POTENCIALIDADES, DIFICULDADES E ESTRATÉGIAS PARA A ASSISTÊNCIA

EQUÂNIME AOS POVOS INDÍGENAS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA BRASILEIRA

OBJETIVO: Identificar na literatura científica potencialidades, dificuldades e estratégias para uma

assistência equânime em saúde aos povos indígenas na atenção primária brasileira. MÉTODO:

Revisão integrativa da literatura que por meio de busca nas bases PubMed, Literatura Latino-

Americana em Ciências de Saúde e OPAS/IRIS. Foram encontrados 1.709 artigos, dos quais 11

foram inclusos nesse estudo. RESULTADOS: Foi possível identificar que a principal

potencialidade é a existência de uma legislação que afirma o direito à saúde aos indígenas. Entre as

dificuldades, observa-se o déficit de profissionais de saúde capacitados para assistência aos povos

indígenas, e, como estratégia o fortalecimento dos recursos humanos, e a necessidade de

reformulação das políticas públicas de saúde. CONCLUSÕES: A existência de uma legislação

sobre saúde como direito aos indígenas contribui para a estruturação dos serviços de saúde, sendo

necessário novos profissionais e/ou a capacitação desses para o cuidado transcultural, além da

melhoria das condições de trabalho.

Descritores: Saúde de Populações Indígenas; Atenção Primária à Saúde; Equidade em Saúde;

Enfermagem em Saúde Pública; Brasil.

Descriptors: Health Services; Indigenous; Primary Health Care; Health Equity; Public Health

Nursing; Brazil.

Descriptores: Salud de Poblaciones Indígenas; Atención Primaria de Salud; Equidad en Salud;

Enfermería en Salud Pública; Brasil.

INTRODUÇÃO

Em nível global os povos indígenas são considerados um dos grupos populacionais mais

vulneráveis e a inequidade em saúde persiste como um problema prioritário na Agenda Nacional de

Prioridades de Pesquisa em Saúde relacionado a essa parcela da população. Isso é evidenciado

dentro do processo da Reforma Sanitária brasileira, no qual houve a definição dos princípios

estruturantes do Sistema Único de Saúde (SUS) na perspectiva da Rede de Atenção à Saúde (RAS),

a serem operacionalizados na Atenção Primária: a universalidade, equidade e integralidade(1-2).

Na Atenção Primária à Saúde (APS), ao se trabalhar com grupos populacionais vulneráveis,

além de identificar os indivíduos expostos a determinados agravos, observa-se a necessidade de

uma assistência singular, imprescindível à realidade da saúde indígena. A vulnerabilidade não

resulta, exclusivamente, de um conjunto de aspectos individuais, mas sim coletivos e contextuais,

como as condições de saúde, as quais estão atreladas aos condicionantes e determinantes sociais da

saúde(2).

É função da APS úde desenvolver ações de saúde nas comunidades indígenas com o

objetivo de promoção da saúde, prevenção de doenças, recuperação e cura que poderão colaborar

para a melhoria das condições de vida dessa população em uma perspectiva de interação cultural,

conhecendo os fatores socioculturais que interferem no processo de saúde-doença e executando a

assistência à saúde segundo as necessidades desse grupo populacional(3).

Neste sentido, a APS representa a base do modelo de atenção à saúde indígena, com a sua

inserção nas terras nativas de unidades de saúde e equipes multiprofissionais de saúde indígena

(EMSI) composta no mínimo por médicos, enfermeiros, dentistas e agentes indígenas de saúde, os

quais desempenham ações são voltadas à prestação de assistência contínua e programada, conforme

as diretrizes da Estratégia Saúde da Família previstas pelo Ministério da Saúde(4).

Partindo deste cenário, o presente trabalho tem como objetivo identificar na literatura

científica as potencialidades, dificuldades e estratégias para a assistência equânime em saúde aos

povos indígenas na Atenção Primária brasileira.

MÉTODO

Este estudo trata-se de uma revisão integrativa de literatura, a qual segue seis etapas

metodológicas5, sendo elas: 1) seleção da questão norteadora 2) determinação dos critérios de

inclusão e exclusão e busca na literatura; 3) definição das informações a serem extraídas e

categorização dos estudos; 4) avaliação dos estudos incluídos na revisão integrativa; 5)

interpretação dos resultados e; 6) a apresentação da revisão com síntese do conhecimento

produzido.

Desenvolveu-se a questão norteadora do estudo através da estratégia PICO(6) (População:

povos indígenas; Intervenção: potencialidades, dificuldades e estratégias; Comparação: não se

aplica; e "Outcomes" –desfecho-: a assistência equânime em saúde na Atenção Primária brasileira.

Assim, temos o seguinte questionamento: “Quais são as potencialidades, dificuldades e estratégias

para a assistência equânime em saúde aos povos indígenas na Atenção Primária brasileira?”

