PÓS GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA EM UTI UNESA · Sanitária) na Consulta pública de n: 21 de 27 de...

PÓS- GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA EM UTI UNESA

Coordenação e elaboração: Prof. Rogério Ultra

e-mail: [email protected] Página 1

INTRODUÇÃO

Prezados Pós-graduandos, Este material é um breve resumo que os ajudará a percorrer o extenso caminho da Fisioterapia Intensiva durante todo curso, entendendo que o aprofundamento em cada assunto será sempre necessário através de artigos e livros recomendados por cada docente durante seus módulos e desta forma os qualificando e capacitando para o exercício da especialidade e para o magistério e para o desenvolvimento de pesquisas.

TERAPIA INTENSIVA

A idéia de ter locais específicos para os pacientes mais críticos surgiu na Dinamarca durante uma epidemia de poliomielite na década de 50, devido a necessidade de suporte ventilatórios para os pacientes. Posteriormente estas unidades foram destacadas para abrigar pacientes pós-operados que necessitassem de cuidados mais abrangentes. Desta maneira foi iniciado um movimento para tornar os profissionais que atuavam nessa área com determinados conhecimentos específicos, sendo o primeiro deles o médico Intensivista. Hoje em dia estas unidades correspondem em torno de 5 a 10 % dos Leitos de um Hospital. Uma unidade de terapia intensiva (UTI) é um local destinado a pacientes graves ou potencialmente graves que necessitam de tratamento continuado durante 24 horas por uma equipe multidisciplinar formada por médico, fisioterapeuta, enfermagem entre outros não menos importantes, como por exemplo, dos setores de limpeza, manutenção, farmácia e laboratório. Todos estes treinados e voltados para o tratamento de pacientes críticos seja ele assistencial ou ambiental. Há tempos atrás estes locais eram considerados frios e eram fechados, isto é não existia contato com familiares. Hoje, muitas UTIs são abertas para visitas diariamente e algumas abertas durante qualquer hora do dia ou noite para presença de familiares. Existe uma discreta confusão entre nomenclaturas, quando se refere a UTI e ao CTI( centro de terapia intensiva), o segundo é o resultado da presença de mais de um setor de tratamento intensivo. Após a recuperação e alta da UTI, os pacientes podem ser encaminhados para as UCIs ( unidades de cuidados intermediários) antes conhecidas como unidades semi-intensivas. Para cada leito de UTI deve ter a presença de cama Fowler, monitor multiparamêtrico, bomba de infusão contínua, AMBÚ e rede de gases, com no mínimo saídas de ar comprimido e oxigênio. A fisioterapia, cujo objetivo de estudo é o movimento humano, vem colaborar, lançando mão de conhecimentos e recursos fisioterápicos com o intuito de melhor compreender os fatores que possam acarretar perda ou diminuição da qualidade de vida e bem-estar das pessoas. O fisioterapeuta intensivo é aquele que tem sua dedicação total voltada ao paciente critico, realizando seu diagnóstico funcional decidindo sua intervenção através de procedimentos cinesiológicos e instrumentais objetivando a melhora do quadro do paciente, debatendo com a equipe multidisciplinar de forma coerente à estadia do paciente na terapia intensiva. Para isso é importante a realização de um treinamento específicos em centros formadores a fim de




tornar o profissional apto a atuar de forma segura e adequada na UTI. Hoje a equipe da Unidade de Terapia Intensiva (UTI), formada normalmente pelos seguintes profissionais:

Fisioterapeuta;

Médico;

Enfermeiro;

Nutricionista;

Fonoaudiólogo;

Psicólogo;

Assistente social; Em relação a fisioterapia intensiva, entendemos que essa

especialidade foi criado a partir da crescimento da complexidade aliada ao desenvolvimento tecnológico na atenção ao paciente crítico. Muitos resistiram a essa nomenclatura e especialidade, mas parece não haver sentido já que todos os outros profissionais que atuam em terapia intensiva, recebem a nomenclatura na especialidade de “ intensivo”.

Embora a ASSOBRAFIR (Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva) ainda não tenha registrado uma definição específica a respeito dessa nomenclatura, o COFFITO (Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional) já reconhece desde 2001, os títulos de Fisioterapia Intensiva dos centros formadores específicos, segundo descrito por Ferrari ( 2004). De acordo com uma recomendação da Sociedade de Terapia Intensiva Brasileira ( SOBRATI) entregue a ANVISA ( Associação Nacional de Vigilância Sanitária) na Consulta pública de n: 21 de 27 de abril de 2006, responsável pela fiscalização destas unidades, a presença do Fisioterapeuta intensivo durante 24 horas ,sendo 1 profissional exclusivo para unidade a cada 10 leitos. Destacando o caráter obrigatório a ser instituído em prol da qualidade da assistência ao paciente crítico. Esta mesma portaria destaca alguns aspectos da atuação do fisioterapeuta intensivo:

Oxigenioterapia e assistência ventilatória;

Manobras de higiene brônquica;

Desmame ventilatório;

Manobras motoras intensivas;

Avaliação físico-funcional;

Diagnóstico fisioterapêutico intensivo; Ainda a Sociedade sugeriu a necessidade de um coordenador de fisioterapia especializado, para a responsabilidade técnica dos procedimentos realizados. Referências bibliográficas

1. CONSELHO FEDERAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL. Disponível em: www.coffito.org.br.

2. DOU Brasil. Decreto Lei n. 938, de 13 de outubro de 1969. Provê sobre as profissões de Fisioterapeuta e Terapeuta Ocupacional e dá outras providências. Brasília, DF, n. 197 de 14/10/69.

3. Ferrari, D. Fisioterapia intensiva: Nova especialidade e Modelo

educacional. Disponível em : http:// www.sobrati.com.br/trabalho1-jan-2004.htm,

http://www.coffito.org.br/

http://www.sobrati.com.br/trabalho1-jan-2004.htm

http://www.sobrati.com.br/trabalho1-jan-2004.htm




AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA O objetivo da avaliação é definir os problemas do paciente corretamente. Tem como base tanto uma avaliação subjetiva quanto uma avaliação objetiva do paciente. Sem uma avaliação correta, é impossível desenvolver um plano apropriado de tratamento. Igualmente, um sólido conhecimento teórico é necessário para desenvolver um plano apropriado para aqueles problemas que podem ser melhorados pela fisioterapia. Uma vez iniciado o tratamento, é importante avaliar sua efetividade regularmente em relação aos problemas e objetivos. O fisioterapeuta atual deve se compromissar com o mecanismo da doença, mais servir como fator de integração biopsicossocial e espiritual, para isso deve ampliar seu conhecimento sobre o indivíduo, nos fatores emocionais, psicossociais e orgânicos. É importante que se faça ouvir e permitir a expressão do paciente seja ela verbal ou através das expressões faciais ou corporais. Isso aproxima e faz transpor barreiras entre paciente X terapeuta. A avaliação fisioterapêutica respiratória segue os padrões normais de coleta de dados, sendo que muitas vezes os pacientes não têm como nos fornecer certos dados, devido ao tubo orotraqueal ou sedação. Nessa situação é importante colher as informações no prontuário, interação com a equipe multidisciplinar. A análise desde os exames complementares é de fundamental importância para realmente estabelecer as condições de o paciente estabelecer metas reais de tratamento, considerar um problema de cada vez e analisá-lo facilita a composição dos objetivos a serem alcançados. Evitar um julgamento precipitado dos problemas do indivíduo, aguardando reunir todas as informações necessárias para uma análise adequada. Normalmente a avaliação é composta das seguintes fases: informativa e exame clínico; - Informativa: Anamnese; Analise do histórico clínico ou do prontuário; Exames clínicos; -Exame físico: Inspeção; Palpação; Sinais vitais; Ausculta pulmonar e cardíaca; Avaliação da capacidade pulmonar; Descreveremos estes pontos a seguir: Informativa: A Anamnese é o ponto culminante desta fase onde o contato deve ser estabelecido entre o fisioterapeuta e o paciente de tal forma a estabelecer laços de confiança que vão além do percebido e estes constroem o nível de entendimento sobre a patologia , as disfunções e a necessidade do paciente onde o profissional faz uma ponte com as possibilidades terapêuticas. Esta consiste em um conjunto de perguntas ao paciente sobre os aspectos relevantes e que giram em torno da sua queixa principal, visando buscar informações necessárias para a obtenção do quadro clínico. Nunca se deve desprezar qualquer tipo de informação, pois todos os dados podem ser úteis, durante o tratamento do paciente. Por ser um paciente com problemas respiratórios é importante avaliar: Tempo de existência do problema que envolve a queixa principal; Freqüência com que ocorre;




Forma de manifestação; Em que hora do dia ou da noite melhora ou piora; Fatores hereditários; Tipos de atividade atual e anterior; Condições de moradia e tipo de habitação; Hábitos e vícios atuais e anteriores; Tipo de cuidados até então tomados em relação a doença. É importante que a anamnese não seja cansativa ou desgastante para que possa obter um bom fisiodiagnóstico e orientando quanto ao prognóstico, a fim de que seja possível estabelecer a melhor conduta terapêutica para a melhora, cura, reabilitação ou prevenção de complicações do quadro clínico já estabelecido. Dessa forma podem ser desenvolvidos os seguintes tópicos: - Queixa principal: é a exploração dos sintomas do paciente detalhado. Nesse item o mesmo lhe oferece um diagnóstico, como por exemplo: “eu sinto falta de ar”, e a partir dessa informação te oferece subsídios para os outros itens. - História da doença atual: Nesse ponto a história da doença deve ser descrita, relatada em termos técnicos e precisos. - História social: Onde descrevemos o grau de escolaridade, habilidades sociais, relacionamentos e hábitos quanto a alimentação, tabagismo e uso de álcool.

Avaliação do nível de consciência A avaliação do nível de consciência é um fato importante não só para os pacientes com patologias de base neurológica, mas para todos os pacientes críticos, pois a alteração no nível de consciência pode significar uma piora evolutiva do quadro. Escala de Coma de Glasgow A escala de Glasgow ( tabela1) foi desenvolvido durante a década de 70 como uma forma de graduar a gravidade em pacientes com traumatismo cranioencefálico ( TCE) e prevê as chances de recuperação do seu estado critico tal como nortear determinadas decisões clínicas por exemplo a necessidade de entubação eletiva ( Glasgow abaixo de 10). Tabela 1: escala de coma de Glasgow Resposta Achado Valor

Abertura ocular Espontânea 4

A voz 3

A dor 2

Nenhuma resposta 1

Resposta verbal Orientado 5

Confuso 4

Fala inadequada 3

Fala incompreensível 2

Nenhuma resposta 1

Resposta Motora Obedece ao comando 6

Localiza a dor 5

Retirada a dor 4

Flexão( descorticação) 3

Extensão ( descerebração) 2

Nenhuma resposta 1 Legenda: Deve – se somar os três parâmetros de avaliação. Resultado igual ou abaixo de 8 se observa um estado de coma.

É importante tomar cuidado para não realizar exames neurológicos em pacientes previamente sedados. Estes devem ser avaliados quanto ao grau de sedação. Essa escala é chamada escala de Rawsay (tabela2)




Tabela 2: escala de Rawsay

Grau 1

Ansiosoe/ou agitado

Grau 2

Cooperativo, orientado e tranquilo

Grau 3

Responde aos comandos

Grau 4

Desperta com estímulos glabelar ou sonoros altos.

Grau 5

Resposta leve com estímulo glabelar ou sonoro alto

Grau 6

Sem resposta

Normalmente para uma sedação adequada durante assistência ventilatória se encontram em 3-4. Exame físico A primeira etapa a ser realizada no exame físico é a observação do paciente., chamada de inspeção. Inspeção: Parte do exame físico é explorado durante a anamnese, por meio da observação, ou seja, do “olho clínico”. Tal procedimento começa no momento que o paciente entra na sala da avaliação, sendo chamado de inspeção, continuando no decorrer do tratamento até o momento de sua alta. Deve ser sempre levado em consideração que o paciente é um todo, mas se tratando de uma inspeção física voltada para o sistema respiratório procura-se explorar estruturas que envolvam este mecanismo, embora hoje se saiba que em muitos pacientes a disfunção na marcha ou em realização de atividades funcionais são causadas por alterações cardiorrespiratórias, seja por falta de oxigenação ou por sobrecarga de trabalho em certos grupamentos musculares. A observação de uso de cateteres, sondas e outros instrumentos específicos da UTI, faz parte de um bom exame. Por exemplo, citamos o não uso de um colchão piramidal, num paciente que está dependente no leito. Essa observação poderá prevenir uma úlcera de pressão. Padrões de respiração: Deve se analisar a respiração de forma atenta e tranqüila a fim de não provocar alterações de padrão, principalmente em pacientes lúcidos. Esta analise deve privar em observar a contração dos músculos respiratórios, sua biomecânica normal e a sincronização dos movimentos respiratórios. Assim podemos concluir se a respiração é normal, patológica ou se encontra alterado como nas :respiração paradoxal, respiração apical ou torácica alta e se existe contração de músculos acessórios . Ainda nesta seção devemos observar o ritmo da respiração. Este pode ser encontrado:

Eupneico : Freqüência normal;

Bradipneico: freqüência respiratória baixa;

Taquipneico: Freqüência respiratória alta;

Apnéia: Ausência temporária da respiração;

Hiperpnéia: Aumento da profundidade da respiração;




Apneustico: Apnéia no final do ciclo inspiratório . A partir destes percebemos como se contra o padrão da respiração:

Padrão misto: Movimento nas regiões superiores do tórax e abdominal durante a inspiração;

Padrão apical: Movimento só nas regiões superiores do tórax;

Padrão abdominal : Movimento no abdômen durante a inspiração; Percebendo que estes padrões podem estar envolvidos em algum tipo de alteração funcional ou não. A avaliação do padrão respiratória deve ser feito com o paciente em repouso, onde normalmente é característico a incursão torácica e diafragmática, mais em pacientes com doenças neurológicas ou pulmonares não é incomum o surgimento de padrões patológicos tais como:

- Padrão paradoxal: Onde ocorre assincronia entre os movimentos do tórax e do abdômen, onde o tórax se direciona para dentro durante a inspiração e o diafragma para fora no momento da expiração, caracteriza-se como um sinal de falência muscular precoce.

-Padrão diafragmático invertido: Neste o abdômen se projeta para dentro na fase da inspiração e na fase da expiração ele vai para fora.

Essas observações nos permitem focar problemas como: fadiga muscular, paresia diafragmática. Nessa inspeção é possível identificar também o ritmo respiratório que se caracteriza pela alternância regular do ciclo respiratório, Quando existe assincronia entre a fase inspiratória e expiratória, que normalmente funcionam na relação: 1:2. Ainda podemos ter os padrões ventilatórios induzidos por alterações centrais, que são:

Cheyne-Stolkes: Caracterizada por períodos de respiração crescentes , mantendo um período de apnéia e iniciando respirações decrescentes; Alterações metabólicas ou lesões na ponte podem ocasionar .

Respiração atáxica: Mantém um padrão totalmente irregular, também conhecido como respiração de Biot. É ocasionado por lesões no bulbo;

Respiração Neurogênica ou também conhecido como padrão de hiperventilação: Apresenta taquipnéia com inspirações profundas, provenientes de lesões no mesencéfalo e alterações metabólicas como cetoacidose diabética. Também é conhecida como Padrão de Kussmaul;

Respiração Apnêustica:è provida de uma inspiração profunda com pausa no final da inspiração tem uma relação com a diminuição de oxigenação cerebral e as lesões centrais.

Sinais importantes que podem demonstrar a gravidade da alteração: Uma parcela significativa dos pacientes que são admitidos na UTI apresenta um quadro clínico agudo e ainda os que em tratamento lá persistem são considerados potencialmente grave, isto podem vir a apresentar alguma alteração ou não durante sua estadia, por esse motivo devemos reconhecer na avaliação os principais sinais de complicações: Dispnéia: Esta representa dificuldade para respiração. Pode ser subjetiva, o paciente descreve a dificuldade, mas também objetiva, o examinador percebe que o paciente apresenta essa dificuldade. Ela apresenta uma grande complexidade devido ocorrer por uma séries de complicações, tais como: exercício, febre, déficit de oxigenação, estado emocional alterado. Fato de extrema importância frente a este sinal é analisar o grau de trabalho respiratório o individuo estar apresentando que pode até demonstrar necessidade de ventilação mecânica.




Cianose: Esta caracteriza-se pela coloração cinza-azulada na pele, podendo ser observada no leito ungueal ou na mucosa bucal. É significante de diminuição da perfusão ou até mesmo da troca gasosa. Ela pode ser caracterizada de periférica ou central, normalmente a periférica deriva de má perfusão enquanto a segunda, da concentração reduzida de oxihemoglobina. Dor torácica: A dor no tórax pode ser classificada de pleurítica ou não pleurítica. Sendo a pleurítica caracterizada por uma dor localizada e que piora com a inspiração normalmente significa ter relação com estruturas dentro da pleura. Exemplo: infecção respiratória apresenta dor pleurítica. Enquanto a não pleurítica é uma dor difusa e visceral não tem relação com respiração. Exemplo: angina pectoris. Tosse: A presença de tosse pode ser um aspecto positivo , já que o paciente mantém esse processo de proteção . O que devemos considerar é se a tosse é eficaz, libera as vias de muco ou não eficaz e ainda observar o aspecto e a quantidade de secreção mobilizada. Ausculta pulmonar Desde muito tempo os profissionais de saúde examinam o tórax em busca de sinais patológicos. Os antigos realizavam a ausculta de sons pulmonares diretamente no tórax no paciente ( ausculta direta) e só em 1816, um médico Francês chamado René Laennec, utilizou uma folha enrolada em formato cilíndrico para o exame de uma senhora obesa, este batizou o instrumento como estetoscópio, do grego: stethos significando “ peito” e skopein significando “ ver”. Posterior a esse fato esse instrumento foi modernizado passando a ser de madeira até os modelos de hoje.Para a realização de uma ausculta precisa, Pierson (2001), descreveu alguns princípios:

Proceder a higiene das mãos e a assepsia com álcool 70%;

Apresentar-se ao indivíduo;

Esclarecer o procedimento a ser realizado;

Solicitar e/ou auxiliar o individuo a sentar-se confortavelmente, se as condições do paciente permitir;

Solicitar que o indivíduo realize uma inspiração profunda, através da boca aberta;

O diafragma do estetoscópio não deve ser colocado sobre tecidos e nem sobre pelos que pode ocasionar num falso positivo;

Com auxilio do estetoscópio, auscultar o tórax anterior e posterior, de cima para baixo, em várias localizações, realizando uma comparação entre áreas de ambos os pulmões, apreciando um ciclo respiratório por completo;

Atentar para as possíveis alterações;

Disponibilizar para esclarecer dúvidas do paciente;

Realizar assepsia do estetoscópio com álcool a 70% e higienizar as mãos.

