POTENCIALIDADES DO RETALHO NASOGENIANOTHE IMPORTANCE OF THE NASOLABIAL FLAP

RESUMO:a retalho nasogeniana e uma excelente tecnica reconstrutiva para reporar os defeitos do ter~o medio do face, sobretuda os defeitos do noriz.as outores descrevem neste ortigo cinco cosos clinicos de doentes que opresentavam tumores do p61pebra inferior, osa do noriz, iun~oo nasolobial,

16bio inferior e covidode bucal, operados no InstitutoPortugues de Oncologia Francisco Genti! de lisboa.Nenhum dos doente foi submetido a urn segundo tempo operatorio paro correc~oo de defeitos secund6rios quer no regioo dad ora, quer no regioo recep-

toro.as bons resultados alcan~adas enfatizam a import6ncia deste retalho, quando tecnicamente bem executado.

ABSTRACT:The nasolabial Rap is a useful reconstructive technique for the repair of middle defects of the lace, mainly defects of the nose.The authors present in this orticle five case reports of patients with tumors of lower eyelid, nasolabial junction, lower lip and Roor of mouth, operated in

Portuguese InstiMe of Oncology of Francisco Gentil, in lisbon.None of the five patients presented required 0 second.stage procedure to correct the donor or receptor zones defects.The good results reached put emphasis in the imparlance of this kind of Rap, mainly when well executed.

Heredia SousaCal<;ada do moinho de Vento, nil 18, Rc C1150-236 lisboaMovel: 917720208Mail: herediosousa@hotmail.com

o retalho centrado no eixo vascular nasoge-niano e um retalho c1assico usado com muitafrequ€mcia na resolu<;ao de pequenos defeitosno 1/3 medio da face, sobretudo defeitos donariz, Muitos autores tem vindo a introduzirmodifica<;6es e aperfei<;oamentos que per-mitem alargar as suas indica<;6es, mantendocontudo os tres objectivos fundamentais: segu-ran<;a, fun<;ao e qualidade estetica.

Alguns padr6es vasculares, recentementeconhecidos na face e nas areas vizinhas aosulco nasogeniano, permitiram tirar partido deunidades vasculares com f1uxo arterial directoou retrogrado, facilitando assim a execu<;ao deretalhos locoregionais cujo conhecimento eaplica<;oo soo recentes 1,2.

Estes retalhos aumentam a possibilidade dereparar defeitos na face com tecidos bem vas-cularizados de vizinhan<;a, com sequelas mini-mas nas zonas dadoras.

Por outro lado, 0 seu uso favorece aindacertas reconstru<;oes com menos tempos cirur-gicos, dispensando alguns retalhos a distanciaque eram considerados excessivamente acro-baticos e dificeis de suportar pelos doentes.

Por estas razoes, estes retalhos teroo agoraindica<;:oes muito mais raras.

Pela qualidade dos tecidos disponiveis e pe-la sua proximidade, as areas nasogenianas enaso-Iabiais soo mais frequentemente usadascomo zonas dadoras de retalhos para recons-tru<;oo de defeitos moderados do nariz, palpe-bras e labios.

o retalho nasogeniano de pediculo superi-or, tambem designado por retalho retrogrado,tem a sua principal indica<;oo na reconstru<;oodos defeitos do nariz, nomeadamente defeitosdo dorso, da face lateral, regioo alar e pontado nariz, assim como defeitos das palpebras.

o retalho de pediculo inferior ou anterogra-do e mais frequentemente aplicado nas recons-tru<;oes de defeitos do labio superior, da colu-mela e dos pavimentos das fossas nasais ecavidade bucaP.

o objectivo deste artigo e enfatizar a quali-dade estetica que se pode obter ao usar 0 reta-Iho nasogeniano na reconstru<;oo nasal, palpe-bral, labial e cavidade oral, analisando-se asua adapta<;oo aos defeitos, cumprindo osprincipios das unidades e subunidades esteti-cas.

Recorreu-se a cinco doentes que apresen-tavam carcinomas da palpebra inferior, asa donariz, jun<;oo nasolabial, labio inferior e cavi-dade bucal.

Tecnicamente foi utilizado 0 retalho centra-do no sulco nasogeniano com pediculo superi-or para reconstru<;oo da palpebra inferior, asado nariz e 0 retalho centrado no sulco nasoge-niano com pediculo inferior foi utilizado parareconstru<;oo da jun<;oo nasolabial, cavidadebucal e do labio inferior.

