Hipertireoidismo: Diagnóstico e tratamento

Reunião de Atualização em Temas Relevantes na Prática Clínica

Disciplina de Endocrinologia

Dra. Marilena Nakaguma Médica Residente do Programa de Endocrinologia e Metabologia da FMUSP Dra. Suemi Marui Chefe da Unidade de Tireoide do Serviço de Endocrinologia e Metabologia do HCFMUSP

Caso Clínico •  Paciente do sexo feminino, negra, 48 anos

procura a UBS por dispneia e emagrecimento há cerca de 4 meses

•  HPMA: Há 8 meses, paciente refere palpitação, intolerância ao calor, irregularidade menstrual, sudorese palmar e irritabilidade

•  Há 6 meses foi diagnosticada com ansiedade, sendo prescrito fluoxetina 20 mg/d

•  Nega dor cervical anterior ou aumento do volume cervical

Interrogatório sobre diversos aparelhos •  Nega HAS ou cardiopatias •  Palpitação principalmente com esforços físicos •  Trato gastrointestinal: nada digno de nota •  Trato genito-urinário: ciclos menstruais irregulares,

com ciclos de 20 até 50 dias. Nega uso de ACO. Último parto há 12 anos, sem intercorrências IIG IIP 0A

•  Sistema osteoarticular: nega artralgia •  Sistema endócrino: nega diabetes ou dislipidemia •  Já fez uso de medicação para emagrecer

Antecedentes •  Pessoais: Nega uso de drogas ou etilismo Tabagista (5 cigarros/dia desde 18 anos)

•  Familiares: •  Mãe com diabetes não-insulino dependente •  Pai com HAS •  Tia materna com bócio •  Nega doenças autoimunes na família

Exame Físico

•  BEG, um pouco ansiosa, afebril

•  Frequência respiratória 20 rpm

•  Pulso e frequência cardíaca: 98 bpm rítmico

•  Discreto tremor fino de extremidades

•  Peso: 68 kg; Altura: 158 cm

•  IMC: 27,2 kg/m2

•  PA: 130 x 70 mmHg

Exame Físico •  Olhos: sem proptose e retração

palpebral, sem sinais inflamatórios, movimentação ocular extrínseca normal, tremor palpebral

•  Tireoide difusamente aumentada cerca de 3 vezes, firme, com superfície regular

•  Coração, pulmões e abdômen: ndn

•  MMII: ndn

Exames Solicitados na UBS •  Exames gerais normais •  T4 livre: 3,2 ng/dL (VR: 0,93 a 1,70 ng/dL) •  TSH: < 0,01 µIU/mL (VR: 0,27 a 4,20 µIU/mL) •  Anti-TPO: 68 IU/mL (VR: < 9 IU/mL)

•  Diagnóstico: Hipertireoidismo •  Tratamento:

•  PTU 600 mg (2 cps 3 x/dia) •  Propranolol 20 mg 1x/dia

Perguntas

•  Quais os diagnósticos diferenciais?

•  Exames complementares que auxiliam no diagnóstico

•  Qual o tratamento inicial até o encaminhamento para o

endocrinologista ?

•  Quais são os tratamentos disponíveis para o

hipertireoidismo?

•  Medicamentoso, radioiodo ou cirurgia?

Hipertireoidismo: Diagnóstico e tratamento

Dra. Suemi Marui Chefe da Unidade de Tireoide do Serviço de Endocrinologia e Metabologia do HCFMUSP

Diagnóstico da paciente Sindrômico: Tireotoxicose = Excesso de hormônios tireoidianos nos tecidos •  Fonte: tireoide, ingestão de hormônio, tecido

tireoidiano ectópico

Etiológico: Hipertireoidismo = Produção excessiva de hormônios tireoidianos

pela glândula tireoide •  Mais comum: doença de Basedow-Graves

HIPERTIREOIDISMO

Etiologias HIPERTIREOIDISMO TIREOTOXICOSE

§  Doença de Graves §  Bócio multinodular tóxico §  Adenoma tóxico §  Adenoma hipofisário secretor de TSH §  Tumores trofoblásticos (mola hidatiforme, coriocarcinoma) §  Struma ovarii §  Hipertireoidismo induzido por iodo

