PS OPERATRIO EM CIRURGIA CARDACA

PS OPERATRIO EM CIRURGIA CARDACA

ALEXANDRE FRANCISCO SILVACARDIOLOGISTA UNIDADE CORONARIANAHOSPITAL PIO XIISO JOS DOS CAMPOS - SP

META INICIALANALGESIA SUFICIENTENORMOTERMIAOXIGENAO ADEQUADAVENTILAO ADEQUADACONTROLE DE SANGRAMENTORESTAURAR VOLEMIA INTRAVASCULAROPTIMIZAR P. A. E D.C.MANUTENO DA PERFUSO ORGNICAESTABILIZAO METABLICA

HIPOTERMIACEC = COM HIPOTERMIA, PORM A SADA DE CEC OCORRE APS TEMPERATURA CHEGAR A 36CSEM CEC = HIPOTERMIA DEVIDO A CIRURGIA TEMPERATURA DO CENTRO CIRRGICOHIPOPERFUSO PERIFRICAANESTSICOS INIBINDO A TERMORREGULAO

HIPOTERMIA. AUMENTA RESISTNCIA VASCULAR SISTMICA = AUMENTO DE PS CARGA = AUMENTO DA NECESSIDADE DE OXIGNIO MIOCRDICO HIPOPERFUSO PERIFRICA

. TREMORES = AUMENTA O CONSUMO DE O2 E PRODUO DE CO2 = ARRITMIA E ALTERA A CASCATA DE COAGULAO

HIPOTERMIACOMO TRATAR?

. COBERTORES/MANTA TRMICA. UMIDIFICADORES AQUECIDOS (V. M. ). SORO AQUECIDOHIPERTERMIA PODE SER O SISTEMA TERMORREGULADOR REASSUMINDO NO P. O. I.

PERDA SANGUNEA

TAXAS ACEITVEIS EM TORNO DE 100ML/H

INDIVIDUALIZAR: PA ELEVADA, HIPOTERMIA, COAGULOPATIA = DEVEMOS CORRIGIR DENTRO DE 3-4H DA CIRURGIA, ANTES DE DESESTABILIZAO HEMODINMICA E SOBRECARGA VOLEMICA POR TRANSFUSO= 400ML/H POR 1 HORA >300ML/H DURANTE 3 H >200ML/H DURANTE 4 H

PERDAS SANGUNEAS

LEVAR EM CONSIDERAO O ESTADO HEMODINMICO DO PACIENTELEVAR EM CONSIDERAO O ASPECTO DA DRENAGEM, COLORAO E VELOCIDADEOS VALORES NO SO ESTTICOSMUDANA DE POSIO E TRANSPORTE DO CENTRO CIRRGICO PARA A UTI PODE AUMENTAR A DRENAGEM

PERDA SANGUNEACAUSAS

HEPARINIZAO RESIDUALPOUCA PROTAMINADISFUNO PLAQUETRIA PELO CIRCUITO DE CECFIBRINLISE POR INFLAMAO E ALTERAO NA CASCATA DE COAGULAOPELO CIRCUITO DE CECDIMINUIO DOS FATORES DE COAGULAO POR ATIVAO E USO E TB POR DILUIO PELO CIRCUITO DE CECCIRURGIAS URGENTES C USO DE AAS, CLOPIDOGREL, ANTITROMBTICOS E TROMBOLTICOS RECENTES, AINH, CEFALOSPORINAS , LEO DE PEIXE, AMRINONA,QUINIDINAINS. RENAL E CONGESTO HEPTICA

PERDA SANGUNEABMJ 2015; 350: H13 = HB 7 (RESTRITIVA) X HB 9 (LIBERAL): 32 TRIALS 9813 PACIENTES, UKESTRATGIA RESTRITIVA NO FOI INFERIOR LIBERAL, MAS PRECISA DE MAIS DADOS NO IAM

MICHIGAN SOCIETYOG THORACIC AND CARDIOVASCULAR SURGEONS QUALITY COLABORATIVE: 16182 PACS PS RVM 2011 A 2013, USA 33 HOSPITAIS39% CONC. HEMCIAS = 3,6% PNEUMONIA1-2- CONC. HEMCIAS = 2X RISCO DE PNEUMONIA > 6 COM. HEMCIAS = 14X PNEUMONIA