12 CasoDoente que apresentava carcinoma basoce-

lular da totalidade da palpebra inferior.Figura A: esbo<;o do retalho nasogeniano

de pediculo superior e da exerese dotumor.

Figura B: Resultado no final da interven-<;00.Para alem do retalho nasogeniano, 0

revestimento interno da palpebra foiefectuado com enxerto fibromucoso co-Ihido no palato duro.

Figura C: Resultado com um mes de pos--operatorio.

22 CasoCarcinoma basocelular na jun<;oo nasolabial.

Figura A: Limites da exerese marcados eretalho nasogeniano de pediculo supe-rior, desenhado em forma de cauda decometa.

Figura B: Retalho dissecado.Figura C: retalho transposto.Figura 0: Final da interven~ao.

Nalguns casos 0 levantamento do retalho eencerramento da zona dadora favorecem aredu<;:ao das dimens6es do retalho, pelo que 0

retalho poder6 ter apenas a largura igual ametade do defeito, conforme demonstrado nasimagens B,C e D.

32 CasoBasalioma transfixivo da asa do noriz.Figura A: Excisao do tumor e retalho de

pediculo superior.Figura B: Final da interven~ao.Figura C: 2 meses de p6s-operat6rio.

42 CasoFigura A: Carcinoma pavimento celular re-

cidivado, envolvendo mais de dois ter-~os do 16bio inferior; planeamento doretalho e excisao com margem.

Figura B: Retalho com pediculo nos vasoslabiais com circula<;:ao arterial de f1uxoretrogrado da arteria labial contralateral.

Figura C: Retalho adaptado ao defeito fapos exerese subtotal do labia inferior.

Figura D: Resultado final apos 6 meses depos-operatorio.

S2 CasoFiguras A, B e C: Retalho de pediculo in-

ferior em i1ha para a pavimento da bucalapos excisao de carcinoma pavimentocelular que envolvia parte da lingua epavimento.

Figura D: 3 meses de pos-operatorio comevidencia de sequela minima na zonadadora.

Consideramos as resultados obtidos bas-tante satisfatorios, tendo em conta a dimensaodas lesoes.

Real<;:a-seapenas, como limita<;:ao significa-tiva, a facto de a doente referido no caso c1ini-co nQ 4, ter coma sequela microstomia mas semdefices funcionais importantes.

Todas as reconstru<;:oes foram efectuadasnum so tempo cirurgico.

A utiliza<;:ao de retalhos locais na face ec1assica e foi desenvolvida par varios autores.

Os retalhos podem ser mobilizados segun-do as principios de rota<;:ao, avan<;:o au trans-posi<;:ao.

As suas limita<;:oes principais relacionam-secom as dimensoes as quais sao mais acentua-das nos iovens dado haver menos tegumentosredundantes4•

o retalho nasogeniano e um retalho centra-do no sulco nasogeniano, em forma de elipse,com dimensoes ate 4 x 7 cm que permite reves-tir uma area de cerca de 25 cm2 e podendoser efectuado bilateralmente.

o pediculo pode ser superior ou inferior comaproximadamente 0.5 a 1 em de largura e es-pessura.

o retalho nasogeniano de pediculo superiore desenhado 00 longo do sulco nasogenianona propor<;ao de 5x 1, sendo 0 pediculo supe-rior geralmente colocado na vertente nasal.

Pode ser usado ao nivel do sulco naso-pal-pebral por transposi~oo de um para 0 outrolado do nariz.

Este retalho, de dimensoes limitadas, permi-te obter excelentes resultados na area cantalinterna contralateral, com vantagens compara-tivamente a zona dadora glabelar.

Ainda com pediculo superior, segundo 0 ei-xo da arteria facial e arteria oftalmica, pode-mos usar este retalho na reconstru~oo da facelateral do nariz, revestimento endonasal "Turn--in flap", labio superior, labio inferior, palato epavimento bucap·5.

o retalho nasogeniano de pediculo inferiore desenhado com uma propor~oo semelhanteao retalho de pediculo superior.

o nivel deste pedkulo e variavel, podelocalizar-se desde a regiao justacomissural atea regioo submaxilar.

E utilizado nas reconstru~oes de defeitos dolabio superior, pavimento das fossas nasais,jun~oo naso-Iabial e columela.