Os sons percebidos são ocasionados pela passagem de ar pelas vias respiratórias (condutos aéreos) até os ductos alveolares, sendo estes:

Ruído laringotraqueal: É percebido pela passagem de ar pela glote na transição cervicodorsal;

Murmúrio vesicular: É um som suave de entrada de ar por todo parênquima pulmonar, sendo mais audível na inspiração. È fisiológico e muitas vezes está presente em pulmões com grandes condensações ou




colapsado, gerando uma maciez que propicia a condutância sonora. Podendo concluir que nesta situação é um falso murmúrio vesicular que na verdade é definido como sopro tubário;

Já os patológicos, são chamados de ruídos adventícios. Sendo definidos em:

Cornagem: São ruídos grosseiros que são auscultados sem auxilio de um estetoscópio. Significam redução da luz traqueal ou das vias aéreas superiores;

Roncos: Que demonstram a presença de secreção ( muco) em vias calibrosas, podem estar presente na inspiração e na expiração;

Sibilos: Sons agudos e estridentes que caracterizam presença de muco em bronquíolos, broncoespasmo (presença no momento da expiração) ou edema;

Estertores crepitantes: Ruídos finos e descontinuados auscultadas no final da inspiração. Demonstram processo patológico nos alvéolos;

Estertores bolhosos ou subcrepitantes: São auscultados na expiração através de ruídos que se assemelham ao estourar de bolhas. Na confirmação desses ruídos pode ser solicitado que o paciente tussa pois ele pode se modificar ou até mesmo sumir;

Atrito pleural: É um ruído de baixa freqüência que surge tanto na inspiração quanto na expiração, sugestivo de atrito de couro. Este está presente nas afecções da pleura.

Referências bibliográficas 1- Chamovsky, R. Nascimento Filho, J.R.Machado, G.B. Nicoleit, E.V. “Registro Eletrônico para Acompanhamento Médico de Pacientes em uma UTI”. http://www.kiron.unesc.rct-sc.br 2- M’kumbuzi V.R.P. Amosun, S.L. Stewart, A.V.“Retrieving physiotherapy patient records inselected health care facilities in South Africa –is record keeping compromised?” Disability andrehabilitation, 2004, vol 26, no18, p.1110-116.

GASOMETRIA ARTERIAL O processo de respiração dos animais envolve dois gases principais, o oxigênio, O2, e o gás carbônico, CO2. O oxigênio é utilizado nos processos de oxidação dos alimentos para produção de energia química, e o gás carbônico é formado como produto residual.

A gasometria ou hemogasometria revela o estudo dos gases arteriais assim como a repercussão no equilíbrio ácido-básico corporal. Por ser um teste que não fornece informações contínuas, são imprescindíveis outras formas de monitorização, até mesmo pela constante influencia da ventilação e fatores extrapulmonares sobre a tensão gasosa, alterando o quadro clínico do paciente. Para a interpretação da análise gasométrica é importante conhecermos os componentes do exame: pH: 7.35 – 7.45 PaO2 (Pressão arterial parcial de oxigênio): 70 – 100 mmHg PaCO2 (Pressão arterial parcial de dióxido de carbono): 35 – 45 mmHg HCO3 (Bicarbonato): 22 – 26 mmHg EB (Excesso de base): -2.5 – 2.5 mEq/L SaO2 (Saturação arterial de oxigênio): 92 – 100% De uma forma resumida o pH é calculado pela fórmula:




Assim sendo, percebe-se que o bicarbonato é diretamente proporcional ao pH e o dióxido de carbono inversamente proporcional, ou seja, quanto maior o CO2, menor o pH, acidificando o meio; e vice-versa. Relacionado ao bicarbonato, quanto maior o HCO3, maior o pH, tornando o meio alcalino; e vice-versa. A avaliação do PaCO2 está relacionada a ventilação, no qual a hipercapnia é gerada pela hipoventilação e a hipocapnia ocorre na hiperventilaçao, lembrando que a ventilação lava CO2.

O nível de PaO2 sofre influência da idade e é o gás responsável pela vida celular ou nutrição tissular. A fórmula da PaO2 ideal é: Alterações resumidas: Retirada de sangue arterial para realização de gasometria Para a retirada de sangue para a gasometria são necessários os seguintes equipamentos:

Agulha 22 x 2,5 cm (acesso radial);

Agulha 22 x 5 cm ( acesso femural);

Seringa de 3 ou 5 ml;

Heparina;

Compressa de gases;

Luvas;

Máscara;

Álcool a 70%.

Algumas contra-indicações devem ser levadas em consideração:

Fenômeno de Raynaud – Para via radial;

Trauma local;

Coagulopatia ( femoral).

A técnica para radial: 1- Prepare a seringa com agulha e coloque 1ml de heparina 1.000

unidades/ml dentro da seringa. Puxe o êmbolo de volta para revestir de heparina todo interior da seringa e após despreze a heparina e todo ar;

2- Deve ser explicada ao paciente e este, se as circunstâncias permitirem, deve autorizar;

3- O paciente deve estar em supino e com o membro escolhido em leve abdução e ante-braço em pronação;

4- Escolha a artéria: Preferência radial e do lado não dominante. A femoral é utilizada na falta de pulso na primeira;

pH= HCO3

CO2

109 – (idade x 0.43)

pH elevado e PaCO2 baixo: alcalose respiratória

pH baixo e PaCO2 elevado: acidose respiratória

pH elevado e HCO3 elevado: alcalose metabólica

pH baixo e HCO3 baixo: acidose metabólica

PaO2 abaixo de 70 mmHg: hipóxia

PaO2 acima de 100 mmHg: hiperóxia




5- Fique em pé do lado escolhido; 6- Coloque as luvas e máscara de proteção; 7- Passe a gase embebida com álcool a 70% sobre o local da punção; 8- Palpe de forma delicada a artéria radial em nível do estilóide radial,

usando o indicador da mão não dominante; 9- Segure a seringa como se segura-se uma caneta; 10-Puncione a pele aproximadamente 1 cm distal do dedo de sua mão que

palpa e avance a agulha em direção a este ponto até que o sangue avance no canhão da seringa, após encher retire lentamente;

11-Mantenha pressionado o local por 3 minutos; 12-Avalie a perfusão na extremidade.

Para femural:

1- O paciente deve estar em supino; 2- Membro inferior escolhido estendido e discretamente abduzido; 3- Prepare a região inguinal escolhida com gase embebida em álcool a

70%; 4- Palpe a artéria femural, com o indicador, 2 cm abaixo do ligamento

inguinal; 5- Puncione a pele num ponto sobre a artéria femural, 1 cm do dedo que

palpa; 6- Siga as instruções anteriores a seguir.

Figuras ilustrativas:

Referências bibliográficas 1. 1) HUHEEY, J. E.; KEITER, E. A.; KEITER, R. L. Inorganic Chemistry. 4

a ed.

New York: Harper Collins, 1993.

2. Lee, J.D. Química Inorgânica – não tão concisa. Tradução da 5a edição inglesa.

São Paulo: Edgard Blucher, 2000.




OXIGENIOTERAPIA

A Oxigenioterapia consiste na administração de oxigênio suplementar com o intuito de elevar ou manter a saturação de oxigênio acima de 90%, corrigindo os danos da hipoxemia. O propósito da Oxigenioterapia é tratar e prevenir a hipoxemia, o trabalho respiratório e o trabalho miocárdico excessivo. A única forma de garantir o método mais adequado para um fornecimento efetivo de oxigênio é a monitorização da PaO2 ou monitorizaçao da saturação de hemoglobina pela oximetria, a fim de manter a SatO2 superior a 90% de forma que a PaO2 esteja acima de 60 mmHg favorecendo o metabolismo aeróbico. Os objetivos clínicos específicos da Oxigenioterapia são: -Corrigir a hipoxemia aguda suspeita ou comprovada -Reduzir os sintomas associados à hipoxemia crônica -Reduzira carga de trabalho que a hipoxemia impõe no sistema cardiopulmonar. Deve ser administrada com base em alguns parâmetros utilizados para avaliar o grau de oxigenação sangüínea. A pressão arterial de oxigênio (PaO2), normalmente entre 90 e 100mmHg, deve ser analisada. Essa medida refere-se à quantidade de oxigênio dissolvida no plasma e valores abaixo da normalidade indicam trocas gasosas ineficientes. Outro índice importante é a saturação da oxihemoglobina arterial (SatO2) que é proporcional à quantidade de oxigênio transportado pela hemoglobina. Seu valor é igual ou maior que 97% e pode ser monitorada pela oximetria de pulso ou de forma invasiva por meio de coleta e análise do sangue arterial. A saturação venosa de oxigênio (SvO2), a pressão de oxigênio venoso misto (PvO2), o conteúdo do oxigênio arterial (CaO2) e a liberação sistêmica de oxigênio (PO2) são outros parâmetros que também devem podem ser considerados. O objetivo primário da Oxigenioterapia é aumentar a quantidade de oxigênio carreado pelo sangue aos tecidos. Através do aumento da concentração de oxigênio no ar alveolar, cria-se uma diferença entre a pressão parcial desse gás dentro dos alvéolos e o oxigênio dissolvido no plasma, facilitando a passagem de oxigênio para o capilar, sua dissolução no plasma e associação com a hemoglobina, reduzindo os efeitos da hipoxemia. As principais causas de hipoxemia são de origem respiratória, tais como: -Alteração na relação ventilação/perfusão em casos de atelectasia, tromboembolismo, pneumonias, por exemplo. -Hipoventilação alveolar podendo ser desencadeada por alterações no SNS, deformidades da caixa torácica ou doenças neuromusculares. -Distúrbios da difusão são encontrados nas doenças que causam um espessamento ou perda de superfície da membrana alvéolo-capilar. -Shunt, pois parte do débito cardíaco não sofre a hematose em razão da presença de áreas não ventiladas. Já as causas mais freqüentes de hipoxemia de origem não respiratória são: Problemas de ejeção cardíaca; Hipovolemia; Choque circulatório; Queda ou alteração química da hemoglobina. A correção da hipoxemia está baseada através da elevação dos níveis alveolar e sanguíneo de oxigênio. O sistema cardiopulmonar compensa a hipoxemia aumentando a ventilação e o débito cardíaco. Como a Oxigenioterapia aumenta o conteúdo de oxigênio no sangue, o coração não




necessita bombear tanto sangue por minuto para responder as demandas teciduais. Essa redução da carga de trabalho é particularmente importante quando o coração já se encontra estressado por uma patologia, como o infarto do miocárdio. A hipoxemia também causa vasoconstrição pulmonar e hipertensão pulmonar. A vasoconstrição e a hipertensão pulmonar aumentam a carga de trabalho do coração direito. Nos pacientes com hipoxemia crônica, esse aumento de carga de trabalho pode levar a insuficiência ventricular direita (cor pulmonale). A Oxigenioterapia pode reverter a vasoconstrição pulmonar e diminuir a carga de trabalho ventricular direita. A Oxigenioterapia então está indicada sempre que exista uma deficiência no aporte de oxigênio aos tecidos. A hipóxia celular pode ser causada pela diminuição da quantidade de oxigênio no gás inspirado (exposição a elevadas altitudes), diminuição da ventilação alveolar, alterações na relação ventilação / perfusão, aumento do shunt intrapulmonar, alterações de transferência gasosa, decréscimo no gasto cardíaco, em situações de choque hipovolêmico e diminuição ou alterações moleculares da hemoglobina.

Os sinais clássicos da hipoxemia estão relacionados no quadro abaixo:

Achados

Leve a Moderada Grave

Respiratórios Taquipnéia, Dispnéia, Palidez

Taquipnéia, Dispnéia

Cardiovasculares Taquicardia, Hipertensão leve, Vasoconstrição periférica eventual

Taquicardia, Bradicardia eventual, Arritmias, Hipertensão e hipotensão

Neurológicos Agitação, Desorientação, Cefaléias, Desinteresse

Sonolência, Confusão, Visão Borrada, Visão tubular, Perda da coordenação , Comprometimento do Julgamento, Tempo de reação lenta, Atividade maníaco-depressiva e Coma

Outros Baqueteamento digital

O oxigênio pode ser também tóxico quando administrado em grandes quantidades, devendo ser monitorizado. Os efeitos deletérios ou tóxicos do O2 ainda são alvos de muitos estudos, porém, sabe-se que o tempo e as concentrações de O2, dependendo da forma administrada, podem levar as disfunções pulmonares devido a alterações no SNC, cardiovascular e quando se fala em toxidade deve ser sempre pensado em valores de fração inspirada de oxigênio iguais ou maiores que 60%.




A utilização de FiO2 superiores a 0,5 apresentam um risco importante de atelecatasia de absorção. A inspiração de níveis elevados de oxigênio depleta rapidamente os níveis de nitrogênio do organismo. Quando os níveis de nitrogênio no sangue diminuem, a pressão total dos gases venosos cai rapidamente. Sob tais condições, os gases existentes na pressão atmosférica no interior de qualuqer cavidade corpórea irão se difundir rapidamente para o sangue venoso podendo produzir colapso alveolar. Como os alvéolos colapsados são perfundidos, mas não são ventilados, a atelectasia de absorção aumenta o shunt fisiológico e piora a oxigenação sanguínea . A toxidade de O2 em função das variáveis de FiO2 e tempo de administração estão relacionados da seguinte forma: Uma FiO2 de 100% durante 24 a 40 horas os pulmão vão se encontrar íntegros. Acima de 40 horas ocorre manifestações de traqueobronquite, aumento dos pneumócitos tipo 2, destruição de células endoteliais, espessamento da membrana alvéolo-capilar e aumento de células mononucleares. Uma exposição de FiO2 a 85% durante 7 dias haverá proliferação e hipertrofia de pneumócitos tipo 2, edema mitocondrial, destruição e hipertrofia de células endoteliais e aumento de células mononucleares. Já se utilizando uma FiO2 de 60% por 7 dias não há alterações dos pneumócitos tipo 1 e 2 mas há lesão endotelial pulmonar e aumento de macrófagos alveolares, foco de redução do volume pulmonar e espessamento da parede de capilares endoteliais. A administração de uma FiO2 de 40% por 30 dias não há alteração observada. É importante perceber que a oxigenioterapia deve ser aplicada de forma criteriosa e dessa forma não gerando outras alterações clínicas no individuo que faz uso desse tipo de terapia e ainda devemos chamar atenção para os prematuros que são a população mais afetada com os efeitos indesejáveis do oxigênio. O oxigênio pode ser dosado na ventilação mecânica pelo controle da fração inspirada de O2 (FiO2) indo de 21% (ar ambiente) até 100%. Enquanto na oxigenioterapia de baixo fluxo, ele é dosado por um aparelho chamado fluxomêtro, este normalmente de 15 litros, corresponde uma válvula linear pressórica,onde a FiO2 corresponde a :

FIO2= 20 + 4 X QUANTIDADE DE LITROS(FLUXÔMETRO)

EXEMPLOs:

20 + 4 X 1 litro no fluxômetro = 24%

20 + 4 X 2 litros no fluxômetro = 28%

Referências bibliográficas

1- DAVID, C.M. N. Oxigenoterapia. In: Ventilação Mecânica: da fisiologia a prática clínica. Rio de Janeiro: Revinter, 2001.

2- EMMERICH, J. C. Monitorização da oxigenação. In: Monitorização respiratória: fundamentos. Rio de Janeiro: Revinter, 1996.

MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA




A hemodinâmica significa o estudo das pressões e volumes no sistema cardiovascular. A monitorização hemodinâmica tem como objetivo principal analisar a circulação sangüínea e a capacidade de oferta de oxigênio (DO2) e consumo de oxigênio (VO2), isto é, manter a vigilância frente a capacidade de manter a oferta de O2 adequada aos tecidos. Ela pode ser invasiva ou não invasiva e esta opção é feita de acordo com os critérios clínicos do paciente.

Freqüência cardíaca: Esta corresponde a quantidade de sístoles cardíacas em um minuto (tabela 1). A freqüência cardíaca fornece várias informações a respeito da hemodinâmica, sempre demonstrando e se adaptando ao sistema de entrega de O2 aos tecidos. Tem sua relação direta com o débito cardíaco, que depende o volume de ejeção X FC. Então FC altas ou baixas se relacionam com débito cardíaco deficitário. As alterações de ritmo serão descritas na monitorização eletrocardiográfica;

Tabela 1: Valores de freqüência cardíaca num adulto normal

Bradicardia Abaixo de 60 bpm

Normal 60 a 100bpm

Taquicardia Acima de 100bpm

Estes podem se modificar de acordo com a condição clinica e idade do paciente.