A busca dos estudos foi realizada, por dois dos autores de maneira individual, em um dia do

mês de abril de 2019, através do Portal de Periódicos da Capes com acesso por meio da

Comunidade Acadêmica Federada (CAFe). As bases de dados eletrônicas utilizadas foram a

Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Sistema Online de

Busca e Análise de Literatura Médica (MEDLINE), e Repositório da Organização Pan-americana

de Saúde (OPAS/IRIS).

Para proceder com a busca foram utilizados os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS)

para as bases de dados em língua portuguesa: “Saúde de Populações Indígenas”, “Atenção

Primária”; “Equidade em Saúde; e dos Medical Subject Headings (MeSH) correspondentes para a

busca nas bases eletrônicas em língua inglesa: “Health Services”, “Indigenous”, “Primary Health

Care” e “Health Equity”. Utilizou-se os seguintes cruzamentos dos descritores, com o uso do

operador booleano “AND”: 1) “Saúde de Populações Indígenas AND Atenção Primária”; 2) "

Saúde de Populações Indígenas AND Atenção Primária AND Equidade em Saúde”, 3) “Health

Services, Indigenous AND Primary Health Care”, 4) “Health Services, Indigenous AND Primary

Health Care AND Health Equity”.

Os critérios de inclusão consistiram em artigos publicados em português, inglês e espanhol,

disponíveis na integra nas bases de dados selecionadas. Definiram-se como os critérios de exclusão

os trabalhos publicados em forma de resumo, monografias, dissertações e teses, além dos estudos

que não abordem especificamente o contexto da Atenção Primária à Saúde no Brasil.

No levantamento inicial da literatura, identificaram-se 1.709 artigos. Foram excluídos 1.550

estudos duplicados, perfazendo um total de 159 artigos analisados. Após aplicar os critérios de

inclusão e exclusão, atingiu-se o total de 109 artigos. Sendo realizada a leitura dos seus títulos e

resumos. Feito isso, o número reduziu para 37 artigos. Esses 37 artigos foram lidos na íntegra,

obtendo uma seleção final de 11 artigos que responderam à questão norteadora do estudo, como

pode ser observado na figura 1.

Figura 1– Fluxograma de amostragem da revisão integrativa, segundo the PRISMA Group, Natal, 2019

Fonte: Autoria própria

RESULTDOS

Para melhor elucidação e apresentação dos resultados, foi construído o Quadro 1, trazendo a

descrição dos estudos identificados na revisão integrativa, segundo, número, autores,

potencialidades, dificuldades e estratégias voltadas à saúde indígena na Atenção Primária brasileira.

Quadro 1 - Descrição dos estudos identificados na revisão integrativa, segundo, número, autores, potencialidades, dificuldades e estratégias voltadas à saúde indígena na Atenção Primária brasileira. Natal -

RN, 2019

Artigo Autores Resultados

A1

Pedrana L, Trad LAB,

Pereira MLG, Torrenté

MON, Mota SEC.

2018

Potencialidades

Legislação:

- Criação do subsistema de Saúde Indígena – Lei Arouca;

- Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas (PNASPI);

- Atenção Primária como porta de entrada, coordenadora do cuidado e

ordenadora das ações e serviços no âmbito do SUS.

Dificuldades

Não operacionalização da legislação:

- Não operacionalização da PNASPI;

-Ausência de profissionais como o cuidador tradicional indígena nas

Equipes Multiprofissionais de Saúde Indígena;

-Ausência de investimento na formação diferenciados com base no

conhecimento tradicional do contexto local e competências relacionais e

comunicativas interculturais.

Estratégias

Reformulação das políticas de Saúde:

- Revisão da PNASPI que culmina com a realização da próxima 6ª

Conferência Nacional de Saúde Indígena para (re)considerar os funda-

mentos interculturais da noção de atenção diferenciada.

A2

Mendes AM, Leite MS,

Langdon EJ, Grisotti M.

2018

Potencialidades

Legislação

-Constituição Federal de 1988, estabelecendo saúde como direito com

atenção diferenciada;

- Criação da Secretaria Especial de Saúde Indígena (SESAI), órgão

responsável unicamente pela saúde indígena.

Dificuldades Não operacionalização da legislação:

- Falta de garantia da assistência integral, para além da atenção básica;

Falta de dados em Saúde Indígena

- Escassez de dados demográficos e epidemiológicos sobre os povos

indígenas do país;

- Falta de confiabilidade dos dados, e desarticulação do Sistema de

Informação da Atenção à Saúde Indígena com os outros sistemas de

informação do SUS.

Falta de infraestrutura/recursos materiais

- Estruturas de saúde precárias e insumos e equipamentos escassos que,

somados à alta rotatividade de profissionais e à complexidade logística

encontrada em algumas

Estratégias

Reformulação das políticas de Saúde

- A estruturação dos Conselhos de Saúde parece um ganho real dos

povos indígenas no que diz respeito às diretrizes da política;

A3

Brito JSS, Albuquerque

PC, Silva EH.

