PÓS EM DIREITO MÉDICO E DA SAÚDE

AULA 03

PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA

Gastroplastia

Pacientes com ICM maior que 35 kg/m2

Portadores de comorbidezes (doenças agravadaspela obesidade)

Maiores de 18 anos

Obesidade estabelecida conforme os critériosacima, com tratamento clínico prévioinsatisfatório de, pelo menos, dois anos.

Não existem evidências na literatura médicaque permitam cirurgia bariátrica em menoresde 16 anos.

É considerada experimental

Precisa de autorização do CEP/CONEP

IMC = Peso (em quilos)

Altura2 (em metro)

O “caput” do artigo 4º da Lei nº 8.078/90estabelece que o objetivo da Política Nacional deRelações de Consumo deve ser “o atendimento dasnecessidades dos consumidores, o respeito à suadignidade, saúde e segurança, a proteção de seusinteresses econômicos, a melhoria da suaqualidade de vida, bem como a transparência eharmonia das relações de consumo”.

O inciso I do artigo 4º da Lei nº 8.078/90, por suavez, é expresso ao aludir à necessidade deobservância do princípio da vulnerabilidade doconsumidor, demonstrando ser este a parte maisfrágil na relação de consumo.

"A recusa injustificada de Plano de Saúde paracobertura de procedimento médico aassociado, configura abuso de direito edescumprimento de norma contratual,capazes de gerar dano moral indenizável"(AgRg no REsp nº 1253696 - SP, 4ª Turma doSuperior Tribunal de Justiça, Rel. Min. LuisFelipe Salomão, j. 18.08.11).

Plano de saúde. Obrigação de fazer c.c com indenização pordanos morais. Cobertura de cirurgia bariátrica. Recusa peloPlano. Cabimento. Existência de previsão de prazo decarência previa e adequadamente informado. Preexistência dadoença irrelevante na hipótese. Não é abusiva a recusa peloplano de cobertura de cirurgia se havia expressa previsão nocontrato a respeito da necessidade da observância do prazode carência. Ausência de prova da urgência. Sentençamantida. Recurso improvido. (Relator(a): Hamid Bdine;Comarca: Campinas; Órgão julgador: 4ª Câmara de DireitoPrivado; Data do julgamento: 25/05/2017; Data de registro:25/05/2017)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSOESPECIAL. OBESIDADE. CIRURGIA BARIÁTRICA.AUSÊNCIA DE PROVA DA SITUAÇÃO DE URGÊNCIAOU EMERGÊNCIA QUE ENSEJASSE O PROCEDIMENTO.SENTENÇA REFORMADA COM BASE NAS PROVASPRODUZIDAS. 1. VIOLAÇÃO AOS ARTS. 128, 300,315 E 400 DO CPC/1973. NÃOPREQUESTIONADOS. SÚMULAS 282/STF E211/STJ. 2. PEDIDO QUE DEMANDAREVOLVIMENTO DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. 3. DIVERGÊNCIAJURISPRUDENCIAL PREJUDICADA. 4.

AGRAVO IMPROVIDO.

1. Da simples leitura do acórdão recorrido,observa-se que o conteúdo normativo dos arts.6º, VIII, 47, 51, IV, § 1º, do CDC e 128, 300, 315 e460 do CPC/73 não foi debatido pela Corteestadual, carecendo, portanto, do inafastávelprequestionamento, mesmo após a oposição deembargos de declaração.

2. Afastar a conclusão do Tribunal “a quo”, dainexistência nos autos de documentos quecomprovem que o autor encontrava-se em situaçãode urgência/emergência, capaz de afastar acarência estipulada no contrato de adesão econstranger o plano de saúde à realização dacirurgia bariátrica, necessariamente demanda orevolvimento do conjunto fático-probatório,situação que encontra óbice nos enunciados dasSúmulas 5 e 7/STJ.

3. A carência de prequestionamento e apretensão de reexame do conjunto fático-probatório inviabilizam o conhecimento dorecurso especial pela alínea c, ficando prejudicadoo exame da divergência jurisprudencial.

4. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp875.371/RS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIOBELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em23/06/2016, DJe 01/07/2016).

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSOESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DECIRURGIA BARIÁTRICA. RESPONSABILIDADE CIVIL.DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. MERODESCUMPRIMENTO CONTRATUAL DECORRENTE DECONTROVÉRSIA A RESPEITO DE COBERTURA.REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ.AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte entende que,quando a situação experimentada não tem ocondão de expor a parte a dor, vexame, sofrimentoou constrangimento perante terceiros, não há falarem dano moral, uma vez que se trata decircunstância a ensejar mero aborrecimento oudissabor, mormente quando mero descumprimentocontratual, embora tenha acarretadoaborrecimentos, não gerou maiores danos aorecorrente.