Pressão arterial: A pressão arterial revela a fluxo sanguineo que sai do coração e a resistência que o mesmo encontra na circulação para seu trânsito. A avaliação da PA pode ser realizada das seguintes formas: por meio de verificação horária por esfigmomanomêtro , forma pouco utilizado hoje em dia, por meio de monitores multiparamêtricos que permitem a verificação não invasiva da mesma , chamada PNI ( pressão não invasiva) e a monitorização invasiva da PA, conhecida como PAM ( pressão artéria média). A última forma a mais fidedigna devido ao transdutor dentro de uma artéria é obtida também através do cálculo: PAM= Pressão arterial sistólica x 2 x a pressão diastólica dividida por 3.

Um fato interessante da PAM , é a existência de dispositivos para a coleta de sangue arterial sem a necessidade de nova punção no paciente. Valores normais em torno de : 85 a 100 mmHg.

Pressão venosa central ( PVC): A PVC é a monitorização da pressão do átrio direito refletindo questões como a pré-carga, isto é reflete o volume circulante, função cardíaca e pressão intratorácica. Ela é instalada através de um cateter venoso Valores baixos correspondem a situação de hipovolemia por perda de fluido, vasodilatação devido a queda da resistência vascular periférica e valores demasiadamente altos se relacionam com uma disfunção cardíaca do coração direito com tendência a formações de edemas.

Seu valor normal se encontra em torno 1 a 6 mmHg; Eletrocardiograma(ECG) O ECG é um método não invasivo que tem como finalidade registrar o potencial de ação ( elétrico) formado pelas células do coração. É de fundamental importância ao Fisioterapeuta intensivo tenha conhecimento sobre a analise do ECG a fim de reconhecer alterações no funcionamento elétrico do coração, seja durante as intervenções frente a uma complicação cardíaca.




Antes de uma contração cardíaca é necessário um estímulo elétrico e este tem uma dependência total do estímulo intrínseco, da excitabilidade, da condutabilidade e da contratibilidade das células cardíacas. Propriedades do coração:

A estimulação intrínseca: Também chamada de automaticidade, é a capacidade da celular de começar de forma espontânea um impulso. Num individuo normal este impulso inicia no nodo sinusal ou sinoatrial (AS);

Excitabilidade: Depende da transposição de íons pela membrana celular;

Condutibilidade: É a capacidade que uma célula cardíaca tem de conduzir um estímulo para outra célula;

Contratibilidade: É a propriedade que se refere a contração após o estímulo.

A partir deste entendimento observamos que a célula cardíaca inicialmente se encontra em repouso, fato chamado de polarização, então não existe atividade elétrica. Essa célula é caracterizada por conter em seu interior íons de carga mas negativa, como o sódio e potássio.Mais depois da ocorrência de um estímulo, os íons ultrapassam a membrana celular e causa um potencial de ação, isto é chamado de despolarização. Quando a célula fica totalmente despolarizada , ela volta ao seu repouso, então as cargas elétricas se invertem, esse processo é chamado de repolarização. Para que se processe a atividade contrátil é necessário que o coração funcione como um gerador de energia elétrica, transformando a energia química em energia elétrica que se transforma em energia mecânica para a contração. A sincronização dessas contrações resulta na contração cardíaca. Por um trajeto específico essa energia é conduzida (tabela 1) e esse caminho produz correntes que se irradiam para a superfície corpórea e que são captados por eletrodos que conduzem essa energia ao aparelho chamado eletrocardiógrafo. Essa captação depende da posição dos eletrodos. Um campo é fechado entre um eletrodo de negativo e um de pólo positivo, formando uma imagem da atividade elétrica do coração que é chamada de derivação. Entre esses pólos existe uma linha imaginária que forma um eixo que demonstra a direção do movimento da corrente que se movimenta através do coração. Tabela 1: Trajetória do impulso elétrico

1-Nó sinoatrial

2- Nó atrioventricular

3-Feixe de His

4-Ramos direito e esquerdo

Fibras de Purkinje

A direção dessa corrente afeta a direção da onda num eletrocardiograma. Podendo ser negativa ou positiva. Um ECG normal tem 12 derivações e são obtidos através da colocação dos eletrodos sobre os membros e sobre o tórax do paciente:

Seis que são chamadas derivações dos membros, fornecem informações a respeito do plano frontal do coração: I , II, III, AVr, AVl e AVf;

Seis que são chamadas de precordiais, fornecem informações a respeito do plano horizontal do coração: V1,V2,V3,V4,V5 e V6.




Um papel milimetrado é utilizado para o registro indicando em sua linha horizontal o tempo(cada 1 milimetro = 0,004 segundos) e em suas linhas verticais a voltagem elétrica( cada 1 milimetro = 0,1mV) O eletrocardiograma representa os eventos elétricos que ocorrem num ciclo cardíaco.Este é composto de cinco ondas específicas( fig. 1):

1. P: significa despolarização atrial, sempre antecede a onda Q. Sempre positiva e negativa ( para baixo da linha isoelétrica na derivação AVr);

2. QRS: significa a despolarização ventricular.Vem sempre após a onda P, negativa nas derivações AVr e V1 a V3;

3. T: Representa a repolarização ventricular. Só é negativa na derivação AVr.

4. U: Demonstra o tempo de recuperação das fibras de condução ventriculares. É arredondada e sempre positiva. Pode não estar presente no ECG e seu aumento pode significar aumento ou diminuição do nível sérico de potássio.

Monitorização invasiva

Cateter de Swan-Ganz: Esse cateter realiza a monitorização invasiva hemodinâmica introduzido na terapia intensiva desde os anos 70 ela consiste na colocação de um cateter , na veia jugular, até o átrio direito,ventrículo e artéria pulmonar. Este cateter permite a analise da pressão da artéria pulmonar uma série de leituras adicionais tais como:Débito cardíaco;Fração de ejeção do ventrículo direito;Saturação venosa de oxigênio. E ainda se obter parâmetros específicos por estas, tais como oferta e consumo de oxigênio.

As indicações para a utilização são: Choque circulatório, Infarto agudo do miocárdio, Insuficiência cardíaca, hipertensão pulmonar grave, definição de diagnóstico de SARA e tamponamento cardíaco. Algumas variáveis possíveis:

1. Débito cardíaco (DC): É a quantidade de sangue bombeada por minuto pelo coração.Tem quatro determinantes: a FC, a pré-carga, a pós-carga e a contratibilidade do miocárdio. Este é determinado por um sistema de termodiluição. Tendo como normalidade: 4,5 a 6 L.min.

2. Volume de ejeção (VE): É o volume ejetado pelos ventrículos a cada ejeção. Ele representa um equilíbrio entre o débito cardíaco para a FC. Valores de normalidade: 60 – 90 mL.

3. PVC: descrito anteriomente e de possível avaliação nesse tipo de monitorização, já que se provê a pré-carga do ventrículo direito.

4. Pressão da artéria pulmonar ocluída (POAP): Corresponde uma estimativa da pré-carga ventricular esquerda. Então temos analise direita com a PVC e esquerda com a POAP.Valores de normalidade entre 4-12mmHg.

5. Pressão da artéria pulmonar (PAP)É discretamente mais elevada que a POAP, e quanto maior essa diferença indica hipertensão pulmonar. Valores da normalidade: 10 – 18mmHg.

6. Saturação venosa de oxigênio(SvO2): Corresponde a uma estimativa da quantidade de oxigênio utilizada. O valor normal corresponde a 66 a 74%, tendo seu valor para baixo, significa aumento no consumo de O2, hipoxemia arterial ou queda no débito cardíaco.

7. Resistência vascular sistêmica (RVS): Fornece uma estimativa da pós-carga ventricular esquerda, representando o grau de vasodilatação ou constricção circulatória, valores normais: 900-1400 dinas.s.cm 5




8. Índice de oferta ou liberação de oxigênio (DO2): Este valor depende extremamente do nível de oxigênio, do débito cardíaco e do nível de hemoglobina. Valores normais: 550 - 600 ml . min.

9. Índice de consumo de oxigênio (VO2): É o volume de oxigênio consumido pelo corpo num minuto. Tendo como valores normais: 110 – 160 ml.min. m 2 .

10. Taxa de extração de oxigênio (TeO2): Representa a relação entre o consumo e oferta para os tecidos. Ela representa uma forma de avaliar adequação da oxigenação dos tecidos, valores acima da normalidade se refere a metabolismo aumentado (consumo) ocasionado por algum tecido.

O fisioterapeuta deve observar a monitorização antes do inicio da intervenção percebendo a situação evolutiva do mesmo, ressaltando que pode haver mudanças clínicas entre um atendimento e outro. Nos pacientes com o consumo de O2 elevado deve ser avaliado o risco e benefício das técnicas aplicadas e intervir com todas as precauções necessárias, tais como a necessidade de aumento de FiO2. Ainda cuidados mecânicos com o cateter devem ser tomados.

MONITORIZAÇÃO RESPIRATÓRIA

Os sistemas para monitorização respiratórias resultam em dados que analisam as condições da troca gasosa. Saturação periférica de oxigênio (SapO2) A analise da SapO2 ou oximetria de pulso permite uma monitorização contínua, não invasiva da oxiemoglobina arterial. Fato este que diminui a necessidade de realização de gasometria arterial. Este tipo de medição se basea no sistema de Beer – Lambert, que estabelece que a concentração de uma substância em uma solução é proporcional à quantidade de luz que a mesma absorve, utilizando um sensor que manda informações para um microprocessador que realiza a leitura da quantidade de luz absorvida e transforma em porcentagem. A relação da PaO2 com a SapO2 é muito próxima quando a primeira se encontra em níveis acima de 70mmHg, resultando numa saturação em torno de 100%. Situações que afetam a precisão do oximetro:

Movimentação do paciente;

Hipoperfusão;

Uso de esmaltes de coloração escura;

Monóxido de carbono: este tem 200 vezes mais afinidade por hemoglobina, comparado ao O2 e assim diminui a capacidade de transporte.

Capnografia A capnografia é a medida e a representação gráfica da quantidade de dióxido de carbono (CO2) expirado. O resultado dessa leitura é a PETCO2 ( pressão expirada de CO2 ), que está intimamente ligado a PaCO2 ( pressão arterial de CO2), tendo uma diferença em torno de 6 a 10 mmHg. Eventos que podem modificar a PeTCO2:




Aumento: Elevação na produção de CO2, Ventilação inadequada, Aumento súbito no débito cardíaco e administração rápida de bicarbonato de sódio;

Diminuição: Decréscimo na produção de CO2, Hiperventilação, queda do débito cardíaco, embolia pulmonar, tubo endotraqueal obstruído, desconexão do ventilador e extubação. Em pacientes sob assistência ventilatória é necessário uma vigilância sobre a mecânica respiratória a fim de evitar complicações.


1. Swan HJC, Ganz W, Forrester J, et al. Catheterization of the heart in man with use of a flow-directed baloon-tipped catheter. N Engl J Med 1970;283:447-51. 2. Shoemaker WC. Use and abuse of the balloon tip pulmonary artery (Swan-Ganz) catheter: are the patients getting their money's worth? Crit Care Med 1990;18:1294-6.

INTERPRETAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS

O corpo humano possui em seu sistema circulatório um líquido sangüíneo circulante em torno de 5 L, dos quais 3 L são compostos de plasma e 2 L por células.Na hematologia se dar maior ênfase aos 3 elementos celulares do sangue, que são os eritrócitos (hemácias ou células vermelhas), leucócitos (células brancas) e plaquetas (trombócitos). São essas células que iremos abordar para nível de interpretação. O hemograma consiste na contagem de plaquetas, leucócitos, hemácias, hemoglobina, hematócrito e índice de hemácias. No hemograma completo, inclui além do citado anterior, a contagem diferencial de leucócitos. A hemoglobina (Hb) é o principal componente das hemácias. É composta de uma proteína (globina) e uma substância que contêm ferro associado a um pigmento vermelho porfirina (heme). A capacidade de combinação de O2 é proporcional ao número de hemoglobina e apresenta papel importante de tamponamento

CCoonnttaaggeemm ddee HHeemmáácciiaass ((CCHH))

VVNN:: 44..550000..000000 –– 55..550000..0000//mmmm33

HHoommeennss ee 44..000000..000000 –– 55..000000..000000//mmmm33

MMuullhheerreess

HHeemmaattóóccrriittoo ((HHtt))

AA ppaallaavvrraa hheemmaattóóccrriittoo ssiiggnniiffiiccaa ““sseeppaarraarr oo ssaanngguuee””,, sseeppaarraarr oo ppllaassmmaa ddaass

ccéélluullaass vveerrmmeellhhaass.. ÉÉ aa ppoorrcceennttaaggeemm ddaa mmaassssaa ddee eerriittrróócciittooss eemm rreellaaççããoo aaoo

vvoolluummee oorriiggiinnaall ddee ssaanngguuee.. OO hheemmaattóóccrriittoo ddeeppeennddee pprriinncciippaallmmeennttee ddoo

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ccéélluullaass –– VVCCMM ..

VVNN:: 4400 –– 5544%% HHoommeennss ee 3377 –– 4477%% MMuullhheerreess

HHeemmoogglloobbiinnaa ((HHbb))

OO tteeoorr ttoottaall ddee hheemmoogglloobbiinnaa ddeeppeennddee pprriinncciippaallmmeennttee ddoo nnúúmmeerroo ddee

eerriittrróócciittooss ee eemm mmeennoorr ggrraauu ddaa qquuaannttiiddaaddee ddee HHbb ppoorr eerriittrróócciittooss.. AA

ccoonncceennttrraaççããoo ddee HHbb ddeennttrroo ddaass hheemmáácciiaass éé sseemmpprree pprróóxxiimmaa aaoo sseeuu lliimmiittee

mmááxxiimmoo,, ee aassssiimm sseennddoo,, uummaa qquueeddaa nnaa ppoorrcceennttaaggeemm ddee HHbb ddooss ggllóóbbuullooss




vveerrmmeellhhooss ccuurrssaa ttaammbbéémm ccoomm uummaa qquueeddaa nnoo vvoolluummee ddee hheemmáácciiaass,, ppoorr nnããoo

tteerr hheemmoogglloobbiinnaa ppaarraa pprreeeenncchheerr aa ccéélluullaa..

VVNN:: 1144 –– 1188 gg//ddll ((110000mmll)) HHoommeennss ee 1122-- 1166 gg//ddll MMuullhheerreess

Células brancas ou leucócitos São células de defesa do nosso corpo, nas quais apenas as células

maduras circulam no sangue normal. As células imaturas encontram-se nos órgãos onde são formadas e só vistas no sangue circulante em condições patológicas. Os leucócitos são classificados em granulócitos, linfócitos e monócitos .

Há duas formas de divisão dos leucócitos: local de produção e/ou atuação, formato morfocitonuclear.

LOCAL DE PRODUÇÃO E/OU ATUAÇÃO Leucócitos do sistema mielóide (medula óssea) Granulócitos: Neutrófilos, Basófilos, Eosinófilos.

Leucócitos do sistema linfóide (baço, gânglios linfáticos, linfonodos) Linfócitos Leucócitos do sistema reticuloendotelial (células disseminadas por vários órgãos). Monócitos FORMATO MORFOCITONUCLEAR Granulócitos (grânulos no citoplasma) ou polimorfonucleares (núcleo multilobulado) Neutrófilos Basófilos Eosinófilos Agranulócitos ou mononucleares

- Linfócitos - Monócitos

-- CCoonnttaaggeemm ddee lleeuuccóócciittooss ((CCLL)) -- VN: 5.000 – 10.000/mmmm

33

Neutrófilos São as células mais numerosas no sangue dentre os leucócitos. É uma célula fagocitária onde nos locais de trauma ou infecção são as primeiras a s se apresentarem.

VR: 55 – 65% CL Eosinófilos São células que ingerem complexo antígeno-anticorpo e tornam-se ativos nos estágios posteriores da inflamação. Reagem a doenças alérgicas e parasitárias e contêm histamina em sua composição sendo 1/3 de toda histamina corporal.

VR: 1 - 4 % CL Basófilos É o granulócito menos freqüente no sangue. São células fagocíticas que contêm heparina, histamina e serotonina em sua composição. Desempenha importante papel na hipersensibilidade e na anafilaxia, ligando-se a imunoglobulina E (IgE). Quando se apresentam nos tecidos são chamados de mastócitos.

VR: 0.5 – 1 % CL Linfócitos Desempenham papel importante nas reações imunológicas. Todos os linfócitos são produzidos na medula óssea, porém os linfócitos B amadurecem nos órgãos linfóides e os linfócitos T amadurecem no timo. As células B, responsáveis pela imunidade humoral, controlam a resposta antígeno-anticorpo




e possuem memória. As células T, responsáveis pela imunidade por células, abrangem células helper (auxiliares) T4 e células killer (destruidoras) T8.

VR: 20 – 30% CL Monócitos São células da segunda linha de defesa do organismo removendo células lesadas e/ou mortas, eliminando resíduos do corpo. Produzem o agente antiviral interferon e fora dos vasos são diferenciados em macrófagos.

VR: 4 – 8 % CL


1. -ANDRIOLO, Adagmar. Guia de medicina ambulatorial e hospitalar de medicina laboratorial. 1ª edição. Barueri-SP. Editora Manole, 2005.