2013

Potencialidades

Recursos humanos:

- Conhecimento do Agente Indígena de Saúde sobre a cultura da

população alvo.

Dificuldades Conflitos culturais:

- Falta de diálogo entre o conhecimento profissional e as práticas

tradicionais indígenas.

Estratégias Integração de saberes e culturas no cuidado em saúde:

- Utilização da Educação popular em saúde.

A4

Diehl EE, Langdon EJ,

Dias-Scopel RP.

2012

Potencialidades

Legislação:

- Criação da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde

em 2003;

Recursos humanos:

- AIS como mediador entre os saberes da comunidade e membros da

equipe.

Ofertas de serviços em saúde:

- Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI).

Dificuldades

Não operacionalização da legislação:

- Atribuições mal definidas para o papel do AIS;

Conflitos culturais:

- Valorização do conhecimento biomédico nos cursos de formação de

AIS;

- Diversidade geográfica relacionado a distância das aldeias e serviços

de saúde.

- Alto grau de contato com a sociedade gerando conflitos culturais

espelhando a heterogeneidade de papéis.

Déficit Recursos humanos:

- A alta rotatividade de profissionais nas EMSI;

Estratégias

Reformulação das políticas de Saúde:

- Instituição do Agente Indígena de Saúde (AIS) como membro da

equipe de saúde na Atenção Primária.

Fortalecimento dos recursos humanos:

Fortalecimento dos recursos humanos:

- Formação e capacitação de AIS;

- Descrever de forma clara as atribuições de cada membro da EMSI.

A5 Sousa IMC. Tesser CD.

2017

Potencialidades

Legislação:

- Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC);

Ofertas de serviços em saúde:

- A maior oferta em Medicina Tradicional e Complementar no âmbito

da saúde é realizada pelo SUS;

Dificuldades Déficit Recursos humanos:

- Baixo incentivo financeiro e pouco investimento em formação;

Falta de dados em Saúde Indígena:

Baixa avaliação e monitoramento da Medicina Tradicional e

Complementar na Atenção Primária à Saúde;

Falta de infraestrutura/recursos materiais:

- Problema de acesso e de pouca difusão da Medicina Tradicional e

Complementar, poucos profissionais no SUS e raras iniciativas de

gestores municipais de os alocar em serviços de atenção primária à

saúde;

Estratégias Reformulação das políticas de Saúde:

- Presença de profissionais exclusivos atuantes no Núcleos de Apoio à

Saúde da Família (NASF).

Estruturação e articulação da Rede de Atenção à Saúde Indígena:

- Articulação nas PICS nos diversos níveis de Atenção à Saúde;

Integração de saberes e culturas no cuidado em saúde:

- Interação das Práticas Integrativas e Complementares com o cuidado

biomédico;

- Prática das PICS diluída em meio ao cuidado biomédico e ou/ com

setting próprio (local e horário específicos) para a sua realização;

Fortalecimento dos recursos humanos:

- Curso de capacitação e especialização para profissionais que atuam na

Atenção Primária;

- Presença de profissionais mas EMSI que exercem exclusivamente

Medicina Tradicional e Complementar.

A6

BorghI AC, Alvarez

AM, Marcon SS,

Carreira L.

2015

Potencialidades:

Legislação:

- Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas (PNASPI);

Dificuldades:

Conflitos culturais:

- Carência de cuidados culturalmente congruentes, com ênfase nas

barreiras linguísticas,

Falta de infraestrutura/recursos materiais:

- Distância geográfica entre as comunidades e as Unidades Básicas de

Saúde;

Estratégias:

Fortalecimento dos recursos humanos:

- Auxílio do Agente Indígena de Saúde (AIS) ou de indígenas jovens,

para ajudar na comunicação;

Estruturação e articulação da Rede de Atenção à Saúde Indígena:

- Implantação das Unidade Básicas de Saúde em Terras Indígenas;

- Uso da Telesaúde para melhorar o acesso e a qualidade dos cuidados

de saúde de comunidades indígenas remotas;

Melhorias dos recursos materiais:

- Disponibilização de mais veículos pela Secretária Especial de Saúde

Indígena (SESAI), para o deslocamento do usuário até à UBS.

A7 Rissardo LK, Carreira L.

2013

Potencialidades:

Recursos materiais:

- Existência de meios de transporte tanto para os profissionais de saúde

quanto para o encaminhamento dos indígenas ao serviço de saúde.

Dificuldades: Não operacionalização da legislação e Falta de infraestrutura/recursos

materiais:

- Dificuldade de articulação com a rede de referência do SUS;

Falta de dados em Saúde Indígena:

- Ineficiência do sistema de informação em saúde indígena;

Déficit Recursos humanos e Conflitos culturais:

- Falta de recrutamento de pessoal capacitado para trabalhar em um

contexto intercultural.