2. No caso, não ficou demonstrada nenhumahipótese de excepcionalidade. O Tribunal deorigem, mediante análise do contexto fático-probatório dos autos, entendeu não estarempresentes elementos que caracterizem aindenização por danos morais, pois a recusadecorreu de controvérsia a respeito da extensão dacobertura contratada.

3. Desse modo, a reversão do julgado afigura-seinviável para esta Eg. Corte de Justiça, tendo emvista a necessidade de reexame do contexto fático-probatório dos autos, providência, todavia,incabível, a atrair a incidência das Súmulas 5 e7/STJ.

4. Agravo regimental não provido. (AgRg no AREsp799.330/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTATURMA, julgado em 04/02/2016, DJe 22/02/2016)

CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO REGIMENTAL NORECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA.RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL.INDENIZAÇÃO. MONTANTE ADEQUADO. 1.Segundo a jurisprudência do STJ, é causa dedano moral indenizável a recusa injustificadada seguradora a cobrir o tratamento de saúderequerido pelo segurado.

2. Tendo a recusa recaído sobre cirurgia bariátrica,mostra-se justa e razoável a indenização fixadaem R$ 12.000,00 (doze mil reais), considerando aintensidade dos abalos psíquicos sofridos pelaconsumidora.

3. Conforme o art. 20, § 3°, do CPC/1973, afixação dos honorários de sucumbência develevar em conta, entre outros parâmetros, anatureza da causa, observados o mínimo de10% e o máximo de 20% sobre o valor dacondenação.

4. Na hipótese, os honorários foramestabelecidos em 15%, em consonância com adisposição legal.

5. Agravo regimental a que se negaprovimento. (AgRg no REsp 1277418/RS, Rel.Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA,QUARTA TURMA, julgado em 02/06/2016,DJe 09/06/2016)

Agravo de Instrumento. Tutela Antecipada deferidadeterminando autorização para realização de procedimentocirúrgico (cirurgia bariátrica), conforme prescrição médica,sob pena de multa única de R$ 5.000,00. Sustentação dedoença pré-existente. Manutenção da decisão. Decisãoguerreada que não demonstra iminente perigo de lesãoirreparável para operadora ré ou de difícil reparação quejustifique a concessão da antecipação dos efeitos da tutelarecursal, até porque em sendo ao final vencedora poderáefetuar a cobrança das despesas

. Ausência, neste momento processual, qualquercomprovação de ter a parte agravante exigido da seguradaexames clínicos quando da celebração do contrato deprestação de serviço de saúde, tampouco se desincumbiu doônus de comprovar, até este momento, de forma inequívoca,a má-fé da agravada/ré no momento da contratação, motivopelo qual não pode a demandada deixar de cumprir ocontrato baseada em incertezas e suposições. Conhecimentoe não provimento do recurso.

0019028-56.2017.8.19.0000 - AGRAVO DEINSTRUMENTO Des(a). RICARDO ALBERTO PEREIRA -Julgamento: 01/06/2017 - VIGÉSIMA SEXTA CÂMARA CÍVELCONSUMIDOR

"PLANO DE SAÚDE - Cirurgia plástica posterior à cirurgiabariátrica em razão de excesso de pele. Negativa decobertura pela operadora. Ação julgada procedente, paradeterminar o custeio do procedimento e indenização pordanos morais, face à recusa indevida. Decisão acertada.Procedimento complementar necessário, de naturezareparatória e não estética. Súmula 97 do TJSP. Danos moraisrazoavelmente arbitrados. Sentença mantida. Recursodesprovido. (Apelação: 1053566-47.2014.8.26.0100).”

Súmula 97 do TJ/SP: “Não pode serconsiderada simplesmente estética a cirurgiaplástica complementar de tratamento deobesidade mórbida, havendo indicaçãomédica.”

EX-EMPREGADO

APOSENTADO

Plano de saúde coletivo – Autora demitida sem justa causa –Preliminares de ilegitimidade passiva e denunciação da lidenão acolhidas – Regime de coparticipação – Remuneraçãoindireta – Aplicação do artigo 30 da lei 9.656/98 – Direitode permanecer com o plano com as mesmas condições decobertura, desde que arque integralmente com as parcelas,observado o prazo máximo previsto em lei – Recursoimprovido, com observação. (Relator(a): Eduardo Sá PintoSandeville; Comarca: Osasco; Órgão julgador: 6ª Câmara deDireito Privado; Data do julgamento: 06/06/2017; Data deregistro: 08/06/2017)

Ao consumidor que contribuir para produtos deque tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei,em decorrência de vínculo empregatício, no casode rescisão ou exoneração do contrato de trabalhosem justa causa, é assegurado o direito de mantersua condição de beneficiário, nas mesmascondições de cobertura assistencial de que gozavaquando da vigência do contrato de trabalho, desdeque assuma o seu pagamento integral.