PERDAS SANGUNEAS

NEJM 2015; 372: 997-1008 = LIBERAL OR RESTRICTIVE TRANSFUSION AFTER CARDIAC SURGERY:HB 7,5 X HB 9

17 HOSPITAIS, UK, 2003 PACIENTESRESTRITIVA (HB 7,5) = MAIOR MORTALIDADE NO P. OP. CIRURGIA CARDACA

PERDAS SANGUNEAS USP 2010: ESTUDO PROSPECTIVO E RANDOMIZADO DAS ESTRATGIAS LIBERAL E RESTRITIVA DE TRANSFUSO DE HEMCIAS EMM CIRURGIA CARDACA. Ludmila Hajjar.GATILHO HT 1,8, TAP ALARGADO: PFC OU COMPLEXO PROTROMBNICO

PERDAS SANGUNEASPFC = TAP > 16S , TTPA > 55-60 S, FIBRINOGNIO < 100, FATOR DE COAGULAAO VIII V-VII < 25%

DOSE PFC= 10-15 ML/KG/DIA

PERDAS SANGUNEASCRIOPRECIPITADO = PARTE DO PFC INSOLVEL A BAIXA TEMPERATURA = FIBRINOGNIO, FATOR VIII, FATOR XIII, FATOR VON WILLEBRANDVOLUME= 25ML DOSE = 1U A CADA 10KGTRATAMENTO PARA SANGRAMENTO POR HIPOFIBRINOGEMIA < 100MG/DL

PERDAS SANGUNEASCONC. PLAQUETAS = 1U / 10KG

ATINGIR 100.000 PLAQUETAS , SE SANGRAMENTO.

HIT= TROMBOCITOPENIA INDUZIDA POR HEPARINA.

VARFARINA= CIRURGIAS SO GATILHOS PARA TROMBOSE, SE PACIENTE TIVER INDICAO DE USO, DEVE-SE SUSPENDER 5 DIAS ANTES DA CIRURGIA E REINICIAR DENTRO DE 2 DIAS DO POP. COM HEPARINA(HOMEOSTASE SEGURA) APS RETIRAR O DRENO, PARA EVITAR SANGRAMENTO

PERDAS SANGUNEASPROCESSO FIBRINOLTICO EXACERBADO, SEM ALTERAO NO PERFIL DE COAGULAO:AC. TRANEXMICO 3MG/K/H POR 6H250MG (10 AMP) + SF 0,9% 250ML BIC EM 6H

CONSIDERAR DDAVP SE SUSPEITAR DE DISFUNO PLAQUETRIA

RESSUSCITAO VOLMICACIRURGIA E CEC = INFLAMAO = EXTRAVASAMENTO VASCULARREAQUECIMENTO E VASODILATADORES= HIPOTENSORESSUSCITAO VOLMICA PARA COMPENSAR A HIPOTENSO PELAS CONSEQUNCIAS ACIMACUIDADO COM SOBRECARGA DE VOLUME, AVALIAR BALANO HDRICO E SINAIS CONGESTIVOSCEC = AUMENTO DE NA TOTAL LIVRE E QUEDA DO K TOTAL LIVREREAQUECIMENTO = ACIDOSE E ALCALOSE METABLICA

RESSUSCITAO VOLMICAMONITORIZAO DO STATUS VOLMICO - PVC E PAPO POUCO CONFIVEIS SOFREM INTERFERNCIA- ECOCARDIOGRAMA = MAIS PRECISO - DELTA PP E DELTA VS = FUNO CARDACA E FLUIDORRESPONSIVIDADE. PARMETROS DINMICOS (CICLO RESPIRATRIO)- VEIA CAVA

SNDROME DO BAIXO DBITO CARDACO E ESTADOS DE CHOQUE

INMERAS CAUSAS DE BAIXO D.C.