2. -ANDRIOLO, Adagmar; COSTA, Roberta P; NOVO, Neil Ferreira. Pró-calcitonina e proteína C reativa em processos infecciosos graves. Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial. Junho de 2004. Volume 40. Número 3.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

Dentro da unidade de terapia intensiva os exames de diagnóstico por imagem possuem um papel importante, ajudando no diagnóstico de patologias e servindo como referência na evolução do tratamento dos doentes. Sendo necessário que toda a equipe que trabalha na unidade de terapia intensiva tenha um conhecimento sólido, para que possa interpretar as imagens. Visão geral da radiografia simples de tórax Para obtermos o máximo de uma radiografia de tórax, se faz necessária uma análise detalhada e sistemática, geralmente observa as seguintes características: campos e vasos pulmonares, coração e mediastino, diafragma e áreas diafragmáticas, tórax ósseo (costelas, clavículas, escápula, coluna e articulações do ombro) e tecidos moles (músculos, mama e tecidos cutâneos). Esse tipo de análise detalhada faz que seja seguida uma rotina de avaliação da radiografia, até que se torne natural. Em primeiro lugar devemos avaliar qual era a posição inicial do paciente na realização do exame, se o posicionamento era adequado e se o tórax está totalmente vísivel na radiografia. Quando comparamos estruturas anteriores (como as extremidades mediais das clavículas) com estruturas posteriores (como os processos espinhosos), podemos julgar uma radiografia que foi realizada com o paciente rodado. Depois devemos identificar, se a penetração do feixe de raios x no filme é adequado, é comum interpretações que não refletem as alterações patológicas do indivíduo, em virtude de imagens hiper ou hipopenetradas. Para avaliarmos a qualidade do exame radiográfico, devemos compreender como os raios x penetram às várias estruturas do tórax. Os pulmões aparecem relativamente escuros na radiografia torácica, isso se deve ao fato deles serem cheios de ar, que é o material menos denso do tórax. A maior parte da radiação passa direto atráves dos pulmões levando a uma imagem hipertransparente. Já os ossos são os materiais mais densos na radiografia, logo irão bloquear uma grande quantidade da radiação, produzindo sombras branco, ou seja, uma imagem hipertransparente. Os tecidos moles (coração e vasos) apresentam uma densidade intermédiaria e produzem sombras cinzas na radiografia. Alguns pontos que




demonstram uma boa radiografia são: visibilidade dos espaços intervertebrais através da sombra cardíaca, sem exposição excessivas do parenquima pulmonar, o que torna em não visíveis os vasos sanguíneos pulmonares periféricos. As radiografias torácicas superexpostas ficam caracterizadas por campos pulmonares escuros em excesso, já as subexpostas são conhecidas pela ausência da visualização dos corpos vertebrais atráves da sombra cardíaca. Os pulmões também aparecem mais claros que o normal, levando a diagnósticos erroneos com congestão ou infiltração pulmonar. Depois de observar a presença da anatomia divida na radiografia, do posicionamento correto e de avaliar o grau de exposição, vamos partir para a avaliação da radiografia em busca de anormalidades, podendo ser útil dividir a anatomia em parede torácica e pleura, parênquima pulmonar e mediastino. O mediastino deve incluir a avaliação do tamanho do coração. Na incidência postero-anterior (PA) o diâmetro do tórax, ou seja, a largura do coração não deve ultrapassar a metade da distância entre as margens internas das costelas ao nível da base do coração. Dentro da unidade de terapia intensiva, por muitas vezes as incidências radiográficas de tórax seram em AP, ou seja, com o paciente deitado no leito e o filme sob a caixa torácica, podendo levar a uma imagem artificialmente aumentada da sombra cardíaca, quando comparada com uma radiografia torácica em PA, logo durante a interpretação devemos ter isso em mente, para evitarmos diagnósticos equivocado.





1- SCANLAN, Craig L; WILKINS, Robert L; STOLLER, James K. Fundamentos da

terapia respiratória de Egan. 7. ed. São Paulo. Manole, 2000.

2- NASCIMENTO, J. Temas de técnica radiológica com tópicos sobre tomografia

computadorizada e ressonância magnética. 3. ed. Rio de Janeiro. Revinter, 1996.

SINDROME DA IMOBILIDADE

A síndrome do imobilismo é um conjunto de alterações que ocorrem no indivíduo acamado por um período prolongado. Que podem alterar a qualidade de vida de um individuo quanto aumentar o tempo de internação ou levar a conseqüência de óbito pelas suas complicações. Os efeitos da imobilização são definidos como uma redução na capacidade funcional dos sistemas osteomusculares, tecido conjuntivo, tecido articular, sistema respiratório, sistema metabólico, sistemas gastrointestinais, sistemas genitourinarios entre outros. A imobilidade pode alterar também o estado emocional do indivíduo independente da condição que o levou ao decúbito prolongado, podendo apresentar ansiedade, apatia, depressão, labilidade emocional, isolamento social entre outros. Considera-se que de 7 a 10 dias seja um período de repouso, de 12 a15 dias já é considerada imobilização e a partir de 15 dias é considerado decúbito de longa duração. Para cada semana de imobilização completa no leito um paciente pode perder de 10 a 20% de seu nível inicial de força muscular. Por volta de 4 semanas, 50% da força inicial pode estar perdida. Vários sistemas são acometidos entre eles destacamos: -Sistema musculoesquelético; -Sistema cardiovascular; -Sistema respiratório -Sistema Genito urinário; -Sistema Tegumentar; Tratamento Fisioterapêutico: - Estimular a movimentação no leito e a indepêndencia nas atividades. - Estimular a deambulação (caminhada). - Prevenir complicações pulmonares. - Auxiliar na resolução de patologias pulmonares já instaladas. - Promover um padrão respiratório mais eficaz. - Evitar complicações circulatórias. - Reduzir a dor. - Manter força muscular e a amplitude de movimentos com exercicios. Ex: Isômetricos, metabólicos, ativos-resistidos e passivos. - Evitar encurtamentos musculares, atrofias e contraturas. - Melhorar mobilidade e flexibilidade, coordenação e habílidade. - Promover relaxamento. - Prevenir e tratar o edema (inchaço) que pode ocorrer como consequência da patologia de cirurgias ou da imobilização no leito. - Promover a reeducação postural. - Promover a conscientização corporal. - Prevenção de ulceras de pressão (desde a fase aguda hospitalar, realizando mudanças de decúbito de 2/2hs).




Referências bibliográficas 1- ULTRA,Rogério.Fisioterapia Intensiva,2°ed.Rio de

Janeiro,Guanabara Koogan,2009.

INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA INTENSIVA NA UTIN

A fisioterapia na UTI neonatal tem por objetivo manter vias aéreas pérvias, prevenir as complicações pulmonares e melhorar a função respiratória nas patologias que acometem o período neonatal. Deve-se ressaltar que na maioria dos recém-nascidos uma boa posição e a manutenção do volume pulmonar são mais benéficas do que o uso de manobras estressantes.Antes de iniciar qualquer intervenção é fundamental estabelecer um programa de atendimento fisioterapêutico, que inclui a definição clara dos objetivos terapêuticos, determinação das prioridades e a aplicação rigorosa das técnicas escolhidas. Além disso, o programa deve prever a reavaliação contínua da efetividade e da eficácia das técnicas utilizadas e a ocorrência de complicações, no sentido de modificar as estratégias de atendimento de acordo com a evolução do quadro.É de extrema importância também o conhcimnto a fundo da história obstétrica e materna do RN;a idade gestacional;o peso ao nascimento;o boletim de Apgar;o tipo e condições do parto;doença pulmonar de base.

Avaliação fisioterapêutica do recém nascido É importante uma avaliação minuciosa do recém nascido assim que ele adentra na Uti , nessa avaliação deve constar: Inspeção Onde observamos: -Postura e tônus muscular; -Comportamento e estado do sono: Condições da pele: -Devem ser observadas sua integridade, presença de contusões, lacerações e presença de drenos torácicos que geralmente causam dor e podem limitar a expansibilidade torácica.Verificar, ainda, se há alterações na coloração da pele, tais como palidez e cianose. Temperatura: -O recém-nascido deve ser mantido em ambiente térmico neutro, no qual as demandas metabólicas são mínimas.A temperatura axilar deve ser mantida

entre 36,5 e 37 C. O manuseio deve ser rápido e cuidadoso para evitar variações acentuadas na temperatura e os efeitos adversos da hipotermia. Avaliação do quadro respiratório: -Cianose- Pode estar presente sob duas formas: periférica ou central. -Configuração da caixa torácica- A expansibilidade deve ser simétrica e apresentar um deslocamento satisfatório da caixa torácica, cerca de 0,5 cm de elevação em nível do esterno. -Padrão respiratório- Observar o ritmo e a profundidade das respirações, como a presença de taquipnéia, pausas respiratórias ou episódios de apnéia. -Retrações da caixa torácica- As retrações intercostais, subcostais, xifóideas e esternais são manifestações clínicas observadas nos neonatos com insuficiência respiratória.




-Batimento de asa nasal-O recém-nascido apresenta uma respiração basicamente nasal e por um mecanismo reflexo nos períodos de dificuldade respiratória, observa-se uma dilatação das narinas. Palpação: A palpação da caixa torácica é importante para verificar a presença de edema, enfisema subcutâneo e eventualmente fraturas de costelas.

Ausculta: Procurar auscultar as áreas correspondentes a todas as regiões pulmonares, mantendo sempre que possível a cabeça do bebê na linha média. É fundamental o reconhecimento de sons que indicam a presença de secreção na árvore respiratória, com roncos e estertores grossos e médios, e sons que apontam para um possível estreitamento de vias aéreas. Avaliação de outros sistemas - O sistema cardio vascular interrelaciona-se com o pulmonar ,tanto anatômica como fisiologicamente. Assim, o pulso, a freqüência cardíaca, a pressão arterial e a perfusão periférica devem ser monitorados cuidadosamente, já que as manobras fisioterápicas podem afetar o estado hemodinâmico. Quanto ao sistema músculo-esquelético, é importante reconhecer a presença da osteopenia da prematuridade, que requer cuidado redobrado durante o manuseio. Quanto ao sistema neuromuscular é importante saber se há hemorragia peri/intraventricular e leucomalácia periventricular. Devem ser observados os parâmetros iniciais do respirador, tais como: -frequência respiratória, o tempo inspiratório e expiratório e a relação I/E;. -pressão inspiratória máxima.; -fluxo de O2; -fração inspirada de O2; -pressão positiva expiratória final (PEEP); -modalidade ventilatória - A/C –SIMV – IMV; -temperatura do aquecedor.

Técnicas Fisioterapêuticas: Drenagem postural: Tem como pré-requisito o conhecimento da conformação da árvore brônquica, pois para cada área específica do pulmão há uma postura de drenagem correspondente a ação da gravidade que, aliada ao posicionamento do bebê, facilita a drenagem das secreções de regiões mais periféricas para brônquios de maiores calibres de onde podem ser mais facilmente removidas.Tal manobra pode ser utilizada isoladamente ou em associação a vibrocompressão. A postura de drenagem para neonatos, além de restrições com a presença de drenos torácicos ou cateter umbilical, deve ser adaptada a cada caso específico: Está contra-indicado a posição de Trendelenburg, já que no recém-nascido, em. O decúbito ventral está contra-indicado nos pacientes com distensão abdominal grave (íleo infeccioso, enterocolite necrosante), no pós-operatório de cirurgias abdominais ou cardíacas e nos defeitos de fechamento da parede abdominal onfalocele e gastrosquise). A alternância periódica dos decúbitos, além de ser benéfica na melhora da função pulmonar e favorecer o desenvolvimento neurossensorial e psicomotor, propicia maior conforto ao bebê e previne a formação de escaras de decúbito




Vibrocompressão: A vibração manual consiste em posicionar a mão espalmada na parede do tórax sobre o segmento pulmonar a ser drenado.A seguir, iniciam-se as contrações isométricas dos músculos do antebraço e mão que produzirão a energia cinética sob forma de movimentos vibratórios, a qual será transmitida para o interior do tórax. E, por fim, desliza-se a mão em direção ao brônquio fonte correspondente respeitando a anatomia das costelas. Aceleração do fluxo expiratório(AFE): O objetivo principal é o de gerar uma alta velocidade de fluxo de gás na fase expiratória com intuito de desprender as secreções aderidas na parede da árvore respiratória.Utiliza-se a insuflação pulmonar fisiológica durante a respiração espontânea ou a mecânica durante a ventilação pulmonar mecânica. O aumento do fluxo expiratório é alcançado através de um movimento tóraco-abdominal sincronizado. Tal manobra inicia-se ao final da inspiração e estende-se pela fase expiratória, não ultrapassando os limites fisiológicos do recém-nascido.

Reequilíbrio tóraco abdominal –Método RTA

Dentro das técnicas de fisioterapia respiratória, é reconhecido um método que incentiva a ventilação pulmonar por meio da normalização do tono, comprimento e força dos músculos respiratórios. O método reequilíbrico torácico abdominal apóia-se no entendimento de que as disfunções respiratórias resultam em alterações musculares, posturais e sensoriomotoras. O método RTA aborda a desobstrução brônquica por meio de incremento ventilatório, movimentação fina e qualitativa do tórax e normalização da tonicidade abdominal.

Estimulação tátil e cinestésica A estimulação tátil parece ser benéfica quanto à redução na incidência de episódios de apnéias e bradicardia. O toque suave pode ter apenas o objetivo de proporcionar ao bebê uma experiência não dolorosa. Em um estudo realizado com bebês mecanicamente ventilados, foi verificado que a simples colocação das mãos sobre o abdome e a cabeça do bebê proporcionou melhoras nas respostas da atividade motora e interferiu no período de duração da ventilação mecânica, reduzindo o período de intubação. Aspiração A aspiração das vias aéreas tornou-se de tal maneira rotineira em UTI, que existe uma tendência a esquecer suas complicações e riscos. Mesmo quando realizada apropriadamente, a aspiração é um procedimento que envolve cuidados e obediências e certos rigores técnicos. Sua indicação baseia-se na evidência de sinais diretos ou indiretos de acúmulo de secreção nas vias aéreas ou tubo endotraqueal. Cuidados antes do procedimento:

Falar suavemente antes de tocar, observando como o bebê reage a essa estimulação;

Posicionar e dar contenção elástica;

Evitar mudanças súbitas de postura;

Respeitar o estado comportamental do bebê, se estiver protestando ou chorando, consola-lo completamente antes da realização do procedimento.Quando um procedimento que causa diminuição da




oxigenação é logo seguido por outro, o período de hipoxemia é maior, e a habilidade de recuperação espontânea fica diminuída.

Posicionamento

Alternar os decúbitos com certa freqüência (de 2 a 4 horas) e posicionar corretamente o bebê,podem ser procedimentos benéficos tanto para o aparelho respiratório, prevenindo a estase de secreções, funcionando com um estímulo para a parede torácica e facilitando a reexpansão pulmonar em áreas atelectasiadas, quanto para o desenvolvimento neurosensorial e psicomotor do bebê, além de propiciar um maior conforto e evitar escaras de decúbito. Posicionamento em decúbito ventral Posicionar o bebê em decúbito ventral significa oferecer melhor estabilidade à caixa torácica e conseqüentemente, maior acoplamento torácico abdominal, facilitando aos músculos respiratórios a expansão do tórax altamente complacente dos RN pré-termos. Posicionamento em decúbito dorsal O RN fica mais desorganizado, sendo este posicionamento mais freqüente, no momento da aspiração , ou quando alguma patologia não permite que se coloque o RN em prono, como nos primeiros momentos da colocação do catéter umbilical ou cirurgia recente.Pode trazer efeitos não desejados ao bebê, como hiperextensão de pescoço, elevação de ombros, retração escapular, achatamento da cabeça. Não promove flexão, permitindo maior efeito da gravidade, dificultando as atividades de linha média, sendo mais estressante (mais alterações de sono, mais sustos e maior agitação). Posicionamento em decúbito lateral É uma postura vantajosa sob o aspecto do desenvolvimento neuropsicomotor, pois facilita a flexão ativa ao nível do tronco e quadril, a melhor orientação entre mão e a linha média e entre a mão e a boca, que favorecem desenvolvimento da auto-organização e simetria.

INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA INTENSIVA NA UTI PEDIÁTRICA

A fisioterapia intensiva pediátrica tem uma grande função para o cuidado com crianças que estão gravemente doentes necessitando de cuidados intensivos. A faixa etária a qual nos referimos se encontram em torno do primeiro mês de vida (lactente) até Um dos aspectos mais difíceis no tratamento do paciente pediátrico é a interação com a criança, o ambiente hospitalar causa um certo desconforto , medo e insegurança nesses pacientes , por isso torne-se importante uma abordagem específica e multidisciplinar onde o entrosamento ocorra tanto entre a equipe , quanto com o paciente e seus familiares.A intervenção fisioterapêutica requer um conhecimento da patologia que levou a criança a necessitar de tratamento intensivo , isso inclui um cuidado minucioso com a avaliação , com o planejamento e com o tratamento que será direcionados a estes pacientes.É necessário uma abordagem diferenciada para estes pacientes , já que nem sempre conseguimos uma colaboração e compreensão para a eficácia do tratamento. Crianças que apresentam distúrbios neurológicos necessitam de um suporte diferenciado , onde torna-se necessário a orientação aos familiares e a equipe de enfermagem sobre como manter a mobilidade deste paciente no leito. Para a avaliação destes pacientes torne-se necessário um apanhado do seu histórico de internação onde coletamos os detalhes das observações médicas , e das avaliações relevantes como exames laboratoriais e radiografias.Também




é importante avaliar o desenvolvimento neurológico e locomotor da criança, levando em consideração os eventos e progressos relevantes.Ao exame físico, é necessário observar o tipo de assistência respiratória que a criança está necessitando, os valores dos sinais vitais e a necessidade de analgesia.Logo após é necessário fazer a inspeção, registrando a freqüência e o padrão respiratório. A palpação que possibilita o diagnostico e a detecção de áreas de sensibilidade ou doloridas e por último a ausculta de tórax, que é feita para detectar a presença e as características de sons respiratórios normais e anormais. O conhecimento sobre as patologias mais comuns nesta faixa etária é uma arma para o planejamento e execução de técnicas pertinentes a cada caso, ao contrário do que se pensa, muitas técnicas podem ter efeitos contrários em determinadas situações patológicas. Iremos rever as principais doenças respiratórias responsáveis pela maioria das internações de forma direta ou indireta na UTI pediátrica. As manobras de fisioterapia relacionadas aos cuidados em pediatria consistem em técnicas manuais, posturais e cinéticas dos componentes tóraco-abdominais que podem ser aplicadas isoladamente ou em associação de outras técnicas, em que de uma forma genérica, têm os seguintes objetivos:

Mobilizar e eliminar as secreções pulmonares;

Melhorar a ventilação pulmonar;

Promover a reexpansão pulmonar;

Melhorar a oxigenação e trocas gasosas;

Diminuir o trabalho respiratório;

Diminuir o consumo de oxigênio;

Aumentar a mobilidade torácica;

Aumentar a força muscular respiratória;

Aumentar a endurance diafragmática;

Reeducar a musculatura respiratória;

Promover a independência respiratória funcional;

Restaurar ou preservar a mobilidade articular;

Prevenir complicações;

Manutenção das atividades diárias da criança;

Acelerar a recuperação;

Melhorar o estado emocional da criança;

Promover a integração dos sistemas sensório-motor; Devemos entender que o objetivo depende da programação realizada a partir da avaliação pediátrica e que esteja de acordo com os objetivos da equipe multidisciplinar, isto é , a discurssão a respeito do tratamento intensivo deve ser realizada com todos os profissionais da UTI. Descreveremos brevemente as técnicas mais utilizadas em nossa rotina. Técnicas fisioterapêuticas

Vibração Torácica

A vibração torácica consiste em movimentos oscilatórios rítmicos e rápidos de pequena amplitude, exercidos sobre a parede do tórax com a intensidade suficiente para causar vibração em nível bronquial; uma freqüência ideal desejada situa-se entre 3 e 55 Hz e pode ser aplicada de forma manual ou mecânica. O efeito positivo desta técnica baseia-se na propriedade tixotrópica do muco, que se liquefaz quando submetido a constante agitação. Portanto concluiu-se




que a alta freqüência transmitida aos tecidos pulmonares pode, por meio da vibração, modificar suas características físicas, facilitando a mobilização das secreções pela árvore traqueobrônquica. Um outro efeito teórico seria o de se aproximar de 13 Hz a freqüência dos cílios vibráveis, para amplificar , por concordância de fase, a amplitude dos movimentos ciliares. Compressão Torácica Como o próprio nome diz, a técnica consiste na compressão realizada na parede torácica durante a fase expiratória do ciclo respiratório de forma relativamente brusca objetivando a formação de fluxo turbulento por aceleração do fluxo expiratório intra pulmonar, objetivando a mobilização de secreções. Para aplicação da técnica, as mãos do fisioterapeuta devem estar dispostas no sentido anatômico dos arcos costais, com os dedos colocados entre os mesmos. A força compressiva deve ser distribuída igualmente entre a palma da mão e os dedos. A dor é uma manifestação muito freqüente, evidenciada durante o emprego da manobra. Isso dificulta e compromete os benefícios provenientes do recurso, devendo o fisioterapeuta dosificar seu esforço compressivo, sua técnica, e solicitar uma analgesia adequada se necessário. Esta manobra está contra-indicada em pacientes com osteopenia da prematuridade, plaquetopenia entre outros. Os benefícios dessa manobra tem sido relatados na literatura quando ela é aplicada isoladamente, entretanto tem se demonstrado uma maior eficiência e eficácia na terapia quando esta é aplicada conjuntamente a outras manobras como a vibração. Drenagem Postural A drenagem postural pode ser considerada um recurso terapêutico simples, porém amplamente empregado na fisioterapia respiratória e apresentando excelentes resultados, principalmente quando associado às demais técnicas convencionais de higiene brônquica. Ela não é necessariamente um recurso mecânico, nem tampouco manual, mas sim um processo da própria natureza, baseado em um princípio físico, que é a ação de gravidade. Essa manobra como recurso terapêutico já foi descrita há muitos anos, havendo relatos datados do início do século. Alguns autores demonstravam que as posições de drenagem postural propiciavam maior facilidade na mobilização de secreções das diversas áreas pulmonares, propiciando maior expectoração e, portanto maior eficiência na terapia. Em crianças, pela gravidade as posições assistidas podem ser usadas da mesma maneira, tomando-se algumas precauções principalmente quando se trata da inclinação de cabeça para baixo (trendlemburg) que deve ser evitada em crianças com pressão craniana elevada e em lactentes pré-termo que estão com risco de hemorragia peri - intraventricular. Essa posição também deve ser evitada em lactentes e crianças com distensão abdominal, pois nesses lugares o diafragma está em desvantagem mecânica, e em crianças com história pregressa de refluxo gastroesofágico, pois algumas evidências sugerem que essa posição possa agravar o refluxo e possibilitar a aspiração.

Bag-Squeezing

O bag squeezing é um recurso fisioterapêutico que pode ser utilizado para pacientes que cursam com quadro de hipersecreção pulmonar e tampões mucosos, e que estejam necessitando da utilização de ventilação artificial, por meio de um aparelho de ventilação mecânica invasiva.




Essa manobra consiste na utilização de uma bolsa de hiperinsulflação

pulmonar (ambu) e das técnicas de vibração e compressão torácica. Dois fisioterapeutas poderão atuar conjuntamente: o primeiro administrará um volume gasoso com a bolsa, maior que o volume corrente utilizado pelo suposto paciente, se possível, chegando próximo ao limite da capacidade pulmonar total, e o segundo sincronizará a manobra de vibrocompressão após a hiperinsuflação. Promoverá portanto a aceleração do fluxo expiratório, gerando com isso fluxo turbulento e estimulando o mecanismo de tosse, o que facilitará o deslocamento das secreções impactadas na periferia pulmonar, trazendo-as mais próximo das vias aéreas superiores onde serão mais facilmente eliminadas.

Manobra Zeep

Esta técnica é realizada somente em pacientes que estejam necessitando de ventilação artificial por meio de ventilação mecânica invasiva. Essa manobra pode ser utilizada durante a terapia convencional, associada às demais manobras ou quando estas não puderem ser realizadas por haver alterações patológicas como osteoporose ou osteopenia importante, plaquetopenia, entre outros. Nessas situações a manobra zeep pode ser utilizada como técnica de escolha. Para realizá-la é necessário elevar a pressão positiva expiratória final até um mínimo de 10cmH2O e num instante depois levar esta pressão até zero (Zeep) juntamente com a vibrocompressão realizada sobre a parede torácica. Posteriormente deve-se retornar a pressão expiratória final aos níveis anteriores aos dos antes da realização da manobra.

Tosse

O mecanismo da tosse consiste em uma inspiração profunda sendo chama de fase preparatória com duração de um a dois segundos; a segunda fase associa o fechamento da glote, tensionamento das cordas vocais, contração dos músculos abdominais, intercostais e glóticos. O diafragma eleva-se o que causa um aumento importante da pressão intratorácica e abdominal, durando esta fase em torno de 0,25 segundos; na terceira fase ocorre a abertura da glote e a expulsão do ar em alta velocidade. A tosse pode ser realizada de várias formas, pode ser um ato de imitação voluntária, em crianças pequenas, pois a tosse ativa e voluntária é incomum realizar-se antes de dois anos e meio de idade. Pode ocorrer de maneira assistida, com pressão manual torácica e compressão abdominal, ou ainda ser associada com huffing, onde o paciente deverá fazer uma expiração profunda e única com a boca aberta. Preferencialmente o terapeuta comprime manualmente o abdome do paciente. Pode a tosse ser, ainda induzida, indicada para pacientes não cooperantes, com rebaixamento do nível de consciência, idosos, astênicos, crianças, portadores de vias aéreas artificiais ou com diminuição de força muscular. Há ainda outras maneiras de realização :

Estimulação da traquéia através da compressão da fúrcula esternal;

Induzida por ambu na inspiração e compressão manual expiratória (bag squeezing);

Suspiros ou aumento do fluxo inspiratório no ventilador mecânico;

Instilação de solução fisiológica nas vias aéreas artificiais;

Induzida por vibração ou percussão manual.




Aspiração

Esta técnica pode ser realizada por um sistema aberto ou fechado de aspiração:

Sistema de Aspiração Aberta : Consiste num procedimento estéril em que uma sonda de calibre adequado, de acordo com a via aérea do paciente, é conectada a uma fonte de vácuo, devendo ser introduzida na via aérea, de maneira delicada, para evitar possíveis traumas traqueais e de vias aéreas superiores. O tempo de aspiração deve ser o mais curto possível, evitando longos períodos de desconexão com o ventilador se o paciente o estiver utilizando. Algumas complicações como a hipoxemia, a taquicardia e a hipertensão arterial podem se fazer presentes durante o procedimento, principalmente tratando-se de crianças, por isso alguns autores recomendam fazer uma pré - oxigenação antes da realização da aspiração. Deve-se contudo cuidado para não levar a criança a quadros de hiperóxia, devido ao risco iminente da retinopatia da prematuridade, e uma adequada monitoração dos sinais vitais durante o procedimento.

Sistema de Aspiração Fechada : Este sistema poderá somente ser utilizado por pacientes que estejam necessitando de via aérea artificial, seja ela cânula de acesso nasotraqueal, orotraqueal ou na traqueostomia. Consiste num dispositivo cuja sonda de aspiração é completamente protegida por um saco plástico que permanece adaptado ao ventilador. O objetivo desse sistema é aspirar a secreção traqueal do paciente crítico, pois permite a limpeza do muco brônquico sem desconectar o enfermo do respirador; dessa forma não há

despressurização da via aérea. A técnica dispensa o uso de ambu, e a instilação de solução fisiológica é possível através do dispositivo lateral, o qual também permite a limpeza do sistema ao término da aspiração.

Aceleração do fluxo expiratório

A Aceleração de Fluxo Expiratório (AFE) é uma técnica de fisioterapia respiratória, bastante utilizada no tratamento de crianças internadas nos hospitais, quanto nos atendimentos ambulatoriais e a domicílio. Trata-se de uma manobra de desobstrução brônquica baseada na expulsão fisiológica das secreções pulmonares. A higiene brônquica normal constitui uma explosão expiratória reflexa (tosse). De forma geral, a AFE é definida como um movimento tóraco-abdominal sincrônico, provocado pelas mãos do fisioterapeuta na expiração. A manobra tem seu início após o platô inspiratório, não sobrepujando os limites expiratórios da criança. Seu objetivo principal é expulsar o ar dos pulmões a uma velocidade semelhante a da tosse, sendo capaz de favorecer a progressão da expulsão das secreções (em função da mecânica dos fluidos), otimizar as trocas gasosas pelo aumento do volume corrente e promover a mobilização da mecânica torácica.

Padrões Ventilatórios

É a forma como se processa a ventilação pulmonar em um determinado momento, levando-se em consideração o ritmo ventilatório, profundidade ventilatória e trabalho respiratório. O padrão ventilatório sempre estará alterado na presença de distúrbios obstrutivos ou restritivos e a manutenção do mesmo implica sempre a normalidade da complacência e da resistência das vias aéreas.Sua utilização serve para não provocar um trabalho excessivo, não necessitando de aparatos especiais, sendo de fácil aprendizagem.




Podem ser classificados em padrões respiratórios reexpansivos e desinsuflativos Os principais objetivos dos padrões Respiratórios Reexpansivos são:

Aumentar a expansibilidade tóraco-pulmonar;

Aumentar a complacência;

Aumentar a ventilação pulmonar;

Aumentar volumes e capacidades pulmonar;

Melhorar as trocas gasosas e oxigenação;

Reverter atelectasias;

Aumentar a força muscular respiratória. a) Inspiração Profunda ou Deep Inspiration – Nesse tipo de padrão predomina a inspiração profunda não excessiva, sempre ao nível do volume de reserva inspiratório, sem forçar a capacidade inspiratória máxima, lenta e uniforme por via nasal. A expiração é por via oral, uniforme e sem variações bruscas, não excedendo muito o nível do VRE. b) Inspiração Máxima Sustentada (SMI): Trata-se de fazer com que o paciente, utilizando-se de inspirômetros de incentivo ou não, realize uma inspiração ativa forçada que deverá ser sustentada por um determinado intervalo de tempo. Atua basicamente em termos de acréscimo sobre o VRI, na pressão transpulmonar e na capacidade pulmonar total. c) Inspiração em Tempos ou Inspiração Fracionada - Consiste em inspirações nasais, suaves e curtas, interrompidas em curtos períodos de pausas inspiratórias, programadaS para 2,3,4 ou 6 tempos e finalizadas com expiração oral até o nível do repouso expiratório, podendo, em alguns casos, se estender ao volume de reserva expiratório. d) Soluços Inspiratórios (Sniff Inspiration) – Baseia-se em uma inspiração subdividida em inspirações curtas e sucessivas efetuadas pelo nariz, acumulativamente, até atingir a capacidade pulmonar total, e então, realiza-se uma expiração oral completa e suave e) Expiração Abreviada - Consiste em inspirações nasais profundas e suaves intercaladas por expirações orais abreviadas. Com esse padrão consegue-se incrementar o volume de reserva expiratório, a capacidade residual funcional (CRF) e a capacidade pulmonar total (CPT). f) Inspiração desde a Capacidade Residual Funcional – Fundamenta-se em uma expiração oral tranqüila até o nível do repouso expiratório para, em seguida, ocorrer uma inspiração profunda. Neste padrão a atividade diafragmática é evidente, ocorrendo portanto um incremento na ventilação de zonas basais pulmonares. g) Inspiração desde o Volume Residual – Tem como base uma expiração oral forçada até atingir o volume residual, seguida de uma inspiração nasal ao nível da capacidade inspiratória. Com este padrão ocorre um aumento do volume corrente e da capacidade vital, favorecendo o incremento da ventilação nas zonas apicais do pulmão. Padrões Respiratórios Desinsuflativos Os principais objetivos desta categoria de padrões ventilatórios são:

Aumento do fluxo expiratório;

Melhora do trabalho antagônico e sinérgico desta musculatura em relação à musculatura inspiratória;

Interação tórax-abdome;

Melhora da mecânica ventilatória.




a) Inspiração Abreviada – Trata-se de uma inspiração ao nível do volume corrente, seguida de uma expiração contínua, lenta, de preferência associada ao freno labial até atingir o nível do volume de reserva expiratório para, em final de três repetições, voltar com uma inspiração profunda ao nível da capacidade inspiratória máxima. Com o uso desse padrão que interrompe o ciclo expiratório contínuo ao seu nível máximo por uma pequena inspiração, torna-se possível criar condições biomecânicas e ventilatórias que ajudem a desinsuflar os pulmões em condições em que a complacência se encontre alterada.

b) Freno Labial ou Retardo Expiratório – Esta é fundamentada em uma inspiração nasal seguida por uma expiração oral suave, realizando-se um retardo expiratório que pode ser obtido através dos dentes cerrados e lábios propulsados ou franzidos. Este padrão permite a manutenção da integridade dos condutos aéreos pelo deslocamento do ponto de igual pressão, evitando o colabamento precoce que ocorre por influência do predomínio da pressão intratorácica sobre as paredes brônquicas promovendo portanto a desinsuflação pulmonar. c) Padrão durante Broncoespasmo ou Ping-Pong - Consiste na realização de um padrão ventilatório de alta freqüência com relação Inspiração\Expiração de 1:1 tendo baixos volumes pulmonares com o objetivo de promover o esvaziamento pulmonar homogêneo, diminuir a capacidade residual funcional, diminuir o broncoespasmo e diminuir o trabalho ventilatório. Manobra de direcionamento de fluxo(MDF) Fundamenta-se em pressionar manualmente a região torácica correspondente à região pulmonar comprometida durante a fase expiratória que deve ser forçada e longa. Em seguida, em pedir que o paciente realize uma inspiração profunda quando inicialmente encontrará a resistência promovida pelo fisioterapeuta que, no mesmo momento, retira a compressão bruscamente. Essa descompressão acarreta grande negativação de pressão intrapleural e intrapulmonar, promovendo um direcionamento de fluxo ventilatório para região correspondente. Temp Lento Desinsuflativo É a mobilização manual passiva da caixa torácica por compressão regional do tórax no final da fase expiratória (acompanhando o movimento de alça de balde das costelas inferiores). Seus principais objetivos são: melhorar a elasticidade e complacência torácica pulmonar, diminuir a capacidade residual funcional, aumentar o fluxo expiratório e facilitar a desobstrução broncopulmonar.

Incentivadores Inspiratórios

O uso de incentivadores inspiratórios tem a função de reexpansão pulmonar. O feedback visual facilita a criança na realização do exercício. Como já dito no capitulo de manobra, pode ser a fluxo ou a volume e é muito eficiente no tratamento e prevenção de atelectasias, além da condição de reeducação respiratória.É importante ressaltar que estes aparelhos são próprios para o trabalho inspiratório. Lógico que para a criança estar apta a realizar este recurso ela deve atender os comandos verbais com exatidão.




Bloqueio Torácico Essa técnica pode ser utilizada quando se pretende atingir regiões pulmonares comprometidas pela deficiência ventilatória. A técnica de bloqueio da caixa torácica é a aplicação de uma força através das mãos do fisioterapeuta no final da expiração, em um dos hemitórax do paciente, fazendo com que o volume de ar colocado nas vias aéreas do paciente ocupe principalmente o hemitórax contralateral ao bloqueio, permitindo assim maior expansão deste. Pode ser indicado, por exemplo, para quadros de atelectasias encontradas no pulmão não bloqueado, durante a ventilação mecânica. Manobra de ELTGOL È uma técnica recomendada para realizar uma desobstrução das vias aéreas médias do pulmão infralateral em pacientes cooperantes, em torno de 10 anos pra cima . A expiração lenta total com a glote aberta em infralateral consiste de expirações lentas partindo da capacidade residual funcional (CRF) até atingir o volume residual (VR), estando o indivíduo em decúbito lateral (DL) com o pulmão comprometido na posição dependente. De acordo com a descrição da técnica, o controle do fluxo expiratório evita a compressão dinâmica das vias aéreas e, conseqüentemente, a ocorrência de limitação ao fluxo expiratório (LFE).. Referências bibliográficas

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Manual de neonatologia. Tradução Ivan Costa. Rio de Janeiro: Guanabara

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2. POSTIAUX, G. e LADHA, K. – La Kinésithérapie Respiratoire du Tout-Petit (<

24 mois) Guidée par L’auscutation Pulmonaire – Rev. Fr. Allergol., 1997; 37(2):

206-222.