No labio, este retalho e ideal para recons-truir defeitos que envolvam a pele e os muscu-105 sem envolvimento da mucosa labial4.

o manuseamento corredo do pedkulo e aprepara<;oo da zona receptora tem importan-cia vital no resultado final e estao directamenterelacionadas com a capacidade de execu~ootecnica do cirurgioo.

Tecnicamente, a dissec~oo e eleva~oo dospediculos devem incluir os plexos subdermicos,a face profunda deve ser criteriosamente de-sengordurada e 0 novo leito do pediculo deve-ra ser suficientemente profundo para receber 0

retalho; a extremidade e nalguns casos apenastecido de derme6

•

o conceito de subunidades esteticas nasais

proposto por Burget e Menick?, que identifica 0

nariz como uma unidade composta por variassubunidades (dorsal, parede lateral, ponto, tri-angulos dos teddos moles, columela e asa), as-sim como um melhor conhecimento do padroovascular, assegurado por vasos perfurantes pro-venientes de tres ramos do arteria facial, no-meadamente a arteria angular, nasal e labialsuperior, vieram revolucionar a reconstru~ooestetica nasal.

FieldB enumerou alguns conceitos tecnicospara aperfei<;:oamento dos resultados e paraeliminar a necessidade de cirurgias de revisoo(quadro 1).

Com estes conceitos as principais compli-ca<;:oes deste retalho, sobretudo 0 efeito deal<;:apoo do retalho, 0 preenchimento do sulconasogeniano e 0 espessamento do extremida-de por linfedema, com colapso do asa donariz, soo minimizadas.

Na reconstru<;:oo do subunidade alar, a apli-ca<;:oo de enxerto de cartilagem no contornoalar impede 0 fen6meno de colapso narinario.

o sulco nasogeniano mesmo que IIvioladoll

cirurgicamente, permanece quase inalterado,pois 0 pedkulo esta na vertente nasal.

A imobiliza<;:oo modelante do anel alar efundamental, tal como em qualquer outro meto-do que vise reconstruir a espessura total daasa.

o retalho nasogeniano quando aplicado areconstru<;:oo do anel alar deve ter uma dimen-soo superior ao defeito, dado que pode existiruma retrac<;oo consideravel deste retalho (cosoc1inico nQ 3).

No entanto, nalguns casos 0 levantamentodo retalho e encerramento da zona dadorafavorecem a redu<;oo das dimensoes do reta-Iho, pelo que 0 retalho podera ter apenas alargura igual a metade do defeito (coso c1iniconQ 2).

Se um defeito envolve duas subunidadesesteticas, ambos soo totalmente excisadas, ereconstruidas com apenas um retalho, emboranoo haja consenso nesta situa~oo.

CONCEPCAO DO RETALHO NASOGENIANO PARA RECONSTRU(:AO NASAL:, CONCEITOS E CONSEQUENCIAS IMPORTANTES

Excisao do triongulo de Burow no margemsuperior do lesao

Excisao profunda e ampla do regiao dadorae do margem do defeito cirurgico

Avan<;o interno do face e base do retalho00 peri6steo do nariz

Remover 0 tecido adiposo do retalho.A espessura final do retalho situa-seentre 1 a 2 mm

A superficie do retalho deve ser concavae abaixo do nivel do pele circundante

Sutura do retalho com precisaopara evitar tensao

Minimiza 0 redundoncia e oblitera<;aodo sulco nasofacial

Minimiza a fibrose do tecido adiposoe a deformidade do retalho

Reduz 0 efeito al<;apoo e a necessidadede um 22 tempo cirurgico

Reduz 0 compromisso vascular e deformidadepor compressao excessiva do retalho

o retalho nasogeniano embora descrito havarias seculos, continua a ser uma op<;ao vali-da para reconstru<;oes de defeitos pequenos amoderados do ter<;o medio do face devido 00

conhecimento recente dos padroes vascularesdo face e a melhor integra<;ao do retalho nodefeito.

Muitos autores tem vindo a introduzir modi-fica<;oes e aperfei<;oamentos que permitemalargar as suas indica<;oes ja que, mesmo com

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maiores dimensoes, a sequela no zona dadorae quase imperceptive!.

Contudo, a qualidade do resultado final de-pende do planeamento criterioso do retalho, ea sua execu<;ao exige uma tecnica rigorosa quepermita obter boa morfologia, cicatrizes discre-tas sem necessidade de revisoes secundarias.

Pode assim cumprir-se um dos itens do defi-ni<;oo de qualidade em saude, Ilfazer bemll aprimeira vez, pelo mais baixo custo.

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