Estratégias: Fortalecimento dos recursos humanos:

- Organização da EMSI e do processo de trabalho em equipe.

A8

Vargas KD, Misoczky

MC, Weiss MCV, Costa

WGA.

2010

Potencialidades:

Legislação:

- Instituição do Sistema Único de Saúde (SUS);

- Criação do subsistema de Saúde Indígena – Lei Arouca;

Dificuldades:

Déficit Recursos humanos e Falta de infraestrutura/recursos materiais:

- Trabalho itinerante da Equipe Multidisciplinar de

Saúde Indígena;

- Falta da equipe de saúde e condições de atendimento nas aldeias;

Falta de dados em Saúde Indígena:

- Pouco conhecimento sobre a condição de saúde da população

indígena;

Estratégias: Estruturação e articulação da Rede de Atenção à Saúde Indígena:

- Avaliação da articulação da rede de assistência à saúde indígena.

A9

Lima MRA, Nunes

MLA, Klüppel BLP,

Medeiros SMS, Sá LD.

2016

Potencialidades:

Legislação:

- Instituição da Política Nacional de Atenção;

Relação entre cultura e saúde:

- As práticas religiosas favorecem a saúde comunitária Básica;

Dificuldades: Conflitos culturais:

- Desconhecimento de práticas culturais de cuidado;

- Desvalorização das práticas de cuidado de raízes culturais;

Déficit Recursos humanos:

- Baixo número de profissionais atuando na saúde indígena;

Estratégias:

Fortalecimento dos recursos humanos e Integração de saberes/culturas:

- Atuação do enfermeiro, fundamentada nos conhecimentos elaborados

por Leininger pautado no cuidado culturalmente congruente.

A10

Langdon EJ, Diehl EE,

Wiik FB, Dias-Scopel

RP.

2006

Potencialidades:

Legislação:

- Constituição Federal de 1988;

- Declaração de Alma-Ata

- Instituição da PNASPI;

- Inclusão do AIS na Atenção Primária;

Dificuldades:

Conflitos culturais:

- Falta de preparação por parte dos profissionais para o trabalho em

contextos étnicos específicos;

- Conflito entre as demandas esperadas pela comunidade e pela equipe

profissional em relação ao AIS;

Déficit Recursos humanos:

- Grande rotatividade na composição das EMSI;

Estratégias:

Fortalecimento dos recursos humanos:

- Formação e capacitação de índios em atividades de atenção básica.

A11

Hökerberg YHM,

Duchiade MP, Barcellos

C.

2001

Potencialidades:

Legislação:

- Decreto nº1141/1994. A FUNASA assumiu as res possibilidades

quanto às ações de imunização, saneamento, vigilância epidemiológica

e treinamento de recursos humanos, enquanto a FUNAI ficou

responsável pela assistência à saúde.

Dificuldades:

Não operacionalização da legislação:

- Instabilidade político-administrativa das instituições públicas

responsáveis pela assistência aos povos indígenas brasileiros;

Déficit Recursos humanos e Falta de infraestrutura/recursos materiais:

- Falta de recursos humanos e materiais.

Estratégias:

Reformulação das políticas de Saúde:

- Adequação dos programas de controle da tuberculose, de prevenção ao

câncer de colo uterino e o pré-natal à realidade cultural.

Fonte: Autoria própria. No tocante à distribuição dos estudos ao ano de publicação, percebe-se um maior

predomínio de publicações entre os anos de 2012 a 2018, com destaque para os anos de 2013 e

2017, os quais juntos representam 36,4% das publicações de artigos.

Dentre as potencialidades voltadas para a promoção do cuidado integral aos povos indígenas

observa-se uma maior ênfase relacionada a existência de legislação que reafirmam o direito à saúde

aos povos indígenas com 81,8%, como, por exemplo, a Constituição de 1988, a Lei Arouca e a

Política Nacional de Atenção às Populações Indígenas. Os recursos humanos e a Oferta de serviços

em saúdes também são apontados como potencialidades em 27,3%, como apresentado na Tabela 1.

O Déficit de Recursos humanos demonstra ser a principal dificuldade enfrentada estando

presente em 81,8% dos artigos, seguidos dos Conflitos culturais e Falta de infraestrutura/recursos

matérias com 54,5% cada. A não operacionalização da legislação está presente em 45,5% dos

estudos, e a falta de dados em Saúde Indígena com predominância de 36,4%.

Como estratégias utilizadas na Atenção Primária estão o Fortalecimento dos recursos

humanos com 54,5%, a Reformulação das políticas de Saúde com 45,5%, seguida pela Integração

de saberes/culturas no cuidado em saúde com 36,4%, Estruturação e articulação da Rede de

Atenção à Saúde Indígena somando 27,3% e Melhorias dos recursos materiais com 9,1%.