LEMBRAR DE VASOESPASMO

DIFERENCIAR DE HIPOTERMIA, HIPOVOLEMIA, BRADIARRITMIA, SEPSE

FORTE RELAO ENTRE NDICE CARDACO NO POI E A PROBABILIDADE DE MORTE CARDACA APS A CIRURGIA

SNDROME DO BAIXO DBITO CARDACO20% DOS PACIENTESFASES CIRRGICAS E I.V.E.PR-CARDIOTOMIA: ISQUEMIA MIOCRDICAFALHA DE DESMAME DE CEC: PROTEO MIOCRDICA INADEQUADA,ISQUEMIA, RVM INCOMPLETA, METABLICA, HAP, IVDPS CARDIOTOMIA

SNDROME DO BAIXO DBITO CARDACOBIAO PR-OP ATENUA DEVE-SE BUSCAR A CORREO DA FUNO CARDACAOPTIMIZAR O RITMO E A PR-CARGAQUEM TINHA IVE IRREVERSVEL PROP VAI CONTINUARUSO DE INOTRPICOS E VASOPRESSORES P/ D.C. E P. A.

SNDROME DO BAIXO DBITO CARDACOMONITORIZAO

PVC E PAPO POUCO CONFIVEIS (PR-CARGA)ECOCARDIOGRAMA: VOLEMIA, CAVA, VALVA, TAMPONAMENTO, ACINESIA E HIPOCINESIA, TEP, IVE, IVD, DISF. DIASTOLICADELTA PP E DELTA VS: FUNO CARDACA E FLUIDORRESPONSIVIDADESWAN GANZ: CIRURGIA CARDACA DE ALTO RISCO, INSTABILIDADE HEMODINAMICA, HAPSVO2 E LACTATO

VIGILEO: DELTA VS/DC/RVS

SWAN-GANZ: PAPO/DC/RVS

SNDROME DO BAIXO DBITO CARDACO

FATORES DE RISCO PR- OP= IVE PRVIA, SCA INSTVEL,ARRITMIAS PR-OP, VALVOPATASBNP E PRO BNPEUROSCORE

PREDITORES DE DESFECHO CIRRGICO E MORTALIDADE

SNDROME DO BAIXO DBITO CARDACO

EUROSCORE

RISCO BAIXO 0-2RISCO MDIO 3-5RISCO ALTO >5

EUROSCORE

SUPORTE FARMACOLGICO DA DISFUNO MIOCRDICA

NORADRENALINA: VASOPLEGIADOBUTAMINA: AUMENTA V.S. E F.C. E DIMINUI P.A.P.O. MODERADAMENTEDOBUTAMINA + NORADRENALINA: SE HOUVER HIPOTENSOINIBIDOR FOSODIESTERASE: AMRINONA E MILRINONA, TEIS NA IVD E HAPSENSIBILIZADOR DE CLCIO: LEVOSIMENDAN

SUPORTE CIRCULATRIO NA DISFUNO MIOCRDICA

BIAO = NA DISFUNO CARDACA COM HIPOPERFUSO CORONARIANAECMO = TEMPORRIO, PONTE PARA TRANSPLANTE E P/ DECISES CIRRGICASDISPOSITIVOS DE ASSITNCIA VENTRICULAR = ESTGIOS FINAIS DA ICC E QUALIDADE DE VIDA

SUPORTE CIRCULATRIO NA DISFUNO MIOCRDICA

- ECMO ATUALMENTE FAZ PARTE DO ARSENAL TERAPUTICO, NO APENAS COMO PONTE P/ TRANSPLANTE - DISPOSITIVOS DE ASSISTNCIA VENTRICULAR TAMBM!

VASOPLEGIA HIPOTENSO = VASODILATAO/CEC

NORADRENALINA

VASOPRESSINA AZUL DE METILENO

TAMPONAMENTO CARDACODETERIORAO HEMODINMICAAUMENTO GRADATIVO DE INOTRPICOS SEM RESPOSTAPARADA SBITA DE DRENAGEMAPESAR DE CLSSICO, A EQUALIZAO DA PVC E PAPO FREQUENTEMENTE AUSENTEECOCARDIOGRAMAREOPERAR E RETIRADA DO HEMATOMA

