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LeptospiroseLeptospirose

JosJoséé CerbinoCerbinoMMéédico Infectologistadico Infectologista

Pesquisador do Instituto de Pesquisa ClPesquisador do Instituto de Pesquisa Clíínica nica Evandro Chagas Evandro Chagas ‐‐ FiocruzFiocruz

Leptospirose é uma doença febril aguda

causada por espiroquetas patogênicas do

gênero Leptospira.

É a zoonose mais comum, com distribuição

global;

IntroduIntroduççãoão

Antiguidade:

Vei Ni (China): icterícia da colheita de arroz

Akiyami (Japão): febre outonal

Associação ocupacional e sazonal;

HistHistóóricorico

Adolf Weil, 1886:

Descrição clínica ‐ febre,

icterícia esplenomegalia

e nefrite;


Stimson, 1907: Primeira visualização do agente, em

histopatologia de FA ‐ Spirochaeta interrogans;

1915: Primeiro cultivo (Japão e Alemanha) –

Spirochaeta icterohaemorrhagiae;

Aragão e McDowel, 1917: Primeira descrição de casos

humanos e identificação em roedores no Brasil;


A Leptospira: Grego Leptos (fino) e Latim Spira

(espiral).

Não é classificada como Gram positiva ou

negativa.

14 espécies descritas, mais de 250 sorovares

(LPS).

Agente EtiolAgente Etiolóógicogico

Fonte: Centers for Disease Control e Prevention, US

Fonte: Levett and Haake, 2010

Caráter endêmico ou epidêmico;

Ocupacional ; Medicina de Viagem;

Grandes epidemias em centros urbanos:

Chuvas

Inundações

Saneamento.

Epidemiologia e TransmissãoEpidemiologia e Transmissão

Animais portadores ‐ colonização dos túbulos renais;

Roedores, pequenos mamíferos, animais domésticos

(cães) e de interesse econômico (gado);

Contato direto (animal) ou indireto (veiculação hídrica);

A Leptospira penetra ativamente através de mucosas e

lesões de pele. Através de pele íntegra em imersão

prolongada é questionável. Ingestão de água e alimentos

contaminados.

Epidemiologia e TransmissãoEpidemiologia e Transmissão

Fonte: OMS, 2010

Entre expostos, 15 a 40 % são infectados sem

desenvolver sintomas;

Entre sintomáticos, 90% apresentam a forma branda

da doença;

5 a 10% apresentam a forma grave ictero‐

hemorrágica (Síndrome de Weil);

Forma grave mais comum no adulto jovem, 90% do

sexo masculino.

ManifestaManifestaçções Clões Clíínicasnicas

Período de incubação de uma a duas

semanas, variando de 2 a 30 dias.

Amplo espectro de apresentação clínica;

Forma leve pode apresentar caráter bifásico:

Fase septicêmica: 4 a 7 dias

Fase imune: 10 a 30 dias

ManifestaManifestaçções Clões Clíínicasnicas

Início súbito com febre alta contínua com

calafrios.

Cefaléia intensa frontal ou retrorbitrária, podendo

haver fotofobia e confusão mental.

Mialgia intensa mais notável em panturrilhas.

Hiperemia conjuntival e sufusões hemorrágicas

subconjuntivais.

Forma Forma AnictAnictééricarica

Dor abdominal, diarréia, náusea e vômitos;

Tosse, dor torácica e hemoptise;

Rash cutâneo (macular, máculo‐papular,

eritematoso, urticareiforme ou hemorrágico);

Hepatomegalia, linfadenomegalia, faringite e

esplenomegalia;

Dura 4 a 7 dias;


Fonte: Levett and Haake, 2010

Sinais e Sintomas na Admissão Sinais e Sintomas na Admissão ‐‐ Grandes SGrandes Sééries de Casosries de Casos

24h a 72h após defervescência sintomas

podem ressurgir, em geral mais brandos;

Meningite asséptica (menos de 15% dos

pacientes), com bom prognóstico;

Irite, Iridociclite e Coriorretinite podem

aparecer tardiamente e permanecer por anos;


Forma IctForma Ictééricarica

Também chamada ictero‐hemorrágica ou síndrome de Weil,

caracteriza‐se por icterícia, insuficiência renal, distúrbios

hemorrágicos e alta mortalidade.

Apresentação clínica inicial idêntica, com agravamento após 4

a 9 dias de doença;

A icterícia assume coloração alaranjada ou rubínica (icterícia

com vasculite), sem necrose hepática grave.

Hepatomegalia é comum e esplenomegalia aparece em 20%

dos casos.

Forma IctForma Ictééricarica

Insuficiência Renal aparece normalmente na segunda

semana. Necrose tubular aguda com anúria ou oligúria

(sinal de mau prognóstico).

Tosse, dispnéia e hemoptise;

Epistaxe, petéquias, púrpura e equimoses.

Descritos também rabdomiólise, hemólise, miocardite,

pericardite, ICC, choque cardiogênico e insuficiência de

múltiplos órgãos.

Forma PulmonarForma Pulmonar

Forma pulmonar grave de Leptospirose, aumenta a

taxa de letalidade para 60 a 70%;

Mais comum em jovens adultos infectados pelo

sorovar Copenhageni;

Hemorragia pulmonar intensa e grave, levando à

insuficiência respiratória e à morte por asfixia.

Início entre 4 e 6 dias de doença, inicialmente brandos

com agravamento súbito, e óbito em até 72h;

Infiltrado intersticial difuso em paciente com SARA

Fonte: Clavel et al. Crit Care Res Pract. 2010

CT de tCT de tóórax com infiltrado alveolar difuso, dia 1.rax com infiltrado alveolar difuso, dia 1.Fonte: Clavel et al. Crit Care Res Pract. 2010

Fonte: Clavel et al. Crit Care Res Pract. 2010

CT de tCT de tóórax com padrão de vidro fosco e rax com padrão de vidro fosco e atelectasiaatelectasia, dia 8., dia 8.