§  Tireoidite subaguda §  Tireoidite induzida por

droga §  Tireotoxicose exógena

(iatrogênica, factícia)

Doença de Graves

•  Diagnóstico é clínico:

•  Bócio +

•  Tireotoxicose (hipertireoidismo)+

•  Oftalmopatia de Graves

•  Dermatopatia de Graves

Diagnóstico Diferencial: Clinicamente

•  Menopausa •  Ansiedade •  Síndrome do pânico •  Uso de cocaína, anfetaminas •  Feocromocitoma

Idade Gravidade

Maciel, L. Arq Bras Endocrinol Metab. 2013

Quais os exames laboratoriais devem ser solicitados ?

T4 livre: 3,2 ng/dL (VR: 0,93 a 1,70 ng/dL)

TSH

•  Somente quando há dúvida no diagnóstico etiológico de doença de Graves •  Aproximadamente 5% dos pacientes com doença de

Graves apresentam TRAb negativo

•  Frequência de TRAb positivo no HC-FMUSP: •  Radioimunoensaio: 96% •  ECL: 100%

Quando solicitar TRAb ? (Anticorpo contra o receptor de TSH)

Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the ATA and AACE Thyroid, 2011

Quando solicitar mapeamento e captação da tireoide ?

•  Somente quando há dúvida do diagnóstico clínico de

doença de Graves

•  Quando palpar nódulo na tireoide

Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the ATA and AACE Thyroid, 2011

Captação cervical 131I 2h: 67% (VR 3-12%) 24h: 96% (VR 8-32%)

Quando solicitar ultrassonografia?

•  Somente se há dúvida na palpação

•  Hipoecogênico, vascularização aumentada

•  Avaliação de volume para o tratamento com radioiodo

§  Tireoidite subaguda §  Tireoidite induzida por

droga §  Tireotoxicose exógena

(iatrogênica, factícia)

Diagnósticos diferenciais: Etiologias HIPERTIREOIDISMO TIREOTOXICOSE

§  Doença de Graves §  Bócio multinodular tóxico §  Adenoma tóxico §  TSHoma §  Tumores trofoblásticos (mola hidatiforme, coriocarcinoma §  Struma ovarii §  Hipertireoidismo iodo induzido

Bócio Multinodular Tóxico

§  Geralmente mais em idosos

§  Bócio de longa duração

§  Hipertireoidismo mais leve

§  TRAb: negativo

§  Sem oftalmopatia

§  Bócio multinodular

Ultrassonografia no BMNT •  Para avaliar tamanho e características dos nódulos

Mapeamento e captação no BMNT

•  2 h = 14 % (VR 3-12%) •  24 h = 37 % (VR 8-32%)

•  Orientar qual nódulo puncionar

Adenoma Tóxico

§  Adultos jovens §  Limitado a um único nódulo §  Hipertireoidismo mais leve §  Palpação e US: Nódulo com > 3 cm

§  Pode causar T3 tireotoxicose

§  TRAb : negativo §  Mecanismo:

§  Mutações somáticas no receptor de TSH

Mapeamento e captação da tireoide

•  Indicado quando TSH suprimido e nódulo único •  Não precisa puncionar: adenoma folicular (benigno)

Captação cervical de 131I 2 h = 22 % (VR 3-12%) 24 h = 56 % (VR 8-32%)

Tireoidite Subaguda •  Dolorosa = Granulomatosa de Quervain

•  Mecanismo: processo inflamatório da tireoide

•  Precedido por infecção viral (IVAS):

•  Coxsackievirus, adenovirus

•  Quadro clínico:

•  Dor à palpação da tireoide, pouco aumentada

•  Dor irradiada para orelhas, mandíbula e pescoço

•  Febre baixa

•  Hipertireoidismo leve

E. Pearce NEJM 2003

Tireoidite Subaguda Tireotoxicose

Hipotireoidismo

Recuperação

Exames na tireoidite subaguda dolorosa

•  VHS elevado

•  Tireoglobulina aumentada

•  Mapeamento e captação com 131I:

•  Na fase tóxica: baixa

E. Pearce NEJM 2003

Tireoidite Subaguda

Captação baixa

Tireotoxicose

Hipotireoidismo

Recuperação

Ultrassonografia •  Pouca utilidade

Tireoidite Subaguda •  Linfocítica = Silente

•  Mecanismo: processo inflamatório autoimune da

tireoide

•  Geralmente no pós-parto

•  Hipertireoidismo leve

•  Tireoide pouco aumentada, consistência firme

Tireotoxicose Indolor

Hipotireoidismo

Recuperação

E. Pearce NEJM 2003

Exames na tireoidite subaguda linfocítica

•  Anticorpos anti-TPO elevados

•  TRAb negativo

•  Tireoglobulina aumentada

•  Mapeamento e captação com 131I:

•  Na fase tóxica: baixa

•  Ultrassonografia pouca utilidade

Tireotoxicose Factícia

§  Hipertireoidismo leve

§  Ausência de bócio

§  Questionar exaustivamente o uso de fórmulas para

emagrecimento, injeções e cremes para gordura

localizada, vitaminas, suplementos e produtos naturais

Factitious Thyrotoxicosis Induced by Mesotherapy Danilovic and Marui, Thyroid 2008

Exames na tireotoxicose factícia

§  TSH suprimido

§  T3 alto

§  T4 baixo

§  Tireoglobulina baixa ou indosável

§  Captação da tireoide com 131I: baixa

Quando pedir T3 total no hipertireoidismo ? •  TSH baixo e T4 livre inapropriadamente normal ou

baixo T3 Total

Alto

Captação

Baixa

Normal ou alta

Tireoglobulina

Baixa

Normal

Diagnóstico

Factícia

T3 toxicose

Subclínico

No caso clínico: Diagnóstico �  Sindrômico: tireotoxicose �  Etiologia: doença de Graves �  Diagnóstico diferencial:

� Bócio multinodular � Adenoma tóxico � Factícia � Tireoidite subaguda

ýPalpação ýPalpação ýBócio þ?

Exames Laboratoriais •  T4 livre: 3,2 ng/dL (VR: 0,93 a 1,70 ng/dL) •  TSH: < 0,01 µIU/mL (VR: 0,27 a 4,20 µIU/mL)

•  Anti-TPO: 68 IU/mL (VR: < 9 IU/mL)

•  TRAb: 7,35 UI/L (VR: < 1,75 UI/L)

Doença de Graves

Qual o tratamento pode ser feito até o encaminhamento para o endocrinologista ?

Tratamento da tireotoxicose 1. Repouso 2. Beta-bloqueador

§  Propranolol 10 a 40mg até 160 mg/dia (3-4x/dia) Maior experiência Pode bloquear T4>T3 em altas doses (> 80 mg)

§  Atenolol 25 a 100mg (1-2x/d) Beta 1 mais seletivo Maior aderência Não bloqueia os sinais adrenérgicos periféricos

•  Limitação: asmáticos

Tratamento da doença de Graves

•  Tratamento medicamentoso

•  Radioiodoterapia

•  Cirurgia

Droga de escolha: Metimazol = Tiamazol

•  Diminui a produção dos hormônios tireoidianos através da inibição da tireoperoxidase

•  Ação autoimunidade •  Iniciar: 15 a 30 mg/dia •  Dose única •  Comprimidos: 5 e 10 mg •  Não t ra tar gestantes no 1° t r imestre

(teratogênico)

Metimazol: Efeitos colaterais §  Prurido (5%) § Anti-histamínico

§  Hepatopatia colestática ( até 6%): §  Icterícia, náusea com dor abdominal § Dose dependente

§  Agranulocitose (0,2-0,5%): §  Idiossincrático § Dose alta § Uso irregular

Na receita sempre escrever: •  “Caso   você   apresente   dor   de   garganta,   febre,   dor   de  cabeça,   mal   estar   deverá   imediatamente   suspender   a  medicação  e  procurar  o  Pronto-­‐Atendimento  para  coleta  de  hemograma  pela  suspeita  de  agranulocitose.”  