Tabela 1 - Distribuição das publicações sobre as potencialidades, dificuldades e estratégias. Natal -

RN, 2019

Potencialidades n %

Legislação 9 81,8

Recursos humanos 3 27,3

Oferta de serviços em saúde 3 27,3

Recursos materiais 1 9,1

Relação entre cultura e saúde 1 9,1

Dificuldades

Déficit Recursos humanos 8 72,7

Conflitos culturais 6 54,5

Falta de infraestrutura/recursos materiais 6 54,5

Não operacionalização da legislação 5 45,5

Falta de dados em saúde 4 36,4

Estratégias

Fortalecimento dos recursos humanos 6 54,5

Reformulação das políticas de Saúde 5 45,5

Integração de saberes e culturas no cuidado em saúde 4 36,4

Estruturação e articulação da Rede de Atenção à Saúde Indígena 3 27,3

Melhorias dos recursos materiais 1 9,1

Total 11 100,0

Fonte: Autoria própria.

DISCUSSÃO

Diversos são as legislações visualizadas como potencialidades para o cuidado aos povos

indígenas. Como marco na saúde, a Declaração de Alma-Ata em 1978 já trazia como objeto de

discussão a Atenção Primária à Saúde como ferramenta para redução das desigualdades em saúde

com foco nas especificidades de cada povo. Essa questão pode ser vista como essencial para o

processo de construção do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena (SASI) a partir das

conferências de saúde protagonizadas pelos povos indígenas anos após a Conferência Internacional

sobre Cuidados Primários de Saúde, realizada pela Organização Mundial da Saúde(1).

Com a Constituição Federal de 1988, a Constituição Cidadã, foram traçadas no Brasil as

bases legais nas quais a relação entre os povos indígenas e o Estado brasileiro deveriam pautar-se,

tendo como premissa básica a valorização dos índios, sua organização social, costumes, línguas,

crenças e tradições. Além disso, assegurou que a saúde é direito de todo cidadão brasileiro e dever

do Estado possibilitar esse direito, reafirmando, assim, o direito dos povos indígenas e,

posteriormente, a criação do Sistema Único de Saúde (SUS)(4).

A estruturação do Subsistema de Saúde indígena só aconteceu em 1999 com a Lei nº 9836, a

qual firma que o subsistema funcionará em perfeita integração e articulação com o SUS, levando

em consideração, obrigatoriamente, a realidade local e as especificidades culturais dos povos

indígenas e o modelo a ser adotado para a atenção à saúde dessa população que deve pautar-se em

uma abordagem diferenciada e global, de acordo com os aspectos de assistência à saúde,

saneamento básico, nutrição, habitação, meio ambiente, demarcação de terras, educação sanitária e

integração institucional(7).

Como modelo organizacional, o Subsistema tem os Distritos Sanitários Especiais Indígenas

(DSEI) responsáveis pela assistência em saúde aos povos indígenas, delimitado não por um

território geográfico, mas conforme as características de cada povo e seu quantitativo. Ao todo, são

34 distritos no país, havendo, dentro desses, outras instâncias responsáveis pela assistência à saúde

em diferentes níveis de complexidade(1).

O reconhecimento do direito dos povos indígenas à saúde também é refletido na Política

Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas (PNASPI), aprovada pela portaria do Ministério

da Saúde nº. 254 em 31 de janeiro de 2002(4). Contudo, a PNASPI deveria ser implementada de

acordo com os princípios do SUS, com ênfase na descentralização das ações e dos recursos e na

garantia da universalidade, integralidade, equidade e participação social, com destaque para as

questões relacionadas à diversidade cultural, étnica, geográfica, epidemiológica, histórica e política,

o que não é visto de forma prática.

O uso do conhecimento dos cuidados tradicionais na assistência à saúde é fortalecido no

Brasil após a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC), em 2006.

Entretanto, algumas práticas que poderiam ser consideradas tradicionais no Brasil como as práticas

religiosas e de curadores tradicionais, como rezadores e xamãs, por exemplo, não foram

incorporadas expressamente na PNPIC. De modo geral, sua implantação no SUS tem tido pouco

apoio, considerando o baixo incentivo financeiro, poucos investimentos em formação e baixa

avaliação e monitoramento(8).

Apesar das limitações expostas, destaca-se que as práticas de autocuidados tradicionais dos

grupos étnicos constituem-se elementos indissociáveis da forma de vida desta população, das

cosmovisões e dos sistemas de valores e de significações de suas culturas. Assim, esses aspectos

são consonantes com a Política Nacional de Atenção Básica à Saúde, pois esta adota a visão do ser

humano contextualizada às suas condições demográficas, epidemiológicas, sociais, econômicas,

políticas e culturais, com as ações de saúde direcionadas para as necessidades dos usuários em seu

contexto(9).

Por fim, a Política Nacional de Atenção Básica também reafirma o papel central da APS no

contexto da atenção à saúde por ser principal porta de entrada e centro de comunicação da Rede de

Atenção à Saúde, coordenadora do cuidado e ordenadora das ações e serviços disponibilizados na

rede, sendo ofertada integralmente e gratuitamente a todas as pessoas, de acordo com suas

necessidades e demandas do território, considerando os determinantes e condicionantes de saúde(10).

