Prática em Saúde do Adulto e do Idoso II Sessão Conjunta – Urologia & Nefrologia Aloysio...
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Prática em Saúde do Adulto e do Idoso IIPrática em Saúde do Adulto e do Idoso IISessão Conjunta – Urologia & NefrologiaSessão Conjunta – Urologia & Nefrologia
Aloysio Floriano de ToledoAloysio Floriano de ToledoUrologiaUrologia
Rubens Marona de Rubens Marona de OliveiraOliveira
NefrologiaNefrologia
LITÍASE URINÁRIA
Toledo, AF
LITÍASE URINÁRIAEpidemiologia - Fisiopatogenia
Epidemiologia
3ª ocorrência urológica (1ª I.U. e 2ª próstata): (♂ 12%) (♀ 5%), > brancos (25-60a), > incidência (40 a)
FisiopatogeniaSuper saturação (precipitação e cristalização)Diminuição dos inibidores da cristalizaçãoFacilitadores da formação
Toledo, AF
LITÍASE URINÁRIAFisiopatogenia
Super saturação (precipitação e cristalização)Diminuição do volume urinário Aumento dos sais mineraispH ácido: ácido úricopH alcalino: fosfato amônio magnesiano
Diminuição dos inibidores da cristalização (Citrato, Mg, Pirofosfato, Glicosaminoglicanos, Nefrocalcina, Proteina de Tamm-Horsfall)Facilitadores (Estase, Nucleação, pH)
Toledo, AF
LITÍASE URINÁRIA Classificação
LocalizaçãoUretral, vesical, ureteral, renal (piélico ou calicinal); quando ocupam a pélvis renal + infundíbulos + cálices, chamam-se coraliformes completos (totalmente), ou não (parcialmente)
ComposiçãoOxalato de cálcio monohidratado, oxalato de cálcio dihidratado, cistina, fosfato de cálcio, fosfato amôniomagnesiano, ácido úrico, indinavir e xantina
OpacidadeRadiotransparentes (ácido úrico e indinavir) e radiopacos (cálcicos)
PercentualCa (70%), ácido úrico (8–10%), fosfato de amônio e magnésio (15%), cistina (1–3%), xantina e indinavir (1%)
Toledo, AF
LITÍASE URINÁRIAEtiologia
Distúrbios metabólicos (70%); idiopáticos (30%)Baixa diurese
<1,5 L/dia; excesso de transpiração, desidratação crônica por problemas intestinais
Hipercalciúria metabólica (hiperparatireoidismo, síndrome de Cushing, metástases ósseas, Ca de rim, sarcoidose, Paget, imobilização prolongada) ou idiopática “Atividade metabólica” (com exames normais):
Exames alterados, ou em 1 ano: > de cálculo pré-existente, surgimento de novos cálculos, ou eliminação espontânea
Hiperuricosúria (20%)Hipocitratúria (30%)
Toledo, AF
LITÍASE URINÁRIA Etiologia
Hiperoxalúria (rara)Hiperparatireodismo (5%)
HipomagnesiúriaCistinúria (1–3%)Infecção urinária (comum)
Obstrução urináriaGenéticaOcupaçãoCondições climáticas
Toledo, AF
LITÍASE URINÁRIATratamento Farmacológico
Hipocitratúria (<300mg/urina 24h): citrato de potássioLitocit 540mg/12 em 12 horasLimonada: 6 a 8 copos/dia
Hipercalciúria (>200mg/urina 24 h):Ca sérico e PTH elevados: paratireoidectomia/adenomaAs restantes com diurético tiazídico (25–50mg/dia)
Toledo, AF
LITÍASE URINÁRIAHipercalciúria Absortiva
Hipercalciúria absortivaÉ a mais comum> absorção intestinal Ca
• Restrição de Ca
Toledo, AF
LITÍASE URINÁRIAHipercalciúria Reabsortiva
Hipercalciúria reabsortiva Hiperparatireoidismo 1º
• > PTH• > reabsorção óssea
Paratireoidectomia
Toledo, AF
LITÍASE URINÁRIAHipercalciúria Renal
Hipercalciúria renalDefeito renal 1º diminuindoa reabsorção tubular de CaDiurético tiazídico, reduzindo a excreção urinária de Ca
Toledo, AF
HIPERCALCIÚRIAMecanismo do Cálcio
Cálcio Hipercalciúria reabsortiva
Hipercalciúria absortiva
Hipercalciúria renal
Sangue + N N
Urina + + +Absorção intestinal N + +
Mobilização óssea + N +
Toledo, AF
LITÍASE URINÁRIATratamento Farmacológico
Litíase úrica:
Dieta restrita de purinas
Alopurinol :100-300mg/dia
Alcalinização da urina: Citrato de potássio (540mg 3x/dia), mantendo um pH urinário (6.5-7)