   •  “Caso   você   apresente   dor   abdominal   acompanhada   de  urina   cor   de   coca-­‐cola   e   fezes   esbranquiçadas,   deverá  suspender   a   medicação   e   procurar   o   Pronto-­‐Atendimento  para  afastar  hepa@te  tóxica.”  

Por que não usar PTU? •  Hepatotoxicidade:

•  27% apresentam elevação das enzimas hepáticas

• Hepatite fulminante • Segunda causa de transplante hepático nos

EUA •  Usar somente no primeiro trimestre de

gestação •  Talvez usar na crise tireotóxica (por inibir a

conversão de T4 em T3)

Seguimento §  Antes de iniciar o tratamento com metimazol:

leucograma, enzimas hepáticas e canaliculares

§  Sintomas melhoram em 2 semanas

§  T4 livre em 4 a 6 semanas

§ TSH não é útil

§  TRAb e volume tireoidiano: parâmetros de

remissão

Por quanto tempo mantenho o metimazol para obter remissão?

§  Remissão: TSH, T4 livre e T3 normais por 12

meses

§  Tratar por 12-18 meses

§ Chance de remissão 50%

§ EUA: 20-30%

§ Ambulatório HC-FMUSP: 42%

Preciso tratar por 12 meses?

§  Menor chance de remissão com metimazol: § Homem § Tabagista § Bócio volumoso § TRAb muito elevado

§  Se o paciente precisa de doses altas (> 30 mg) para controle após 6 meses: tratamento definitivo

Radioiodoterapia §  Falência com tratamento medicamentoso §  Efeitos colaterais com metimazol §  Contra-indicação para cirurgia §  Bócio pequeno

§  Não recomendado: § Mulheres que querem engravidar em 4-6 meses § Nódulo com citologia indeterminada § Oftalmopatia moderada a grave § Oftalmopatia em atividade inflamatória

Preparo para RIT

•  Manter o beta-bloqueador

•  Parar metimazol 5 a 7 dias antes do tratamento

•  Se paciente tem risco cardiovascular: reiniciar

metimazol 3 a 7 dias depois da dose

•  Dose fixa (10-15-30 mCi) ou dose calculada

•  Cuidado se apresenta exoftalmopatia

Quando ocorre o hipotireoidismo após RIT?

§  Dose é dada sempre com o objetivo de causar o

hipotireoidismo

§  Eutireoidismo em 3-6 meses

§  Serviço HC-FMUSP:

§  Hipotireoidismo após 3 meses da dose

§  2/89 em eutireoidismo

§  3/89 recidiva da doença de Graves: nova dose

Cirurgia §  Falência com tapazol

§  Bócio volumoso ( > 80 g)

§  Sintomas compressivos

§  Oftalmopatia moderada a grave

§  Nódulo tireoidiano com citologia indeterminada ou

suspeita

§  Sempre tireoidectomia total

Preparo para cirurgia

•  Ideal operar em eutireoidismo: evitar crise tireotóxica

•  Manter o tapazol até o dia da cirurgia

•  Iodeto de potássio: diminui a vascularização da

tireoide

•  Manter o beta-bloqueador até alta

Caso clínico: Resumindo •  Hipertireoidismo por doença de Graves •  TRAb e captação da tireoide devem ser solicitados

somente quando há dúvida diagnóstica •  Ultrassonografia da tireoide deve ser solicitada

somente se há dúvida no exame físico •  Tratamento inicial deve ser feito com repouso e uso

de beta-bloqueador •  Tratamento com metimazol deve ser cuidadoso •  Nunca usar PTU, exceto em gestante no primeiro

trimestre

Obrigada !