Nessa perspectiva, os estudos(11-12) demostram que a não operacionalização de todas essas

políticas e marcos legais, anteriormente citados como limitações importantes, criando lacunas

extensas que abarcam desde a própria gestão em saúde até o processo assistencial no qual o cuidado

à saúde da população ocorre de fato.

Concernente aos recursos humanos, percebe-se que os profissionais de saúde não são

formados ou capacitados para trabalharem em um contexto de interculturalidade, assim, alta

rotatividade dos profissionais de saúde nas Equipes Multiprofissionais de Saúde indígena é uma

realidade nos DSEI distribuídos em território nacional. Assim, a alta rotatividade dos membros das

equipes, frente à ausência de capacitação adequada, resulta na falta de preparação por parte dos

profissionais para o trabalho em contextos étnicos específicos(13).

Para os profissionais da saúde, exige-se além da competência técnica, a valorização da

cultura, por considerar as diferenças expressas pelos modos de ser e agir da população usuária em

relação à compreensão de seus valores, crenças e costumes no tocante à saúde. Assim, abre-se a

possibilidade das práticas de cuidado, admitidas como científicas, se integrarem àquelas norteadas

pelas cosmovisões que compõem o complexo existir humano(9).

Essa questão é preocupante, pois com a alta rotatividade de profissionais, o não

estabelecimento de vínculo tende a inviabilizar o reconhecimento das especificidades culturais que

permeiam o cuidado em saúde desses povos, tornando a assistência desqualificada a essa população

um grande ciclo vicioso, o que demanda equipes de saúde que se fixem na atenção aos povos

indígenas, além de estudos que se debrucem sobre a cultura de autocuidado destes, afim de auxiliar

no cuidado em saúde.

Alguns autores têm descrito que a estrutura física inadequada e a falta de recursos

materiais, resultam em sobrecarga de trabalho e tem reflexos negativos na qualidade da prestação de

serviços dentro dos territórios indígenas, enfraquecendo a APS e a saúde indígena(1).

Outra dificuldade relacionada à implementação do cuidado equânime aos povos indígenas

se refere ao Sistema de Informações da Atenção à Saúde Indígena (SIASI) representada pela

limitação de acesso às informações devido aos problemas relativos à confiabilidade dos dados e à

comunicação com os demais sistemas de informação do SUS. Isso dificulta o planejamento de

ações de acordo com as verdadeiras demandas de cada povo, assim como a avaliação dessas e das

necessidades de cada local, além de um monitoramento que permita avanços e limites da melhoria

da qualidade de vida(1).

Os conflitos culturais entre indígenas e profissionais de saúde não indígenas são elencados

como barreiras importantes para a efetivação da atenção em saúde a essa população, pois na oferta

de serviços de saúde, estes devem ser sensíveis ao pluralismo e à diversidade cultural, estar em

consonância com o direito da comunidade de participar, individual ou coletivamente, em seu

planejamento, execução e avaliação(11).

Como estratégias para uma assistência equânime na Atenção Primária, a estruturação dos

Conselhos de Saúde parece um ganho real dos povos indígenas no que diz respeito às diretrizes de

reestruturação das políticas públicas de saúde, tendo como objetivo permitir que os indígenas se

insiram nas estratégias de planejamento e avaliação dos serviços prestados a seus povos e,

consequentemente busquem maior resolutividade para os problemas(1).

Assim, a avaliação das estratégias locorregionais de articulação da Atenção Primária com

os demais níveis de saúde faz-se necessário ao possibilitar conhecer a realidade dos serviços, bem

como os nós críticos que demonstrem a necessidade de ações para melhoria do serviço e

estruturação da Rede de Atenção à Saúde Indígena descentralizada e de acordo com os princípios de

diretrizes do SUS(14).

Em relação ao incremento dos recursos humanos para o cuidado em saúde aos povos

indígenas, são imprescindíveis capacitações profissionais para atuarem no cenário transcultural. A

exemplo, os profissionais enfermeiros que atuam em um contexto de saúde com influência étnica

demonstram desconhecimento do constructo teórico próprio da enfermagem capaz de orientar a

prática de forma culturalmente congruente, a Teoria da Diversidade e Universalidade do Cuidado

Cultural (TDUCC), supondo-se que o processo de formação profissional não vem contemplando

esta concepção(9).

A TDUCC considera que a visão de mundo das pessoas, as estruturas sociais e culturais

influenciam o estado de saúde, bem-estar ou doença. Assim, percebe-se que a teoria tem pertinência

na compreensão cultural dos grupos étnicos. Admite-se com isso, que a enfermagem atue segundo

seus princípios e considere a diversidade regional de contextos sociais e culturais no Brasil, fato que

suscita respostas diferenciadas para as necessidades, significados e expectativas de cuidado

demandados pelos usuários(9).

