescabeceiradodoente,quandoaplicvel Selecoeutilizaodesistemasdetransfuso (ex.infusorpida,transfusoneonatal) Preparao,administraoevelocidadedetransfuso Aquecimentodelquidosdeinfuso,incluindosangue Observaobasalemonitorizaododoente Avaliaoetratamentodereacesadversas Rastreabilidadedoscomponentessanguneos

Use este espao para registar referncias a procedimentos locais ou exemplos relevantes

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6. Informao essencial sobre os componentes sanguneos

Esta seco fornece uma breve descrio dos principais componentes sanguneos. Especificaes mais detalhadas devem estar disponveis nos servios de sangue, que devem ter procedimentos de garantia de qualidade em conformidade com a especificao aprovada. Os servios de sangue so regulados e inspeccionados de acordo com os requisitos das directivas da EU e do Decreto-lei 267/2007 de 24 de Julho.

Cantosuperioresquerdo:onmeroddivanico,contendo um cdigo de 5 dgitos do servio de sangue, 2 dgitos do ano de colheita e 6 dgitos da ddiva. O nome do servio de sangue e data da colheita devem ser legveis a olho (e, na figura 6.1 so tambm apresentados em cdigo de barras) Cantosuperiordireito:grupoABOeRhD Cantoinferioresquerdo:cdigodeidentificaodotipode componente sanguneo (ex. eritrcitos, leuccitos diludos numa soluo aditiva) Cantoinferiordireito:oprazodevalidadedocomponente. Informao adicional (ex. irradiado) pode ser colocada neste quadrante legvel a olho e em cdigo de barras (ver figura 6.2) Informao detalhada sobre cdigos de barras de componentes pode ser encontrada em www.icbba.orgFigura 6.1

Preparao dos componentes sanguneosAt fins dos anos 70, grande parte do sangue era transfundido sem ser processado para separar o plasma e as plaquetas. Isto era definido como sangue total. A prtica corrente em muitos pases da UE processar quase todas ou todas as ddivas em componenteseritrcitos,plaquetaseplasma.Oprocesso tpico num servio de sangue, consiste na colheita de 450-500ml de sangue do dador numa embalagem plstica contendo 63ml de soluo conservante e anti-coagulante, como Citrato Fosfato Dextrose(CPD)orCPDAdenina.Ocitratoliga-seaoclcio e actua como anti-coagulante e a glucose e a adenina mantm o metabolismo dos eritrcitos durante o armazenamento. A unidade de sangue total pode ser filtrada para remover os leuccitos, a maior parte do plasma removido e adicionada aos eritrcitos uma soluo aditiva para manter o metabolismo eritrocitrio. Em Portugal, a remoo de leuccitos obrigatria em todos os componentes. Podem ser preparados concentrados plaquetrios quer a partir da camada leucoplaquetria, designada por buffy coat quer a partir de plasma rico em plaquetas (PRP). ODecretolei267/2007de24deJulho,quetranspea directiva 2002/98 EC lista os nomes e as especificaes dos componentes de eritrcitos, plaquetas e plasma. Estes esto resumidos na tabela 6.1 no fim deste captulo. Esta seco do manual fornece informao sobre alguns destes componentes que so do uso comum. No manual, o termo unidade de eritrcitos refere-se unidade de eritrcitos obtidos a partir de uma doao de sangue total.

Etiqueta internacional ISBT 128 de componente sanguneo, como especificado no padro ICCBBA. www.iccbba.orgN de identi cao do dador: atribudo quando o sangue colhido Informao do grupo sanguneo

Data em que o sangue foi colhido

Cdigo do componente sanguneo

Data de validade do componente

Informao adicional (ex. irradiado) pode ser adicionada aqui, em cdigo de barras e palavras

Rotulagem dos componentes sanguneosA rotulagem dos componentes sanguneos deve obedecer legislao nacional e acordos internacionais relevantes. A maior parte dos pases da UE utiliza o sistema de etiquetagem internacional conhecido como ISBT 128. A embalagem etiquetada contm informao essencial sobre o componente sanguneo, como ilustrado na figura 6.1 e 6.2. O sistema ISBT requer que a seguinte informao esteja indicada em cdigo de barras e em palavras, nos quatro quadrantes da etiqueta. O Decreto Lei-267/2007 de 24 de Julho, que transpe a directiva 2002/98/EC requer que a seguinte informao esteja presente na etiqueta: Nomeoficialdocomponente Volumeoupesoounmerodeclulasnocomponente (o que for mais apropriado) Nmeroouidentificaoalfanumricanicos Nomedoserviodesanguedeorigem GrupoABO(nonecessrioparaplasmasedestinado apenas para fraccionamento)

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Figura 6.2

Etiquetas de componentes sanguneos de pases da UE Em cima: Dinamarca Em baixo: Portugal

Figura 6.3

Exemplo de uma etiqueta de compatibilidade. Deve ser firmemente Pode ser colada ou presa com uma presilha no saco. Este exemplo pode ser usado para fornecer a documentao necessria para rastreabilidade.