Plano de saúde coletivo – Autor aposentado – Legitimidadeconcorrente tanto da ex-empregadora, como do plano desaúde – Plano que era custeado pela ex-empregadora –Irrelevância – Remuneração indireta – Aplicação do artigo 31da lei 9.656/98 – Direito de permanecer no atual planoexistente para os funcionários da ativa, com as mesmascondições de cobertura, desde que arque integralmente comas parcelas – Recurso provido. (Relator(a): Eduardo Sá PintoSandeville; Comarca: Jundiaí; Órgão julgador: 6ª Câmara deDireito Privado; Data do julgamento: 06/06/2017; Data deregistro: 08/06/2017)

Ao aposentado que contribuir para produtos deque tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei,em decorrência de vínculo empregatício, peloprazo mínimo de dez anos, é assegurado o direitode manutenção como beneficiário, nas mesmascondições de cobertura assistencial de que gozavaquando da vigência do contrato de trabalho, desdeque assuma o seu pagamento integral.

O artigo 30 da Lei n. 9.656/98 garante aoempregado demitido sem justa causa asmesmas condições de cobertura assistencial.A lei, portanto, não assegura aos demitidos omesmo plano de saúde, mas sim apenas amesma cobertura assistencial, repita-se.

Art. 13. Para manutenção do ex-empregadodemitido ou exonerado sem justa causa ouaposentado como beneficiário de planoprivado de assistência à saúde, osempregadores poderão:

I - manter o ex-empregado no mesmo planoprivado de assistência à saúde em que seencontrava quando da demissão ouexoneração sem justa causa ouaposentadoria; ou

II - contratar um plano privado de assistência àsaúde exclusivo para seus ex-empregadosdemitidos ou exonerados sem justa causa ouaposentados, na forma do artigo 17, separado doplano dos empregados ativos.

Dessarte, o reclamante não tem direito aomesmo plano de saúde que gozava quandoempregado, mas apenas à coberturaassistencial idêntica à oferecida durante acontratualidade.

PLANO DE SAÚDE. MANUTENÇÃO A EX-EMPREGADO. LEI Nº 9.656/98. Os arts. 30 e 31 daLei nº 9.656/98 e respectivo regulamento nãoasseguram a manutenção do mesmo valor que oex-empregado vinha pagando ao plano de saúdeenquanto empregado, já que deve assumir opagamento integral, sendo assegurada apenas asmesmas condições de cobertura assistencial.

Art. 14. A operadora classificada na modalidade deautogestão que não quiser operar diretamente plano privadode assistência à saúde para ex-empregados demitidos ouexonerados sem justa causa ou aposentados poderá celebrarcontrato coletivo empresarial com outra operadora, sendofacultada a contratação de plano privado de assistência àsaúde oferecido por outra operadora de autogestão, desdeque observadas as regras previstas na Resolução Normativa -RN nº 137, de 14 de novembro de 2006.

O fato é que o autor deve arcar com o custointegral do plano de saúde, não tem direito àmanutenção do mesmo valor que vinhapagando enquanto empregado ativo,tampouco à manutenção exatada do mesmoplano, mas apenas da mesma cobertura, jáque não existe disposição legal ouregulamentar que obrigue a empregadoramanter os ex-empregados no mesmo plano.

SEGURO SAÚDE - Pedido de manutenção de aposentado emplano empresarial por tempo indeterminado após demissãosem justa causa - Relação decorrente de contrato de trabalho- Benefício administrado por empresa do mesmo grupoeconômico da empregadora, a configurar a modalidade deautogestão - Competência da Justiça do Trabalho para análiseda matéria - Precedentes do Superior Tribunal de Justiça -RECURSO NÃO CONHECIDO. (Relator(a): Elcio Trujillo;Comarca: São Paulo; Órgão julgador: 10ª Câmara de DireitoPrivado; Data do julgamento: 06/06/2017; Data de registro:08/06/2017)

Plano de saúde coletivo empresarial. Insurgência contraprocedência do pedido com relação à operadora de saúde.Pleito de manutenção de ex-beneficiário no plano de saúdecoletivo, nas mesmas condições anteriores ao seudesligamento da empresa estipulante. Segurado que nãocontribui com o efetivo custeio de parcelas do seguro.Desembolso de valor variável calculado mediante efetivautilização dos serviços médico-hospitalares disponíveis.

Desconto de fator de moderação por consultas e exames.Pagamentos que não configuram contribuição e simcoparticipação. Exegese do § 6º, do art. 30 da Lei nº9.656/98, e dos arts. 2º e 6º da Resolução ANS 279, de 24 denovembro de 2011. Requisitos do artigo 30, § 1º da Lei nº9.656/98 não preenchidos. Comprovação. Pagamentointegral das mensalidades pelo empregador. Hipótese quenão se afina à doutrina do salário indireto (in natura).Precedentes (TST). Sentença reformada. Recurso provido.

(Relator(a): Rômolo Russo; Comarca: Jundiaí; Órgão julgador:7ª Câmara de Direito Privado; Data do julgamento:01/06/2017; Data de registro: 01/06/2017)