A esfera da equipe multiprofissional de saúde indígena pela inserção do Agente Indígena

de Saúde (AIS) baseia-se no princípio da atenção diferenciada reafirmado na PNASPI. A atenção

diferenciada contempla o respeito às concepções, valores e práticas em saúde de cada povo, com o

objetivo de proporcionar a articulação entre os saberes indígenas e biomédicos, assim o AIS

caracteriza-se como mediador entre esses saberes, bem como entre a comunidade e os membros da

equipe de saúde(11).

A distância geográfica existente na maioria das comunidades em relação às Unidades

Básicas de Saúde dificulta, em alguns momentos, o acesso aos serviços. Nessa premissa, a

implementação das UBS dentro dos territórios indígenas permite maior agilidade no acesso aos

serviços de saúde e utilização dos recursos de saúde, como consultas médicas, de enfermagem e

odontológicas, além se necessário de hospitalizações, exames e procedimentos de maior

complexidade(15).

O Programa Telesaúde Brasil Redes na atenção à saúde indígena, iniciado em 2009,

também configura-se como uma estratégia para fortalecimento da assistência à saúde aos povos

indígenas, principalmente ao enfrentar a rotatividade e a falta de preparação dos profissionais para

atuação em contextos interculturais, como descrito anteriormente, bem como a dificuldade de

efetivar a Educação Permanente em Saúde nos Distritos Sanitários Especiais Indígenas.15,16

A Telesaúde favorece a assistência à população indígena pela tele-educação ao possibilitar

a educação permanente dos profissionais, teleconsultoria para auxiliar os profissionais no manejo

clínico de casos específicos, assim como o telediagnóstico para auxílio diagnóstico de doenças à

distância. Assim, a Telesaúde vem sendo avaliada como uma estratégia para melhoraria do acesso e

qualidade dos cuidados de saúde de comunidades indígenas remotas(16).

Contribuições para a área da Enfermagem, Saúde ou Políticas Públicas

O presente estudo identificou no cenário da saúde pública as potencialidades, dificuldades,

estratégias utilizadas para o desenvolvimento da assistência à saúde dos povos indígenas na atenção

primária. Nessa perspectiva, ao conhecermos esses componentes possibilita-se aos profissionais de

enfermagem, considerados à maior parcela da força de trabalho na Atenção Primária, uma clara

elucidação do processo de construção da assistência à saúde indígena.

Desse modo, os profissionais de enfermagem que trabalham com a prestação de cuidados a

essa população, assim como os gestores em saúde podem, de forma assertiva, planejar e

implementar ações estratégicas para o alcance da equidade no processo de cuidado na Atenção

Primária à Saúde. Para tanto, é imprescindível compreender a APS como principal porta de entrada

no SUS, ordenadora da Rede de Atenção à Saúde e coordenadora do cuidado na perspectiva da

promoção da saúde, prevenção de agravos, recuperação da saúde e reabilitação nas perspectivas

singulares da atenção diferenciada que é exigida no trabalho em saúde indígena.

CONCLUSÕES

A Atenção à Saúde indígena no contexto da Atenção Primária brasileira tem como

potencialidades os marcos legais que estabelecem a saúde como direito constituído por lei, assim

como os que possibilitam a atenção diferenciada como prioridade a esses povos. Como principal

dificuldade demostra-se o déficit dos recursos humanos, desde o processo de formação, devido

ausência de profissionais capacitados para o cuidado indígena, principalmente concernente à esfera

dos conflitos culturais, até no que se diz respeito ao quantitativo de profissionais para a demanda.

Destarte, as estratégias para o desenvolvimento do cuidado equânime englobam a melhoria

da força de trabalho por meio de capacitação profissional para o cuidado transcultural, incentivo ao

diálogo entre cultura do autocuidado tradicional e os conhecimentos biomédicos, aumento do

número dos AIS nas EMSI, além da melhoria das condições de trabalho e implementação da

Telesaúde.

É necessário o desenvolvimento de outros estudos que busquem fortalecer a APS como

alicerce na Atenção à Saúde dos Povos Indígenas por meio do levantamento das informações

epidemiológicas das condições de vida e saúde dessa população, além de pesquisas que busquem a

compreensão da relação entre a cultura, saúde e cuidado na perspectiva da saúde indígena.