N de identi cao do dador

DENMARK

Informao do grupo sanguneo

Data de colheita

Cdigo do componente sanguneo

Data de validade

Informao adicional (ex. irradiado)

PORTUGAL

Informao adicional

Rotulagem de uma unidade preparada para um doente especficoComponentes enviados para um doente especfico devem ter tambm uma etiqueta que identifique o doente para quem o componente sanguneo foi preparado. Esta muitas vezes referida como etiqueta de compatibilidade. Deve acompanhar o componente. Pode ser colada ou presa com uma presilha no saco. A figura 6.3 mostra um exemplo de uma etiqueta que foi desenhada para fornecer a documentao necessria para rastreabilidade.

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Linhas gerais da preparao e composio do componente sanguneoComponentes de eritrcitosSangue Total Tipicamente contem 450-500ml de sangue do dador que foi colhido num saco com 63 ml de soluo anticoagulante como CPD. Eritrcitos em soluo aditiva Componente obtido pela remoo do plasma (excepto cerca de 20ml) de uma unidade de sangue total, e qual foi adicionada uma soluo aditiva salina com adenina, glicose e manitol (tambm designada por SAGM, SAGMMAN, Adsol ou soluo aditiva ptima). A directiva da UE designa este componente como eritrcitos em soluo aditiva. Outras variantes de componentes de eritrcitos so eritrocitos deleucocitados, com remoo de buffy coat or obtidos por afrese.

PlasmadesprovidodecrioPlasmafrescocongeladoaoqual foi retirado o crioprecipitado, tendo por isso uma quantidade reduzidadefactorVIIIefibrinognio.

DesleucocitaoA remoo de leuccitos para um nvel inferior a um milho por componente por filtrao ou durante a colheita por afrese uma prtica corrente na maior parte dos pases da EU. So vantagens da desleucocitao a reduo marcada de aloimunizao para antignios do sistema HLA e ao risco de transmisso de infeces por vrus intracelulares como o citamegalovirus. A desleucocitao de eritrcitos est tambm associada a melhor prognstico em alguns grupos de doentes.

Componentes sanguneos com reduo patognicaOs processos que reduzem ou eliminam a infecciosidade de micro organismos dos componentes oferecem um nvel adicional de segurana contra as infeces transmitidas atravs de transfuses, incluindo aquelas para as quais no h testes disponveis actualmente.

Componentes plaquetriosFrequentemente referidos como concentrado de plaquetas

Recuperado ou afreseAs plaquetas podem ser preparadas por centrifugao de sangue total (muitas vezes denominado de plaquetas recuperadas) ou colhidas por afrese. Os dois mtodos de preparao de plaquetas tm uma eficcia semelhante, mas o uso de plaquetas obtidas por afrese expe o receptor a menor nmero de dadores. A quantidade de plaquetas obtidas a partir de 4 a 6 ddivas de sangue total deve ser 300x109 a 350x109 por cada 300ml de plasma (as plaquetas so mantidas em plasma para que mantenham a funo durante o armazenamento). Uma unidade obtida de uma nica ddiva por afrese tem uma quantidade de plaquetas e plasma comparvel. O uso de soluo aditiva especfica permite armazenar plaquetas em pequenas quantidades de plasma, quer sejam plaquetas obtidas de buffy coat ou de aferese. A funo das plaquetas melhor preservada quando so armazenadas a 22C em agitao contnua. Esta temperatura favorece o crescimento de bactrias, pelo que alguns centros fazem culturas bacteriolgicas antes do seu envio, para reduzir o risco de contaminao bacteriana. As plaquetas podem ser armazenadas at 5 dias e alguns pases permitem que esse prazo se estenda aos 7 dias sob precaues especiais.

PlasmaEsto vrios disponveis processos que comprovadamente reduzem substancialmente a capacidade da infecciosa provocando apenas uma reduo moderada na actividade do fibrinognio e noutras protenas do plasma. Estes processos utilizam azul metileno, amotosalen ou riboflavina (ddivas individuais), ou tratamento com solvente detergente (aplicada a pools de unidades). Uma alternativa a utilizao de plasma de quarentena e plasma solidrio.