CT de TCT de Tóórax com padrão rax com padrão reticuloreticulo‐‐nodularnodular e lineare linear

Fonte: García et al. Eur J Clin M Inf Dis, 2000.

Infiltrado alveolar difuso Infiltrado alveolar difuso –– hemorragia pulmonarhemorragia pulmonar

Fonte: Segura et al. Clin Infect Dis, 2008

Fonte: Segura et al. Clin Infect Dis, 2008

Lobo pulmonar inferior direito Lobo pulmonar inferior direito hemorrhemorráágico e frigico e friáávelvel

DiagnDiagnóósticostico

Diagnóstico diferencial formas brandas: influenza,

dengue, toxoplasmose, mononucleose infecciosa,

síndrome de soroconversão pelo HIV.

Formas graves: dengue hemorrágico, hantavirose,

febre amarela e outras febres hemorrágicas virais,

ricketsioses, brucelose, malária, septicemias, febre

tifóide e outras febres entéricas, hepatite viral.

DiagnDiagnóósticosticoExames laboratoriais inespecíficos.

Leucocitose com neutrofilia.

Casos graves com 50% de trombocitopenia (IR) e 26%

de anemia (mesmo sem sangramento);

VHS alto (diferencial com febre amarela).

Aumento de uréia e creatinina com potássio normal

ou diminuído.

Acidose metabólica com hipoxemia.


Exames laboratoriais inespecíficos.

TAP aumentado nas formas ictéricas.

Aumento de 3 a 5 vezes da AST e ALT (maior AST) – DD

febre amarela e hepatites.

Aumento de bilirrubina com predomínio de direta.

Elevação de amilase, CK (miosite) e CK‐MB

(miocardite).


Diagnóstico específico

Isolamento de Leptospiras: podem ser isoladas em

hemoculturas, LCR e urina. Em geral levam duas a

quatro semanas , não utilizados na prática.

PCR: Mais sensível que o cultivo, possibilita o

diagnóstico nos primeiros dias de doença. Pode ser

utilizado em soro, urina e liquor.


Testes sorológicos disponíveis são o ELISA e a MAT.

ELISA mais simples e disponível no mercado. A MAT é

considerado de alta complexidade e tem menor

disponibilidade.

As sorologias são positivas se primeira amostra for

negativa com a segunda positiva, ou se houver

aumento de quatro vezes nos títulos pareados. Devem

ser colhidas com intervalo de 7 a 21 dias.


Histopatologia

Utilizado em material de autópsia

Impregnação pela prata

Imunohistoquímica

PCR


Tecido Hepático corado pela prata


Tecido Renal corado pela prata


Imunohistoquímica em tecido hepático

TratamentoTratamento

AntibioticoterapiaAntibioticoterapia

HidrataHidrataçção ão

SuporteSuporte

TratamentoTratamentoAntibioticoterapiaAntibioticoterapia

AtAtéé quarto dia de doenquarto dia de doençça;a;

Tratar por 5 a 7 dias;Tratar por 5 a 7 dias;

•• Penicilina G cristalina 100.000 UI/kg/d EV de q4hPenicilina G cristalina 100.000 UI/kg/d EV de q4h

•• CeftriaxoneCeftriaxone 1g EV 1g EV qdqd

•• DoxiciclinaDoxiciclina 100mg 12/12h100mg 12/12h

•• AmoxicilinaAmoxicilina 500mg 500mg qidqid

•• EritromicinaEritromicina 500mg 500mg qidqid

HidrataHidrataçção Oralão Oral

ÉÉ medida fundamental no tratamento;medida fundamental no tratamento;

Recomendada para todos os pacientes;Recomendada para todos os pacientes;

Forma Forma anictanictééricarica sem sinais de desidratasem sinais de desidrataçção: ão:

estimular estimular ingestaingesta hhíídrica com ldrica com lííquidos habituaisquidos habituais

Forma Forma anictanictééricarica com sinais de desidratacom sinais de desidrataçção: ão:

TRO com soluTRO com soluçção especão especíífica;fica;

HidrataHidrataçção Parenteralão Parenteral

Em formas brandas sem possibilidade de Em formas brandas sem possibilidade de

hidratahidrataçção oral;ão oral;

Em todas as formas ictEm todas as formas ictééricas;ricas;

Não retardar o inNão retardar o iníício;cio;

Avaliar grau de desidrataAvaliar grau de desidrataçção, fatores de risco, ão, fatores de risco,

eletreletróólitos , urlitos , urééia, ia, creatininacreatinina e gasometria arteriale gasometria arterial

SuporteSuporte

VentilatVentilatóóriorio

HemodinâmicoHemodinâmico

DialDialííticotico

Deve ser iniciado precocementeDeve ser iniciado precocemente

DP ou HemodiDP ou Hemodiááliselise

SuporteSuporte

IndicaIndicaçções de diões de diáálise:lise:

ClClíínica de uremia;nica de uremia;

UrUrééia acima de 200mg/ia acima de 200mg/dldl;;

Sobrecarga hSobrecarga híídrica;drica;

HiperpotassemiaHiperpotassemia refratrefratáária (rara)ria (rara)

ProfilaxiaProfilaxia

Pós exposição: Situação não‐epidêmica, após

exposição a risco conhecido

Doxiciclina 200mg/d, por 5 a 7 dias

Pré exposição: Antes de exposição a risco

conhecido por período curto

Doxiciclina 200mg/semana

[email protected]@ipec.fiocruz.br

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