VENTILAÇÃO MECÂNICA

O ciclo respiratório Didaticamente, o ciclo respiratório, durante ventilação com pressão positiva, nas vias aéreas, pode ser dividido em quatro fases: - Fase inspiratória: o respirador deverá insuflar os pulmões do paciente, vencendo as propriedades elásticas e resistivas do sistema respiratório. Ao final da insuflação pulmonar, uma pausa inspiratória poderá, ainda, ser introduzida, prolongando-se a fase, de acordo com o necessário para uma melhor troca gasosa. - Mudança da fase inspiratória para a fase expiratória: o ventilador deverá interromper a fase inspiratória (após a pausa inspiratória, quando ela estiver sendo utilizada) e permitir o início da fase expiratória; é o que se chama de ciclagem, dispondo-se hoje de ciclagem por critérios de pressão, fluxo, volume e tempo. - Fase expiratória: o ventilador deverá permitir o esvaziamento dos pulmões, normalmente, de forma passiva. - Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória: essa transição pode ser desencadeada pelo ventilador ou pelo paciente. É o que se chama de ciclo respiratório, dispondo-se, hoje, de mecanismos de disparo por tempo, pressão




ou fluxo.Na observação do ciclo respiratório mecânico, uma série de parâmetros ventilatórios podem ser identificados. Volume Corrente (VT): corresponde ao volume de gás movimentado durante uma respiração. Em condições fisiológicas de repouso, para um adulto normal, gira em torno de 500 ml. Muito embora, até um passado recente, fossem empregados, em ventilação mecânica, volumes correntes elevados (10-15 ml/Kg), a abordagem atual é manter o volume em valores menores, em torno de 6-10 ml/Kg. Freqüência Respiratória (f): número de incursões respiratórias que o paciente apresenta por minuto. Valores fisiológicos giram em torno de 10 a 20 incursões por minuto (ipm). Volume Minuto (VE): volume total de gás mobilizado durante um minuto. É calculado pela fórmula VE = f x VT e seus valores fisiológicos giram em torno de 7,5 L/min. Tempo Inspiratório (TI): tempo que leva para a inspiração se completar. Geralmente, gira em torno de um terço do ciclo respiratório. Tempo Expiratório (TE): tempo gasto para a expiração se completar. Geralmente, gira em torno de dois terços do ciclo respiratório. Tempo Total (TTot): tempo de duração de um ciclo respiratório completo. TTot = TI + TE. Fluxo inspiratório (VI): volume de gás que passa pela via de saída inspiratória do ventilador, na unidade de tempo. Corresponde à velocidade com que o gás entra no paciente, expressa em litros por minuto. Pico de Pressão Inspiratória (PIP): é o maior valor de pressão atingido durante a inspiração do VT, durante um ciclo de ventilação mecânica. Valores excessivos, geralmente além de 50 cm H2O, podem cursar com traumas associados à ventilação mecânica, tais como pneumotórax e pneumomediastino. Pausa Inspiratória: período curto de tempo, correspondente à oclusão da via de saída expiratória, do respirador, impedindo temporariamente o início da expiração. É um mecanismo empregado para prolongar o TI. Pressão de “Plateau”: valor da pressão das vias aéreas, medida no momento da pausa inspiratória. Admite-se que seja o parâmetro que melhor reflita as pressões alveolares no momento do término da insuflação pulmonar. Valores muito altos de pressão de plateau, geralmente, além de 35 cm H2O, associem-se a lesão parenquimatosa, pulmonar, induzida pela ventilação mecânica. Pressão Expiratória (PE): corresponde à pressão observada nas vias aéreas, ao final da expiração. Habitualmente, ela cai a zero, denominada, então, pressão expiratória (ZEEP), mas podem ser feitos ajustes nos ventiladores para que ela atinja valores positivos (PEEP). Pressão Expiratória Positiva Final (PEEP): aplicação, nas vias aéreas, de uma pressão positiva, constante, ao final da expiração. Sua aplicação tem por finalidade reduzir os distúrbios das trocas gasosas, permitindo aos pacientes a administração de uma menor fração inspirada de oxigênio. Admite-se que seus efeitos terapêuticos se devam à abertura de pequenas vias aéreas e espaços alveolares colabados, ou, ainda, às suas repercussões hemodinâmicas. Alguns autores advogam que, mesmo quando ventilando pulmões normais, deva-se aplicar um nível baixo de PEEP, o chamado “PEEP fisiológico” (3-5 cm H2O). Quando ventilando pulmões com baixa complacência, valores elevados de PEEP podem ser necessários (5-20 cm H2O). Nessa última situação, é mais




adequado orientar-se pela confecção de curvas pressãovolume com a detecção dos chamados pontos de inflexão, mínimo e máximo. Fração Inspirada de Oxigênio (FIO2): conteúdo de oxigênio na mistura gasosa, administrada ao paciente. Pode variar entre 0,21 e 1,0. Vale a pena lembrar que o uso de oxigênio em frações inspiradas, elevadas, além de 0,6, por longos períodos de tempo, pode levar a lesão tóxica pulmonar. Mecanismos de ciclagem dos aparelhos

As maneiras pelas quais os ventiladores são projetados para interromper a fase inspiratória e dar início à fase expiratória, recebem o nome de modos de ciclagem do respirador. A transição pode ocorrer basicamente através de quatro mecanismos: Ciclagem a tempo: a transição inspiração/expiração ocorre após um período de tempo pré-fixado e ajustável no ventilador. É o padrão comumente encontrado nos ventiladores infantis (geradores de pressão não constante) e na ventilação com pressão controlada (gerador de pressão constante). Nessas duas situações, o volume corrente não pode ser diretamente controlado, sendo uma conseqüência do tempo inspiratório, programado, assim como da pressão aplicada e da impedância do sistema respiratório. Ciclagem a volume: o final da fase inspiratória ocorre, quando é atingido um volume pré-ajustado de gás, comumente sinalizado por um fluxômetro, localizado no circuito inspiratório do aparelho. Esse tipo de ventilação não permite um controle direto sobre as pressões geradas em vias aéreas, o que faz com que muitos desses ventiladores incorporem uma válvula de segurança nos sistemas de alarme de pressão, capaz de abortar a fase inspiratória sempre que a pressão ultrapassar determinados níveis. Ciclagem a pressão: o final da fase inspiratória é determinado pelo valor de pressão alcançado nas vias aéreas. Quando a pressão atinge o valor prefixado e ajustável interrompe-se a inspiração, independentemente do tempo inspiratório gasto para atingir aquela pressão. Tais ventiladores são susceptíveis às variações de complacência e resistência do sistema respiratório, podendo ocorrer uma drástica redução de volume corrente na vigência, por exemplo, de um broncoespasmo. Ciclagem a fluxo: o fim da fase inspiratória ocorre a partir do momento em que o fluxo inspiratório cai abaixo de níveis críticos, independentemente do tempo transcorrido ou do volume liberado para o paciente. A grande característica desse dispositivo é a de permitir ao paciente exercer um controle efetivo sobre o tempo e o pico de fluxo inspiratório, e, ainda, sobre o seu volume corrente. A escolha do nível crítico de fluxo que desativa a fase inspiratória varia de ventilador para ventilador, existindo, porém, uma certa padronização (normalmente 25% do pico de fluxo, ou um valor fixo entre 6 e 10 litros/minuto, por exemplo). Modos de ventilação mecânica Modos Convencionais Ventilação mecânica volume controlada (CMV): nesse modo de ventilação, a freqüência respiratória e o volume corrente são constantes e




prédeterminados. O ventilador inicia a inspiração seguinte após um tempo estipulado, estabelecido a partir do ajuste do comando da freqüência respiratória. Na maioria dos ventiladores, quando se ativa o comando de ventilação controlada, todos os demais mecanismos de disparo e o comando de sensibilidade ficam desativados. Esse modo ventilatório está indicado para pacientes com mínimo ou nenhum esforço respiratório, por disfunção do sistema nervoso central como, por exemplo, na síndrome de Guillain-Barré ou em casos de intoxicação exógena por drogas. Também é utilizado quando a respiração está suprimida intencionalmente devido a anestesia, sedação ou bloqueio neuromuscular. Ainda se mostra útil em situações nas quais o esforço inspiratório negativo é contra-indicado, como em alguns casos de traumas torácicos graves. A ventilação controlada também pode ser administrada numa forma limitada, por pressão. Nessa modalidade, denominada pressão controlada, os parâmetros respiratórios são igualmente constantes e previamente estabelecidos pelo aparelho. Dá-se preferência a essa modalidade, quando desejamos limitar as pressões inspiratórias máximas no circuito e o risco do surgimento de barotrauma, bem como na vigência de pulmões pouco complacentes. Entretanto, como o parâmetro primário, determinante do final da inspiração, é uma pressão pré-estabelecida, o volume corrente pode sofrer indesejáveis variações, em função da presença de secreções respiratórias e alterações da complacência torácica. Ventilação assistida/controlada (A/C): nessa modalidade, o ventilador permite um mecanismo misto de disparo da fase inspiratória por tempo ou pressão. Enquanto o disparo por pressão é ativado pelo esforço inspiratório do paciente (assistido), o disparo por tempo é deflagrado pelo aparelho (controlado), funcionando como um mecanismo de resgate, que é ativado apenas quando o ciclo assistido não ocorre, garantindo uma freqüência mínima (Figura 3). Sempre que se utiliza a modalidade A/C, o comando do ventilador chamado sensibilidade é acionado, devendo-se optar por um valor dentro de uma escala fornecida pelo aparelho em questão. O ajuste da sensibilidade consiste no controle do nível de esforço inspiratório, necessário para acionar a fase inspiratória. A ventilação A/C está indicada em situações nas quais o estímulo neural respiratório (drive) é normal, embora os músculos respiratórios não estejam totalmente aptos para o trabalho como, por exemplo, em pacientes recuperando-se de anestesias. Essa modalidade também costuma ser empregada quando o drive respiratório é normal mas os músculos respiratórios estão insuficientes para empreender todo o trabalho respiratório necessário como, certo nível de pressão contínua de vias aéreas (CPAP) ou pressão de suporte. A chamada ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV) difere do IMV pelo fato de, ao invés do VT mandatório ser administrado a um tempo preciso, independentemente da fase do ciclo respiratório do paciente, o ventilador fornecer tal volume no momento de esforço respiratório do doente. Para tanto, o ventilador monitora os esforços respiratórios dos indivíduos periodicamente, dentro de uma janela de tempo. Dentro dessa janela, no momento do esforço inspiratório do paciente, é desencadeada uma inspiração. Caso o paciente não inspire, será fornecida uma ventilação mandatória, dentro do tempo pré-estabelecido. O SIMV é um mecanismo mais vantajoso, pois evita que o aparelho inicie um fluxo inspiratório num momento em que o paciente poderia estar expirando num ciclo




espontâneo. Tanto o IMV como o SIMV podem ser usados em pacientes com drive respiratório normal, porém com músculos ainda não completamente aptos para a demanda de trabalho. Muito embora tenham sido descritos inicialmente como estratégias auxiliares no processo de desmame, eles podem ser utilizados como métodos ventilatórios isolados, em pacientes com drive respiratório normal e complacência pulmonar pouco alterada. Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP): nesse tipo de ventilação, o doente respira espontaneamente através do circuito pressurizado do aparelho, de tal forma que uma certa pressão positiva, definida quando do ajuste do respirador, é mantida praticamente constante durante todo o ciclo respiratório. Para ser utilizado, esse método necessita de doentes com capacidade ventilatória mantida, geralmente sendo empregado em pacientes com patologias parenquimatosas, puras, de pouca gravidade e/ou no processo de desmame. É uma técnica utilizada com a finalidade de aumentar a capacidade residual, funcional, pulmonar e melhorar a oxigenação arterial, com poucos efeitos sobre as trocas do CO2. A aplicação de CPAP pode ser feita inclusive em pacientes extubados, através de máscaras acopladas a dispositivos mecânicos especiais. Pressão de suporte (PSV): é um modo recente de ventilação mecânica, e consiste na aplicação de níveis pré-determinados de pressão positiva e constante nas vias aéreas do doente, apenas durante a fase inspiratória. O objetivo do fornecimento dessa pressão seria reduzir o trabalho dos músculos inspiratórios (preservando a musculatura respiratória), mas, ficando ainda a cargo do doente o controle do tempo, fluxo e volume inspiratórios, assim como da própria freqüência respiratória. É um modo obrigatoriamente assistido, onde o ventilador necessita reconhecer o início de uma inspiração espontânea para ativar a pressão de suporte. Para que o respirador note o momento em que o doente finaliza sua inspiração espontânea, convencionou-se programar os aparelhos para interromper a pressão de suporte assim que o fluxo inspiratório caia abaixo de determinados níveis críticos, geralmente 25% do valor máximo daquela incursão. Altos níveis de pressão de suporte (15-20 cm H2O), associados ou não a um certo nível de PEEP, podem ser muito úteis na insuficiência respiratória, aguda, parenquimatosa, permitindo melhor sincronia com o aparelho, com diminuição do trabalho muscular respiratório, menor pico de pressão inspiratória para um mesmo volume corrente, e diminuição do tempo inspiratório devido aos altos fluxos inspiratórios alcançados. Como desvantagens, nessas situações, temos a possibilidade de deterioração das trocas gasosas, e a impossibilidade de assegurar-se um valor mínimo de volume corrente ou freqüência respiratória, em indivíduos instáveis. A PSV freqüentemente é usada ao longo do processo de desmame de ventiladores, geralmente em níveis inferiores a 15 cm H2O. Quando bem utilizada, pode abreviar o tempo de desmame ou mesmo aumentar suas chances de êxito, quando comparada ao SIMV e ao tubo T, pois permite uma transição gradual da ventilação assistida para a espontânea.




Ventilação com pressão de suporte e volume garantido (VAPSV): a utilização da PSV, em doentes graves e instáveis, pode ser problemática. A ventilação alveolar, nessa modalidade, é conseqüência de diversas variáveis, entre elas do esforço muscular do doente e da impedância do sistema respiratório. Situações de instabilidade do drive ventilatório ou de alterações súbitas na impedância do sistema respiratório, ou mesmo situações em que um rígido controle da PaCO2 é necessário (como em casos com hipertensão intracraniana associada) são condições de uso limitado da PSV. Numa tentativa de se evitar tais deficiências, desenvolveu-se uma técnica de ventilação, que combina a pressão de suporte e a ventilação ciclada a volume num mesmo ciclo respiratório, chamada VAPSV. Funcionando através de um sistema de circuitos paralelos, ao mesmo tempo em que o paciente recebe uma pressão de suporte com fluxo livre por umas das vias do circuito, oferece-se um fluxo quadrado e fixo pela outra via. Portanto, com essa abordagem, pode-se estender as vantagens da PSV a situações clínicas instáveis, quando a ventilação ciclada por volume proporciona a segurança de uma ventilação alveolar mínima. Ventilação mecânica não invasiva