PlateletsEsto vrios disponveis processos que comprovadamente reduzem substancialmente a capacidade da infecciosa provocando apenas uma reduo moderada na actividade do fibrinognio e noutras protenas do plasma. Estes processos utilizam azul metileno, amotosalen ou riboflavina (ddivas individuais), ou tratamento com solvente detergente (aplicada a pools de unidades). Uma alternativa a utilizao de plasma de quarentena e plasma solidrio.

PlaquetasAs plaquetas apresentam risco de contaminao porque so preservadas a 22C. Algumas instituies fazem culturas de plaquetas de durante o perodo de armazenamento para minimizar este risco. Os processos de inactivao patognica de plaquetas tm marca CE e so usados em vrios pases. desejvel a obteno de mais dados clnicos para confirmar a segurana e eficcia destes mtodos. .

Componentes de plasmaO plasma fresco congelado (PFC) separado e congelado, normalmente at 6 a 8 horas aps a colheita, para preservar ocontedodofactorVIII. Outros componentes do plasma so: Crioprecipitadopreparadopordescongelaocontrolada de plasma congelado para precipitar protenas de alto peso molecular,incluindoosfactoresVIIIc,vonWillebrande fibrinognio.

EritrcitosOs ensaios clnicos sobre os processos de reduo de elementos patognicos nos componentes de eritrcitos ainda no esto completos.

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CitomegalovirusO citamegalovirus pode ser transmitido a doentes de risco, por componentes celulares. Em muitos pases da EU utiliza-se sangue desleucocitado para prevenir este risco. Noutros pases recomendado o uso de sangue citamegalovirus negativo para doentes de risco..

Doena do enxerto contra o hospedeiro associado transfusoA transfuso pode provocar doena do enxerto contra o hospedeiro. Esta doena pode provocar leso de tecidos e rgos, que geralmente fatal. H uma reaco imunolgica intensa mediada por leuccitos imunocompetentes transfundidos relativamente ao receptor que est imunossuprimido, ou que tem o mesmo haplotipo HLA que o dador. O risco de doena do enxerto contra o hospedeiro pode ser prevenida por inactivao dos linfcitos T residuais dos componentes que se obtm por irradiao ou tratando as plaquetas com amotosalen. A irradiao utiliza raios gamma com Cs137 ou Co59. Actualmente existem irradiadores especficos para este propsito.

Uso de eritrcitos lavadosQuando um doente tem reaces alrgicas graves associadas transfuso o uso de eritrcitos lavados com soluo salina estril em equipamento prprio, pode prevenir a ocorrncia de reaces alrgicas transfuses subsequentes. Este processo remove as citoquinas ou anticorpos do plasma que podem ser causa destas reaces. Os eritrcitos lavados em soluo salina devem ser usados num perodo de 24 horas aps a lavagem, dado que a soluo salina no contm nutrientes para os eritrcitos e o saco original de colheita manipulado em sistema aberto, pelo que no pode ser usado para alm desse tempo pelo risco de contaminao bacteriolgica.

Indicaes clnicas para a transfuso de componentes sanguneosO captulo 7 inclui um resumo sobre as indicaes no uso dos componentes sanguneos.

Especificaes do componente segundo o Decreto-lei 267/2007 de 24 de Julho que transpe a directiva 2004/33/ECEstas esto resumidas na tabela 6.1.

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Tabela 6.1

Resumo das especificaes para os componentes sanguneos segundo o Decreto-lei 267/2007 e a directiva 2004/33/EC EstatabelacontminformaodadanoanexoVComponente sanguneoERITRCITOS: Volume Vlidoparaas caractersticasdo armazenamentopor formaamanteroproduto dentrodosvalores especificadosde hemoglobinaehemlise. Eritrcitos Nomenosde45g porunidade Hemlise:menosde0,8% deeritrcitosdemassano fimdoprazodevalidade

Haemoglobin

Haemolysis

Leucocyte Content

Eritrcitoscomremoo dacamadaleuco -plaquetria (buffy coat). Eritrcitosdesleucocitados Eritrcitosem soluoaditiva Eritrcitoscomremoo dacamadaleuco -plaquetria(buffy coat) emsoluoaditiva. Eritrcitosdesleucocitados, emsoluoaditiva. Eritrcitos,afrese Sanguetotal Vlido para as caractersticas do armazenamento por forma a manter o produto dentro dos valores especificados de pH.

Nomenosde43g porunidadet Nomenosde40g porunidade Nomenosde45g porunidade Nomenosde43g porunidade Nomenosde40g porunidade Nomenosde40g porunidade