FOMENTO

Bolsa de Mestrado do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

REFERÊNCIAS

1. Mendes AM, Leite MS, Langdon EJ, Grisotti M. O desafio da atenção primária na saúde indígena no

Brasil. Ver Panam Salud Publica. 2018; [cited 2019 Apr 10] 42:e184. Available from:

https://doi.org/10.26633/RPSP.2018.184

2. Trindade LL, Ferraz L, Ferraboli SF, Rubini B, Saldanha CT, Bordignon M, Vendruscolo C. A

formação profissional na orientação da assistência aos grupos vulneráveis na atenção básica. Revista de

Enfermagem da UFSM, 2015; [cited 2019 Apr 11] 5(2):368-78. Available from:

https://periodicos.ufsm.br/reufsm/article/view/13738

3. Pereira ER, Biruel EP, Oliveira LSS, Rodrigues DA. A experiência de um serviço de saúde

especializado no atendimento a pacientes indígenas. Saúde soc. [Internet]. 2014 [cited 2019 Apr 24] ; 23( 3

): 1077-1090. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-

12902014000301077&lng=en

4. Brasil. Ministério da Saúde; Fundação Nacional de Saúde. Política Nacional de Atenção à Saúde dos

Povos Indígenas [Internet]. Brasília; 2002 [cited 2019 Apr 11]. Avalaible from:

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_saude_indigena.pdf

5. Mendes KDS, Silveira RCCP, Galvão CM. Integrative literature review: a research method to

incorporate evidence in health care and nursing. Texto Contexto Enferm [Internet]. 2008 [cited 2019 Apr 08

]; 17(4): 758-64. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-

07072008000400018

6. Santos CMC, Pimenta CAM, Nobre MRC. The PICO strategy for the research question construction

and evidence search. Rev. Latino-Am. Enfermagem [Internet]. 2007 Jun [cited 2019 Fev 20]; 15(3):508-11.

Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-11692007000300023

7. Brasil. Lei nº 9.836 de 23 de setembro de 1999. Acrescenta dispositivos à Lei no 8.080, de 19 de

setembro de 1990, que "dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a

organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências", instituindo o

Subsistema de Atenção à Saúde Indígena. Diário Oficial da União, Brasília; 23 set. 1999. Available from:

http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L9836.htm

8. Sousa IMC, Tesser CD. Medicina Tradicional e Complementar no Brasil: inserção no Sistema Único

de Saúde e integração com a atenção primária. Cad. Saúde Pública [Internet]. 2017 [cited 2019 Apr 26]

; 33( 1 ): e00150215. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-

311X2017000105006&lng=en

9. Lima MRA, Nunes MLA, Klüppel BLP, Medeiros SM, Sá LD. Atuação de enfermeiros sobre

práticas de cuidados afrodescendentes e indígenas. Rev. Bras. Enferm. [Internet]. 2016 Oct

[cited 2019 Apr 26] ; 69( 5 ): 840-846. Available from:

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-71672016000500840&lng=en.

10. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política

Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no

âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2017. [internet]. Available

from: http://www.brasilsus.com.br/index.php/legislacoes/gabinete-do-ministro/16247-portaria-n-2-436-de-

21-de-setembro-de-2017

11. Diehl EE, Langdon EJ, Dias-Scopel RP. Contribuição dos agentes indígenas de saúde na atenção

diferenciada à saúde dos povos indígenas brasileiros. Cad. Saúde Pública [Internet]. 2012 May

[cited 2019 Apr 26] ; 28( 5 ): 819-831. Available from:

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2012000500002&lng=en.

12. Rissardo LK, Carreira L. Organização do serviço de saúde e cuidado ao idoso indígena: sinergias e

singularidades do contexto profissional. Rev. esc. enferm. USP [Internet]. 2014 Feb [cited 2019 Apr 26]

; 48( 1 ): 72-79. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-

62342014000100072&lng=en

13. Langdon EJ, Diehl EE, Wiik FB, Dias-Scopel RP. A participação dos agentes indígenas de saúde nos

serviços de atenção à saúde: a experiência em Santa Catarina, Brasil. Cad. Saúde Pública [Internet].

2006 Dec [cited 2019 Apr 26] ; 22( 12 ): 2637-2646. Available from:

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2006001200013&lng=en

14. Vargas KD, Misoczky MC, Weiss MCV, Costa WGA. A (des)articulação entre os níveis de atenção

à saúde dos Bororo no Polo-Base Rondonópolis do Distrito Sanitário Especial Indígena de Cuiabá-MT.

Physis [Internet]. 2010 Dec [cited 2019 Apr 26] ; 20( 4 ): 1399-1418. Available from:

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-73312010000400018&lng=en

15. Borghi AC, Alvarez AM, Marcon SS, Carreira L. Singularidades culturais: o acesso do idoso

indígena aos serviços públicos de saúde. Rev. esc. enferm. USP [Internet]. 2015 [cited 2019 Apr 26] ; 49(

4 ): 0589-0595. Available from: http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v49n4/pt_0080-6234-reeusp-49-04-

0589.pdf

16. Taveira ZZ, Scherer MDA, Diehl EE. Implantação da telessaúde na atenção à saúde indígena no

Brasil. Cad. Saúde Pública [Internet]. 2014 Aug [cited 2019 Apr 26] ; 30( 8 ): 1793-1797. Available

from: http://www.scielo.br/pdf/csp/v30n8/0102-311X-csp-30-8-1793.pdf