A ventilação não invasiva é definida como uma técnica em que não é empregado qualquer tipo de prótese traqueal (tubo orotraqueal, nasotraqueal ou cânula de traqueostomia), sendo a conexão entre o respirador e o paciente feita através do uso de uma máscara. É uma abordagem respiratória que vem ganhando grande popularidade nos últimos anos, podendo ser utilizada em situações tão diversas quanto a insuficiência isolada dos músculos respiratórios, apnéia do sono, ou como método de desmame. Existem aparelhos que fornecem o mesmo nível de pressão tanto na inspiração como na expiração e, portanto, são conhecidos como aparelhos de CPAP. Normalmente, eles são utilizados em casos que cursam com um expediente, visando evitar a intubação. Uma outra indicação bastante comum de CPAP é durante o repouso de pacientes com apnéia obstrutiva do sono. Dispositivos mais modernos são capazes de fornecer ao paciente valores diferenciados de pressão, durante a inspiração (IPAP) e a expiração (EPAP). Esta última condição, normalmente, é chamada de ventilação com pressão positiva, nas vias aéreas em dois níveis (BIPAP). Em comparação com a ventilação convencional, a IPAP seria equivalente à pressão de suporte e a EPAP seria similar ao PEEP. O volume corrente, gerado nessas condições, fica, portanto, na dependência do fluxo respiratório, produzido pelo paciente, sua freqüência respiratória e o gradiente de pressão ajustado entre o IPAP e o EPAP. O BIPAP tem-se mostrado particularmente útil no manuseio de pacientes com doença pulmonar, obstrutiva, crônica, em fase de agudização, asma grave, quadros neuromusculares, ventilação noturna, em alguns casos de apnéia obstrutiva do sono, e como método de transição após extubação antes do paciente iniciar ventilação espontânea. A ventilação não invasiva está contra-indicada na presença de parada respiratória, instabilidade hemodinâmica grave, pacientes não cooperativos, lesão parenquimatosa, pulmonar, de grau leve a moderado, como risco de vômitos e aspiração, história recente de cirurgia facial, gástrica ou esofágica, e lesões traumáticas de face. Outras




condições que dificultam seu uso são pacientes ansiosos, presença de secreções abundantes e obesidade mórbida. Métodos não convencionais Pressão controlada com relação inspiratória/expiratória (I/E) invertida: visa ao aumento da eficácia das trocas gasosas pelo prolongamento do tempo inspiratório. Em condições fisiológicas, a expiração possui uma duração maior do que a inspiração. Geralmente, em se tratando de ventilação mecânica, procuramos manter tal relação em torno de 1:2 e 1:3. Quando aplicamos a estratégia da relação invertida, tais razões tornam-se algo em torno de 2:1 ou 3:1. Essa tática leva ao surgimento do chamado “auto-PEEP”, que pode ser definido como a ocorrência de pressão expiratória final, em vias aéreas distais, mais positiva do que em vias aéreas proximais. Em outras palavras, ao final da expiração, a pressão final das vias aéreas não chega a zero. Como conseqüência, há aumento da capacidade residual funcional pulmonar e abertura de pequenas vias aéreas colabadas. Essa abordagem está indicada em casos graves de insuficiência respiratória, aguda, parenquimatosa, associados a valores muito baixos de complacência e dificuldades de oxigenação. A sua introdução, geralmente, permite ciclar com um pico de pressão inspiratória menor, se comparado com abordagens tradicionais, e uma redução da FIO2. O método deve ser iniciado com o paciente sedado e curarizado, com a FIO2 igual a 1, ajustando-se o nível de I/E inicialmente em 2/1. Seu uso rotineiro é dificultado por não ser um modo disponível em todos os tipos de respiradores, pela necessidade de sedação profunda, curarização e monitorização rigorosa. Além disso, como é uma modalidade pressão controlada, não garante a administração de um volume corrente constante. Ventilação pulmonar independente: modalidade ventilatória, em que a utilização de uma sonda brônquica (também denominada de dupla luz) especial permite ventilação pulmonar em separado, pelo emprego de dois respiradores. Ajustes de parâmetros respiratórios tais como volume corrente e PEEP podem ser individualizados para as particularidades fisiopatológicas de cada pulmão. Está indicada em casos nos quais a lesão pulmonar concentra-se em um hemitórax como, por exemplo, contusão pulmonar unilateral, pneumonia aspirativa, pneumonia lobar unilateral, atelectasia refratária, fistulas, etc. Um número expressivo de dificuldades associa-se com sua instalação, entre elas a necessidade de monitoração mais rigorosa devido ao uso de dois respiradores. Cuidados especiais devem ser tomados, visando à manutenção da sonda brônquica, constantemente em posição adequada. Além disso, as sondas brônquicas utilizadas, geralmente, tem diâmetro externo elevado e diâmetro interno reduzido, o que costuma elevar a dificuldades para aspiração de secreções e risco do surgimento de rolhas de catarro. Insuflação de gás intratraqueal (TGI): consiste na injeção de um gás através de um cateter diretamente nas vias aéreas, habitualmente oxigênio, em associação a uma forma tradicional de ventilação mecânica como, por exemplo, modo assistido/controlado. O cateter deve ser colocado em posição pré-carinal e o gás pode ser injetado durante a inspiração e a expiração. Dessa maneira, promove-se uma redução do espaço morto tanto pela diluição do CO2 , que permaneceria no espaço morto, anatômico, durante a expiração, como, também, pela geração de fluxo turbulento, no local de saída do gás pelo cateter. Essa abordagem está indicada em casos que cursem com grande




aumento do espaço morto e elevações indesejadas dos níveis de PaCO2. Algumas complicações, potencialmente associadas com seu uso são o surgimento de auto-PEEP, lesões da mucosa no local de contato com a extremidade do cateter, surgimento de rolhas de muco, se o gás administrado for pouco umidificado, e elevações do volume corrente, expirado. Hipercapnia permissiva: é uma estratégia ventilatória desenvolvida visando reduzir os riscos do surgimento de trauma pulmonar, associado a altas pressões inspiratórias, em vias aéreas. As pressões médias das vias aéreas são reduzidas pela utilização de pequenos volumes correntes, geralmente próximos a 6 ml.Kg. A redução das pressões inspiratórias, em um pulmão com lesão parenquimatosa e baixa complacência, levará a uma diminuição da hiperdistensão, em áreas de alvéolos preservados. Como resultado, admite-se que haverá uma redução das condições propícias ao desenvolvimento de lesão pulmonar, aguda, induzida pela ventilação. A principal conseqüência do seu emprego são elevações da PaCO2 a níveis tão elevados como 50-100 mmHg. Essa estratégia pode ser aplicada com qualquer respirador, mais freqüentemente sendo associada ao modo de pressão controlada com PEEP. Está indicada em casos de insuficiência respiratória, aguda, parenquimatosa, grave, com baixa complacência, que estejam requerendo pressões de plateau acima de 30-35 cm H2O para ventilação adequada. É uma abordagem contra-indicada em pacientes com hipertensão intracraniana, grave instabilidade hemodinâmica e acidose metabólica prévia. Referências bibliográficas 1. II CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA. J. Pneumol. 26

(Supl.2). Maio,2000.

2. FERRARI, D; OLIVEIRA, V.H; TADINI,R.M. Complacência pulmonar

funcional( CPF): Proposta na dinâmica ventilatória. Revista Intensiva, ano 1,

vol. 7, 2006.

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

O infarto ou enfarte é definido como evento agudo na qual a falta de oxigenação no miocárdio leva a deteriorização dos miócitos cardíacos, isto é na necrose dos mesmos. O sseu sintoma principal é a angina, mais o mesmo pode se apresentar sem sintomas, chamado de assintomático, como por exemplo em pacientes idosos e diabéticos. O maior problema se detem em relação ao diagnóstico o mais precoce, que nunca acontece e isto se torna letal para muitos pacientes que chegam ao óbito antes de chegar a uma emergência médica, fato que depende da extensão do infarto e o comprometimento do débito cardíaco. Pode estar associado com choque cardiogênico e arritmias severas. Seu diagnóstico clínico se baseia extremamente na história do paciente, no eletrocardiograma e no exame de enzimas séricas. A história geralmente, relata dor similar a da angina, sendo que o tempo de duração é mais prolongado do que 30 minuots e mais grave e não é alividada por nitratos, podendo ser acompanhada de náuseas e palidez e sudorese fria intensa. È importante recordamos que a irrigação do coração é feita através das artérias coronária direita e esquerda, se originando acima da válvula aortica. Com a




interrupção do fluxo sangüínea nestas vias, a perfusão ainda pode ser mantida por uma via auxiliar, pré-existente, chamada de circulação colateral. A necrose da massa miocárdica faz com que o coração altere a sua habilidade de bombeamento, alterando a função sistólica, débito cardíaco, pressão arterial, dependendo extremamente da extensão da lesão. Ainda podem surgir arritmias pós-infarto devido a liberação de catecolaminas e aumento da estimulação simpática. A alteração no ECG é fundamental para fechar o diagnóstico. São descritas alterações ligadas a isquemia:

- Onda T, apiculada e simétrica; - Supra ou infradesnível de S-T; - Onda Q acentuada.

Ainda pode ser localizado a extensão anatômica do infarto, obedecendo a seguinte alteração:

- V1 2 V2: septo do ventrículo esquerdo; - V3 e V4: anterior do Ventrículo esquerdo; - V5, V6, AVL e DI : parede lateral do ventrículo esquerdo; - AVF, DII e DIII: inferior do ventrículo esquerdo; - V1 a V4: infarto de ventrículo direito. O exame enzimático, obedece a necrose celular miocárdica que libera na circulação enzimas intracelulares. Esta pode ser mais precose ou mais tardia dependendo da substância a ser dosada: - CK-MB ( creatinofosfoquinase fração MB ) é a enzima que apresenta elevação após 6 horas do evento, obtendo seu pico em 24horas, normalizando –se entre 2 a 4 dias. - Troponina é uma enzima específica de necrose miocárdica, tendo seu resultado mais rápido, se elevando em torno de 60 minutos pós infarto.

- DHL (desidrogenase lática ) tem elevação entre 24 –48 horas e seu pico em 3 a 6 horas e normaliza-se em 8 à 14 dias. - O tratamento se detém na reperfusão, e para isso podem ser utilizados agentes trombóliticos, que é uma substância capaz de dissolver o trombo na artéria acometida, fazendo que o fluxo seja restabelecido. Um exemplo é a estreptoquinase, que normamente é feito o mais rápido possível, a partir do inicio da dor. Além disso pode ser feito analgesia, e outros medicamentos com a finalidade de preservar a função cardíaca.

Um analise dos sinais clínicos foi proposto por Kimbal e Killip, onde o paciente era categorizado a partir dos sinais clínicos de insuficiência ventricular e o grau de congestão pulmonar, esta chamada classificação de KILLIP ( quadro 1)

Quadro 1: Classificação de Congestão pulmonar

KILLIP & KIMBALL

I II III IV

Sem congestão pulmonar e sem B3 Raros estertores crepitantes (< 50% do campo pulmonar) com B3 audível Edema pulmonar Choque cardiogênico

Fonte: Adaptado de Nicolau, J. C. (2001).




Essa classificação pode ser útil para o fisioterapeuta no entendimento do atendimento precoce para estes pacientes, tais como : a utilização de ventilação não invasiva nos pacientes de KILLIP II e III com a finalidade de diminuir o retorno venoso, dessa forma a pré e a pós carga ventricular melhorando assim performace cardíaca. Já os pacientes em KILLIP IV deverão ser poupados de gasto de oxigênio e objetivar apenas a prevenção de deformidades, controle e monitorização da assistência ventilatória. È sempre necessário a realização de um exame invasivo chamado angiografia transluminal coronariana ( cateterismo cardíaco ) para identificar o grau de obstrução e a localização do mesmo, o que será discutido no capitulo de exames e logo após decidir sobre a realização da reperfusão mecânica através de angioplastia percutânea ou revascularização do miocárdio. Segundo Regenga (2000), no início da década de 60, preconizava-se repouso absoluto por três ou mais semanas aos indivíduos acometidos por infarto agudo do miocárdio; isto se deve ao fato de que este repouso absoluto facilitaria o processo de cicatrização do miocárdio e que a atividade física propiciaria o surgimento de complicações, tais como: insuficiência cardíaca, aneurisma de ventrículo esquerdo e morte súbita. Porém, observou-se que o repouso prolongado no leito resultava na ocorrência de diversos efeitos deletérios como: redução da capacidade funcional, da volemia e do débito cardíaco, pré-disposição ao tromboembolismo pulmonar, perda de massa muscular, aumento da depressão e da ansiedade. Após surgirem os primeiros estudos questionadores dos benefícios do repouso prolongado, foi introduzido o repouso em posição sentada ao invés de repouso absoluto, justificando a diminuição de retorno venoso, reduzindo, assim, o trabalho cardíaco. Preconizava-se a deambulação de 3 a 5 minutos, duas vezes ao dia, aproximadamente um mês após o infarto agudo do miocárdio (LEITE et al., 2001). Pouco tempo depois foi adotada a deambulação quatorze dias após o evento coronário. Logo após, iniciaram-se programas precoces e progressivos de atividade física. Em Washington, foi criado o primeiro programa de exercícios físicos direcionados a indivíduos infartados e de cirurgia valvular, com a duração de dezesseis semanas; este estudo tornou-se o marco inicial para a criação de programas de reabilitação. Em 1974, demonstrou-se a ocorrência de maior incapacidade física um ano após o evento coronário em indivíduos que não haviam realizado deambulação precoce. Já em 1975, concluiu-se que a deambulação precoce era benéfica mesmo em casos de infarto agudo do miocárdio complicado e com insuficiência cardíaca e angina.Durante o seminário da Organização Mundial de saúde (OMS), em 1987 na Alemanha, concluiu-se que a reabilitação cardíaca é parte integrante da terapêutica cardiológica (BRAUNWALD et al.,2003; LEITE et al., 2001). Entendemos então que a precocidade da intervenção fisioterapêutica pode fazer a diferença tanto na melhora do prognóstico do paciente, tanto no aumento das complicações. A prevalência de bom senso e de interação multidisciplinar pode falar em relação ao inicio do atendimento. Atuação do Fisioterapeuta no paciente cardiológico A evidência que a intervenção fisioterapêutica em pacientes críticos levam a uma modificação seja no prognóstico ou na melhoria da qualidade de vida é cada vez mais descrita na literatura. Na década de 40, Levine at ali, apud Pryor 2002, evidenciou o prejuízo ocasionado pelo repouso prolongado no leito para pacientes infartados e pós-operados de revascularização do miocárdio,




ocasionando prejuízos tanto físicos quanto psicológicos, desta forma o fisioterapeuta teve que procurar se aperfeiçoar , afim de evitar morbidades que poderiam ser ocasionadas pelo movimento e formas adequadas de monitorizar as respostas orgânicas de cada caso. Desde a criação das unidades fechadas, ou unidades de terapia intensiva, houve um grande avanço, tanto tecnológico como de todas as áreas da saúde, o que também impulsionou a nossa profissão. Devemos deixar claro que estas unidades fechadas se dividem de acordo com a especialidade, podemos tirar como exemplo: a UTI coronária – que interna paciente de problemas cardíacos, como infarto agudo do miocárdio ou arritmias cardíacas podendo nesta concentrar os pós-operados de cirurgia cardíaca, assim como estas podem ter um espaço reservado em outra unidade, fato este dependente da dministração hospitalar, chamada de pós-operatório de cirurgia cardíaca, local onde estes pacientes são recebidos e tratados tendo alta para os quartos ou enfermarias, ainda antes da alta hospitalar e é fato também frisar que os pacientes dessas unidades são potencialmente graves, pois podem a qualquer momento desenvolver uma alteração importante que possa levar o mesmo a uma séria complicação, assim como ao óbito. Devendo estar sob monitorização durante todo tempo, principalmente durante o atendimento fisioterapêutico. É de extrema necessidade do conhecimento do fisioterapeuta em relação a duas áreas distintas: fisioterapia cardiológica e fisioterapia pneumo - funcional, embora só a segunda tenha reconhecimento do COFFITO, agora chamada de respiratória. Referências bibliográficas 1- II DIRETRIZ DA SBC PARA TRATAMENTO DO IAM. Arquivo Brasileiro de

Cardiologia, Rio de Janeiro, v. 74, Suplemento II, 2000.

2- FISIOTERAPIA EM CARDIOLOGIA. Rev. SOCERJ,Rio de Janeiro, v.16, p.141-

144 suplemento A, Jul.2003.

FISIOTERAPIA INTENSIVA NO PACIENTE QUEIMADO

QUEIMADURA

Queimadura é conceituada como trauma de origem térmica capaz de causar lesões diversas nos tecidos orgânicos. Essas lesões seguem desde hiperemia restrita à área queimada, alterações celulares e imunológicas decorrentes do insulto, envolvimento das vias respiratórias e ocorrência de traumatismos associados podendo evoluir até o óbito. Atualmente, a principal causa da morte em médios e grandes pacientes queimados é a infecção, em cerca de 75% dos casos. Isto se explica porque o choque hipovolêmico, que foi responsável pela maioria dos falecimentos até a década de 1950, passou a ser monitorado com grande sucesso pelas terapêuticas de ressuscitação ou fluidoterapia. Estas abordagens preconizam a infusão nas primeiras 48 horas pós-trauma, em via endovenosa, de líquidos cristalóides como terapêutica anti-volêmica e anti-edema, com a observação dos parâmetros clínicos, sobretudo o balanço hídrico[6]. Com a sobrevivência assegurada, esse paciente passa a ter aumentada sua colonização de microbiotas por via endógena e por via exógena, uma vez que sua pele, primeira linha de proteção e defesa, encontra-se fragilizada. As formas de tratamento da infecção relacionam-se aos cuidados diretos como a balneoterapia com soluções degermantes (cujos princípios ativos mais




utilizados são: o polivinilpirrolidonaiodo-PVPI e o clorhexedine), os desbridamentos mecânicos e cirúrgicos, os medicamentos tópicos e as técnicas de enxertia para tamponamento da área queimada no menor tempo possível. A terapia tópica é eletiva de acordo com as condições da ferida, do paciente e o efeito desejado. Evolução e tratamento cirúrgico

Escarotomias: incisões descompressivas, paralelas, até a fáscia muscular, com a finalidade de evitar garroteamentos em queimaduras profundas e circulares de extremidades e tórax.

Desbridamentos cirúrgicos: retirada de tecido epitelial desvitalizado e crostas em centro cirúrgico, sob anestesia geral ou na beira do leito, em pequenas áreas.

Excisão tangencial: técnica de retirada de toda a área queimada, de forma precoce, quase sempre seguida à enxertia imediata, indicada para lesões que acometem pequenas áreas, mãos e pés.

Enxertia: atualmente, os mais utilizados são os auto-enxertos dermo-epidérmicos, isto é, o próprio doente cede uma parte de sua pele (área doadora) para ser enxertada em outro sítio. Esses enxertos podem ser: laminares ou expandidos. Nos laminares (espessura parcial, ou total) são retirados da área doadora lâminas de maior ou menor espessura com um instrumento específico, ou com a faca de Blair ou com o Dermátomo de Tanner, que gradua as diferentes possibilidades de extração. As lâminas são preferenciais para áreas nobres como mãos, pés, face e genitália. Nos enxertos expandidos ou em malha, as lâminas são submetidas a um redimensionamento de 1,5 a nove vezes o seu tamanho inicial, sob uma malha específica, num instrumento denominado Mesh Graft. Este recurso é utilizado quando o indivíduo tem pouca área doadora e muita necessidade de enxertia, como em queimados acima de 30% de superfície corpórea. A atuação fisioterapêutica é suspensa no segmento enxertado durante um período de aproximadamente oito dias, salvo complicações do paciente como infecções localizadas e perda do enxerto , os quais demandarão mais tempo de recuperação. Esse intervalo é necessário para que ocorra a integração dos enxertos ao seu leito receptor, com a revascularização assegurada e firmeza em seu posicionamento. Avaliação Física Através da avaliação física conseguiremos levantar informações acerca do estado geral e particular do paciente queimado e que irão nortear de forma especifica, as modalidades terapêuticas implementadas. Abaixo listamos alguns itens que podem fazer parte desta atividade exploratória: - Avaliação Respiratória: ausculta, padrão respiratório, ritmo respiratório, mobilidade torácica, secreção e sinais vitais (freqüência respiratória, freqüência cardíaca, pressão arterial, temperatura). Considerar exames clínicos e radiológicos. - Avaliação Articular e Funcional: avaliar o comprometimento funcional de cada articulação envolvida, discriminando segundo o código estabelecido, direita ou esquerda, o movimento funcional e a alteração encontrada. Podemos atribuir notas de 0 a 3 por intensidade crescente da alteração. - Avaliação postural: avaliar, discriminando segundo código estabelecido, assimetrias, posturas compensatórias, fixações posturais e retrações. Podemos atribuir notas de 0 a 3 por intensidade crescente de alteração. - Avaliação das parestesias: hipo ou hipersensibilidade nas áreas atingidas.