CONTROLE GLICMICO

MANTER VALORES ENTRE < 180 MG%COM INSULINOTERAPIA

VALORES ACIMA E HIPOGLICEMIA ESTO RELACIONADOS COM AUMENTO DE MORTALIDADE

PODE SER USADO PROTOCOLO DE INSULINA

INSUFICINCIA RENAL AGUDA

. RISCOS = BAIXO D.C. PS OP, REOPERAO, CIRURGIA VALVAR, IDADE ACIMA DE 65 ANOS E D.M.. TRATAR AS CAUSAS. SE DIALISAR, PREFERIR DILISE CONTNUA. SE TIVER INDICAO PARA DILISE, DEVE-SE INICIAR O MAIS PRECOCE POSSVEL

INSUFICINCIA RENAL AGUDADEFINIO KDIGO

ARRITMIA CARDACAFIBRILAO E FLUTTER ATRIAL = F. A. 35% RM E 50% TROCA VALVAR, ARRITMIA MAIS COMUM, 2/3 DIA POPINSTVEL = CVE ESTVEL = CVE OU QUMICATERAPIA PROFILTICA COM BETA-BLOQRISCO DE AVE 3XALM DO 2POP = DIRETRIZ DE F. A.

ARRITMIA CARDACA

BRADIARRITMIAS= MARCAPASSO PROVISRIO NO ELETRODO EPICRDICO

OUTRAS ARRITMIAS = TV, TAV, TPSV, FV : TRATAMENTOS ESPECFICOS

ARRITMIA CARDACACHECAR ELETRLITOSKCAMGSE HAVIA ARRITMIA PRVIASE EXISTE ACIDOSE, ANEMIA, HIPOTENSO, FEBRE, TSH E T4L

MANEJO VENTILATRIOCOMPLICAES PULMONARES = BAIXA CFR (ANESTESIA, RELAX. MUSC.), BAIXA CV (ESTERNOTOMIA, MANIPULAO E ATELECTASIA), AUMENTO DE GUA INTRAVASCULAR PULMONAR E EXTRAVASAMENTO CAPILAR (INFLAMAO = CIRURGIA, CEC), TRANSFUSO E SOBRECARGA VOLMICA

HIPOXEMIA

MANEJO VENTILATRIOVENTILAO PROTERORA

VC = 6-8 ML/KG PREDITO (DIMINUIU A SARA)KG PREDITO= {ALTURA (CM) 152.4} x 0,91 + 50 (H){ALTURA 152,4} x 0,91 + 45.5 (M)PEEP 3-5P. PLAT < 30 (MENOS BAROTRAUMA)DRIVING PRESSURE (PLAT-PEEP)< 15 (SARA E OUTROS)FIO2 P/ MANTER SAT O2 93-97%I:E 1:2FLUXO DESCENDENTE/DESACELERADOMODO VCV OU PCV (ESTE C/FLUXMETRO P AVALIAR VOLUME CORRENTE)FR=12-18 (VER PCO2)GASO APS 30 MIN DE ESTABILIDADE

**AJUSTAR DE ACORDO COM CADA SITUAO: DPOC/SARA/ASMA/TCE**

MANEJO VENTILATRIOCUIDADO COM VOLUME = ATRAPALHA O DESMAMEO NADIR DA FUNO VENTRICULAR OCORRE EM TORNO DE 4H APS SAIR DE CECAS PRIMEIRAS 4 HORAS: INSTABILIDADE HEMODINAMICA, HIPOTERMIA, PERDA SANGUNEA, COAGULOPATIA

MANEJO VENTILATRIO.

MANTER SEDADO E EM V. MECNICA SE INSTVEL

SITUAES ESPECIAIS. TVAO = BAVT POR LESO NO SISTEMA DE CONDUO QUE PASSA PERTO DA CSPIDE SE PERSISTIR POR > 5 DIAS = DANO DEFINITIVO

. POP DISSECO ARTICA = COAGULOPATIA (CEC), DFICIT NEUROLGICO (EMBOLIA OU ISQUEMIA) E PARAPLEGIA (CLAMPEAMENTO AO. DESCENDENTE E ISQUEMIA DE VASOS MEDULARES)

. HAS (PAS >140) = HEMORRAGIA-DISSECO AO, DEISCNCIA DE SUTURA, AVE, LESO DO ENXERTO AORTOCORONARIANO = NITROGLICERINA (1) E NITROPRUSSIATO (2 E CUIDADO NA FASE DE REAQUECIMENTO)