Concomitância com gota (40%)
Toledo, AF
LITÍASE URINÁRIATratamento Farmacológico
Hiperoxalúria 1ª: litíase recorrente e IRC progressiva
Hiperoxalúria 2ª: dieta rica em oxalato, doenças inflamatórias intestinais e ressecções intestinais, cirurgia bariátrica (Roux-En-Y-Gastric Bypass)
Oxalato na urina: >40mg/dia
Restrição dietética (Vit C, espinafre, chá, chocolate) + citrato de Ca (quelação do oxalato entérico) + piridoxina (100 a 400mg/d)
Toledo, AF
LITÍASE URINÁRIATratamento dos Cálculos Infecção
Cálculos de infecção:
Tratamento cirúrgico, evitando-se resíduos (recidiva, > cálculos); bacteremia (risco de sépsis): nefrostomia percutânea até esfriar o processo infeccioso
Quimioprofilaxia (1 ano ou >) evitando-se re-infecção: Macrodantina 100mg/dia
Acidificação da urina : Vit C 1g/ 3xdia
Germes desdobradores da uréia (Proteus, Stafilococcus, Klebsiella, Pseudomonas)
Bloqueadores da urease: Ácido acetohidroxâmico 250mg/ 3xdia
Toledo, AF
LITÍASE URINÁRIATratamento Farmacológico
Cistina:Alcalinização da urina : Citrato de K (pH >7.5)Captopril : 50mg/ 3xdiaD-penicilina : 1-2g/diaA-mercaptopropionilglicina : 800-1.200mg/diadoença genética autossômica recessiva >excreção urinária: cistina, arginina, lisina e ornitina
Xantina:alcalinização da urina e hiperhidratação
Indinavir:suspensão temporária e hiperhidratação
Toledo, AF
LITÍASE URINÁRIADiagnóstico
Exames laboratoriaisCa, P, Ác úrico, Mg, Na, K, creatinina (sangue)Ca, P, Ác úrico, oxalato, citrato (urina de 24 horas) EQU (pH e cristais)UroculturaAnálise do cálculo
• Química ( qualitativa: radicais e íons)
• Cristalografia (qualitativa e quantitativa: núcleo e elementos periféricos)
Exames imagem Raio X simplesEcografiaUrografia excretória TC (>1000 UH)UrorressonânciaCintilografia renal
Toledo, AF
LITÍASE URINÁRIAManejo Cirúrgico
Observação Ativa → Eliminação espontâneaLitotripsia extra corpórea por ondas de choque (LEOC)Litotripsia intra corpórea com fontes de fragmentação: eletrohidráulica, balística, ultrassônica ou holmium laser
percutânea (cálculos pielocalicinais/divertículo) - nefrolitotripsia ureterolitotripsia rígida (preferencialmente ureter distal) uretero/ureterorenolitotripsia flexível (ureter proximal e médio, rim)
Extração endoscópica de cálculo ureteral : basket ou grasping sob controle radiológicoUretrocistoscopia com litotridor mecânico ou fonte de fragmentaçãoCirurgia aberta
Clássica (1 -2%)Vídeo laparoscopia (excepcionalmente)
Quimiólise com citrato de potássio (litíase úrica)
Toledo, AF
< 2 cm > 2 cm
LEOC Ureterolitotripsia Percutânea
PercutâneaCoraliforme incompleto
Percutânea+
LEOCCoraliforme
completo
< 0,5 cm > 0,5
ObservaçãoLEOC/Exceto cálice
inferior/ângulo infundíbulopélvico < 90º/infundíbulo
estreitoPercutânea
Ureterorenolitotripsia
Cálculo Renal
Pélvis / JUP Coraliforme completo Pélvis / Cálices
CÁLCULO RENALManejo Cirúrgico
Toledo, AF
GravidezObservação ativa
AnalgésicosAntiinflamatóriosBloqueador alfa
Cálculo Ureteral
< 0,5 cm < 0,5 cm > 0,5 cm
Febre/BacteremiaDor incontrolável
Gravidez
Manipulação ureteralCateter de Duplo J
LEOCUreterolitotripia
Extração EndoscópicaUreterolitotomia <5%
CÁLCULO URETERALManejo Cirúrgico
Toledo, AF
PUNÇÃO PERCUTÂNEA RENALNefrolitotripsia Percutânea
Punção percutânea sob controle fluoroscópico
Introdução do nefroscópio após punção e dilatação do trato percutâneo
Toledo, AF
Utilização do probe e da fonte ultrassônica para a fragmentação do cálculo
NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA
Toledo, AF
URETEROSCOPIA RÍGIDAExtração e ou/ Fragmentação do Cálculo
Toledo, AF
CIRURGIA ABERTAPielolitotomia
Toledo, AF
CÁLCULO CORALIFORME COMPLETONefrolitotomia Anatrófica