- Avaliação do tônus e força muscular: quando necessário complementar com resultados de eletroneuromiografia. - Avaliação das feridas não cicatrizadas se houver, utilizando como parâmetros o tamanho, a coloração da pele, bordas, tipo de exsudato, e presença de tecidos necróticos e viáveis[10]. - Avaliação do tipo de enxerto: laminado, expandido ou retalho, localização das áreas enxertada e doadora, bordas e aspecto. - Avaliação das cicatrizes: avaliar tipo (cordão fibroso, brida ou placa cicatricial), localização (FIGURA 3), tamanho e intercorrências como prurido, dor, câimbras, formigamento.

Objetivos fisioterapêuticos

Após a alta hospitalar, o paciente necessita de acompanhamento ambulatorial por um período de até dois anos decorridos da injúria térmica. O fisioterapeuta deverá ter como metas de tratamento os itens abaixo relacionados, de forma a estabelecer com o paciente um Programa de Tratamento individualizado e eficaz: - Identificação e plano de conduta para as cicatrizes hipertróficas, cicatrizes retráteis e bridas; localizar e avaliar limitações articulares e funcionais. - Orientação domiciliar de exercícios para pacientes com pequenas queimaduras. - Acompanhamento dos pacientes quanto à manutenção do seu programa de exercícios. - Orientação e adaptação dos pacientes quanto ao uso de vestes compressivas e placas de silicone, checagem do desenho, do tamanho e ajustamentos. - Tratamento pré e pós-operatório dos pacientes que demandam intervenções cirúrgicas. - Acompanhamento e tratamento das seqüelas de queimaduras de mão, face, pescoço, tronco e membros. O tratamento das seqüelas cicatriciais do tipo hipertróficas e retráteis baseia-se na associação de Programa de Reabilitação, uso de vestes compressivas, massoterapia e eletroterapia. Prevenção das deformidades torácicas subseqüentes à lesão

A possibilidade de seqüelas torácicas em crianças ou adultos, que têm como agente causal a chama direta por queimaduras localizadas no tronco é bastante grande. A prevenção de tais deformidades requer a utilização de cinesioterapia respiratória, articular e funcional, e cinesioterapia postural, complementadas por técnicas específicas como o reequilíbrio tóraco-abdominal. O tratamento pode necessitar de prescrição de órteses do tipo: colete gessado com ombros abduzidos e rotação externa; imobilizador em oito para clavícula; e espaldeira.

As formas mais encontradas de seqüelas torácicas são:

- Encouraçamento: pode estar associado à lesões pulmonares do tipo obstrutivas e/ou restritivas; neste tipo de seqüela as alterações na mecânica e nas funções pulmonares somadas ao tecido cicatricial sobreposto conferem um aspecto encouraçado ou blindado ao segmento torácico. - Retração unilateral do tronco associada à escoliose. - Retração anterior do tronco associada à cifose. - Formas mistas (associação das duas anteriores).




Fisioterapia articular e funcional

Esse tipo de técnica deve ser utilizado ainda na fase crítica, isto é, durante o período de internação hospitalar, num programa de exercícios modificados periodicamente para atingir os objetivos propostos. Será parte da rotina do paciente até a alta fisioterapêutica.

Fisioterapia postural

Esse grupamento de técnicas é de importância capital na prevenção de deformidades torácicas subseqüentes à lesão e no tratamento de descompensação posturais pós-trauma-térmico (FIGURA 4). Este tipo de tratamento deve ser utilizado desde a fase hospitalar e fará parte de todas as sessões ambulatoriais, sendo conjugado com os outros tipos de fisioterapia ou em sessões essencialmente dedicadas à percepção corporal e conscientização da postura.


1- BARGUIL, C.M.K. Fisioterapia em Queimaduras. In: GOMÉS, D. R; SERRA; M. C.; PELLON, M.A. Tratamento de Queimaduras: Um Guia Prático. Rio de Janeiro: Revinter, 1997.

2- SIMON, L; DOSSA, J. Reabilitação no Tratamento das Queimaduras. São Paulo: Livraria Roca, 1986.

SARA (SINDROME DA ANGÚSTIA RESPIRATÓRIA AGUDA) A Síndrome da Angústia Respiratória Aguda foi descrita pela primeira vez por Osler na década de 20, que se deteve na fase inicial e não complementou seus estudos sobre a mesma. Mas em 1967, Asbaugh e Petty publicaram na revista Lancet, um artigo descrevendo um estudo com 272 pacientes, a qual 12 destes apresentaram características específicas, sendo elas: dispnéia grave, taquipnéia, cianose, queda na complacência pulmonar, infiltrados difusos no exame radiológico e hipoxemia refratária a uso de oxigênio. Esta síndrome neste momento foi definida de Síndrome Respiratória do Adulto, considerada por muitos curiosa, já que no próprio estudo havia sido estudado um paciente de 11 anos, fato que mais tarde foi reconhecido pelo próprio autor. Os critérios clínicos nessa época não eram bem definidos, havendo em 1994, o American – European Consensus on ARSD, que estabeleceu critérios clínicos (tabela 1) aceitos até hoje e foi trocada a nomenclatura para Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA).

Tabela 1: Critérios clínicos a serem considerados para o diagnóstico de SARA

Antecedente histórico significativo

Infiltrada bilateral difuso na radiografia de tórax

Hipoxemia refratária ao aumento da FiO2

Diminuição da complacência pulmonar

(quando puder ser estimada)

Ausência de causa cardiogênica




Já que nesta Síndrome existe um processo inflamatório que acarreta em aumento da permeabilidade capilar pulmonar em resposta a uma série de anormalidades clínicas, radiológicas e fisiológicas não causadas por hipertensão pulmonar, embora possa coexistir com a mesma. Um outro fato importante é que uma situação chamada de Injúria Pulmonar Aguda ou lesão Pulmonar Aguda( LPA) que representa uma situação de acometimento pulmonar muito semelhante a SARA, porém com características diferente ( Tabela 2) Tabela 2: Critérios diagnósticos para SARA e LPA ( American – European Consensus ARDS-1994)

Rx Oxigenação ( PaO2/FiO2)

Pressão de capilar

pulmonar

Inicio

LPA Infiltrado bilateral

Menor que 300

Menor que 18mmHg

Súbito

SARA Infiltrado bilateral

Menor ou igual a 200

Menor que 18mmHg

Súbito

Analisando os critérios diagnósticos analisados na Tabela 2, observamos que todo paciente som SARA tem LPA , mas o inverso não pode ser considerado uma constante. Ainda no consenso de 1994, foi criado um escore para ser fechado o diagnóstico de SARA, chamado de escore de Murray ou também denominado índice de agressão pulmonar ( tabela 3) Tabela 3: escore de Murray

Escore para avaliação da gravidade da agressão pulmonar valor

Radiografia de tórax

Nenhuma condensação alveolar 0

Condensação alveolar em 1 quadrante 1

Condensação alveolar em 2 quadrantes 2



PaO2/FiO2

Maior ou igual a 300 0

255 - 229 1

224 - 175 2

174 - 100 3

Menor que 100 4

Complacência Pulmonar

Maior ou igual a 80 0

79 - 60 1

59 - 40 2

39 - 20 3

Menor ou igual 19 4

PEEP

Menor ou igual a 5 0

6 - 8 1

9 - 11 2

12 - 14 3

Maior que 15 4




Os pontos obtidos em cada seção devem ser somados e o total dividido por quatro. É considerado SARA quando o resultado encontrado for mais elevado que 2,5. Valores entre 0,1 – 2,5 são indicativos de LPA. Valor igual a zero na soma são indicativos de não haver lesão pulmonar aguda. Existem várias condições clínicas que podem atuar como fatores desencadeadores de SARA, tendo como principais:

Sepse;

Traumatismos torácicos e não torácicos;

Infecção respiratória;

Afogamento;

Causas metabólicas ( uremia e cetoacidose metabólica)

Pancreatite;

Coagulação intravascular disseminada;

Aspiração de conteúdo gástrico;

Embolia gordurosa;

Inalação de gases tóxicos Os fatores desencadeadores podem definir a questão da SARA primária ou SARA secundária. Já que a primeira advém de causas que podem lesar diretamente o epitélio das vias respiratórias. Enquanto a secundária, é classificada quando a lesão ocorreu através do endotélio vascular. Ainda podem ser definidas como pulmonar e extrapulmonar. Com um fator de predisposição instalado ocorre a liberação de mediadores inflamatórios e conseqüente alteração da membrana alvéolo – capilar. Estes compõem um verdadeiro arsenal tóxico para a membrana celular, alterando a estrutura secundária de proteínas e lípides gerando lesão tecidual. Neste local ocorre um aumento de prostaglandinas e leucotrienos, que ocasionam broncoconstricção e vasocontricção. Os últimos ainda estimulam os neutrófilos que alteram a membrana alveolocapilar as deixando - a mais permeável. O próprio neutrófilos é o principal responsável pela liberação de citoquinas tais como TNF( fator de necrose tumoral) e as interleucinas, que tem um fator determinante no desenvolvimento da SARA. Estes são responsáveis pelo liberação de produtos de degradação de fibrina que contribui para inativação do surfactante e causa liberação de fibroblastos. No avançar da lesão, persiste a liberação de fibroblastos e deposito de colágeno ocasionando fibrose do parênquima pulmonar. A Síndrome tem uma característica heterogênea e difusa que altera a relação ventilação / perfusão com colapso e inundação alveolar por exudato inflamatório, constricção e obliteração vascular. Surge dessa forma pulmões mais duros, gerando queda na complacência pulmonar. As atelectasias vão progredindo devido a inativação do surfactante e aumento do extravassamento de líquido pela reação inflamatória do endotélio vascular. Por esta causas não existe resposta a hipoxemia na elevação da FiO2. Dessa forma a SARA se apresenta em três fases:

I Fase: Nesta fase ocorre após as primeiras horas após qualquer estímulo precipitante, freqüentemente precedendo a necessidade de assistência ventilatória. Ocorrem congestão pulmonar e microatelectasias;

II fase: Conseqüência do aumento da permeabilidade capilar pulmonar. É evidenciado consolidações na radiografia devido ao edema pulmonar e extravassamento de conteúdo hemorrágico e protéico e membrana hialina nos espaços aéreos;




III fase: É caracterizada por deposição de tecido conjuntivo e proliferação de fibroblastos. Nesta fase o edema pulmonar começa a regredir e evoluir a fibrose.

A SARA tem um tempo entre a agressão inicial e o seu surgimento em torno de 1 a 85 horas. Assistência ventilatória Os objetivos da assistência ventilatória na vigência de SARA são:

Promover troca gasosa adequada;

Recrutar e estabilizar unidades fechadas, evitando ou diminuindo os danos estruturais as mesmas;

Tentar dar suporte de oxigênio para manutenção da vida celular. O uso da PEEP A utilização da PEEP é sem dúvida hoje um dos recursos mais aceitos na literatura mundial no tratamento da SARA,na tentativa de otimização da troca gasosa, pelo recrutamento alveolar e ainda pela preservação de abertura e fechamento cíclico das unidades alveolares recrutadas, resultando em proteção da liberação de mediadores inflamatórios. Os efeitos fisiológicos da PEEP:

Recrutamento alveolar;

Incremento da PaO2;

Redirecionamento do líquido intravascular;

Aumento da complacência pulmonar;

Outras estratégias possíveis: Hipercapnia permissiva O fato de permitir o aumento progressivo da PaCO2, estabelece um aspecto da tentativa de proteção alveolar, já que isso acontece as custas de diminuição de volume minuto ( FR X VC) e pressões inspiratórias.è importante alertar que essa estratégia pode diminuir a complacência pulmonar devido aos baixos volumes , em torno de 4mlKg e ainda trazer repercussões hemodinâmicas importantes. O dióxido de carbono é um importante vasodilatador coronariano e cerebral gerando repercussões importantes sobre a função cardíaca, principalmente naqueles com insuficiência cardíaca.Os rins ainda são afetados pela hipercapnia, alterando o fluxo renal, gerando diminuição da filtração glomerular. Os níveis aceitáveis de PaCO2 não são bem estabelecidos e sim seu efeito sobre o pH, já que o aumento do mesmo leva ao deslocamento da curva de dissociação de hemoglobina para direita, o que leva em uma queda da afinidade da Hemoglobina ao Oxigênio, piorando a oferta de O2 aos tecidos. Outras complicações podem ser apresentar, tais como: Aumento da Pressão intracraniana e a diminuição da resposta a drogas vasoativas. Destacando que a melhora da oxigenação com essa estratégia se deve aos altos níveis de PEEP mantidos durante a mesma. Ventilação com relação inversa A ventilação com relação inversa é definida pela modificação do tempo inspiratório e expiratório, de tal forma a tornar mais prolongado o tempo inspiratório, que seguem um padrão de 1:2 ( inspiração: expiração) e tornando – os 1:1, 2:1 até 3:1.




Essa mudança é realizada a custas de diminuição do fluxo inspiratório elevando o tempo inspiratório ou acionando mecanismos próprios no ventilador para a inversão. Para esse modo é recomendada a sedação intensa e por vezes curarização devido ao risco de assincronismo entre o paciente e o ventilador. O objetivo da inversão é gerar alto-PEEP e aumentar a capacidade residual funcional melhorando a oxigenação a custas de aberturas de unidade colapsadas. Percebemos que essa estratégia vem entrando em desuso, talvez pela repercussão hemodinâmica e pelo maior risco de barotrauma. Insuflação traqueal de gás (TGI) Se traduz pela aplicação de um fluxo de gás de forma contínua ou intermitente no interior das vias aéreas para melhorar a eficiência alveolar através da redução do espaço morto. A falta de equipamentos específicos para a TGI, torna a mesma pouco utilizada. Em nosso serviço, aplicamos a mesma, a partir de um cateter intracath introduzido por um guia pela parede do tubo orotraqueal e introduzido em torno de 3-4cm da Carina. Conectando o mesmo a um umidificador de O2, ligado em torno de 4-8lpm. Alguns autores descrevem que a TGI é mais eficiente quando funcionante na fase expiratória. Destacamos que durante a aplicação da técnica há um aumento do volume corrente, da pressão nas vias aéreas e um aumento da FiO2, fato este que muitas vezes ocasiona um erro de julgamento na utilização da técnica, que leva aumento da PaO2, mas as custas de um nível de oxigenação tóxica. Complicações mais comuns da técnica:

Alteração no disparo do ventilador mecânico (sensibilidade);

Falha na monitorização do ventilador (VC, auto-PEEP e FiO2);

Ressecamento de secreções traqueais, no caso de fluxos elevados;

Dificuldade na passagem da sonda de aspiração. Pronação A posição prona ou decúbito ventral é uma forma de obtenção de recrutamento ( foto 1) Segundo Gattinoni (2001), existem três zonas distintas nos pulmões de pacientes com SARA. As zonas mais dependentes são caracterizadas por infiltrado pulmonar difuso denso, que seriam áreas não ventiladas, entretanto é citado uma segunda área pulmonar que também possui infiltrados pulmonares densos e as unidades alveolares não ventiladas, porém, diferem das anteriores uma vez que são mais dependentes por conseguirem ser utilizadas no intercâmbio gasoso. E na última zona, tem características de hiperinsuflação e captando a maior parte do volume corrente liberado pela ventilação mecânica. Estas características reduzem o tamanho do pulmão, o tornando pesado e ainda em decúbito dorsal é comprimido pelo peso das áreas não-dependentes e do coração. Uma vez que, os pacientes internados na UTI, ficam a grande maioria do tempo em decúbito dorsal, predispõem a limitação extrínseca da expansão pulmonar devido ao contato com o leito, prejudicando a incursão diafragmática, diminuindo a capacidade residual funcional (CRF)oque favorece fechamento das vias aéreas diminuindo a troca gasosa. Nesse contexto, a posição prona, baseia-se na influência do decúbito prono perante a troca gasosas. Os efeitos benéficos atuam sobre o índice de




oxigenação (PaO2/FiO2) e a diferença alvéolo arterial de oxigênio, em virtude da distribuição heterogênea da lesão pulmonar ocasionado pela síndrome. Quando a mudança é realizada quando o paciente se encontra em ventilação mecânica, a mudança de pressão transpulmonar é capaz de modificar o quadro clínico. Esta alteração se deve a redução do peso do coração juntamente com das outras estruturas, tais como: o alívio dos efeitos compressivos de um pulmão pesado e consolidado e as vísceras abdominais sobre a região caudal do pulmão dorsal.

Referências bibliográficas Dries, D,J; MARINI, J.J. A rationale for recruitment maneuveres in ARSD. Clin. Pulm. Med., 2004

PÓS GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA EM UTI UNESA · Sanitária) na Consulta pública de n: 21 de 27 de...

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