DISFUNO NEUROLGICAAVC/AIT2% PS CECIDADE, DVP, DA. CEREBROVASCULAR PRVIA, HAS, IVE, TROMBO VE, ATEROSCLEROSE ARTICA, CEC PROLONGADA, INSTABILIDADE HEMODINMICA, CIRURGIA COMPLEXAEMBOLIA+HIPOPERFUSO+INFLAMA-O

DISFUNO NEUROLGICAENCEFALOPATIA

DESORIENTAOPARANIACONFUSOALUCINAOLETARGIAAGITAOMICROEMBOLIA DA CEC + HIPOPERFUSO CEREBRAL + INFLAMAOANALGSICOS, ANESTSICOS, LCOOL, METABLICOGERALMENTE TRANSITRIA

TTO=CONTROLE DA DOR, RESSEDAR, PRECEDEX, HALOPERIDOL, CLONIDINA

CUIDADO COM IALARGAMENTO DO INTERVALO Q-T POR HALOPERIDOL

INFARTO MIOCRDICO PERIOPERATRIO5-15%, PACIENTES DE ALTO RISCOMORTALIDADE 10-15%DIAGNSTICO DIFCIL= ENZIMAS ALTERADAS NA CIRURGIAECOCARDIOGRAMA= NOVA HIPO-ACINESIAALTERAES ECG QUE NO EXISTIAMSE IAM PRVIO = ECG NO SENSVELELEVAO ENZIMTICA > 5X (SUGERE)TTO: CATE= ATC OU NOVA RVM

INFECOFEBRE = PODE DURAR AT 6 DIAS, DESCARTAR INFECOPROFILAXIA ANTIBITICA = COCOS G+, POR 48H, GERALMENTE CEFALOSPORINAENDOCARDITE DE PRTESE = GRAVE, GERALMENTE STAPHYLOCOCCUS: TRATAMENTO ANTIBITICO E REMOO DA PRTESE

OUTRAS COMPLICAESVASCULARESPERIFRICAS = EMBOLIA, M PERFUSO, BIAO: ARTERIAL = ANTICOAGULAO+REMOO DE CATETERES+TROMBOECTOMIA E REVASCULARIZAR EXTREMIDADES

TVP = PROFILAXIA E TTO. ESPECFICO

PERICARDITE = ATRITOS BENIGNOS DESAPARECEM NA 1 SEMANA, SIND. PS-PERICARDIOTOMIA APS 1 MS.

COMPLICAES GASTROINTESTINAIS

HEMORRAGIA DIGESTIVA, COLECISTITE, ISQUEMIA MESENTRICABAIXO FLUXO, BIAO, DROGAS VASOATIVASMORTALIDADE DE 40%DENTRO DE 7 DIAS DA CIRURGIA

REFERNCIAS BIBLIOGRFICASBraunwald Tratado de Doenas Cardiovasculares, vol 2, Ed. Saunders.Venuti AMIB, 2014-15.Diretrizes da Cirurgia de Revascularizao Miocrdica , Valvopatias e Doenas da Aorta Arq. Bras. Cardiol, 82, supl 5, Mar. 2004Perioperative Myocardial Infaction in Pacients undergoing myocardial revascularization surgery. Ver Bras Cir Cardiovasc, v.30, n.1, feb 2015S3 Guidelines for Intensive Care in Cardiac Surgery Patients. Ger Med Sci 2010;8: Doct 12. Jun 2010.Ps operatrio imediato em Cirurgia Cardaca. Paul Roekaerts and John Heijam. Netherlands, Fev. 2012.Quando devemos transfundir aps Cirurgia Cardaca Universidade de Leicester Reino Unido, 11/03/15Liberal or Restrictive Transfusion after Cardiac Surgery. NEJM 2015; 372: 997-1008 Michigan Society of Thoracic and Cardiovascular Surgeons Quality Colaborative 2015 Estudo prospectivo e randomizado das estratgias liberal e restritiva de transfuso de hemcias em cirurgia cardaca (tese). So Paulo. Faculdade de Medicina,Universidade de So Paulo; 2010.